Tumoracions annexials2c sessio curt
33
Aproximació preoperatòria al diagnòstic de les tumoracions annexials Index predictiu de malignitat Aportació de HE4-ROMA Dr Fusté / Dr Molina / Dra Albela / Dr Barranco / Dra Rius
Transcript of Tumoracions annexials2c sessio curt
Aproximació preoperatòria al diagnòstic de les tumoracions
annexials
Index predictiu de malignitatAportació de HE4-ROMA
Dr Fusté / Dr Molina / Dra Albela / Dr Barranco / Dra Rius
introducció
• Consideracions prèvies.• Antecedents.• Importància.• Estat actual.• Conceptes entorn al HE4.• Dades ICGON. Proposta.
Introducció: càncer ovàric
• 1. El tractament quirúrgic
i l’estadificació requereix
de preparació específica:
variable pronòstica!
2. Paradoxa: és el tumor que més requereix un diagnòstic acurat preoperatori
i el que menys ho aconseguim
C- 20
Significantly Higher Survival Rates with Oncology Specialists
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 200 400 600 800 1000
Survival in days
Cum
ula
tiv
e S
urv
iva
l
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 200 400 600 800 1000
Survival in days
Cum
ula
tiv
e S
urv
iva
l
Type of Surgeon Impacts Survival Rates
Type of Hospital Impacts Survival Rates
Paulsen T et al. Int J Gynecol Cancer. 2006;16(Suppl 1):11-17.
TH: Teaching hospitalNTH: Nonteaching hospital
Tumoració sospitosa: derivació unitat apropiada
Mètodes diagnòstics
• ECO TV/abd (i variants).• TC / RNM.• M.T.• Indexs predictius (RMI).
POC EFICIENTS
Actualment, acceptem que:- No tenim cap prova diagnòstica, ni combinació de vàries, amb VPN per a malignitat que s’apropi al 100%.
- Per a qualsevol grup d’edat i per a totes les categories de troballes de les proves preoperatòries.
RMI: “Risk of Malignancy Index”• Cutoff > 200 remitir al Ginecólogo Oncólogo
RMI = U x M x CA125
• Cutoff > 200 remitir al Ginecólogo OncólogoRMI = U x M x CA125
• U = 0 para score ECO de 01 para score ECO de 13 para score ECO de 2-5
score ECO, asigna 1 pto para cada característica:• Quiste ovario multiloculado• Masa ovárica con componente sólido• Lesión bilateral• Ascitis• Evidencia de M1 intraabdominal
• M = 1 si premenopaúsica2 si postmenopaúsica
• U = 0 para score ECO de 01 para score ECO de 13 para score ECO de 2-5
score ECO, asigna 1 pto para cada característica:• Quiste ovario multiloculado• Masa ovárica con componente sólido• Lesión bilateral• Ascitis• Evidencia de M1 intraabdominal
• M = 1 si premenopaúsica2 si postmenopaúsica
S VPN E VPP
77-94% 87-93% 68-35% 52-40%
Resultados inferiores en premenopausia y estadios I
AGOG: “Guidelines” para remitir una paciente con masa anexial al Ginecólogo Oncólogo
Al menos 1 de las siguientes características:
1. Elevación de CA125• > 35 U/mL en postmenepaúsicas• > 200 U/mL en premenopaúsicas
2. Ascitis
3. Masa pélvica nodular o fija
4. Evidencia de M1 abdominal / distancia
5. Historia familiar de 1 o más casos de ca. Ovario o mama (primer grado)
SGO: “Guidelines” para remitir una paciente con masa anexial al Ginecólogo Oncólogo
1. Evidencia de enf. avanzada clínica/imagen (ascitis, omental
cake, nodulos peritoneales...)
2. Masa pélvica con las siguientes caract.• Masas bilaterales• Tumor > 10 cm.• T. Complejo (componente sólido, papilas)• T. Nódular o fijo
3. Masa pélvica en pre-menarquia
4. Aumento de marcadores (CA125, FP, HCG)
5. Postmenopaúsica con T. Pélvico o marcador elevado
6. Historia familiar o personal de uno o más casos de ca. Ovario, mama, u otros cánceres(1º grado)
1. Evidencia de enf. avanzada clínica/imagen (ascitis, omental
cake, nodulos peritoneales...)
2. Masa pélvica con las siguientes caract.• Masas bilaterales• Tumor > 10 cm.• T. Complejo (componente sólido, papilas)• T. Nódular o fijo
3. Masa pélvica en pre-menarquia
4. Aumento de marcadores (CA125, FP, HCG)
5. Postmenopaúsica con T. Pélvico o marcador elevado
6. Historia familiar o personal de uno o más casos de ca. Ovario, mama, u otros cánceres(1º grado)
Al menos 1 de las siguientes características:
Guies clíniques
• > 20 % dels Ca. Ovàrics no es detectarien.
