TUBERCULOSIS INTESTINAL.

DEFINICIÓNLa tuberculosis intestinal es una enfermedad crónica, ocasionada por el Mycobacterium tuberculosis, que compromete intestino delgado, afectando principalmente el tejido linfoide ileal. El bacilo tuberculoso muestra preferencia en el tubo digestivo por la region ileocecal y es alli donde se ubica la mayoria de las lesiones; otros sitios, en orden de frecuencia, son la región yeyunoileal, colon, anorrecto, estomago, apendice cecal, esofago y duodeno. Alrededor del 80% de los casos de tuberculosis del tubo digestivo se localiza en las areas ileocecal y yeyunoileal.El por qué se localiza principalmente en esta región se debería a la riqueza de tejido linfoide y a la posibilidad de contacto más prolongado de la bacteria con la mucosa intestinal, debido en parte a una estasis fisiológica del contenido intestinal y a la escasa actividad digestiva de la zona.

Epidemiologia.

Se cree que Mycobaderium tuberculosis infecta a un tercio de la poblacion mundial, 95% del cual es portador asintomatico y 5% desarrolla la enfermedad.Ha pasado mas de un siglo desde que Robert Koch descubrio el agente etiologico y aun no se ha podido controlar la enfermedad; en Mexico la mortalidad por tuberculosis se redujo 95% de 1922 a 1995, tendencia que se acentuo a partir de la decada de los cincuenta con el desarrollo de la quimioterapia antifimica.Mas del 85% de los casos de tuberculosis es pulmonar; solo el 15% restante muestra unalocalizacion distinta.La distribucion geografica de la tuberculosis mantiene en Mexico estrecha relacion con las condiciones socioeconomicas. La tuberculosis intestinal ha disminuido tambien con el advenimiento de la quimioterapia y el tratamiento mas higienico de la leche. En este pais, no obstante, de 1985 a la fecha este padecimiento es todavia una de las principales causas de muerte, la primera causa ocasionada por un agente infeccioso unico y la tercera causa provocada por una infeccion gestada por varios agentes, solo detras de las neumonias y las infecciones intestinales.Tambien en este pais se registran cada ano un promedio de 15 000 casos nuevos de tuberculosis pulmonar, aunque se estima que la cifra ideal debe ser superior a 45 000; de estos, cerca de 10 a 15% desarrollara formas extrapulmonares de la enfermedad (osea, meningea, peritoneal, articular, gastrointestinal, renal, y otras).Si bien no se conocen las cifras reales, se asume que la infeccion tuberculosa del intestino causada por la ingestion de la cepa bovina de Myrobacterium tuberculosis, o la infeccion secundaria a la deglucion del bacilo tuberculoso humano, afecta aproximadamente al 1 a 2% de los pacientes con tuberculosis pulmonar, casi todos comprendidos entre 15 y 44 anos y con la misma incidencia sexual.La tuberculosis siempre se ha vinculado con la pobreza; quienes la padecen sufren habitualmente desnutricion y tienen un sistema inmunológico deficiente.

PATOGENIALos mecanismos postulados por el cual el bacilo tuberculoso crece en el tracto gastrointestinal son:• Diseminación hematógena desde un foco pulmonar en la infancia, con reactivación posterior.• Ingestión del bacilo presente en el esputo desde un foco pulmonar activo.• Expansión directa desde órganos adyacentes.• A través de los canales linfáticos desde nódulos infectados.• La ingesta de leche infectada con el M. bovis no sometida a pasteurización, puede ser potencialmente una vía de transmisión, aunque esto es poco probable.

PATOLOGÍAMacroscópicamente, la pared del intestino aparece engrosada y con una masa inflamatoria que rodea la región ileocecal, se pueden observar estrecheces e incluso formación de fístulas. La superficie de la serosa se cubre con múltiples nódulos blancoamarillentos.Con frecuencia hay un aumento de los ganglios linfáticos mesentéricos; observándose en los cortes histológicos necrosis caseosa. Típicamente, la mucosa está hiperémica, empedrada, y en algunos casos ulcerada.Las úlceras son circunferenciales, en contraste, con la enfermedad de Crohn, donde éstas son longitudinales o serpentigi-nosas.Cuando las úlceras cicatrizan, la fibrosis causa estenosis y estrecheces de la luz. Cambios arteriales oclusivos pueden producir isquemia y contribuir al desarrollo de estenosis.

