ÚLCERAS GÁSTRICAS Y ÚLCERA DUODENAL. DEFINICIÓN DE ÚLCERA Defecto de la mucosa gastrointestinal...

ÚLCERAS GÁSTRICAS Y ÚLCERAS GÁSTRICAS Y ÚLCERA DUODENALÚLCERA DUODENAL

DEFINICIÓN DE ÚLCERADEFINICIÓN DE ÚLCERA

Defecto de la Defecto de la mucosa mucosa gastrointestinal que gastrointestinal que se extiende a través se extiende a través de la muscular de la de la muscular de la mucosa y persisten mucosa y persisten en función de la en función de la actividad ácido-actividad ácido-pépticapéptica

FACTORES CONDICIONANTESFACTORES CONDICIONANTES

ESTRÉSTABAQUISMO

AINE’sH. Pylori

DAÑO DE LA MUCOSA

AUMENTO DE LA PRODUCCIÓNDE ÁCIDO Y PEPSINA

ÚLCERA

ZEZE

ÚLCERAS POR ESTRÉSÚLCERAS POR ESTRÉS

Característicamente son Característicamente son múltiplesmúltiples

Se localizan en el cuerpo Se localizan en el cuerpo gástricogástrico

En pacientes sometidos a En pacientes sometidos a estrés extremo o estrés extremo o padecimientos graves padecimientos graves ((<< 72 hrs) 72 hrs)

La corrección de la La corrección de la hipotensión, estado de hipotensión, estado de choque y/o acidosis, es choque y/o acidosis, es de primordial importanciade primordial importancia

. . .. . . Medicamentos utilizados:Medicamentos utilizados:

RanitidinaRanitidina Protectores de la mucosa gástrica (sucralfato)Protectores de la mucosa gástrica (sucralfato)

Solamente del 15-20% de los pacientes con úlceras por Solamente del 15-20% de los pacientes con úlceras por estrés tienen hemorragiasestrés tienen hemorragias

Solamente el 5% de ellas sangrará de manera masivaSolamente el 5% de ellas sangrará de manera masiva

La mortalidad promedio en operaciones de urgencia por La mortalidad promedio en operaciones de urgencia por una úlcera gástrica sangrante es del 15% y de la úlcera una úlcera gástrica sangrante es del 15% y de la úlcera duodenal del 10%duodenal del 10%

ÚLCERAS RELACIONADAS AL ÚLCERAS RELACIONADAS AL TABAQUISMOTABAQUISMO

Es un factor de riesgo asociado con la presencia, Es un factor de riesgo asociado con la presencia, perisistencia, recurrencia y complicaciones de la UPperisistencia, recurrencia y complicaciones de la UP

El riesgo puede ser proporcional con la cantidad (riesgo El riesgo puede ser proporcional con la cantidad (riesgo moderado <10 cigarrillos)moderado <10 cigarrillos)

La tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa está La tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa está aumentada en fumadoresaumentada en fumadores

Los efectos adversos son reversibles al suspender el Los efectos adversos son reversibles al suspender el cigarrocigarro

ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISONÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON- GASTRINOMA -- GASTRINOMA -

Hipersecreción ácida secundario Hipersecreción ácida secundario a un tumor secretor de gastrina a un tumor secretor de gastrina (Gastrinoma)(Gastrinoma)

Incidencia 0.1 – 1% en los Incidencia 0.1 – 1% en los pacientes con UPpacientes con UP

La mayoría de los casos se La mayoría de los casos se diagnostica entre los 30-50%diagnostica entre los 30-50%

La relación hombre:mujer 2:1La relación hombre:mujer 2:1

Pueden ser esporádicos o Pueden ser esporádicos o relacionados con neoplasia relacionados con neoplasia endócrina multiple (MEN-I)endócrina multiple (MEN-I)


Más del 80% de los Más del 80% de los gastrinomas se encuentran en gastrinomas se encuentran en una ubicación específicauna ubicación específica

La gastrina tiene potentes La gastrina tiene potentes efectos:efectos: Sobre la secreción ácida Sobre la secreción ácida

gástricagástrica Efectos tróficos sobre las Efectos tróficos sobre las

células parietalescélulas parietales Aumenta la multiplicación Aumenta la multiplicación

celular y liberación de celular y liberación de histaminahistamina

De 3-6 v > que en los De 3-6 v > que en los pacientes sanospacientes sanos

De 2-3 v más grande que en De 2-3 v más grande que en los pacientes con úlcera los pacientes con úlcera duodenalduodenal


Determinación de la secreción ácida: Determinación de la secreción ácida: El 90% de los pacientes tienen tasas basales > de 15-El 90% de los pacientes tienen tasas basales > de 15-

150mEq/hr.150mEq/hr.

