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Tumores TesticularesTumores de Células Germinales
Dr. Elías A Gracia MedinaEspecialista en Oncología
J’ Servicio de Oncología Médica
INSTITUTO NACIONAL DE ONCOLOGIA Y RADIOBIOLOGIA
• Tumores testiculares son raros. 1% de los cáncer en el varón
• Mas del 90% de estos tumores son de tipo células germinales
• Se observa generalmente en hombres jóvenes entre 15 y 35 años
• Gran impacto social por afectar hombres en edad fértil y por alta tasa de curabilidad
• En el año 2002 se reportaron al RNC 38 casos nuevos para una tasa de 0.6 x 100 000 Hab
Rasgos Epidemiológicos
Rasgos Epidemiológicos
Tasa de mortalidad por cáncer de testículo x 100,000 hombres. Edad 20 a 44 años. 2000 - 2002
Bertuccio P et al.2007.Cancer
Principales aspecto en el manejo de los TCG testiculares
Evaluación Inicial
Tratamiento quirúrgico inicial
Diagnóstico histopatológico
Re-evaluación y estadificación
Administración de tratamiento adyuvante
Manejo de la persistencia y/o recaída
Seguimiento
Evaluación Inicial
• Anamnesis
• Correcto examen físico
• Estudios Imagenológicos (US)
• Marcadores séricos (LDH, -HCG, -feto proteína)
• Obtención de muestra biológica
No se recomienda realizar BAAF del testículo
Los TCG en su mayoría presentan un componente mixto. Es necesario evaluar de toda la pieza quirúrgica.
Adecuada Obtención de la Biopsia
Realizar orquiectomia radical por vía inguinal con ligadura alta del cordón espermático.
La orquiectomía transescrotal: (No recomendada)
• Impide realizar una correcta evaluación anátomo-patológica del cordón espermático. Influye en el estadiamiento del tumor.
• Pudiese aumentar la posibilidad de diseminación al escroto, cambiando de esta forma el estadio y el patrón de diseminación
Estudio Histológico
• Determinación si el tumor es seminomatoso o no seminomatoso
• Evaluación de todo el espécimen quirúrgico.
• Estado de las túnicas del testículo y del cordón espermático
• Existencia de permeación vascular y/o linfática
• Realización de técnicas especiales de inmunofenotipización (-feto, -inhibina, fosfatasa alcalina placentaria, Mib-1, Ki67)
• Diagnostico diferencial con otros tumores (cordones sexuales, sarcomas, linfoma, etc)
El diagnóstico anatomopatológico de los tumores testiculares puede ser complejo, necesita de experticidad y recursos
Re-evaluación y estadificación
• Realización de estudios de imágenes (Rx Tórax, US Abdominal, TAC tórax y abdomen)
• Re-evaluación post-quirúrgica de los marcadores séricos LDH, -HCG, -feto proteína
• Estadificación del paciente e identificación de riesgo y pronóstico
• Evaluación de función renal (uso de Cisplatino), función pulmonar (uso de bleomicina)
• Serología para infección por HCV y HBV
• Deseo de conservación de la fertilidad.
• Determinar necesidad de un tratamiento adicional y cual es este tratamiento.
