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Facultad de Ciencias de la Salud UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud Efecto del entrenamiento propioceptivo para el tratamiento del esguince, y prevención de la inestabiliad crónica de tobillo. Alumno: Afanador-Pascual, Aida Tutor: Colmenero-Expósito, Isabel Dpto: Ciencias de la Salud MAYO, 2015
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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Efecto del entrenamiento propioceptivo para el tratamiento del esguince, y prevención de la inestabiliad crónica de tobillo.
Alumno: Afanador-Pascual, Aida
Tutor: Colmenero-Expósito, Isabel
Dpto: Ciencias de la Salud
MAYO, 2015
~ 2 ~
ÍNDICE GENERAL
1. RESUMEN /ABSTRACT……………………………………………………………………………..4,5
2. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………….6
2.1 Anatomía del tobillo…………………………………………………………………………..6
2.2 Esguinces de tobillo…………………………………………………………………………….7
2.3 Inestabilidad crónica de tobillo……………………………………………………………10
2.4 Tratamiento…………………………………………………………………………………………11
2.5 Entrenamiento propioceptivo………………………………………………………………12
2.6 Justificación……………………………………………………………………………………….. 13
2.7 Objetivos……………………………………………………………………………………………..14
3. MÉTODOS………………………………………………………………………………………………….14
3.1 Bases de datos y fuentes de información…………………………………………… ..14
3.2 Criterios de inclusión…………………………………………………………………………….14
3.3 Criterios de exclusión…………………………………………………………………………….15
3.4 Variables de resultados………………………………………………………………………….16
4. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA……………………………………………. 17
5. SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS………………………………………………………………………18
5.1 Diseño de los estudios……………………………………………………………………………19
5.2 Artículos sobre inestabilidad crónica de tobillo………………………………………19
5.3 Artículos sobre lesiones/esguinces de tobillo………………………………………….24
6. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………………..26
7. CONCLUSIÓN……………………………………………………………………………………………….32
8. TABLAS Y GRÁFICOS…………………………………………………………………………………….34
Figura 1. Diagrama de flujo………………………………………………………………………….35
Tabla 1. Resultados de la búsqueda bibliográfica…………………………………………36
Tabla2. Calidad metodológica de los estudios según la escala PEDro…………….36
Tabla 3. Características de los ECAs………………………………………………………………37
9. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………………44
~ 3 ~
ÍNDICE DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
FAI: inestabilidad funcional de tobillo
CAI: inestabilidad crónica de tobillo
MAI: inestabilidad mecánica de tobillo
CAIT: cumberland ankle instability test
SEBT: the start excursion balance test
NRS: numering rating scale
SLTHD: single leg triple hop for distance
FADI : cuestionario de disability index
COM: centro de masas
COP: centro de presiones
~ 4 ~
1. RESUMEN
OBJETIVO: el propósito de esta revisión sistemática fue determinar la eficacia del
entrenamiento propioceptivo como método preventivo para los esguinces de
tobillos recurrentes que puedan llevar a una inestabilidad crónica de tobillo, y
como tratamiento para esguinces e inestabilidad crónica ya establecida.
MÉTODOS: se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos
PubMed, PEDro y Cochrane, durante los meses de febrero hasta abril de 2015. Se
seleccionaron artículos publicados desde 2008 hasta 2015 de lengua española e
inglesa. Los artículos escogidos para la revisión eran ensayos clínicos aleatorizados
(ECAs) que usaban cualquier tipo de técnica propioceptiva en personas con
esguinces de tobillos o inestabilidad crónica (incluyendo la funcional en ésta). Las
principales medidas de resultados fueron: número de recidivas, equilibrio/ control
postural, y función neuromuscular, pero además también se midió el dolor y la
sensación subjetiva de inestabilidad.
RESULTADOS: se hallaron 525 artículos, de los cuales 9 cumplieron los criterios de
inclusión. En todos ellos se analizan la reducción de la incidencia en los esguinces
de tobillo, la mejora del equilibrio/ control postural y función neuromuscular en los
esguinces y en la inestabilidad crónica de tobillo.
CONCLUSIÓN: existe evidencia moderada-limitada de que el entrenamiento
propioceptivo es efectivo como técnica terapéutica para la prevención y
tratamiento de los esguinces de tobillos y la inestabilidad crónica. Aún así debido a
la evidencia que presenta se necesitan más estudios para determinar claramente
sus efectos a largo plazo, que concrete que tipo de ejercicios dentro del
entrenamiento propioceptivo son los más adecuados, y cuánto tiempo y cuantas
veces por semana se deben realizar.
PALABRAS CLAVES: esguince de tobillo, inestabilidad crónica de tobillo, inestabilidad
funcional de tobillo, propiocepción, equilibrio, prevención, función neuromuscular.
~ 5 ~
ABSTRACT
OBJECTIVE: the purpose of this systematic review was to determine the
effectiveness of training proprioceptive as a preventive method for sprains of
recurrent ankle that may lead to chronic ankle instability, and as a treatment for
sprains and already established chronic instability.
METHODS: we conducted a literature search in PubMed, PEDro and Cochrane
databases, was carried out during the months of February to April 2015. Selected
articles from 2008 until 2015 of Spanish and English language. Articles selected for
review were clinical trials randomized (RCTs) using any type of technical
proprioceptive in people with sprained ankles or chronic instability (including the
functional on this). The main outcomes were: number of recurrences, balance /
postural control, and neuromuscular function, but in addition also measured pain
and subjective feeling of instability.
RESULTS: 525 articles, of which 9 met the inclusion criteria, were found. They all
discussed reducing the incidence in the sprained ankles, the improved balance /
postural control and neuromuscular function in sprains and chronic ankle
instability.
CONCLUSION: there is moderate-limited evidence that proprioceptive training is
effective as a therapeutic technique for the prevention and treatment of ankle
sprains and chronic instability. Yet because of the evidence that presents more
studies are needed to determine clearly its long-term effects, which concrete type
of exercises within the proprioceptive training are the most suitable, and how long
and how many times a week they should be
KEYWORDS: ankle sprain, chronic ankle instability, functional ankle instability,
propioception, prevention, balance, neuromuscular function.
~ 6 ~
2. INTRODUCCIÓN
2.1 ANATOMÍA DEL TOBILLO
La articulación del tobillo constituye una unidad funcional integrada por la suma de
varias articulaciones morfológicamente independientes. Formada por la
articulación tibioperoneoastragalina y otra que se denomina subastragalina,
subdividida en dos: la subastragalina posterior o astrágalo calcánea y la
subastragalina anterior o astragalocalcáneoescafoidea 1.
Ligamentos
Los ligamentos son estructuras compuestas por tejido conjuntivo, que sirven de
soporte y unión a los segmentos que constituyen la articulación. Tienen como función
principal ser la guía del movimiento normal de la articulación, limitando los
movimientos anormales, previniendo así, cualquier desplazamiento por encima del
límite fisiológico. Además, participan en la propiocepción a través de
mecanorreceptores situados en el espesor del tejido, que envían información al
sistema nervioso central sobre la situación mecánica del propio ligamento y sobre la
posición articular. En cuanto a sus propiedades mecánicas, los ligamentos son tejidos
frágiles y quebradizos que no almacenan gran cantidad de energía antes de la ruptura
produciéndose esta de forma brusca2.
Articulación tibioperoneoastragalina y estructuras ligamentosas
Esta articulación está compuesta por dos tipos articulares. Por un lado nos encontramos
con la sindesmosis tibioperonea, una superficie capsuloligamentosa que une la tibia y el
peroné. Y junto a ella nos encontramos con la articulación tibioastragalina, que es una
polea formada por la parte inferior de la tibia y la cara externa del maléolo tibial 1,3.
En la cara interna del tobillo encontramos al ligamento medial o deltoideo. Un potente
ligamento de forma triangular en el que se diferencian dos porciones, superficial y
profunda. El ligamento deltoideo se ramifica para fijar las diferentes estructuras del pie
dando lugar al ligamento tibioastragalino anterior (LTAA), tibioescafoideo superficial
(LTES), calcaneonavicular (LCN) y tibioastragalino posterior (LTAP) 1, 3,4.
~ 7 ~
La parte lateral del tobillo está fijada por la acción del complejo ligamentoso lateral. Este
está formado por tres haces, el peroneoastragalino anterior (LPAA), peroneoastragalino
posterior (LPAP) y peroneocalcaneo (LPC). Estos ligamentos proporcionan estabilidad
lateral al tobillo y limitan los movimientos de inversión en relación a la posición que adopta
el astrágalo 1,4.
Articulación subastragalina y estructuras ligamentosas
Es una articulación que si bien por su forma podría clasificarse como trocoide se identifica
como una artrodia. Esta articulación es la responsable de la inversión y eversión en el
tobillo. Debido a la longitud relativa de los maléolos medial y lateral, la eversión se
encuentra limitada mientras que un mayor grado de inversión es posible. La articulación SA
se divide en una porción anterior, la astrágalocalcanea de tipo trocoide y la
astrágalocalcaneoescafoidea de tipo enartrosis 1.
Para garantizar la estabilidad de esta articulación encontramos una serie de ligamentos
específicos: ligamento astragalocalcáneo lateral, astragalocalcáneo medial y el
astragalocalcáneo 1.
2.2 ESGUINCES DE TOBILLO
Concepto y epidemiología
Los esguinces de tobillo son unas de las lesiones más comunes del aparato locomotor. Se
estima que del 10 al 30% de todas las lesiones que lo afectan, implican al tobillo 5.
La mayor incidencia está en relación con el deporte 5, 6, 7,8, suponiendo alrededor del 25%
del total de las lesiones producidas por causas deportivas, sobretodo en actividades
relacionadas con la carrera y salto. Los deportes de mayor riesgo son el baloncesto (20% -
50%) y el futbol (15% - 30%), seguidos por el voleibol, que aún no siendo un deporte de
contacto, el esguince de tobillo supone la lesión más común 6. Se estima que una sexta
parte de todo el periodo de baja deportiva, está relacionada con esta lesión 9. Kristen A y
cols compararon en un estudio realizado en la Universidad de Washintong, con una
muestra de 2.200 sujetos, que al menos el 16% de todas las lesiones deportivas ocurridas a
lo largo de un año eran esguinces de tobillo 5,9.
Además de eso, los esguinces de tobillo no solo son frecuentes en el deporte, sino también
en las actividades de la vida diaria ya que, tan solo en los Estados unidos, más de 23.000
~ 8 ~
personas cada día consultan y son tratadas por un esguince de tobillo, lo que supone un
excesivo coste económico, estimándose el coste medio de un esguince entre 300 y 900
euros 8.
Factores predisponentes
Existen una serie de factores predisponentes que pueden causar inestabilidad articular
tales como, déficits neuromusculares, déficits de fuerza muscular y además, se han
estudiado otros factores como la hipo-movilidad post-lesional, variaciones en la longitud y
anchura del arco plantar, la biomecánica de la marcha o el calzado. Todo estos factores de
riesgo pueden estar presentes y por lo tanto, dañados, después de sufrir un esguince de
tobillo. Y si no se solucionan pueden producir en el deportista esguinces recidivantes, sobre
todo, al volver a la competición a pesar de creer que está totalmente recuperado de la
lesión inicial 10.
Mecanismo de lesión
El ligamento lateral externo del tobillo y más concretamente su fascículo anterior, suele ser
el afectado con mayor frecuencia en el esguince de tobillo. Esto es debido a la relación
existente entre el mecanismo de lesión típico, donde se produce movimientos combinados
de flexión plantar y excesiva inversión, y a la anatomía del propio tobillo 8.
