1. Dr. Oscar M avila. Neumloga Hospital Hiplito Unnue

2. PROBLEMA DE SALUD PBLICA ? 1/3 de la poblacin mundial (+ 1500 millones de personas) estn infectados por el bacilo de la TBC. Cada ao hay cerca de 10 millones de nuevos casos de enfermedad. Mueren cerca de 3 millones de personas por TBC. En 1995 los 180 pases que declararon a la OMS reportaron 3297,688 casos de TBC ; de estos, en 1611,411 (35%) se encontraron bacilos resistentes. 3. CULES SERAN LAS RAZONES ? Tratamiento inadecuado de los enfermos. La epidemia del VIH / SIDA. La resistencia a los frmacos antituberculosos. Los ineficientes programas de control. El deterioro de las condiciones socioeconmicas. El aumento de la pobreza en determinados grupos de poblacin. La debilidad del apoyo poltico y econmico. 4. TB EN EL MUNDOTB EN EL MUNDO OMS 200OMS 20044 1,500 MILLONES de infectados 10MILLONES DE ENFERMOS TB 33MILLONES DE MUERTES POR 5. TASA DE MORBILIDAD TB 32.7 74.6 202 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 Am. LATINA MUNDO PERU 6. TB EN EL PERU 142 nuevos enfermos Cada da 7. TUBERCULOSIS EN LATINOAMERICA Y EN PERU Incidencia de TBPulmonar-FP (TASA x 100,000) 8. TUBERCULOSIS Definicin: Enfermedad infecto- contagiosa crnica, que ataca sobre todo a los pulmones pero puede comprometer casi cualquier parte del organismo. Producida por el Mycobacterium tuberculosis y, en muy raras ocasiones en la actualidad, por Mycobacterium bovis. 9. La tuberculosis: enfermedad muy antigua, habindose encontrado en huesos de momias egipcias (3,700 aos a.c.) Fue, enfermedad endmica en animales del perodo paleoltico. HISTORIA 10. Es posible que el primer agente causal: Mycobacterium bovis o una variante. Contrayendo el hombre al consumir carne o leche de animales enfermos. Se cree que Mycobacterium tuberculosis haya surgido posteriormente, como una mutante de M. bovis. HISTORIA 11. Cuando el hombre se vuelve sedentario se crean las condiciones favorables para la transmisin de la enfermedad por va area. Al aumentar la densidad poblacional la transmisin de la tuberculosis se hizo interhumana. La creacin de populosas ciudades y la extensa pobreza de la Europa feudal fueron los factores que favorecieron el desarrollo de la epidemia conocida como la "gran peste blanca". HISTORIA 12. La tuberculosis fue trada a las colonias por los inmigrantes europeos. Sin embargo en el perodo precolombino hubo algunos casos de tuberculosis, lo que se deduce del estudio de momias encontradas en Per y otros centros poblados. HISTORIA 13. HISTORIA Roberto Koch: aisl el bacilo tuberculoso, demostr su patogenicidad y comunic el hecho a la Sociedad de Fisiologa de Berln el 24 de Marzo(1882). OMS: 24 Marzo de 1982 patrocino el primer Da Mundial de lucha contra la tuberculosis 14. ETIOLOGA Agentes etiolgicos de la TBC humana: M. TUBERCULOSIS M. bovis M. africanum. 15. M. Tuberculosis Es un bacilo de 1-4 m, inmvil y no esporulado. Posee pared celular muy rica en lpidos (40%), lo cual reduce su permeabilidad y dificulta su tincin, por ello debe requerir un calentamiento de ms de 100C , e igualmente de dificultosa es la decoloracin usando incluso solucin cido-alcohlica. Es aerobio estricto; desarrollo ptimo es a 35-37C. 16. ETIOLOGA Con fines de aislamiento se emplean medios slidos a base de huevo coagulado como el de Lwenstein-Jensen y los semisintticos con agar como el de Middlebrook y Cohn. Su velocidad de crecimiento es muy lenta en medios convencionales, tiene un tiempo de divisin de unas 18 hs, tardando varias semanas en dar colonias visibles, stas son de color crema, rugosas y superficie seca. 17. Ziehl-Neelsen en esputo Fluorescencia con Auramina Lwenstein-Jensen Colonias de Mycobacterium tuberculosis 18. ETIOLOGA BACTEC (Sistema de deteccin rpida del crecimiento). Se utiliza medio lquido semi sinttico Middlebrook que contiene cido palmtico marcado con C 14. El crecimiento del M. tuberculosis se comprueba al detectar la aparicin de CO2 radioactivo. La TBC humana causada por M. Bovis es escasa o casi inexistente en pases con condiciones sanitarias ptimas. La pasteurizacin de la leche de vaca y la eliminacin del ganado enfermo son mtodos eficaces para la erradicacin de la TBC bovina en el hombre. 