Ulcera de extremidades

36
ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES DR. ERNESTO PACHECO PITTALUGA [email protected] ospital Ángeles del Pedregal ospital Especialidades CMN La Raza

Transcript of Ulcera de extremidades

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

DR. ERNESTO PACHECO [email protected]

Hospital Ángeles del PedregalHospital Especialidades CMN La Raza

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• Una ulcera es la lesión local o excavación de la superficie de un órgano o tejido producida como resultado de un proceso inflamatorio o traumático.

• Sir Roy Cameron

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• Las úlceras son la manifestación local de alguna patología local o sistémica.

• La gravedad de las úlceras dependerá de la asociación de factores locales (irrigación, inervación, infección, edema) y sistémicos (nutrición, oxigenación, metabolismo) del paciente.

• Todas las ulceras poseen características especificas.

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• Clasificación:

– Isquémicas– Flebostáticas– Hipertensivas– Neurotróficas

– Inflamatorias– Traumáticas.– Neoplásicas– Por contacto

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• Fisiopatología:• Las ulceras de las extremidades

generalmente son lesiones crónicas o de lenta cicatrización.

• El proceso de cicatrización involucra tres fase superpuestas entre sí:– Inflamación-hemostasia,– proliferación y – maduración.

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

A) Inflamación-hemostasia:

• Agregación plaquetaria formación de coagulo, liberación de factores de crecimiento plaquetario (PDGF)

• Liberación de citocinas

• Migración y activación de neutrofilos, macrófagos y linfocitos.

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• Macrófagos:

• liberan citocinas para angiogénesis y fibroplasia.

• Sintetizan oxido nítrico, promueven la migración de linfocitos y fibroblastos.

• Fagocitos de bacterias.

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• B) Proliferación:

• Posterior a la activación de los fibroblastos y células endoteliales por parte de los macrófagos y PDGF.

• Los fibroblastos migran desde tejidos vecinos sanos.

• Las células endoteliales inician la angiogénesis.

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• C) Fase de Maduración:

• Se caracteriza por el deposito y formación de colágena tipo III (40%) y tipo I (50%) además de fibronectina.

• La dermis intacta posee colágena tipo I en 90% y solo 10% de tipo III

• Contracción de la herida.

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• El exudado de las heridas posee diferentes sustancias propias del proceso inflamatorio y que son necesarias y precursoras del crecimiento celular para la cicatrización.

• Todas las ulceras necesitan mantenerse bien hidratadas para lograr su cierre.

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• Diagnostico:

• Historia clínica

• Características generales de la ulcera– Localización anatómica

– Fondo (color de la ulcera)

– Bordes (elevación, regularidad)

– Tamaño (en cms.)

– Tejido circundante (piel, uñas, músculos, color)

– Dolor (intensidad)

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• Historia clínica– Énfasis en enfermedades pre existentes.– Factores de riesgo.– Inicio, evolución, grado de dolor,

complicaciones de la úlcera.– Tratamientos realizados, tópicos y sistémicos– Grado de incapacidad producido.

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• “para diagnosticar las ulceras se deben de utilizar los 5 sentidos”

1.- vista: Inspección

2.- tacto: Palpación

3.- oído: Auscultación

4.- olfato: Determinar olores característicos

5.- SENTIDO COMUN!!!

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• ULCERAS FLEBOSTATICAS:– Antecedente de enfermedad venosa y/o

edema crónico.– Ulceras grandes poco dolorosas.– Localización: Maleolos internos.– Fondo: Rojo con tejido de granulación bien

hidratado.– Bordes: Nítidos, no inflamados, regulares– Coloración ocre, edema, varices, etc.

Ulceras flebostáticas

• Generalmente son post traumáticas (golpes, rascado)

• Infectadas por Gram.+ algunos Gram.-

• Descartar fístulas arteriovenosas

• Realizar doppler para valorar grado de reflujo venoso.

• Buen pronostico.

Ulceras flebostáticas

• Tratamiento:• Desbridación de fibrina y tejido

desvitalizado.• Limpieza con agua y jabón.• Mantener bien hidratada y limpia.• Compresión elástica (media o vendaje) • Reposo.• Flebotonicos.

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• ULCERAS ISQUEMICAS:– Antecedentes de insuficiencia arterial

(claudicación)– Pequeñas, generalmente muy dolorosas– Localización en salientes óseas– Fondo pálido o necrótico, y seco– Bordes planos, no inflamados– Atrofia muscular, cambios troficos, ausencia

de pulsos.

Ulceras isquémicas

• Se originan a partir de traumatismos

• Pueden cursar con infecciones por anaerobios.

• Se debe realizar protocolo de revascularización.

• Mal pronóstico.

Ulceras isquémicas

• Tratamiento:

– Reposo relativo– Evitar traumatismos– Curación desbridación sin mutilar– Intentar revascularización– Amputación.

