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Examen FinalEpidemiología Teorías y Objetos

15ª Cohorte

Maestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud15a Cohorte

Examen Final de “Epidemiología, Teorías y Objetos”

Maestranda Mara Gómez

Fecha de entrega del examen:

31 de marzo de 2013

Marcio AlazraquiMaestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud

Instituto de Salud Colectiva - Universidad Nacional de Lanús


15ª Cohorte

1) Elabore un informe escrito sobre el concepto de riesgo en epidemiología que tenga como núcleo temático único sus principales ventajas y limitaciones. 1.1. Ventajas

Las ventajas del concepto riesgo estarán fundamentadas en reflexiones expuestas por Almeida y

otras tomadas por él, del “discurso científico epidemiológico”1 y Rouquayrol, además las

propuestas de Rose y finalmente la exposición de Diez, sobre la necesidad de un enfoque

multinivel en epidemiología, donde inicialmente expresa las características del paradigma del

riesgo, pero luego las critica con rigor científico, es importante expresar que incorporo las

ventajas de las características, limitado a dar respuesta a la primera parte de esta evaluación, así

pues, describo a continuación las ventajas del riesgo:

a.- El “recurso a la matematización”2, propuesto por la epidemiología basada en el riesgo,

persigue la idea de normar la producción y difusión de los resultados de estudios

epidemiológicos, sobre la base, de incorporar los procesos determinantes a los modelos

probabilísticos sobre los procesos de salud-enfermedad-atención.

b.- La aplicación de la metodología de riesgo, le permite al investigador, identificar en una

población, el factor de protección, o “atributo de un grupo con menor incidencia de un

determinado trastorno, en relación a otros grupos definidos por ausencia o bajas dosis de tal

factor”3, considerados, estos últimos, como sujetos que reciben un daño o perjuicio, según

variables de predicción, que en el contexto del curso clínico de algunas enfermedades, son

llamadas “factores de pronóstico”4, para darle operacionalización al estudio, dentro del marco

metodológico epidemiológico de observación y comparación.

c.- La multicausalidad actúa bajo el enfoque de los factores de riesgo por la presencia de

estímulos condicionantes que bajo determinadas circunstancias se articulan y desencadenan los

procesos de salud-enfermedad-atención, según Montano y Prieto5 es el método que se emplea

para medir la necesidad de atención por parte de grupos específicos y determinar prioridades de

salud, es un enfoque no igualitario, pues discrimina a favor de quienes tienen mayor necesidad

de atención, basado en la presencia de una condición o característica biológica, psicológica,

ambiental, social, económica, etc. que le confiere un riesgo particular de sufrir una enfermedad.

d.- Los factores de riesgo, “como correlatos operacionales del concepto riesgo”6 son

“características de los individuos como determinantes esenciales de la salud”7, sobre la base de

la variación de la salud de un individuo a otro individuo, por lo tanto, variaran los determinantes

como características del individuo, no así las del grupo social, concluyendo en inferencias

referidas al riesgo que se han implementado para la identificación de epidemias, sugerencias de

hipótesis de vías de trasmisión, caracterización o tendencia de una enfermedad y, entre otros

aportes, la estratificación territorial, como parte del enfoque epidemiológico de riesgo, proceso

integrado al diagnóstico-intervención- evaluación para la toma de decisiones en Salud

Colectiva.




15ª Cohorte

1.2. Limitaciones

Los presupuestos de destacados científicos sociales, con diferentes miradas sobre las

limitaciones del riesgo, se incluirán en este informe como lo planteado a continuación:

a.- La teoría del riesgo se caracteriza por el “vaciamiento histórico; reificación de factores” 8, de

manera que el método se presume con autonomía naturalizada, y pasa a estructurar a la mirada

del que estudia los eventos para explicarlos según la naturaleza del método y no para tratar de

comprender los eventos mediante la ayuda del método epidemiológico, dando lugar al

metodologismo como una tendencia del investigador, a separar la reflexión sobre el método de

su uso en el quehacer científico, y a cultivar el método en sí mismo y por sí mismo.

