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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

Efectividad de la hidrocinesiterapia en esclerosis múltiple: revisión sistemática.

Alumno: Cinta de los Santos Gómez

Tutor: Prof. Dña. María Victoria Palop Montoro Dpto: Ciencias de la Salud (Fisioterapia)

Junio, 2014

ÍNDICE

1. RESUMEN……………………………………………………………………………………2-3

2. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….…..4-13

3. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………………14

4. RESULTADOS…………………………………………………………………………………15

5. DISCUSIÓN………………………………………………………………………………15-18

6. CONCLUSIÓN………………………………………………………………………….…….18

7. TABLAS Y FIGURAS…………………………………………………………………..19-25

8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………….…26-29

- 2 -

1. RESUMEN

Objetivos: comprobar la efectividad de la hidrocinesiterapia en pacientes con esclerosis

múltiple.

Material y Métodos: se realizó una revisión sistemática de la literatura, con sus respectivas

búsquedas en las bases de datos MEDLINE, PEDro, ISI-WOK y Cochrane utilizando las palabras

clave: hydrotherapy y multiple sclerosis.. Los estudios deben ser ensayos clínicos aleatorizados

de alta calidad metodológica y publicados a partir del año 2000.

Resultados: Se obtuvieron 501 artículos de los cuales: 181 estudios en la base de datos

MEDLINE, 10 en PEDro y 27 en Cochrane. Tras eliminar duplicados y aplicar los criterios de

inclusión, fueron incluidos un total de 5 estudios. La mayor parte de estudios encontrados

mostraron una mejora significativa a favor del grupo de actividad acuática con respecto al

grupo control.

Conclusión: La hidrocinesiterapia resulta beneficiosa para la población afectada por esclerosis

múltiple.

Palabras clave: hydrotherapy, aquatic therapy, multiple sclerosis.

- 3 -

ABSTRACT

Objetives: To assess the effectiveness of hydrokinesitherapy in patients with multiple sclerosis.

Material and Methods: A systematic review was performed, with their searches in MEDLINE,

PEDro, Cochrane and ISI-WOK, using this keywords: hydrotherapy and multiple sclerosis. The

studies must be randomized clinical trials with high methodological quality and they must have

been published since 2000.

Results: 501 articles were obtained, 181 of them from MEDLINE database, 10 from PEDro and

27 from Cochrane. After removing the duplicates studies and applying the inclusion’s criteria, a

total of 5 studies were included. Most of the found studies showed significant improvement in

favour of the aquatic activity group in comparison with the control group.

Conclusion: hydrokinesitherapy is beneficial for people affected by multiple sclerosis.

Keywords: hydrotherapy, aquatic therapy, multiple sclerosis.

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2. INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central

(SNC), caracterizada por la aparición de lesiones inflamatorias con destrucción de la mielina,

que configuran las características placas de desmielinización.

Las primeras descripciones anatomopatológicas de la enfermedad fueron hechas por

Cruveilhier (1835) y Carswell (1838). Pero el primero que ofreció una descripción más

detallada sobre la enfermedad fue Jean-Martin Charcot en 1868 (Calero, Hernández, López &

Zafra, 2002; Guerrero, 2009; Moreira et al., 2002).

Esta afección suele aparecer entre los 20 y 40 años (Simone et al., 2000), con un predominio

en las mujeres, en torno a 2/3 de los casos (Duquette et al., 1992) y presenta una gran

variabilidad en cuanto a los síntomas (Ademna, 2006; Ede, 2003; Fedema, 2008; Felem, 2007),

dependiendo de las áreas del SNC que estén afectadas.

Algunas manifestaciones clínicas frecuentes que se presentan en forma de crisis o brotes

incluyen parálisis, ataxia, temblores, debilidad, hormigueo, problemas visuales, pérdida de

fuerza o sensibilidad, problemas en la función sexual, problemas de memoria a corto plazo,

alteraciones urológicas (Delgado-Mendilívar et al., 2005; Raus, 1998). Actualmente no se

dispone de ninguna respuesta curativa para la EM, pero sí se ha avanzado de manera notable

en el tratamiento clínico y rehabilitador, y en la mejora de los síntomas, logrando incluso

detener la evolución con intervenciones precoces mediante los tratamientos farmacológicos

disponibles; aunque las secuelas no son reversibles (Banwell et al., 2013; Giovannoni, 2013).

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de EM en nuestro país es de 45-60 casos por 100.000 habitantes, pero es muy

variable en el resto del mundo. Existen zonas en las que puede llegar a 200/100.000, mientras

que en otras áreas, la presencia de casos de EM es una rareza.

En España se calcula que puede haber alrededor de los 40.000 pacientes, y la incidencia de la

enfermedad se sitúa entre 3 y 4 casos nuevos al año (4 por cada 100.000 habitantes); lo que

hace suponer que en los próximos años las cifras de prevalencia aumenten hasta llegar a los

- 5 -

100 casos por 100.000 habitantes; aunque este dato no significa un aumento real de casos de

EM, sino que puede estar en relación con una mayor y más rápida detección (Arbizu et al.,

2011).

ETIOLOGÍA

Aunque se desconoce su etiología exacta, en general, se acepta que la EM supone una

respuesta inmunitaria anormal dentro del SNC (Rietberg, Brooks, Vitdehaag & Kwakkel, 2004).

Esto se explica por una combinación de factores ambientales y genéticos que conducen a estas

reacciones autoinmunes contra las estructuras del SNC, que a su vez generan daños en sus

tejidos y deterioro neurológico; lo cual suponen el mecanismo patógeno más probable (Döring

et al., 2011).

