Tumores benignos y malignos esofágicos, divertículos
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Maracay, Julio de 2015
UNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA “Dr. WITREMUNDO TORREALBA”
HOSPITAL Lcdo. José María BenitezCLINICA QUIRURGICA II
TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DE ESÓFAGO
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
Integrantes:Gloribel V. Bolívar V.
CONTENIDO TUMORES BENIGNOS.
LEIOMIOMA.
QUISTES ESOFÁGICOS.
POLIPOS FIBROVASCULARES.
TUMORES MALIGNOS.
CARCINOMA DE ESÓFAGO.
TU. NEUROENDOCRINOS.
CARCINOSARCOMA.
MELANOMAS MALIGNOS.
SARCOMAS.
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS.
DIVERTÍCULO DE ZENKER.
DIVERTÍCULOS MESOESOFÁGICO.
DIVERTÍCULOS EPIFRÉNICOS.
TUMORES BENIGNOS
TUMORES BENIGNOS
Representan <1% de las neoplasias esofágicas.
60-70% de las lesiones benignas son Leiomiomas
20% Quistes
5% Pólipos
5% Neoplasias Diversas
Pueden aparecer en la pared muscular o en la luz del esófago
LEIOMIOMAS
Tumores benignos más frecuentes
2ª - 5ª Década de la vida. Edad ≈ 38años
♂ > ♀ 2:1
80% se presentan en los 2/3 distales inferiores
LEIOMIOMAS
Tumores solitarios, confinados dentro de la pared esofágica
Son múltiples en un 3 a 10% de los pacientes
Derivan del estrato mesenquimatoso embrionario. Tumores del Estroma Gastrointestinal (TEGI)
Los TEGI casi todos derivan del oncogen c-Kit (CD117). Criterio Diagnóstico específico
LEIOMIOMAS
Suelen ser asintomáticos pero pueden causar disfagia y dolor retroesternal.
Diagnóstico:
Esofa
gra
fía c
on
b
ari
o
Bordes lisosBien definidosNo circunferencialForma de semiluna
En
doscop
iaCompresión extrínsecaPared indemneSe evita la biopsia por riesgo de adherencia y posterior perforación
Ecog
rafí
a
en
doscóp
ica (
EE)
Masa hipoecóica en mucosa o submucosa
Endoscopia Esofagografía
LEIOMIOMAS
Tratamiento:
• Tu asintomáticos o de < tamaño se someten a observación y seguimiento
• Enucleación a Leiomioma sintomático o > 5cm
• Toracotomía derecha: permite acceder a los Tu del tercio medio del esófago
• Toracotomía izquierda: facilita el acceso a los situados en el tercio distal
1. Poca tasa de morbilidad2. Mortalidad del 2 %3. Tasa de paliación de la disfagia cercana al 100 %
QUISTES ESOFÁGICOS
2ª Lesión benigna más frecuente
Pueden ser congénitos o adquiridos
Congénitos:• Derivan de vacuolas que persisten en la pared
del intestino anterior• Revestidos por: E cilíndrico simple, E cilíndrico
ciliado seudoestratificado o E escamoso estratificado
• Localización: Pared esofágica1/3 superior: 1er año de vida2/3 Inferior: Infancia
QUISTES ESOFÁGICOS
Síntomas
La mayoría son asintomáticos hasta alcanzar un gran tamaño
Disfagia e infecciones respiratorias recurrentes
Falta de aliento y disnea de esfuerzo
Adquiridos:• Derivan de una obstrucción de las glándulas
esofágicas• Localización: Esófago inferior• Se manifiestan en fases posteriores de la vida
QUISTES ESOFÁGICOS
DiagnósticoEsofa
gog
rafí
a c
on
b
ari
o
- Masa ovalada y lisa - Obstruye la luz - Bordes lisos bien definidos
Ecog
rafí
a e
nd
oscóp
ica
(EE)
Permite distinguir entre un quiste y una masa sólidaAspiración del contenido quístico
QUISTES ESOFÁGICOS
Tratamiento
Aspirado (PAAF)
Resección quirúrgica siempre que sea posible
Enuclación a través de una incisión cervical o tooracotomía
Buscar una posible comunicación fistulosa con las vías respiratorias.
Si se detecta una fístula, hay que ligarla y cortarla.
