Túnel carpiano

Introducción: El síndrome del túnel carpiano es uno de los más comunes, los nervios ingresan en la extremidad superior. . Así, el síndrome del túnel carpiano es un diagnóstico basado en la presencia de los síntomas debido a la compresión del nervio mediano en la región de la muñeca conocida como el del túnel carpiano. Anatomía: El túnel carpiano se encuentra en la muñeca. La muñeca (carpo) se forma en los huesos y sus dos paredes. El techo está formado por el ligamento carpiano transverso, que concede a la parte radial de la muñeca (el lado más próximo al pulgar) para el trapecio y los huesos escafoides. En el lado ulnar (la parte estrecha para el dedo pequeño), el ligamento carpiano transverso atribuye al cubito y pisiforme de los huesos. El ligamento carpiano transverso sirve para mantener el arco carpiano, lo que da la palma un aspecto ligeramente cóncavo. (Fig. 1) Este ligamento también sirve como una polea para el dedo de la mano los tendones flexores, los tendones que permiten trabajar de forma más eficaz durante la flexión activa. Ocupando el espacio dentro del túnel carpiano son el nervio mediano y nueve tendones flexores de los dedos pulgar e índice. A nivel de la muñeca, el nervio mediano es principalmente un nervio sensorial. Da un motor fuera de sucursal, los periódicos nervio mediano, lo que inerva al tendón, ubicado en el lado radial de la palma, junto al pulgar. (Fig. 2) El resto de ramas del nervio mediano son los nervios sensoriales digital para el pulgar, dedo índice, a largo dedo de la mano, y el lado radial del dedo anular. El nervio ulnar, que pasa por la muñeca a través del canal de Guyon y no la del túnel carpiano, proporciona la sensación de que el pequeño dedo de la mano y la cara ulnar del dedo anular. La arteria radial atraviesa a través de la muñeca fuera del túnel carpiano y termina en la mano como la arteria de alimentación para el arco palmar profundo. La arteria ulnar que entra la mano con el nervio ulnar en el canal de Guyon se convierte en la arteria de alimentación para los superficiales Palmar arco. Síntomas: Los pacientes pueden tener diversos grados de entumecimiento u hormigueo en el pulgar, índice, largo, y el lado radial del dedo anular. Los pacientes también pueden tener inesperadas descargas eléctricas que salen de la muñeca a los dedos afectados o de la muñeca proximal. Estos síntomas de entumecimiento y hormigueo Mayo despertar al paciente durante la noche y puede ser agravado si el paciente duerme en la posición fetal con la muñeca flexionada o si el paciente duerme en sus muñecas, lo que provoca la compresión en el nervio mediano. Durante el día, estos síntomas pueden empeorar con la prórroga o bien las posturas de flexión de la muñeca que pueden ocurrir con la conducción, a escribir, sosteniendo el teléfono al oído, peinarse el pelo, o la celebración de la secadora de pelo. Los pacientes también pueden describir sus manos sensación de "frío" y cree que es debido a una "falta de circulación". En respuesta a esto, los pacientes agitar sus manos para aliviar el malestar. Algunos pacientes bajarán sus manos para permitir a la gravedad aumentar la circulación a las manos. El médico debe realizar un examen vascular de las manos y los dedos durante la evaluación para excluir enfermedades vasculares oclusivas como causa de estos síntomas. En general, una disminución en la mano la fuerza no es observada como un síntoma inicial. Sin embargo, con la progresión de síndrome del túnel carpiano, la disminución de fuerza en la mano se hace más notable, debido a la compresión en el motor rama recurrente. Tenor atrofia muscular puede observarse en el examen en grave síndrome del túnel carpiano. (Fig. 3) Si el motor síntoma de la disminución de mano fuerte es el síntoma predominante, el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano tiene que ser diferenciada de las demás condiciones, como el pulgar basilar conjunta artritis y tenosinovitis del de Quervain. Radiografías y examen físico puede diferenciar estos dos diagnósticos de síndrome del túnel carpiano. Como el síndrome del túnel carpiano avanza y se deja sin tratamiento, puede haber una profunda disminución de la sensación con la pérdida de reflejos de protección. El paciente puede quemar o herir sus dedos o las manos de sensores sin dolor. Causas: La mayor parte del tiempo, la causa exacta del síndrome del túnel carpiano es desconocida. Numerosos trabajos publicados pueden ser citados para

