tumores benignos y cáncer de Laringe

7/24/2019 tumores benignos y cncer de Laringe

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TUMORES BENIGNOS DE LARINGE

Son masas tumorales de tamao variable, aunque no son malignas, estas

lesiones pueden poner en peligro la vida, debido a que afectan la va

respiratoria obstruyndola.

El objetivo de su atencin es comprender la causa y las caractersticas dedichas lesiones y proporcionar el tratamiento ms conservador posible.

En lo posible se evita ciruga, que debe reservarse para condiciones

incohersibles, las tcnicas a emplear deben acusar mnimas alteraciones

estructurales y funcionales de la glotis.

LocalizacinSu locali!acin es de mayor frecuencia en el vestbulo larngeo.

"os tumores benignos se originan de elementos epiteliales o del tejido

conectivo, se caracteri!an por lento crecimiento, sus sntomas insidiosos y

tendencia a recidivar si su e#tirpacin ha sido incompleta.

Sintomatologa"os sntomas que producen, dependen de su sitio de implantacin y de su

tamao. "os tumores de cuerdas vocales se anuncian con disfona y luego

suele sobrevenir disnea de acuerdo al volumen de su incremento.

"os tumores supraglticos se anuncian con disfagia, vo! apagada y disnea,

cuando el tamao es grande$ hay casos en que la primera queja puede ser la

sensacin de presin o de un bulto en garganta.

"os tumores de locali!acin subgltica se presentan con disnea.

%simismo en los tumores benignos e#iste tos y cuando se ulceran aparece una

hemoptisis."os tumores malignos suelen presentar dolor locali!ado o referido,

lo que no es com&n en las lesiones benignas. '(arulanda, )*+-


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CLASIFICACIN

DE LOS

TUMORES BENIGNOS

TUMORES BENIGNOS DEORIGEN EPITELIAL

"os tumores de origen epitelial engloban los papilomas y los tumores

glandulares.

"os papilomas se dividen en dos categoras. El tipo ms conocido es el

papiloma no queratini!ado responsable de la papilomatosis respiratoria

recidivante."os tumores glandulares engloban el adenoma pleomorfo y lostumores oncocticos.

PAPILOMAS LARNGEOS"os papilomas larngeos se dividen en dos tipos histolgicos el papilomaqueratini!ado y el papiloma no queratini!ado.El papiloma queratini!ado consiste en una lesin solitaria de la cuerda vocalque se produce en adultos. Se relaciona con el tabaquismo, no con unainfeccin viral, y tiene un potencial de maligni!acin.El papiloma no queratini!ado es el tumor benigno larngeo ms frecuente y esresponsable de la /00. "a /00 constituye hasta el 123 de los tumores

benignos en las series publicadas. Es una proliferacin benigna de origen viraldebida al virus del papiloma humano '4/5-. "os serotipos ms frecuentes sonel 4/5 y el 4/5 ++. "a transmisin se reali!a de la madre a su hijo en elperodo intrauterino o durante el parto. 6n bajo nivel socioeconmico se asociaa una mayor prevalencia de la patologa. "os pacientes infectados con elserotipo 4/5 ++ tienen una patologa ms agresiva, con una tasa elevada derecidiva,una afectacin respiratoria ms e#tensa, una mala respuesta al tratamientoadyuvante y un riesgo mayor de utili!acin de la traqueotoma. /or este motivo,se recomienda determinar sistemticamente el serotipo de 4/5 durante eldiagnstico de la patologa. "as lesiones tienden a formarse en la !ona de

unin entre el epitelio ciliado y el epitelio plano estratificado, como al nivel de lacara


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larngea de la epiglotis, los bordes superior e inferior del ventrculo y la carainferior de las cuerdas vocales. /ueden ser muy e#tensas. "as lesioneslarngeas son las ms frecuentes, aunque el virus tambin se puede encontraren estado quiescente o activo en el rbol traqueobronquial.E#isten dos formas de /00 la forma juvenil y la forma del adulto. "a forma

juvenil, que se diagnostica antes de los +7)* aos, es ms agresiva. "a formaadulta, que se diagnostica en la mayora de los casos entre los )* y los 8*aos, tiene un ligero predominio masculino.T!atami"nto

"a /00 se caracteri!a por una evolucin variable, lo que requiere untratamiento adaptado al paciente, a la gravedad y a la recidiva de suenfermedad. %unque la /00 no tiene curacin, e#isten distintas modalidadesteraputicas, comen!ando por la reseccin quir&rgica hasta el tratamientomdico. En muchas ocasiones, hay que combinar las modalidades teraputicascon sesiones de tratamiento a intervalos ms o menos pr#imos para poder

controlar la evolucin de la enfermedad. "as indicaciones teraputicas son lareali!acin del diagnsticohistolgico, as como el mantenimiento de una respiracin y de una fonacinadecuadas.

#$i!%!gicoEl tratamiento quir&rgico de la /00 consiste en lareseccin de las lesiones macroscpicamente visibles, respetandolas !onas sanas y las !onas de la comisura anteriory posterior para evitar las sinequias que podran conducira una repercusin funcional negativa sobre la vo!, eincluso una estenosis larngea.

A&'$(ant"Se han propuesto muchostratamientos, como el interfern alfa'9:;7omo el tratamientoadyuvante no es curativo, lasindicaciones que se aceptan en laactualidad son pacientes que hayanrequerido ms de cuatro intervencionesanuales a lo largo de ) aos, pacientescon una locali!acin distal, pacientescon m&ltiples locali!aciones y?opacientes con un nuevo crecimientorpido de las lesiones despus deltratamiento.

ADENOMA PLEOMORFOEl adenoma pleomorfo es el tumor benigno ms frecuente de las glndulassalivales. % pesar de la presencia de glndulas salivales menores en la laringe,forma parte de los tumores larngeos raros. Se trata de un tumor submucosohomogneo, lobulado, en ocasiones polipoide, de color tpicamente grisceo o

rosado, recubierto de un epitelio normal. Su locali!acin preferente es la caralarngea de la epiglotis '@ 2*3-, aunque puede observarse en otras


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sublocali!aciones supraglticas, o bien a nivel gltico o subgltico. Estostumores muestran un ligero predominio en los varones de 2*7A* aos.El diagnstico histolgico se basa en la presencia simultnea de elementosepiteliales y mesenquimatosos en el seno de un estroma mucoide y fibrinoide.El tratamiento es quir&rgico por va endoscpica o e#terna, con el lmite de

reseccin en una !ona sana. Se han descrito varios casos de transformacinmaligna. Bebe sealarse que la radioterapia utili!ada en algunos casos no haprovocado una disminucin del tamao del tumor.