Las nuevas aportaciones en epidemiología revelan una posible relación entre la dieta y los

cambios en la microbiota intestinal, que podría favorecer la aparición de EM por diferentes

mecanismos moleculares involucrados en los procesos inflamatorios y autoinmunes de la

enfermedad (Fernández et al., 2013).

Estos daños que presentan son lesiones múltiples (de ahí su nombre), y están distribuidas por

todo el SNC; más frecuentemente en la sustancia blanca periventricular y subpial. Las placas de

desmielinización son de dos tipos dependiendo de la actividad de la enfermedad. En la lesión

aguda, el fenómeno patológico fundamental es la inflamación; por el contrario, la lesión

crónica destaca por una desmielinización franca que progresivamente se acompaña de

degeneración axonal y de gliosis (Powell & Lampert, 1983).

Se presentan con una morfología frecuentemente de tipo redondeado y oval, aunque a

menudo presentan formas alargadas (conocidas como dedos de Dawson) que llegan a infiltrar

vasos sanguíneos medianos y pequeños. Básicamente estas lesiones se componen de linfocitos

y macrófagos, y la identificación de los productos de degradación de la mielina en macrófagos

es el método de mayor fiabilidad para identificar lesiones activas (Charcot, 1868; Weinshenker,

1996).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

- 6 -

No existe un patrón clínico de presentación. La característica clínica que mejor la define es la

variabilidad, al depender de la localización de las lesiones desmielinizantes (Carretero,

Bowakim & Acebes, 2001). Una de estas características es el perfil temporal de sus síntomas y

déficit neurológicos; y que suele acontecer en múltiples episodios definidos como brotes,

recidivas o exacerbaciones, seguidos de periodos de desaparición de los síntomas o

restauración de las funciones perdidas, conocidos como fases de remisión (López Chicharro &

López Mojares, 2008).

Existen varias formas de evolución de la esclerosis múltiple:

• Forma remitente-recurrente (EMRR). Es el tipo más frecuente y afecta a más del 80%

de las personas con EM. En las fases iniciales puede no haber síntomas, a veces incluso

durante varios años. Sin embargo, las lesiones inflamatorias en el SNC ya se están

produciendo, aunque no lleguen a dar lugar a síntomas. Los brotes son imprevisibles y

pueden aparecer síntomas en cualquier momento -nuevos o ya conocidos- que duran

algunos días o semanas y luego desaparecen. Entre las recidivas no parece haber

progresión de la enfermedad.

• Forma progresiva secundaria (EMSP). Cuando el grado de discapacidad persiste y/o

empeora entre brotes, se considera que estamos ante una EM de tipo secundaria

progresiva. Puede aparecer después de una fase recurrente-remitente del proceso y se

considera una forma avanzada de EM. Entre un 30 y un 50% de los pacientes que

sufren inicialmente la forma recurrente-remitente, desarrollan la forma secundaria

progresiva. Esto se da tras un período de tiempo que depende de la edad de inicio y

que suele ocurrir entre los 35 y los 45 años. Se caracteriza por una progresión

continua, con o sin recidivas ocasionales, remisiones poco importantes y fases de

estabilidad.

• Forma progresiva primaria (EMPP). Es menos frecuente y sólo afecta al 10% de todos

los pacientes con EM. Se caracteriza por la ausencia de brotes definidos, pero hay un

comienzo lento y un empeoramiento constante de los síntomas sin un periodo

intermedio de remisión. No hay episodios tipo recidiva, ni periodos de remisión, sólo

fases de estabilidad ocasionales y mejorías pasajeras poco importantes.

• Forma progresiva recidivante (EMPR). Es una forma atípica, en la que hay progresión

desde el comienzo, pero a diferencia de los pacientes con EMPP, éstos muestran

brotes agudos claros, con o sin recuperación completa. Los períodos entre brotes se

caracterizan por una progresión continua.

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Existe otra forma sobre cuya existencia real hay gran controversia, la EM benigna. Se

caracteriza, como su nombre indica, por tener tan sólo una recidiva inicial y, posiblemente,

sólo un brote adicional y una recuperación completa entre estos episodios. Pueden transcurrir

hasta 20 años sin que se produzca una segunda recidiva, por lo que el proceso únicamente

progresa de forma limitada. La EM benigna sólo se puede identificar como tal en aquellos

casos inicialmente clasificados como EM recurrente-remitente; cuando a los diez o quince años

del comienzo de la enfermedad, la discapacidad es mínima. La controversia a que nos

referimos es el hecho de que, aunque de manera dilatada en el tiempo, la mayoría de

pacientes, acaban progresando y experimentan deterioro cognitivo. La padecen

aproximadamente el 15% de los casos clínicamente diagnosticados de EM.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

A grandes rasgos, la sintomatología se relaciona con la fatiga, debilidad, espasticidad, temblor,

desequilibrio, síntomas sensoriales que incluyen: dolor, alteraciones visuales, cognitivas,

intestinales y vesicales.

1. Presencia de neuritis óptica y alteraciones visuales (nistagmus).

2. Alteraciones motoras manifestadas por alteración del tono muscular (espasticidad) y

alteraciones en la coordinación, marcha cerebelo-espasmódica, disminución de la fuerza

muscular, paresia muscular a expensas de músculos flexores principalmente. Hay hipertonía de

músculos abdominales.

3. La fatiga exacerbada por el aumento de temperatura.

4. Dolor, que se solapa de diversas maneras, como una neuralgia del trigémino, convulsiones; o

bien disestesias, que pueden remedar sensaciones “eléctricas”, como el signo de L´hermitte.