b.- El interés excesivo sobre la medición estadística del riesgo, promueve la producción de datos

de un “modo acrítico e inercial”9 desde la encuesta, para establecer asociaciones con

significancia y construir indicadores de multicausalidad, que de alguna manera ha conducido a

ciertas exageraciones por la cantidad de causas que se vinculan, produciendo una dispersión de

los factores de riesgo, sin conocer claramente que es lo que genera realmente esta causalidad, o

“el grado de incertidumbre acerca de la no causalidad entre las asociaciones establecidas”10

c.- El enfoque positivista del concepto de salud como ausencia de enfermedad, estudiado a

través de la metodología del riesgo, “cuya lógica está gobernada por el conocimiento”11 y el

“reducir la realidad al plano empírico”12 la detiene o la fragmenta desde las actividades

preventivas, pues “el acto de producir salud o por lo menos fortalecerla y no solo prevenir la

enfermedad”13, es reconocido solamente como “la atención de la enfermedad”14

d.- La tendencia reduccionista del riesgo que concibe al grupo social, como la suma de

individuos que seleccionados al azar, o similar a, un agregado estadístico que se hace para

asegurar la objetividad, pero, al seleccionarlo al azar están rompiendo las relaciones, la relación

la inventa el investigador y las propone al obtener sus resultados, pero no aparece en los sujetos

que el investigador seleccionó, por lo tanto, se crea la igualdad ficticia en abstracción de las

posibles interrelaciones entre los factores intervinientes. Con la “individualización”15, del riesgo

a enfermar, por tanto, se responsabiliza al sujeto, sin tomar en cuenta que “los hombres hacen su

propia historia, pero no la hacen a su libre arbitrio, bajo circunstancias elegidas por ellos

mismos, sino bajo aquellas circunstancias con que se encuentran directamente, que existen y les

han sido legadas por el pasado”16, de modo que la prevención desde el riesgo, está basada en dos

hechos: intencionalidad y responsabilidad manejadas en términos de individuo no en términos

de colectivo, va en el consejo médico a que el sujeto sea responsable, pero en realidad, para el

grupo la responsabilidad no está en cada sujeto, sino, que está en la relación de los miembros

del grupo, y desde ese punto de vista, ese mensaje llega mucho más a aquellos que están más

individualizados y subjetivados, es algo que opera en términos de clases, y como lo señalan las

improntas neoliberales : la tendencia es a la individualización, hacia la subjetivación del culto al

egoísmo dejando de lado las particularidades y lo colectivo.




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2) Explique cómo la propuesta de la epidemiología sociocultural propone superar las limitaciones señaladas en su respuesta a la consigna anterior. La propuesta de la epidemiología sociocultural para superar las limitaciones señaladas sobre el

enfoque de riesgo, estará basada en Menéndez, Fajreldin, Álvarez, Ayres y Diez.

Según Menéndez, para superar las limitaciones de los enfoques epidemiológicos, debemos

hacerlo en términos de articulación, no en términos de oposición y menos de confrontación, por

lo tanto, al tratar las dificultades de la reificación del riesgo, el investigador debe considerar que

"en la génesis de una afección entran también otros factores”17 como variables en el entorno

social o dentro del individuo, que deben ser “ abordadas de acuerdo con el nivel de organización

en que se ubican”18, dentro de la dinámica social, “que influye en la salud porque, entre otras

cosas, es capaz de modelar normas; reforzar o debilitar formas de control social de conductas

preventivas o dañinas para la salud; y porque puede generar —o no— las oportunidades para

mejorar el estatus de salud y en general el bienestar colectivo”19 , en tanto, el objeto de estudio

de la epidemiología debe suponer algún tipo de desarrollo de la salud, del padecimiento y de la

atención, es decir, del proceso salud/enfermedad/atención (s/e/a), como algo que no está

detenido, sino que amerita de cambios, de movilidad. Sin embargo, esta concepción no permite

abordar la causalidad de manera sistémica, es necesario, transitar hacia concepciones más

complejas del riesgo, encaminando la búsqueda de relaciones causales no hacia aspectos

particulares inconexos unos de otros, sino a reflejar las interacciones que se dan entre todos los