19. HISTORIA NATURAL E INMUNOPATOLOGA La receptibilidad para la infeccin tuberculosa es universal. El organismo virgen de infeccin opone como nica resistencia: -Barrera cutneo-mucosa. -Accin muco-ciliar. -Reaccin inflamatoria. 20. HISTORIA NATURAL E INMUNOPATOLOGA Riesgo de Adquirir Infeccin Tuberculosa, se relaciona con: Infectividad de la fuente (enfermedad cavitaria o enfermo con baciloscopa positiva al examen directo). La proximidad del contacto. La duracin de la exposicin. La densidad bacteriana en el ambiente que se respira (ambiente cerrado, mal ventilado). 21. HISTORIA NATUTAL E INMUNOPATOLOGA El Riesgo de Enfermar con Tuberculosis est en relacin con: La virulencia del bacilo. El grado de infectividad de la fuente de infeccin. La intensidad y la duracin de la exposicin. El estado inmunitario del husped. 22. HISTORIA NATURAL E INMUNOPATOLOGA Principal reservorio del M. Tuberculosis es el hombre enfermo. Al toser y/o expectorar los enfermos con TBCP activa producen aerosoles contaminantes, las gotas de secrecin (Fluger) un ncleo de 1 a 2 m de dimetro, que se dispersan en el aire. Como Los mecanismos de defensa del rbol respiratorio son incapaces de impedir el paso de estos ncleos contaminantes cuando se inhalan , estos llegan a los alvolos y los bacilos que se encontraban en ellos comienzan a multiplicarse. 23. HISTORIA NATURAL E INMUNOPATOLOGA Macrfago BK Neutrfilos Monocitos Macrfagos infectados: TNF-alfa Quimiocinas Linfocitos Necrosis Caseosa Granuloma Caseoso Linfocitos TH 1: INF-gamma Linfocitos TH 2 Esclerosis Granuloma Caseoso Clulas de Langerhans Tuberculoma Multiplicacin de bacilos Macrfagos: Proteasas Licuefaccin del Granuloma Cavitacin 24. TUBERCULOSIS PRIMARIA DEFINICIN Es la fase de la infeccin tuberculosa que sigue directamente a la implantacin inicial del agente etiolgico en los tejidos del organismo. Infeccin primaria, el microorganismo causal tiene procedencia obligadamente exgena y la va de entrada es el aparato respiratorio. 25. TUBERCULOSIS PRIMARIA PERIODOS 1. Periodo de Formacin: 1.1 Neumonitis o Alveolitis Inespecfica. El foco primario parenquimatoso se ubica subyacente a la pleura en la zo- na inferior de los lob. sup. o en los segmentos apicales de los lob. inf. Lesin de Ghon......1 a 1.5 cm de di- metro. 26. TUBERCULOSIS PRIMARIA Infeccin primaria en el lbulo superior derecho (Lesin de Ghon) en la fase activa y luego en su etapa de curacin. 27. TUBERCULOSIS PRIMARIA PERIODOS 1.2 Complejo Primario Bipolar de Ghon . En sus tres variantes. 1.3 Viraje Tuberculnico : Se presenta a las 6 u 8 semanas. 1.4 Manifestaciones clnicas: Son inespecficas, como fiebre, anorexia, escalofros, tos seca o coqueluchoide, VSG acelerada, etc. 28. TUBERCULOSIS PRIMARIA 29. TUBERCULOSIS PRIMARIA PERIODOS 2- Periodo de Estabilizacin. * Ya transcurrieron 3 meses , sin que se haya pasado de la infeccin a la enfermedad. * Es un periodo de quietud. * Dura aproximadamente de 2 a 3 semanas. 30. TUBERCULOSIS PRIMARIA PERIODOS 3- Periodo de Regresin. Todo lo exudativo, regresiona, dando lugar a 2 n- dulos, uno parenquimal y otro ganglionar, que van a la calcificacn : Ndulos de Ghon. Aparecen los siguientes estados biolgicos: * Hipersensibilidad al PPD .......Alergia. * Inmunidad relativa adquirida......resistencia que ofrece el organismo a la llegada de nuevos BK. 31. TUBERCULOSIS PRIMARIA Presencia de los Ndulos de Ghon, uno parenquimal y el otro ganglionar, ambos calcificados. 