TUMORES ONCOCTICOS"os oncocitos se encuentran en el epitelio de las glndulas y de la mucosa deltracto respiratorio superior. En la laringe, se locali!an sobre todo en losventrculos y las bandas ventriculares. "as lesiones oncocticas puedencorresponder en pocas ocasiones a proliferaciones slidas. En la mayora delos casos, se observan lesiones qusticas cuya pared contiene oncocitos. Estos&ltimos son frecuentes en las personas ancianas '@ * aos- y pueden ser

multifocales, en cuyo caso se habla de cistoadenomatosis larngea. ;o se hadescrito ninguna forma maligna. El tratamiento consiste en la reseccinendoscpica o quir&rgica. El seguimiento es necesario debido al riesgo derecidiva si la reseccin es incompleta, pero sobre todo por la posible aparicinde nuevas lesiones. El tratamiento es quir&rgico incluso en caso de recidiva.

TUMORES BENIGNOS DE ORIGEN NO EPITELIALEsta categora de tumores engloba los tumores vasculares, cartilaginosos,

seos, adiposos y, por &ltimo, los nerviosos.

TUMORES )ASCULARES9ncluyen los hemangiomas y los linfangiomas.

*EMANGIOMAS"os hemangiomas corresponden a unaproliferacin de capilares ectsicos,compuestos por clulas endoteliales, en elseno de un tejido conjuntivo escaso. Seclasifican en dos grupos los observados

en la poblacin peditrica '+*3- y los queaparecen en los adultos '1*3-.Se locali!an a nivel gltico o supragltico.Se observan con ms frecuencia en losvarones y en la mayora de los casos sonde tipo cavernoso. Son redondeados,pediculados o ssiles, de color rojo ypueden tener una e#tensin submucosams o menos amplia. /ocas vecesprovocan disnea. /ueden ser &nicos o multicntricos. En este &ltimo caso,pueden formar parte de un sndrome como el de 0endu7Csler7Deber o el de

Sturge7Deber. El tratamiento en estos casos es quir&rgico en la mayora de lasocasiones mediante fotocoagulacin


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con lser ;d7%F o de >C).

LINFANGIOMAS

Son malformaciones relacionadas con el desarrollo anrquico de vasoslinfticos dilatados. "as formas capilares son congnitas y pocas veces sufren

regresin, mientras que las formas qusticas aparecen en los dos primerosaos de vida y pueden involucionar. El linfangioma larngeo aislado esinfrecuente y en la mayora de los casos es la e#presin de un linfangiomacervical. "os linfangiomas aumentan de volumen durante los episodios agudosinfecciosos o de hemorragias intraqusticas, lo que provoca una semiologaaguda."a masa es voluminosa &nica o plurilobulada, en la mayora de los casos conuna base ssil y locali!ada a nivel de las valculas, de la cara lingual de laepiglotis y del brocal larngeo, con e#tensin a la hipofaringe o a la glotis. Eselstico, fluctuante, recubierto de una mucosa normal, en ocasiones, a tensiny adherido a los planos profundos. El estudio histolgico muestra la presenciadecavidades qusticas pequeas 'formas capilares- o grandes 'formas qusticas-constituidas por vasos y espacios linfticos, rodeados por clulas epiteliales. Eltratamiento de los linfangiomas larngeos es el de los linfangiomas difusos./ara evitar mutilaciones e#cesivas, la reseccin quir&rgica es parcial en lamayora de los casos, lo que da lugar a la aparicin de recidivas. "a inyeccinesclerosante intratumoral de Ethibloc se propone como primera eleccin antesde la ciruga. "a intubacin es difcil y la traqueotoma suele ser indispensable.En las formas difusas,la mortalidad es elevada y las complicaciones infecciosasson frecuentes.

TUMORES OSTEOCARTILAGINOSOS

En este grupo se incluyen el condroma y los tumores de clulas gigantes.

CONDROMAEs el tumor mesenquimatoso msfrecuente de la laringe, aunque sloconstituye el +3 de los tumoreslarngeos. Se debe a la proliferacin decartlago hialino y en la mayora de los

casos aparece en adultos de se#omasculino de *7A* aos. Su locali!acinpreferente se encuentra a nivel delcartlago cricoides el sello cricoideo'A*3- en la regin posterolateral, aunquepuede tener una locali!acin anterior. Suaparicin podra verse favorecida por untraumatismo larngeo. El e#amenendoscpico es complicado debido al estrechamiento dela subglotis. Se observa una masa submucosa regular, subgltica posterior, queno suele ser mayor de )7= cm. Su cpsula es muy dura y dificulta la reali!acin

de biopsias.


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En la tomografa computari!ada 'G>-, el sello cricoideo est engrosado yopaco, con calcificaciones heterogneas tpicas. En la e#ploracin histolgicase observa una masa lobulada de estructura homognea, constituida porlbulosde cartlago hialino de celularidad baja 'H =* n&cleos de condrocitos por campo

en microscopia ptica con un aumento de I8**-. "a matri! cartilaginosa deestructura hialina es abundante. ;o e#isten atipias celulares ni mitosis."adificultad radica en confirmar su carcter benigno y diferenciarlo de uncondrosarcoma de bajo grado, donde la hipercelularidad y las atipias celularespueden ser mnimas. %dems, los dos tipos histolgicos pueden coe#istir, loque dificulta reali!ar el diagnstico mediante la biopsia. El tratamiento esquir&rgico por reseccin completa del condroma. En caso de recidiva, se debeplantear el diagnstico de condrosarcoma de bajo grado, pues las recidivas delos condromas son infrecuentes despus de la reseccin completa y elcondrosarcoma es ms frecuente que el condroma larngeo.

TUMORES DE C+LULAS GIGANTESEsta categora de tumores forma parte de los tumores histiocticos que seobservan con ms frecuencia en los huesos largos. En la laringe, se originanen las estructuras osteocartilaginosas que constituyen el esqueleto larngeo o,en menos ocasiones, en el e#terior de este esqueleto. El tumor se origina en lamayora de las ocasiones en el cartlago tiroides y est recubierto por unamucosa intacta.En la G> se observa una masa de densidad tisular intermedia entre el m&sculoy la grasa, con o sin !onas qusticas, sin destruccin de las estructurascartilaginosas vecinas. El potencial de malignidad depende del n&mero demitosis, de la presencia de invasin de los espacios vasculares y del potencialde recidiva. El tratamiento es quir&rgico, en la mayora de las ocasiones por vae#terna, para asegurarse de reali!ar una reseccin con mrgenes sanos'laringectoma?hemilaringectoma-.

