TUBULOPATÍAS

Son un grupo de enfermedades cuyo denominador común es una disfunción tubular en

desproporción con el filtrado glomerular (no debidas a lesión glomerular).

Son enfermedades raras, a menudo hereditarias, q consisten en un defecto tubular renal, bien

en la reabsorción, bien en la secreción. Pueden ser simples (afecta a una sustancia) o complejas

(varias sustancias).

I.-CLASIFICACIÓN

Según la localización de la lesión, se dividen en:

A.- Tubulo proximal: -glucosuria

-fosfaturia (sindrome pierde fosfato)

-aciduria

-hipomagnesemia renal

-sindrome de Fanconi

-acidosis tubular distal (ART tipo II)

B.- Tubulo distal: -hiperpotasemia

-sindrome de Bartter

-acidosis tubular distal (ART tipo II)

C.- Tubulo colector: -diabetes insipida nefrogénica

1.- HIPERAMINOACIDURIA.

Es cuando aparecen cantidades excesivas de aminoacidos en orina. Se debe a:

*un incremento de los niveles plasmaticos (aminoaciduria por desbordamiento)

*un defecto tubular renal, ya sea generalizado o selectivo.

En condiciones normales el FG tiene la misma concentracion de aminoacidos (aa) q el

plasma. El 99% son reabsorbidos en el tubulo proximal y el 1% restante es excretado como:

glicina, taurina, histidina, metilhistidina (70%) o como glutamina, serina, alanina (30%).

Resulta util la determinación del amino nitrogeno q en CN es de 0,07-0,14 mg/mg de

creatinina.

La hiperaminoaciduria puede ser:

I.a. Selectiva: cistinuria: es la pérdida selectiva de cistina y aa dibasicos (lisina,arginina y

ornitina). Existe tambien una reducción de la absorción por el tubulo renal y a nivel intestinal.

Es un trastorno de herencia AR _heterocigotos 1/1000 ( son casi siempre oligoasintomaticos y

el Dx se realiza por la prueba del nitroprusiato) y homocigotos 1/10000_

*Clinica aparece a los 10-30 años y está en relación con la solubilidad de la cistina. La

perdida de los otros aminoacidos no provoca clínica. Las manifestaciones q encontramos son:

calculos pelvicos grandes y coraliformes (3% de todas las litiasis) q dan lugar a la

aparición de colicos con o sin hematuria, obstrucción ureteral, infecciones urinarias de

repetición. Suelen ser cálculos mixtos con una cantidad variable de hasta el 50% de

fosfato cálcico (radioopacidad) y necesitan ser diferenciados de los calculos de oxalato.

Insuficiencia renal por hidronefrosis y pielonefritis.

*Diagnostico requiere la realización de una serie de pruebas q son:

prueba del cianuro o nitroprusiato q detecta la cistina; se considera q es positiva con

niveles >75mg/g de creatinina.

Sedimiento urinario: en el se observan cristales típicos q son hexagonales y precipitan en

medio ácido. Para q aparezcan las concentraciones de cistina ha de ser >300mg/l..

Cromatografia de aa dibasicos y de cistina en orina.

*Tratamiento consiste en:

ingesta de agua para conseguir una poliuria de 3-4 litros

alcalinización de la orina (pH 7-8), q duplica la solubilidad de la cistina. Para ello,

usamos bicarbonato sodico y una mezcla de citratos.

D-penicilamina q forma un complejo con la cistina aumentando su solubilidad; sin

embargo su uso está limitado por su toxicidad.

Alfametilmercaptopurina también resulta util en el tratamiento de la cistinuria.

I.b. Generalizada: existe una mayor cantidad de aa q en CN pero en la misma proporción.

Aparece en la nefropatia intersticial y en el sindrome de Fanconi.

El sindrome de Fanconi es un trastorno en el q hay una disfunción generalizada del

tubulo proximal con perdida urinaria de acido urico, proteinas, aa, glucosa, fosfatos,

potasio, calcio y bicarbonato.Es decir, son una serie de defectos de la reabsorción tubular

fraccionada de casi todas las sustancias transportadas por el tubulo proximal.

*Etiologia: puede ser:

Congenito o primario cuando se excluyen otras causas q lo pueden producir. La forma

primaria puede presentarse a cualquier edad y hay casos esporadicos y familiares; en este

caso son de herencia AR, AD o incluso ligada al cromosoma X

adquirido o secundario a otras patologias como: disproteinemias, intoxicación por

metales pesados como en la enfermedad de Wilson, NTI aguda, fructosemia,

galactosemia, glucogenosis tipo I, la amiloidosis familiar, sindrome de Sjögren,

tirosinosis, mieloma multiple, sindrome nefrotico y riñon transplantado.

