Mi enfoque para el tratamiento de la esclerodermiaResumen La esclerosis sistmica (esclerodermia) es nica entre las enfermedades reumticas, ya que presenta el desafo de la gestin de una enfermedad autoinmune multisistmica crnica con una vasculopata obliterante generalizada de las arterias pequeas que se asocia con diversos grados de fibrosis tisular. El sello distintivo de la esclerodermia es la heterogeneidad clnica con subconjuntos que varan en el grado de expresin de la enfermedad, de rganos participacin, y el pronstico final. Por lo tanto, el trmino esclerodermia se utiliza para describir a los pacientes que tienen las manifestaciones ms comunes, mientras que existe un curso clnico muy variable que abarca desde los hallazgos leves y sutiles hasta la presentacin multisistmica potencialmente mortal. El mdico debe identificar cuidadosamente cada paciente para comprender las manifestaciones y el nivel de determinadas actividades de la enfermedad para decidir el tratamiento apropiado. Esto es particularmente importante en el tratamiento de un paciente con esclerodermia porque no existe un tratamiento que se ha demostrado modifique el curso general de la enfermedad, aunque hay terapia que se dirige rganos especficos antes de que ocurra un dao irreversible mejorando tanto la calidad de vida y supervivencia. Esta revisin describe nuestro enfoque definido por la evidencia, opinin de los expertos y nuestra experiencia en el tratamiento los pacientes. La esclerodermia es una enfermedad multisistmica de variable expresin, por lo que cualquier plan de tratamiento debe ser integral, pero al mismo tiempo el enfoque sobre la afeccin dominante a algn rgano. El objetivo del tratamiento es mejorar la calidad de vida, reduciendo al mnimo el dao a algn rgano especfico, su participacin y la subsecuente enfermedad que pueda comprometer la vida. Al mismo tiempo los factores diarios que alteran alguna funcin deben abordarse, como la nutricin , el dolor, la falta de condicionamiento, desuso msculo-esqueltico , condiciones de comorbilidad y los aspectos emocionales de la enfermedad, tales como el miedo, la depresin, y lo abstinencia social causados por la desfiguracin.

La esclerodermia es una enfermedad rara, con una prevalencia estimada en los Estados Unidos de 276 a 300 casos por millones y una incidencia de aproximadamente 20 casos por milln por ao. Las hembras son ms comnmente afectadas que los hombres (4,6 a 1) y tiende a ser ms grave entre los afroamericanos y los nativos americanos que en los caucsicos. Es poco frecuente en los nios, tiene una edad pico de aparicin de aproximadamente a los 45 a 60 aos y tiene un peor pronstico en individuos de ms edad, por ejemplo; existe una mayor riesgo de desarrollar hipertensin pulmonar (HP) con aparicin en edad tarda de la enfermedad (> 65 aos). La esclerodermia es una compleja enfermedad polignica. Un estudio reciente de todo el genoma confirm una fuerte asociacin con el complejo mayor de histocompatibilidad y la autoinmunidad. Los casos mltiples en familias son poco comunes, pero ocurren con un riesgo relativo entre los familiares de primera lnea, relativamente de 13 (IC del 95 %, 2,9 a 48,6 , p < 0,001), con una tasa de recurrencia del 1,6% en las familias contra 0.026 % en el estudio poblacional. Un estudio general en pares de gemelos reportaron una tasa global de concordancia de la enfermedad en slo 4.7%, tasa que es la misma para ambos pares de gemelos monocigticos y dicigticos. Slo las pruebas circunstanciales han implicado desencadenantes ambientales , incluyendo slice y solventes. Es probable que una respuesta inmune al cncer sea otro factor desencadenante de la enfermedad en un subconjunto de pacientes.

La esclerodermia provoca malestar fsico significativo, es desfiguran, y puede disminuir la esperanza de vida normal. Hay informes de supervivencia a los 10 aos, mejorado desde la dcada de 1970 (54%-60%) a 1990 (66%.78%). Esta mejora es probablemente debido a la previa deteccin de la enfermedad y mejor manejo de la enfermedad orgnica especfica, especialmente el xito del tratamiento de la crisis esclerodermica renal (CSR) con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Los factores de riesgo para aumento de la mortalidad incluyen raza afroamericana, inicio de la enfermedad en edad tarda, la presencia de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) o HP y calificacin alta de la evaluacin para la piel modificada de Rodnan para la rpida progresin de la enfermedad de piel. La esclerodermia a menudo causa importante discapacidad y mala calidad general de la vida (MCV). Son comunes la insatisfaccin con la apariencia y el malestar social, debido a la angustia de la imagen corporal, las cuales muchas veces no son manejadas adecuadamente.