• Molt elevat nombre de casos remesos innecessàriament a unitats especializades.
EFICÀCIA&
INEFICIENCIA - DESPESA
Escenaris clínics
• Escenari clínic 1: – Disfunció diagnòstica: excés de baixa sospita.
Impacte en el pronòstic / mortalitat
• Escenari clínic 2: – Disfunció diagnòstica: excés d’alta sospita
IATROGENIAINEFICIENCIA - DESPESA
• Necessitat d’identificar bé la patologia benigna/maligna per tal de :
• Limitar la indicació quirúrgica als quistes no funcionales.• Fomentar la cirurgia conservadora de la fertilidad a la
dona jove.• Fomentar la cirurgia laparoscòpica. • Fomentar la cirurgia ambulatòria i de curta estada.• Gestionar les llistes d’espera.• Evitar l’aproximació oncològica especialitzada (proves
complementàries, planificació quirúrgica, biòpsies peroperatòries, etc) innecessària.
HE-4 (WFDC2 Whey Acidic Four Disulfide Core protein 2)
• Nou marcador de patologia ovàrica maligna– Característiques.
• Més específic i més sensible que el CA 125.• Aplicable en premenopausa.• Aplicable en patologia ovàrica benigna amb CA125.
– En estudi.• Rendimient clínico.• Unic o en combinació amb el CA125 (índex ROMA).• Indexs pronòstics multivariables.
HE-4 (WFDC2 Whey Acidic Four Disulfide Core protein 2)
• Consideracions entorn al HE4– Disponible a la majoria de laboratoris.– Cost acceptable.– Valor de tall (?):
• 140 / 150 ?• Premenopausa / postmenopausa.
– Augmenta en insuficiència renal.– Augmenta en càncer de pulmó.– No incrementat en endometriomes.
• Hipòtesi:– La incorporació de la determinació de HE4 permetrà
dissenyar un índex predictiu amb suficient precisió com per a usar-lo en el maneig clínic preoperatori.
• Disseny de l’estudi:– Fase prèvia:
• Estudio retrospectiu de les nostres dades.• Elaboració de un índex pronòstic probabilístic.
– Fase posterior:• Estudi prospectiu multicèntric.• Estudis de cost-efectivitat, eficiència y aplicabilitat.
Index pronòstic de malignitat
Index pronòstic de malignitatHospital Clínic
Dr Fusté / Dr Molina / Dra Albela / Dr Barranco / Dra Rius
• Casuística retrospectiva (1998 – Oct/2011) – Tumors ovàrics benignes / tumors malignes (ovàrics i no
ovàrics ginecològics).
– Ecografia (ítems)
– Marcadors tumorals (CEA, CA199,CA125,HE4)
– Items clínics; edat, estat menopàusic
Index pronòstic de malignitatICGON – Hospital Clínic
193
13
84
10 7
19
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
B BL MOE MOnoE MnoO No AP
B: benigne BL: borderline MOE: malignes ovàrics epitelials MOnoE: malignes ovàrics no epitelials MnoO: malignes no ovàrics No AP: no histologia
N = 326
Index pronòstic de malignitat
B
M
211
114
0
50
100
150
200
250
B
M
T ipo Histológico (T odas) CategAP (T odas)
Contar de T ipo Histológico
CategB_M
Coloque campos de serie aquí
Els tumors borderline s’inclouen en la categoria de Benignitat
BENIGNIDAD
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
HE4
MALIGNIDAD (excluidos BL y malignos no epiteliales)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
HE4
HE-4
BENIGNITAT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MALIGNITAT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
premenopausa
N=153 N=19
BENIGNITAT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MALIGNITAT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
postmenopausa
N=53 N=72
HE-4
CA 12-5. N= 321.
BENIGNITAT
1
10
100
1000
10000
CA-125
MALIGNITAT
1
10
100
1000
10000
Exclosos BL i malignes no epitelials
BENIGNITAT
1
10
100
1000
10000
HE4
MALIGNITAT
1
10
100
1000
10000
Exclosos BL i malignes no epitelials
HE-4. N= 326.