TUMORES MUSCULARESEngloban el rabdomioma y el leiomioma.

RABDOMIOMAEste tipo de tumor se produce por la multiplicacin de las clulas muscularesestriadas que contienen desmina,de la que se distinguen tres grupos en funcin

de criterios bioqumicos adulto 'el ms frecuente-, fetal y mi#oide.Son muypoco comunes, pero se observan con ms frecuencia en los varones. Sepresenta en forma polipoide, de +7= cm de dimetro y de colorpardoamarillento.Se han descrito locali!aciones multifocales, tanto en laendolaringe como en otras locali!aciones de la cabe!a y el cuello. En eldiagnstico diferencial, hay que descartar los rabdomiosarcomas y los tumoresde clulas granulosas que no contienen desmina. El tratamiento consiste en lareseccin total de la lesin para evitar la recidiva. ;o se han documentadocasos de maligni!acin.

LEIOMIOMA

Son tumores raros."a locali!acin preferente del leiomioma se sit&a a nivel delpliegue aritenoepigltico o del vestbulo larngeo y, en menosocasiones, en la


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subglotis o la trquea. El aspecto macroscpico corresponde a unatumefaccin bien delimitada,firme, de color rojo7rosado, situada bajo unamucosa normal hipervasculari!ada, a menudo ssil, que puede medir hasta 2cm. El aspecto histolgico se caracteri!a por la presencia de clulasmusculares lisas bien diferenciadas, que contienen miofibrillas, sin atipias

nucleares.E#isten tres tipos histolgicos distintos el leiomioma clsico, el angiomioma oleiomioma vascular y el leiomioma epitelioide. El tratamiento consiste en lareseccin completa endoscpica o quir&rgica. "a hipervasculari!acin de lalesin conlleva un riesgo hemorrgico elevado, que se debe tener en cuenta ala hora de preparar la intervencin.

TUMORES DE ORIGEN ADIPOSOLi,omaEs un tumor relativamente frecuente entre las neoplasias benignas de lalaringe."a locali!acin larngea puede ser la &nica, pero la afeccin puede integrarse

en el marco de una lipomatosis. El diagnstico se sospecha clnicamente por elaspecto amarillento y blando del tumor, cuyo tamao es variable, a menudopediculado o en forma de una masa amarillenta protruyente debajo deuna mucosa normal. En la mayora de las ocasiones, el lipoma es supragltico,locali!ado preferentemente en el pliegue aritenoepigltico y, e#cepcionalmente,en la glotis."a G> larngea muestra una masa de densidad adiposa. El diagnsticodiferencial es el quiste de retencin y el laringocele. El diagnstico histolgicoes sencillo, al observar la presencia de adipocitos maduros ms o menosvasculari!ados, en el seno de un tumor a menudo encapsulado.El tratamiento consiste en una reseccin completa, endoscpica o quir&rgica,que plantea dificultades en las formas e#tensas. "as recidivas obligan asospechar una reseccin incompleta o la e#istencia de un liposarcoma biendiferenciado.

TUMORES DE ORIGEN NER)IOSOEngloban el schJannoma solitario, el neurofibroma, el paraganglioma y lostumores de clulas granulosas.SC*-ANNOMA SOLITARIOEl schJannoma o neurinoma se origina en la vaina de SchJann y del epineuroque rodea el nervio perifrico. El schJannoma del K es infrecuente y se locali!a

sobre todo a nivel del ganglio ple#iforme. Su locali!acin larngea ese#cepcional y, en tal caso, se origina a partir del nervio larngeo superior,despus de su paso por la membrana tirohioidea, a nivel del plieguearitenoepigltico o del vestbulo. Se observa en adultos jvenes sin diferenciasen funcin del se#o. Se trata de una masa firme situada bajo una mucosanormal, en ocasiones pediculada, regular o abollonada, a veces conulceraciones mecnicas. Su contenido es amarillento o grisceo. En ocasiones,la masa se palpa en el cuello, por e#tensin lateral del tumor a travs delcartlago tiroides. En la G> se observa un tumor ovoide de lmites netos,generalmente homogneo, hipodenso respecto a los m&sculos y que captaescasamente el contraste, sobre todo en la periferia. En la resonancia

magntica '0(-, la masa presenta hiperseal con la inyeccin de gadolinio. Elestudio histolgico del schJannoma permite distinguir el tipo % y el tipo L de


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%ntoni, o el tipo mi#to % y L 'el ms frecuente-. El tipo % es un tumor compacto,con un escaso estroma conjuntivo las clulas de SchJann son fusiformes, conn&cleos ovalados dispuestos en empali!ada. En el tipo L, las clulas estndispersas en un estroma con contenido mucoide y pueden presentar atipiascelulares. El tumor est encapsulado y es positivo para la protena S7+**. El

tratamiento es quir&rgico, por reseccin submucosa y e#tracapsular delschJannoma, que puede disecarse por su cpsula. "a va de acceso dependede la locali!acin tumoral y del tamao del tumor faringotoma lateral olaringofisura.

NEUROFIBROMAEl neurofibroma larngeo se distingue del schJannoma solitario porque seproduce en la mayora de los casos en el marco de una enfermedad de 4on0ecMlinhausen 'neurofibromatosis de tipo + N;:+O- aunque se han descritocasos aislados. "a transmisin de la ;:+ es monognica 'cromosoma +A-,autosmica dominante con una penetrancia elevada y e#presin variable. "a

enfermedad se diagnostica hacia los +* aos. Se deben buscar los signosasociados a esta ;:+ 'manchas cutneas, ndulo de "isch, glioma delquiasma-, porque la semiologa y la topografa del neurofibroma son idnticas alas del schJannoma solitario. El estudio histolgico muestra, adems de lossignos de schJannoma, una proliferacin de fibras nerviosas. El tumor es difcilde disecar, porque no est encapsulado y puede adherirse a los m&sculos. "asrecidivas y las transformaciones malignas en sarcomas son ms frecuentescuando se asocian a la ;:+ '+*3-.

