Respecto a Helicobacter pylori, señale Respecto a Helicobacter pylori, señale lo incorrecto:lo incorrecto:

a)a) Es un bacilo gram negativo productor de Es un bacilo gram negativo productor de ureasaureasa

b)b) Es un microorganismo microaerófiloEs un microorganismo microaerófilo

c)c) Puede encontrarse a partir de material de Puede encontrarse a partir de material de biopsia gástrica.biopsia gástrica.

d)d) Se encuentra en 95% de los pacientes con Se encuentra en 95% de los pacientes con ulcera ulcera gástricagástrica

El tratamiento indicado para la infección por H. pylori es:

a)Bismuto más dos antibióticos durante 2 semanas

b) Omeprazol y amoxicilina y claritromicina por 1 semana.

c) Inhibidor de la bomba de protones 20 mg, más amoxicilina 1gm VO cada 12 horas; por 5 días. Seguido por Omeprazol 20 mg, más claritromicina 500mg, más tinidazol 500 mg vo cada 12 horas por 5 días.

d) Ranitidina + bismuto, 2 semanas

e) Dos antibióticos (amoxilina + tetraciclina) 2 semanas.

Acerca de la ulcera duodenal todo es cierto excepto:

a). La padecen 6 a 15% de la población occidental

b). Los síntomas aparecen alrededor de 3 horas después de la ingesta de alimentos

c). Su localización mas frecuente es en el duodeno distal

d). Tiene una gran relación con H. pylori

e). Tiene mayor incidencia en: IRC, cirrosis alcohólica, trasplante renal, Hiperparatiroidismo, y EPOC.

Inhibición farmacológica de la acidez gástrica.Inhibición farmacológica de la acidez gástrica.Cual Grupo Farmacológico hace falta? Cual Grupo Farmacológico hace falta?

1.1. Inhibidores de la ATPasa HInhibidores de la ATPasa H++, K, K++ (bomba de protones): (bomba de protones): omeprazolomeprazol

2.2. Antagonistas histaminérgicos HAntagonistas histaminérgicos H22: ranitidina: ranitidina

3.3. Agonista de prostaglandina EAgonista de prostaglandina E22 (receptor EP (receptor EP33): misoprostol): misoprostol

4.4. Antagonistas muscarínicos MAntagonistas muscarínicos M11: : pirenzepinapirenzepina5.5. Neutralización de la acidez gástrica:Neutralización de la acidez gástrica:

Hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesioHidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio

6.6. Adherentes de céls epiteliales: sucralfatoAdherentes de céls epiteliales: sucralfato7.7. ??

Indique la terapia secuencial en Indique la terapia secuencial en UPUP

??

ÚLCERAS GÁSTRICAS Y ÚLCERAS GÁSTRICAS Y ÚLCERA DUODENALÚLCERA DUODENAL

CESAR GARCIA CASALLASCESAR GARCIA CASALLASMEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA

FARMACOLOGIA CLINICAFARMACOLOGIA CLINICA

DEFINICIÓN DE ÚLCERADEFINICIÓN DE ÚLCERA

Defecto de la Defecto de la mucosa mucosa gastrointestinal que gastrointestinal que se extiende a través se extiende a través de la muscular de la de la muscular de la mucosa y persisten mucosa y persisten en función de la en función de la actividad ácido-actividad ácido-pépticapéptica

ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICA

FASES EVOLUTIVAS DE UNA ÚLCERA PÉPTICAFASES EVOLUTIVAS DE UNA ÚLCERA PÉPTICA

ULCERAS PEPTICASULCERAS PEPTICAS

ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICA

Las patologias pertenecientes a esta entidad Las patologias pertenecientes a esta entidad son:son:

Úlcera duodenalÚlcera duodenal Úlcera gástricaÚlcera gástrica Síndrome de Zollinger-EllisonSíndrome de Zollinger-Ellison

Enfermedad infecciosa, común, crónica y Enfermedad infecciosa, común, crónica y recurrenterecurrente

Involucra múltiples factores etiológicosa y Involucra múltiples factores etiológicosa y fisiopatológicos, que comprometen la secreción, fisiopatológicos, que comprometen la secreción, el movimiento y la respuesta hormonal localel movimiento y la respuesta hormonal local

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Etiología multifactorialEtiología multifactorial

