ULCERA

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    11-Nov-2015
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  • ENFERMEDAD ULCERO PEPTICADr. LLATAS PEREZ JUAN.Dpto del Aparato Digestivo HNERMProfesor Facultad de Medicina UPRP.Medico Gastroenterologo- Clnica el Golf.

  • INTRODUCCIONLa enf. cido Pptica involucra:Ulcera DuodenalUlcera GstricaGastritis Erosiva y no erosivaGastritis Aguda y crnica.ERGE.

  • DEFINICIONESLa lcera pptica es un defecto de la mucosa gastroduodenal, que se extiende ms all de la muscularis mucosae, debido a la actividad cido-pptica del jugo gstrico.Las erosiones: el defecto no sobrepasa la mm.Gastritis Aguda: Predominio de PMNGastritis Crnica: predominio de MN.

  • EPIDEMIOLOGIA UDEntre los 30 y 50 aosTendencia a disminucin en el mundoSimil distribucin en el sexoPredisposicin gentica: fenotipo HLA, Pepsinogeno sericoTabaco, AINESH. Pylori: asociado en 90%

  • EPIDEMIOLOGIA- UG> 60 aosSimil distribucin del sexoGsA Rh +H. Pylori asociado en 50%AINESAlcohol

  • AGRESION DEFENSA REPARACION

    AcidoBicarbonatoRestitucin PepsinaFlujo SanguneoCapa mucoid AINESMocoProliferacin H. PyloriResist. ApicalFact. Crecim.FISIOPATOLOGIA

  • Fumadores, enf. Crnicas (EPOC, cirrosis)Estados hipersecretores, stress crnicoSd de Zollinger Ellison.Fundamentalmente: Tabaco, H. pylori y Aines.

  • CLINICA UDDolor epigstrico cuando el estmago est vaco, que mejora con alimentos y antiacidos, despierta en la noche.Naseas y vmitos.

  • CLINICA UGDolor ulceroso: pirosis, dispepsia. El dolor se inicia inmediatamente despus de ingesta de alimentos, localizado en epigastrio hacia la regin izquierdaNaseas y vmitoPrdida de peso

  • DIAGNOSTICO UG y UDRadiografa con bario: crater llenado por barioEndoscopa altaBiopsiaDx de HP: biopsia, pbs serolgicas (Ac), test respiratorio de urea , test de ureasa, etc

  • ENDOSCOPICO: ULCERA GASTRICA

  • ULCERA DUODENAL

  • DX RADIOLOGICO.

  • ASOCIACION CON OTRAS ENFERMEDADESSd Zollinger EllisonHiperplasia de las celulas G antralNM multiple endcrino tipo IUlceras de stressUlceras de corticoidesEn EPOC

  • COMPLICACIONES DE LA ULCERA PEPTICAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAPERFORACINOBSTRUCCINPENETRACIN

  • HEMORRAGIA DIGESTIVAEs la complicacin ms frecuente.Ocurre en 15% de lceras.Desencadenado por uso de AINES, TABACO, H.PYLORI, CORTICOIDES.Mortalidad : 6 10 % (mayor en ancianos, pacientes con shock hipovolmico, coagulopata o hematemesis rojas)

  • Cuadro ClnicoHematemesis ( roja - negra)MelenaHematoqueziaLipotimia - mareosShock hipovolmico

  • Laboratorio:

    Cada de Hcto.Urea incrementada.Disociacion urea creatinina.

  • Manejo:

    Compensacin hemodinmica : colocar CVC, transfusin de coloides, paquetes globularesSolicitar hemograma, bioqumica, perfil de coagulacin , grupo y RH.Anamnesis: Identificacion de factor causal, para evitar recidivas futuras.

  • Procedimiento diagnostico :La endoscopa es el examen de eleccin , permite evaluar la localizacin de la lcera sangrantePermite definir el riesgo de resangrado (clasificacin de Forrest )Permite aplicar terapiaDebe realizarse dentro de las 12-24 hs

  • Tipo Ia. Spurting b. OozingTipo IIa. Visible vesselb. Adherent clotc. Flat pigmented spotTipo IIIClean base

  • Tratamiento Endoscpico

    Se utiliza inyecto terapia con adrenalina 1:10,000 alrededor del vaso visible en cuatro cuadrantesLa termocoagulacin con probeta caliente sobre el vaso, combinada con la inyecto- terapias tienen un xito del 90 %Menos del 10% de pacientes requerirn ciruga sea por persistencia o recurrencia del sangrado

  • PERFORACION

    Se presenta aproximadamente en 7% de U.P.Las lceras de pared anterior del estmago y duodeno son las que tienden a perforarseFactores desencadenantes : uso AINES, cocanaSe produce una peritonitis qumica por salida del contenido gstrico

  • Clnica:

    Dolor abdominal intenso con irradiacin difusa CID, de inicio brusco.Nausea - vmitos - alza trmicaHipotensin arterialEC: abdomen con rigidez e hiperestesia con ausencia de RHA

  • Laboratorio:LeucocitosisPuede presentarse hiperamilasemia

  • Radiogrfico:

    Rx simple de abdomen pie y en decbito lateral izquierdo evala presencia de aire libre en cavidad.Contraindica endoscopia.