Los pacientes describen este signo como una sensación de calambre eléctrico que desciende

por la espalda hacia los miembros inferiores, al flexionar el cuello. Es bastante característico de

la enfermedad, sobre todo en jóvenes.

3. Temblor intencional en los movimientos voluntarios, como signo característico de la

esclerosis en placa.

4. Presencia de disartria, con voz quejumbrosa y de tono elevado, con alteraciones en la

pronunciación.

5. Presencia de reflejos tendinosos incrementados o exaltados, así como abolición de reflejos

cutáneos-abdominales.

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6. Alteraciones sensitivas relacionadas con la pérdida de la sensibilidad corporal, así como del

equilibrio (por afectación de los cordones posteriores de la médula espinal) con dificultad para

la coordinación de la marcha, presencia de parestesias o incluso disestesias.

7. Alteraciones cognitivas y deterioro de funciones mentales (Juárez, 2010).

Las alteraciones motoras son un 90-95% las más frecuentes, seguidas de las alteraciones

sensitivas en un 77% y de las cerebelosas en un 75%. Se siguen de alteraciones en el tronco

cerebral, del control de esfínteres, mentales y visuales. Pueden existir trastornos cognitivos

(40-70%) con mayor afectación de la memoria reciente, de la función verbal, el razonamiento

conceptual, alteraciones del lenguaje y de la percepción visual. Las alteraciones de los

esfínteres también pueden presentarse, con pérdida de pequeños volúmenes de orina hasta

en un 70% de los pacientes, y alteraciones de la esfera sexual en un 50%. Igualmente pueden

ocurrir alteraciones del SNP que pueden preceder a otras manifestaciones (Carretero,

Bowakim & Acebes, 2007).

TRATAMIENTO

Hay diferentes modos de abordar los problemas causados por la EM. Los fármacos

modificadores de la enfermedad pueden ayudar a reducir la frecuencia y severidad de las

recaídas, aunque muchos síntomas de EM pueden manejarse con efectividad utilizando una

serie de tratamientos. Los especialistas, como terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas,

consejeros sobre incontinencia y psicólogos, pueden ayudar con la movilidad, coordinación,

continencia y los problemas de memoria o de concentración. Los enfermos de EM deben

discutir sus opciones y preocupaciones sobre el tratamiento con los profesionales médicos que

pueden ayudarles a identificar las mejores terapias disponibles.

La EM ocasionará diversos déficit que producen un complejo patrón de discapacidad (en la

mayoría progresiva). Los objetivos serán en su globalidad mejorar los episodios agudos, frenar

la progresión de la enfermedad (mediante fármacos inmunomoduladores e

inmunosupresores) y el tratamiento de los síntomas y las complicaciones (Cobble, Grigsby &

Kennedy, 1993; Thompson, 2002); ya que se trata de una enfermedad para la cual no existe un

tratamiento específico para su cura o que altere de forma positiva su curso clínico natural

(Balicevic & Robles, 2007).

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El tratamiento siempre será individualizado e interdisciplinario, efectuándose intervenciones

terapéuticas con diferentes objetivos, obedeciendo a la evolución de esta patología (Aisen,

Sevilla & Fox, 1996).

Tratamiento farmacológico

Los fármacos modificadores de la enfermedad pueden ayudar a reducir la frecuencia y

severidad de las recaídas.

• Del brote

Corticoides a dosis altas, durante cortos períodos de tiempo (3-5 días).

• A largo plazo

Su objetivo es intentar reducir el número de brotes, las secuelas y la progresión de la

incapacidad. Básicamente se emplean inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida,

metotrexate) e interferones (alfa).

• Tratamiento sintomático

Espasticidad (baclofeno, diazepam, dantrolene sódico), fatiga (amantadita), dolor (incluyendo

la neuralgia del trigémino) (carbamacepina, fenitoína), hiperreflexia vesical (oxibutinia,

betanecol), retención urinaria por hiporreflexia del detrusor, infecciones intercurrentes,

úlceras de decúbito, dolor por hipertonía muscular.

Tratamiento rehabilitador

El objetivo fundamental de dicho tratamiento es la prevención de los déficits secundarios,

tales como:

- Rigideces articulares, debidas a la espasticidad.

- Potenciación de los sistemas sanos o de la capacidad funcional de los sistemas afectados,

para que el paciente pueda mantener una determinada función.

- La compensación con ayudas técnicas de las funciones que no se pueden reeducar.

- La instrucción de terceras personas para que realicen un correcto manejo del paciente, si

bien, siempre estimulándolo para que mantenga su máxima autonomía.

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- Modificación del entorno social y laboral, así como técnicas psicológicas de educación y

soporte al paciente, a la familia y a los cuidadores (Costello & Harris, 2006; García, Blasco, Ortiz

& Puerta, 2003; Terré & Orient, 2007).

Los objetivos del tratamiento y las estrategias que utilizaremos, irán en función del déficit que

el paciente presente y de su pronóstico. Se tendrán en cuenta tanto factores intrínsecos

(pronóstico de la enfermedad) como extrínsecos (por ejemplo, la situación socio-laboral).

También se adecuarán a la situación clínica del paciente, fase de brote, remisión o progresión

de la enfermedad, y el estadio de la enfermedad; además, los objetivos serán diferentes según

se encuentre en fases muy avanzadas o con una discapacidad mínima.

Previo a la elaboración de un programa de tratamiento rehabilitador, deberemos efectuar una

evaluación del déficit, discapacidad y minusvalía que presenta el paciente; para lo cual nos

basaremos en la Clasificación Internacional del Déficit, Discapacidad y Minusvalía (ICIDH)

elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1997).