Estudios radiológicos:Estudios radiológicos: Pliegues gástricos y de intestino delgado (duodeno-yeyuno) Pliegues gástricos y de intestino delgado (duodeno-yeyuno)

prominentesprominentes Gran cantidad de líquido en la luz intestinalGran cantidad de líquido en la luz intestinal

Determinación de gastrina sérica en ayunas: Determinación de gastrina sérica en ayunas: En los pacientes sanos y en pacientes con úlcera duodenal En los pacientes sanos y en pacientes con úlcera duodenal

común los valores de gastrina son de común los valores de gastrina son de << 50-60 pg/ml. 50-60 pg/ml. Los pacientes con gastrinoma tienen determinaciones de Los pacientes con gastrinoma tienen determinaciones de

>1000 pg/ml>1000 pg/ml

OTROS FORMAS DE ÚLCERAS OTROS FORMAS DE ÚLCERAS

ETIOLOGÍASETIOLOGÍASVirales (VHS-I / CMV)Virales (VHS-I / CMV)Obstrucción duodenalObstrucción duodenalUso de drogas (cocaína / crack)Uso de drogas (cocaína / crack) Inducida por radiaciónInducida por radiación Inducida por quimioterapiaInducida por quimioterapia

ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICA

Los padecimientos pertenecientes a esta Los padecimientos pertenecientes a esta entidad son:entidad son:

Úlcera duodenalÚlcera duodenal Úlcera gástricaÚlcera gástrica Síndrome de Zollinger-EllisonSíndrome de Zollinger-Ellison

Enfermedad común, crónica y recurrenteEnfermedad común, crónica y recurrente

Involucra múltiples factores etiológicosa y Involucra múltiples factores etiológicosa y fisiopatológicos, que comprometen la secreción, fisiopatológicos, que comprometen la secreción, el movimiento y la respuesta hormonal localel movimiento y la respuesta hormonal local

ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Defensa de la MucosaDefensa de la Mucosa

FACTORES EXÓGENOSAINE’s - ALCOHOL

ÁCIDO + PEPSINA FACTORES ENDÓGENOSBILIS

PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA:BARRERA APICALEXPULSIÓN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOSMECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LÍNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA

L E S I Ó N





SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA:BARRERA APICALEXPULSIÓN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOSMECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LÍNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA

L E S I Ó N





SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA:

BARRERA APICAL

EXPULSIÓN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS

MECANISMOS ANTIOXIDANTES

ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Reparación de la MucosaReparación de la Mucosa

PRIMERA LÍNEA DE REPARACIÓN: RESTITUCIÓN

SEGUNDA LÍNEA DE REPARACIÓN:PROLIFERACIÓN

TERCERA LÍNEA DE REPARACIÓN:FORMACIÓN DE TEJIDO DE GRANULACIÓNANGIOGÉNESISREMODELAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL

Ú L C E R A

L E S I Ó N

ÚLCERA PÉPTICA: EpidemiologíaÚLCERA PÉPTICA: Epidemiología

Hay 500 000 casos Hay 500 000 casos nuevos al añonuevos al año

Cuatro millones de Cuatro millones de recurrencias anualesrecurrencias anuales

La prevalencia es de La prevalencia es de 1.8% en pacientes con 1.8% en pacientes con H.p (+)H.p (+)

Hay mayor incidencia de Hay mayor incidencia de UP en pacientes con UP en pacientes con grupo sanguíneo Ogrupo sanguíneo O

La presencia de gastritis La presencia de gastritis por H.p aumenta el riesgo por H.p aumenta el riesgo de UPde UP

La prevalencia está La prevalencia está aumetada en los aumetada en los familiares de pacientes familiares de pacientes con UP hasta en un 50%con UP hasta en un 50%

ÚLCERA PÉPTICA: FisiopatogeneaÚLCERA PÉPTICA: Fisiopatogenea

Interviene para la formación de la UP:Interviene para la formación de la UP: Infección por Helicobacter pyloriInfección por Helicobacter pyloriConsumo de AINE’sConsumo de AINE’s

Úlcera Duodenal Diversas anormalidades:Diversas anormalidades:

Secreción gastroduodenal aumentada: ácido y pepsinaSecreción gastroduodenal aumentada: ácido y pepsina La secreción de gastrina basal aumentadaLa secreción de gastrina basal aumentada Vaciamiento gástrico aumentadoVaciamiento gástrico aumentado Secreción de HCO3 disminuidaSecreción de HCO3 disminuida Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %

ÚLCERA PÉPTICA: PatogeniaÚLCERA PÉPTICA: Patogenia

Úlcera Duodenal (UD)