factores de esta forma, “el factor de riesgo pasaría de ser un objeto complicado a un objeto

complejo”20. Hay una diferencia sustantiva entre los datos que surgen de la aproximación

estadística de la epidemiología del riesgo y la que surge desde una aproximación

epidemiológico sociocultural, porque la aproximación sociocultural trabaja con “grupos

naturales” son grupos que están constituidos por personas que operan en la realidad, son grupos

que están desarrollando determinado tipo de comportamiento tanto a nivel del sujeto como a

nivel colectivo, donde además desarrollan relaciones entre sí, las cuales cada vez más se hacen

más estrechas, donde además se constituyen subgrupos en la dinámica relacional, es decir, el eje

es un grupo natural que tiene relaciones entre sí, y no las relaciones que le asigna el

investigador. Esto es un drama en ciertos campos como la epidemiología del riesgo, por lo cual

debe articularse entre ambas técnicas para encontrar un instrumento que pueda estar más cerca

de la realidad, como por ejemplo la técnica de triangulación con la participación de científicos

provenientes de las ciencias sociales junto al investigador vinculado a la biomedicina.

Con respecto a la causalidad, la epidemiología sociocultural propone indagar sobre la causa

eficiente, no la única causa, aquella causa que aglutina de diferentes maneras esta multiplicidad

de causalidades para poder actuar sobre ella, poner todos los recursos y tratar de bajar a como

sea aquellos que aparecen como problemas de un grupo determinado y esto conduce a que a

reducir la multicausalidad de los problemas y pasar a buscar una causa eficiente sobre la cual




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podamos intervenir tanto en términos clínicos como en términos preventivos, pero además, hay

que apoyar o crear líneas de investigación sobre los sistemas complejos, como lo es el riesgo en

múltiples sistemas sociales, para “captar este dinamismo e integrar de manera más realista

factores sociales y biológicos además de individuales y grupales en el estudio de los

determinantes de salud, lo que contribuiría no solo al avance del conocimiento científico sino

que tendría importantes implicaciones en las políticas de salud”21. Uno de los ejemplos, sobre

las nuevas técnicas para estudiar la complejidad, es el análisis multinivel, donde se consideran a

factores definidos en varios niveles de organización, que van desde lo micro (el nivel genético)

hasta lo macro (nivel general de la sociedad) e incluso el estudio entre varios subconjuntos

sociales o contextos para definir los determinantes grupales, que podrían no ser detectados

durante el estudio de un solo subconjunto social22, e incluso considerar “elementos abstractos

asociables y asociados a los procesos de enfermedad23, que la epidemiología del riesgo aparta

selectivamente.

Para concluir, si bien, como señala Menéndez, el concepto de riesgo ha incorporado elementos

como las condiciones o estilos de vida para ampliar la noción de salud y contribuye entonces a

visibilizar el vínculo entre lo social y la salud del individuo, no obstante, el uso epidemiológico

del concepto estilo de vida24, fue limitado ante el interés de algunas investigaciones respaldadas

por grandes capitales y “la epidemiología utilizó este concepto eliminando la perspectiva

holística, reduciéndolo a conducta de riesgo y limitando o no incluyendo la articulación entre las

condiciones materiales e ideológicas”25, así pues, de lo que era un elemento de conducta, lo

empobrece en una conducta, en un consejo médico dirigido a estilos de vida que pueden

aceptarlo. La clase media ha construido la idea de que “quiero tener una buena salud, quiere

vivir más, pero además con calidad de vida sana, y no solamente porque tengo recursos, debo

cuidarme”, pero hay otros sujetos a los cuales el mensaje no les llega, porque para ellos es más

importante seguir haciendo lo mismo, porque es su vida, esa es su forma de vivir. Desde ese

punto de vista, lo que interesa señalar, es algo importante que tenga que ver con el estilo de vida

y el conocimiento de variables, ideológicas, económicas y sociales, como es la intervención

sobre el proceso s/a/e con la prevención frente a los riesgos para reducir cualquier padecimiento

que afecte la salud colectiva. La epidemiología del riesgo, parte de que la gente es reacia a la