PARAGANGLIOMAEs un tumor neuroendocrino benigno del sistema parasimptico derivado de lacresta neural. "os tumores ms frecuentes son los del cuerpo carotdeo,seguidos de los paragangliomas yugulotimpnicos y de los paragangliomas delvago. "a afectacin larngea es muy infrecuente y es ms frecuente en lasmujeres. El tumor se desarrolla en los ramos del nervio larngeo superior en elP23 de los casos'glomus larngeo de Dat!Ma- o inferior 'de Qleinsasser-.En la e#ploracin, se observa una masa profunda bajo una mucosa normal,a!ulada o roji!a, seudoangiomatosa. "a locali!acin es sobre todo supragltica,a nivel del pliegue aritenoepigltico o de la banda ventricular. /ocas veces selocali!a a nivel subgltico 'locali!acin recurrencial-. "a biopsia puede serhemorrgica y la hemorragia puede obligar a reali!ar una traqueotoma. "a G>

con contraste muestra una lesin vascular que afecta a un lado de la laringe eltumor es redondeado, limitado, de densidad tisular homognea o heterognea'!onas hemorrgicas y necrticas-, y capta el contraste, de forma preco! ymasiva en el tiempo arterial de la inyeccin, pero fuga!mente.El aspecto hipervascular puede confirmarse mediante la 0(. "a arteriografaselectiva tiene como finalidad precisar su vasculari!acin, buscar otraslocali!aciones y reali!ar una posible emboli!acin. El tratamiento es quir&rgico,preferentemente con una tcnica abierta y con la cobertura de un traqueotoma.

TUMORES DE C+LULAS GRANULOSASEn la actualidad, parece admitirse que se originan en las clulas de SchJann.

"a afectacin larngea afecta a alrededor del =3 de todos los casos publicadosy al *,83 de los tumores benignos de la laringe. El tumor se manifiesta entre


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los =* y los * aos, aunque se han descrito formas peditricas. El aspectomacroscpico del tumor corresponde a una masa polipoide, blanda, ssil bajouna mucosa normal, y suele situarse a nivel del tercio posterior del planogltico '2*3 de los casos en adultos- o en la comisura posterior. El tratamientoconsiste en la reseccin local, endoscpica o cervical, dependiendo de la

locali!acin y del tamao del tumor. "a tasa de recidiva local es del )7P3 yobliga a una reseccin lo ms completa posible. '(atar R 0emacle, )*+2-

PSEUDOTUMORES DE LARINGE

NDULOS )OCALES%fectan ms a mujeres 'de hecho, son laneoformacin benigna ms frecuente en else#o femenino- y a nios, donde son lacausa ms habitual de disfona.%parecen por un mal uso y un abuso vocal

prolongado,principalmente en profesionalesde la vo! 'cantantes,profesores.%l igual quelos plipos, su locali!acin es anterior, peroa diferencia de ellos, los ndulos sonbilaterales. El diagnstico se reali!a por laringoscopa indirecta y directa,estroboscopa y videolaringoscopa. El tratamiento inicial ser con foniatra y sifracasa con microciruga endolarngea.

PLIPOS )OCALESEs la tumoracin benigna de la cuerda vocalms frecuente en la poblacin general,principalmente en varones. %parecen trasesfuer!os vocales puntuales, sobre todo si sepreceden de catarros y fuman. Se presentacomo una masa redondeada, monobulada omultilobulada, raramente ulcerada. /ueden serssiles o pediculados, suelen locali!arse en la !ona anterior de la glotis y serunilaterales. "a clnica se manifiesta con disfona./ueden producir lesiones por contacto en la otra cuerda. El diagnstico se hacepor laringoscopa indirecta, se visuali!a una vibracin vocal asimtrica, concierre gltico incompleto y tambin por

fibroscopa. El tratamiento de eleccin es microciruga larngea, aunque sesuele acompaar de foniatra. '(anual >GC de (edicina y >iruga 1na EdicinCtorrinolaringologa, )*+8-

GRANULOMASEs un pseudotumor de laringe producido por un trauma continuo. Se sit&a entercio posterior a nivel de la apfisis vocal del cartlago aritenoides.Entre lascausas tenemos secuela de intubacin para anestesia general orotraqueal, laintubacin produce una erosin al contacto con el tubo, sea por supermanencia prolongada, por ser de un dimetro e#cesivo, o por falta deesterili!acin del tubo.%parece semanas despus. Esta inflamacin evoluciona

hasta infectarse con una pericondritis y generacin de granulomas locali!ados.


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En pacientes sin antecedentes de intubacin, pueden presentarse comoconsecuencias de esofagitis por reflujo gstrico."aclnica se caracteri!a por disfona, a veces dolor,otalgia.Se diagnostica clnicamente por antecedentes de

intubacin, reflujo gastroesofgico, por laringoscopaindirecta yfibroscopa. Se debe tratar la esofagitis con omepra!ol y

quir&rgicamente por microciruga endolarngea olser di#ido de carbono. Evitar la lesin de la superficie cartilaginosa.'(arulanda, )*+-

LARINGOCELEEs una dilatacin de la mucosa larngea a nivel del sculo o apndice del

ventrculo larngeo de (orgagni, que suele ser adquirido por aumentos de

presin intralarngea 'tosedores crnicos, sopladores de vidrio, trompetistas-, o

por obstrucciones del orificio sacular 'carcinomas de ventrculo en el )7+*3 de

los casos-, y ms raros congnitos en nios. /ueden rellenarse de moco

'laringomucocele- o pus 'laringopioceles-."a mayora son asintomticos, los

ms frecuentes son los unilaterales y en varones.

/ueden ser

Int"!no. '=23 de los casos- confinados alinterior de la laringe, abombando la banda

ventricular, produciendo disfona, sensacin

de cuerpo e#trao con tos y, si son muygrandes, pueden llegar a producir disnea.

E/t"!no.'+23- se e#tienden superiormenteatravesando la membrana tirohioidea, y

produce una tumoracin cervical lateral que aumenta con la maniobra de

4alsalva, y disminuye al vaciarlo por compresin.

Mi/to.'los ms frecuentes, 2*3- con los dos componentes anteriorescombinados.

Se diagnostican por laringoscopa indirecta, fibroscopa.

radiografa lineal, G%>. Si son pequeos y no dan clnica, pueden no precisar

tratamiento$ si son sintomticos, se reali!a tratamiento quir&rgico para su

e#tirpacin.

#UISTES INTRACORDALES

"esiones de aspecto redondeado, cubiertas por mucosa en la cuerda vocal.

/ueden ser de origen congnito 'epidrmicos- o adquiridos 'mucosos-. El

tratamiento es microciruga larngea.


