Ulcera péptica

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Clase dictada por la Dra. Raiden en la Agec el 18 de Octubre de 2014

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  • 1. Ulcera PpticaDra. Raiden Ana karinaSanatorio Allende Nueva Crdoba

2. Ulcera PepticaSituaciones especiales Ulceras refractarias Ulcera por estrs Consumidores crnicos de AINESComplicaciones HDA Perforacion OTSGTratamiento SeguimientoDefinicion Epidemiologia ClasificacionEtiologia Clinica DiagnosticoSeguimientotratamiento 3. La ulcera pptica (UP) Se define como una lesin crnica que puede aparecer en cualquier nivel del tracto Esofagogastroduodenal- Expuesto a la agresin del jugo Acidopptico en concentracin y tiempo suficientes como para producir en la pared del rgano afectado una lesin de la mucosa que a diferencia de las erosiones, penetra mas all de la muscular de la mucosa 4. EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA500.000 casos al ao1% anual entre las personas hp+ PREVALENCIA5 al 10 % de la poblacion general1 al 20 % en personas hp +RECURRENCIA 4 millones recurrencias al aoUlcera duodenal..Paises occidentalesUlcera gastrica....Paises asiaticos 5. CLASIFICACION HISTOLOGICAbenignamaligna ( 2-3 %) LOCALIZACION Gastricas Duodenales Otras(ulcera de Cameron,esofago, yeyuno) ULCERAS GIGANTES Gastricas> 3 cm Duodenales..> 2 cm SEGN STATUS AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO No Complicada Complicada 6. ETIOLOGIA- FRECUENTES..Helicobacter Pylori (HP) . AINES Factores asociados TABACO ALCOHOL DIETA PREDISPOSICION GENETICA* GRUPO SANGUINEO* 7. ETIOLOGIA FRECUENTES HELICOBACTER PYLORI .Bacilo G -, espiralado,microaerofilo y Productor de Ureasa. .mas del 50 % de la poblacin mundial se encuentra infectada Argentina alta prevalencia 70 % 8. ULCERAS DUODENALES ( 80- 90 % HP +) GASTRITIS ANTRALAumento GastrinaDisminucion de SomatostatinaAumento del HCL + vaciado gstrico rapidoMetaplasia gstrica en duodenoULCERA DUODENAL 9. ULCERAS GASTRICAS ( 60-70 % HP+)Pangastritis Gastritis CorporofundicaAtrofia gastricaMetaplasia intestinalAdenocarcinoma GastricoUlcera Gastrica 10. ULCERA GASTRICAULCERA DUODENAlEdadAvanzadaMediaCelulas parietalesNormal/disminuidaAumentada 10-20 vecesS. Acida basal nocturnaNormal/disminuidaAumentadaS. Acida mximaNormal/DisminuidaAumentadaDefensa de la MucosaDisminuidaHP> 80 %90 % y >Gastrina Serica PostprandialAumentadaVaciamineto gstricoAumentadopepsinogenoAumentado (II)Aumentado ( I)PATOGENIA DE ULCERA PEPETICA 11. ETIOLOGIA AINES2 Agente Etiolgico.Induce a mayor proporcin de formas complicadas.Riesgo de 4 6 veces > de injuria Gastrica.15-30 % de los consumidores crnicos hacen una o mas ulceras GD25% sntomas persistentes.3-5 % complicacionesAAS a dosis antiagregantes tambin produce injurias tisulares. 12. AINESISQUEMIA LOCALALTERA LA PROLIFERACION EPITELIALDISMINUYE LAPRODUCCION DE BICARBONATODEFECTO CALIDAD MOCOINCREMENTAN PRODUCCION DE ACIDOREDUCE EL FLUJO SANGUINEO SUBMUCOSOINHIBEN LA SINTESIS DE PG 13. FISIOPATOLOGIA Efecto local ( acidos dbiles) Efecto SisitemicoPetequias y erosionesInhibicion de COX1INJURIA MUCOSADisminucionMoco- HCO3-FS 14. MANIFESTACIONES CLINICASCurso crnico remitenteDispepsia ( causa orgnica de dispepsia)EPIGASTRALGIA ( + 80 % ) -Sin Irradiacion - Aprece periodo post prandial tardo ( 2-4 hs post ingesta) - Alivia con ingesta y Alcalis - Nocturno ( entre las 11pm y 