A continuación, pasaremos a explicar cuáles son las razones anatómicas que justifican el
mecanismo lesional.
La articulación del tobillo compuesta por: tibia y peroné, por un lado, y por la superficie del
astrágalo, tienen una disposición de “mortaja astragalina”. En esta disposición el maléolo
tibial y peroneo abrazan lateralmente al astrágalo. Esta mortaja actúa como una bisagra
permitiendo un movimiento de flexión dorsal de 20º y plantar de 45º. Hasta aquí todo
parece un encaje anatómico perfecto, pero sucede que la superficie del astrágalo presenta
una forma un tanto trapezoidal, unos 5mm más estrecho posteriormente. Por ello, cuando
el pie se encuentra en flexión plantar, la articulación goza de movimientos laterales, lo que
provoca cierta inestabilidad que facilita la lesión. Además de ello, hay que señalar que el
maleolo peroneo desciende algo más que el tibial, haciendo que el movimiento de
inversión sea más amplio que el de eversión. Esto hace que los ligamentos laterales
externos (LLE) sean los más propensos a lesionarse. También hay que señalar, que los
ligamentos laterales externos, son más débiles en comparación a los ligamentos laterales
~ 9 ~
internos (LLI) 11. Todo esto justifica que el mecanismo de lesión típico del esguince de
tobillo sea en flexión plantar e inversión, siendo el ligamento peroneo astragalito anterior
el más afectado (65%) ya que en este movimiento el ligamento se encuentra en mayor
tensión.
Clasificación de los esguinces de tobillos
La clasificación de los esguinces se ha realizado, tradicionalmente, teniendo en cuenta
las características anatómicas. Así, podemos clasificarlos en tres grados según Polzer et
al., 2012 y La Touche et al., 2006. El esguince grado I (leve) anatómicamente se trata
de un estiramiento del ligamento sin rotura macroscópica que se acompaña de una
pequeña inflamación, mínima o nula pérdida de función y ausencia de inestabilidad
mecánica en la articulación. El esguince grado II (moderado) se trata de una rotura
parcial macroscópica del ligamento que se acompaña de dolor moderado, e
inflamación a lo largo de todas las estructuras lesionadas; así como una cierta
limitación en la movilidad del tobillo y de media a moderada inestabilidad articular. El
esguince grado III (severo) se trata de una rotura completa del ligamento con marcada
inflamación, hemorragia y dolor a la palpación; la pérdida de función es completa y
podemos observar una movilidad anormal así como una gran inestabilidad articular
12,13.
También se pueden clasificar como agudos, crónicos o recurrentes. Agudo: es aquel que se
ha producido recientemente, por lo general en las últimas semanas, y se encuentra en una
etapa activa de la curación. Crónico: sigue causando síntomas más allá del tiempo normal
de recuperación. Recurrente: es aquel que ocurre con facilidad y con frecuencia, por lo
general con sólo una fuerza mínima 14.
Pronóstico del esguince de tobillo
Pasado un año tras el esguince, son frecuentes el dolor y la inestabilidad así como las
recidivas del mismo. En esta lesión se producen una serie de procesos patológicos
(según el grado de impotencia funcional que éste presente), que no afecta sólo a la
estructura del ligamento lateral externo del tobillo, sino que hay una afectación a nivel
del tejido músculoesquelético, debilidad de la musculatura agonista (peroneos), déficit
propioceptivo y neuromuscular y pérdida del equilibrio. Todos estos trastornos
~ 10 ~
anteriores que se producen es lo que se conoce como inestabilidad crónica de tobillo
(CAI) 15.
2.3 INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO (CAI)
Concepto de CAI
La inestabilidad crónica de tobillo se define como la incapacidad para mantener la
movilidad normal del tobillo, perdiendo el control del mismo en determinadas
situaciones lo cual se traduce en esguinces de repetición y en una sensación constante
de inseguridad durante la realización de ciertas actividades funcionales. Uno de los
principales problemas de los esguinces de tobillo es el alto índice de recidiva de los
mismos siendo el factor predisponente más relevante el haber experimentado uno
previamente. Se estima que el índice de recidiva de los pacientes que han sufrido un
esguince severo es del 80%. La persistencia en el tiempo tras la lesión de síntomas
como; laxitud ligamentosa, pérdida de propiocepción, disminución del rango de
movimiento, edema permanente, aparición de dolor durante ciertas actividades y
sensación de inestabilidad, se ha denominado inestabilidad crónica de tobillo (CAI) 16.
Inestabilidad mecánica y funcional
La discapacidad asociada a la presencia de CAI se subdivide en inestabilidad crónica y
funcional. Estas subdimensiones pueden manifestarse de forma independiente la una de la
otra, no obstante, es frecuente la aparición de un patrón mixto en el que paciente
manifiesta aspectos propios de ambas 16.
Inestabilidad mecánica
La definición de inestabilidad mecánica del tobillo (MAI) se ha definido como el exceso
de laxitud patológica del complejo articular del tobillo cuyo rango de movimiento
(ROM) irá más allá de los límites fisiológicos. La aparición de MAI se debe a una serie
de modificaciones anatómicas que se producen tras un esguince lateral de tobillo.
Estos cambios pueden resultar en una hipo o hipermovilidad del ROM, afectación de la
sinovial, y cambios degenerativos en el complejo articular del tobillo 16.
Inestabilidad funcional
~ 11 ~
La inestabilidad funcional del tobillo consiste en una incapacidad del sistema
sensoriomotor que afecta a la estabilidad dinámica de dicha articulación durante la
ejecución de un movimiento funcional. La inestabilidad funcional del tobillo FAI se
caracteriza por una sensación de falta de seguridad y de inestabilidad subjetiva que el
paciente experimenta ante determinadas situaciones en las que las estructuras
encargadas de garantizar la estabilidad del complejo articular del tobillo se ve puesta a
prueba. Esta inestabilidad incluye deterioro de la propiocepción, alteración del control
neuromuscular, déficit de fuerza y disminución del control postural 16.
2.4 TRATAMIENTO
Una buena actuación fisioterapéutica, con un diagnóstico y tratamiento adecuados, es
esencial para prevenir todas estas alteraciones residuales tras un primer episodio de
esguince de tobillo, así como las recidivas del mismo y en último término la
inestabilidad crónica de tobillo. Un esguince previo es el mayor factor de riesgo para
que se produzca un esguince agudo de tobillo 17.
El tratamiento de los esguinces de tobillo ha variado notablemente durante la historia
de esta lesión. A día de hoy prácticamente todos los casos, excepto los más graves en
los que hay una importante lesión de las estructuras ligamentosas en los que sí es
recomendable la cirugía, son abordados mediante un tratamiento conservador 16.
Se ha puesto de manifiesto que no hay mejores resultados entre aquellos que han sido
sometidos a una intervención quirúrgica frente a los que reciben este tratamiento
conservador por lo que la práctica clínica basada en la evidencia aconseja su uso. Por lo
tanto según la evidencia el tratamiento más aconsejado en la mayoría de esguinces es el
tratamiento conservador 12, 15,18. . Entre los beneficios de este tipo de tratamiento cabe
destacar la posibilidad de descargar los ligamentos y obtener una máxima estabilidad
articular sin la necesidad de una inmovilización absoluta, evitando la atrofia y el déficit
propioceptivo que conlleva la inmovilización. Esto se puede conseguir mediante el uso
de vendaje funcional o kinesiotape 13.
El tratamiento que realiza el fisioterapeuta debe incluir ejercicios para la mejora del rango
de movimiento del tobillo, fortalecer la musculatura que participan en su movimiento
~ 12 ~
(peroneo corto, peroneo largo, tibial anterior, flexor común y largo del pulgar, sóleo y
gastrocnemio), mejorar el equilibrio y el control postural (propiocepción) 19.
Autores de revisiones recientes, aseguran que el entrenamiento propioceptivo puede ser
eficaz como medida preventiva para disminuir la recurrencias de esguinces de tobillo,
después de una lesión inicial aguda en el tobillo 20.
2.5 ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
Un esguince de tobillo altera el sistema propioceptivo, principalmente los
mecanorreceptores, que hace disminuir la velocidad de conducción nerviosa, control
postural y la movilidad 21. No obstante, esta lesión produce una inestabilidad a nivel
funcional debido a una alteración del sistema propioceptivo de la zona, es decir, en los
ligamentos se encuentran gran cantidad de propioceptores, y al lesionarse esta
estructura, se altera toda la propiocepción del tobillo 22.
Los propioceptores proporcionan información sobre nuestro medio interno y es una
variante especializada de la sensibilidad táctil. La propiocepción hace referencia a la
capacidad del cuerpo de detectar el movimiento y posición de las articulaciones. Este
concepto se define como la conciencia a la posición y movimiento articular, velocidad y
detección de la fuerza de movimiento, que consta de: estatestesia (provisión de
conciencia de posición articular estática), cenestesia (conciencia del movimiento y
aceleración), actividades efectoras (respuesta refleja y de regulación del tono
muscular) 23.
La propiocepción depende de estímulos sensoriales: visuales, auditivos, vestibulares,
receptores cutáneos, articulares y musculares. No obstante, la propiocepción mantiene
la estabilidad articular bajo condiciones dinámicas, proporcionando el control del
movimiento deseado y la estabilidad articular, mediante la coordinación y la
coactivación muscular (agonistas-antagonistas). Podemos decir que la propiocepción es
la mejor fuente sensorial para dar la información necesaria en mediar el control
neuromuscular, mejorando así la estabilidad articular funcional 23.
El sistema propioceptivo capta información desde los mecanorreceptores situados en
los músculos, articulaciones, ligamentos y a nivel cutáneo 23. Las aferencias
propioceptivas de la capsula articular, estructuras ligamentosas, músculotendinosas,
~ 13 ~
son transmitidas por las raíces posteriores hasta la médula espinal ascendiendo hasta
el cortex cerebral a través de la columna posterior. La propiocepción y la kinestesia
influyen en el control neuromuscular responsable de controlar la precisión de los
movimientos y la coordinación. Es por ello que se le confiere gran importancia en la
estabilidad articular. La propiocepción se asocia con una respuesta inconsciente que
contribuye al control del movimiento y al control involuntario de movimientos reflejos
sin la participación de una actividad consciente 16.
El entrenamiento propioceptivo se ha empleado en pacientes con inestabilidad crónica
de tobillo y se han obtenido buenos resultados, aunque el mecanismo específico por el
que existe una mejora sigue sin estar claro 31. Hay estudios que aseguran que dicho
entrenamiento mejora la sensación de la posición articular, el equilibrio y los tiempos
de reacción musculares en la inestabilidad crónica de tobillo, por lo que recomiendan
su realización en el abordaje terapéutico y la prevención de las lesiones ligamentosas
de tobillo 22. La acción conjunta y adecuada del sistema propioceptivo, sistema nervioso
central y sistema muscular, permiten ejecutar un movimiento normal. En el caso de que
uno de estos componentes fallase, se produciría una alteración en la realización de dicho
movimiento. El aporte de estos tres mecanismos permite que el individuo conozca la
posición articular tanto en estática como en dinámica, regule la respuesta a un estímulo y
el tono muscular 22,24.
Por lo tanto la realización de un entrenamiento propioceptivo tiene como fin la mejora
de coordinación, el tiempo de reacción muscular, la fuerza, equilibrio, y control
neuromuscular, previniendo así las recidivas en los esguinces de tobillo. En definitiva,
entrenar las situaciones que nos puedan conducir a una mayor solicitación ligamentosa o
muscular, para que cuando suceda durante un ejercicio físico se elabore una respuesta
adecuada sin ningún movimiento exagerado que pueda dañar más que la propia torsión,
golpe o vibración.