32. TUBERCULOSIS PRIMARIA PERIODOS * Permanencia de los bacilos viables, causales del fenmeno Alergia-Inmunidad. 4- Periodo de Progresin o TBCP primaria evolutiva. 4.1 Complejo primario progresa y se difunde por Continuidad.....casium....liquefaccin y/o erosin.. .. de los bronquios......cavernas o diseminacin broncgena. 33. TUBERCULOSIS PRIMARIA PERIODOS 4.2 Diseminacin por Vecindad......focos neumnicos (epi-tuberculosos). 4.3 Generalizacin: * Si la diseminacin es linftica a travs del Con- ducto torcico.....Siembra Miliar Pulmonar local y simtrica. * Si es por va venosa hacia la aurcula izquierda ....Diseminacin Hematgena Extrapulmonar... ...Siembra Miliar Sistmica. 34. TUBERCULOSIS SECUNDARIA DEFINICIN Es la fase de la infeccin tuberculosa que sigue a la reactivacin de una tuberculosis primaria o a la reinfeccin de un sujeto previamente expuesto. 35. TUBERCULOSIS SECUNDARIA PERIODOS 1- Periodo de Formacin. La lesin inicial se localiza generalmente en el vrtice de un pulmn o en ambos......Infiltrado Redondo, rea de 1 a 3 cm de consolidacin caseosa y a 1 2 cm de la pleura. Esta lesin puede experimentar: * Curacin, cicatrizacin y calcificacin (TBC apical fibrocalcificada curada). 36. TUBERCULOSIS SECUNDARIA PERIODOS * Seguir evolucionando.......zonas de necrosis pero sin llegar a comunicarse con un bronquio, por ello no forma cavernas. Esta etapa puede durar meses o aos, y si sigue progresando pasara a la siguiente etapa. 37. TUBERCULOSIS SECUNDARIA PERIODOS 2- Periodo de Progresin. 2.1 A partir de este ndulo redondo (Tuberculoma) se produce la comunicacin con un bronquio..... se evaca el contenido caseoso.....caverna (TBC fibrocaseosa cavitada), lesin caracterstica. 2.2 La evolucin progresiva propiamente dicha: * Por continuidad puede afectar otras zonas 38. TUBERCULOSIS SECUNDARIA 39. TUBERCULOSIS SECUNDARIA 40. TUBERCULOSIS SECUNDARIA PERIODOS exudativas, cavitarias y miliares. * Puede extenderse a la pleura: derrames o empie- mas. * Afeccin de la mucosa de bronquios, trquea y laringe...TBC endotrqueobronquial y larngea. * Las bacterias deglutidas pueden ser captadas en las placas linfoides del intestino delgado........TBC intestinal. 41. TUBERCULOSIS SECUNDARIA PERIODOS * Si hay diseminacin por va linftica o arterias pulmonares.......TBC pulmonar miliar. * Si hay diseminacin a las venas pulmonares...... TBC miliar sistmica. 42. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR 43. TUBERCULOSIS PLEURAL DIAGNSTICO Sintomatologa : Cuadro sistmico con fiebre y dolor pleurtico. Examen Fsico: Matidez hdrica, abolicin de las VV y del MV, y soplo pleurtico. Rx : Opacidad homognea basal (unilateral). Toracocentsis: Lquido es un exudado. Bacteriologa: Generalmente negativa. Biopsia pleural: Frecuentemente positiva. 44. TUBERCULOSIS PLEURAL EXAMEN DEL LQUIDO PLEURAL Color amarillo citrino (serofibrinoso) Protenas > 3 gr/dl (relacin protenas lquido/plasma > 0.50) LDH > 250 U (relacin LDH lquido/plasma > 0.60) Recuento total de clulas es variable. Recuento diferencial de clulas a predominio de linfocitos. Adenosin deaminasa (ADA) > 45 U/l. 45. TORACOCENTSIS 46. TBC GANGLIONAR 47. TUBERCULOSIS GANGLIONAR CARACTERSTICAS Frecuentemente cervical (escrofulosis). Pocos sntomas sistmicos. Evolucin frecuentemente crnica (meses o aos). Tendencia a la fistulizacin. Diagnstico depende de biopsia. Puede reactivarse en pleno tratamiento. 48. PERICARDITIS TUBERCULOSA Sntomas principales: fiebre, disnea y dolor torcico. Taponamiento cardiaco: presin venosa elevada. Rx: aumento del tamao cardiaco. Ecocardiografa: lquido pericrdico. Puncin pericrdica: exudado linfocitario con ADA elevado. Diagnstico: bacteriologa del lquido y biopsia. Tendencia a la pericarditis constrictiva. 