Re-evaluación y estadificación
Estadio pT N M MarcadoresEstadio 0 PT1s N0 M0 S0
Estadio Ia pT1 N0 M0 S0
Estadio Ib pT2 N0 M0 S0
pT3 N0 M0 S0
pT4 N0 M0 S0
Estadio Is Cualquier pT/Tx N0 M0 S1-3
Estadio II Cualquier pT/Tx N1-3 M0 Sx
Estadio IIa Cualquier pT/Tx N1 M0 S0-1
Estadio IIb Cualquier pT/Tx N2 M0 S0-1
Estadio IIc Cualquier pT/Tx N3 M0 S0-1
Estadio III Cualquier pT/Tx Cualquier N M1 Sx
Estadio IIIa Cualquier pT/Tx Cualquier N M1a S0-1
Estadio IIIb Cualquier pT/Tx Cualquier N M0-M1a S2
Estadio IIIc Cualquier pT/Tx Cualquier N M0-M1a S3
Clasificación TNM de la AJCC
Tumor Buen pronostico Pronostico Intermedio
Mal pronostico
NO SEMINOMA 56% TGNS 28% TGNS 16% TGNS
SG:92% SG: 80% SG:48%
AFP<1000ng/ml AFP: 1000-10000 ng/ml AFP>100000 ng/ml
BHCG<5000UI/L BHCG: 5000-50000 UI/L
BHCG>50000 UI/L
LDH<1,5N LDH.1.5 -10N LDH>10N
(todos los criterios) (Alguno de los criterios)
(Alguno de los criterios )
No Metástasis viscerales
Extrapulmonares
No Metástasis Viscerales
Extrapulmonares
Metástasis viscerales extrapulmonares
Primario mediastinico
SEMINOMA 90% seminomas 10% seminomas
SG: 86% SG: 72%
No metástasis extrapulmonares
Metástasis Viscerales Extrapulmonares
Clasificación Pronostica del IGCCCG
Re-evaluación y estadificación
Tratamiento adyuvante
Una ves realizada la cirugía, el paciente debe ser evaluado por el oncólogo médico, en el marco del equipo multidisciplinario, este determinará la conducta subsiguiente
La conducta abarca una gama de estrategias que varían desde:
• Observación y seguimiento
• Uso de quimioterapia adyuvante
• Uso de radioterapia adyuvante
• Cirugía de rescate
• Combinaciones
Guías de diagnostico y tratamiento en Oncología. Tumores de Células Germinales de Testículo
http://www.uncc.sld.cu/ObservatorioNacionalCancer/documentos-uncc/guias-de-diagnostico-y-tratamiento-de-oncologia/
Tratamiento adyuvante
La observación en estadio I
• El paciente deberá tener la posibilidad de realizar un seguimiento estricto.
• En el caso de los seminomas solo se recomienda esta opción en pacientes que tengan contraindicaciones a la radioterapia y a la quimioterapia.
Tratamiento con quimioterapia
• El Cisplatino es superior al Carboplatino en los esquemas de PQT, por lo que no se deben intercambiar el uno por el otro.
• En caso de contraindicación del Cisplatino se usará Carboplatino con una dosis equivalente a un AUC 7. Una vez restablecida la función renal se cambiará a Cisplatino
• El esquema VIP no es superior al BEP como 1ra línea en los pacientes de mal pronóstico.
• El uso de quimioterapia a altas dosis con rescate utilizando transplante de células madres periféricas no ha demostrado ser superior a la quimioterapia de primera línea con BEP
Tratamiento adyuvante
• Estado general (ECOG) >2: No contraindica el inicio del tratamiento.
• Estado general (ECOG) >2 con insuficiencia respiratoria retrasar la indicación del Bleomycin en el esquema de PQT. Nunca se debe reducir dosis: mantener la INTENSIDAD DE DOSIS REQUERIDA.
• Uropatía Obstructiva: Realizar nefrostomia
• Trombosis venosas profunda: Uso de anticoagulantes HBPM, orales
• Síndrome del Crecimiento del Teratoma: debe indicarse la cirugía
Tratamiento adyuvante
Situaciones especiales
Evaluación al culminar el tratamiento
• Realización de estudios de imágenes (Rx Tórax, US Abdominal, TAC tórax y abdomen)
• Re-evaluación post-quirúrgica de los marcadores séricos LDH, -HCG, -feto proteína
• Evaluación del testículo contralateral
• Determinación de la respuesta, si procede
• Manejo de la masa residual
Si masa residual después de la Quimioterapia con marcadores (–), valorar cuidadosamente Cirugía
Seguimiento
primer añocontrol cada 2 meses
•Anamnesis y examen físico•Marcadores tumorales•Hematologia y bioquímica sanguínea•US de abdomen, pelvis y testículo residual•TAC abdomen y pelvis (cada 6 meses) •Si implantofix, mantenimiento de la permeabilidad del catéter
2do y 3er años
Control cada 3 meses •Anamnesis y examen físico•Marcadores tumorales•Hematologia y bioquímica sanguínea•US de abdomen, pelvis y testículo residual•TAC abdomen y pelvis + Rx Tórax (anual)
4to al 5to años
Control cada 6 meses •Anamnesis y examen físico•Marcadores tumorales•Hematologia y bioquímica sanguínea•US de abdomen, pelvis y testículo residual•TAC abdomen y pelvis + Rx Tórax (anual)
5to en adelante: anual •Enfocado en toxicidad tardía
Muchas [email protected]