Dentro de las escalas de evaluación, la valoración del déficit se efectúa con los sistemas

funcionales de Kurtzke (Kurtzke, 1983).

Para evaluar la discapacidad utilizaremos la medida de la independencia funcional (FIM)

(Granger & Cotter, 1990), escala utilizada en la mayoría de los estudios para demostrar la

efectividad del tratamiento rehabilitador (Ko Ko, 1999), y la escala ampliada del estado de

discapacidad (EDSS), primera escala que evalúa la evolución de ésta. Es una escala útil para

clasificar la gravedad de la EM.

El programa de tratamiento fisioterápico englobará:

1. Cinesiterapia activo-resistida, o sin resistencia si aparece fatiga.

2. Ejercicios globales o funcionales.

3. Movilizaciones pasivas y estiramientos para mantener las amplitudes articulares.

4. Crioterapia y estiramientos que el fisioterapeuta enseñará al paciente para disminuir la

espasticidad.

5. Ejercicios de Kabat, mecanoterapia, etc

Toda persona con Esclerosis Múltiple (EM), sin importar la severidad de su discapacidad o

habilidad, necesita realizar actividad física regularmente. La falta de ejercicio puede ocasionar

serias consecuencias en su salud -como el estreñimiento- e incluso aumentar el riesgo de

enfermedades del corazón. Los ejercicios no solamente proporcionan una sensación de

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bienestar general, sino que también son importantes para prevenir otros problemas asociados

con la EM:

- ESPASTICIDAD: Tratamientos como la criohidroterapia, movilizaciones pasivas de los

músculos extensores y aductores/flexores (psoas e isquiotibiales), posturas inhibitorias

del tono muscular, prevención de espinas irritativas.

- DÉFICIT MOTOR: Trabajo de la fuerza, ejercicios respiratorios, equilibrio, secuencias de

marcha-relajación, Kabat sin resistencia máxima.

- ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP): La verticalización previene las UPP y las deformidades

por retracciones tendinosas, mejora la mecánica respiratoria, estimula los receptores

articulares, el sistema sensitivo-motor y el tránsito intestinal.

- ALTERACIONES DE LA COORDINACIÓN MOTRIZ: Dotarle de estrategias que le ayuden a

controlar el temblor que acompaña al movimiento voluntario, estimular la sensibilidad

profunda con gran número de aferencias sensitivas (cinestésicas, visuales, auditivas,

espaciales…).

- LA FATIGA: Síntoma casi inherente a la enfermedad, puede ser tan incapacitante que

les obligue a interrumpir toda actividad. Debemos enseñar al paciente a economizar

esfuerzos.

Un tratamiento de fisioterapia que puede incluir todos estos tipos de ejercicios es LA

HIDROCINESITERAPIA.

La Hidrocinesiterapia se define como la aplicación de la cinesiterapia en el medio acuático,

aprovechando las propiedades térmicas y mecánicas del agua, es decir la realización de

ejercicios en agua aprovechando las ventajas de desgravitación de ésta.

Este tipo de terapia se ha recomendado y usado por médicos y terapeutas físicos en los

programas multidisciplinarios de rehabilitación para los pacientes en esta área. Con su

resurgimiento en la última década, ha habido un gran desarrollo científico de técnicas y

tratamientos de agua, lo que permite un enfoque más amplio y las actividades con los

pacientes en este medio.

Hay varias maneras de utilizar el agua como elemento terapéutico. El término hidroterapia los

contiene a todos, pero se pueden diferenciar algunas formas de uso del agua en los

procedimientos preventivos o terapéuticos: terapia acuática, balneoterapia, duchas de agua

caliente, fría y caliente o baños de contraste, crioterapia (Moor, Peterson, Maxwell, Noble &

Muench, 1980).

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El medio ambiente acuático tiene propiedades únicas que se pueden utilizar para obtener una

serie de beneficios de ejercicio:

1. Flotabilidad: reduce el peso corporal, lo que puede ayudar a mover las extremidades a

través del rango completo de movimiento y disminuir la presión sobre las articulaciones.

2. Turbulencia: puede proporcionar un entorno para el entrenamiento del equilibrio estático y

dinámico con un riesgo mínimo de lesión.

3. La presión hidrostática: puede ayudar a reducir el edema de las extremidades.

4. Resistencia: a mayor área de superficie que se presente en la dirección del movimiento, más

resistencia se crea, y más fuerza necesaria para vencer esa resistencia; importante para el

entrenamiento de la fuerza.

Tomando estas propiedades del agua en consideración para el diseño de un programa de

ejercicio acuático, pueden ayudarnos a facilitar el movimiento y variar la intensidad de los

ejercicios. De esta manera, el ejercicio puede ser adaptado a las necesidades de la mayoría de

las personas con EM (Barbar, Bahadoran & Ghasemzadeh, 2014).

Los efectos generales de la terapia acuática son (Skinner, 1985):

1 - El alivio del dolor.

2 - El alivio de los espasmos musculares (espasticidad).

3 – Relajación.

4 - Aumento de la circulación de la sangre.

5 - Mejora de las condiciones de la piel.

6 - Mantenimiento y / o aumento del rango de movimiento (ROM).

7 - La reeducación de los músculos paralizados.

8 - Mejora la fuerza muscular (desarrollo de la fuerza muscular y la resistencia).

9 - Mejora la actividad funcional de la marcha, la coordinación y el equilibrio.

10 - Mejora la condición psicológica del paciente.

11 - Independencia funcional máxima.