Realizando el diagnstico La deteccin precoz de la esclerodermia ofrece la oportunidad de manejar el proceso de la enfermedad antes del dao y fibrosis que conducen a una insuficiencia orgnica y malos resultados. La primera seal ms comn de la esclerodermia es el fenmeno de Raynaud (FR), un problema clnico de fro y estrs inducido por vasoespasmo de las arterias digitales y de las arteriolas cutneas implicadas en la termorregulacin del cuerpo. El fenmeno de Raynaud se produce por una variedad de razones en aproximadamente el 3% a 5% de la poblacin general. La mayora de los casos se deben al FR primario, un trastorno benigno sin enfermedad sistmica. El FR primario generalmente se desarrolla en los individuos ms jvenes (20s -30s) en comparacin con el asociado a la esclerodermia. El Fenmeno de Raynaud asociado con esclerodermia se distingue del primario por su estado serolgico positivo, anomalas capilares del lecho ungueal y la gravedad de los eventos en la frecuencia, la duracin y la morbilidad relacionada con el paciente; a menudo tambin es acompaada por inflamacin y la rigidez en los dedos y/o la presencia de lceras isqumicas digitales o inflexin de las puntas digitales. Despus de la aparicin del FR, los pacientes pueden ser asintomticos durante aos, o pueden rpidamente desarrollar otros sntomas y signos tempranos de actividad de la enfermedad, como la fatiga, prdida de peso, dolor musculoesqueltico, enfermedad de reflujo gastrointestinal, cambios capilares del lecho ungueal, y edema en las extremidades o engrosamiento obvio en la piel.

El engrosamiento de la piel es el hallazgo fsico ms obvio, conduce a un diagnstico de esclerodermia, pero el patrn y el grado de la participacin de la piel varan mucho entre pacientes. En 1980, un estudio multicntrico, cooperativo define un diagnstico de esclerodermia al criterio principal de engrosamiento de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalngicas o 2 de 3 criterios menores de cicatrices digitales de picaduras, esclerodactilia, o fibrosis pulmonar bibasilar en la radiografa de trax. Tambin se ha utilizado como criterio de diagnstico la presencia de al menos 3 de las 5 caractersticas del sndrome CREST (calcinosis, FR, dismotilidad esofgica, esclerodactilia, telangiectasia). En la actualidad se aprecia que estos criterios no pueden identificar a los pacientes con enfermedad temprana, aquellos con hallazgos cutneos limitados, o pacientes sin enfermedad de la piel (esclerosis sistmica sin esclerodermia). Se argumenta que los pacientes con FR tpico definido, con cambios capilares del lecho ungueal y la presencia de un anticuerpo esclerodermico especfico puede ser diagnosticada de esclerodermia porque estos resultados indican una probabilidad muy alta (80%) de desarrollo de manifestaciones definidas de esclerodermia dentro de un corto de periodo. El Nuevo Colegio Americano de Reumatologa y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) estn desarrollando criterios de clasificacin de la esclerodermia por un grupo de expertos para ayudar en el diagnstico temprano de la esclerodermia. Por lo tanto, si el mdico se enfrenta con un paciente con reciente aparicin de FR definido, particularmente en individuos de edad avanzada, debera considerar la esclerodermia como causa y le realizar un examen cuidadoso de los sistemas y un examen especfico, incluyendo una vista ampliada de los capilares del lecho ungueal, la bsqueda de telangiectasia y cambios en la piel. En ste contexto es oportuno ordenar autoanticuerpos relacionados con esclerodermia. La deteccin temprana de la enfermedad establece las bases para una mayor investigacin y la definicin de las intervenciones.