49. TBC OSTEOARTICULAR 50. TBC OSTEOARTICULAR Compromiso monoarticular, siendo la columna vertebral (Mal de Pott) , las rodillas y las caderas las localizaciones ms frecuentes. Signos inflamatorios articulares, con dolor e impotencia funcional. Frecuentes abscesos fros. Diagnstico se sospecha con la radiografa. Diagnstico se comprueba con cultivos o con la biopsia. 51. TBC MILIAR 52. TBC MILIAR 53. TUBERCULOSIS MILIAR Diseminacin hematgena a cualquier edad. Manifestaciones sistmicas y pulmonares variables. Reaccin de tuberculina frecuentemente negativa. Bacteriologa frecuentemente negativa. Diagnstico se sospecha por radiografa de trax. Confirmacin diagnstica depende de tcnicas invasivas. 54. TBC HEPTICA 55. TBC RENAL 56. TBC RENAL Es la manifestacin postprimaria ms tarda. Cuadro clnico crnico e indolente. Hematrias a repeticin o piurias aspticas. Pielografa orienta el diagnstico. 57. ERITEMA NODOSO 58. MENINGITIS TUBERCULOSA Sntomas sistmicos inespecficos. Manifestaciones de hipertensin endocraneana. Signos neurolgicos variables. Compromiso del sensorio en etapas tardas. Liquido Cefalorraqudeo: claro (cristal de roca), aumento de las protenas (>50 mg/dl), incremento de la celularidad a predominio de PMN al inicio y luego de linfocitos; la glucosa < 40 mg/dl y los cloruros < 100 mEq/l y el ADA elevado. Diagnstico bacteriolgico generalmente tardo. 59. TUBERCULOSIS GENITAL FEMENINA Compromete de preferencia las trompas de Falopio. Asociacin infrecuente con tuberculosis renal. Cuadro clnico crnico e indolente. Es causa de esterilidad primaria. Diagnstico depende de biopsia de endometrio y de cultivos del flujo menstrual. 60. TUBERCULOSIS GENITAL MASCULINA Compromete de preferencia el epiddimo. Se asocia frecuentemente a tuberculosis renal. Cuadro clnico puede ser crnico e indolente. Tendencia a fistulizacin. Diagnstico depende de la biopsia quirrgica. 61. PERITONITIS TUBERCULOSA Sntomas sistmicos: inespecficos. Sntomas locales: dolor y ascitis. Grados variables de obstruccin intestinal. Lquido asctico: exudado linfocitario con ADA elevado. Cultivos del lquido asctico: frecuentemente positivos. Diagnstico: biopsia por laparoscopa o quirrgica. 62. TUBERCULOSIS PULMONAR ADULTO DIAGNSTICO Criterio clnico. Criterio epidemiolgico. Criterio bacteriolgico. Criterio radiolgico. 63. TUBERCULOSIS PULMONAR ADULTO DIAGNSTICO : Criterios Clnicos Decaimiento y malestar general. Hiporexia, llegando hasta la Anorexia. Perdida de peso. Fatigabilidad. Tos de ms de 02 semanas de evolucin, seca al inicio y que luego se hace productiva siendo la expectoracin mucopurulenta y/o hemoptoca. Sudoracin nocturna. Sensacin de alza trmica o fiebre evidente. 64. TUBERCULOSIS PULMONAR ADULTO DIAGNSTICO: Criterios Epidemiolgicos Antecedentes personales especficos. Antecedentes de un estado comorbido: diabetes, HIV, cirrosis, tx inmunosupresor, etc. Antecedentes de alcoholismo y/o drogadiccin. Antecedentes familiares especficos. Antecedentes de contacto especfico en centro laboral, centro de estudio, en la vecindad o centro de reclusin. 65. TUBERCULOSIS PULMONAR ADULTO DIAGNSTICO: Criterio Bacteriolgico Baciloscopa directa de esputo para M. tuberculosis. * Especificidad : 98% * Sensibilidad : 60-80% Cultivo de esputo para BK. Prueba de Sensibilidad. Tipificacin de cepas. 