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PA#UIDERMIA 0 1LCERA DE CONTACTO%parece por una sobrecarga fonatoria en tosedores compulsivos y asociado alreflujo gastroesofgico. /roduce disfona dolorosa. "a locali!acin es en lamucosa larngea que recubre la apfisis vocal del aritenoides y suele serbilateral. El tratamiento se basa inicialmente en una rehabilitacin fonitrica, ysi no cede, en microciruga. Beben aadirse siempre inhibidores de la bombade protones 'omepra!ol, lansopra!ol, rabepra!ol,etc-.

EDEMA DE REIN2ESu aparicin est condicionada por la e#posicin a irritantes ' el tabaco, elalcohol o lo cidos- y por el mal uso y abuso vocal prolongado. Ctros procesos,como el hipotiroidismo, favorecen su desarrollo. Se produce por una coleccinde edema a nivel submucoso en la lmina propia del corion, entre la mucosa yel ligamento vocal 'espacio de 0einMe-. Es una tumefaccin ssil de aspectogelatinoso, que es generalmente bilateral y a lo largo de toda la cuerda.%dems de suspender los hbitos de riesgo para sudesarrollo, el tratamiento pasa por una decorticacino cordotoma 'que no cordectoma- con lser >C) o

microciruga, en ocasiones en dos tiempos paraevitar la formacin de sinequias entre las superficiescruentas. 5ay que hacer diagnstico diferencial conun tumor ventricular, si aparece de forma unilateral.'(anual >GC de (edicina y >iruga 1na EdicinCtorrinolaringologa, )*+8-

C3NCER DE LARINGE

Seg&n su locali!acin dentro de la laringe puede ser clasificado en subgltico,

supragltico, y gltico siendo este &ltimo, clsicamente, el ms afectado puestoque representa el *3 de los casos en la literatura internacional.

CARCINOMAS DE C+LULAS ESCAMOSAS

>asi todos los cnceres de la laringe se desarrollan a partir de las clulas

planas y delgadas llamadas clulas escamosas que se encuentran en elepitelio, la capa ms interna que reviste a esas dos estructuras. El cncer que

se inicia en esta capa se conoce como carcinoma o cncer de clulas

escamosas. "a mayora de los casos de cncer de clulas escamosas delaringe se inician como una lesin precancerosa, llamadas displasia. >uando


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se observan con un microscopio, estas clulas lucen anormales, pero no tan

anormales como las clulas cancerosas. En la mayora de los casos, la

displasia no se transforma en un cncer. Suele desaparecer sin tratamiento, en

especial si se elimina la causa 'como fumar- "a mayora de las afecciones

precancerosas de la laringe no causan sntomas a menos de que surjan en las

cuerdas vocales. %lgunas veces la displasia progresar hasta convertirse enuna condicin llamada carcinoma in situ '>9S-. En el >9S, las clulascancerosas se observan slo en el epitelio que reviste la laringe. Estas clulas

no han invadido las capas ms profundas ni se han propagado a otras partes

del cuerpo. El carcinoma in situ es la forma ms temprana del cncer. "amayora de estos inicios de cncer se puede curar, pero si el carcinoma in situ

no se trata, se puede transformar en cncer invasivo de clulas escamosas que

destruir los tejidos cercanos y puede e#tenderse hacia otras partes del

cuerpo.

Ctros tipos de cncer poco comunes tambin se originan en la laringe o lahipofaringe.

C3NCERES DE GL3NDULAS SALI)ALES MENORES4 algunas reas de lalaringe tienen diminutas glndulas debajo de su capa de revestimiento,

conocidas como glndulas salivales menores. Estas glndulas producen mocoy saliva para lubricar y humedecer la !ona. 0ara ve! surge cncer a partir de

las clulas de estas glndulas, pero cuando ocurre, estos cnceres tienen

nombres como%denocarcinoma, carcinoma qustico adenoide, carcinoma

mucoepidermoide.

SARCOMAS4 "a forma de la laringe depende de un arma!n de tejidosconectivos y cartlago. % partir de los tejidos conectivos de la laringe o lahipofaringe pueden originarse cnceres como los condrosarcomas o lossarcomas sinoviales, pero se presentan en muy raras ocasiones.

MELANOMAS4 por lo general, estos cnceres se originan en la piel, peropocas veces pueden comen!ar en las superficies ms internas 'mucosales- del

cuerpo, tal como en la laringe.

5C$6l". .on la. ".ta&.tica. cla(" ac"!ca &" lo. c6nc"!". &" la!ing"7

/ara el ao )*+2, los clculos de la Sociedad %mericana >ontra El >ncer en

los Estados 6nidos son %lrededor de +=,2* nuevos casos de cncer de

laringe sern diagnosticados '+*,A)* hombres y ),P8* mujeres-.

%pro#imadamente =,8* personas '),P1* hombres y A2* mujeres- morirn

debido a esta enfermedad. %lrededor del *3 de los casos de cncer de

laringe comien!an en la glotis 'el rea que contiene las cuerdas vocales en s-,

mientas que alrededor del =23 se desarrolla en el rea supragltica 'por arriba

de las cuerdas vocales-. El resto de los casos se da ya sea en la subglotis

'debajo de las cuerdas vocales- o se empalman en ms de una regin de tal

forma que es difcil determinar en dnde se originaron.EPIDEMIOLOGA


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>on el 8) 3 es el segundo tumor maligno ms frecuente del aparato

respiratorio y el cncer ms com&n en otorrinolaringologa '*3-, no obstante

solo ocupa el )3 del total de las neoplasias malignas.Es ms frecuente entre

los 2* y A* aos. /redomina en hombres en una relacin 8+."os ms

afectados son los pases industriali!ados, aumentan =3 cada ao.

'Sociedad de "ucha contra el >ncer, )*+)-

5C$6l". .on lo. 8acto!". &" !i".go &" lo. c6nc"!". &" la!ing"7

%lgunos factores de riesgo, como el fumar, pueden cambiarse. Ctros, como la

edad de la persona o sus antecedentes familiares, no se pueden cambiar. Sinembargo, los factores de riesgo no lo indican todo. /resentar uno o incluso

varios factores de riesgo no significa que dicha persona tendr la enfermedad.

%dems, muchas personas que adquieren la enfermedad pueden tener pocos o

ninguno de los factores de riesgo conocidos.

Con.$mo &" ta9aco ' 9"9i&a. alco:lica.