Microscópicamente, la lesión distintiva es el granuloma. No siempre se observa caseificación, sobre todo en la mucosa, aunque con frecuencia se pueden ver granulomas caseosos en los ganglios linfáticos regionales. Por lo común, la muscular está respetada.Las características morfológicas provocadas por el bacilo tuberculoso en el intestino se pueden agrupar de la siguiente manera:

1. Lesiones ulcerosas, que se observan en un 60% de los pacientes. La ulceración de la mucosa es la forma más común de presentación –más frecuente en íleon, yeyuno y estómago– y se manifiesta por adelgazamiento de la pared intestinal con tuberosidades en la serosa y linfadenomegalias regionales.

2. Lesiones hipertróficas, que se producen en aproximadamente un 10% de los pacientes, La forma hiperplásica en ella se presenta una reacción fibroblástica de la submucosa y la subserosa que adelgaza la pared y produce inflamación del mesenterio y los ganglios linfáticos adyacentes, lo que da origen a una masa.

3. Lesiones úlcero-hipertróficas, vistas en alrededor de 30% de los pacientes. Existe un tercer tipo que es la forma úlcerohiperplásica, más frecuentemente observada en la región ileocecal, que se manifiesta con fibrosis y pequeñas

estenosis simples o múltiples que pueden distribuirse a lo largo de todo el intestino. Todas estas lesiones descritas son visibles mediante endoscopia.

CUADRO CLÍNICOLa presentación clínica de la TBI puede ser aguda, crónica o crónica reagudizada. Los pacientes pueden tener sintomatología diversa y simular otras enfermedades, por lo tanto si esta no se sospecha clínicamente, el diagnóstico puede demorar y esto resultar en un aumento importante de la morbilidad y la mortalidad.Antes de acudir a la primera consulta médica, el paciente ya presenta síntomas en un periodo de 1 a 6 meses en la mayoría de las series, tanto extranjeras como nacionales.

Datos clínicos primarios. Tos persistente ≥ 2 semanas, productiva, en ocasiones acompañada de hemoptisis, con síntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia, adinamia.

El síntoma más frecuente es el dolor abdominal (80 a 90%) que suele ser de tipo cólico o hincada, de presentación difusa o con tendencia a localizarse en el mesogastrio o cuadrante inferior derecho. Otros síntomas importantes son: baja ponderal en el 66% de los pacientes, fiebre asociada a diaforesis nocturna en el 30 %, cambios en el hábito evacuatorio en el 20%, predominando la diarrea. En el Hospital Almenara, un estudio de TBI reportó diarrea en el 83% de los pacientes, con un promedio de 4 a 6 cámaras diarias, sin moco y sin sangre, en la mayoría se observó que al inicio de la enfermedad las diarreas fueron intermitentes, pero a medida que progresaba la enfermedad, éstas se hicieron continuas.La anorexia en los pacientes con TBI puede estar presente en un 65 a 100% de los casos.Con menor frecuencia, se observan náuseas, vómitos, y melena. El mecanismo patogénico de la diarrea, habitualmente acuosa, es desconocido aunque se postula que es debido a una respuesta inflamatoria generalizada del intestino delgado. En el examen físico, la sensibilidad abdominal aumentada está presente en la mayoría de los pacientes, adicionalmente puede palparse una masa abdominal en un 25 a 50%, localizada principalmente en la fosa iliaca derecha. El12,5 a 15% de los pacientes cursan con hepatomegalia o esplenomegalia.La presentación circunscrita al colon se presenta en 9% de los casos. El compromiso colónico puede manifestarse en forma de cuadros obstructivos parciales, secundarios a estenosis inflamatoria o como episodios de hemorragia digestiva baja. Es muy rara la afección difusa de todo el colon en forma de colitis tuberculosa extensa, similar a la enfermedad de Crohn. En la TBI también puede presentarse perforación y peritonitis secundaria.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de TBI está basado en hallazgos clínicos, de laboratorio, radiológicos y endoscópicos; siendo la comprobación microbiológica e histológica a veces difícil de conseguir.

EXÁMENES DE LABORATORIOExámenes Hematológicos. En el hemograma, el recuento leucocitario es variable, pudiendo ser normal o estar aumentado en más del 50% de los casos, observándose linfocitosis absoluta en el 17%. Las cifras de hemoglobina y hematocrito muestran anemia de diversos grados, siendo en su mayoría ferropénica. La velocidad de sedimentación globular está acelerada en un 50% a 80% de los pacientes.Asimismo, se observa trombocitosis relativa con valores mayores a 400 000 plaquetas/mL en52% de los pacientes. Puede apreciarse hipoalbuminemia en el 70% de casos.