*Clinica: se caracteriza porque los pacientes presentan glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria,

perdida de sal, proteinuria tubular (pero no sindrome nefrotico), uricosuria y bicarbonaturia.,

hipercalciuria, acidosis mixta proximal y distal, hipocalcemia, hipercloremia e

hipofosfatemia. La hipofosfatemia da lugar a osteomalacia y raquitismo. Además puede

producir anemia hemolitica, rabdomiolisis y trastornos del funcionamiento plaquetario y

leucocitario. Hay hipopotasemia y nefropatia pierde sal q produce elevación de la

aldosterona de forma secundaria.

Se asocia a veces a un cuadro de diabetes insipida nefrogenica.

*Diagnostico: se realiza por la clínica y por la histologia renal. En ella se aprecia una

deformidad típica en cuello de cisne y atrofia celular de la porción inicial del tubulo

proximal.

*Tratamiento: se basa en:

la eliminación del metabolito o agente tóxico causal siempre q se pueda

y reemplazar los solutos eliminados administrando fosfato y vitamina D a altas dosis

cuando aparezcan signos de raquitsmo, soluciones alcalinizantes para la acidosis y

suplementos de potasio, fosforo y bicarbonato.

II.- GLUCOSURIA RENAL.

Es un aumento de la glucosa en orina en ausencia de hiperglucemia plasmatica, ya q en CN

la capacidad de reabsorción de glucosa en el TP es mayor q la concentración de glucosa en el

filtrado glomerular; pero a partir de una determinada concentración, la glucosa comienza a

escapar de la reabsorción tubular proximal. El gen responsable se segrega con el HLA, por lo q

podria localizarse en el cromosoma 6.

*Etiologia puede ser:

primaria es un defecto autosomico recesivo poco frecuente. Hay dos tipos descritos:

-tipo A: cursa con una disminución de la capacidad máxima de reabsorción tubular.

-tipo B: se caracteriza por disminución del umbral de glucosuria con capacidad maxima

de reabsorción normal.

por malabsorción congenita de glucosa y galactosa. Es AR y se manifiesta por diarrea al

nacer.

Por disfunción tubular generalizada: sindrome de Fanconi

Asociada a otras disfunciones tubulares

Otras: embarazo, IRC con FG<15ml/min.

*Diagnostico: para establecer el diagnostico es necesario diferenciarla de la diabetes mellitus

según los criterios de Marble,q son:

glucosuria sin hiperglucemia

glucosuria con escasa variación dependiente de la dieta

utilización normal de los hidratos de carbono

Además de los criterios de Marble realizaremos:

prueba de tolerancia a la glucosa cuyo resultado sera normal

la existencia de una excrección renal mínima de 500mg/24 horas

prueba de la glucosa oxidasa para la confirmación de la glucosuria

exclusion de IRC avanzada.

*Tratamiento:

La glucosuria primaria es benigna y asintomática y no requiere tratamiento.

Conviene evitar periodos de ayuno prolongado, y realizar controles periodicos sobre

todo en el embarazo.

*Evolución: suele ser benigna, pero puede causar poliuria y polidipsia y, en raras ocasiones,

síntomas de hipoglucemia después de un ayuno prolongado.

III.- HIPOMAGNESEMIA RENAL

Es una enfermedad q puede ser primaria o inducida por diureticos. La deplección de

magnesio se acompaña de una disminución de la secreción de PTH y de una resistencia ósea a

su efecto (hipocalcemia) y de una hipopotasemia por aumento de la potasuria.

IV.-SINDROME PIERDE FOSFATO

Ocurre en dos entidades diferentes:

IV.a. Raquitismo hipofosfatémico familiar: consiste en la reducción de la reabsorción

tubular de fosfato en el tubulo proximal. Es refractario a la vitamina D. Generalmente es

una enfermedad de herencia ligada al cromosoma X.

*Clinica:

retraso del crecimiento

deformaciones óseas

enanismo

alteraciones dentarias

*Diagnostico:

demostrar la existencia de un raquitismo familiar resistente a la vit D

apreciar hipofosfatemia con hiperfosfaturia (>100mg/dia)

normocalcemia y PTH normal.