H. H. pyloripylori

AINEAINE

OtrasOtrasUDUD UGUG90-95%90-95% 70-80%70-80%

25%25%5%5%

Otras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-Ellison), TabacoOtras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-Ellison), Tabaco

Objetivos del tratamiento en úlcera Objetivos del tratamiento en úlcera pépticapéptica

Tratamiento de la úlcera pépticaTratamiento de la úlcera péptica

Tratamiento de la úlcera pépticaTratamiento de la úlcera péptica

Fisiología de la Secreción gástrica. Fisiología de la Secreción gástrica. GastrinaGastrina Acetilcolina (MAcetilcolina (M11, M, M3)3) Histamina (HHistamina (H2)2)

Bomba de HBomba de H++-K-K++ ATPasa ATPasa Prostaglandina EProstaglandina E22

Señalización… …y vía final comúnSeñalización… …y vía final común

Inhibición farmacológica de la acidez Inhibición farmacológica de la acidez gástrica. gástrica.

1.1. Inhibidores de la ATPasa HInhibidores de la ATPasa H++, K, K++ (bomba de protones): (bomba de protones): omeprazolomeprazol

2.2. Antagonistas histaminérgicos HAntagonistas histaminérgicos H22: ranitidina: ranitidina

3.3. Agonista de prostaglandina EAgonista de prostaglandina E22 (receptor EP (receptor EP33): misoprostol): misoprostol

4.4. Antagonistas muscarínicos MAntagonistas muscarínicos M11: : pirenzepinapirenzepina5.5. Neutralización de la acidez gástrica:Neutralización de la acidez gástrica:

Hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesioHidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio

6.6. Adherentes de céls epiteliales: sucralfatoAdherentes de céls epiteliales: sucralfato7.7. Sales de BismutoSales de Bismuto

MEDICAMENTOS DE USO MAS MEDICAMENTOS DE USO MAS FRECUENTEFRECUENTE

Antagonistas de los receptores H de la Antagonistas de los receptores H de la Histamina.Histamina.

Los fármacos de este grupo bloquean de forma Los fármacos de este grupo bloquean de forma específica y competitiva los receptores H de la específica y competitiva los receptores H de la histamina en la mucosa gástrica, inhibiendo la histamina en la mucosa gástrica, inhibiendo la secreción gástrica inducida por histamina. secreción gástrica inducida por histamina. También la secreción estimulada por alimentos, También la secreción estimulada por alimentos, gastrina, acetilcolina. Reducen igualmente la gastrina, acetilcolina. Reducen igualmente la secreción de pepsina por parte de las células secreción de pepsina por parte de las células principales.principales.

2

2

VentajasVentajas Efectividad en la disminución de la Efectividad en la disminución de la

secreción gástrica y de la acidez.secreción gástrica y de la acidez. CostoCosto

DesventajasDesventajas Tolerancia cuando se uso más de 7 días.Tolerancia cuando se uso más de 7 días. Rebote en uso prolongado (1-9 meses)Rebote en uso prolongado (1-9 meses)

Presencia de efectos adversos Presencia de efectos adversos ((< del 3% pctes), < del 3% pctes), transitorios, como transitorios, como

desorientación, cefaleas, vértigo, desorientación, cefaleas, vértigo, alucinaciones, insomnio, artralgias, alucinaciones, insomnio, artralgias, arritmias cardíacas.arritmias cardíacas.

Cuando se usan por vía intravenosa Cuando se usan por vía intravenosa puede aparecer elevación transitoria de puede aparecer elevación transitoria de las enzimas hepáticas.las enzimas hepáticas.

Tiempo mayor de curación hasta 8 Tiempo mayor de curación hasta 8 semanas.semanas.

DOSISDOSIS

150 mg/12 hrs. o 300 mg/24 hrs.150 mg/12 hrs. o 300 mg/24 hrs.