prevención, al contrario de, el enfoque de la epidemiología sociocultural, que parte del supuesto

teórico de que todo grupo social, siempre crea y usa estrategias de prevención, para aquello que

vea amenazante. Porque si el investigador conoce las áreas en las que la gente se previene y

logra que la gente no olvide lo que aprendió, “en consecuencia, uno de los principales objetivos

médicos debería ser la descripción y el análisis de los significados de los saberes preventivos de

los grupos, para trabajar a partir de los mismos en un proceso de acción conjunta

salubrismo/grupos sociales”26, la cuestión es encontrar los mecanismos que son muy extraños y

muy curiosos.




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3) Posición personal al desarrollo realizado en las dos consignas anteriores.

El riesgo como método para estudiar las características epidemiológicas de la población y el

abordaje de los procesos s/e/a que inicialmente fue limitado a lo biológico y luego desde las

condiciones sociales- económica, ha permitido visibilizar problemas, dentro de esas condiciones

y las interrelaciones con los individuos o el grupo , luego de la observación, el registro, el

cálculo probabilístico y la difusión de los resultados que según el contexto histórico ha ido

transformándose con la emergencia de diferentes líneas de pensamiento gracias a las exigencias

de la dinámica humana , el despertar de los pueblos y la participación social, en búsqueda de

respuestas a los padecimientos. La metodología del riesgo, ha recibido serias críticas por varias

razones: primeramente, lo recursivo de las asociaciones que sirven para agregar a un grupo a

estudiar el fenómeno, sin tomar en cuenta, las interrelaciones reales que vinculen a “los

elegidos”; en segundo lugar, con la profundización durante la búsqueda de los datos sobre la

interrelación de los factores de riesgos y los procesos considerados patológicos puede ser más

factible que el investigador empiece a encontrar el silencio o un dato cuya naturaleza sea

cuestionable, en tercer lugar, los datos que se obtienen durante las encuestas sobre los riesgos

carecen de cualidad ante la posibilidad de que el encuestado mienta o en algunos casos la

redacción de la encuesta se hace con un lenguaje tan complicado, el cual no puede entender ni el

encuestador o no aplica en la comunidad donde se relevan los datos . Sin embargo, en descargo

al método del riesgo, no se produce el conocimiento al asignar adjetivos calificativos a los

métodos, debe producirse la complementación con la incorporación de técnicas cualitativas que

generalicen la profundización, que los grupos objeto de estudio sean producto de las

interrelaciones sociales entre los sujetos y los subgrupos, donde se encuentran factores sociales,

culturales e ideológicos, de modo que, ya sea con la realización de encuestas o con entrevistas

“la objetivación y el proceso interpretativo deben confluir en un abordaje integral del fenómeno

social” 27. Desde la complementación que debe ser requerida y percibida, por los epidemiólogos

cuantitativos que trabajan con el recurso de la teoría del riesgo, para mejorar la intervención

sobre el problema que estudia, se hace necesaria la incorporación de los saberes, como por

ejemplo: los provenientes de las ciencias sociales, que ayudan a los investigadores de las

ciencias duras a comprender conceptos como “la sociedad objetivada” (Berger y Luckman),

“habitus-campo-capital-espacio social estructurado-iluss” (Bourdieu) , así como también, la

importancia de las técnicas cualitativas, del mismo modo, lo expresado en el saber del pueblo

que con su claridad y honestidad nos abren extensos caminos en el entorno social donde se

producen y se reproducen sus procesos, para generar las posibles propuestas como planes

estratégicos desde la transversalidad y la intersectorialidad para la intervención social sobre la

situación de riesgo que podría incidir sobre el proceso s/e/a que se desarrolla, ya sea a nivel de

lo individual o a nivel grupal. El riesgo puede referirnos al “puede ser que ocurra como puede

ser que no ocurra” o más allá de los eventos cargados de negatividad, el conocimiento sobre el