2.6 JUSTIFICACIÓN
Los esguinces de tobillo son altamente prevalente, tanto a nivel del ámbito deportivo como
a nivel cotidiano. Predomina sobre todo el mecanismo de inversión, afectando el
compartimento externo del tobillo (ligamento lateral externo). Existe un elevado número
de estudios que aseguran que tras un esguince de tobillo, casi un 80-90% de los pacientes
suelen presentar síntomas residuales como dolor, laxitud ligamentosa, pérdida de
~ 14 ~
propiocepción, disminución del rango de movimiento, edema permanente y sensación de
inestabilidad, dando lugar a una inestabilidad crónica de tobillo. Puesto que los esguinces
suponen alrededor de un tercio de las lesiones del aparato locomotor, hay riesgo de
recidiva y puede llegar a ser una patología incapacitante. Se ha creído conveniente realizar
una revisión bibliográfica con los artículos más recientes, acerca del entrenamiento
propioceptivo como tratamiento de los esguinces de tobillo para poder evitar una posible
recurrencia y con ello una CAI, y para una CAI ya establecida.
2.7 OBJETIVOS
Esta revisión tiene como objetivo principal analizar el efecto del entrenamiento
propioceptivo como método de prevención y tratamiento para reducir el número de
recurrencias de esguinces de tobillo, mejorar el equilibrio, control postural, y también la
función neuromuscular, en pacientes que han sufrido una esguince de tobillo, y así poder
evitar una posible inestabilidad crónica de tobillo, o para tratar a pacientes que tienen
establecida dicha inestabilidad.
3. MATERIAL Y MÉTODOS
3.1 BASES DE DATOS Y FUENTES DE INFORMACIÓN
Fue llevada a cabo una búsqueda en las bases de datos PubMed, PEDro, Cochrane, durante
los meses de febrero hasta abril de 2015. Las categorías de búsquedas que se usaron
fueron: ankle sprains, chronic ankle instability, functional ankle instability, balance training,
propioceptive exercises, propioception training, wobble board training, vibration training.
Todos estos términos fueron escogidos tras una búsqueda inicial que fue elaborada en
PuBmed y que los recoge la tabla 1.
3.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Como requisitos para que un artículo fuera incluido en la revisión, debía cumplir las
siguientes características:
Tipos de estudios: ensayos clínicos aleatorizados
Período de publicación: tras encontrar una revisión publicada en 2008 que incluía
artículos hasta 2007 sobre el tema a tratar, el propósito fue revisar artículos
~ 15 ~
posteriores a dicha revisión. Por lo tanto se seleccionaron artículos desde 2008
hasta 2015.
Tipo de intervención: cualquier tipo de intervención propioceptiva o del equilibrio,
cuyo objetivo fuera el tratamiento del esguince de tobillo, y de la inestabilidad
crónica de tobillo, o prevención de la misma. Comparando dicha intervención con
otro tratamiento o por sí solo.
Tipo de participantes: aquellos que presentaran esguince de tobillo agudo,
subagudo, crónico, o inestabilidad crónica (incluyendo la mecánica y funcional),
personas de todas las edades, sanos (sin otra patología asociada), e incluyendo
cualquier población (deportistas de élite, personas activas, bailarines etc.).
Medidas de resultados: mejora de equilibrio estático y dinámico, mejora del dolor,
disminución de las recurrencias, medidas para determinar la presencia de
inestabilidad crónica de tobillo, mejora del control postural, como afecta la fatiga
muscular de los peroneos,
Idiomas: todos los que estuvieran en inglés y español
Calidad metodológica según la escala PEDro: estudios a partir de 4 sobre 10
3.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Tipos de estudios: no se han incluido estudios cuyos niveles de evidencia se
encuentren por debajo de los ensayos clínicos aleatorizados, es decir estudios de
cohorte, casos y controles, transversal, opinión de experto. Tampoco aquellas que
estén por encima de los ECAs como revisiones sistemáticas y metaanálisis
Periodo de publicación: tampoco aquellos con fechas anteriores a 2008
Tipo de intervención: los que el entrenamiento propioceptivo no era la
intervención principal.
Los que evaluaran otra patología u otra articulación que no fuera el tobillo,
también aquellos cuya lesión principal o exclusiva no era el esguince de tobillo o la
inestabilidad crónica del tobillo (incluyendo la funcional).
~ 16 ~
Medidas de resultados: tampoco se tuvo en cuenta los que no tenían como medida
de resultado principal la mejora del equilibrio, estabilidad, mejora del dolor,
control postural, y disminución de las recidivas.
Idiomas: aquellos que estuvieran en un idioma que no fuera inglés o español
Calidad metodológica: los que tuvieran puntuaciones por debajo de 4 en la escala
PEDro
3.4 VARIABLES DE RESULTADOS
Las variables de resultados de esta revisión fueron:
Cumberland ankle instability tool (CAIT): para determinar la presencia de
inestabilidad crónica de tobillo.
The start excursion balance test (SEBT): para el equilibrio dinámico
Numering Rating Scale (NRS): para el dolor
Mediciones del control postural midiendo el CoP o centro de presión, mediante
una plataforma de distribución de presión
Pruebas de fuerza y potencia mediante la prueba de single leg triple hop for
distance (SLTHD)
Distribución del COM: para el equilibrio estático
Test biomecánicos: para investigar la influencia del rendimiento neuromuscular.
Electromiografía: para medir la fatiga muscular, en concreto del peroneo largo
Autoinformes de incidencias de recidivas de esguinces de tobillo.
Medidas cinemáticas del retropié de inversión/eversión, la rotación de la pierna, y
la relación de acoplamiento a lo largo del ciclo de la marcha al caminar y correr,
medidas artrométricas con artrómetro de tobillo portátil, para evaluar el cajón
anterior, la inversión de la laxitud de inclinación del astrágalo y la rigidez.
Cuestionario de disability index (FADI) y escalas de deporte FADI, donde se evalúa
el dolor y la respuesta de la articulación ante actividades deportivas.
~ 17 ~
Medidas TTB (time-to-bundury): estima el tiempo que tarda el COP para alcanzar el
límite de la base de apoyo, si el COP fuera a continuar en su trayectoria y sin un
cambio de velocidad. Para el control postural estático.
4. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA
Para evaluar la calidad metodológica de los ensayos clínicos se utilizó la escala PEDro
(véase tabla 2), y también se pudo calcular la validez interna de los artículos.
La escala PEDro es un recurso validado y muy utilizado en las investigaciones y los ensayos
clínicos de intervenciones fisioterapéuticas, y que clasifica los ensayos de la base de datos
Physiotherapy Evidence Database o PEDro. Está compuesta por 11 ítems que valoran los
aspectos metodológicos críticos que pueden afectar a la validez de un ensayo clínico (entre
ellos el proceso de aleatorización y el de enmascaramiento). La escala PEDro puntúa sobre
10, ya que el ítem 1 no es puntuable al influir sólo en la validez externa y no en la interna
del ensayo 25. Según diversos autores 26,27 los ensayos presentan alta calidad si la
puntuación es mayor de 5, moderada cuando es 5 o 4, y baja cuando es por debajo de 4. El
propósito de la escala PEDro es ayudar a los usuarios de la base de datos PEDro a
identificar con rapidez cuales de los ensayos clínicos aleatorios pueden tener suficiente
validez interna (criterios 2-9) y suficiente información estadística para hacer que sus
resultados sean interpretables (criterios 10-11).
La validez interna se evalúa de manera más selectiva mediante el empleo de una
puntuación de validez interna (PVI) 28,29. Para cada estudio, los criterios 2, 3, 5, 6, 7, 8 y 9
de la escala PEDro fueron seleccionados para el total de la PVI, ya que son representativos
de validez interna. Los estudios con un final PVI de ≥6 se considera que tienen una calidad
metodológica alta, un PVI de 4-5 se considera que tienen la calidad metodológica
moderada y un PVI de ≤3 representa un estudio de calidad metodológica limitada 28.
Según Morton NA, asegura que la escala PEDro es una medida válida de la calidad
metodológica de los ensayos cínicos. Es válida para sumar puntuaciones de los ítems de la
escala PEDro para obtener una puntuación total, que puede ser entendida como la
medición del nivel de intervalo y ser sometido a un análisis estadístico paramétrico 30.
~ 18 ~
Todos los ensayos clínicos seleccionados en este estudio tuvieron una puntuación alta-
moderada según la escala PEDro. Puntuaron como valor máximo 8/10 y como valor mínimo
4/ 10. Del total de los 9 artículos, 6 tuvieron una puntuación moderada (5-4) y 3 una
puntuación alta.
5. SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS
De la búsqueda realizada en las diferentes bases de de datos fueron encontrados un total
de 525 artículos, de los cuales fueron excluidos aquellos que no cumplieron los criterios de
inclusión/exclusión.
Tras un filtrado por límites de búsqueda en sus respectivas bases de datos, fueron extraídos
un total de 100 artículos. A este total se le realizó un descarte por análisis de título y
duplicados, resultando un total de 30 artículos. Posteriormente fue realizada una segunda
criba en la cual fue estudiado el resumen de los artículos y se obtuvieron 18 artículos. Por
último se efectuó una tercera criba, realizando un examen exhaustivo a texto completo
donde fueron eliminados 10 artículos y se seleccionó para el estudio los 8 restantes. Uno
de los artículos (debido a su reciente periodo de publicación) no fue encontrado en
ninguna de las bases de datos, y se obtuvo a texto completo por otros medios.
Los artículos incluidos informan acerca de los siguientes tratamientos terapéuticos:
entrenamiento del equilibrio sólo31, 32, 38,39, ejercicios propioceptivos multiestación 34,
entrenamiento de tablero inestable con vibración combinados 33, entrenamiento de
vibración 35, entrenamiento propioceptivo, ejercicios propioceptivos con tubos elásticos 37,
y entrenamiento neuromuscular con tabla de equilibrio sola 36.
Esta revisión evaluó el efecto de esta terapia para la mejora del dolor 31, del equilibrio y
control postural estático y dinámico 31, 32, 33, 34, 35, 37,39, disminución de las recurrencias de
esguinces de tobillo 34, 36,39 y así poder evitar una inestabilidad crónica de tobillo, para el
tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo una vez establecida, y mejorar la función
neuromuscular 34, 35,38.
En 7 de los 9 ECAs, los participantes fueron aleatorizados en dos grupos, el grupo
experimental que recibió alguna de las medidas terapéuticas anteriores y el grupo control,
que recibió tratamiento habitual 31,34,35,36 o no recibió ningún tipo de intervención 32,38,39 .
En los 2 ensayos restantes los participantes se repartieron de manera aleatoria en 3 y 4
~ 19 ~
grupos. En el de tres grupos se dividió de la siguiente manera; grupo 1 que realizaban
ejercicios propioceptivos con tabla de equilibrio y vibración, grupo 2 que los realizó con
tabla de equilibrio pero sin vibración, y el grupo 3 o control continuó con su actividad
normal 33. Por último el estudio de 4 grupos se distribuyó de la siguiente forma; grupo de
ejercicio de sujetos con CAI, grupo de ejercicio de sujetos sanos, grupo control con CAI y
grupo control con sujetos sanos, que se abstenían de realizar cualquier intervención 37.
5.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS ARTÍCULOS
En los cuadros-resúmenes que ofrece la tabla 3, aparece el objetivo del estudio, tipos de
participantes, el tipo de intervención, las variables e instrumentos de medidas del estudio,
los resultados y por último las conclusiones.