El consumo de tabaco es el factor de riesgo ms importante .El riesgo de

padecer estos cnceres es mucho mayor en los fumadores que en las

personas que no fuman. "a mayora de las personas con estos cnceres

presentan un historial de fumar o de otra e#posicin al tabaco. %lgunosestudios tambin han encontrado que es posible que la e#posicin pasiva


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prolongada al humo de otros

fumadores pueda aumentar el

riesgo de estos cnceres. El

consumo moderado o elevado de

bebidas alcohlicas 'ms de un

trago al da- tambin aumenta elriesgo de estos cnceres, aunque

no tanto como el fumar.

Alim"ntacin &"8ici"nt"

6na nutricin deficiente puede aumentar el riesgo de padecer cncer."a ra!n

e#acta de esto se desconoce. % menudo, las personas que abusan delalcohol

tienen deficiencias vitamnicas, lo que puede ayudar a e#plicar el papel que

desempea el alcohol en el riesgo aumentado para estos cnceres.

In8"ccin ,o! "l (i!$. &"l ,a,iloma :$manoEl virus del papiloma humano '4/5 o 5/4, por sus siglas en ingls- es un

grupo de ms de +2* virus relacionados entre s. Se les llama virus del

papiloma debido a que algunos de ellos causan un tipo de protuberancia

llamada papiloma, ms com&nmente conocida como una verruga. "a infeccin

con ciertos tipos de 4/5 tambin puede causar algunas formas de cncer,

incluyendo cnceres de pene, cuello uterino, vulva, vagina, ano, y garganta.

Ctros tipos de 4/5 causan verrugas en diferentes partes del cuerpo.

El 4/5 se puede transmitir de una persona a otra durante el contacto con la

piel. 6na manera en la que el 4/5 se transmite es mediante las relacionesse#uales, incluyendo coito vaginal, penetracin anal e incluso durante el se#o

oral. "a infeccin por 4/5 es en muy raras ocasiones un factor para el cncer

de laringe.

SIGNOS 0 SNTOMAS

Ron;$"!a o cam9io. "n la (oz

"os cnceres de laringe que se forman en las cuerdas vocales 'glotis- amenudo causan ronquera o un cambio en la vo!, lo que puede conducir a queestos cnceres sean encontrados en etapas muy iniciales. /ara los cnceresque no se han originado en las cuerdas vocales, la ronquera slo ocurredespus que estos cnceres alcan!an una etapa ms avan!ada o se hanpropagado a las cuerdas vocales. % veces, estos cnceres no se descubrenhasta que se han propagado hasta los ganglios linfticos y la persona nota unamasa que crece en su cuello.

Ot!o. .ntoma."os cnceres que se inician en el rea de la laringe por encima de las cuerdas

vocales 'supraglotis-, por debajo de las cuerdas vocales 'subglotis- o en la


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hipofaringe usualmente no causan cambios en la vo!, y por lo tanto se suelendescubrir en etapas ms tardas."os sntomas de estos cnceres puedenincluir 6n dolor de garganta que no desaparece.

Gos constante. Bolor al tragar. /roblemas de deglucin 'tragar alimento- Bolor de odos Bificultad para respirar /rdida de peso 6na protuberancia o masa en el cuello 'debido a propagacin del cncer a losganglios linfticos adyacentes-.

DIAGNSTICO

Ant"c"&"nt". m


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introduce una aguja hueca y delgada en la masa 'o tumor- a travs de la piel."uego se observan las muestras con un microscopio.

E.t$&io. ,o! im6g"n".

Tomog!a8a com,$ta!iza&aEste estudio puede ayudar a su mdico a determinar el tamao del tumor, si seest e#tendiendo a los tejidos cercanos o si se ha propagado a los ganglioslinfticos del cuello. Gambin se puede hacer para determinar si haypropagacin de cncer en los pulmones.

Im6g"n". ,o! !".onancia magn


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espejos especiales mientras la persona hace ciertos sonidos. Si las cuerdasvocales se mueven normalmente, el cncer probablemente no ha afectado lostejidos ms profundos. Si el movimiento de una cuerda vocal no es normal'fijacin de las cuerdas vocales- puede deberse a que el cncer est creciendohacia all.

"as caractersticas utili!adas para asignar el grupo G del cncer de laringe sebasan en el rea de la laringe afectada 'la supraglotis, la glotis o la subglotis-.

G!$,o. T com$n".

T@4 no hay suficiente informacin para clasificar por etapa el tumor.T4 no se puede encontrar el tumor.Ti.4 carcinoma in situ. "as clulas cancerosas slo estn creciendo en la capams interna 'el epitelio- de la laringe o hipofaringe sin que haya cncercreciendo hacia el tejido conectivo subyacente.

G!$,o. T ,a!a "l c6nc"! .$,!agltico/ara el cncer supragltico 'el rea sobre las cuerdas vocales-, el grupo G sebasa en cuntas partes 'o lugares- diferentes de la laringe han sido alcan!adaspor el cncer y cunto se ha e#tendido el cncer fuera de la laringe. "os cincosubsitios de la parte supragltica de la laringe son "as cuerdas vocales falsas 'o bandas ventriculares-. "a aritenoides. "a epiglotis suprahioidea. "a epiglotis infrahioidea. "os pliegues ariteno7epiglticos.Gambin se toma en cuenta el movimiento de las cuerdas vocales.

T4 las cuerdas vocales se mueven de forma normal y el tumor est solamenteen un subsitio de la supraglotis.T4 el tumor est en al menos dos subsitios de la supraglotis 'o glotis-. "ascuerdas vocales a&n se mueven de forma normal.T4 se aplica esta categora a una o ambas de las siguientes situaciones.El tumor est solamente en la laringe, pero caus que una cuerda vocal dejarade moverse. El tumor est creciendo hacia las reas adyacentes, como el rea post7cricoidea, el espacio paragltico, los tejidos pre7epiglticos 'en frente de la

epiglotis- o la parte interna del cartlago tiroideo 'tejido firme que separa laglndula tiroides de la parte frontal de la laringe-.Ta4 el tumor est creciendo a travs del cartlago tiroideo y?o est creciendohacia los tejidos ms all de la laringe 'tal como la glndula tiroidea, la trquea,el esfago, los m&sculos de la lengua, o los m&sculos del cuello-. Esto seconoce como enfermedad localmoderadamente avanzada.T94 el tumor est creciendo hacia el tejido frente a la columna vertebral en elcuello 'el espacio previo a las vrtebras-, crece alrededor de la arteria cartida,o bien, crece hacia abajo en el espacio entre los pulmones. Esto tambin seconoce como enfermedad localmuy avanzada.