En cuanto a las características del medio, debemos tener en cuenta:

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Las características ambientales de las instalaciones de hidrocinesiterapia deben cumplir con

ciertas reglas. El área de tratamiento debe tener una temperatura entre 23-26°C, con una

humedad relativa del aire entre 55 y 75%.

La iluminación de los locales debe ser abundante y, preferiblemente indirecta, para evitar

tener de reflexiones sobre la superficie del agua. Debe recurrirse, siempre que se pueda, a la

iluminación natural.

Las piscinas de rehabilitación suelen tener forma rectangular y una profundidad de unos 1,30

m.

El acceso al agua se debe poder hacer a través de escalera, rampa con barras de apoyo y un

ascensor (por ejemplo, hidráulico o neumático). La inclinación tiene que permitir el acceso a

los pacientes en una silla de ruedas, de manera que el ángulo de inclinación debe ser reducido.

El acceso a todos los equipos debe ser seguro, y éstos deben ser resistentes al agua. Las

medidas de seguridad deben incluir la prevención de posibles caídas a través de la utilización

de un revestimiento antideslizante y barras de apoyo. Aunque los ahogamientos en las piscinas

de rehabilitación son muy raras, es aconsejable la presencia del fisioterapeuta en la piscina y

una segunda persona en la proximidad del mismo, particularmente en actividades grupales.

Medidas de rescate, como boyas circulares, cuerdas y los tubos de rescate deben estar

ubicados en los alrededores de la piscina (Soares, Rita & Sofía, 2006).

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3. MATERIAL Y MÉTODO

El objetivo de la presente revisión fue determinar si la hidrocinesiterapia o el ejercicio en el

medio acuático es una terapia eficaz en el tratamiento de los pacientes con esclerosis múltiple,

en términos de sintomatología clínica y del desempeño de las actividades de la vida diaria.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos como Cochrane, PEDro,

ISI Wok y MEDLINE para identificar los estudios pertinentes publicados entre 2000 y 2014.

Se realizó una primera búsqueda en MEDLINE el día 05/03/14 con las palabras clave

“Hidrotherapy” AND “Multiple sclerosis” como términos de búsqueda. Posteriormente se

utilizaron los mismos descriptores en la base de datos PEDro. Sucesivas búsquedas se hicieron

más tardíamente usando como palabras clave “aquatic therapy”, “water therapy”, “water

exercises” y “aquatic exercises” en todas las bases de datos empleadas en esta revisión. La

última búsqueda se realizó el día 10/05/14. Los términos y las palabras clave que se buscaron

según el MeSH (Medical Subjects Heading) fueron combinados por el operador booleano AND.

Se admitieron artículos en español e inglés como idioma del texto y con acceso al texto

completo. Debían ser de alta calidad metodológica, teniendo un valor mínimo de 3 sobre 5 en

la escala de Jadad (tabla 1).

Los criterios de inclusión fueron formulados mediante la pregunta PICOS (modelo de

población, intervención, control o de comparación y los resultados-outcomes).

a. Muestra y características de los participantes: Personas de cualquier edad y ambos

sexos, que cumplieran el diagnóstico clínico para EM, en cualquiera de sus formas de

manifestación.

b. Tipo de tratamiento o de intervención: Todos los tipos de terapia acuática y ejercicio

acuático terapéutico, así como aeróbic acuático.

c. Tipos de estudios: se han incluido ensayos clínicos aleatorizados y controlados (ECAs).

d. Resultados obtenidos/ instrumentos de medida: Se han incluido estudios cuyos

resultados obtuvieran beneficios a través de la hidrocinesiterapia.

e. Año de publicación: Que fuesen de los últimos 14 años, oscilando entre las fechas del 1

de Enero de 2000 y el 31 de Mayo de 2014.

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4. RESULTADOS

El método de búsqueda y cribaje realizado de estudios se muestra en el diagrama de flujo

(figura 1) anexo en el apartado de imágenes y tablas. Al realizar la búsqueda, introduciendo las

palabras clave, se obtuvieron un total de 501 artículos: 181 estudios en la base de datos

MEDLINE, 10 en PEDro y 27 en Cochrane. Tras eliminar los estudios duplicados y aplicar los

criterios de inclusión expuestos anteriormente, se obtuvieron 5 ensayos clínicos aleatorizados,

de los últimos 14 años y con una alta calidad metodológica (teniendo un valor mínimo de 3

sobre 5 en la escala de Jadad).

5. DISCUSIÓN

Debido a la escasa evidencia acerca de la efectividad de la terapia acuática como tratamiento

en personas con EM en estos últimos años, se realiza esta revisión sistemática.

La mayoría de las investigaciones muestran que la hidrocinesiterapia tiene un efecto positivo

sobre la fatiga, la depresión, la fuerza, la velocidad y resistencia de la marcha, el equilibrio, la

calidad de vida, así como la discapacidad y la capacidad funcional.

Entre los estudios que comparan un grupo experimental con un grupo control sin intervención

alguna, en el estudio de Mohammad et al. (2013) se comparó un grupo experimental que

realizó un entrenamiento acuático con un grupo control, y los resultados fueron que el grupo

de entrenamiento mejoró en las variables de equilibrio dinámico (p<0,05). Este aumento en el

equilibrio dinámico de los pacientes en este estudio puede ser el resultado de hacer un

período de ejercicio de 12 semanas.