PÓLIPOS FIBROVASCULARES
Poco frecuentes
Hombres de 60 – 70 años
85% esófago cervical
Conformado por tejido edematoso (vasos sanguíneos y adipocitos)
Pueden crecer y formar pedículos largos
Algunos pueden albergar lesiones carcinomatosas
PÓLIPOS FIBROVASCULARES
Síntomas
Asintomáticos de inicio
Disfagia por obstrucción
Pueden sangrar y ocasionar hemorragias digestivas
PÓLIPOS FIBROVASCULARES
Diagnóstico
Esofa
gog
rafí
a
con
bari
o
- Defecto de llenado irregular con obstrucción distal
TC
- Masa intraluminal en el esófago
En
doscop
ia
- Lesiones pequeñas pueden pasar desapercibidas- Obtención de biopsias de la mucosa que recubre
PÓLIPOS FIBROVASCULARES
Tratamiento <2cm Eliminación por electro
cauterización >2cm resección endoscópica >8cm resección quirúrgica
TUMORES MALIGNOS
Tumores Malignos
Constituyen solo el 6% de
todos los tumores del
tubo digestivo.
El más común es
el carcinoma de Células
escamosas
Mayor incidencia
en Hombres
de 55 – 65 años de edad.
Histológicamente existen dos
tipos
Carcinoma de células
escamosasAdenocarcinoma
Localización:15% en el tercio
superior.50% en el tercio
medio 35% en el tercio
distal
Tumores Malignos
Carcinoma de Células Escamosas
Incidencia:
Comienzan como un engrosamiento de la mucosa, con aspecto de placa
que posteriormente se extiende hacia las capas mas profundas.
Negros
Blancos
Carcinoma de Células Escamosas
Dietéticos
Déficit de Vitaminas
Déficit de Oligoelementos
Alimento contaminado
↑ nitritos y nitrosamidas
Carnes ahumadas
•Factores Asociados
Tumores Malignos
Alimentos calientes
Tabaco
Alcohol
Ambiente
Carcinoma de Células Escamosas
Estilo de Vida
•Factores Asociados
Tumores Malignos
Trastornos
Esofágicos
AcalasiaEsofagit
is crónica
Sx. Plummer Vinson
Predisposición Genética:
enfermedad celiaca de larga
evolución, displasia
ectodérmica, etc
Carcinoma de Células Escamosas
Tumores Malignos
Adenocarcinoma
Segundo en orden de frecuencia
Factor etiológico mas importante: es la mucosa cilíndrica metaplasica o Esófago de Barret.
Por lo general se halla en el tercio distal del esofago.
Nódulos exofíticos y
masas infiltrativas.
Macro Aspecto glandular de epitelio intestinal, productor
de mucina.
Micro
Tumores Malignos
Manifestaciones Clínicas
Disfagia
Perdida de peso
Obstrucción Hemorragia
Sepsis secundaria a
ulcera.
• Fistulas con el aparato respiratorio.
• Puede invadir cuerdas vocales y ocasionar
parálisis.
Inicio Insidioso
Tumores Malignos
Adenopatía de Virchow
Hepatomegalia
Ictericia
Dolor óseo
Indicaciones de Metástasis
Tumores Malignos
Diagnóstico
• Ubicación, tamaño y compresiones aunque
no es específica.Esofagografía Baritada
• Permite visualizar directamente la localización y
dimensión del tumor.Endoscopia
• Determina la profundidad del tumor.Ultrasonografía
Endoscópica
• Valorar tamaño, profundidad, ganglios linfáticos y metástasis TAC
Tumores Malignos
Estadificación
Tumores Malignos
Estadificación
Tumores Malignos
Tratamiento
Tu. Resecables sin Mt.
Quirúrgico
Transhiatal Transtorácica derecha
Tu. Irresecables
con Mt.
Medico paliativo
Quimioterapia RadioterapiaEndoprotesis
TTO Fotodinámico
Tumores Malignos
Clasificación de la ubicación de los tumores
para elegir la vía de resección
Tratamiento
Porción Torácica Proximal
Esofagoectomía
Linfadenectomía en bloque
Tumores Malignos
Tratamiento
Esófago torácico distal y/o cardias
PaliativaResección
esofágica con tracción gástricas
Curativa Esofagogastrectomía en bloque
Tumores Malignos
Se realizan tres incisiones :
Luego se extrae la pieza a través del hiato esofágico.
Para restablecer continuidad se
interpone el hemicolon izquierdo.