G!$,o. T ,a!a "l c6nc"! gltico


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Estos cnceres se originan en la glotis 'la parte de la laringe que incluye a lascuerdas vocales-.T4 el tumor est solamente en la's- cuerda's- vocale's-. "as cuerdas vocalesse mueven normalmente.T4 se aplica esta categora a una o ambas de las siguientes situaciones

El tumor est creciendo hacia la supraglotis y?o la subglotis. "as cuerdas vocales no se mueven normalmente.T4 se aplica a uno o ms de lo siguiente El tumor est solamente en la laringe, pero caus que una cuerda vocaldejara de moverse. El tumor est creciendo hacia el espacio paragltico. El tumor crece hacia la parte ms interna del cartlago tiroideo 'un tejido firmeque separa la glndula tiroides de la parte frontal de la laringe-.Ta4 el tumor creci a travs el cartlago tiroideo y?o est creciendo hacia lostejidos ms all de la laringe 'tal como la glndula tiroidea, la trquea, elesfago, los m&sculos de la lengua, o los m&sculos del cuello-. Esto se conoce

como enfermedad localmoderadamente avanzada.T94 el tumor est creciendo hacia el tejido frente a la columna vertebral en elcuello 'el espacio previo a las vrtebras-, crece alrededor de la arteria cartida,o bien, crece hacia abajo en el espacio entre los pulmones. Esto tambin seconoce como enfermedad localmuy avanzada.

G!$,o. T ,a!a "l c6nc"! .$9glticoEstos cnceres se originan en la subglotis 'la parte de la laringe que estdebajo de las cuerdas vocales-.T4 el tumor est solamente en la subglotis.T4 el tumor creci desde la subglotis hasta las cuerdas vocales conmovimiento normal o reducido.T4 el tumor est creciendo solamente en la laringe, pero caus que unacuerda vocal dejara de moverse.Ta4 el tumor est creciendo a travs del cartlago cricoide o tiroideo y?o estcreciendo hacia los tejidos ms all de la laringe 'tal como la glndula tiroidea,la trquea, el esfago, los m&sculos de la lengua, o los m&sculos del cuello-.Esto se conoce como enfermedad local moderadamente avanzada.T94 el tumor est creciendo hacia el tejido frente a la columna vertebral en elcuello 'el espacio previo a las vrtebras-, crece alrededor de la arteria cartida,o bien, crece hacia abajo en el espacio entre los pulmones. Esto tambin se

conoce como enfermedad localmuy avanzada.

G!$,o. N"os grupos ; se basan en la propagacin del cncer hacia los ganglioslinfticosadyacentes 'regionales- y en el tamao de los ganglios. Estos grupos son losmismos para todos los cnceres de laringe e hipofaringe.N@4 no es posible evaluar los ganglios linfticos 'la informacin no estdisponible-.N4 no e#iste evidencia de que el cncer se haya propagado a los ganglioslinfticos.


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N4 el cncer se propag a un solo ganglio linftico del mismo lado del cuellodonde se encuentra el tumor. El ganglio linftico no mide ms de = cm'alrededor de + T de pulgada- de ancho.N4 dividida en tres subgrupos Na4 el cncer se propag a un solo ganglio linftico del mismo lado del cuello

donde se encuentra el tumor. El ganglio linftico mide ms de = cm, pero nomide ms de cm de dimetro. N94 el cncer se propag a dos o ms ganglios linfticos del mismo lado delcuello donde se encuentra el tumor. ;inguno de estos ganglios linfticos midems de cm de ancho. Nc4 el cncer se propag a ganglios linfticos del lado del cuello opuesto alorigen del tumor o en ambos lados del cuello. ;inguno de estos ganglioslinfticos mide ms de cm de ancho.N4 el cncer se propag a por lo menos un ganglio linftico que mide ms de cm de ancho.

G!$,o. MM4 el cncer no se ha propagado a reas distantes.M4 el cncer se ha propagado a sitios distantes.

AGRUPACIN EN ETAPAS

Eta,a 4 Gis, ;*, (*Eta,a I4 G+, ;*, (*Eta,a II4 G), ;*, (*Eta,a III4 G=, ;*, (*, O G+ a G=, ;+, (*Eta,a I)A4 G8a, ;* o ;+, (*, O G+ a G8a, ;), (*Eta,a I)B4 G8b, >ualquiera ;, (*, O >ualquiera G, ;=, (*Eta,a I)C4 >ualquier G, >ualquier ;, (+En general, los pacientes con cnceres en etapas menores suelen tener unmejor pronstico de cura o una mejor supervivencia a largo pla!o.

TASAS DE SUPER)I)ENCIA SEG1N LAS ETAPAS A AOSGloti. =,a!t" &" la la!ing" ;$" incl$'" la. c$"!&a. (ocal".>9 U 1*399 U A83999 U 23

94 U 883

S$9gloti. =,a!t" &" la la!ing" &"9a?o &" la. c$"!&a. (ocal".>9 U 2399U 23999U 8A394 U=)3

TRATAMIENTOEl tratamiento puede incluir

>iruga 0adioterapia


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Vuimioterapia Gerapia dirigidaBependiendo de la etapa del cncer y de su salud general, estas opcionesdiferentes de tratamiento se pueden usar solas o en combinacin.

Ci!$gaBependiendo de la etapa y la locali!acin del cncer, se pueden empleardiferentes operaciones para e#tirpar el cncer y algunas partes adyacentes dela laringe o la hipofaringe. Bespus de remover el cncer, se puede emplear laciruga reconstructiva para ayudar a restaurar la apariencia y funcin de lasreas afectadas.E/8oliacin &" la. c$"!&a. (ocal".En esta tcnica, el mdico usa un instrumento quir&rgico alargado paradescascarar las capas de tejido superficiales de las cuerdas vocales. Esto sepuede hacer para hacer una biopsia y tratar algunos cnceres en etapa *'carcinoma in situ- de las cuerdas vocales. "a mayora de las personas hablan

nuevamente con normalidad despus de recuperarse de la operacin.