apoyar o refutar cualquiera o todas las posibles causas del síndrome del túnel carpiano, como factores ocupacionales o movimientos repetitivos. Aunque hay amplia evidencia para correlacionar el trabajo o por movimientos repetitivos como factores en el desarrollo del síndrome del túnel carpiano, hay hasta la fecha, no doble ciego estudio prospectivo aleatorizado que demuestran irrefutablemente que el trabajo o el tipo de trabajo que una persona hace las causas del túnel carpiano síndrome. Lo que se sabe es que anatómicamente, en idiopática, síndrome del túnel carpiano, hay compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano en general, por los nueve tendones flexores y el inflamado tenosynovial. Los estudios muestran que la presión dentro del túnel carpiano es elevada en pacientes con síndrome del túnel carpiano o las personas en riesgo de desarrollar síndrome del túnel carpiano. La compresión en el nervio mediano se traduce en una región localizada de isquemia, lo que altera el metabolismo del nervio y funciones fisiológicas, lo cual es percibido por el paciente como entumecimiento, hormigueo, y / o la pérdida de mano fuerte. De vez en cuando, un espacio de lesión de ocupación, como por ejemplo un tumor en el túnel carpiano puede causar la compresión en el nervio mediano. Los más comunes son los tumores de células gigantes tumores, lipomas, quistes y ganglionares. (Fig. 4) En caso de que una masa se sospecha, una RM debe ser condenada. Condiciones metabólicas como la diabetes, alteraciones tiroideas, y la deficiencia de vitamina B6 puede también ser factores causales. Progresista muñeca artritis puede dar lugar a la compresión externa del túnel carpiano. Trauma a la mano, muñeca, antebrazo o puede producir un hematoma dentro del túnel carpiano, lo que resulta en el síndrome del túnel carpiano síntomas. Nota: Cuando los pacientes son sospechosos de tener el síndrome del túnel carpiano, una minuciosa historia clínica debe obtenerse. Muchos pacientes llegan a la oficina del médico declarando que ellos tienen "el síndrome del túnel carpiano" pensar que parte del dolor es sinónimo de "síndrome del túnel carpiano". Una minuciosa historia clínica va a alertar al médico si hay compresión del nervio mediano en la muñeca o si hay otra causa de la mano del dolor. Temprana Con el síndrome del túnel carpiano, los hallazgos físicos pueden ser inespecíficos y no de diagnóstico, y de dos puntos la discriminación en el nervio mediano inervadas dedos pueden estar intactos. Con la progresión de síndrome del túnel carpiano, por lo general es un hecho positivo el signo de Tinel y un positivo signo de Phalen del nervio mediano en la muñeca. Un signo de Tinel es cuando el paciente experimenta molestias eléctricas en el lugar donde el nervio está siendo explotado por el dedo de la mano del examinador. Eléctrica El malestar puede radiar distal o proximal a lo largo de la trayectoria del nervio. Positiva de un signo de Phalen es cuando los síntomas del paciente se reproducen dentro de los 60 segundos, mientras que la muñeca es flexionada durante 60 segundos. La atrofia muscular puede provocar la compresión cuando es grave y de larga data. (Fig. 3) Velocidad de conducción nerviosa mediciones (NCV) y la electromiografía (EMG) son estudios eléctricos que ayudan y pueden confirmar el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano o de otro nervio periférico relacionados con la compresión. Algunos cirujanos consideran que las NCV EMG y no son lo suficientemente sensibles como para detectar casos de principios de reversible síndrome del túnel carpiano, como el NCV y el Grupo de Gestión Ambiental sólo será anormal cuando se ha producido una pérdida significativa de las fibras nerviosas en el nervio debido a la persistente compresión . Si un tumor o un espacio de ocupación lesión es sospechosa, los estudios de imagen debe ser condenada como una simple radiografía o una resonancia magnética. Una radiografía simple puede mostrar algunas veces la artritis severa que es la causa del síndrome del túnel carpiano, ya que distorsiona el túnel carpiano. (Fig. 5). Muchas veces, no es de diagnóstico y una resonancia magnética se ordena. (Fig. 6) Tratamiento: No quirúrgico: La primera modalidad de tratamiento para el síndrome del túnel carpiano está destinada a reducir la inflamación y tenosynovial la causa de la localizada compresión del nervio mediano en la muñeca. Si la causa es la mala posición durante la muñeca a escribir, dormir, o la conducción o Por otra parte