Esta revisión no se ha centrado en una población concreta, sino que abarca todas las
edades, sexo masculino y femenino, y cualquier profesión. En 4 de los 9 artículos 32, 36, 38,39
escogieron a pacientes que fueran físicamente activos, pero sin concretar el deporte o
actividad que realizaban. Otro artículo 31 se centró en atletas, integrado por ambos sexos
que fueron asignados a un grupo control o experimental. Otro de los artículos evaluó a
bailarinas femeninas voluntarias del departamento de danzas con inestabilidad funcional
del tobillo 35. Por otro parte, otro artículo incluyó a jugadores de baloncesto con esguinces
de tobillo recurrentes 34. Otro de estos artículos escogió a sujetos que no realizaban ningún
tipo de deporte 37. Y por último, se incluyó en otro a jugadores de fútbol semiprofesionales
de sexo masculino 33.
Para poder llevar a cabo un análisis de los distintos artículos que integran la revisión, se
han clasificado en dos grupos: los que se centran en la inestabilidad crónica de tobillo,
incluyendo la funcional y aquellos que tratan del esguince de tobillo. El orden de los
artículos va de más reciente (2015), a menos reciente (2008).
5.2 ARTÍCULOS SOBRE INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO (Y FUNCIONAL)
En este grupo se incluyen los siguientes artículos:
Cruz-Díaz D et al. (2015) 31: este estudio tenía como objetivo determinar la
eficacia de un programa de entrenamiento de equilibrio de 6 semanas de duración
en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo (CAI) en relación con los
resultados obtenidos en equilibrio dinámico, sensación subjetiva de inestabilidad y
~ 20 ~
el dolor. Asignó de manera aleatoria a los participantes en dos grupos, ambos
grupos realizaron su rutina habitual de ejercicios de entrenamiento de fuerza, que
comprendían ejercicios de la parte inferior del cuerpo. Pero además, el grupo de
intervención recibió un entrenamiento del equilibrio adicional que se centró en el
control postural y en el equilibrio de las extremidades inferiores. Grupo de
intervención (n=35): un programa de 6 semanas de ejercicios que constó de 7
tareas realizadas con distintos materiales (colchonetas, bosu, dynair, cama elástica
y rulo de gomaespuma). El programa fue progresivo y la intensidad de los ejercicios
se fue aumentando con algunas modificaciones cada dos semanas, incluyó un
período de calentamiento de 5-10 minutos (movilidad articular y estiramientos),
seguido de un circuito de entrenamiento que incluía las 7 tareas y el uso de
distintas herramientas de rehabilitación. Por otro lado el grupo control (n=35),
realizó su entrenamiento habitual. Las actividades eran: 1) mantenerse de pie
sobre una sola pierna en una colchoneta de distinto espesor , 2) mantenerse de pie
con ambas piernas primero y luego con una sola, en un tablero inestable a la vez
que lanzaba y atrapaba una pelota, 3) mantener un equilibrio adecuado en el bosu
con ambas piernas y luego una solo, 4)quedarse de pie en la cama elástica en un
primer momento con una sola pierna, luego saltar con la pierna afecta y por último
saltar a la vez que lanza una pelota, 5)mantenerse de pie en un foam semicircular
con dos piernas y luego con una. El efecto del entrenamiento de equilibro para
CAIT y dolor, el grupo experimental mostró una mejora significativa para CAIT pero
no para el dolor. Los tamaños del efecto de dicho entrenamiento fueron
insignificantes o pequeños para todos los grupos, excepto para CAIT en el grupo
experimental que fue mayor (ES= 2.32). Las diferencias entre los grupos en las
puntuaciones de cambio fue significativo en CAIT (p <0,001), pero no en el dolor. El
efecto del entrenamiento del equilibrio en las 3 distancias del SEBT, para el grupo
experimental hubo una mejora significativa en las 3 distancias de alcance del SEBT
(p <0,001). En el grupo control, no se observaron diferencias significativas. Los
tamaños de las muestras fueron insignificantes para el grupo control y moderado
en sebt (ES = 1,38) y distancia posterolateral (ES = 1,83) en los grupos
experimentales. Entre las diferencias en las puntuaciones de cambio fueron
significativas para todas las distancias (p <0,001).
Mettler A et al. (2014) 32: este estudio quiso determinar si los puntos de
localizaciones espaciales de centro de presiones, en los pacientes con CAI, cambian
~ 21 ~
después de un entrenamiento del equilibrio durante 4 semanas. Los participantes
fueron asignados aleatoriamente en dos grupos; grupo experimental, completaron
el programa de entrenamiento progresivo propuesto por McKeon et al. (2008) que
constaba de 12 sesiones totales supervisadas, es decir 3 sesiones de 20 minutos
por semanas, durante 4 semanas. Durante este tiempo la dificultad de los
ejercicios fue aumentando en 7 niveles para cada actividad. Este programa estaba
destinado a desafiar la capacidad de mantener una postura de un solo miembro
durante varias actividades de equilibrio que incluyeron; 1) salto y estabilización, 2)
salto, estabilización y alcance, 3) salto inesperado y estabilización, 4) actividades de
equilibrio progresivas con un solo miembro con ojos abiertos, 5) actividades de
equilibrio progresivas con un solo miembro y ojos cerrados. Se recogieron los datos
de la CoP antes y después del programa de entrenamiento del equilibrio. Se les
permitió 1 ensayo de práctica para familiarizarse con la tarea. No se consideraba
un ensayo válido, si en cualquier momento el individuo tocaba el suelo con la
extremidad opuesta, o era incapaz de mantener la posición durante 10 segundos.
Si se producía un ensayo fallido, el ensayo se terminaba y se repetía.
La variable de medida aquí fue la ubicación de los puntos del CoP, en relación con
el centro geométrico del pie y el conteo de frecuencia en 4 secciones.
En general, la posición de la COP en el entrenamiento del grupo de equilibrio pasó
de ser más anterior a menos anterior en ojos-abiertos, como en ojos-cerrados. La
COP para el grupo que no realizó el entrenamiento del equilibrio seguía siendo el
mismo en los ensayos ojos-abiertos y cerrados.
Cloak R et al. (2013) 33: comparó la efectividad de la combinación del
entrenamiento de vibración y una tabla de equilibro, contra un tablero de
equilibrio solo, en futbolistas que padecían inestabilidad funcional de tobillo. Los
participantes fueron asignados aleatoriamente en 3 grupos de estudio; el grupo 1
siguió una tabla de entrenamiento propioceptivo combinando la vibración con un
tablero inestable, el grupo 2 siguió los mismos ejercicios propioceptivos con
tablero inestable pero sin vibración, y por último el grupo 3 o grupo control
continuó con su actividad normal. Los ejercicios fueron aumentando en dificultad,
volumen de ejercicio mediante la manipulación del tiempo de exposición, la
~ 22 ~
resistencia externa y un componente específico de deporte en la última semana de
intervención. Se valoró la distribución del COM, y las pruebas de equilibrio SEBT Y
SLTHD. Resultados de la distribución del centro de masas y de la prueba SLTHD; el
entrenamiento de tablero inestable con vibración combinada, redujo la
distribución del COM (p ≤0.001), y mejoró las puntuaciones de la prueba SLTHD (p
≤ 0.001). Resultados para la prueba SEBT indicaron que las distancias de alcance en
SEBT anterior y posterolateral del grupo control diferían significativamente del
grupo que combinaba tablero y vibración (p ≤0.001), mejorando las puntuaciones
de este último grupo. En resumen, 6 semanas combinando tablero inestable y
vibración mejoraron la distribución del COM y las puntuaciones de la prueba SEBT
y SLTHD, en comparación con el entrenamiento del tablero inestable solo.
Cloak R et al.1 (2010) 35: el objetivo principal fue Investigar el efecto de whole body
vibration training (WBVT), en equilibrio estático y dinámico, y la fatiga muscular en
el peroneo lateral largo, en bailarinas con inestabilidad funcional de tobillo durante
6 semanas. Los participantes fueron distribuidos en 2 grupos; el grupo
experimental que realizó los ejercicios en una plataforma de vibración con el pie
afecto descalzo. Estos ejercicios iban aumentando en duración y frecuencia de
vibración mientras el entrenamiento progresaba. Se realizaron durante 6 semanas,
2 veces por semana. Y el grupo control continuó con su régimen normal de
entrenamiento y no se realizó ningún entrenamiento de fuerza ni equilibrio del
tobillo durante las 6 semanas de entrenamiento. En este estudio las variables de
medidas empleadas fueron; control postural estático con una plataforma de
presión durante el apoyo de una pierna, star excursión balance test (SBT), que
midió el equilibrio dinámico y se valoró la fatiga del peroneo largo mediante una
electromiógrafo de superficie. Resultados del SEBT, hubo mejoras significativas en
el desplazamiento anterior (P = 0,036), anteromedial (P = 0,038), medial (P = 0,047)
y anterolateral (P = 0,015) entre el grupo WBVT en comparación con el grupo
control. No hubo diferencias significativas entre los grupos en los planos
posteromedial (P = 0,23), posterior (P = 0,58), posterolateral (P = 0,23) y lateral (P =
0,19).
McKeon PO et al. (2009) 38: en este estudio se examinó durante un periodo de 4
semanas, el efecto de un programa de equilibrio en la cinemática del tobillo al
caminar y trotar en personas con CAI. Como objetivo secundario, se evaluó el
~ 23 ~
efecto del equilibrio en las propiedades mecánicas de los ligamentos laterales. Los
participantes fueron asignados a dos grupos; grupo experimental que fue sometido
a 12 sesiones de entrenamiento del equilibrio supervisado durante 4 semanas de
20 minutos cada sesión. Y el grupo control no recibe intervención, sino que debe
mantener el mismo nivel de actividad que antes de la inclusión en el grupo,
durante 4 semanas. Se midió la mejora de la función neuromuscular y no se
observaron alteraciones significativas en la cinemática entre la inversión/eversión o
la rotación de la pierna al caminar y trotar tras el entrenamiento del equilibrio.
Hubo una disminución significativa en la variabilidad de acoplamiento de la pierna-
retropié durante la marcha, medida por la desviación de fase tras el entrenamiento
del equilibrio, lo que indica una mayor estabilidad de acoplamiento pierna-
retropié. El grupo de control no cambió significativamente y no hubo cambios
significativos en las medidas de laxitud para ninguno de los grupos.
McKeon PO et al.1 (2008) 39: Un año antes los mismos autores que en el estudio
anterior , quisieron determinar el efecto de un programa de entrenamiento del
equilibrio durante 4 semanas, en el control postural y la percepción subjetiva de las
funciones estáticas y dinámicas en aquellos pacientes con inestabilidad crónica del
tobillo. Aquí los sujetos también fueron asignados al azar en 2 grupos; grupo
experimental realizaron 12 sesiones de entrenamiento de equilibrio supervisado
durante 4 semanas, tres sesiones por semana y cada sesión duraba 20 minuto. Se
incrementaron progresivamente la tarea y las limitaciones ambientales colocadas
en el sistema sensoriomotor. Cada actividad contenía 7 niveles de dificultad a
través de los cuales avanzaron los sujetos. Estas nuevas actividades estaban
destinadas a promover la restauración de la variabilidad funcional dentro del
sistema sensoriomotor. Las actividades incluyeron 1) salto y estabilización, 2) salto,
estabilización y alcance, 3) salto inesperado y estabilización, 4) actividades de
equilibrio progresivas con un solo miembro con ojos abiertos, 5) actividades de
equilibrio progresivas con un solo miembro y ojos cerrados. En este estudio se
analizó a los sujetos mediante el cuestionario Disability Index (Fadi) y escalas
Deporte Fadi, medidas del control postural estático y prueba de equilibrio. El grupo
de entrenamiento de equilibrio tuvo mejoras significativas en las puntuaciones del
Fadi y Fadi Deporte, en la magnitud y la variabilidad de las medidas del control
postural con los ojos cerrados, y en mejoras en la prueba Sebt. Sólo una de las
~ 24 ~
medidas basadas en la COP cambió significativamente después del entrenamiento
del equilibrio.
