Tuberculosis pulmonar

TUBERCULOSIS PULMONAR

Es una enfermedad infecciosa, transmisible, curable usualmente crónica, de presentación clínica variable, producida por microbacterias del Complejo M. Tuberculosis y con amplia distribución mundial.

DEFINICIÓN

Neumonía e Infecciones Respiratorias. Carlos Torres Ed. 4

Micobacterium Tuberculosis.

Micobacterium Bovis.Micobacterium Caprae. Micobacterium Africanum. Micobacterium Orygis. Micobacterium Pinnipedii.

ETIOLOGIA

Principios de Medicina Interna. Harrison ed. 19. capítulo 202

• Bacilo aerobio fino, ácido-

alcohol resistente.

• No esporógeno.

• Mide de 0,5 por 3 µm.

MORFOLOGÍA


9,6 millones enfermaron

1 millón eran niños

1,5 millones de muertes.

95% en países de ingresos

bajos

1,1 millones coexistieron

con VIH

EPIDEMIOLOGIA

WHO Media centre Centro de prensa de la OMS. Nota descriptica #104. Marzo 2016

Año Incidencia (tasa por 100.000 habitantes) * Casos TB**

1970 58,62 12.5221980 43,07 11.5891990 31,85 10.8692000 28,86 11.6302013 24,91 11.737

EPIDEMIOLOGIA EN COLOMBIA

Programa Nacional de TB. Ministerio de Salud y Protección Social. Actualizado 4 de noviembre de 2014.

Sivigila, Instituto nacional de salud, Colombia 2016

Se transmite desde un paciente con TB pulmonar contagiosa a otra.

Depende de:• La duración e intimidad de ese

contacto• El grado de contagiosidad • Ambiente que se comparte

DE LA EXPOSICIÓN A LA INFECCIÓN


Depende de:• Factores endógenos como; defensas innatas inmunológicas y no

inmunológicas y la eficacia funcional de la inmunidad celular

DE LA INFECCIÓN A LA ENFERMEDAD


• INFECCIÓN E INVASIÓN DE MACRÓFAGOS

PATOGENIA E INMUNIDAD

Atrapadas en v. respiratoria superiores

eliminadas

Barrido ciliar de las c. mucosas

< 10% pasa a los alveolos

Fagocitosis de macrófagos alveolares inactivos


M. tuberculosis

Macrófago

Receptores de manosa

Receptores del complemento

Receptores de depuración A

RECEPTORES DE INMUNOGLOBULINA

Lipoarabinomano

Inhibe el mecanismo

calcio/calmodulina

Inhibe el fosfatidilinositol 3-

fosfatoPrincipios de Medicina Interna. Harrison ed. 19. capítulo 202

Respuesta del hospedador y formación de granulomaEntrada del bacilo al alveolo

Replicación bacilar en el macrófagoDiseminación a adenopatías regionales y

hematógenas

Frenado inicial

Control inmune

Tuberculosis latente

Sin control inmune

Enfermedad tuberculosa


FAGOSOMAS

AMP cíclico

secretan

-Vía de señalización-Células pro inflamatorias-FNT-

-productos bacilares- agregación de macrófagos

C. Dendríticas bacilo

Presentación a linfocitos T

ganglios regionales


DEFENSA DEL HOSPEDADOR

ACTIVACION DE MACROFAGOS

LESION A TEJIDOS

El desarrollo de la inmunidad especifica y acumulación de macrófagos activos forma

lesión GRANULOMATOSA


PARTICIPACION DE LOS LINFOCITOS TT CD4 T CD8

Defensa del hospedador

Respuestas citotóxicas

DIFERENCIACION

TH1 TH2

IFN-activa macrófagosmonocitosIL-2

PRODUCEN:IL-4, IL-5, IL-10, IL-

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T CD4+ T CD8+MacrófagoCélula Dendritica

Activación

MHC-II MHC-I

ACP

Th1 Th2

IL-12, TNF-α (linfotoxina) e IFN-γpromoviendo la respuesta inmune celular y la

activación de macrófagos

IL-4,IL-10 e IL-13 tienen la capacidad de

modularnegativamente la respuesta Th1

Saposinas, Caspasas.Inducen apoptosis de las

células huésped

Tc1

Apoptosismacrófagos

17

LIPIDOS Y PROTEINAS MICOBACTERIANOS

LIPOPROTEINA DE 19KDA


Tuberculosis primaria

Frecuente en niños e inmunodeprimidosPrincipios de Medicina Interna. Harrison ed. 19. capítulo 202