Prueba de la tuberculina. La prueba de tuberculina (Mantoux-PPD) es positiva en la mayoría de pacientes con tuberculosis intestinal, pero es de valor limitado ya que no diferencia entre enfermedad activa y previa sensibilización por contacto o vacuna.Asimismo la prueba de PPD puede ser negativaen pacientes ancianos o inmunocomprometidos.

Pruebas serológicas. Se ha propuesto que la prueba de ELISA para la detección de anticuerpos IgG para el bacilo tuberculoso debe ser usada para el diagnóstico de TBI y en la diferenciación de otras enfermedades abdominales no tuberculosas.

Radiografía de intestino delgado y colonEl estudio radiológico de colon con enema baritado y el de intestino delgado pueden revelar ulceraciones de la mucosa y zonas de estenosis, deformación en el ciego y una válvula ileocecal abierta e incompetente.

Los siguientes signos pueden ser encontrados:(1) el «signo de la nevada»: acentuación del tránsito intestinal con fragmentación y floculación del contraste.

(2) el «signo de Stierling»: caracterizado por la falta de retención de bario en un segmento inflamado de íleon, ciego o colon ascendente –siendo más frecuente en el área ileocecal- con una configuración normal de la columna de bario en ambos extremos de la lesión.

(3) el «signo de la cuerda»: que consiste en la aparición de una columna delgada de la sustancia de contraste, relativamente larga en el íleon terminal y que permanece constante como consecuencia de una hipertonicidad sostenida y estenosis intestinal.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA La tomografía es de ayuda para detectar ganglios anormales o patología peritoneal, pero los hallazgos son inespecíficos.La tomografía es útil para valorar patología intraluminal y extraluminal así como extensión de la enfermedad.

ESTUDIOS ENDOSCÓPICOSCOLONOSCOPÍA. Permite la observación y la toma de biopsias para el estudio anatomopatológico o la búsqueda de BAAR que permitan un diagnóstico de certeza. Los hallazgos colonoscópicos de la tuberculosis ileocecal pueden ser múltiples y variados, se han descrito: úlceras, estenosis, nódulos, pseudopólipos, bandas fibrosas, fístulas y válvula ileocecal deformada. El principal diagnóstico diferencial es la enfermedad de Crohn (EC). Esta distinción es importante dado que el uso de esteroides por un diagnóstico erróneo de EC puede tener consecuencias fatales en pacientes con tuberculosis (Ej. causar tuberculosis miliar). El hallazgo endoscópico de úlceras aftosas con mucosa adyacente normal o la presencia de deformada en «boca de pez» es más característica de TBI que de EC.

La colonoscopía con biopsia es la prueba diagnóstica no quirúrgica más útil en TBI ileocecal. Una combinación de histología y cultivo de material de biopsia puede establecer el diagnóstico en hasta el 80% de pacientes.La citología obtenida por aspiración endoscópica con aguja puede ser positiva aún cuando la biopsia haya sido negativa.Las biopsias endoscópicas profundas deberían ser tomadas de los márgenes de la úlcera y del lecho, dado que los granulomas TB son a menudo submucosos en comparación a la localización mucosa de los granulomas de la Enfermedad de Cron (EC). Algunos parámetros histológicos pueden ayudar a diferenciar TB de EC: Los granulomas asociados a TB tienden a ser grandes y confluentes a menudo con necrosis caseosa. Las úlceras están rodeadas por agregados de histiocitos epiteloides y una gran inflamación submucosa. En contraste los granulomas asociados con la EC son infrecuentes, pequeños, no confluentes y no caseificantes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALLos datos clinicos, radiologicos y endoscópicos en casos de tuberculosis intestinal pueden hacer pensar en otras entidades patologicas similares; deben descartarse sobre todo la enfermedad de Crohn, neoplasias de colon, ameboma, amibiasis intestinal, micosis de tubo digestivo, absceso apendicular, linfomas y parasitosis intestinales.

TRATAMIENTOLa enfermedad extrapulmonar se trata de la misma forma que la pulmonar. Se dispone de cuatro medicamentos antituberculosos de primera linea: isoniacida, rifampicina, estreptomicina (que son bactericidas) y etambutol. A estos hay que agregar un numero importante de agentes de segunda linea: piracinamida, cicloserina, etionamida (estas dos ultimas, junto con el etambutol, son bacteriostaticas), acido paminosalicilico, viomicina y capreomicina.El tratamiento debe partir de dos principios:a) deben administrarse por lo menos dos fármacos sensibles al germen para contrarrestar la resistencia a un solo farmaco, b) es necesario un tratamiento prolongado ya que la multiplicación de las micobacterias es lenta. En Mexico se ha

sugerido ultimamente una reduccion del tiempo de tratamiento de 12-18 a 6-9 meses; si el programa se aplica adecuadamente se resuelven entre 96 y 98% de los casos.