66. Informe de resultados de baciloscopas Negativo(-): No se encuentra BAAR en 100 campos microscpicos observados. Positivo(+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos microscpicos observados. Positivo(++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos microscpicos observados. Positivo(+++): Ms de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos microscpicos 67. La baciloscopia La ejecucin de dos o tres frotices hace la sensibilidad de la baciloscopia ms alta. Es muy til en la deteccin pasiva de la TBC, especialmente cuando esta avanzada Durante la 1ra. BK: se descubre el 75% de esputos (+) Durante la 2da. BK: se descubre el 20% ms de esputos (+) Durante la 3ra. BK: se detecta el 5% ms. No es significativo Para obtener un BK (+) necesito: 1000 a 5000 bacilos/ ml de muestra Para obtener un CULTIVO (+) necesito: 10 a ms bacilos/ml de muestra 68. TUBERCULOSIS PULMONAR ADULTO DIAGNSTICO : Criterio Radiolgico 69. METODO CLASICO DE DIAGNOSTICO PROTOCOLO DE STEGEN TOLEDO Criterio epidemiolgico = 2 puntos Criterio Inmunolgico = 3 puntos Criterio Clnico = 2 puntos Criterio Radiogrfico = 2 puntos Baciloscopa positiva = 7 puntos Granuloma especifico = 4 puntos Sumatoria de puntos = 3 a 4 puntos Dx. posible = 5 a 6 puntos Dx. factible = 7 o mas puntos Dx. de certeza 70. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Mdico-Neumlogo Hospital Nacional Hiplito Unanue 71. SANATORIOS 72. SANATORIOS 73. Evolucin Histrica de la Qumioterapia en TBC 1891 R.Koch: 1 intento de Tx Tuberculina (EV) 1944 Waksman: Curso de TBC se modifica con SM . Se logra conversion bacteriologica 14% 1946 Lehman Aparicin PAS asociado a SM Se logra conversin bacteriologica 70 % Limitaciones : Grandes dosis Efectos G Instestinales 1949, 1951: INH 1952 Robitzet E Aparicin Hidracida del acido Nictinico 74. Evolucin Histrica de la Qumioterapia en TBC 1968 ETB: Mejor tolerabilidad La quimioterapia: Se acerca a puntos aceptables Curacin exitosa 90 % Baja toxicida Complacencia de los pacientes problema: 18 24 meses tratamiento 1980 RMP : Se introduce a los regimenes teraputicos asociado a INH y a PZA duracin de 9 y 6 meses utilizando fases continuas intermitentes demostrando efectividad y aceptacin en los pacientes Quimioterapia moderna de la TBC 75. Fundamentos en quimioterapia moderna de TBC El tratamiento ms idneo debe reunir las siguientes caractersticas: Asociacin de frmacos Alto poder bactericida Alto poder esterilizante Bajo numero de recidivas Bajo costo Buena aceptacin y adherencia En condiciones de Programa DOTS Nunca monoterapia encubierta 76. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS H, R, Z, S, EH, R, Z, S, E Se tienen en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosos: * Capacidad bactericida * Capacidad esterilizante * Capacidad de prevenir la resistencia 77. FUNDAMENTOS Tiempo suficiente de tratamiento y con el menor nmero de tomas que asegure un bajo porcentaje de recadas Tratamientos con asociacin de medicamentos de alta eficacia que eviten la seleccin de mutantes resistentes, y por lo tanto la aparicin de fracasos. Reacciones adversas mnimas que permita ser ms aceptable por los enfermos. Administracin de medicamentos bajo estricta supervisin que garantice el cumplimiento del tratamiento. 78. FUNDAMENTOS El tratamiento farmacolgico considera dos fases: Inicio con una fase de ataque intensivo (diaria) para reducir rpidamente la poblacin bacilar inicial y prevenir la resistencia (fase bactericida) Continuacin con una fase de consolidacin (bisemanal) por tiempo suficiente, para la eliminacin de los bacilos persistentes (fase esterilizante) 79. Resolucin Ministerial Nro 579-2010/MINSA 16 de Julio del 2010 Resuelve modificar el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS (RM: 383-2006/MINSA) 80. EL TRATAMIENTO DEBE SER SUPERVISADO Y OBLIGATORIO LA OBSERVACION DIRECTA DE TOMA DE MEDICAMENTOS POR EL PESONAL DE SALUD. 