PRINCIPIOS DE LA GESTINDefinir el fenotipo clnicoUna vez que se sospecha del diagnstico de la esclerodermia, el fenotipo o el subtipo especfico de la enfermedad debe ser definido por el examen clnico cuidadoso y las pruebas de laboratorio apropiadas. Cada subtipo clnico tiene caractersticas nicas y diferentes riesgos para complicaciones de rganos. En 1988, una organizacin internacional de expertos clasific a los pacientes en 2 subtipos principales por la extensin de la esclerosis en la piel mediante el examen fsico: limitada (manos, antebrazos, pies, piernas, y cara) y difuso (extremidad proximal y distal o la participacin del tronco). La razn es que estos 2 subconjuntos se distinguieron entre s clnicamente y serolgicamente y stas diferencias aaden pequeas decisiones en el tratamiento . Otros no estn de acuerdo y ahora creen que un fenotipado ms refinado tanto clnica como serolgicamente puede proporcionar pautas importantes al tratamiento y los predictores de expresin de la enfermedad. Por ejemplo , el sndrome de CREST entra en el subtipo limitado tradicional , sin embargo, la evidencia sugiere que la supervivencia es mejor en los pacientes con el sndrome de CREST que en un grupo intermedio de pacientes del grupo limitado con cambios en la piel que se extienden sobre el antebrazo. Asimismo, este grupo intermedio tiene mejor pronstico en comparacin con aquellos con enfermedad cutnea difusa. Aunque la enfermedad de la piel es a menudo la caracterstica clnica ms notable, el proceso de la enfermedad es ms all de la piel. Los otros principales rganos diana que pueden estar involucrados incluyen la circulacin perifrica, el tracto gastrointestinal, los riones, los pulmones, el corazn y el sistema msculo-esqueltico. La gran mayora de los expertos utilizan la clasificacin tradicional de lo publicado, pero para la gestin de la prctica del da a da se utiliza un sistema que define el buen fenotipado" con la estratificacin de los pacientes, se considera un patrn de la piel, el estado de actividad de la enfermedad, y la participacin de rganos asociados con el apoyo de estudios de laboratorio. Es notable que cuando hay una velocidad rpida del engrosamiento de la piel y mayor extensin, se incrementa el riesgo de gravedad de enfermedad en rganos internos con peor pronstico. El mdico debe determinar cuidadosamente no slo el patrn de la enfermedad de la piel, sino tambin el ritmo de cambios en la piel, tanto histricamente como con exploracin serial. Un mtodo fiable y reproducible es el uso de la puntuacin de la piel tradicional modificado Rodnan se realiza pellizcando 17 reas del cuerpo y cada uno se punta de 0 (normal) al 3 (muy gruesa). La evaluacin de la piel, junto con marcadores serolgicos y los pacientes subtipo ayudan a predecir el curso de la enfermedad.

Definir el estadio clnico de la enfermedadLa biologa de la esclerodermia es compleja y dinmica con las caractersticas de inflamacin, autoinmunidad, lesin de los tejidos, y fibrosis. La tradicional puntuacin de la piel Rodnan modificada proporciona idea de la extensin y la gravedad de la enfermedad, pero sin la evaluacin constante no medir la calidad o actividad del proceso de la piel. Es esencial que el mdico evale la etapa biolgica de la enfermedad mediante la distincin de la severidad y del dao irreversible de la actividad de la enfermedad. Por ejemplo, en el subtipo de pacientes con enfermedad cutnea difusa hay un natural curso de cambios en la piel que se mueve de una fase inflamatoria edematosa a una no inflamatoria fase fibrtica. Ambos hacen que en el examen de la piel se sienta gruesa, pero la textura y la calidad de la piel difieren en cada fase. En la fase edematosa el paciente experimenta molestias difusas del tejido blando y comezn, la piel aparece eritematosa, con edema sin fvea. Durante la fase activa las reas involucradas muestran prdida de cabello y de grasa subcutnea, cambios en la pigmentacin de la piel y pequeas ppulas en reas de trauma. La fibrosis profunda puede resultar por la friccin de los tendones, causando molestias en las articulaciones, rigidez, y rango de movimiento restringido. En la mayora de los pacientes con enfermedad cutnea difusa temprana, la piel sigue empeorando y luego alcanza su mximo en aproximadamente 12 a 18 meses, despus de lo cual la piel comienza a evolucionar lentamente y suavizar potencialmente, con el tiempo deja el tejido fibrtico con mala pigmentacin residual o reas atrficas. Durante la fase activa de la piel hay un aumento del riesgo de la aparicin del compromiso de los rganos internos. Este aumento del riesgo sugiere que las lesiones sistmicas y orgnicas pueden ser clnicamente silenciosas pero biolgicamente est en marcha desde antes de la presentacin clnica temprana del progreso de la enfermedad en la piel. En la esclerodermia difusa, hay nueva afectacin de rganos (gastrointestinal, pulmn, corazn y rin) se produce dentro de la primeros 3 aos de la enfermedad. Claramente, hay muchas excepciones individuales, ya sea con o sin enfermedad a rgano internos y la nueva aparicin de la enfermedad de rganos tarde en el curso de la enfermedad. Sin embargo, el principio importante del manejo es que la enfermedad de rganos se produce al principio y su deteccin ofrece una oportunidad para prevenir la progresin y minimizar el dao utilizando los agentes disponibles actualmente. Este concepto es tambin apoyado por la idea de que la inflamacin o un proceso inmunolgico activo es necesario para conducir la lesin de los tejidos y la fibrosis. Una vez establecida, la fibrosis puede progresar de forma independiente por una va biolgica autoperpetuada que ya no puede ser exclusivamente impulsado o amplificados por un proceso mediado inmunolgicamente. Por lo tanto, la inmunosupresin o intervencin con medicamentos anti-inflamatorios es menos eficaz cuando la enfermedad se mueve en la fase fibrtica. Del mismo modo, el fracaso para revertir o modificar la esclerodermia puede explicarse por la falta de intervencin temprana o la falta de agentes antifibrticos eficaces disponibles. El uso de la inmunosupresin solo en casos que han avanzado hacia una fase fibrtica final, es en general, decepcionante. Adems, no es adecuado tratar la enfermedad inactiva en etapa terminal o fibrosis avanzada con inmunosupresin con agentes potentes. Sin embargo, la atencin de apoyo (por ejemplo, el control del dolor y terapia fsica) y la gestin de la enfermedad de un rgano especfico de mejorar la calidad de vida en etapas posteriores de la enfermedad.