5.3 ARTÍCULOS SOBRE ESGUINCES/LESIONES DE TOBILLO
Eils E et al. (2010) 34: analizó una muestra de jugadores de baloncesto con el
objetivo de investigar la efectividad de un programa de ejercicios propioceptivos
multiestación para la prevención de lesiones de tobillo y las mejoras en el
rendimiento neuromuscular durante una temporada de juego. En este ensayo se
llevó a cabo una asignación aleatoria de los participantes en 2 grupos; grupo
experimental llevó a cabo un programa de ejercicios propioceptivos multiestación.
Se desarrollan 1 vez/semana y consiste en 6 estaciones que se hacen dos veces
(descalzo) al comienzo de la rutina de entrenamiento normal. Los periodos de
ejercicios duran 20 minutos, cada ejercicio se realiza durante 45 segundos seguido
de 30 segundos de descanso, cuando los sujetos pasaban a la siguiente estación. La
postura correcta de la parte inferior de la pierna fue controlada durante los
ejercicios. La intensidad y dificultad de los ejercicios se incrementaron durante la
temporada dos veces por pequeñas modificaciones para cada estación. El grupo
control debía seguir con la rutina normal de entrenamiento.
Las variables de medidas empleadas fueron, test biomecánicos para el rendimiento
neuromuscular, y oscilación postural en una plataforma de distribución de presión
para el control postural estático y el equilibrio. Los resultados demuestran que en
el grupo control se produjeron 21 lesiones, mientras que en el de entrenamiento 7.
Por lo tanto el riesgo de sufrir una lesión de tobillo en el grupo de entrenamiento
se redujo hasta un 35%. Las pruebas biomecánicas adicionales revelaron mejoras
significativas en la postura y posición articular en el grupo de entrenamiento.
Hupperets MDW et al. (2009) 36: aquí se evaluó la eficacia de un entrenamiento
propioceptivo sin supervisión, en las recurrencias de esguinces de tobillo después
de una atención habitual en los atletas que habían sufrido lesiones agudas
relacionadas con el ligamento lateral del tobillo. Asignan a los participantes
aleatoriamente en 2 grupos de estudios; grupo experimental recibieron un
programa de entrenamiento propioceptivo adicional en casa. Consistía en un
programa de 3 sesiones de entrenamiento a la semana con una duración máxima
de 30 minutos, se le recomendó realizar los ejercicios como parte de su
~ 25 ~
calentamiento habitual. Los ejercicios fueron aumentando progresivamente en
dificultad y carga durante las 8 semanas. Y un grupo control. Ambos grupos
recibieron tratamiento de acuerdo con la atención habitual. La variable de medida
fue un autoinforme de recurrencia de esguince de tobillo. Durante el año de
seguimiento 145 atletas reportaron un esguince de tobillo recurrente: n=56 en el
grupo experimental (22%) y n= 89 (33%) en el grupo control. 9 atletas necesitaron
ser tratados para prevenir una recidiva. El programa de intervención se asoció con
una reducción de un 35% en el riesgo de recurrencia. El análisis de regresión de
Cox mostró significativamente menos esguinces de tobillo recurrentes en la
intervención que en el grupo control. No se encontraron diferencias significativas
entre los sujetos tratados medicamente en ambos grupos. Los sujetos en el grupo
experimental que no fueron tratados medicamente tenían un riesgo
significativamente menor de recurrencia que los sujetos del grupo control.
Han K et al. (2009) 37: para concluir, en este estudio se determinó la eficacia de 4
semanas de un programa de equilibrio usando tubos elásticos en sujetos con y sin
antecedentes de esguinces de tobillo. Se asignó a los sujetos aleatoriamente en 4
grupos de estudios; grupo de ejercicio en pacientes con historia de esguince, grupo
de ejercicio en pacientes sin historia de esguince, grupo control en pacientes con
historia de esguince y grupo control en pacientes sin historia de esguince. Los
grupos controles no recibieron ningún tratamiento. El programa de ejercicio
constaba de 4 ejercicios diferentes con bandas elásticas: 1) Front pull, consistía en
mantenerse de pie sobre el pie afecto, manteniendo el equilibrio, flexionando la
cadera y la rodilla de la extremidad no afectada, mientras que tira del tubo hacia
delante y regresa lentamente a la posición inicial. 2) Back pull, de pie sobre el pie
afecto, manteniendo el equilibrio, flexionando la cadera y la rodilla de la
extremidad no afectada, mientras que tira del tubo hacia atrás y vuelve lentamente
a la posición de partida. 3) Crossover, ambos miembros inferiores, con caderas y
rodillas flexionadas, mientras mantiene el equilibrio sobre el pie afectado el sujeto
realiza una ADD de cadera y vuelve lentamente a la posición de partida. 4) Reverse
crossover, ambos miembros inferiores con cadera y rodilla flexionadas, y la
extremidad no afectada por delante de la afectada. Mientras mantiene el equilibrio
sobre el pie afectado realiza una ABD de cadera siguiendo la anchura de los
hombros y regresa lentamente al inicio. La variable de medida en este estudio fue;
la distancia total del desplazamiento del CoP (supervisado) con una plataforma de
~ 26 ~
fuerzas antes, durante y después de las 4 semanas de entrenamiento. No hubo
interacciones entre el género, la historia de esguince de tobillo, o grupos de
formación. El equilibrio mejoró significativamente en los sujetos con y sin
antecedentes de esguinces de tobillo durante las 4 semanas de ejercicios de
resistencia elásticas. Hubo una mejora en el equilibrio para el grupo de ejercicio
después del entrenamiento, que se reflejó a través de una disminución de la
distancia de viaje total media, fue -11,1 cm (95% intervalo de confianza: -14,0 a -
8,2 cm). Estas mejoras en el equilibrio se retuvieron 4 semanas después de la
formación.
6. DISCUSIÓN
La presente revisión sistemática se planteó con el propósito de esclarecer, en base a la
evidencia disponible hasta la fecha, la eficacia del entrenamiento propioceptivo como
tratamiento de los esguinces de tobillo para prevenir una posible recidiva que pudiera
llevar a una CAI, y para una CAI ya establecida.
Una vez llevada a cabo la misma se encontraron numerosos estudios, pero solían
combinarlos con otras terapias, tenían otras patologías asociadas, la mayoría eran de
fechas posteriores a 2008 y la calidad metodológica de muchos era baja.
La revisión más reciente encontrada del entrenamiento propioceptivo para el control
postural y la inestabilidad lateral del tobillo fue llevada a cabo por McKeon PO et al. en
el año 2008, donde se concluía que el entrenamiento preventivo de coordinación y
equilibrio reducía el riesgo de padecer esguinces de tobillo en deportistas, con un
mayor efecto en aquellos con antecedentes de esguince. Las 6 semanas de
entrenamiento del equilibrio y de la coordinación durante la recuperación de un
esguince agudo de tobillo redujo sustancialmente la recidiva de esguince para un
máximo de 1 año. Aunque asegura que faltan evidencia suficiente para evaluar la
reducción de esguinces recidivantes. A partir de esta revisión hemos querido valorar
los artículos posteriores a ella, para determinar con estudios más recientes la
efectividad de dicha terapia.
Los artículos incluidos en el estudio tratan la propiocepción relacionada con las
lesiones ligamentosas de la parte lateral-externa del tobillo (unilateral), estos tipos
de lesiones suelen afectar al miembro contralateral a nivel propioceptivo. Por
~ 27 ~
consecuencia los ejercicios propioceptivos deberían hacerse también en ambos
miembros, independientemente de la extremidad afectada 40,41.
Un programa de entrenamiento de equilibrio constituye una de las más extensas
intervenciones para reducir las tasas de lesiones. Se basa en la mejora de las diferentes
variables que podrían ser consideradas como factor de riesgo de lesión. El mecanismo
a través del cual las tasas de lesiones disminuyeron, aún se está estudiando. Sin
embargo, la mejora de la información sensorial-motora y la salida, el centro de control
de masas, la activación de las neuronas motoras gamma, la activación muscular y la co-
contracción, están bien documentados y se considera como una consecuencia positiva
del entrenamiento propioceptivo. Tras la introducción de un programa de
entrenamiento propioceptivo, la mayoría de los esguinces recurrentes se reducen
hasta un 50%, por lo tanto se pueden evitar todos los factores que a la vez
desencadenan a una inestabilidad crónica de tobillo 31.
Es por ello, que con esta revisión, se pretende analizar los distintos tipos de
entrenamientos propioceptivos y su efecto positivo a nivel del esguince de tobillo,
al actuar a nivel del equilibrio, control postural y función neuromuscular. Sólo un
artículo usó una variable para medir la mejora del dolor, y la sensación subjetiva de
inestabilidad, el resto se centraban en los parámetros anteriores.
DOLOR Y SENSACIÓN SUBJETIVA DE INESTABILIDAD (GIVING WAY)
Solo en el estudio de 2015, llevado a cabo por Cruz-Díaz D et al.31 Se tuvo en
cuenta el dolor como variable de medida, junto con la sensación subjetiva de
inestabilidad. Uno de los componentes más característicos de la CAI, es la
sensación subjetiva de inestabilidad, que se mide con Cumberland Ankle Instability
Tool (CAIT), para determinar la presencia y severidad de la CAI. Los pacientes que
se sometieron al entrenamiento propioceptivo mejoraron la severidad de la CAI y la
sensación subjetiva de inestabilidad. Esto es de suma importancia no sólo para el
rendimiento deportivo, sino también para las actividades de la vida diaria, como
caminar por las escaleras, caminar o simplemente mantenerse de pie en una sola
pierna.
~ 28 ~
Según las distintas hipótesis, esta mejora podría deberse a una recuperación de la
velocidad de transmisión nerviosa en las vías aferentes, gracias a dicho entrenamiento,
contribuyendo a la mejora de sensación de posicionamiento articular.
El dolor es uno de los síntomas residuales de la CAI y se incluye en la CAIT, pero
decidió analizarse como una variable adicional más. De acuerdo con la literatura, el
fortalecimiento y la fatiga derivada del entrenamiento, podría llevar a un aumento
del dolor en los participantes del grupo experimental. En este estudio, no hubo
diferencias significativas en el dolor antes y después de la intervención, y los resultados
fueron muy similares en el grupo experimental y control. Por lo tanto, se puede
concluir que este procedimiento de entrenamiento no tuvo ninguna influencia en la
exacerbación o el alivio del dolor.
PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LAS RECIDIVAS DE ESGUINCES DE TOBILLO
De los 9 artículos 2 de ellos midieron estos parámetros demostró la reducción y
prevención de la incidencia de esguince de tobillo aplicados durante un largo
periodo. En el estudio de 2010 de Eils E et al.34 (Multistation propioceptive exercise
program prevent ankle injuries in basketball), el entrenamiento propioceptivo
inducía cambios a nivel del sistema neuromuscular, mejorando así el rendimiento
neuromuscular y disminuyendo la incidencia de lesiones de tobillo.