Inhibidores de la Bomba de ProtonesInhibidores de la Bomba de Protones

Omeprazol y otros prazoles Omeprazol y otros prazoles (profármacos)(profármacos)

Después de su absorción en duodeno, se transportan al ambiente ácido Después de su absorción en duodeno, se transportan al ambiente ácido de los canalículos de las células parietales, donde se activande los canalículos de las células parietales, donde se activan

Mecanismo:Mecanismo:Unión irreversibleUnión irreversible a grupos –SH de cisteína específicas sobre la a grupos –SH de cisteína específicas sobre la

bomba de protonesbomba de protonesInhibe irreversiblementeInhibe irreversiblemente H H++-K-K++ ATPasa ATPasaReduce [HReduce [H++] en el canalículo de la cel parietal, evitando su asociación ] en el canalículo de la cel parietal, evitando su asociación

con los átomos de cloro, evitando la formación de ác. clorhídrico con los átomos de cloro, evitando la formación de ác. clorhídrico (HCl).(HCl).

OmeprazolOmeprazol Efectos farmacológicos: Efectos farmacológicos:

Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada X comida) en Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada X comida) en casi el 100%casi el 100%

Latencia: 1-2 h (lansoprazol), mas corta para omeprazol.Latencia: 1-2 h (lansoprazol), mas corta para omeprazol.

Usos: Usos: Esofagitis erosivaEsofagitis erosiva Úlceras duodenal activa,Úlceras duodenal activa, Condiciones patológicas hipersecretorasCondiciones patológicas hipersecretoras Reflujo gastroesofágico refractarioReflujo gastroesofágico refractario Terapia de mantenimiento de esofagitis erosivaTerapia de mantenimiento de esofagitis erosiva Ulceras inducidas por AINESUlceras inducidas por AINES Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a

H. pyloriH. pylori

VentajasVentajas Mecanismo selectivo de control del ácidoMecanismo selectivo de control del ácido Larga duración del efectoLarga duración del efecto Alivio rápido de los síntomasAlivio rápido de los síntomas Tiempo menor de curación , 4 semanasTiempo menor de curación , 4 semanas

DesventajasDesventajas Algunos efectos adversos como diarrea, Algunos efectos adversos como diarrea,

náuseas, cefaleanáuseas, cefalea Mayor costoMayor costo Contraindicado en embarazadas, lactantes y Contraindicado en embarazadas, lactantes y

niñosniños

DOSISDOSIS

Omeprazol 20 mg / 24 hrs.Omeprazol 20 mg / 24 hrs.Pantoprazol 40 mg / 24 hrs.Pantoprazol 40 mg / 24 hrs.Lansoprazol 30 mg / 24 hrs.Lansoprazol 30 mg / 24 hrs.

Análogos de las prostaglandinasAnálogos de las prostaglandinas 2 mecanismos de acción:2 mecanismos de acción: Inhibición de la secreción ácidaInhibición de la secreción ácida Efecto protector sobre la mucosa gástricaEfecto protector sobre la mucosa gástrica

Los derivados de las PGE y PGE inhiben de Los derivados de las PGE y PGE inhiben de forma dosisdependiente la secreción basal y la forma dosisdependiente la secreción basal y la estimulada por pentagastrina, histamina o estimulada por pentagastrina, histamina o comida proteica; al disminuir la respuesta de la comida proteica; al disminuir la respuesta de la adenilciclasa, segundo mensajero del proceso adenilciclasa, segundo mensajero del proceso de secreción de HCL en la célula parietal.de secreción de HCL en la célula parietal.

1 2

Dosis menores de los derivados de las Dosis menores de los derivados de las prostaglandinas actúan únicamente como prostaglandinas actúan únicamente como protector de la mucosa, incluyen:protector de la mucosa, incluyen:

Efecto estimulador sobre la secreción de Efecto estimulador sobre la secreción de mocomoco

Incremento de la secreción de Incremento de la secreción de Bicarbonato Bicarbonato

Mantenimiento del flujo sanguíneo en la Mantenimiento del flujo sanguíneo en la mucosa gástricamucosa gástrica

Efectos adversosEfectos adversos

Más frecuentes la diarrea 25% de Más frecuentes la diarrea 25% de pacientes, y el dolor abdominal, otras pacientes, y el dolor abdominal, otras incluyen náuseas flatulencias, dispepsia, incluyen náuseas flatulencias, dispepsia, vómitos o estreñimiento.vómitos o estreñimiento.

DOSISDOSIS

-200 ug/4 veces al día durante las-200 ug/4 veces al día durante las

comidas y al acostarse o comidas y al acostarse o

400ug/12hr. Durante 4-8 semanas.400ug/12hr. Durante 4-8 semanas.