Rediseo y personalizacin de la terapia El proceso de la enfermedad y sus complicaciones asociadas a menudo cambian con el tiempo. Frecuentemente la enfermedad sistmica es subclnica antes de expresar malestar fsico. Por lo tanto, se recomienda que todos los pacientes con esclerodermia tengan peridica reevaluacin, incluyendo una visita al consultorio y pruebas especiales especficas para detectar la enfermedad de rganos emergente. Las complicaciones tardas suelen estar relacionados con enfermedad cardiopulmonar progresiva, enfermedad vascular perifrica o cuestiones complejas de dismotilidad gastrointestinal. Por ejemplo, la enfermedad cardiaca sintomtica es a menudo una manifestacin tarda, pero pruebas ,como la ecocardiografa (especialmente Doppler tisular), puede a menudo detectar fallas sistlicas o diastlicas en el paciente asintomtico. Est recomendado que el paciente clnicamente estable tenga recuento bsico de clulas sanguneas, pruebas de funcin pulmonar , y un estudio ecocardiogrfico anual. Estos datos pueden definir cambios tempranos que pueden necesitar tratamiento.

METODOLOGA DEL TRATAMIENTOAunque la patognesis de la enfermedad no es comprendida por completo, es evidente que el mdico debe considerar 3 procesos biolgicos en el tratamiento de un paciente: autoinmunidad, vasculopata de las arterias perifricas que causa la lesin por isquemia-reperfusin, y la fibrosis tisular progresiva.No hay un solo agente demostrado que pueda modificar el curso de la enfermedad en la esclerodermia, pero hay evidencia que apoya el tratamiento de las manifestaciones especficas de los rganos. The European League Against Rheumatism y el EULAR Schleroderma Trials and Research group ha publicado 14 tratamientos basados en evidencia y derivados de recomendaciones del consenso. Estas directrices no pretenden sustituir el juicio del mdico, sino presentar la opinin de expertos con la flexibilidad en la toma de decisiones real. Tambin intentan definir las direcciones para el futuro de la investigacin clnica. The Canadian Scleroderma Research Group encontr que del 25% al 40% de los pacientes que califican reciben realmente el tratamiento recomendado en las directrices.

