Ulcera venosa
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ULCERAS VENOSASDiagnostico y Tratamiento
LEONARDO BALLESTAS MALDONADORESIDENTE DE SEGUNDO AÑO
CIRUGIA VASCULARUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
Caso• Zoila Rosa del Jardín
• 67 años
• Hace 6 meses presenta “lora”, en la pierna, le ha untado ungüento indio, hojas de matarraton y no ha mejorado
• Hace 3 años había tenido una ulcera igual, que mejoro espontáneamente (pero no tan grande)
Evidencia
• Se realiza una búsqueda de la evidencia en las bases de datos Medline, Embase, Cohcrane, Tripdatabase, Scielo
• Palabras clave: Venous disease, Venous ulcers, Leg ulcers, Ankle brachial index, Compression therapy, Compression stockings, Venous surgery, Topical wound dressings
Niveles de Evidencia
Ulceras en miembros inferiores
• Afecta el 1% de la población y el 3,5% de los mayores de 65 años
• La ulceración es recurrente, conlleva elevados costos para el sistema de salud
• “Bella indiferencia”
Ruckley CV. Socio-economic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997;48:67-9.
Causas de ulceras en miembros inferiores
• Hipertensión venosa• Lesiones arteriales (E.A.O.c)• Neuropatía• Mixtas (venoso – arterial)• Trauma• Obesidad • Vasculitis• Calcifilaxis• Malignidad• Osteomielitis• Ulceras por presión• Discrasias sanguíneas• Infección• Linfedema
Insuficiencia Venosa Crónica
• La IVC es la enfermedad mas prevalente en todo el mundo
• 15% las personas con IVC tendrán en algún momento de su vida una ulcera venosa
TELANGIECTASIASY VENAS VARICOSAS
EDEMA
CAMBIOS CUTANEOS
ULCERAS
Definición
“Lesión abierta de la piel de la pierna o el pie que ocurre en un área
afectada por la hipertensión venosa”
O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum. Journal of vascular surgery. Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.
ProblemaUlcera Venosa
• Problema de salud publica que acarrea grandes costos a los sistemas de salud
• Esta asociada con incapacidad prolongada y morbilidad psicosocial
• 50% de los pacientes recurren dentro de los 10 años siguientes
• La prevalencia esta estimada entre e 1 – 1,5%O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum. Journal of vascular surgery. Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.
Factores de riesgo• Edad avanzada
• Insuficiencia venosa ya sea primaria o secundaria
• Oficios que causan un riesgo venoso (posición de pies durante más de ocho horas al día)
• Bajo estado socio-económico
• Trombosis venosa profunda
• Insuficiencia cardiaca congestiva
Patofisiología
• Extravasación de elementos formes de la sangre, especialmente fibrina y fibrinógeno
Teoría Bioquímica
• Atrapamiento leucocitario, favorece la activación de procesos inflamatorios
Teoría Inflamatoria
• Alteraciones anatómicas y funcionales en la bomba musculo venosa, causando hipertensión venosa
Teoría Hemodinámica
OBSTRUCCION REFLUJO
Evaluación Clínica
Evaluación Clínica
Evaluación Clínica
Evaluación Clínica
Evaluación Clínica
• Los cultivos de rutina no están indicados si no hay signos de infección (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C)
• Biopsia se recomienda cuando después de 4-6 semanas de tratamiento con compresión elástica o ulcera de características atípicas no mejore la ulcera (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia C)
Evaluación Clínica
• Se deben evaluar los pulsos de las extremidades y realizar un índice tobillo brazo en todos los pacientes (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B)
Evaluación Clínica
• Se debe realizar un duplex venoso en todos los pacientes con ulcera (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B)
• Pruebas adicionales como TC, RMN, venografías, se dejan para casos en los que se requiera información adicional para algún tratamiento (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C)
Evaluación Clínica
Tratamiento
Ulcera
Compresión
FarmacológicoY
tópicoQuirúrgico inicial - IVC
INSUFICIENCIAVENOSACRONICA
Medidas generales• Desbridamiento (Mecánico o bioquímico)
• Manejo de Celulitis con antibióticos sistémicos con antibióticos que cubran gérmenes gram positivos (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B)
• Uso de antibióticos tópicos solo en ulcera infectadas (Sulfadiazina de Plata) (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C)
• Uso de hidratantes para cuidado de la piel perilesional (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C)Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, Westerbos SJ. Topical silver for treating
infected wounds. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD005486.
Terapias Ayudantes
• Se sugiere utilizarlas cuando después de 4 a 6 semanas de tratamiento no hay mejoría (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B)
Injertos de pielOtros sustitutosEstimulación eléctricaTerapia con ultrasonido
Compresión elástica
• Tratamiento fundamental y estándar de oro
• Ejercer presión de 30 – 40 mmHg en el sitio de la ulcera• Disminuyen el calibre de las várices y el tamaño de los
capilares• Disminuye el reflujo venoso, mejora la fracción de eyección• Mejora la función de la bomba músculo-venosa• Aumenta la velocidad del flujo venoso y linfático• Disminuye o mejora el reflejo veno-arterial• Disminuye el edema y aumenta la fibrinólisis
Compresión elástica
• (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia A)
• Disminuye el riesgo de recurrencia (28%) si se suma a cirugía (12%)
• Si el paciente tiene un índice tobillo brazo de 0,5, esta contraindicada
Mauck KF, Asi N, Elraiyah TA, Undavalli C, Nabhan M, Altayar O, et al. Comparative systematic review and meta-analysis of compression modalities for the promotion of venous ulcer healing and reducing ulcer recurrence. J Vasc Surg 2014;60:73S-92S.
Intervención
• La principal indicación del tratamiento es evitar la recurrencia
• HAY QUE TRATAR LA CAUSA
• Endovascular, quirúrgico o micro espuma
O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum. Journal of vascular surgery. Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.
Otros manejos
• Adecuado soporte nutricional
• Ejercicio supervisado
• Drenaje linfático
• Prevención primariaO’Donnell et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum. Journal of vascular surgery. Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.
Conclusiones
• Determinar causa de la ulcera
• A todo paciente con ulcera venosa se le debe realizar un índice tobillo brazo
• Solo antibióticos si hay evidencia de infección
• Reposo solo por el tiempo mínimo posible, con las respectivas medidas anti eventos tromboembolicos
Conclusiones
• Control del dolor si existe
• Programa de curaciones
• Compresión elástica
• Una vez lograda la cicatrización deben centrarse los esfuerzos en el manejo de la patología de base
Caso• Zoila Rosa del Jardín
• 67 años
• Hace 6 meses presenta “lora”, en la pierna, le ha untado ungüento indio, hojas de matarraton y no ha mejorado
• Hace 3 años había tenido una ulcera igual, que mejoro espontáneamente (pero no tan grande)