GRANULOMA

GANGLIOS REGIONALES

VÍA LINFÁTICA, HEMATOGENA, BRONCOGENA

VÍA HEMATOGENA

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• Fiebre• Dolor pleurítico• Adenopatías hiliares o

paratraqueales• Eritema nodoso• Conjuntivitis flictenular

MANIFESTACIONES CLINICAS

Complejo de Ghon


• Derrame pleural • Necrosis• Obstrucción total o parcial de bronquios• Neumonía• Bronquiectasia

COMPLICACIONES


Tuberculosis secundaria

Causa de la formación frecuente de cavitación

Más infecciosa que la enfermedad primaria


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Fiebre• Sudoración nocturna• Tos• Debilidad• Anorexia• Malestar general• Perdida de peso


• Básica y poco costosa• Poca sensibilidad• Tiene limitaciones en la orina y liquido

de lavado gástrico

DIAGNÓSTICOEXAMEN MICROSCÓPICO DE LOS

AFB


• Diagnostico definitivo • Identifica el micobacterium tuberculosis• Utiliza técnica de flujo lateral

inmunocromatografica

CULTIVO DE MICOBACTERIAS


• Permiten el diagnostico de TB en unas cuantas horas.• Alta especificidad y sensibilidad.• Similar a la que se obtiene con cultivos

AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS


• No es patognomónica.• La CT puede ser útil en casos dudosos• Lóbulo superior con infiltrados y cavidades

TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS


TUBERCULINA• Técnica de Mantoux.

• Se utiliza un derivado proteico purificado (PPD) de antígenos del bacilo tuberculoso.

• Para realizar dicha prueba deben inyectarse por vía intradérmica 5 U de tuberculina del PPD estabilizado con polisorbatos en la superficie de flexión del antebrazo.

Principios de medicina interna. Harrison ed 18 capitulo 165

Casos nuevos.

Casos previamente tratados.

Recaída.

Abandono.

Fracaso.

TRATAMIENTOClasificación de los casos de TB:

Circular externa 0007 del 2015. Colombia

CASOS NUEVOS:

• Quimioterapia estándar: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E).

• Quimioterapia estándar eficaz bacilos sensibles.

• Todo caso nuevo de TB Se garantiza la curación total.

TRATAMIENTO


• Todas las formas de tuberculosis pueden ser curadas si se respetan 4 condiciones:

Asociados.Prolongados.Supervisados.Facilitados.

TRATAMIENTO


TRATAMIENTOTratamiento para adultos:


TRATAMIENTO


• Consideraciones:

En personas con tuberculosis e insuficiencia renal que se encuentren en terapia dialítica administrar dosis estándar después de la diálisis.

En personas con tuberculosis e insuficiencia renal que no se encuentren en terapia dialítica ajustar dosis de Etambutol.

Tuberculosis y otras comorbilidades como insuficiencia hepática deben ir al especialista con dosificación individual.

TRATAMIENTO


• CASOS DE RECAÍDA O ABANDONO:

Hasta obtener los resultados de el cultivo y el antibiograma.

TRATAMIENTO

2HRZE 4HR


TRATAMIENTO EN NIÑOS

Una vez los niños alcancen el peso mayor a 25 kg, se utilizarán las dosis de medicamentos para adultos.


TRATAMIENTO EN NIÑOS


TRATAMIENTO TB RESISTENTEPacientes con riesgo alto (sospecha clínica) de TB farmacorresistente que aún no tienen el resultado de las PSF se establece el siguiente esquema:

Lineamiento para el manejo programático de pacientes con tuberculosis farmacorresistente. Colombia 2013

Km: kanamicina; lfx: levofloxacina; cs: cicloserina; eto: etionamida; z: pirazinamida.

• Consideraciones en el manejo de esquema estandarizado

TRATAMIENTO TB RESISTENTE


• Esquema individualizado:

Monorresistencias.

Monorresistencia a isoniazida: R E Z diario por 9 meses* Adicionar FQ (Lfx) en caso de enfermedad cavitaria o carga bacilar alta (baciloscopia de partida > +).

Monorresistencia a rifampicina: Esquema 2 H E Z FQ (Lfx) / 10 H E FQ (Lfx).



• Esquema individualizado:

Polirresistencias.

Isoniazida y etambutol: Esquema R Z FQ (Lfx) diário por 12 meses. Rifampicina y etambutol: Esquema 3 H Z FQ (Lfx) AI (Km) / 15 H Z

FQ (Mx).



• Esquema individualizado:Combinaciones menos frecuentes:



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