Fenmeno de Raynaud El fenmeno de Raynaud es comnmente el primer sntoma de esclerodermia, a menudo precedido de otras manifestaciones de la enfermedad por aos. Est presente en todos los subgrupos de la enfermedad y es la expresin visible de una enfermedad vascular sistmica que es fundamental para la patognesis de la esclerodermia. La gravedad del FR es variable, y la vista de la gravedad del paciente puede ser medido mediante una simple calificacin de condicin Raynaud. Se pide al paciente anotar el dolor causado por FR , teniendo en cuenta la frecuencia, duracin, dolor, entumecimiento, y el efecto diario de los ataques. Los pacientes tpicamente se clasifican en 3 grupos caractersticos: FR solo sin ulceraciones isqumicas , FR con lceras digitales isqumicas (UD) y FR con enfermedad macrovascular y asociado a la prdida digital. La presencia de afeccin limitada de la piel y anticuerpos anticentrmero incrementa el riesgo de eventos de prdida digital, mientras que la edad joven en el inicio de la enfermedad, lesin difusa de la piel , y la presencia de anticuerpo antitopoisomerasa se asocia con UD. Estudios tambin sugieren que la falta de uso de la terapia vasodilatadora aumenta el riesgo de las (UD), lo que sugiere que todos los pacientes deben ser tratados para prevenir eventos isqumicos digitales. Tres procesos biolgicos necesitan ser abordados en pacientes con esclerodermia y FR: fro y vasoespasmo desencadenado por estrs, una Vasculopata oclusiva, y lesin de isqumica en el tejido. No existe un tratamiento ms potente para el FR que evitar el fro y el manejo del estrs. Se recomienda el tratamiento vasodilatador para todos los pacientes, debido al alto riesgo de lesin isqumica digital y el beneficio potencial sistmico en el tratamiento de la enfermedad vascular subyacente. Entre los muchos vasodilatadores probados, los de liberacin prolongada de tipo dihidropiridina y bloqueadores de los canales de calcio continan siendo el tratamiento de primera lnea. Nuestro enfoque consiste en tratar a los pacientes con un bloqueador del canal de calcio por s solo, el ajuste de la dosis es guiada por las medidas clnicas de control y seales de reacciones adversas. Si dosis completas no se benefician o si la UD emerge mientras que el paciente est tomando un bloqueador del canal de calcio, a continuacin, se aade un vasodilatador (nitroglicerina tpica, inhibidor de fosfodiesterasa, o infusin intermitente de prostaciclina). Se considera la simpatectoma o la reparacin digital de la enfermedad macrovascular oclusiva en casos selectivos. Los pacientes con recurrencia de UD se administran, ya sea un antagonista del receptor de endotelinas o un inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa. Estas decisiones se basan en el argumento de que agentes vasoprotectores pueden ayudar a prevenir la nueva UD como sugieren ensayos clnicos, sin embargo, se reconoce que los datos actuales que apoyan este enfoque son limitadas. Agentes antiagregantes y antioxidantes (por ejemplo, la N-acetilcistena) se utilizan, pero hay insuficiente evidencia slida para su beneficio. No se recomienda la anticoagulacin a largo plazo en ausencia de un estado de hipercoagulabilidad. La isquemia digital aguda, de repente, puede comprometer un infarto profundo del tejido y la prdida de todo un dedo. Esta condicin debe ser considerada como una emergencia mdica que requiere una intervencin rpida, tal como infusin de un anlogo de prostaciclina.

PielNingn agente ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de enfermedad de la piel en la esclerodermia. Cuando el paciente tiene afeccin limitada a la cara y los dedos, no hay ninguna indicacin para uso sistmico de terapia. Aunque no existe fuerte evidencia de frmacos inmunosupresores que traten efectivamente distintas manifestaciones clnicas que pueden ocurrir en esclerodermia, tales como la artritis inflamatoria y miositis, el beneficio de estos agentes para la enfermedad progresiva de la piel est todava sin probar. El enfoque de intervencin con la terapia inmunosupresora en subtipos de la enfermedad con actividad, inflamatoria activa y temprana podra ser beneficioso, por el contrario, a la enfermedad fibrtica tarda no podra responder un tratamiento inmunosupresor solo. Segn una encuesta encontrada la terapia inmunosupresora era adoptada en el 35,8% de todos los pacientes con esclerodermia pero ms frecuentemente en aquellos con la difusa forma (46,4%) o sndrome de superposicin (60%) que en aquellos con otros subtipos de esclerosis sistmica. Nuestro enfoque es que los pacientes con enfermedad cutnea difusa activa sin afeccin a rgano principal tienen 3 opciones de tratamiento: (1) seguir con observaciones de serie para definir la gravedad y curso de la enfermedad en la que en muchos la piel es suave y en gran parte reversible, (2) instituir dosis baja de antimetabolito/terapia inmunosupresora (por ejemplo, metotrexato, micofenolato, o ciclofosfamida); o (3) mover a nueva terapia innovadora , incluyendo ensayos de investigacin con nuevos agentes biolgicos o inmunoablacin con o sin rescate de clulas madre. La eleccin entre estas opciones es clnica, basada en la estratificacin y fenotipo de la paciente a travs de un examen fsico cuidadoso de la piel, la evaluacin de la enfermedad de los rganos