La intervencion quirurgica esta indicada si el diagnostico es incierto, si la enfermedad es resistente a la quimioterapia o si se presentan complicaciones. La reseccion es el procedimiento quirurgico preferido y la derivacion se practica unicamente si existen abscesos o fistulas.

COMPLICACIONESPor lo regular aparecen en pacientes graves sin tratamiento; casi siempre son la obstruccion, la hemorragia masiva, la formacion de fistulas y la perforacion.

PRONOSTICOEs bueno si se detecta la enfermedad a tiempo.Cuando se presenta algun tipo de complicación el pronostico es entonces grave y depende de las condiciones generales del paciente, de la resolucion de la complicacion y del inicio del tratamiento y control de la enfermedad primaria.

PROFILAXISPueden aplicarse las siguientes medidas profilacticas: pasteurizar la leche y sus derivados, prevenir la enfermedad primaria con la vacuna BCG, especialmente en menores de 15 anos, tratar los casos baciliferos y administrar quimioprofilaxis en contactos con pacientes no vacunados menores de 15 anos.

Bibliografía.Tópicos Selectos en Medicina Interna. Editores: Dr. Alejandro Bussalleu Rivera, Dr. Alberto Ramírez Ramos, Dr. Martín Tagle Arróspide, GASTROENTEROLOGÍA, 2006 Primera edición, pie de página. 263-271.

GASTROENTEROLOGÍA, Dr. Armando Vargas Domínguez, editorial McGraw-Hill Interamericana, segunda edición, pie de página 165-167.

Perforación de íleon terminal y ciego causada por tuberculosis intestinal en un paciente positivo para VIH, LUIS FELIPE TAPIAS-VARGAS, CLAUDIA MARCELA SANTAMARÍA, LEONIDAS TAPIAS-VARGAS, LEONIDAS TAPIAS, Revista Colombiana Cir. 2010; Pagina 20-40.

Guía de Práctica Clínica, Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, IMSS-070-08.Disponible en; http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/070_GPC_CasosnvosTBP/Tuberculosis_casos_nuevos_ER_CENETEC.pdf

NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis.Disponible en; http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5321934&fecha=13/11/2013

Tuberculosis peritonealLa tuberculosis peritoneal es una enfermedad regional, crónica. La peritonitis tuberculosa es una entidad poco frecuente que representa el 0,5% de los casos nuevos de tuberculosis y el 11% de las formas extra pulmonares. No parece tener especial predilección en cuanto al sexo, y suele acontecer entre la cuarta y quinta década de la vida.

ETIOPATOGENIAA pesar de las investigaciones efectuadas sobre la patogenia de la enfermedad no se tiene claro el mecanismo de la infección. Se han postulado algunos como:• La ingestión de material infectado,• Por extensión directa de órganos vecinos comprometidos.• Por diseminación hematógena o linfática.La mucosa oral intacta es extremadamente resistente a la invasión bacteriana, por lo que al localizarse el M. tuberculosis en la cavidad oral, ya sea en el esputo proveniente de una pulmonar o laríngea o en alimentos infectados, para su implantación cobra importancia la existencia de traumatismos locales. Los microorganismos de las lesiones abiertas del pulmón llegan a las vías respiratorias altas al toser y después se tragan llegando al estómago donde resisten a la acción dos y pasan al intestino delgado donde son fagocitados por el tejido linfoide, mayormente en el área ileocecal, en donde se localiza el mayor porcentaje de las lesiones intestinales, a este nivel es absorbido por la mucosa intestinal y pasa hacia las placas de Peyer. El origen de la peritonitis tuberculosa es por propagación directa del intestino, por rotura de un ganglio mesentérico tuberculoso secundariamente infectado desde el intestino. La adenitis mesentérica tuberculosa es la fuente de la mayoría de las complicaciones (fístulas, peritonitis). La peritonitis tuberculosa puede también originarse por propagación de la infección de las trompas de Falopio. (5) El Mycobacterium tuberculosis puede localizarse en cualquier órgano de la cavidad abdominal, siendo el más frecuente el tracto gastrointestinal, seguido de los ganglios retroperitoneales.(8) Tras la reactivación, tanto el peritoneo parietal como el visceral se cubren de tubérculos. Un 97% de los pacientes concurren con ascitis en el momento del diagnóstico, mientras que sólo el 3% manifiestan una variante con predominio de adherencias fibrosas, denominada “variante seca”.(8) El Mycobacterium tuberculosis puede infectar el aparato digestivo a través de la sangre, la linfa, o por contacto, sin embargo, la infección resulta principalmente de la deglución del esputo infectado. La lesión patognomónica de la tuberculosis peritoneal es la siembra de la serosa con los tubérculos miliares, que son lesiones finas de color gris blanco. (5)