Precipitación de la sales biliaresPrecipitación de la sales biliares

Aumento de ácidoAumento de ácido Duodenitis + Metaplasia gástricaDuodenitis + Metaplasia gástrica

Adhesión del H.pAdhesión del H.p

Disminuye el HCO3Disminuye el HCO3 Aumenta la GastrinaAumenta la Gastrina


Úlcera Duodenal (UD)La secreción de ácido

Aumento de la producción ácida máximaAumento de la secreción ácida basal y nocturna


Úlcera Gástrica (UG)La secreción gástrica:

Disminución de la producción ácida (UG-Tipo I)La formación de pepsina va de la mano con la

producción ácida El aumento del pepsinógeno II aumenta 3 veces el

riesgo de UG

Hipo-motilidad gástrica (antral) ?, con estasis antral y reflujo duodenal aumentado


Úlcera GástricaÚlcera Gástrica Úlcera DuodenalÚlcera Duodenal

EdadEdad AvanzadaAvanzada MediaMedia

Células parietalesCélulas parietales Normal / disminuidaNormal / disminuida Aumenta 10-20 vecesAumenta 10-20 veces

S. Ácida basal nocturnaS. Ácida basal nocturna Normal / disminuidaNormal / disminuida AumentadaAumentada

S. Ácida MáximaS. Ácida Máxima Normal / disminuida Normal / disminuida Aumentada Aumentada

Defensa de la mucosaDefensa de la mucosa Disminuida Disminuida

H.p.H.p. > 80%> 80% 60-70%60-70%

Gastrina sérica Gastrina sérica posprandialposprandial

Aumentada Aumentada

Vaciamiento gástricoVaciamiento gástrico Aumentado Aumentado

Pepsinógeno Pepsinógeno Aumentado (II)Aumentado (II) Aumentado (I)Aumentado (I)

Factores de riesgo?Factores de riesgo?

ÚLCERA PÉPTICA: ÚLCERA PÉPTICA: Posibles factores de riesgoPosibles factores de riesgo

AINE’sAINE’sTabaquismoTabaquismoAlcoholAlcoholDietaDietaFactores psicológicosFactores psicológicos

Secreción ácidaSecreción ácidaTipo de personalidadTipo de personalidad


AINE’s TabaquismoTabaquismo AlcoholAlcohol DietaDieta Factores psicológicosFactores psicológicos

Secreción ácidaSecreción ácida Tipo de personalidadTipo de personalidad


AINE’s

TabaquismoTabaquismo AlcoholAlcohol DietaDieta Factores psicológicosFactores psicológicos


Factores de riesgo para el desarrollo de úlceras inducidas por AINE’s

AINE’s

Anticoagulante

Antecedentesulcerosos

Edad >60 años

Tratamiento con esteroides

Ú L C E R A


AINE’sAINE’s Tabaquismo AlcoholAlcohol DietaDieta Factores psicológicosFactores psicológicos



AINE’sAINE’s TabaquismoTabaquismo Alcohol DietaDieta Factores psicológicosFactores psicológicos



AINE’sAINE’s TabaquismoTabaquismo AlcoholAlcohol Dieta Factores psicológicosFactores psicológicos



AINE’sAINE’s TabaquismoTabaquismo AlcoholAlcohol DietaDieta Factores

psicológicos Secreción ácidaSecreción ácida Tipo de personalidadTipo de personalidad

ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro ClínicoÚLCERA PÉPTICA: Cuadro ClínicoSÍNTOMA ÚLCERA ÚLCERA

GÁSTRICA DUODENAL

DOLOR 100% 100%

Epigástrico 67% 86%

Frecuencia severo .+

Relación con los alimentos inmediatamente mediatamente

Presencia por la noche .+++ .+

Aumento apetito .+ .++

Anorexia .+++ .+

Pérdida de peso .+++ .+

Pirosis .+ .+++

Náuseas .+++ .+

Vómitos .+++ .+

ÚLCERA PÉPTICA: TratamientoÚLCERA PÉPTICA: Tratamiento

La mayoría de los pacientes habían tenido La mayoría de los pacientes habían tenido síntomas clínicos por lo <2 años antessíntomas clínicos por lo <2 años antes

El tratamiento con placebo cura el 40% UD y el El tratamiento con placebo cura el 40% UD y el 30% de las UG en 4 semanas30% de las UG en 4 semanas

Hay una alta recurrencia de hasta del 75% al Hay una alta recurrencia de hasta del 75% al añoaño

Hay que eliminar la causa subyacente (H.p o Hay que eliminar la causa subyacente (H.p o uso de AINE’suso de AINE’s

Que tratamiento indicar?Que tratamiento indicar?