En relación con la valoración del equilibrio en las personas con EM Barbar et al. (2014)

muestra una mejora de éste con resultado significativo del grupo experimental con respecto al

grupo control, siendo las puntuaciones de equilibrio dinámico de los examinados del grupo de

terapia acuática diferentes (p<0,05). Por lo tanto, podemos decir que el ejercicio en el agua

provoca un aumento significativo en el equilibrio dinámico. Sin embargo, no existe efecto

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significativo en el equilibrio estático con los ojos abiertos. Los hallazgos de este estudio

muestran que el hacer ejercicio en el agua es totalmente posible y fácil, incrementando el

equilibrio corporal de los pacientes con esta enfermedad.

Castro-Sánchez et al. (2012) fueron los autores de un ensayo, con el objetivo de comprobar la

eficacia de un programa de entrenamiento acuático (Ai-chi) contra el dolor y otros síntomas de

la EM como la discapacidad, la fatiga, la depresión y la dependencia. Ambos grupos fueron

evaluados antes del tratamiento (línea de base) y tras la intervención. Las variables de

medición fueron dolor, mediante una EVA, el Índice de Evaluación del dolor (PRI), Intensidad

de Dolor Presente (PPI), el Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ); y la discapacidad, mediante

el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (RMDQ). Otras variables de medición fueron

Escala de Impacto -29, Escala de Fatiga de Impacto modificada, la Escala Fatiga de Severidad,

Inventario Beck de Depresión, y el índice de Barthel.

Este programa de ejercicio acuático realizado dos veces por semana redujo significativamente

los niveles de dolor en pacientes con EM y mejoraron en cuanto a la fatiga, espasmos,

depresión y calidad de vida, sin presentar efectos adversos. Estos efectos beneficiosos se

prolongaron durante 4 y 10 semanas después del final del programa, y fueron superiores a los

obtenidos por el grupo control después de un programa de ejercicios en una sala de terapia.

Estos primeros resultados sobre la eficacia de Ai- Chi para tratar el dolor en pacientes con EM

están de acuerdo con los resultados de la reducción del dolor y mejora de la movilidad en otras

poblaciones de pacientes sometidos a esta misma terapia de ejercicio.

La espasticidad, la cual tiene un gran impacto sobre la discapacidad, mejoró

considerablemente con el ejercicio acuático, ya que los pacientes fueron capaces de realizar

movimientos voluntarios más amplios mientras estaban inmersos en agua. El aumento

resultante en el nivel de ejercicio también tuvo un impacto positivo sobre la fatiga. El

suministro de música ambiental pudo haber contribuido a los efectos positivos de las sesiones,

mediante el aumento de la motivación, y los participantes podrían haberse distraído de

cualquier molestia producida por el ejercicio físico.

Kargarfard et al. (2012), se plantearon la hipótesis de que el ejercicio acuático mejora la fatiga

y la calidad de vida de los pacientes con EM. Este ECA es uno de los pocos estudios disponibles

que examina la eficacia de un programa de ejercicio acuático de 8 semanas para pacientes con

EM. Los hallazgos de este estudio demuestran que el programa acuático para personas con EM

es factible y pueden mejorar su fatiga y la calidad de vida. Los pacientes del grupo de ejercicio

mostraron una mejoría significativa en la fatiga y calidad de vida después de las 4 y 8 semanas

- 17 -

de ejercicio acuático, lo que demuestra una evidencia disponible que apoya firmemente la

recomendación clínica de esta terapia.

Otro de los estudios incluidos en esta revisión es el de Pous Sanchez et al. (2008), en el que se

evaluaron el patrón de la marcha a través del test de Tinetti, el grado de discapacidad (escala

de discapacidad ampliada de Kürtzke), el balance muscular según la escala de Oxford y la FIM.

Se observó una mejora estadísticamente significativa en el patrón de marcha y en el balance

muscular, sin que se observaran cambios en la independencia funcional o discapacidad. Al

intentar asociar la mejora subjetiva explicada por los participantes con los beneficios

objetivados tras el tratamiento rehabilitador integral, no se observó ninguna asociación,

excepto entre la mejora de la fatiga tras la actividad acuática adaptada y la mejora del patrón

de marcha. Los pacientes que realizaron este tipo de ensayo otorgaron una gran importancia a

la actividad acuática adaptada en el tratamiento rehabilitador en la EM. También refirieron la

mejora de ciertos síntomas.

A pesar de que, en general, todos los estudios incluidos en esta revisión parecen estar de

acuerdo en que el ejercicio acuático es beneficioso para los pacientes con EM, los resultados

de la revisión pueden estar limitados por una serie de factores. Para comenzar, todos los

estudios presentan el mismo tipo de intervención, aunque con diferentes protocolos de

tratamiento y las variables que se valoran en cada uno de ellos también son diferentes. Hay

que decir que algunos estudios se asemejan en la intervención realizada, pero luego las

variables a evaluar son diferentes, y viceversa, mismas variables y diferentes protocolos de

tratamiento. Esto impide la combinación estadística de todos los estudios.

En general, aunque las variables evaluadas fueron semejantes, sería de gran utilidad que en

futuras investigaciones se realizasen ensayos clínicos que se centren en un tipo de variable

específica, para poder verificar qué tipo de intervención es la más adecuada en cuanto a

intensidad, número de sesiones y duración.

En prácticamente ninguno de los estudios, este tipo de terapia parece tener efectos nocivos

para la EM, exceptuando el estudio de Castro-Sánchez et al. (AÑO), en el que se produjeron

dos abandonos por un agravamiento de los síntomas, pero en ningún momento se dice si esta

recaída fue por la práctica de ejercicio o si fue una recaída aislada debido a las propias

características de la enfermedad. La explicación de que no haya efectos nocivos en ningún

estudio analizado puede ser por el cribado realizado al inicio de la revisión o en que

- 18 -

buscábamos estudios con un efecto positivo de la actividad acuática para los pacientes que

cursan con esta enfermedad, esto puede dar lugar a sesgos potenciales.