*Tratamiento: consiste en la administración de fosfato oral a dosis de 1-4g/dia repartido en

varias tomas, y de vit D a altas dosis-10000-50000 U-

I.b. Raquitismos vitamina D dependientes: existen dos tipos:

-tipo I: causado por un defecto enzimático, el de la 25 (OH) vitD- alfa 1 hidroxilasa

-tipo II: el defecto es del receptor de la vit D, con lo q hay insensibilidad de los tejidos a dicha

vitamina.

*Clinica: es la aparición de hipocalcemia, hipofosfatemia y fosfaturia, e hiperparatiroidismo.

I.c.Asociado a neoplasias: generalmente desaparece cuando se extirpa el tumor (neo prox a

hueso)

V.- SINDROME DE BARTTER

Es una enfermedad AR y suele debutar en la infancia

*Etiologia: está causado por un defecto congénito en el transportador de Na/K/2Cl de la

rama gruesa ascendente del asa de Henle; no se reabsorbe K y hay hipopotasemia; no se

reabsorbe Na , q sigue por la luz tubular hasta el tubulo distal, donde se intercambia con calcio

(hipercalciuria) y el colector cortical donde se intercambia por K y H (alcalosis y aciduria

paradójica). La pérdida de cloro tambien contribuye a la alcalosis. La deplección de volumen

aumenta la producción de aldosterona q ayuda a la hipopotasemia. Hay magnesiuria e

hipomagnesemia.

La hipopotasemia condiciona el estimulo de la sintesis de prostaglandinas, y estas, del eje

renina-angiotensina-aldosterona, lo q da lugar a la aparición de hiperaldosteronismo e

hiperrreninemia. Tanto la angiotensina II como la aldosterona incrementan la calicreina renal, lo

q hace q aumente la bradiquinina plasmatica. La elevación de prostaglandinas y de

bradiquininas (sustancias vasodilatadoras) produce resistencia vascular a la angiotensina II

(nunca hay hipertensión) y defectos de la función plaquetaria

*Microscopía: a nivel microscopico hay hiperplasia de células intersticiales del riñón q

producen PGE y PGF y aumento de las células granulares del aparato yuxtaglomerular

*Clínica: el sindrome de Bartter se caracteriza por:

hipopotasemia por el deficit primario de transporte en el asa de Henla

alcalosis metabólica

hiperaldosteronismo hiperreninémico, sin HTA ni edemas, con hiperplasia del apaarato

yuxtaglomerular

hipercalciuria

agregación plaquetaria defectuosa

excreción aumentada de catecolaminas

Clínicamente predomina la debilidad y/o paralisis, parálisis, poliuria y también puede

presentarse hipomagnesemia q potencia el cuadro de debilidad.

*Diagnostico diferencial: hay q hacerlo con:

- la toma subrepticia de diureticos q da lugar a una alcalosis hipopotasémica con

hiperreninemia e hiperaldosteronismo;

- el abuso de laxantes q origina acidosis metabólica

- los vómitos en exceso en el caso de los enfermos psiquiatricos

- las nefropatías crónicas q cursan con pérdidas urinarias excesivas de sodio y potasio

como es el caso de la enfermedad quistica medular, el reflejo vesicoureteral, la acidosis

tubular renal y la uropatia obstructiva.

*Tratamiento: consiste en :

consumo libre de ClNa y K

la administración de espironolactona q bloquea la aldosterona y evita la pérdida renal de

K

indometacina y otros AINEs para inhibir la sintesis de prostanglandinas,q se encuentra

elevada por la hiperplasia de las células intersticiales de la médula renal

diureticos ahorradores de K

se discute si se ha de administrar propanonol para inhibir la secreción de renina.

VI.- SINDROME DE GITELMAN

Está causado por un defecto congénito en el transportador de Na/Cl del tubo distal. No se

reabsorbe Na, q sigue por la luz tubular hasta el colector cortical, donde se intercambia por K y

H produciendo también alcalosis e hipopotasemia. Al igual q en el síndrome de Brtter hay

exceso de prostaglandinas, renina y aldosterona; pero a diferencia de éste, la falta de

reabsorción distal de Na impide el intercambio Na x Ca, con lo q en lugar de hipercalciuria hay

hipocalciuria. Sólo se diferencia del Bartter en la hipocalciuria y en q la hipopotasemia suele ser

menos grave. El tratamiento es el mismo.