2 am)*Nauseas y vomitos ( menos del 20 %)Presentan Complicaciones: HDA (10-15 %) PERFORACION (5-10%) OTSG (2-5 %) 15. CLINICA DE ULCERA GASTRICADOLOR EPIGASTRICO PRE-PRANDIALSENSACION DE VACIODISTENSION ABDOMINAL RITMO DE 4 TIEMPOS CRONOLOGIA DEL DOLOR1.INGESTION DE ALIMENTOS2.ALIVIO DEL DOLOR3.REAPARICION TARDIA DEL DOLOR4.ALIVIO ESPONTANEO DEL DOLOR 16. CLINICA DE LA ULCERA DUODENALEPIGASTRALGIAHAMBRE DOLOROSADOLOR POST.PRANDIALSE EXACEBA CON AYUNO PROLONGADO CRONOLOGIA DEL DOLOR EN 3 TIEMPOS1.INGESTION DE ALIMENTOS 2. ALIVIO DEL DOLOR 3. REAPARICION DEL DOLOR DE TIPO TARDIO ( hambre dolorosa 17. DIAGNOSTICO1)De la Ulcera per se2)Diagnostico etiolgico de la lesin ( por interrogatorio dirigido) Se deben estudiar a los pacientes que presentan las llamadas Banderas RojasSintomas de Alarma:Anemia,perdida de peso, HD, disfagia, vomitos persistentes.Antecedentes familiares de Cncer Gstrico*Edad mayor de 45 aos* METODO DE ESTUDIO Laboratorio VEDA ( Gold Estndar) 18. ENDOSCOPIA ULCERAS GASTRICA: Siempre deben Biopsiarse* Biopsia al momento del diagnostico (excepto en Ulceras complicadas) Se deben tomar al menos 6 BX de los bordes + 2 Bx de antro y 2 cuerpo- Ulceras Duodenales: No deben ser biopsiadas ( salvo sospeche lesion maligna) Algunos autores Bx HP Estomago..Grado Histologico - No biopsiar y dar el tratmiento de Erradicacion HP por alta prevalencia* 19. No se biopsiaSalvo sospecha de malignidadULCERA DUODENAL6 Biopsias de los Bordes2 de Antro al azar 2 de cuerpo al azarULCERA GASTRICAEstudio HP. Metodos Invasivos.. BIOPSIA ( Gold Estndar) Metodos No invasivos Test de la ureasa en aire espirado 20. SEGUIMIENTO ULCERAS GASTRICAS: REALIZAR ENDOSCOPIA DE CONTROL SOLO ULCERAS DUDODAS O MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ULCERAS DUODENALES: NO REALIZAR CONTROL SALVO QUE: No mejoren Ulceras Gigantes Complicaciones 21. TRATAMIENTOULCERA PEPTICAComplicadaAINESGastrica o duodenalH. Pylori 22. TRATAMIENTO ULCERAS GASTRICAS..6 semanas ULCERAS DUODENALES..4 semanas TRATAMIENTO DE ELECCION PARA HP .TRIPE ESQUEMAIBP Doble dosisClaritromicina 500 mg cada 12 hs por 7dasAmoxicilina 1 gr cada 12 hs por 7 das Metronidazol 500 cada 8 hs por 7 dias 23. TRATAMIENTOS ALTENATIVOS PARA HP ( 2 LINEA)IBP DDSubcitrato de Bismuto 120 mg/6 hsTetraciclina Clorhidrato 500 mg/6 hsMetronidazol 500 cada /8 hsIBP DDAmoxicilina 1 gr/12 hsLevofloxacina 500 mg cada 12 hs 24. TRATAMIENTO CONCLUSION ULCERA GASTRICASHP+/AINES : Triple esquema por 7 das Continuar con IBP a dosis simple por 5 semanas Duracin 6 SemanasHP+/AINES +: Suspender los Aines Triple esquema por 7 das Continuar con IBP a dosis simple por 5 semanas Duracin 6 SemanasHP-/AINES +: Suspender Aines IBP a dosis doble por 6 semanas 25. TRATAMIENTO CONCLUSION ULCERA DUODENALESHP+/AINES : Triple esquema por 7 das Continuar con IBP a dosis simple por 3 semanas Duracion 4 SemanasHP+/AINES +: Suspender los Aines Triple esquema por 7 das Continuar con IBP a dosis doble por 3 semanas Duracin 4 SemanasHP-/AINES +: Eventualidad rara Reestudiarse HP IBP a dosis doble por 4 semanas Duracin 4 semanas 26. TRATAMIENTO CONCLUSION ULCERA DUODENALESHP+/AINES : Triple esquema por 7 das Continuar con IBP a dosis simple por 3 semanas Duracion 4 SemanasHP+/AINES +: Suspender los Aines Triple esquema por 7 das Continuar con IBP a dosis doble por 3 semanas Duracin 4 SemanasHP-/AINES +: Eventualidad rara Reestudiarse HP IBP a dosis doble por 4 semanas Duracin 4 semanas 27. ULCERAS IDIOPATICAS UP H.Pylori ( ) y AINES ( -)Constituyen aproximadamente 1/3 de las Ulceras ppticas ( 20-40 %). Para su Diagnostico requieren:Descartar consumo inadvertido de AINES2 pruebas (-) para H. Pylori.Que durante la realizacin de la prueba NO haya consumido- IBP, Bismuto,ATB o este Curando una HDA. Presentan mayor riesgo de complicaciones ( sangrado) y mayor tasa de recurrencia. 