CLÍNICALa tuberculosis de localización peritoneal, presente mayormente en adultos jóvenes, tiene manifestaciones sistémicas más que peritoneales, con fiebre, hiporexia y malestar general. El dolor abdominal es de moderada a gran intensidad con marcada postración y ascitis, pudiendo evidenciarse el signo del tablero de ajedrez. La ascitis es el hallazgo físico más frecuente y se encuentra en

forma manifiesta en el 75% de los casos. Es extremadamente raro encontrar un líquido ascítico hemorrágico.Asimismo, es infrecuente el hallazgo del microorganismo en el líquido ascítico. Cuando existe disminución de peso, dolor abdominal y diarrea en pacientes con tuberculosis pulmonar se debe sospecharse la existencia de compromiso entero peritoneal.(5) Puede tener muchas presentaciones clínicas, puede ser agudo o crónico; el 40 – 70% de los pacientes presenta fiebre, el 80- 90% dolor abdominal, 40- 90% presentan pérdida de peso y un 20% presentan alteraciones del habito intestinal, con frecuencia simulando otras enfermedades, por esta razón debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de los pacientes con síntomas gastrointestinales, especialmente si se acompañan de ascitis. Existen tres formas clínicas, la forma húmeda en la cual el hallazgo predominante es la ascitis, la forma seca con predominio de adherencias y la forma fibrótica con incremento en el espesor del omento y ascitis loculada.3La tuberculosis peritoneal es la tercera causa de ascitis, después de la cirrosis y las neoplasias. El principal sitio de compromiso es la región ileocecal, presentándose a menudo como una masa en el cuadrante inferior derecho como se observó al ingreso en el examen físico de la paciente. (4)

Bases del diagnóstico.

La ascitis aparece secundaria a la exudación de líquido proteináceo desde los tubérculos. El mecanismo es similar al que se produce en una carcinomatosis peritoneal.La peritonitis tuberculosa se debe sospechar ante cualquier paciente con ascitis de predominio linfocítico y gradiente albúmina suero/líquido ascítico <1,1 g/dl El gold-standard para el diagnóstico es el cultivo del líquido ascítico y la biopsia peritoneal. (2)En el TC abdominal, la combinación de signos más frecuente son: la ascitis, los implantes peritoneales y la linfoadenopatía. Otro signo importante es el engrosamiento peritoneal. (2)

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO

PERITONEALSe objetiva una pleocitosis con un recuento de leucocitos de 150 a 4000/dl con predominio linfocítico. La concentración proteica suele ser > 3 mg/dl en más del 95% de los casos. En pacientes no cirróticos el gradiente albúmina en suero/ líquido es <1,1 g/dl, mientras que los pacientes con cirrosis, aproximadamente el 50%, el gradiente es >1,1 g/dl. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección de ADN del bacilo, promete ser una prueba diagnóstica útil y rápida.No se ha constatado todavía el rendimiento de esta prueba en el líquido ascítico. (2) El ADA tiene una sensibilidad y especificidad en la ascitis tuberculosa del 100% y del 97% respectivamente cuando se utilizan valores de corte por encima

de 33u/l. Sin embargo la sensibilidad disminuye sustancialmente en los pacientes con cirrosis aproximadamente al30%. Por lo que la determinación de ADA es altamente rentable En los pacientes no cirróticos. (5)Se ha mostrado como un método diagnóstico orientativo, fiable, rápido y de bajo coste con una gran sensibilidad y especificidad en la peritonitis tuberculosa y de gran utilidad en la diferenciaciónde la ascitis tuberculosa frente a la no tuberculosa. (6) El líquido ascítico en la tuberculosis peritoneal presenta un alto contenido de proteínas y predominio de linfocitos, la identificación de las mico bacterias mediante coloración para bacilos ácido alcohol resistentes solo es positiva en menos del 3% de los casos, por esta razón la visualización de las lesiones en cirugía y la toma de biopsias para el estudio patológico, son de gran importancia para el diagnóstico. (4)- La laparoscopía con biopsia es una técnica valiosa para el diagnóstico de tuberculosis peritoneal.

Tratamiento.Es igual al de tuberculosis pulmonar y de tuberculosis intestinal.

Bibliografía.Shirley Brizuela Cruz, Natalia Montero Brenes, TUBERCULOSIS PERITONEAL (revisión de la literatura), REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (610), pie de pagina195- 201, 2014, T I S I O L O G I A.