Ulcera venosa

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Revision practica, del diagnostico y manejo de la ulcera venosa

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ULCERAS VENOSASDiagnostico y Tratamiento

LEONARDO BALLESTAS MALDONADORESIDENTE DE SEGUNDO AÑO

CIRUGIA VASCULARUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

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Caso• Zoila Rosa del Jardín

• 67 años

• Hace 6 meses presenta “lora”, en la pierna, le ha untado ungüento indio, hojas de matarraton y no ha mejorado

• Hace 3 años había tenido una ulcera igual, que mejoro espontáneamente (pero no tan grande)

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Evidencia

• Se realiza una búsqueda de la evidencia en las bases de datos Medline, Embase, Cohcrane, Tripdatabase, Scielo

• Palabras clave: Venous disease, Venous ulcers, Leg ulcers, Ankle brachial index, Compression therapy, Compression stockings, Venous surgery, Topical wound dressings

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Niveles de Evidencia

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Ulceras en miembros inferiores

• Afecta el 1% de la población y el 3,5% de los mayores de 65 años

• La ulceración es recurrente, conlleva elevados costos para el sistema de salud

• “Bella indiferencia”

Ruckley CV. Socio-economic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997;48:67-9.

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Causas de ulceras en miembros inferiores

• Hipertensión venosa• Lesiones arteriales (E.A.O.c)• Neuropatía• Mixtas (venoso – arterial)• Trauma• Obesidad • Vasculitis• Calcifilaxis• Malignidad• Osteomielitis• Ulceras por presión• Discrasias sanguíneas• Infección• Linfedema

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Insuficiencia Venosa Crónica

• La IVC es la enfermedad mas prevalente en todo el mundo

• 15% las personas con IVC tendrán en algún momento de su vida una ulcera venosa

TELANGIECTASIASY VENAS VARICOSAS

EDEMA

CAMBIOS CUTANEOS

ULCERAS

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Definición

“Lesión abierta de la piel de la pierna o el pie que ocurre en un área

afectada por la hipertensión venosa”

O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum. Journal of vascular surgery. Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.

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ProblemaUlcera Venosa

• Problema de salud publica que acarrea grandes costos a los sistemas de salud

• Esta asociada con incapacidad prolongada y morbilidad psicosocial

• 50% de los pacientes recurren dentro de los 10 años siguientes

• La prevalencia esta estimada entre e 1 – 1,5%O’Donnell et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum. Journal of vascular surgery. Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.

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Factores de riesgo• Edad avanzada

• Insuficiencia venosa ya sea primaria o secundaria

• Oficios que causan un riesgo venoso (posición de pies durante más de ocho horas al día)

• Bajo estado socio-económico

• Trombosis venosa profunda

• Insuficiencia cardiaca congestiva

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Patofisiología

• Extravasación de elementos formes de la sangre, especialmente fibrina y fibrinógeno

Teoría Bioquímica

• Atrapamiento leucocitario, favorece la activación de procesos inflamatorios

Teoría Inflamatoria

• Alteraciones anatómicas y funcionales en la bomba musculo venosa, causando hipertensión venosa

Teoría Hemodinámica

OBSTRUCCION REFLUJO

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Evaluación Clínica

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Evaluación Clínica

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Evaluación Clínica

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Evaluación Clínica

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Evaluación Clínica

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• Los cultivos de rutina no están indicados si no hay signos de infección (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C)

• Biopsia se recomienda cuando después de 4-6 semanas de tratamiento con compresión elástica o ulcera de características atípicas no mejore la ulcera (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia C)

Evaluación Clínica

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• Se deben evaluar los pulsos de las extremidades y realizar un índice tobillo brazo en todos los pacientes (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B)

Evaluación Clínica

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• Se debe realizar un duplex venoso en todos los pacientes con ulcera (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B)

• Pruebas adicionales como TC, RMN, venografías, se dejan para casos en los que se requiera información adicional para algún tratamiento (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C)

Evaluación Clínica

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Tratamiento

Ulcera

Compresión

FarmacológicoY

tópicoQuirúrgico inicial - IVC

INSUFICIENCIAVENOSACRONICA

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Medidas generales• Desbridamiento (Mecánico o bioquímico)

• Manejo de Celulitis con antibióticos sistémicos con antibióticos que cubran gérmenes gram positivos (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B)

• Uso de antibióticos tópicos solo en ulcera infectadas (Sulfadiazina de Plata) (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C)

• Uso de hidratantes para cuidado de la piel perilesional (Recomendación grado 2 – Nivel de evidencia C)Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, Westerbos SJ. Topical silver for treating

infected wounds. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD005486.

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Terapias Ayudantes

• Se sugiere utilizarlas cuando después de 4 a 6 semanas de tratamiento no hay mejoría (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia B)

Injertos de pielOtros sustitutosEstimulación eléctricaTerapia con ultrasonido

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Compresión elástica

• Tratamiento fundamental y estándar de oro

• Ejercer presión de 30 – 40 mmHg en el sitio de la ulcera• Disminuyen el calibre de las várices y el tamaño de los

capilares• Disminuye el reflujo venoso, mejora la fracción de eyección• Mejora la función de la bomba músculo-venosa• Aumenta la velocidad del flujo venoso y linfático• Disminuye o mejora el reflejo veno-arterial• Disminuye el edema y aumenta la fibrinólisis

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Compresión elástica

• (Recomendación grado 1 – Nivel de evidencia A)

• Disminuye el riesgo de recurrencia (28%) si se suma a cirugía (12%)

• Si el paciente tiene un índice tobillo brazo de 0,5, esta contraindicada

Mauck KF, Asi N, Elraiyah TA, Undavalli C, Nabhan M, Altayar O, et al. Comparative systematic review and meta-analysis of compression modalities for the promotion of venous ulcer healing and reducing ulcer recurrence. J Vasc Surg 2014;60:73S-92S.

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Intervención

• La principal indicación del tratamiento es evitar la recurrencia

• HAY QUE TRATAR LA CAUSA

• Endovascular, quirúrgico o micro espuma

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Otros manejos

• Adecuado soporte nutricional

• Ejercicio supervisado

• Drenaje linfático

• Prevención primariaO’Donnell et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and The American Venous Forum. Journal of vascular surgery. Volume 60, number 2s. August Supplement 2014.

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Conclusiones

• Determinar causa de la ulcera

• A todo paciente con ulcera venosa se le debe realizar un índice tobillo brazo

• Solo antibióticos si hay evidencia de infección

• Reposo solo por el tiempo mínimo posible, con las respectivas medidas anti eventos tromboembolicos

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Conclusiones

• Control del dolor si existe

• Programa de curaciones

• Compresión elástica

• Una vez lograda la cicatrización deben centrarse los esfuerzos en el manejo de la patología de base

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Caso• Zoila Rosa del Jardín

• 67 años

• Hace 6 meses presenta “lora”, en la pierna, le ha untado ungüento indio, hojas de matarraton y no ha mejorado

• Hace 3 años había tenido una ulcera igual, que mejoro espontáneamente (pero no tan grande)

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