Ci!$ga l6."!"os rayos lser pueden usarse para tratar algunos cnceres de laringe enetapa * 'carcinoma in situ- y en etapa G+. Se pasa un endoscopio por lagarganta para locali!ar el tumor, el cual es ya sea vapori!ado o e#tirpadomediante el uso de un lser de alta intensidad que se encuentra en el e#tremodel endoscopio.6na desventaja del uso de vapori!acin consiste en que no queda nada parausarse como una muestra que se pueda observar con un microscopio. Si seusa el lser para remover parte de una cuerda vocal, esto puede dar comoresultado que la persona hable con ronquera.Co!&"ctomaEn una cordectoma, el cirujano e#trae parte o todas lascuerdas vocales. /uede utili!arse para tratar los cnceres glticosmuy pequeos o superficiales. El efecto de esteprocedimiento en el habla depende de cunto de las cuerdasvocales es removido. "a e#tirpacin de parte de una cuerdavocal puede ocasionar que la persona hable con ronquera.Si se e#tirpan ambas cuerdas vocales, el habla normal ya no esposible.

La!ing"ctoma"a laringectoma consiste en e#tirpar parte o toda la laringe.La!ing"ctoma ,a!cial4 con frecuencia, se pueden tratar los cnceres mspequeos de laringe al remover slo parte de la caja sonora. E#isten diferentestipos de laringectomas parciales, pero ambos tienen el mismo objetivo e#tirpartotalmente el cncer mientras se deja tanta laringe como sea posible.En una laringectoma supragltica, slo se e#tirpa la parte de la laringe encimade las cuerdas vocales. Este procedimiento se puede usar para tratar algunoscnceres supraglticos, y le permitir hablar con normalidad.En los cnceres pequeos de las cuerdas vocales 'glotis-, el cirujano podr

e#traer el cncer mediante la e#traccin de slo una cuerda vocal, dejando la


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otra intacta. Esta operacin, conocida como hemilaringectoma, permitir quese conserve parte del habla.

La!ing"ctoma total4 en este procedimiento se e#tirpa toda la laringe. "uego,la trquea se lleva a travs de la piel de la parte frontal del cuello como un

estoma 'u orificio-, a travs del cual usted respirar. Esto se conoce como unatraqueostoma. 6na ve! que se e#tirpa la laringe, usted no podr hablar connormalidad, aunque puede aprender otras formas de hablar./or lo general, la cone#in entre la garganta y el esfago no se afecta. /or lotanto, despus de la recuperacin de la ciruga, usted puede tragar alimentos ylquidos como lo haca antes de la operacin.

Ra&iot"!a,ia"a radiacin se puede utili!ar como tratamiento principal 'primario- paraalgunoscnceres de laringe y de hipofaringe en etapas iniciales. Si el cncer es

pequeo, a menudo se puede destruir mediante radiacin sin ciruga. Estetratamiento puede ayudar a preservar mejor la calidad de la vo!."a radiacin se puede utili!ar para tratar algunos pacientes cuya salud est tandecada que no pueden ser sometidos a una ciruga.Se puede usar despus de e#tirpar un cncer con ciruga para tratar deeliminarcualquier rea pequea de cncer que pueda quedar y para reducir laprobabilidad de que el cncer regrese. Esto se llama tratamiento adyuvante."a radioterapia se puede utili!ar para aliviar los sntomas del cncer avan!adode laringe y de hipofaringe, tales como el dolor, el sangrado, la dificultad paratragar y los problemas causados cuando el cncer se propaga a los huesos.

#$imiot"!a,ia con("ncional"os medicamentos de la quimioterapia convencional atacan las clulas que sedividen con rapide!, incluyendo las clulas cancerosas. "os medicamentos dequimioterapia que se utili!an con ms frecuencia para los cnceres de laringe ehipofaringe, incluyen >isplatino >arboplatino 27fluorouracilo '27:6-. Boceta#el 'Ga#otereW-.

/aclita#el 'Ga#olW-. Lleomicina. (etotre#ato 9fosfamidaEl tratamiento podra conllevar el uso de un solo medicamento o dos o ms encombinacin. "as combinaciones comunes incluyen cisplatino con 27:6 ycisplatino, doceta#el, y 27:6. %lgunas veces la quimioterapia se combina con elmedicamento de terapia dirigida cetu#imab.

T"!a,ia &i!igi&a"os medicamentos dirigidos funcionan de distinta manera que los

medicamentos de la quimioterapia convencional. /uede que funcionen en


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algunos casos cuando la quimioterapia no es efica!. Gambin suelen originardiferentesefectos secundarios 'y menos graves-.El cetu#imab 'Erbitu#W- es un anticuerpo monoclonal 'una versin artificial deuna protena del sistema inmunolgico- que ataca al receptor del factor de

crecimiento epidrmico 'EF:0-, una protena en la superficie de ciertas clulasque ayuda a stas a crecer y a dividirse. "as clulas cancerosas de la laringe yde la hipofaringe a menudo tienen cantidades de EF:0 mayores a lo normal. %lbloquear el EF:0, el cetu#imab puede desacelerar o detener el crecimientocelular. El cetu#imab se puede combinar con la radioterapia en algunoscnceres en etapas ms tempranas. /ara los cnceres ms avan!ados, sepuede combinar con medicamentos de quimioterapia convencional, tal comocisplatino, o se puede usar slo. El cetu#imab se administra por infusin '94-usualmente una ve! a la semana. %unque poco com&n, el efecto secundarioms grave del cetu#imab es una reaccin alrgica durante su primera infusin,lo que puede causar problemas con la respiracin y bajar la presin arterial.

/ara ayudar a prevenir esto, se le suministrarn medicamentos antes deltratamiento.(uchas personas presentan problemas en la piel, como un sarpullido parecidoal acn en el rostro y el pecho durante el tratamiento, lo que algunas vecespuede causar infecciones.Ctros efectos secundarios incluyen dolor de cabe!a,cansancio, fiebre, nusea y diarrea. '%(E09>%; >%;>E0 SC>9EG, )*+2-

SEGUIMIENTO +er ao +7= meses )do )78 meses =er =7 meses 8 y 2to 87 meses @2a cada +) meses 0# tra# anual

BIBLIOGRAFA')*+8-. En 9. "pe! Belgado, 9. Farca "pe!, E. (ora 0ivas, R /. /inacho (artne!, anual

C!" de edicina y Ciruga #na $dici%n "torrinolaringologa'pg. =-. (adrid >GC.

A$&'CA CAC$& "C'$!*.')*+2-. Cbtenido dehttp??JJJ.cancer.org?espanol?cancer?cancerdelaringeydehipofaringe?

(arulanda, B. 5. ')* de enero de )*+-. "!"&&'"+A&',"+",-A. Cbtenido de

http??sisbib.unmsm.edu.pe?bibvirtual?libros?medicina?cirugia?tomo

tumores benignos y cáncer de Laringe

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