Neutralizadores de la acidezNeutralizadores de la acidez

El Objetivo de su uso es neutralizar el El Objetivo de su uso es neutralizar el ácido libre del jugo gástrico ya formado , ácido libre del jugo gástrico ya formado , estos reaccionan con el ácido clorhídrico estos reaccionan con el ácido clorhídrico del estómago y forman una sal y agua.del estómago y forman una sal y agua.

La acción ideal sería mantener el pH entre La acción ideal sería mantener el pH entre 4 y 5 por varias horas.4 y 5 por varias horas.

El antiácido ideal.El antiácido ideal.o Alivio del dolorAlivio del doloro Rapidez de acciónRapidez de accióno Disminución prolongada de la acidezDisminución prolongada de la acidezo Agradable para su ingestaAgradable para su ingestao No producir efectos secundariosNo producir efectos secundarioso Ser poco costosoSer poco costosoo Que no modifique el equilibrio ácido/base Que no modifique el equilibrio ácido/base

ni el metabolismo mineralni el metabolismo mineral

Sales de magnesioSales de magnesio

Las más utilizadas el hidróxido de Las más utilizadas el hidróxido de magnesio y el trisilicato de magnesio.magnesio y el trisilicato de magnesio.

Acción antiácida potente, rápida y Acción antiácida potente, rápida y completa, capaz de elevar el pH hasta 9, completa, capaz de elevar el pH hasta 9, retiene agua por lo que es frecuente la retiene agua por lo que es frecuente la diarrea, aprox el 15% se absorbe por lo diarrea, aprox el 15% se absorbe por lo que hay que tener cuidado en pacientes que hay que tener cuidado en pacientes renales.renales.

Sales de aluminioSales de aluminio

El hidróxido de aluminio es el único antiácido El hidróxido de aluminio es el único antiácido trivalente y el más empleado, su uso está trivalente y el más empleado, su uso está asociado a estreñimiento por la relajación de la asociado a estreñimiento por la relajación de la musculatura lisa, así mismo tiene acción musculatura lisa, así mismo tiene acción astringente y alquilante, por lo cual su uso astringente y alquilante, por lo cual su uso combinado contrarresta su acción, pero con combinado contrarresta su acción, pero con menor poder neutralizante.menor poder neutralizante.

Puede bloquear la absorción de fármacosPuede bloquear la absorción de fármacos

Medicamentos con efecto protectorMedicamentos con efecto protector

SucralfatoSucralfato-Es un complejo de sacarosa sulfatada e -Es un complejo de sacarosa sulfatada e hidróxido de aluminio.hidróxido de aluminio.- En el medio ácido se polimeriza y - En el medio ácido se polimeriza y produce un gel viscoso y cargado produce un gel viscoso y cargado negativamente que se adhiere de modo negativamente que se adhiere de modo selectivo a las proteínas o restos proteicos selectivo a las proteínas o restos proteicos del cráter ulceroso, que están cargados del cráter ulceroso, que están cargados positivamente.positivamente.

- Forma un tapón protector que impide la - Forma un tapón protector que impide la actuación del ácido y la pepsina sobre la actuación del ácido y la pepsina sobre la úlcera.úlcera.- Estimula la liberación de PGE e impide - Estimula la liberación de PGE e impide la liberación de tromboxano.la liberación de tromboxano.- Su absorción es mínima en el tubo - Su absorción es mínima en el tubo digestivo.digestivo.- Induce estreñimiento en aprox. 4% de - Induce estreñimiento en aprox. 4% de los casos.los casos.- Su administración simultanea con - Su administración simultanea con antiácidos disminuye su efectividad.antiácidos disminuye su efectividad.

2

Sales de BismutoSales de Bismuto

- Actualmente usado en forma coloidal, - Actualmente usado en forma coloidal, con escasa absorción intestinal, activo con escasa absorción intestinal, activo contra el contra el H. PyloriH. Pylori..

- Es una sal estable que actúa sobre las - Es una sal estable que actúa sobre las proteínas en medio ácido, formando un proteínas en medio ácido, formando un complejo proteína-bismuto sobre el cráter complejo proteína-bismuto sobre el cráter ulceroso y protegiéndolo de la agresión ulceroso y protegiéndolo de la agresión ácido-péptica.ácido-péptica.