actividades como levantamiento de pesas, la propuesta es el tratamiento para el paciente a llevar una férula prefabricadas que mantiene la muñeca en una posición fija, por lo general a 0 grados o 10 grados de extensión. Estas férulas se pueden conseguir fácilmente sin receta en las farmacias, farmacias, o en línea de suministros médicos distribuidores. También pueden ser personalizados realizados por la mano terapeuta. Los pacientes han recibido instrucciones de llevar las férulas durante los más activos momentos del día o durante los tiempos o las actividades que tienden a inducir el síndrome del túnel carpiano síntomas. Los pacientes son también una serie de instrucciones para la correcta ergonomía tanto trabajo y no las actividades relacionadas con el trabajo. Oral antiinflamatorios ibuprofeno, como también se recomienda. Si el paciente tiene una deficiencia de vitamina B6, la suplementación oral con vitamina B6 puede ser útil. En general, las personas que se encuentran en mayor riesgo de deficiencia de vitamina B6 son los que están tomando la isoniazida para el tratamiento de la tuberculosis. Isoniazida sistémica reduce los niveles de vitamina B6 resultante en la neuropatía periférica, y los pacientes a la isoniazida tienen instrucciones de tomar 50 mg de vitamina B6 una vez al día. Otros medicamentos que pueden ser útiles para resolver el síndrome del túnel carpiano síntomas sean los medicamentos recetados para otras condiciones metabólicas como el hipotiroidismo o la diabetes. El hipotiroidismo es pensado para aumentar los depósitos de mucopolysaccacharides en los nervios periféricos y alterar la función metabólica de las células de Schwann resultante en compresión de los nervios periféricos y la disfunción. 14 El mixedema visto en el hipotiroidismo también se ha asociado con el desarrollo del síndrome del túnel carpiano. 11,14, 15, 16, 17, 18 La remisión a un terapista físico para terapia de mano es muy útil para reforzar la necesidad de optimizar la ergonomía tanto en el lugar de trabajo y en casa no en las actividades relacionadas con el trabajo. Además de esto, las modalidades utilizadas por los terapeutas como los ejercicios de fortalecimiento de mano, Cera caliente, baños, e iontoforesis (entrega de medicamentos en una articulación o un pequeño espacio a través de corriente eléctrica), puede proporcionar alivio sintomático significativo para los pacientes con síndrome del túnel carpiano. En general, el más leve el síndrome del túnel carpiano es decir, mejores serán las posibilidades de los síntomas para mejorar con los tratamientos no quirúrgicos. Tratamiento no quirúrgico es recomendado para los pacientes como tratamiento de primera línea y para aquellos que no son candidatos a cirugía debido a razones médicas, las mujeres embarazadas o pacientes cuyos síntomas deben resolver después del embarazo. Inyecciones: Algunos médicos se inyectan esteroides en el túnel carpiano para aliviar los síntomas. Existe cierto desacuerdo en cuanto a si la inyección se debe hacer en absoluto, porque el alivio de los síntomas a menudo es sólo temporal y la mayor parte del tiempo, funciona bien sólo en los pacientes con insuficiencia leve síndrome del túnel carpiano casos y no con los moderados a severos síntomas. También existe la posibilidad de daño a la piel circundante y el tendón y el nervio mediano, lo cual puede tener consecuencias devastadoras. 19, 20 Habiendo dicho esto, en caso de que el paciente no ser un candidato para la cirugía o si la cirugía tiene que ser retrasado, las inyecciones de esteroides en el tratamiento por defecto junto con entablillado, terapia, y el uso de anticonceptivos orales antiinflamatorios. Quirúrgico: En caso de que el paciente los síntomas persisten a pesar de una adhesión diligente a la prescrito el tratamiento no quirúrgico plan, entonces la cirugía está indicada para prevenir un mayor daño a la nervio mediano y los músculos que inervan. El objetivo de la cirugía es aliviar la presión en el nervio mediano dividiendo el ligamento carpiano transverso, permitiendo que el contenido dentro del túnel carpiano para ampliar. Existen múltiples abordajes quirúrgicos para la liberación del túnel carpiano, la mayoría de ellos están las variaciones de dos temas: apertura del túnel carpiano o la liberación endoscópica del túnel carpiano liberación o una incisión limitada, que es una combinación de la apertura y la técnicas endoscópicas. El lector se dirige a otros sitios para obtener más información sobre los diferentes tipos de cirugía, como cada uno tiene sus detractores y defensores. La polémica en torno del tipo de intervención quirúrgica está fuera del alcance de este capítulo.