Por otro lado, en el estudio Hupperets MDW en 2009 36 (Effect of unsupervised home
based propioceptive training on recurrences of ankle sprains), aseguran que un
entrenamiento en casa sin supervisión programado, además de la atención habitual, es
eficaz en la reducción recurrente de los esguinces de tobillo.
Según la evidencia y las distintas hipótesis, la conclusión obtenida es que el
entrenamiento propioceptivo tiene como función principal, la prevención de nuevas
lesiones (en este caso a nivel del tobillo) en situaciones de riesgo lesivo, de tal modo
que los patrones musculares deben anticiparse a la existencia de cargas lesivas. Con la
propiocepción se busca la repetición de una tarea para que el patrón de activación sea
aprendido y puesto en práctica con la mayor rapidez ante situaciones comprometidas
similares 16. También se produce una co-contracción muscular anticipatoria que se
activará ante la posibilidad de una posible inversión. Esto es fundamental porque
~ 29 ~
dicha co-contracción hace que toda la musculatura del tobillo se active ante una
respuesta de emergencia ante el estímulo de inversión súbita para proteger la
integridad del complejo articular del tobillo 16. Debido al reaprendizaje motor que
se produce y la compensación del balance muscular, el periodo de latencia
disminuye con dicho entrenamiento, provocando que la musculatura no tarde
tanto tiempo en contrarrestar dicho estímulo que le llega 16. Todos estos
mecanismos llevan a una prevención y disminución de las recidivas de los esguinces
de tobillo.
FUNCIÓN NEUROMUSCULAR
De todos los artículos hubo 3 que obtuvieron mejoras en la función neuromuscular.
En el estudio visto anteriormente de Eils E et al. Del año 2010 34, los resultados
subrayan la eficacia de un programa de este tipo, y sugiere que los cambios inducidos
por el entrenamiento en el sistema neuromuscular pueden estar relacionados con la
reducción de la incidencia de lesiones de tobillo.
Por otra parte, en otro estudio llevado a cabo por McKeon PO et al en el año 2009 38 ,
es el primero que demuestra que la mecánica de la marcha, específicamente la
relación parte trasera del pie y vástago de acoplamiento está asociado a la inestabilidad
crónica del tobillo, y se puede cambiar después del entrenamiento del equilibrio. Aquí
se produjo una mejora de la coordinación que podría haber sido provocado con el fin
de estabilizar de manera más efectiva el equilibrio, al intentar mantenerse con una sola
pierna.
Para concluir este apartado el estudio de Cloak R et al. En el año 2010 35, es el primero
en investigar el efecto de WBVT en el equilibrio y la función muscular en los bailarines
que sufren FAI. Los resultados demuestran, que no hubo evidencia de mejora de la
fatiga muscular en el peroneo largo en ninguno de los grupos.
Según la evidencia y las distintas hipótesis, la mejora de la función neuromuscular con
dicho entrenamiento se debe a que cuando trabajamos la propiocepción estamos
influyendo en el control neuromuscular que se encarga de controlar la precisión de los
movimientos y la coordinación. Es por este motivo que se le confiere gran importancia
a nivel de la estabilidad articular. La propiocepción se asocia con una respuesta
~ 30 ~
inconsciente que contribuye al control del movimiento y al control involuntario de
movimientos reflejos sin la participación de una actividad consciente 16.
EQUILIBRIO Y CONTROL POSTURAL
De los 9 artículos hay 6 que evidencian una mejora del equilibrio y el control postural
en el grupo experimental con respecto al grupo control, y 1 artículo que asegura que
no hubo una recuperación completa del sistema del control postural, sino parcial.
En el primer artículo de Cruz-Díaz D et al 31, asegura que los pacientes con CAI pueden
tener mayores restricciones en el sistema sensoriomotor y por lo tanto en la capacidad
de mantener el control postural, los ejercicios de equilibrio podrían aumentar la
capacidad del sistema sensoriomotor para superar las limitaciones sensoriomotoras
relacionados con la CAI.
Por otro lado, el artículo llevado a cabo por Mettler A. et al. 32 En el año 2014, concluye
que después de las 4 semanas de entrenamiento del equilibrio, los participantes con
CAI cambiaron la localización de los puntos CoP de más anterior a más posterior, tanto
en ojos abiertos como en ojos cerrados. Pero al mismo tiempo que cambiaron el CoP
más posterior, se mantenía lateral. Un CoP localizado más posterior puede ser el
resultado de un sistema sensoriomotor con un funcionamiento más óptimo y menos
limitado.
El 3º estudio llevado a cabo por Cloak R.et al. 33 en el 2013, el entrenamiento con
plataforma de vibración fue efectivo en cuanto a la mejora en el desplazamiento
anterior ( p = 0,036) , antero-medial ( p = 0,038 ) , medial ( p = 0,047 ) y antero-lateral (
p= 0,015 ) en comparación con el grupo control. Aunque son necesarias futuras
investigaciones para compararlo con otros métodos clásicos de la rehabilitación, parece
ser, que el entrenamiento combinado de tablero inestable junto con plataforma de
vibración es el tratamiento más efectivo en la mejora del equilibrio y en la percepción
de estabilidad en este tipo de pacientes.
En otro de los estudios ya analizado anteriormente realizado por Eils E et al en el 2010
34, donde asegura que existe una mejora en la función neuromuscular y disminución de
las recidivas, también le atribuyen al entrenamiento propioceptivo una mejora en test
biomecánicos propioceptivos (sentido de la posición de las articulaciones) y del
~ 31 ~
equilibrio en una sola extremidad, y todo esto podría llevar a una reducción en las
lesiones del ligamento lateral externo del tobillo.
El estudio del Cloak R. et al. De 2010 35, concluyó que el entrenamiento llevado a cabo
por la plataforma de vibración durante 6 semanas, mejora el equilibrio de una sola
pierna, y el rendimiento de la prueba SEBT (equilibrio dinámico) en pacientes con FAI
unilateral. Cuando se interpretaron los resultados de este estudio, vieron que los
participantes del grupo experimental también hicieron ejercicios con movimientos
dinámicos durante las vibraciones, y por lo tanto se podría sospechar que las mejoras
se atribuían a esos ejercicios, aunque es poco probable que estos ejercicios por sí solos
mejoraran el equilibrio estático y dinámico sin que contribuyera la vibración. Es por
ello, que se necesitan más investigaciones para evaluar la eficacia del entrenamiento
de vibración contra los métodos clásicos de rehabilitación.
Por otro lado, Han K. et al 37 en el 2009, con su programa de entrenamiento de tubos
elásticos durante 4 semanas, mejoró el equilibrio en los participantes con y sin historia
previa de esguinces de tobillo. Las mejoras en el equilibrio se mantuvieron 4 semanas
tras el entrenamiento. Aunque lo que no se sabe con este estudio es si los ejercicios
con tubos elásticos causarían una disminución en las recidivas de esguinces de tobillo,
y una reducción en la inestabilidad funcional.
Y por último, el estudio más posterior de todos llevado a cabo McKeon P.O. et al 39, en
el 2008, hubo mejoras significativas en el control postural dinámico, debido a mejoras
en las distancias de alcances de la prueba SEBT en las direcciones posterolaterales y
posteromediales. Sin embargo no se encontró cambio en la dirección de alcance
anterior, y podría ser debido a cambios en las articulaciones locales asociadas con la
CAI. Y también hubo mejoras en el control postural estático mediante la prueba de
TTB.
Para finalizar con este apartado, tras revisar las distintas hipótesis de diferentes
estudios aseguran que cuando se produce un esguince de tobillo hay una lesión de los
mecanorreceptores propioceptivos que se encuentran en los músculos, los tendones, y
ligamentos pueden resultar dañados, con un correcto tratamiento los ligamentos
pueden recuperar su funcionalidad. Pero lo que buscamos es que la actividad de los
mecanorreceptores propioceptivos se puedan recuperar y esto se consigue gracias al
entrenamiento de la propiocepción. Con ella se promueve eficazmente la estimulación
~ 32 ~
de los mecanorreceptores de la cápsula y ligamentos del tobillo (iniciando respuestas
reflejas que estabilizan las articulaciones y evitan nuevas lesiones), que aumentan la
producción sensorial como las neuronas motoras gamma que se activan con dicho
entrenamiento, mejorando las entradas y salidas del sistema sensoriomotor,
aumentando también el control del centro de masas sobre la base de apoyo (por ello
mejora el equilibrio) 16. Además de una activación muscular y co-contracción de la
musculatura del tobillo que va a provocar una mejora, junto con todos los mecanismos
anteriores, del equilibrio (es la capacidad de mantener el centro de masas del cuerpo
sobre la base de apoyo 42) y control postural 16 (control de la posición del cuerpo en el
espacio con dos objetivos: estabilidad y orientación 43).
LIMITACIONES
En la realización de esta revisión se encontró una serie de restricciones, que se verán a
continuación:
1. Esta revisión abarca artículos de los últimos 7 años, por lo tanto se excluyeron
trabajos anteriores a esta fecha que podrían haber servido en la revisión.
2. La calidad de los estudios fue moderada-limitada por lo que no nos asegura un
efecto beneficioso completo, sino parcial.
3. En esta revisión hay numerosos programas de entrenamiento propioceptivo,
no uno en concreto, y no da una evidencia significativa sobre que
entrenamiento es el más adecuado. Cada programa de entrenamiento debería
de ser individualizado y adaptarse a cada sujeto y nivel de lesión.
4. Otro de los inconvenientes es que no se centran en una población concreta, de
un mismo ámbito deportivo, sino que abarca distintas poblaciones. Por lo
tanto, los distintos tipos de entrenamientos varían dependiendo del tipo de
deporte, debería de adaptarse más a una modalidad u otra.
5. En la mayoría de los estudios que componen la revisión el seguimiento llevado
a cabo es a corto plazo.
7. CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en la revisión sugieren que existe una evidencia moderada-
limitada del beneficio del entrenamiento propioceptivo para la prevención de recurrencias
~ 33 ~
de esguinces de tobillos, pudiendo evitar así una CAI, y para el tratamiento de un esguince
de tobillo o CAI ya establecida.
En cuanto al tiempo de aplicación exacto, para mejorar la sensación subjetiva de
inestabilidad, equilibrio/control postural, función neuromuscular, y prevención de nuevas
lesiones, existe controversia entre los distintos autores. Hay evidencia de que se necesitaba
al menos 3 sesiones 31 por semana durante 6 semanas de entrenamiento propioceptivo
para la mejora de la sensación subjetiva de inestabilidad en los pacientes con CAI, en el
déficit del control postural dinámico que va asociada a dicha patología 35,36 y del equilibrio
33. Otros aseguraron que con solo 1 vez por semana durante 34 4 semanas de
entrenamiento se mejoraron algunas de estas variables. Y también otros autores
aseguraban que era más adecuado 3 veces por semana (durante 4 semanas) 32, 38,39,
porque el cumplimiento parcial de dicho entrenamiento no tendría efecto 37.
Por otro lado en dos estudios se llevaron a cabo el entrenamiento en plataforma de
vibración 35, y la combinación de ésta con un tablero inestable 33, en el estudio de la
plataforma vibración durante 6 semanas hubo una mejora del control postural dinámico
en pacientes con FAI, pero el otro estudio aseguró que la combinación de ambos, durante 6
semanas, es mejor para la mejora del equilibrio en pacientes con CAI, que realizarlo con el
tablero inestable solo.