internos, factores de riesgo predictivos de conocidos y la preferencia del paciente. En pacientes que presentan solo enfermedad leve de la piel, un perodo de observacin por s sola suele definir el curso de la enfermedad dentro de 3 a 6 meses, pero la observacin a largo plazo para la enfermedad sistmica es la clave. La evidencia de la terapia inmunosupresora a dosis baja o una nueva investigacin trabaja desde anecdtas, series de casos y unos pocos ensayos controlados de corto plazo. Varios agentes (D-penicilamina, relaxina, la colchicina, la minociclina, cido para- aminobenzoico, interferones, fotoforesis, y ciclosporina) ya no se utilizan a causa de una experiencia desfavorable, indebidos efectos txicos, o la falta de eficacia basada en la evidencia. Se recomienda Metotrexato para la enfermedad de la piel por el grupo de expertos de EULAR basado en varios pequeos estudios, sin embargo, en nuestra experiencia el metotrexato es ms til para los msculos y enfermedad de las articulaciones y decepcionante para enfermedad activa de la piel si no se utiliza en combinacin con micofenolato de mofetilo. Experiencias no controladas con micofenolato es alentador y en la actualidad es nuestro agente de primera lnea para enfermedad activa de piel. Consideramos una respuesta positiva al micofenolato cuando el paciente nota o el examinador encuentra hallazgos de no progresin de la enfermedad de la piel, lo que ocurre normalmente dentro de 9 a 12 semanas de comenzar la terapia con dosis completa (3 - g). Algunos usan globulina antitimoctica (GAT) con micofenolato. Para los pacientes que no responden, entonces nos trasladamos a gammaglobulina intravenosa con o sin micofenolato o aadir una dosis baja de metotrexato. Las dosis bajas de ciclofosfamida (mensual va intravenosa o por lo general de 2 mg/kg por va oral al da) se usa si la progresin de la enfermedad de la piel es grave. Nosotros reconocemos que la enfermedad de la piel es muy variable y pueden mejorar espontneamente, permanecer sin cambios durante mucho tiempo, o progresar muy lentamente. Por lo tanto, se necesitan estudios controlados para definir la eficacia de un frmaco. De hecho, una encuesta retrospectiva inform que el resultado global en casos de tratamiento con micofenolato de mofetilo no mostr diferencias significativas cuando se evalu la piel con otros tratamientos (incluyendo ciclofosfamida, ATG seguido por el micofenolato de mofetilo, o tratamiento sin modificaciones). Varios otros mtodos de tratamiento estn siendo utilizados o estn en estudio. Una encuesta reciente inform que 577 de los 1.396 pacientes con esclerodermia (41,3%) recibieron corticosteroides. Ellos fueron prescritos con frecuencia en pacientes con afectacin cutnea difusa o solo caractersticas clnicas (aproximadamente el 49% y el 63,5%, respectivamente) y en aproximadamente el 31% de los aquellos con afectacin cutnea limitada. El uso de corticosteroides para el tratamiento de la esclerodermia con enfermedad activa de la piel es cuestionable y potencialmente peligroso, dada la asociacin reconocida con complicaciones graves, como CER. Nuestra prctica es limitar el uso de corticosteroides a dosis bajas (140/90 mm Hg) en un paciente con esclerodermia debe ser evaluado con urgencia ya que los pacientes que se presentan tarde con una concentracin de creatinina mayor de 3,0mg/dl (para convertir a mmol/L, multiplicar por 88,4) tienen un mal pronstico. Los pacientes de alto riesgo son aquellos con nueva aparicin de la enfermedad cutnea difusa, especialmente con progresin rpida de la piel, la presencia del anticuerpo a la ARN polimerasa III, la nueva aparicin de anemia de inexplicable, nueva enfermedad cardiaca, y el uso previo de corticoides a dosis altas. Una CRE imita la hipertensin maligna, con insuficiencia renal rpidamente progresiva secundaria a enfermedad microvascular, vasoespasmo, y el tejido isqumico. Una anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia puede acompaar a la CRE, imitando la prpura trombocitopnica trombtica. En estos casos, el intercambio de plasma ha sido utilizado pero el beneficio no ha sido comprobado. Una vez que se descubre CRE, es necesaria una terapia agresiva y hospitalizacin. El uso de un inhibidor de la ECA de accin corta es la primera intervencin recomendada, la maximizacin de la dosis para controlar la presin arterial en 24 a 72 horas es posible. Si los restos de la presin arterial elevado a la mxima dosis de un inhibidor de la ECA, otros agentes antihipertensivos pueden ser agregados (por ejemplo, bloqueadores de canales de calcio, diurticos, hidralazina, y clonidina). La literatura reciente sugiere que la combinacin de la ECA-1 y la terapia con bloqueadores del receptor de la angiotensina pueden tener importantes riesgos en la poblacin general, pero se requiere ms estudio. Un antagonista del receptor de endotelina puede ser juzgado. Algunos pacientes continan teniendo insuficiencia renal progresiva a pesar del control de la presin arterial. Los pacientes con CRE que progresan a fracaso renal con la dilisis pueden recuperar la funcin renal despus de meses de terapia. El trasplante renal exitoso se ha realizado en la esclerodermia en pacientes con un 60% aproximadamente tasa de supervivencia del injerto a los 3 aos y un beneficio total definitivo.