Electivo, que no son de emergencia liberación del túnel carpiano es una cirugía ambulatoria. Liberación del túnel carpiano se puede hacer en virtud del local, un bloque regional, o la anestesia general, dependiendo del tipo de liberación hacer (abierta o endoscópica versus limitada incisión abierta). Los pacientes se les anima a la flexión activa de inmediato los dedos después de la cirugía inicial y la cirugía apósito se retira alrededor de 4 - 5 días más tarde. Para abrir la liberación, en general, aplicar una férula de fibra de vidrio en el palmar el aspecto de apósito para evitar que por inadvertencia o hiperextension lechón a la muñeca para proteger la incisión. Con la liberación endoscópica, en general, sólo aplicar un refuerzo y bien acolchado apósito suave. La mayoría de los pacientes hacer muy bien con la liberación del túnel carpiano y se vuelve al trabajo en un corto período de tiempo. Algunos pacientes que no tienen trabajo físicamente exigente actividades pueden regresar en unos pocos días después de la cirugía. Pacientes que realizar trabajo físico extenuante en su trabajo, por lo general requieren de tres a cuatro semanas para permitir la incisión para sanar totalmente. La herida generalmente llega a 80 - 85% de su máxima resistencia a la tracción en unos 21 días después de la cirugía. Durante el primer mes después de la cirugía, los pacientes se les animan a no levantar más de 5 libras con sus manuales. Después de un mes, los pacientes son instruidos para aumentar su levantamiento de pesas como tolerada. Los pacientes deben aviso de inmediato una diferencia en la sensación, aunque el más grave el preoperatorio de compresión del nervio mediano, más tiempo que tarda el nervio para recuperarse. Algunos pacientes con severa compresión siendo residual con entumecimiento y debilidad lado, a pesar de una completa liberación. En caso de que el paciente tiene bilaterales síndrome del túnel carpiano y ambos lados necesitan descompresión quirúrgica, el paciente se siente alentado a elegir, por una parte, que es más sintomático. En caso de que por deseo expreso del paciente para proceder bilaterales con la descompresión quirúrgica, el paciente necesita saber que el postoperatorio inmediato se morbilidad ser mayor durante los primeros días después de la cirugía. Algunos pacientes están dispuestos a aceptar esta dificultad en lugar de tener dos cirugías y dos veces aditivo ausentarse del trabajo y las actividades al aire libre. Al igual que con cualquier cirugía, hay riesgos para el procedimiento, incluida la infección, problemas de cicatrización de heridas, lesiones nerviosas, cicatrices y formación hipersensible y dolorosa cicatriz, la recurrencia de los síntomas del túnel carpiano, y la necesidad de volver a operar. Aunque raras, principal de la vida cotidiana consecuencias que ponen en peligro puede ocurrir. Estas incluyen cardiaca relacionada con eventos, embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, accidente cerebrovascular, y / o la muerte. Resumen: El síndrome del túnel carpiano se debe a la compresión del nervio mediano en la muñeca debido a muchas causas. El tratamiento incluye la modificación de la postura de la muñeca y si los síntomas persisten después de un período inicial con el tratamiento conservador, la cirugía se convierte en el tratamiento de elección. El lector se siente alentado a obtener más información sobre el síndrome del túnel carpiano a los sitios web oficiales de la Asociación Americana de Cirugía de la Mano y la Sociedad Americana para la Cirugía de la Mano. 23, 24

Las cifras:

Figura 1. Se trata de una rebanada a través de un cadáver humano muñeca mostrando el nervio mediano (frustradas en el círculo) en el túnel carpiano (definido por los pequeños puntos de flecha). Ocupante el túnel carpiano, junto con el nervio mediano son los nueve tendones flexores (visto en un color gris a la derecha del nervio mediano). La gran flecha señala el ligamento carpiano transverso.

Figura 2. Esta imagen muestra la ubicación del túnel carpiano en la muñeca. El ligamento carpiano transverso (TCL) constituye el techo del túnel carpiano a través de la cual el nervio mediano (MN) atraviesa desde el antebrazo en la mano. Después de que ha cruzado en la mano, el nervio mediano se divide en los periódicos de motor rama (presupuesto ordinario), que inervares la tenar músculos, y las ramas sensoriales (Diga N) para el pulgar, dedo índice, a largo dedo de la mano, y el lado radial del dedo anular.

Figura 3. Este paciente presenta graves avanzada síndrome del túnel carpiano tenar con atrofia muscular (flecha).

Figura 4. Intraoperatorio. Esta imagen muestra un gran tumor de células gigantes de la vaina del tendón en el antebrazo distal con extensión en el túnel carpiano. El largo y más grande flecha señala la parte de las células gigantes que entró en el túnel carpiano provoca la compresión de la mediana nervio. La delgada y la más pequeña flecha señalan el nervio mediano, que se retractó de un retractor en esta foto. El paciente presentó con firmeza en el antebrazo distal y los síntomas del síndrome del túnel carpiano.

Figura 5. Este conjunto de la radiografía muestra severa artritis en la muñeca un patrón conocido como muñeca SLAC (scafolunar avanzada de colapso), que es generalmente debido a una fractura del hueso escafoides. Este paciente tenía dolor de la artritis y síntomas compatibles con el síndrome del túnel carpiano debido a la presión sobre el túnel carpiano de la artritis.

Figura 6. Se trata de una resonancia magnética de la muñeca. Axial Esta sección muestra significativa de la inflamación tenosynovial de los tendones flexores.