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riesgo , debe ser protector y creador de capitales sociales de poder para asignarle a los sujetos

capacidades frente a eventos naturales o productos del quehacer humano, donde los factores que

blinden la salud sean fortalecidos y debilitadas las debilidades frente a los riesgos, con el acceso

a nuevas técnicas epidemiológicas que distingan entre los niveles particulares y generales,

dentro de lo general las particularidades irrepetibles de los pequeños grupos que ese gran nivel

global, para obtener respuestas más cerca de la realidad de la población. Ciertamente, la

metodología del riesgo no es perfecta, pero está abierta a otras miradas, como la del

investigador social, que “siente y padece” y complejiza la realidad, aunque en algunas

oportunidades sienta la necesidad subjetivada de rechazar las propuestas que podrían mejorar

los conocimientos ante las prenociones que obstaculizan la visión a otra realidad, y además, le

ayudan a comprender los fracasos de un trabajo minucioso que permite ser revisado con la

metodología del riesgo, y la integración de las experiencias y métodos de las ciencias sociales,

que fusionan los grupos sociales con sus participantes y el contexto sociocultural donde los

sujetos son mucho más que un dato y mucho menos previsible y predictible que lo planteado en

un frío y conveniente reporte epidemiológico sobre el riesgo y los resultados que se esperan.

Este último planteamiento, lo promuevo para no dejar de lado, las exigencias de los capitales de

inversión con interés sobre lo social, que inducen al investigador mercantilista a crear

situaciones e invisibilizar otras, así como también, registrar y difundir información carente de

respaldo social, para justificar la compra-venta de la medicalización, centrando la investigación

sobre el individuo, quizás amparados en la paradoja de Robinson, justificando escenarios donde

el desarrollo de procesos humanos a estudiar, no es posible ni probable, como es el acúmulo de

burbujas ocupadas con individuos etiquetados con enfermedades trasmisibles, no trasmisibles o

del comportamiento, es imposible que el sujeto aislado produzca un ambiente humano.

Para finalizar, considero que la epidemiología sociocultural, abre una ventana al conocimiento

epidemiológico que considero como eje de la Salud Colectiva, pues esta propuesta sobrevenida

del dinamismo de la humanidad y de su complejidad, plantea la necesidad de hacer prevención

desde la lógica del saber popular para aprender como participa la gente y no desde la hegemonía

de hacer prevención sistemática basados exclusivamente en el modelo biomédico del riesgo, en

todos los niveles esperando todos los impactos, haciéndonos un llamado al trabajo que queda

por hacer en prevención, no obstante, los instrumentos de medición del riesgo no son ni bueno

ni malos, solo que son demasiado externos, y hay enfermedades del comportamiento individual

o colectivo sobre las cuales hay que actuar y que la única arma que tenemos es la prevención y

la educación para la salud haciendo uso de diferentes técnicas de relevamiento de información

en los diferentes campos de trabajo, conciliando los métodos sin promover el confrontamiento,

buscando frenar lo individual que avanza, con la tramoya neoliberal y debemos hacerle frente

como una deuda social cultural e ideológica que tenemos ante nuestros pueblos.