Todos los participantes en esta revisión cumplían con el diagnóstico de esclerosis múltiple,

pero no todos tenían el mismo tipo de EM. Respecto a las características de los pacientes, las

puntuaciones en la escala EDSS variaban desde 2 a 7,5; unos tenían la capacidad de andar de

forma independiente, otros requerían de ayuda para ello; otros padecían síntomas de fatiga y

otros no. Se incluyeron sujetos sin tener en cuenta un límite de edad y la mayor parte de ellos

eran mujeres. Todo esto impidió la generalización de los resultados actuales.

En todos los estudios se especifica el número de sesiones a la semana y el tiempo de cada

sesión, así como el seguimiento: sesiones de dos o tres veces por semana, y un tiempo entre

30 y 60 minutos. Sin embargo, la intensidad del ejercicio, no aparece en ninguno de los

estudios. Por lo tanto, sería interesante realizar ensayos en que la variable intensidad fuera

objeto de estudio para verificar cuál es la más factible para las personas con EM.

6. CONCLUSIÓN

A pesar de todas estas limitaciones, la presente revisión indica que la hidrocinesiterapia es un

tipo de intervención efectivo en el tratamiento y mantenimiento de la sintomatología para

personas que cursan con EM. No se describe ningún tipo de efecto nocivo al realizar dicho

tratamiento. En el futuro, sería conveniente realizar más ensayos clínicos con la finalidad de

buscar la dosis e intensidad adecuadas, así como el tipo de protocolo más favorable. También

serían aconsejables estudios centrados específicamente en un tipo de variable para que los

resultados sean más válidos, aunque sea de una gran dificultad centrarse en una sola. Por

último, sería de gran interés establecer protocolos específicos en el campo de la fisioterapia

para así realizar tratamientos más adecuados en estas personas.

- 19 -

7. TABLAS Y FIGURAS

TABLA 1. Escala Jadad

- 20 -

FIGURA 1. Diagrama de flujo

TABLA 2: Resumen de los estudios

AUTOR DISEÑO MUESTRA EDAD (Años)

VARIABLE INSTRUMENTO DE MEDIDAS

INTERVENCION RESULTADO

De Castro et al. (2012)

ECA n = 73 18 – 75 - Dolor - Espasmos - Discapacidad - Fatiga - Depresión - Autonomía

Escala EVA Índice de evaluación del dolor Intensidad de Dolor Presente Cuestionario de Dolor de McGill Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris Escala de Impacto modificado Fatiga Escala de Impacto Escala de Severidad de la Fatiga Inventario Beck Índice de Barthel

Lista al azar por computadora. Grupo Ai-chi: Ejercicio (n= 36). Grupo Relajación: Control (n=37). 20 Semanas Sesión: 2 veces por semana

Dolor: Gr. Experimental: Disminución significativa en el dolor UAS puntuación respecto al valor basal (P<0.028) Reducción 50% nivel de dolor. Gr. Control: No se han mostrado diferencias significativas. Espasmos: Gr. Experimental: Disminución significativa VAS. En semana 20 P<0.039. Gr. Control: No se han mostrado diferencias significativas. Discapacidad: Gr. Experimental: Disminución significativa en la semana 20 P<0,013. Gr. Control: No se han mostrado diferencias significativas. Fatiga: Gr. Experimental: Disminución puntuación significativa. P<0,032. Gr. Control: No se han mostrado diferencias significativas. Depresión: Gr. Experimental: Disminución significativa. P<0,028. Gr. Control: No se han mostrado diferencias significativas. Autonomía: Gr. Experimental: Disminución significativa. P<0,047. Gr. Control: No se han mostrado diferencias significativas. Con un 2% evidencia.

22

Kargarfard et al. (2012)

ECA n = 21 36,2 ±80 (Mujeres) EMRR

Fatiga Calidad de vida

Escala de impacto de la fatiga modificado. Cuestionario de calidad de vida.

Grupo ejercicio: (n= 10). Grupo control: (n= 11). 8 Semanas Sesión: 3 veces por semana cada 60 minutos.

Paciente en el grupo ejercicio: (área física y cognitiva) Mejoraron significativamente desde el inicio. Además: Mejora en la salud física y mental, puntuaciones compuestas, energía, limitación de roles (tanto física como emocionalmente), el dolor, la angustia de la salud y la función social fue estadísticamente significativa.

Mohammad Marandi et al. (2013)

ECA n =57 20 - 40 Equilibrio dinámico

Prueba Step. EDSS

Gr. Entren. Acuático: (n=19). Gr. Pilates: (n=19). Gr. Control: (n=19). 12 Semanas. Sesión: 3 veces por semana. 1 hora cada sesión.

Las intervenciones de ejercicio de Pilates y entrenamiento acuático pueden aumentar significativamente el equilibrio dinámico. El ejercicio de Pilates y entrenamiento acuático provoca un aumento de un 36,3% en el equilibrio dinámico en comparación con el grupo control, con una diferencia de medias P<0,05 Diferencia entre la media ajustada para el Grupo Pilates y el Grupo Control es de p<0,05. Diferencia entre la media ajustada para el Grupo entrenamiento acuático y el Grupo Control es p<0,05. Diferencia media ajustada en el Grupo Pilates y Grupo entrenamiento acuático es 0,08, esta diferencia es insignificante por lo que podemos concluir que entre ellos no hay un cambio significativo en el equilibrio dinámico.