Ulceras Neurotróficas

• Antecedentes de enfermedad neurológica sensitiva o motora:– Neuropatía diabética– Sección medular– EVC– Esclerosis múltiple– Enfermedad de Parkinson– Enfermedad de Hansen

Ulceras Neurotróficas

• Paciente con alteraciones sensitivas y/o motoras.

• Aparecen en sitios de apoyo:– Talones, sacro, codos, etc.

• No son dolorosas.• Generalmente necroticas.• Grandes e infectadas.• Tejido circundante hipotrofico.

Ulceras Neurotróficas

• Tratamiento:

– Evitar presión en salientes óseas. – Desbridación gentil.– Antibióticos en caso necesario para Gram.

positivos y negativos.– Movilización continua del paciente.

Ulceras inflamatorias

• Antecedentes de enfermedad de la colágena, vasculitis, exposición a sustancias capaces de despertar respuesta inflamatoria local o sistémica.

• Ulceras únicas o múltiples.

• Sin localización especifica.

• Muy dolorosas.

Ulceras inflamatorias

• Fondo rojo con tejido de granulación presente.

• Bordes regulares bien delimitados e inflamados.

• Lesiones en sacabocado.

• Lesiones osteoarticulares deformantes, alteraciones dérmicas especificas.

Ulceras inflamatorias

• Laboratorio:– Leucocitosis – Anemia– VSG aumentada– PCR aumentada– FR positivo– AAN, AAM, positivos, etc.

Ulceras inflamatorias

• Tratamiento:

– Control de la enfermedad subyacente.– Esteroides y medicamentos específicos.– Evitar exposición a sustancias inflamatorias.– Lavado de las heridas.– Retiro de tejido necrotico.– No desbridar los bordes.

Ulceras neoplásicas

• Ulceras neoplásicas:• Se deben de sospechar en ulceras que

tienen crecimiento repentino de alguno de sus bordes y con tejido anormal.

– Ulcera de Marjolin (carcinoma escamocelular)– Carcinoma basocelular.– Linfoangiosarcomas.– Sarcoma de kaposi.– Melanomas.

Ulceras neoplásicas

• Tratamiento:

– Cuidados generales de la herida.– Biopsia de los bordes y áreas sospechosas.– Interconsulta oportuna a oncología.– Pronostico depende del tipo de neoplasia que

se trate.

Tratamiento general de ulceras

Tratamiento general de ulceras

• Mantener limpia la herida.

• Retirar material necrótico y fibrina con bisturí o tijera.

• Lavado con agua y jabón.

• Evitar deshidratación de los tejidos.

• Nunca mutilar ni lastimar.

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• Realizar lavado de las ulceras NO mas de dos veces por día.

• Medicamentos tópicos.

• Lubricar la piel circundante.

• Mantener cubierta la herida todo el tiempo.

• Tratar adecuadamente la enfermedad predisponente.

Phlebology: The guide. Edit Servier 1999. pp 395-97Leg Ulcers.David Negus. 2005. pp 117-26.

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• Parches oclusivos– Gasa quirúrgica.– Alginatos. Alta absorción. Kaltostat®– Con carbón y plata: Absorbente antibiótico,

Acticoat®, Actisorb® – Hidrofilicos: Absorben gran volumen de

exudados, Allevyn®.– Hidrocoloides: Absorben agua y forman gel,

Douderm ®

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

– Vendajes de zinc: Mantienen la humedad de la herida y neutralizan pH pueden facilitar la compresión de la extremidad, Viscopaste®.

– Gasas premedicadas: Se inactivan rápidamente, se adhieren a las heridas y pueden interferir con la cicatrización, Jelonet®, itadermol®.

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• Medicamentos tópicos:– Dextranómero. Absorbe gran cantidad de

exudado, promueven la limpieza de la herida. Debrisan®, Azúcar ó miel.

– Sulfadiazina de Plata: Acción antibiótica, ayuda a la desbridación ¿acción contra Pseudomonas?. Argentafil®.

– Desinfectantes: Son tóxicos a los fibroblastos. Isodine, Hexaclorofeno, H202.

Phlebology: The guide. Edit Servier 1999. pp 395-97

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• Terapias alternativas:

– Oxígeno hiperbárico: Aumenta concentración de oxigeno. Promueve la angiogénesis y destruye bacterias anaeróbicas (¿?). Alto costo, efectos secundarios graves.

– Ozonoterapia (¿¿¿???)– Terapia Maggot ( Lucilia Sericata) Bio-

desbridación.

The Diabética foot. Aristidis. Humana press, 2002. pp 247-278

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES

• RESUMEN:

– “CUANDO HAY MAS DE UN REMEDIO PARA LA MISMA ENFERMEDAD ES QUE NINGUNO SIRVE”

Cirujano anónimo.