Corazn El corazn es un objetivo importante en la esclerodermia, pero la presencia de afectacin cardaca es a menudo clnicamente silenciosa y que no se aprecia hasta el fallo ocurre. Cuando la enfermedad cardaca es sintomtica, es asociado con un mal pronsticos. Pruebas (por ejemplo, electrocardiograma, ecocardiografa, imgenes nucleares, y de resonancia magntica) descubren con frecuencia alteraciones clnicamente silente, el derrame pericrdico, disfuncin diastlica ventricular izquierda, alteraciones de la conduccin, arritmias, o mal funcionamiento del ventrculo derecho se cree que es una consecuencia de la inflamacin inmune mediada (miocarditis), enfermedad microvascular, y/o la fibrosis miocrdico. El vasoespasmo reversible de las pequeas arterias y arteriolas coronarias puede ocurrir causan potencialmente isquemia defectos de la reperfusin. Aunque todava es controversial, hay evidencia epidemiolgica de un mayor riesgo de enfermedad de la arteria coronaria aterosclertica similar a la que se encuentra en otra enfermedad reumtica. Los pacientes con todos los subtipos de esclerodermia son un riesgo de enfermedad cardiaca significativa, pero los pacientes con la rpida evolucin de la enfermedad cutnea difusa, aquellos con enfermedad msculo esqueltico subyacente, y los que tienen anti- U3RNP son propensos a desarrollar una miocardiopata severa. El manejo de enfermedades del corazn comienza con la conciencia y la deteccin temprana de la enfermedad con terapia especfica dirigida al problema definido. Los pptidos natriurticos, electrocardiografa, ecocardiografa y Doppler son las pruebas de deteccin ms tiles para detectar la disfuncin cardaca y debe ser realizado en la primera presentacin y al menos anual. Hay pruebas de que la intervencin temprana con vasodilatadores, en particular el canal de calcio bloqueadores, mejora la perfusin cardiaca y funcin ventricular. Por lo tanto, usamos un antagonista del calcio a principios de la enfermedad no slo para la enfermedad vascular perifrica sino tambin con la esperanza de que puedan preservar la funcin cardiaca. Estos agentes deben ser controlados de cerca, ya que pueden tener un efecto inotrpico negativo, causar una taquicardia refleja, agravar enfermedad gastrointestinal, y causar perifrica edema, y deben ser utilizados con precaucin en pacientes con HPA grave. Los pacientes con severas o complejas cardiomiopata son las arritmias tratada de la manera convencional con el uso del seguimiento y la implantacin de Holter un marcapasos o desfibrilador, si es necesario. En teora, el uso de la terapia inmunosupresora para prevenir progresin de la enfermedad tiene sentido, pero falta estudios para orientar este enfoque. Nosotros limitamos el uso de anti-inflamatorio o terapia con inmunosupresor para la enfermedad del corazn en casos de miocarditis o pericarditis graves. Un pequeo derrame pericrdico asintomtico puede ser mirado con cautela. Agentes antifibrticos actuales no se han estudiado para la enfermedad cardaca, y algunos pueden causar efectos txicos cardacos (por ejemplo, imatinib mesilato).