28. Etiologia: Infeccion por HP subdiagnosticada Uso NO reconocido de AINES Uso de medicacin Ulcerogenica Enfermedad de Crohn Neoplasia Linfoma- Isquemia Vascular Radioterapia- CMV. TBC- HIV Ulceras por estrs Ulcera de Cameron Mastocitosis Sistemica 29. Revisar validez de P. HPDescartar consumo de Aineschequear otros medicacin que de Toxicidad GIUlcera de Cameron ( traumatica isqumica)Localizacion de la Ullcera Indica Etiologia especificaBX bordes de ulcera y Mucosa adyacenteConsiderar S. ZEIBP enmascarar presentacin clsica- ( + test secretina )Si continua idioptica-IBP DDDuodenales 6 semanas Gastricas 8 semanasU. I. 30. SITUACIONES ESPECIALES Ulceras refractarias Ulceras por estrs Consumidores crnicos de Aines 31. ULCERA REFRACTARIACONTROL ENDOSCOPICO CON ULCERA PERSISTENTE > 5 mm Ulcera Gastrica_ Tratamiento con IBP por 6-8 semanas. Ulcera Duodenal_ tratamiento con IBP por 4 semanas-* -Interrogantes que se planteanCumplio el TtoH. pylori, se estudio? Se trato? Se erradico?AINESSuspender TabacoEstados HipersecretoresEs peptica ?.....es neoplsica?.......isqumica? Cocaina, HIV- 32. CONDUCTA: Realizar tratamiento con Dosis Doble de IBP`por 8 semanas mas. Control Endoscpico- No mejora.. Estados de Hiper Secresion.. Zollinger Ellison. 33. ULCERAS POR ESTRES Son primariamente lesiones fndicas gstricas superficiales que ocurren en cuadros clnicos de -Shock severo -Politraumatismos, -Grandes quemados, -Sepsis, especialmente peritonitis. - Insuficiencia respiratoria grave que requiere asistencia respiratoria mecnica. Las cirugas son una de las causas ms comunes de hemorragias agudas por stress . Suelen ocurrir dentro de los 5 das del post-operatorio - Apareciendo en el 70,5% de los casos en las primeras 72 horas. -Las lesiones son pequeas, numerosas y de localizacin difusa . 34. Se presentan con ms frecuencia en la unidad de cuidados intensivos. Tienen mecanismos patognicos completamente diferentes ULCERAS DE CURLING_ Se producen en los grandes quemados en la mucosa duodenal ULCERAS DE CUSHING-Pacientes que presentan injuria cerebral severa 35. FISIOPATOLOGIA El flujo sanguneo mucoso esta disminuido . Esto lleva a la isquemia de la mucosa. Reduce la capacidad de la mucosa gstrica para neutralizar el cido que entra al tejido, Lo que genera acumulacin de protones dentro del tejido, acidificacin mucosa y ulceracin. . Sin embargo cada uno de los cuadros desencadenantes tiene un mecanismo fisiopatognico caracterstico. 36. Clnica: Es inespecfica Anorexia, nauseas, ardores y malestar epigstrico.-Lo ms frecuente es que sean asintomticas- -Y su primera manifestacin sea una HDA con hematemesis o melena.-Diagnstico: el diagnstico de certeza se hace por VEDA Pueden demostrar lesiones erosivas difusas o localizadas limpias o rezumando sangre y zonas mas o menos localizadas de H. subepitelial. 37. Se han hecho estudios en pacientes con shock severo o lesin cerebral grave durante las primeras 24 hor