23

AUTOR DISEÑO MUESTRA EDAD

(Años)

VARIABLE INSTRUMENTO

DE MEDIDA

INTERVENCION RESULTADO

Pous Sanchez et

al. (2008)

ECA n = 24 44-45 Mejorar actividad física, psiquica, sociales y autonomía

Test Tinetti. Test de Oxford FIM EDSS Escala de Ashworth modificada Modified Rivermead Mobility Index. Motor Assessment Scale

Lista al azar por computadora. Grupo experimental: (n= 12). Grupo Control: (n=12). Sesión: 60 min.

Marcha: Gr. Experimental: mejora significativa (p<0,006) Balance muscular: Gr. Experimental: Disminución significativa en MMII (p<0,002) Funcionalidad, Independencia: Gr. Experimental: no se observaron cambios (p<0,257)

Barbar et al.

(2014)

ECA n =60 20-50 Hombres EDSS entre 2 y 5

Equilibrio estático y dinámico

EDSS Escala de equilibrio estático y dinámico

Grupo experimental: (n=30) Grupo control: (n=30) 8 semanas Sesiones: 3 veces a la semana 1h cada sesión

Equilibrio dinámico: Gr Experimental: diferencia significativa (p<0,05) con respecto al grupo control. Equilibrio estático: No existe efecto significativo.

ANEXO: Escalas

SF-36: es un cuestionario genérico con 36 preguntas y ocho escalas de varios artículos que contienen

la función física (diez ítems), función social (dos puntos), salud mental (cinco puntos), limitación de

roles debido a problemas físicos (cuatro artículos), roles debido a problemas emocionales (tres

ítems), vitalidad (cuatro artículos), dolor corporal (dos artículos), y las percepciones generales de

salud (cinco puntos) limitación (Kargarfard et al., 2012).

Escala de impacto de la fatiga: escala de 40 ítems evalúa la percepción del impacto de la fatiga en la

vida cotidiana, y es válido y confiable entre las personas con EM (Castro-Sánchez et al., 2012).

EVA: escala analógica visual para medir el dolor (Castro-Sánchez et al., 2012).

Índice de Barthel: se utiliza para medir la independencia en las actividades de la vida diaria (0-20

escala, con 20 indicando mayor independencia) (Castro-Sánchez et al., 2012).

EDSS (Escala expandida del estado de discapacidad): se utiliza con frecuencia para evaluar la

discapacidad neurológica en adultos con EM. Este sistema de calificación se lleva a cabo por

profesionales capacitados para calificar el nivel de deterioro neurológico debido a lesiones de la EM

en los 8 sistemas funcionales y la deambulación. La puntuación final oscila entre 0 (normal) a 10

(muerte por EM) (Barbar et al., 2014; Mohammad Marandi et al., 2013; Pous Sánchez et al., 2008).

Índice dinámico de la marcha: escala que mide la función, la movilidad y el equilibrio dinámico (Pous

Sánchez et al., 2008)

Inventario de depresión de Beck: es un cuestionario autoadministrado que consta de 21 preguntas

de respuesta múltiple. Es uno de los instrumentos más comúnmente utilizados para medir la

severidad de una depresión. Las versiones más actuales de este cuestionario pueden ser utilizadas en

personas de a partir de 13 años de edad. Está compuesto por ítems relacionados con síntomas

depresivos, como la desesperanza e irritabilidad, cogniciones como culpa o sentimientos como estar

siendo castigado, así como síntomas físicos relacionados con la depresión (Castro-Sánchez et al.,

2012).

25

Escala de equilibrio de Berg: ha sido desarrollada en los primeros años de la década del 90 como una

herramienta para medir el equilibrio en la población más anciana. Es considerada una manera

segura, confiable y efectiva para evaluar el equilibrio de una persona (Barbar et al., 2014).

Test o Prueba del escalón de Harvard (Harvard Step Test): es una de las muchas formas de calcular la

capacidad de recuperación del deportista a través de la frecuencia cardíaca. El test de Harvard es una

de las formas más sencillas de evaluar la capacidad cardiovascular (Mohammad Marandi et al.,

2013).

Escala de Ashworth: se utilizó para determinar el nivel de la espasticidad en los sujetos con EM. Esta

es una escala ordinal de 5 puntos diseñado para clasificar el grado de resistencia encontrada durante

una contracción muscular manual pasiva. Es la escala más ampliamente utilizada para ver el grado de

la espasticidad y tiene un alto índice de fiabilidad (Pous Sánchez et al., 2008).

RMI (Rivermead mobility index): se trata de una medida de discapacidad relacionada con la

movilidad corporal. Demuestra la capacidad del paciente para moverse en torno a su propio cuerpo

(Pous Sánchez et al., 2008).

Test de Tinetti (TT) o Performance Oriented Evaluación de la Movilidad (POMA) es realiza para

evaluar las habilidades de equilibrio estático y dinámico. Se divide en dos secciones cortas, una que

examinan habilidades de equilibrio estático en una silla y luego de pie, y el otro de la marcha (Pous

Sánchez, 2008).

Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris: es una escala de incapacidad funcional relacionado

con el dolor lumbar. Consta de 24 preguntas relacionadas con las actividades de la vida diaria del

paciente (Castro-Sánchez et al., 2012).

Cuestionario del dolor McGill: evalúa aspectos cuantitativos y cualitativos del dolor, como son

localización, cualidad, propiedades temporales e intensidad (Castro-Sánchez et al., 2012).

Escala de severidad Fatiga (FSS): método que evalúa el impacto de la fatiga. Es un cuestionario corto

que contiene nueve estados que la tasa de la severidad de sus síntomas de fatiga (Castro-Sánchez et

al., 2012).

26

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