81. RIFAMPICINA (R) Bactericida: bacilos extra e intracelulares Con alimentos su absorcion disminuye Seguro en: embarazo o lactancia No requiere ajuste en insuficiencia renal Atraviesa la barrera hematoencefalica Cambia de color las secreciones (anaranjado) 82. ISONICIDA (H) Bactericida (bacilos de multiplicacin rpida). Es mejor absorbida con estmago vacio. No ingerir junto con antiacidos. Atravieza la barrera hematoencefalica. Seguro en embarazo y lactancia. Junto a la Rifampicina constituyen el NUCLEO BASICO para el tratamiento de la TB sensible. 83. PIRAZINAMIDA (Z)Bactericida (poblacin bacilar semidormida o dormida) contenida dentro de macrfagos o ambiente acidos de los focos caseosos. Se puede tomar con o sin alimentos. Rash cutneo por exposicion al sol. Atraviesa la barrera hematoencefalica. La OMS recomienda su uso en gestantes. La hiperuricemia se incrementa en pacientes con insuficiencia renal. 84. ETAMBUTOL (E) Bacteriosttico. Su funcin en el Tx es proteger contra el desarrollo de resistencia a la Rifampicina. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los anticidos interfieren en su absorcin. Seguro en embarazo y lactancia. 85. ESTREPTOMICINA (S) Unica droga de 1* linea: uso parenteral. Bactericida: poblacin extracelular. Actua en pH neutro. Pobre penetracin en la barrera hematoenceflica. Puede ocacionar nefro ototoxicidad. Droga alternativa al etambutol cuando produce neuritis ptica. 86. Medicamentos antituberculosis de segunda lnea Se utilizan en pacientes con TB resistente. Tienen efectos mas toxicos. Su accin terapetica requiere uso prolongado. Tiempo mnimo 18 meses. 87. Clasificacin de medicamentos para manejo de la tuberculosis MDR Grupo 1: Algunos frmacos orales de primera lnea, segn prueba de sensibilidad. Grupo2: incluye inyectables (S-K-A-C) La amikacina y capreomicina uso restringido. . Grupo 3: comprende quinolonas (moxifloxacino, levofloxacino, ciporfloxacino). Moxifloxacino uso restringido 88. Clasificacin de medicamentos para manejo de la tuberculosis MDR Grupo 4: incluye ( ethionamida, cicloserina y PAS). Son menos tolerados. Grupo 5: otros(amoxic/Ac. Clavulmico, claritromicina, thioridazina, linezolid, imipenen/cilastina, meropenen, isonicida a altas dosis, thiocetazona. 89. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS CONSIDERACIONES Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo. Antecedente de tratamiento previo: nuevos (NT) y antes tratados (AT). Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar. La gravedad y pronstico de la enfermedad. Presencia de co morbilidad o inmunodepresin. Antecedentes de RAFA Asegurar el envo y recepcin de muestras para prueba de sensibilidad. Esta definicin permitir el empleo de regmenes teraputicos diferenciados que garanticen lograr una eficacia teraputica del 99% y una eficiencia del tratamiento superior al 90%. 90. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS ESQUEMA UNO : 2HREZ/4H2R2 Las letras (H,R,E,Z) Siglas de los frmacos. Nmeros delantes de las siglas indica los meses que durar el Tx con estos frmacos. La lnea oblcua nos indica el cambio de fase El subindice indica el nmeros de veces que tomar por semana. 91. ESQUEMA UNO PRIMERA FASE: Duracin: 2 meses (50 dosis) Frecuencia: diario excepto Domingos y feriados. SEGUNDA FASE: Duracin: 4 meses (32 dosis) Frecuencia: dos veces por semana. 92. DOSIFICACION FARMACOS FRMACO Rifampicina 10 mg/kg 10 Mximo 600 mg Mximo Isoniazida 5 mg/kg 15 Mximo 300 mg Mximo Pirazinamida 25 - 30 mg/kg 60 Mximo 1500 mg Mximo Etambutol 20 mg/kg 50 Mximo 1200 mg Mximo Estreptomicina 15 mg/kg 20-25 Mximo 1000 mg Mximo BISEMANALDIARIA 93. INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO Todo paciente NUNCA TRATADO con Dx de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo cultivo positivo o negativo) independiente de la condicion de VIH/SIDA Tenga prueba de sensibilidad (menos de 3 meses) indique que es PANSENSIBLE. 94. INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO Paciente ANTES TRATADO (recaida o abandono recuperado por primera vez) : *solicitar prueba de sensibilidad (PS)antes de iniciar tratamiento. Antes tratado con PS que indique pansensible a H-R: Esquema Uno. Antes tratado que indique TB MDR individualizado basado en su PS. 95. CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADO Paciente con primera recada o primer abandono Esquema UNO Solicitar BK cultivo y PS Si la recada de TB es menor de 6 meses recibir tx TB MDR estandarizado 96. INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO Paciente multitratados ( segunda recaida o mas y 2 abandonos o mas): S el ltimo episodio fue mas de 2 aos: Esquema UNO. S el ltimo episodio fue hace menos de 2 aos: Retratamiento estandarizado. En ambos se solicitar BK cultivo y PS (se reevaluara con estos resultados). . 97. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TBMDR) Se aplicar en las DISA/DIRESA previamente calificada por la ESN PCT. La mejor opcin para manejo de TB MDR es el retratamiento individualizado basado en la PS. 98. RECOMENDACIONES GENERALES TB MDR ANTES DE RECIBIR TRATAMIENTO Pedir BK cultivo y PS antes de iniciar retratamiento. Obtener resultado de PS de caso indice Obtenido la PS informar al consultor y CERI, para cambios si es necesario. El mdico y enfermera: responsable de PS Seguimientos mensual: RAFAS o fracasos. No prolongar el Tx por mas de 24 meses sin previa solicitud al CERI y CERN de aprobacin 99. Consideracion para elaborar esquema individualizado Nucleo bsico: Fluorquinolona (moxifloxacino, levofloxacino, ciprofloxacino) + imyectable (kana, capreo, amika, estreptomicina) Agregar 2 o mas drogas de segunda linea oral (cicloserina, ethionamida, PAS). Agregar drogas de primera linea: E y Z (PS). . 100. DURACION DE Tx TB MDR 18 MESES: Lesin pulmonar mnima(menos del 50% del nico pulmn comprometido) No cavitada, tratamiento en forma regular Sin antecedentes de Tx previo Sin co-morbilidad, conversion de BK cultivo al 6to mes Tx Sin cirugia toraxica terapeutica Con resistencia unicamente a H R 19 a 24 meses: para el resto de pacientes 101. INDICACIONES PARA RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR Fracaso al esquema UNO demostrado con BK C(+) al 4to mes de Tx y cuenta con PS. Dx. De TB activa con antecedentes de 2 tratamientos previos completos con BK C (+) Paciente en esquema UNO con sospecha de TB MDR. 102. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE LA TB MDR Nutricin Cirugia Corticoides Reposo fsico Terapia psicologica y social. 103. RECOMENDACIN PREVIA A TRATAMIENTO Evaluar cada caso cuidadosamente. Detectar si paciente esta en grupo de riesgo. De ser as solicitar exmenes basales. Instruir al personal y al paciente sobre posibilidad de RAFA, sobre todo en primera fase. Ajuste de dosis al peso. Hospitalizacin a pacientes de alto riesgo. 104. QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE? FARMACO RAFA COMUN RAFA INFRECUENTE ISONIACIDA Neuropata perifrica. Hepatitis. Convulsiones, Depresin SNC, Psicosis, Pelagra, Rash, Urticaria, Erupcin Cutanea, Hipersensibilidad, Reac. Lupoide, Agranulocitosis, Trombocitopenia, A. Hemolitica, Artralgias, Algo distrofia, Epigastralgia, Eosinofilia, Neuritis optica, ANA positivo, Vasculitis. 105. QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE? FARMACO RAFA COMUN RAFA INFRECUENTE RIFAMPICINA Anorexia. Nauseas. Vomitos. Dolor abdominal. Diarrea. Hepatitis. Color anaranjado secreciones. IRA, Oliguria transitoria. Shock, Trombocitopenia, A. Hemolitica, Hipersensibilidad, Erupcin Cutanea, S. Gripal, Colitis pseudom., Crisis pseudoadrenal, Disnea, Pseudoasma, Pancreatitis, Ginecomastia. 106. QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE? FARMACO RAFA COMUN RAFA INFRECUENTE PIRAZINAMIDA Dolor articular. Hepatitis. Nauseas, Vomitos, Erupcin Cutanea, A. Sideroblastica, Transaminemia, Hiperuricemia, Fiebre. (Control estricto de glicemia en diabeticos). 107. QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE? FARMACO RAFA COMUN RAFA INFRECUENTE ETAMBUTOL Neuritis Optica. Erupcin Cutanea, Dolor articular, Hiperuricemia, Neuropatia perifrica, Hepatitis, Hipersensibilidad, Agudeza visual, Nauseas, Vomitos, Pleuritis, Desorientacin, Alucinaciones. 108. QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE? FARMACO RAFA COMUN RAFA INFRECUENTE ESTREPTOMICINA KANAMICINA Dao auditivo y vestibular. Erupcin Cutanea, A. Hemolitica, A. Aplasica, Albuminuria, Agranulocitosis, Trombocitopenia, Reac. Lupoide, Absceso esteril, Hipersensibilidad, Vomitos, Cefalea, Vertigos, Tinnitus. Parestesias. 109. QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE? Frmaco Capreomicina RAFA COMUN Dolor en sitio De inyeccin RAFA INFRECUENTE Ototoxicidad y Nefrotoxicidad Eosinofilia, Hipersensibilidad Interaccin a drogas: Bloqueo Neuromuscular con Anestesicos 110. QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE? FARMACO RAFA COMUN RAFA INFRECUENTE CIPROFLOXACINA Anorexia. Nausea. Vomito. Diarrea. Dolor Abdomen. Cefalea. Alteracin de sueo y animo. Mareo, Confusin, Convulsiones, Hipersenbilidad, Erupcin Cutanea, Prurito, Tendinitis, Ruptura tendon aquiles, Artralgia, Mialgia, Transt. Hematologicos, De visin, Gusto y Olfato, Transaminemia. 111. QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE? FARMACO RAFA COMUN RAFA INFRECUENTE ETIONAMIDA Anorexia. Nausea. Sabor metalico. Eructos sulfurosos. Vomitos, Salivacin, Cefalea, Alucinaciones, Neuropatia periferica, Depresin, Impotencia, Hipoglicemia, Hepatitis, Ginecomastia, Transtornos mestruales, Acne, Artralgias, Hipotiroidismo, Fotosensibilidad 112. QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE? RAFA INFRECUENTE Cicloserina Tremor, Cefalea, Psicosis, Convusiones Irritabilidad periferica, Hepersensibilidad Interaccin a Drogas: Fenitoina, Alcohol (riesgo de convulsiones) Acido Nauseas, vomitos, Hepatitis Paramino- diarrea, Hipersensibilidad, Interaccin a Drogas: salicilico Hipotiroidismo Disminuye acetilacin (AL USAR CON ETIONAMIDA ) de INH FARMACO RAFA COMUN 113. QUE RAFA PUEDE PRESENTARSE? RAFA INFRECUENTE Claritromicina Bien tolerado Dolor abdominal, diarrea, sabor metalico, ototoxicidad. Interaccin a Drogas: Niveles de Teofilina y Carbamazepina. No uso de Terfenadina Clofazimine Decoloracin de piel Fototoxicidad, mala y ojos nauseas, vomitos,absorcin, distress diarrea. abdominal severo. FARMACO RAFA COMUN 114. MANEJO CLINICO DE RAFA QUE HACER ANTE UNA RAFA? DIAGNOSTICO PRECOZ Y OPORTUNO. EVALUAR SUSPENSION DE EL O LOS FARMACOS EN FORMA TEMPORAL O DEFINITIVA. ESTABLECER SI RAFA SE DEBE A TRATAMIENTO O CUADRO INTERCURRENTE. MANEJO CON ESPECIALISTAS, SI CASO LO AMERITA. EN RAFA LEVE O MODERADA, SINTOMATICOS, DISMINUIR DOSIS Y VALORAR SUSPENSION. EN RAFA GRAVE HOSPITALIZACION Y SUSPENDER TRATAMIENTO HASTA MEJORIA CLINICA Y DE LABORATORIO. 115. RAFA : RETO FARMACO DiA 1 (mg) DIA 2 (mg) DiA 3 (mg) DIA 4 (Dosis/Kg) E 100 200 400 20 mg H 25 50 100 5 mg. Z 125 250 500 25 mg R 50 150 300 10 mg S K 125 250 500 15 mg 116. TUBERCULOSIS PULMONAR MULTIDROGORRESISTENTE (TBC MDR) DEFINICION: ES UNA FORMA CLINICO BACTERIOLOGICA DE PRESENTACION DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR PRODUCIDO POR CEPAS DE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, RESISTENTE A LOS AGENTES ANTIBACILARES DE MAYOR EFECTO TERAPEUTICO COMO LA ISONIACIDA Y RIFAMPICINA. 117. PREVENCION DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO DE TBC P ACTIVA. VACUNACION BCG CONTROL DE CONTACTOS QUIMIOPROFILAXIS EDUCACION PARA LA SALUD 118. HOSPITAL NACIONAL HIPLITO UNNUE 1949 - 2011