Tratamiento
1
•Toracotomía lateral derecha: disección de esófago distal
2
•Incisión en hemiabdomen: disección gástrica
3
•Incisión en el cuello: para seleccionar la porción proximal del esófago
Tumores Malignos
Tumores Esofágicos Malignos Poco Frecuentes
Tumores Neuroendocrino
s
Carcinosarcomas
Melanomas
Sarcomas
Comprenden el 2 %Derivan de distintos estratos y estructuras del esófago:Mucosa SubmucosaMuscular Propia Adventicia
Cada uno de ellos tiene localización diferente y un patrón de diseminación característicos.
Los TU epiteliales tienden a aparecer en Esófago medio y distal, mientras que los TU de las capas mas profundas se distribuyen mas uniformemente por todo el esófago
Tumores Neuroendocrinos
Carcinosarcomas
Melanomas
Sarcomas
Tumores Esofágicos Malignos Poco Frecuentes
Tienen un comportamiento biológico muy variable, que se refleja en sus patrones de metastatización. Independientemente del tipo celular, estos tumores malignos pueden extenderse por uno de los siguientes mecanismos:
1. Diseminación intraesofágica.2. Penetración a través de la pared esofágica con invasión de las estructuras contiguas3. Diseminación linfática a los ganglios regionales y distantes4. Diseminación hematógena
Tumores Neuroendocrinos
TU de células pequeñas originadas de células argirófilas
o argentafinas
TU carcinoides que derivan de células
del sistema de captación y
descarboxilación de aminas
TU de células pequeñas son los mas frecuentes
entre las neoplasias inusuales.
Ambos tipos de TU aparecen en esófago
distal
Tienen pronóstico muy desfavorable
CarcinosarcomasSon lesiones poco
frecuentes que están compuestas por
elementos carcinomatosos y
sarcomatosos.Teoría de colisión:
dos tumores colisionan y se
convierten en uno solo.
Teoría de Célula Madre: ambos
tipos de células se originan de
una misma célula progenitora
La idea de que la parte
sarcomatosa representa una
hiperplasia reactiva, no una
neoplasia maligna
Estas lesiones son polipoideas, se desarrollan en los tercios inferiores del
esófago.
Melanomas malignos
Surgen como consecuencia de una transformación maligna de los melanocitos de la mucosa superficial a la lámina propia
Representan el 17% de los TU inusuales de
esófago
Masas polipoideas, ulceradas y
pigmentadas en los dos tercios
inferiores del esófago
Pronóstico desfavorable
cuando hay indicios de lesiones extra
esofágicas
Mas de la mitad de los pacientes
tienen metástasis en el momento del
diagnóstico.
SarcomasConstituyen un grupo heterogéneo de tumores formados por los leiomiosarcomas, el sarcoma de Kaposi y otros tumores.
Representan menos del 1% de todos los tumores inusuales.
Los leiomiosarcomas son los mas frecuentes de estos tumores y se originan a partir del músculo liso de la muscular de la mucosa y la muscular propia.
Se distribuyen por igual en todo el esófago.
Síntomas y Diagnóstico
Inicialmente presentan disfagia y perdida de
peso.
Las pruebas diagnosticas de elección son el
transito de bario y la endoscopia.
La biopsia endoscópica
muchas dificultades y proporciona
unos resultados bastantes pobres.
Tratamiento
La escisión quirúrgica mediante resección
esofágica es el tratamiento de elección para
aquellos tumores que se
circunscriben al esófago
La técnica utilizada
dependerá de la localización del
tumor
Se recurre a quimioterapia
adyuvante para tumores de
células pequeñas y los carcinoides
atípicos.
Los pacientes con Leiomiosarcomas esofágicos y metástasis distantes pueden sobrevivir durante mucho tiempo tras la
resección si se cumplen estos requisitos
Resección quirúrgica completa.
Estadio precoz.
Grado bajo.
Patrón de crecimiento polipoideo.
Tumor más torácico que cervical.
Debido a los avances tecnológicos en la medicina, el tratamiento de estos tumores puede cambiar y es posible que la resección
endoscópica con quimioterapia adyuvante empiece a tener algún peso dentro del tratamiento global de estos tumores tan inusuales.
Tratamiento
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
¿ QUE ES UN
DIVERTÍCULO?Evaginaciones de la pared esofágica, en forma de bolsa ciega que comunica con la luz principal a través
de un cuello.