Index pronòstic de malignitatCA 12.5 / HE-4
Mujeres premenopausicas PI = -12.0 + 2.38*LN[HE4] + 0.0626*LN [CA 125] Mujeres postmenopausicasPI = - 8.09 + 1.04*LN[HE4] + 0.732*LN [CA 125] ROMA = exp(PI) / [1 + exp(PI)]x 100
Algoritmo de Regresión Logistica
Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA)
Fujirebio DiagnosticsPI:Indice predictivo
BENIGNITAT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ROMA
MALIGNITAT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ROMA M
N=206 N=91
Index pronòstic de malignitatROMA
(Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
Index pronòstic de malignitatHE4 vs ROMA
0
20
40
60
80
100
ROMA0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
BENIGNITAT
1
10
100
1000
10000
HE4
MALIGNITAT
1
10
100
1000
10000
BENIGNITAT MALIGINITAT
S E VPP VPN
CA 12.5 65 95,4 84,7 75,5 97,4
100 88,5 90,4 81,9 94,1
CA 19.9 50 15,3 86,3 27,3 75,1
CEA 4 14,5 92,0 36,4 77,5
HE4 140 80,5 96,8 92,1 91,4
150 78,2 96,8 91,9 90,5
70 95,4 81,3 70,3 97,4
60 95,4 75,9 64,8 97,3
ROMA 10 97,4 69,6 53,2 98,7
Index pronòstic de malignitatResultats ICGON
Cas Menop. Edat CA125 HE4 ROMA ESTADI Histologia
1 s 74 46 336,8 68,2 Ia CISTOADENOCA. SEROSO PAPILAR
2 n 46 44 496 75,7 Ic CEL CLARAS OV.
3 n 53 148 357 84,3 Ic INDIFERENCIADO Ov.
4 s 72 19 184,8 37,6 Ic INDIFERENCIADO-IMQ transicional ov.
5 n 24 55 96,6 29,5 Ia DISGERMINOMA
6 s 58 454 134,1 81,5 Ic CISTADENOCA. ENDOMETRIOIDE
7 s 52 71 524 82,4 Ic CISTADENOCA. ENDOMETRIOIDE
Estadis inicials
Llindar sensibilitat M.T. Res (n) Res (%)
CA 12.5 (60) ( 3 / 7 ) 42.9 %
CA 12.5(menop: 35 ; premenop: 60)
( 4 / 7 ) 57.1 %
HE 4 (140) ( 5 / 7 ) 71.4 %
HE 4 (70) ( 7 / 7 ) 100 %
ROMA (10;20) ( 7 / 7 ) 100 %
Cas 8.
63 a.
QOD. 8x7;ecodens;refringència 30mm vascularitzada
MT: 125: 32; 199: 57; CEA 1,1; HE4: 46
Lpsc; exèresi; aspecte benignitat.
Bx perop: C.S.P. (estadi Ic x ruptura capsular)
ICGON. > any 2000
Estadi Ia - IIa: 31 %
ROMA: 17.3
ROC–AUCs, sensitivity and specificity for CA125 (U ml1), HE4 (pM) and ROMA (%)
T Van Gorp et al. British Journal of Cancer (2011)
CA 125 & HE4 & ROMA
389 Pacients. 228 T. Benignes . 161 T. Malignes (inclou BL i metastàtic)
Moore RG et al, AJOG 2010
ROMA vs RMI
Moore RG et al, AJOG 2010
ROMA vs RMI
Index pronòstic de malignitatICGON
HE4
AUC: 0,88 AUC: 0,965
ROMA
< 5 %25%
entre 5 y 10 %27%
entre 10 y 25 %18%
entre 25 y 100 %30%
< 5 %
entre 5 y 10 %
entre 10 y 25 %
entre 25 y 100 %
Index pronòstic de malignitatROMA. Distribució del risc
ICGON
13 57
33 36
62 18
71 7
0 10 20 30 40 50 60 70 80
entre 50 y 100 %
entre 10 y 50 %
entre 5 y 10 %
< 5 %
Premenopausa
Menopausa
Index pronòstic de malignitatROMA. Distribució del risc
ICGON
297 pacients:- 206 t. benignes & borderline - 91 t. malignes
< 5 %41%
entre 5 y 10 %35%
entre 10 y 50 %18%
entre 50 y 100 %6%
< 5 %
entre 5 y 10 %
entre 10 y 50 %
entre 50 y 100 %
Premenopausa
< 5 %5%
entre 5 y 10 %15%
entre 10 y 50 %30%
entre 50 y 100 %50%
Menopausa
Index pronòstic de malignitatROMA. Distribució del risc
ICGON
Limitacions
Estudi retrospectiu.
• Escàs nombre de casos:– Estadis I– Tumors mucinosos i altres no epitelials– Tumors benignes
• Tumors en premenopausa.
• Insuficiens dades ecogràfiques (< 2010)
• Items clínics (factors risc/protecció).
Continuació estudi
• Fase prospectiva multicèntrica.
• Incorporació ítems ecogràfics per aconseguir un
índex de risc únic (bioquímica+ecografia).
• Estudis d’aplicabilitat i cost-efectivitat.
– Estudi retrospectiu de les programacions.
– Estudis cost-benefici.