  • Tratamiento:

    Quirrgico : es el de eleccinTratamiento para H. pylori post ciruga reduce el riesgo de recurrencia de lcera.

  • ESTENOSIS

    Se presenta en 2% de pctes. ulcerososSe debe a edema cicatrizacin alrededor del ploro o bulbo duodenal

  • Estenosis Pilrica

  • Clnica :

    Plenitud gstrica precozVmitos tardos o de retencinDeshidratacinBaja de peso en estadios avanzados.Sucucin gstrica o bazuqueo (+)

  • Laboratorio:

    Aumento de hematocritoAumento de ureaAlcalosis metablicaHipokalemia

  • Diagnstico

    Endoscopa alta: deber realizarse en 24 - 72 hrs previa limpieza con sonda de EwaldTest de sobrecarga salina

  • Manejo

    Colocar SNG con succin continuaReposicin hidroelectrolticaAntagonistas H2 EV

  • Tratamiento:

    Endoscpico : dilatacin de la obstruccin con baln hidrostticoQuirrgico

  • PENETRACION

    Ulceras localizadas en pared posterior del duodeno o estmago pueden penetrarse a rganos vecinos.Ulceras gstricas penetran frecuentemente lbulo heptico izquierdo, epipln o colon Ulceras duodenales penetran frecuentemente el pncreas ( 60%)

  • Clnica

    Dolor abdominal severo y continuo con irradiacin dorsal

  • Laboratorio:Puede haber aumento de amilasas

  • Diagnstico:Endoscopia alta, confirma presencias de lceraTAC helicoidal abdomen

    Diagnstico diferencial:

    Pancreatitis crnica, NM pncreas, litiasis biliar, enfermedades de la columna dorso lumbar

  • Tratamiento

    Mdico: inhibidores de bomba de protones EVDe no existir mejora clnica deber plantearse tratamiento quirrgico.

  • TRATAMIENTO MEDICO.Antiacidos: Neutralizan el cido de la luz gstrica, solo alivian los sntomas. Los acidos cationicos como el hidroxido de aluminio e hidroxido de magnesio. El malgadrato es hidroximagnesio aluminado complejo.Dosis: 15 a 30 cc 1 hr post alimentos

  • Citoproctectores:1. Sucralfato: formado por octasulfato de sacarosa e hidrxido de polialuminio se adhiere a clulas epiteliales y forman barrera protectora de difusin de cidos y estimula la formacin de PGs.Dosis: 1 gr cada 6 hrs 1 hr antes/ comidas.2. Bismuto: inhiben la actividad de pepsina, aumenta la secrecin de moco e interactuan con protenas del lecho ulceroso, accion contra HP.Dosis: 120 cc antes de las comidas y al acostarse

  • Bloqueadores H2Inhiben compeptitivamente la accin de la histamina con los receptores.Cimetidina (800 mg/d), Ranitidina (300 mg/d), Nizatidina Famotidina.Inhibidores de la bomba de protonesInhibe la secrecin gastrica de la bomba de protones en la membrana apical de la cel. Parietal . Inh .la produccin de cido por tiempo prolongado.Omeprazol (20 mg/d), Lanzoprazol (30 mg/d), rabeprazol 40 mg, Pantoprazol ( 40 mg/d). Esomeprazol 40 mg.

  • ProstaglandinasInhiben la secrecin cida, estimulan la secrecin de moco y bicarbonato, aumenta el flujo sanguneo de la mucosa y la renovacin celular.Misoprostol (E1) a dosis de 200 ug cada 6 hrs, uso en pacientes con AINES. EFECTO ADVERSO: diarreas y aborto.

  • Tratamiento HPInh de bomba de protones(2).2 ATB Claritromicina (1 gr) y amoxicilina ( 2 gr) por 10 a 14 das.Subsalicilato de bismuto.

  • TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.

  • HEMOCLIPS.

  • REFRACTARIEDADUlcera gstrica: No cicatriza por ms de 12 semanas, biopsiar.

    Ulcera duodenal : no cicatriza por ms de 8 semanas, biopsiar.

    Mltiples lceras: Sd de Zollinger Ellison

  • TRATAMIENTO QUIRURGICOUlcera rebelde a tratamiento con displasia severa y metaplasia intestinal.Ulcera grande gstrica que no cede a tratamiento.Ulcera penetrante.Con sangrado masivo.Rebelde al tratamiento con sntomas.Complicaciones.

  • MUCHAS GRACIAS

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