Localización
• Divertículo esofágico proximal (faringoesofágico de Zenker).
• Divertículo esofágico medio (epibronquial o parabronquial).
• Divertículo esofágico distal (epifrénico o de tercio distal esofágico).Mecanismo de Producción
• Divertículos por pulsión• Divertículos por tracción.
Constitución de la Pared
• Divertículos Verdaderos.• Divertículos Falsos.
Origen
• Congénito.• Adquirido.
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
Constitución de la Pared
Variedad más frecuente de divertículo esofágico, aproximadamente el 70% de ellos.
Pacientes mayores de 60 años.
DIVERTÍCULO DE ZENKER
EPIDEMIOLOGÍA
Disminución de la elasticidad tisular y del tono muscular con el paso de los años.
DIVERTÍCULO DE ZENKER
FISIOPATOLOGÍA
Se sitúa posteriormente. Concretamente herniando el Triángulo de Killian, entre las fibras oblicuas del músculo tirofaríngeo y las fibras horizontales del
músculo cricofaríngeo.
Asintomáticos.
“Las cosas se quedan pegadas en la garganta”.
Tos persistente.
Salivación excesiva.
Disfagia.
Regurgitación de material sin digerir.
Halitosis.
DIVERTÍCULO DE ZENKER
SIGNOS Y SINTOMAS
Esofagografía de Bario.
Manometría Esofágica
y Endoscopia
POCO USADAS.
DIVERTÍCULO DE ZENKER
DIAGNÓSTICO
Reparación Quirúrgica o Endoscópica.
Diverticulectomía.
Diverticulopexia.
Miotomía del músculo tirofaríngeo y cricofaríngeo.
DIVERTÍCULO DE ZENKER
TRATAMIENTO
Descritos por 1era vez en el siglo XIX.
Antiguamente la mayoría de los casos se debían a inflamación de los Ganglios Linfáticos
Mediastinicos por infección tuberculosa.
Recientemente han aumentado los casos por histoplasmosis y
posterior mediastinitis fibrosante.
DIVERTÍCULO MESOESOFÁGICO
EPIDEMIOLOGIA
Se trata de un divertículo
verdadero, su mecanismo de
producción es la tracción que sufre la
pared esofágica como consecuencia
de un proceso inflamatorio local.
Algunos pueden deberse a un
trastorno primario de motilidad, como la acalasia, espasmo esofágico difuso,
trastorno inespecífico de la motilidad
esofágica.
DIVERTÍCULO MESOESOFÁGICO
Mayoría de los pacientes no presentan síntomas. HALLAZGO CASUAL.
Disfagia.
Dolor torácico.
Regurgitación.
Tos Crónica.
En ocasiones hemoptisis.
DIVERTÍCULO MESOESOFÁGICO
SIGNOS Y SINTOMAS
DismotilidadPrimariaSubyacente
Fístula Broncoesofágica
Erosión infecciosa de los GL
Esofagografía con Bario.
TAC
Endoscopia.
Manometría.
DIVERTÍCULO MESOESOFÁGICO
DIAGNÓSTICO
Esencial conocer su etiología.
Tratamiento médico con
antituberculina o antifúngicos.
Divertículo <2cm
Observación.
Divertículo >2cm con síntomas
tratamiento quirúrgico.
DIVERTÍCULO MESOESOFÁGICO
TRATAMIENTO
Tercio Distal del esófago.
En la mayoría de los casos por aumento del grosor de la
musculatura esofágica distal o de la presión intraluminal.
Divertículos por pulsión o falsos.
Mas frecuentes del lado derecho y de boca amplia.
DIVERTÍCULO EPIFRÉNICOS
Asintomáticos.
Disfagia.
Dolor torácico.
DIVERTÍCULO EPIFRÉNICOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hallazgo casual estudio de dismotilidad.
Esofagografía con Bario.
Manometría.
Endoscopia.
DIVERTÍCULO EPIFRÉNICOS
DIAGNÓSTICO
Divertículos <2cm observación.
Pacientes con dolor torácico, disfagia y anomalía de motilidad. Se indica Esofagomiotomía Larga.
Diverticulopexia.
Diverticulectomía
Si existe Hernia Hiatal se reseca el divertículo, se realiza una miotomía y se repara la hernia.
DIVERTÍCULO EPIFRÉNICOS
TRATAMIENTO
GRACIAS POR
SU ATENCI
ÓN