Mecanismo de acción:Mecanismo de acción:

- Protección local de la mucosa- Protección local de la mucosa

- Inactivación de la Pepsina y sales - Inactivación de la Pepsina y sales biliaresbiliares

- Aumento de la síntesis de - Aumento de la síntesis de Prostaglandinas y BicarbonatoProstaglandinas y Bicarbonato

- Estímulo de la secreción de moco- Estímulo de la secreción de moco

- Incremento de la epitelización y - Incremento de la epitelización y erradicación del erradicación del H. PyloriH. Pylori

Reacciones Adversas más frecuentesReacciones Adversas más frecuentes

- Reacciones alérgicas- Reacciones alérgicas

- Cefaleas- Cefaleas

- Síntomas intestinales inespecíficos- Síntomas intestinales inespecíficos

- Coloración oscura de las heces- Coloración oscura de las heces

Procinéticos ?Procinéticos ?

MetoclopramidaMetoclopramidaDomperidonaDomperidonaCisapridaCisapridaLevosulpirideLevosulpirideTegaserodTegaserodMosapridaMosapridaCinitapridaCinitaprida

Comparación de la eficaciaComparación de la eficacia

Inhibidor de la bomba de protones > antagonistas del Inhibidor de la bomba de protones > antagonistas del receptor Hreceptor H22 o anticolingérgico > sucralfato o anticolingérgico > sucralfato antiácidos antiácidos

Sales de Bismuto

Erradicación de Erradicación de H. pyloriH. pylori Esquema triple:Esquema triple:

Omeprazol 20 mg (dos veces/día)Omeprazol 20 mg (dos veces/día) Más 2: amoxicilina, 1g; claritromicina, 500 mg; o metronidazol, Más 2: amoxicilina, 1g; claritromicina, 500 mg; o metronidazol,

500 mg (dos veces/día)500 mg (dos veces/día) Esquema SecuencialEsquema Secuencial

Omeprazol 20 mg (2 veces al día)Omeprazol 20 mg (2 veces al día) Klaritromicina 500 mg c/12 h por 5 diasKlaritromicina 500 mg c/12 h por 5 dias Tinidazol 500 mg c/12 h por 5 diasTinidazol 500 mg c/12 h por 5 dias

Esquema cuádrupleEsquema cuádruple Omeprazol (dos veces/día)Omeprazol (dos veces/día) Tetraciclina HCl 500 mg (4 veces/día)Tetraciclina HCl 500 mg (4 veces/día) Subsalicilato o subcitrato de bismuto (4 veces/día)Subsalicilato o subcitrato de bismuto (4 veces/día) Metronidazol 500 mg (3 veces/día)Metronidazol 500 mg (3 veces/día)

Respecto a Helicobacter pylori, señale Respecto a Helicobacter pylori, señale lo incorrecto:lo incorrecto:

a)a) Es un bacilo gram negativo productor de Es un bacilo gram negativo productor de ureasaureasa

b)b) Es un microorganismo microaerófiloEs un microorganismo microaerófilo

c)c) Puede encontrarse a partir de material de Puede encontrarse a partir de material de biopsia gástrica.biopsia gástrica.

d)d) Se encuentra en 95% de los pacientes con Se encuentra en 95% de los pacientes con ulcera ulcera gástricagástrica

DD

El tratamiento indicado para la infección por H. pylori es:

a)Bismuto más dos antibióticos durante 2 semanas

b) Omeprazol y amoxicilina y claritromicina por 1 semana.

c) Inhibidor de la bomba de protones 20 mg, más amoxicilina 1gm VO cada 12 horas; por 5 días. Seguido por Omeprazol 20 mg, más claritromicina 500mg, más tinidazol 500 mg vo cada 12 horas por 5 días.

d) Ranitidina + bismuto, 2 semanas

e) Dos antibióticos (amoxilina + tetraciclina) 2 semanas.

CC

Acerca de la ulcera duodenal todo es cierto excepto:

a). La padecen 6 a 15% de la población occidental

b). Los síntomas aparecen alrededor de 3 horas después de la ingesta de alimentos

c). Su localización mas frecuente es en el duodeno distal

d). Tiene una gran relación con H. pylori

e). Tiene mayor incidencia en: IRC, cirrosis alcohólica, trasplante renal, Hiperparatiroidismo, y EPOC.

CC

GraciasGracias