Los ejercicios propioceptivos son necesarios en la recuperación del esguince e inestabilidad
a nivel del tobillo. Todo fisioterapeuta debe conocer, incorporar y realizar un plan de
actuación de propiocepción, permitiendo reducir el riesgo de futuras lesiones, y una
recuperación mucho más rápida y completa de cualquier tipo de paciente. Pero la mejora
de las variables analizadas dependerá también de la intervención que nosotros llevemos a
cabo, haciendo que el paciente se adhiera mejor al tratamiento, para que la implicación de
este sea total y haga efecto dicha terapia
Esta revisión cumplió con el objetivo inicial, y era demostrar que el entrenamiento
propioceptivo si es efectivo para tratar esguinces de tobillos y prevenir recurrencias de los
mismos evitando así una CAI, e incluso en el tratamiento de una CAI ya establecida. Pero es
cierto que se necesitan futuras investigaciones para reforzar el efecto de este tipo de
intervención, necesitando estudios de calidad metodológica más elevada, que concrete
que tipo de ejercicios dentro del entrenamiento propioceptivo son los más adecuados,
~ 34 ~
cuánto tiempo se deben emplear y las veces por semana, y determine los efectos de dicha
intervención a largo plazo.
8. TABLAS Y GRÁFICOS
Figura 1. Diagrama de flujo
~ 35 ~
Número de artículos identificados mediante la
estrategia de búsqueda en las bases de datos
n= 525
PEDro
n= 51
PUBMED
n= 428
COCHRANE
n=46
Número de
artículos tras la
exclusión por los
límites de
búsquedas
(inglés/ español,
ECAs y de los
últimos 7 años)
n= 15
Número de
artículos tras la
exclusión por los
límites de
búsquedas
(inglés/español,
ECAs, y de los
últimos 7 años)
n= 63
Números de
artículos tras la
exclusión por los
límites de
búsqueda
(inglés/español,
ECAs y de los
últimos 7 años)
n= 22
Números de artículos tras la
eliminación por título y duplicado
n=30
Artículos tras la
exclusión por
resumen
Intervención no
propioceptiva: n=6
Otras lesiones, no
exclusivas de la
articulación del
tobillo: n=1
Estudios, que no son
ECAs (cohortes
prospectivas,
retrospectivas): n=3
Muestra sana: n=2
Artículos incluidos
para análisis a
texto completo
n= 18
Artículos excluidos:
n=10
Escala PEDro < 4: n=5
Se midieron otras
variables distintas al
equilibrio, control
postural, recurrencias
etc.: n=5
Artículos incluidos en la
revisión: n=8 (de las bases de
datos) +1 (artículo obtenido por
otros medios)= 9. n=9
N
~ 36 ~
Tabla 1. Resultados de la búsqueda bibliográfica.
PALABRAS DE BÚSQUEDA PEDro PUBMED COCHRANE
Balance training and ankle sprains 14 135 17
Propioceptive exercises and ankle
sprains
0 60 0
Propioception training and ankle sprains 0 137 0
Balance training and chronic ankle
instability
8 35 9
Balance training and functional ankle
instability
17 39 11
Wobble board training and ankle
sprains
6 11 6
Wobble board training and functional
ankle instability
6 4 3
Vibration training and chronic ankle
instability
0 1 0
Propioceptive exercise and chronic
ankle instability
0 10 0
Tabla 2. Calidad metodológica de los estudios según la escala PEDro.
ÍTEMS Cruz-
Díaz et al. (2015)
Mettler A et al.
(2014)
Cloak R et al.
(2013)
Criterios de inclusión
Asignación al azar
Asignación oculta
Comparabilidad inicial
Cegamiento de participantes
Cegamiento de terapeutas
Cegamiento de evaluadores
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
Sí
No
Sí
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
~ 37 ~
Seguimiento adecuado
Análisis por intención a tratar
Comparación entre grupos
Variabilidad y puntos estimados
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
PUNTUACIÓN TOTAL
VALIDEZ INTERNA
7/10
4/7
5/10
2/7
5/10
2/7
Tabla 2. (Continuación)
ÍTEMS Eils E et al.
(2010)
Cloak R1 et al.
(2010)
McKeon PO et al.
(2009)
Criterios de inclusión
Asignación al azar
Asignación oculta
Comparabilidad inicial
Cegamiento de participantes
Cegamiento de terapeutas
Cegamiento de evaluadores
Seguimiento adecuado
Análisis por intención a tratar
Comparación entre grupos
Variabilidad y puntos estimados
Sí
Sí
No
Sí
No
No
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
No
No
No
Sí
No
Sí
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
PUNTUACIÓN TOTAL
VALIDEZ INTERNA
5/10
2/7
5/10
2/7
7/10
4/7
Tabla 2. (Continuación)
ÍTEMS Hupperets MDW
et al.
(2009)
Han K et al.
(2009)
McKeon PO 1 et
al.
(2008)
~ 38 ~
Criterios de inclusión
Asignación al azar
Asignación oculta
Comparabilidad inicial
Cegamiento de participantes
Cegamiento de terapeutas
Cegamiento de evaluadores
Seguimiento adecuado
Análisis por intención a tratar
Comparación entre grupos
Variabilidad y puntos estimados
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
No
No
No
No
No
Sí
No
Sí
Sí
No
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
PUNTUACIÓN TOTAL
VALIDEZ INTERNA
8/10
5/7
4/10
2/7
4/10
2/7
Tabla 3. Características de los ECAs incluidos en el estudio.
Estudio Objetivo
participantes
Intervención Variables
Instrumento
s
Resultados Conclusión
Cruz-
Díaz et
al.
2015
Determinar la
eficacia de un
programa de
entrenamiento
del equilibrio de
6 semanas de
duración en
pacientes con
inestabilidad
crónica del
tobillo (CAI). En
relación con los
resultados
obtenidos en
Los
participantes
asignados de
manera
aleatoria en 2
grupos.
Ambos grupos
realizaron su
rutina habitual
de ejercicios de
fuerza, pero
además el de
intervención
recibió un
Cumberland
ankle
instability tool
(CAIT), The
Start Excursion
Balance test
(SEBT)
Y Numering
Rating Scale
(NRS)
Ambos grupos
fueron
similares en
sus
características
clínicas, así
como en CAIT,
y en las
puntuaciones
de dolor, pero
presentaron
diferencias
significativas
en las
El programa de
entrenamiento
del equilibrio
multiestación,
durante 6
semanas mejora
la sensación
subjetiva de
inestabilidad en
los pacientes
con CAI y es
eficaz en el
tratamiento del
déficit del
~ 39 ~
equilibrio
dinámico,
sensación
subjetiva de
inestabilidad
y el dolor.
Fueron
escogidos un
total de 75
sujetos que
cumplían los
criterios de
inclusión.
entrenamiento
del equilibrio
adicional.
Grupo de
intervención
(n=35)
El programa de
6 semanas, con
aumento
progresivo de la
intensidad. El
programa de
ejercicios
incluyó un
período de
calentamiento y
un circuito de
entrenamiento
Grupo
control(n=35)
Realizó su
entrenamiento
habitual.
puntuaciones
SEBTS. En
concreto, los
sujetos del
grupo de
control
tuvieron
puntuaciones
más altas que
los del grupo
experimental,
para cada
puntuación de
SEBT.
control postural
dinámico
asociado a
pacientes con
CAI que
reportaron
mejores
puntuaciones
en todas las
distancias de
alcance
enviadas
después del
entrenamiento.
Mettler
A et al.
2014
Determinar si
los puntos de
localizaciones
espaciales del
CoP, en los
pacientes con
CAI, cambian
después de un
entrenamiento
del equilibrio
durante 4
semanas.
Participaron un
total de 31
pacientes
Fueron
asignados de
forma aleatoria
en dos grupos.
Grupo de
entrenamiento
del equilibrio
(n=16):
completaron el
programa de
entrenamiento
progresivo
propuesto por
McKeon et al.
Constaba de 12
Se recogieron
un total de 500
puntos de datos
CoP mientras
que los
participantes
intentaban
equilibrarse
mediante una
sola extremidad
en una
plataforma de
fuerza durante
una prueba de
10 segundos. Se
La posición del
CoP en el
grupo de
entrenamient
o del
equilibrio
pasó de ser
más anterior a
menos
anterior en
ambos
ensayos (ojos
abiertos y ojos
cerrados). Y
en el grupo
En los
participantes
con CAI, el
programa de
entrenamiento
del equilibrio
cambió la
ubicación del
CoP de
anterolateral a
posterolateral.
El programa
pudo haber
reparado
algunos daños
~ 40 ~
físicamente
activos que se
autoreportaron
con
inestabilidad
crónica de
tobillo.
sesiones totales
supervisadas,
durante 4
semanas.
Grupo control
(n=15): no
realizaron
ningún tipo de
actividad de
rehabilitación.
determinó la
ubicación de
cada punto de
datos CoP en
relación con el
centro
geométrico del
pie, y el conteo
de frecuencia
en 4 secciones
(anteromedial,
anterolateral,
posteromedial,
posterolateral)
se analizó para
determinar las
diferencias
entre los
grupos.
control la
medida del
CoP se
mantuvo igual
para ojos
abiertos y
cerrados.
de las vías del
sistema
sensoriomotor,
dando como
resultado un
sistema más
óptimo de
funcionamiento
y menos
limitado.
~ 41 ~
Cloak R
et al.
2013
Comparar la
efectividad de la
combinación del
entrenamiento
de vibración y
una tabla de
equilibro, contra
un tablero de
equilibrio solo,
en futbolistas
que han
padecido
inestabilidad
funcional de
tobillo. 33
futbolistas con
inestabilidad
funcional de
tobillo.
Han sido
asignados
aleatoriamente
en 3 grupos.
G1:
entrenamiento
de vibración y
tabla de
equilibrio
Siguen una
tabla de
ejercicios de
propiocepción
combinando la
vibración con un
tablero
inestable.
G2: tabla de
equilibrio
ejercicios
propioceptivos
con tablero,
pero sin
vibración.
G3: grupo
control,
continúa con su
actividad
normal
Distribución del
centro de masas
(COM) con una
sola pierna,
SEBT, single leg
triple hop for
distance
(SLTHD). Fueron
medidos antes y
después de la 6º
semana de
intervención
El
entrenamient
o combinado
de vibración
con tablero
inestable
redujo la
distribución
del COM,
aumentó las
distancias de
alcance del
SEBT y
aumentó el
SLTHD, en
comparación
con el
entrenamient
o del tablero
inestable solo
El
entrenamiento
combinado del
tablero
inestable con
vibración
durante las 6
semanas de
tratamiento,
mejoró la
distribución del
COM, y mejoró
la puntuación
del SEBT Y
SLTHD en
futbolistas que
padecían de
inestabilidad
funcional de
tobillo, en
comparación
con el
entrenamiento
del tablero
inestable solo.
Tabla 3. (Continuación)
~ 42 ~
Eils E
et al.
2010
Investigar la
efectividad
de un
programa de
ejercicios
propioceptiv
os
multiestació
n, para la
prevención
de lesiones
de tobillos
en jugadores
de
baloncesto,
en
combinación
con el
rendimiento
neuromuscul
ar en la
temporada
de juego.
Participaron
un total de
232
jugadores, 34
no
cumplieron
los criterios
de inclusión.
Por lo
quedaron en
el estudio
198.
Fueron asignados de
forma aleatoria en 2
grupos:
Grupo experimental
n=96: programa de
ejercicios
propioceptivos
multiestación.
Se desarrolla 1
vez/semana y consiste
en 6 estaciones que se
hacen dos veces
(descalzo) al comienzo
de la rutina de
entrenamiento normal.