Otros Varios problemas comunes son a menudo pasados por alto, incluyendo microstomia, xerostoma, el sndrome de Sjgren enfermedad periodontal, audiovestibular la enfermedad la cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune, disfuncin de la vejiga, disfuncin erctil, enfermedad de la tiroides, y la neuropata. Al inicio del estudio se debe realizar una evaluacin integral para buscar evidencia para estas complicaciones, incluyendo prueba de la funcin pulmonar, ecocardiografa , un completo recuento de clulas de la sangre, pruebas de funcin heptica, medicin de la enzima muscular, las pruebas de funcin tiroidea, y anlisis de orina. Se recomienda seguimiento de la oftalmologa y evaluacin dental.La depresin, ansiedad, baja autoestima, y el miedo es casi universal, cuando un paciente se enfrenta a las diversas manifestaciones de la esclerodermia. El efecto emocional de la enfermedad se maneja mejor al proporcionar emocional apoyo y asesoramiento con el uso de apropiados medicamentos para controlar el dolor y mejorar estado de nimo. El bienestar psicosocial de los pacientes es a menudo ms afectado por la desfiguracin causada en la cara cambios (por ejemplo, telangiectasias prdida de bermelln, borde del labio y perioral verticales pronunciada lneas) y contracturas de la mano. Los pacientes con lesiones deformantes puede tener la intervencin cosmtica apropiada. Por ejemplo, la terapia con lser se puede utilizar para eliminar telangiectasias faciales, y la extirpacin quirrgica de calcinosis problemtica puede aliviar el dolor. La baja autoestima altera las interacciones sociales y las ntimas relaciones, especialmente en los pacientes ms jvenes, que son ms propensos a molestias en problemas del entorno. Los problemas de las relaciones ntimas deben dirigirse con discusin abierta y consulta adecuada. Los hombres con disfuncin erctil pueden responder a los inhibidores fosfodiesterasa 5, y las opciones quirrgicas pueden ser consideradas. Las mujeres pueden ser ayudadas con ejercicios musculoesquelticos suaves, lubricantes, y la consulta de ginecologa. La administracin debe dirigirse tanto al subyacente proceso de la enfermedad y el efecto fsico y los factores psicolgicos tienen sobre un individuo de

MONITOREO Muchas de las herramientas que se utilizan para medir la enfermedad, la gravedad y la actividad son tiles clnicamente y en la investigacin. Es recomendado que en el primer encuentro se haga una prueba de funcionamiento pulmonar con la capacidad de difusin pulmonar con monxido de carbono. Nosotros repetimos las pruebas de funcin pulmonar al ao y realizamos una TCAR si la funcin pulmonar est disminuyendo o si el paciente ha desarrollado disnea de nueva aparicin. El establecimiento de una lnea de base con la puntuacin de la piel Rodnan modificado y su repeticin en cada visita proporciona una medida reproducible de la severidad de la piel. Esto, junto con una evaluacin de la actividad de la piel del paciente puede definir el nivel de actividad de la enfermedad. Pacientes (especialmente los que tienen inicio temprano difuso de la enfermedad) deben ser instruidos para monitorear su la presin arterial peridicamente en su casa. Medicin de panel de autoanticuerpos al inicio del estudio ayuda a identificar al paciente en riesgo concreto a enfermedad de rgano. Medidas repetidas de autoanticuerpos no son tiles . Sin embargo, las medidas peridicas de los parmetros de laboratorio estndar, monitorear hemograma completo, estado metablico, y la funcin renal son importantes. Deben ser realizados anualmente, prueba de funcin pulmonar, con especial atencin a la CVY y la capacidad de difusin del pulmn para el monxido de carbono y una ecocardiografa para supervisar la presin sistlica del ventrculo derecho. La deteccin de la malignidad relacionada a la edad se debe realizar teniendo en cuenta el riesgo de tumores malignos en pacientes con la esclerodermia. Visitas para reexaminar y discutir el estado emocional y fsico en general son definidas por la situacin individual, pero recomendamos por lo menos una reevaluacin de cada 6 meses en todos los pacientes. Un grupo europeo estudiante de la esclerodermia en un ha propuesto un ndice compuesto, que incluye examen clnico, medidas de laboratorio, evaluacin del paciente, y la funcin pulmonar, para determinar la actividad de la enfermedad en la prctica clnica. Las medidas especiales son tiles en el marco de la investigacin, incluida la Evaluacin de la Salud Questionnaire- Disability Index modificado para esclerodermia , 127 Medical Outcomes Study 36 -Artculo Short Form Health Survey , Medsger Gravedad Index, 128 Funcin theUnitedKingdom Score, 129 y varios measures.94 especfica de rganos

RECOMENDACIONES El mensaje principal de esta revisin es que, si bien no existe ningn tratamiento curativo para la esclerodermia, hay muchas opciones de tratamiento disponibles para mejorar tanto la calidad de vida y la supervivencia. La deteccin temprana de la enfermedad y la intervencin inmediata parece hacer una diferencia. Es importante apreciar que la esclerodermia es una enfermedad heterognea con ambos predictores clnicos y de laboratorio disponibles para definir curso de la enfermedad esperado. El fenotipado clnico y cuidado temprano, evala la enfermedad de rganos activa oculta y son las claves para decidir las opciones de tratamiento adecuadas. La comunidad mdica tiene que colaborar con centros especializados y organizados y redes que estn estudiando para ayudar a definir las opciones diagnsticas y teraputicas ideales de la esclerodermia y para llevar a cabo ensayos clnicos bien diseados tratando de descubrir una mejor terapia.