1 Almeida N. La deconstrucción del concepto de riesgo. En: La ciencia tímida. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2000. p. 2442 Almeida N. Riesgo: objeto-modelo de la epidemiología. En: La ciencia tímida. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2000. p. 110 3 Almeida N, Rouquayrol M. Lógica Epidemiológica y conceptos básicos. En: Introducción a la Epidemiología. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2011. p. 97.4 Ibíd. 5 Montano J, Prieto B. Enfoque preventivo y factores de riesgo. En: Medicina General Integral. (1). La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2008. p. 168-175. 6 Diez A, La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiología. Región y Sociedad [disponible en internet] 2008 [Consultado el 22 Mar 2013]; 20(2): 77-91. Disponible en: http:/ / scielo.un a m . mx/pdf/r e gsoc/v2 0 ns p e 2 /v 20n s p e 2 a 4.pd f 7 Almeida N, Rouquayrol M. op. cit. p. 97 8 Breilh J. De la epidemiología lineal a la epidemiología dialéctica. En: Epidemiología Crítica. Buenos Aires: Lugar Editorial. 2003. p. 205. 9 Álvarez G. Limitaciones metodológicas de la epidemiología moderna y una alternativa para superarlas: la epidemiología sociocultural. Región y Sociedad [disponible en internet] 2008 [Consultado el 22 Mar 2013]; 20(2): 51-75. p. 56. Disponible en: ht t p:// w w w .redalyc.org/articulo .oa? id= 10 2 0 9 8 0 3 . 10 Ayres J. El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud: nuevas perspectivas y desafíos. En: Czeresnia D, Machado F. (organizadores) Promoción de la Salud. Conceptos, reflexiones, tendencias. Buenos Aires: Lugar Editorial. 2006. p. 147 11 Gallende E. Debate cultural y subjetividad en salud. En: Spinelli H, compilador. Salud Colectiva: Cultura, instituciones y subjetividad: Epidemiología, gestión y políticas. Buenos Aires: Lugar Editorial. 2004. p.142. 12 Breilh J. op. cit. p. 21113 Menéndez, E. Epidemiología sociocultural: propuestas y posibilidades. En: De sujetos, saberes y estructuras. Buenos Aires: Lugar Editorial. 2009. p.17314 Ibíd.15 Diez A. Genes, individuos, sociedad y epidemiología. En: Spinelli H, compilador. Salud Colectiva: Cultura, instituciones y subjetividad: Epidemiología, gestión y políticas. Buenos Aires: Lugar Editorial. 2004. p. 75. 16 Marx C, Engels F. Obras escogidas en tres tomos [Disponible en Internet] 1981[citado 2013 Mar 20]; Disponible en: http:/ / www . m a rxis t s.org/espanol /m -e/ 1 85 0 s/ br umai r e/ b r u m 1 .h t m # i 17 Laplantine F. La tendencia dominante en la medicina científica contemporánea: primacía del modelo epistemológico moderno. En: Antropología de la enfermedad. Buenos Aires: Ediciones Del Sol. 1999. p. 278. 18 Álvarez G. op cit. p. 74. 19Berkman L, Kawachi I. A Historical Framework for Social Epidemiology. En Social Epidemiology Oxford University Press. 2000. [Consultado el 22 Mar 2013]. Disponible en https://c a m p us . fsu.edu/bbc s w e bdav/in s ti t ution/acad e mic / social_science s /sociolo g y/Re ad i n g% 20 L i s t s/Mental %20Heal t h%20Read i ngs / berkm a n%26k a wa c hi_Historical%20Fr a m e wo r k. pd f 20 Gutiérrez A. las configuraciones comportamentales de riesgo en sujetos hipertensos del Hospital Lucía Íñiguez. Holguín.[tesis] 2003. [Consultado el 30 Mar 2013]. Disponible en http:/ / www . sld . cu/g a lerias/pdf / sitio s /revsa l ud / aanakar i na _ tes i s. pd f 21 Diez A, Álvarez G. La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiología. En: Epidemiología sociocultural. Un diálogo en torno a su sentido, métodos y alcances. Buenos Aires: Lugar Editorial. 2011. p. 84. 22 Ibíd.23 Ayres J. op. cit. p. 14724 Fajreldin V. Antropología Médica para una Epidemiología con Enfoque Sociocultural. Elementos para la Interdisciplina. En: Ciencia & Trabajo. [disponible en internet] 2006 [Consultado el 25 Mar 2013]; 8(20): 95-102. p. 95 Disponible en: http:/ / www.ci e nci a ytraba j o.cl/p d fs/ 20 / p agin a % 2 0 95. p d f 25 Menéndez E. Estilos de vida, riesgos y construcción social. Conceptos similares y significados diferentes. En: Estudios sociológicos. [disponible en internet] 1998 [Consultado el 10 Oct 2012]; 16(46): 37-67. p.48 Disponible en: http://www.cies a s.edu . mx/bibli o teca/ B I B L I OG R AF I AS/ D A - % 20 R E AR T E S -OSORIO/36 . % 20 R -O .pd f 26 Menéndez E. op cit. p. 57. 27 Tovillas P. “El oficio de sociólogo” un manifiesto por un hábito sociológico” En: Bourdieu Una Introducción. Buenos Aires: Quadrata; 2010. p. 41

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