Los periodos de
ejercicios duran 20
minutos, los ejercicios
se realizaron durante
45 segundos seguidos
de 30 segundos de
descanso, cuando los
sujetos pasaban a la
siguiente estación. La
postura correcta de la
parte inferior de la
pierna fue controlada
durante los ejercicios.
La intensidad y
dificultad de los
ejercicios se
incrementaron durante
la temporada dos veces
por pequeñas
modificaciones para
cada estación.
Grupo control: n=102,
debía seguir con la
Se usaron test
biomecánicos
y oscilación
postural en
una
plataforma de
distribución
de presión, en
direcciones
mediolaterale
s y
anteroposteri
or, así como la
distancia total
de balanceo.
En el grupo
control se
produjeron 21
lesiones,
mientras que
en el grupo de
entrenamiento
7. Por lo tanto
el riesgo de
sufrir una
lesión de
tobillo en el
grupo de
entrenamiento
se redujo
hasta en un
35%. Las
pruebas
biomecánicas
adicionales
revelaron
mejoras
significativas
en la postura y
posición
articular en el
grupo de
entrenamiento
Un programa de
ejercicio
propioceptivo
multiestación
específico
realizado sólo una
vez a la semana,
reduce
significativamente
la frecuencia de
las lesiones de
tobillo y mejora el
rendimiento
neuromuscular,
pudiendo ser
optimizado para
abordar
específicamente
las demandas de
diversas
actividades
deportivas.
~ 43 ~
rutina normal de
entrenamiento
Cloak
R1 et
al .
2010
Investigar el
efecto de
whole body
vibration
training
(WBVT), en
equilibrio
estático y
dinámico, y
la fatiga
muscular en
el peroneo
lateral largo,
en bailarinas
con
inestabilidad
funcional de
tobillo (FAI)
(durante 6
semanas).
La población
elegida
fueron 38
bailarinas del
departament
o
universitario
de danza
Fueron asignados
aleatoriamente en dos
grupos.
Grupo experimental
(n=19): realizaron los
ejercicios en una
plataforma de
vibración con el pie
afecto descalzo. Estos
ejercicios iban
aumentando en
duración y frecuencia
de vibración mientras
el entrenamiento
progresaba. Se
realizaron durante 6
semanas, 2 veces por
semana.
Grupo control (n=19):
Continuaron con su
régimen normal de
entrenamiento y no
realizaron ningún
entrenamiento de
fuerza ni equilibrio del
tobillo durante las 6
semanas de
entrenamiento
Se midió la
distribución
del centro de
masas (com)
durante el
apoyo de una
pierna, star
excursión
balance test
(SBT) y se
valoró la
fatiga del
peroneo largo
mediante una
electromiaogr
afía.
Los resultados
de las pruebas
equilibrio
demuestran
mejoras
significativas
en el
desplazamient
o anterior,
antero-medial,
medial y
antero-lateral
entre el grupo
WBVT en
comparación
con el grupo
control. No
hubo
diferencias
significativas
entre ambos
grupos en los
planos medial
posterior ,
posterior ,
lateral
posterior y
lateral
Parece que el
entrenamiento
mediante whole
body vibration
training mejora el
equilibrio en una
sola pierna y el
rendimiento en
SEBT, en
bailarines con
inestabilidad
funcional de
tobillo unilateral.
Pero no afectó la
fatiga muscular
del peroneo
lateral largo. Su
corto tiempo de
entrenamiento y
la tasa de
adhesión, apoya
la necesidad de
futuras
investigaciones
sobre este tipo de
formación como
nuevo método
para la
prevención de
lesiones de tobillo
~ 44 ~
en poblaciones de
baile y para
compararlo con
otros métodos
clásicos de la
rehabilitación.
Tabla 3. (Continuación)
Huppe
rest
MDW
et al
2009
Evaluar la eficacia
de un
entrenamiento
propioceptivo sin
supervisión, en
las recurrencias
de esguinces de
tobillo después
de una atención
habitual en los
atletas que
habían sufrido
lesiones agudas
relacionadas con
el ligamento
lateral del tobillo.
522 atletas de 12
a 70 años de
edad, que habían
sufrido un
esguince de
tobillo lateral
hasta dos meses
antes de la
inclusión
Fueron asignados
aleatoriamente en dos
grupos de estudios.
Grupo experimental
(n=256): recibieron un
programa de
entrenamiento
propioceptivo adicional
en casa. Consistía en
un programa de 3
sesiones de
entrenamiento a la
semana con una
duración máxima de 30
minutos, se le
recomendó realizar los
ejercicios como parte
de su calentamiento
habitual. Los ejercicios
fueron aumentando
progresivamente en
dificultad y carga
durante las 8 semanas.
Grupo control(n=266)
Ambos grupos
Autoinforme de
recurrencia de
esguince de
tobillo.
145 sujetos
reportaron un
esguince de
tobillo
recurrente: el
22% en el grupo
de intervención
y el 33% en el
grupo control. El
programa de
intervención se
asoció con una
reducción del
35% en el riesgo
de recurrencia.
No se
encontraron
diferencias
significativas
entre los sujetos
tratados
médicamente
en ambos
grupos. Los
sujetos en el
El uso de un
programa de
entrenamien
to
propioceptiv
o después
de la
atención
habitual de
un esguince
de tobillo es
eficaz para la
prevención
de las
recurrencias.
Este
entrenamien
to
propioceptiv
o fue
específicame
nte
beneficiosa
para los
atletas cuyos
~ 45 ~
recibieron tratamiento
de acuerdo con la
atención habitual.
grupo
experimental
que no fueron
tratados
médicamente
tenían un riesgo
significativamen
te menor de
recurrencia que
los sujetos del
grupo control.
esguince
original no
fue tratado
médicament
e
Han K
et al.
2009
Determinar la
eficacia de 4
semanas de un
programa de
ejercicios de
resistencia
elástica sobre el
equilibrio en
sujetos con y sin
antecedentes de
esguinces de
tobillo.
Participaron 40,
20 de ellos
padecían
inestabilidad
crónica de tobillo
y los otros 20
eran sujetos
sanos.
Inestabilidad crónica
de tobillo: 20 sujetos
con esguince de tobillo
en los últimos 12-36
meses
Sujetos sanos: 20
sujetos sin esguince de
tobillo en los últimos
12-36 meses.
Asignados
aleatoriamente a 4
grupos de estudio:
G .Exercise CAI (n=10)
G. Exercise healthy
normal (n=10)
G. Control CAI (n=10)
G. Control healthy
normal (n=10)
El programa de
ejercicios consta de 4
ejercicios diferentes
con banda elástica. El
GC se abstiene de
cualquier intervención.
Se midió el
desplazamiento
del coP
(supervisado)
con una
plataforma de
fuerza, antes del
entrenamiento,
después de 4
semanas de
entrenamiento,
y durante las 4
semanas de
entrenamiento.
No hubo
interacciones
entre el género,
la historia de
esguince de
tobillo, o grupos
de formación.
El equilibrio
mejoró
significativamen
te en los sujetos
con y sin
antecedentes de
esguinces de
tobillo durante
las 4 semanas
de ejercicios de
resistencia
elásticas. Hubo
una mejora en
el equilibrio
para el grupo de
ejercicio
después del
entrenamiento,
que se reflejó a
El equilibrio
mejoró
después de
4 semanas
de ejercicios
de
resistencia
elástica en
sujetos
con y sin
antecedente
s de
esguinces de
tobillo
lateral. Las
mejoras de
balance
persistieron
4 semanas
después de
la
interrupción
del
tratamiento
~ 46 ~
través de una
disminución de
la distancia de
viaje total
media. Las
mejoras en el
equilibrio se
retuvieron 4
semanas.
Tabla 3. Continuación
McKeon
PO et al
2009
Examinar, en
un período de
4 semanas, los
efectos de un
programa de
equilibrio en la
cinemática del
tobillo al
caminar y
trotar en
personas con
CAI. Como
objetivo
secundario,
evaluar el
efecto del
equilibrio en
las
propiedades
mecánicas de
los ligamentos
laterales.
31
participantes
(12 varones, 19
Fueron
asignados
aleatoriamente
a 2 grupos de
estudio:
Grupo
Experimental
(n=16): fueron
sometidos a 12
sesiones de
entrenamiento
de equilibrio
supervisado
durante 4
semanas de
20min cada
sesión.
Grupo Control
(n=15): no
recibe
intervención.
Mantener
mismo nivel de
actividad que
antes de la
Medidas
cinemáticas de
la inversión /
eversión
retropié, la
rotación de la
pierna, y la
relación de
acoplamiento a
lo largo del
ciclo de la
marcha al
caminar y
correr.
Artrómetro de
tobillo portátil
para evaluar
cajón anterior,
inversión de la
laxitud de
inclinación del
astrágalo y la
rigidez antes y
después del
período de
No se observaron
alteraciones
significativas en la
cinemática entre
la inversión /
eversión o la
rotación al
caminar y correr
tras el
entrenamiento del
equilibrio.
Hubo, sin
embargo, una
disminución
significativa en la
variabilidad de
acoplamiento
pierna / retropié
durante la marcha,
medida por la
desviación de fase
tras el
entrenamiento del
equilibrio. Lo que
indica una mayor
Cuatro semanas
de un programa
de entrenamiento
del equilibrio
progresivo mejora
el control de
coordinación del
pie durante la
marcha, pero no
al correr en
sujetos con CAI.
La laxitud del
ligamento lateral
del tobillo, no es
una limitación
significativa en la
restauración de la
función en los
pacientes con CAI.
~ 47 ~
mujeres), que
fueran
físicamente
activos y
reportaran una
historia de
inestabilidad
crónica de
tobillo.
inclusión en el
grupo durante 4
semanas.
intervención en
ambos grupos.
estabilidad de
acoplamiento
pierna / retropié.
El grupo de
control no cambió
significativamente.
No hubo cambios
significativos en
las medidas de
laxitud para
ninguno de los
grupos.
MCKEON
P.O1 et
al.
2008
El propósito de
este ensayo
clínico
controlado y
aleatorio fue
determinar el
efecto de un
programa de
entrenamiento
del equilibrio
durante 4
semanas, en el
control
postural y la
percepción
subjetiva de las
funciones
estáticas y
dinámicas en
aquellos
pacientes con
inestabilidad
crónica del
tobillo (CAI).
Treinta y un
Fueron
asignados
aleatoriamente
a 2 grupos de
estudio:
Grupo
experimental
(n=16)
realizaron 12
sesiones de
entrenamiento
de equilibrio
supervisado
durante 4
semanas de
20min cada
sesión.
Grupo control
(n=15) no
recibió
intervención,
sino que
mantuvieran el
mismo nivel de
actividad que
Disability Índex
(Fadi) y escalas
Deporte Fadi;
centro de
presión (COP) y
medidas TTB
en la dirección
anteroposterior
y mediolateral
y prueba SEBT.
Las
Medidas fueron
tomadas antes
y después de la
intervención en
ambos grupos.
El grupo de
entrenamiento de
equilibrio mostró
mejoras
significativas en
Fadi y en Fadi
Deporte, en la
magnitud y en la
variabilidad de las
medidas TTB con
los ojos cerrados,
y en las
direcciones
posteromedial y
posterolateral del
Sebt. Sólo una de
las medidas
basadas en la COP
cambió
significativamente
después del
entrenamiento del
equilibrio.
Cuatro semanas
de entrenamiento
del equilibrio
mejoraron
significativamente
la percepción
subjetiva, el
control postural
estático y el
control postural
dinámico
~ 48 ~
individuos
físicamente
activos con una
historia de
CAI fueron
reclutados para
participar en el
estudio.
antes de la
inclusión en el
grupo durante 4
semanas.
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