VII.- ACIDOSIS TUBULARES RENALES

Son un grupo de trastornos tubulares q se caracterizan por la incapacidad de acidificar

normalmente la orina, por la disminución de la excreción de ácidos de manera desproporcionada

a la reducción del filtrado glomerular. El resultado es una acidosis metabólica hiperclorémica

pero, al revés q en la IR, los aniones q acompañan al exceso de iones hidrogeno (sulfato y

fosfato) se excretan normalmente. Para equilibrar el descenso del bicarbonato plasmático, los

riñones aumentan la reabsorción de Cl; dando como resultado una acidosis hiperclorémica con

intervalo aniónico normal. Hay cuatro tipos:

VII.a. Acidosis tubular tipo I o distal: hay dificultad para excretar hidrogeniones a la luz

tubular por un defecto de su secreción; también hay trastornos de la concentración y

conservación urinaria de K. Es un trastorno hereditario de H. AD, aunque hay casos

esporádicos.

*Fisiopatología: los riñones no reducen normalmente el pH de la orina, ya sea porque los

colectores permitan una retrodifusión excesiva de H desde la luz a la sangre o porque son

incapaces de secretar H a la orina contra el gradiente de pH

*Clinica:

la acidosis cronica reduce la reabsorción tubular de Ca, dando lugar a hipercalciuria

renal y un leve hiperparatiroidismo secundario. La hipercalciuria, la orina alcalina y los

bajos niveles de citrato urinario producen calculos de fosfato cálcico y nefrocalcionosis.

En los niños el crecimiento está retardado debido al raquitismo y en el adulto se produce

osteomalacia. La enfermedad ósea puede ser producida por la perdida de calcio óseo

secundario a acidosis.

El riñon no conserva potasio ni concentra la orina, produciendose poliuria e

hipopotasemia

Acidosis metabolica e hipercloremia

PH urinario>6 y resistente a la sobrecarga ácida

*Diagnostico: sugerido por la enfermedad ósea, la acidosis hiperclorémica asociada con

orina alcalina, los cálculos y la nefrocalcionosis.

Hay q hacer la prueba de sobrecarga oral con cloruro amónico donde se aprecia un

empeoramiento de la acidosis sistémica y el pH urinario no baja de 5,5

*Tratamiento: consiste en la administración de bicarbonato sodico (1-5 mEq/Kg/dia) hasta q

se eliminen la acidosis y la hipercalciuria; asi como dar suplementos de potasio.

VII.b. Acidosis tubular renal tipo II o proximal:

Suele formar parte de un trastorno generalizado de la función tubular proximal (Fanconi); es

hereditario generalmente. Puede ser congénita o secundaria a cistinosis, enfermedades q cursan

con hipergammaglobulinemia (mieloma múltiple, enfermedad de Waldeström), sarcoidosis,

LES, enfermedades tubulointersticilaes en general ,nefropatía del rechazo y la toma de

tetraciclinas pasadas de fecha.

*Fisiopatología: hay un defecto de la reabsorción de bicarbonato en el tubulo proximal,

produciendo una pérdida renal de bicarbonato, con niveles normales en el plasma. Al disminuir

el bicarbonato filtrado disminuye la carga filtrada q el tubulo defectuoso puede reabsorber

(umbral disminuido; a partir de un punto lo absorbe el TCD)

*Clinica:

hay perdida de potasio y la hipercalciuria suele ser moderada

es rara la formación de cálculos y la existencia de alteraciones óseas

cuando la [HCO3] plasmática es normal, la excrección fraccionada de bicarbinato es >

15% ( lo normal es 5%)

la prueba de sobrecarga oral de cloruro amónico desciende el pH urinario < 5,5

*Tratamiento: consiste en la administración de bicarbonato (10-20 mEq/Kg/dia) y de

suplementos de ClK en la dieta. A veces se dan tiacidas para aumentar la reabsorción de

bicarbonato en el tubulo proximal secundario a la deplección de volumen q produce este

diuretico.

VII.c. Acidosis tubular renal tipo III: es una mezcla de las dos anteriores.

VII.d. Acidosis tubular renal tipo IV o distal:en la q coexiste un hipoaldosteronismo

hiporreninémico o más raramente una resistencia a mineralocorticoides. Hay una

disfunción de la nefrona distal debido a una enfermedad renal intrínseca o niveles

anormales de aldosterona.