ÚLCERA PÉPTICA: ÚLCERA PÉPTICA: Tratamiento MédicoTratamiento Médico

Antagonistas de los H2 (ARH2)Antagonistas de los H2 (ARH2)

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

AntiácidosAntiácidos

SucralfatoSucralfato

BismutoBismuto

ProstaglandinasProstaglandinas


Antagonistas de los H2 (ARH2)


Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Omeprazol (representante) actúa a un pH de >6, la concentración Omeprazol (representante) actúa a un pH de >6, la concentración media pico es de 1-3 hrs.media pico es de 1-3 hrs.

Bloquea de manera irreversible a la ATPasa de H+/K+Bloquea de manera irreversible a la ATPasa de H+/K+

La farmacocinética de los IBP es similarLa farmacocinética de los IBP es similar

Se metabolizan el hígado y se excreta a través de la orinaSe metabolizan el hígado y se excreta a través de la orina

Tienen muy pocos efectos adversos: secundarios a su efecto Tienen muy pocos efectos adversos: secundarios a su efecto antisecretorantisecretor


Antiácidos

Actúan como buffer

Tienen acciones citoprotectoras

Promueven la angiogénesis en la mucosa dañada

Fijan ácidos biliares e inhiben la actividad de la pepsina

Tienen mayor número de efectos adversos, dependientes de la dosis y el tiempo de consumo: diarrea y alteraciones electrolíticas


Sucralfato

Polisacárido sulfatado, el cual forma complejos con el H y el Polisacárido sulfatado, el cual forma complejos con el H y el aluminioaluminio

Previene daño agudo de la mucosa, curando las úlceras sin alterar Previene daño agudo de la mucosa, curando las úlceras sin alterar la secreción de ácido o pepsina, actuando como bufferla secreción de ácido o pepsina, actuando como buffer

Estimula la angiogénesis y formación de tejido de granulación Estimula la angiogénesis y formación de tejido de granulación (fijación de factores de crecimiento)(fijación de factores de crecimiento)

Su actividad se ve favorecida con un pH <3.5 (por lo que se Su actividad se ve favorecida con un pH <3.5 (por lo que se recomienda tomarlo 30 min antes de los alimentos)recomienda tomarlo 30 min antes de los alimentos)

Suprime al H.p e inhibe la secreción ácidaSuprime al H.p e inhibe la secreción ácida


Recommended H. pylori antibiotic regimens

Antimicrobial Regimens** Duration

Bismuth subsalicylate (Pepto Bismol) 525 mg (2 tabs) q.i.d. + metronidazole 250 mg q.i.d + tetracycline 500 mg q.i.d + H2

receptor antagonist*

Antibiotics for 2 weeksH2 antagonist for 4 weeks

Lansoprazole 30 mg or Omeprazole 20 mg b.i.d. + Clarithromycin 500 mg b.i.d. + Metronidazole 500 mg b.i.d.

2 Weeks

Lansoprazole 30 mg or Omeprazole 20 mg b.i.d. + Clarithromycin 500 mg b.i.d. + Amoxicillin 1 gm b.i.d.

2 Weeks

Bismuth subsalicylate (Pepto Bismol) 525 mg (2 tabs) q.i.d, Metronidazole 500 mg q.i.d, Tetracycline 500 mg q.i.d + Omeprazole 20 mg or Lansoprazole 30 mg q. AM

2 Weeks


Causas de úlceras refractarias y recurrentes

Infección persistente por H.p Mal cumplimiento del tratamiento Microorganismo resistente Régimen de tratamiento inadecuado

Úlcera con H.p (-) Falsas (-) para H.p Uso concomitente de AINE’s Tabaquismo importante Úlcera gigante Inhibición inadecuada de la

secreción ácida Cáncer / Enfermedad de Crohn

Síntomas persistentes sin úlcera Otro diagnóstico TFD

ÚLCERA PÉPTICA: ÚLCERA PÉPTICA: Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico

Cuál es tratamiento de la úlcera peptica?Cuál es tratamiento de la úlcera peptica?

Cuáles son las complicaciones de la Cuáles son las complicaciones de la úlcera peptica?úlcera peptica?

Cuáles son los datos de alarma para Cuáles son los datos de alarma para indicar un estudio invasivo?indicar un estudio invasivo?

Es necesario tratar el Helicobacter?Es necesario tratar el Helicobacter?

Cuál es el tratamiento ideal?Cuál es el tratamiento ideal?

Qué hacer con los AINES?Qué hacer con los AINES?

Es necesario repetir la endoscopía en los Es necesario repetir la endoscopía en los pacientes con úlcera?pacientes con úlcera?

Cuáles son las causas de fracaso al Cuáles son las causas de fracaso al tratamiento medico?tratamiento medico?

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