-ATR distal con hipoaldosteronismo hiporreninémico:

*Etiologia: las causas son la nefropatia diabetica, la nefroangioesclerosis por HTA y las

nefropatías tubulointersticiales crónicas.

*Fisiopatología: la aldosterona en CN, facilita el paso de Na desde la luz al intersticio y de

ahí al plasma, ya q activa la ATPasa Na/K. Esto falla en el hipoaldosteronismo y se retiene, por

tanto K e H

*Clinica:

acidosis metabólica

hipoaldosteronismo

hiporreninemia

hiperpotasemia

pH orina < 5,4

*Tratamiento: consiste en corregir la acidosis metabólica para lo q se administra HCO3 (5-

10 mEq/Kg/dia), corregir el potasio, dar furosemida y aportar un mineralocorticoide como la

fluorhidrocortisona.

-ATR distal con resistencia a los mineralocorticoides: es un trastorno muy raro q suele aparecer

en pacientes con lesión en la nefrona distal q hacen una perdida importante de sal

*Fisiopatología: se creeq la causa es una permeabilidad exagerada por parte del tubulo distal

al cloro y secundariamente se inhibe la excreción de K (voltaje transepitelial). El aumento de K

lleva acidosis por suprimir la producción de bicarbonato

*Clinica: puede haber depleción del LEC y la reina y aldosterona están aumentadas.

VIII..- DIABETES INSIPIDA NEFROGÉNICA

Esta enfermedad se caracteriza porque los tubulos colectores y distales no responde a la

vasopresina (ADH) _poliuria con orina hipotónica-.La falta de respuesta a la vasopresina se

debe a q se deteriora la función del receptor de vasopresina.

Hay dos formas de la enfermedad:

1) Diabetes insípida nefrogénica ligada al cromosoma X, q afecta a varones y variablemente a

mujeres heterocigotas

2)Formas secundarias a nefronoptisis, cistinosis y obstrucción crónica congénita o adquirida de

la via urinaria como causas más frecuentes.

*Etiologia:

Familiar: es la forma más grave; se presenta desde la infancia. Es recesiva ligada al x

Adquirida: es más común y menos grave. Suele permanecer la capacidad de excretar

orina hipertónica en estados de depleción hidrosalina. Es debida a : drogas, desórdenes

electrolíticos, IRC, defectos en el tubulo colector o intersticio medular.

*Fisiopatología:

en la forma familiar, no aumenta el AMPc cuando la ADH estimula la adenilciclasa de la

membrana basolateral

en la forma adquirida, se da una alteración del mecanismo de contracorriente y un

aumento del líquido isotónico ofertado al asa de Henle (diuresis osmótica, IRC)

*Clinica:

cursa con la eliminación de orinas hipotónicas y hay tendencia a la aparicción de

cuadros de deshidratación hipertónica en enfermos q no pueden beber libremente,

como ancianos y lactantes, entre otros.

El enfermo tiene polidipsia, poliuria y nicturia

En lactantes hay deshidratación y se vuelven hipernatrémicos e hipertérmicos (fiebre),

siendo el resultado una lesión del SNC, incluido el retraso mental

En la urografia intravenosa hay dilatación de la via urinaria secundaria a la diuresis

masiva

*DxD: hay q realizarlo con la potomania y con la diabetes insipida central

*Tratamiento: consiste en:

hidratación adecuada, ya sea oral o iv

administración de diuréticos tiacídicos, ya q estos farmacos inhiben la reabsorción de

cloruro sódico en la porción cortical del asa de Henle, reduciendo la producción de agua

libre. Además induce una deplección de volumen q estimula la reabsorción de agua y

ClNa en el tubulo proximal y limita su entrega a la porción gruesa del asa de Henle

restringir la sal

puede ser util administrar indometacina q inhibe las PGs

IX.- SINDROME DE LIDDLE (pseudohiperaldosteronismo).

Es un trastorno hereditario por exceso del funcionamiento del transportador de Na del tubulo

colector cortical. El Na se reabsorbe en exceso, produciendo mayor intercambio con K y H.

Igual q en los sindromes de Bartter y Gitelman, hay alcalosis hipopotasemica; pero a diferencia

de ellos, hay retención de Na, expansión de volumen, HTA y supresión del eje renina-

angiotensina-aldosterona. Hay también descrito un trastorno del transporte de sodio en los

hematíes.

El sindrome de Liddle se trata con amiloride o triamtirene y restricción de Na. La

indometacina y la espironolactona no son efectivas.