Ulceras por presiónColgajo de avance en V-Y

Clínica JuriDr. José Canese

2009

Definición

Podemos definir las úlceras por presión (UPP) como toda pérdida tisular, producida por isquemia, y derivada de una presión ejercida y mantenida sobre una prominencia ósea.

Pacientes en quienes puede producirse Enfermos geriátricos, con grave deterioro de su estado

general y con escasa movilidad.Pacientes con trastornos del aparato locomotor, con

enfermedades invalidantes crónicas o con trastornos agudos que precisan extensas férulas o tracciones.

Enfermos comatosos ingresados en unidades de cuidados intensivos.

Pacientes neurológicos con afectación motora, sensitiva o psíquicas.

Lesionados medulares, los cuales tienen un aumento de la frecuencia de aparición de esta patología.

EtiopatogeniaFactores extrínsecos

presión ejercida y mantenida sobre una prominencia ósea (interrupción de la circulación, isquemia localizada y necrosis tisular )

50-60 mm Hg/cm2 es la presión que produciría la isquemia tisular

Kosiak (1959) demostró en un estudio experimental que una presión leve por largo tiempo injuriaba igual que una intensa por cortos periodos

Factores intrínsecos

En los estados de shock En la arterioesclerosis La fiebre Situaciones de déficits

nutricionales como la hipoproteinemia o la anemia y déficits vitamínicos

La lesión de la médula espinal (largo del tiempo, shock medular, estasis venosa ocasionado por la parálisis, la anestesia de una zona corporal

La espasticidad (situación postural

que permita que la presión actúe)

EpidemiologiaEn los hospitales de enfermos crónicos, la

mayor incidencia se presenta en la población > de 65 años.

En los lesionados medulares, observamos que la edad más propicia para padecer este tipo de lesiones es antes de los 30 años.

La cintura pélvica es la que arroja el mayor porcentaje de localización, concretamente la zona sacra, isquiática y trocanterea, representando más del 70%.

Clasificación Fase de eritema ( I ) Fase de escara ( II )

Enrojecimiento persistente sobre una prominencia ósea

Es la única etapa reversible Tto eliminar la presión

Placa negra de necrosis tisular

Cultivos negativos o gram + Tto eliminación de la escara

Clasificación Fase de detersión

( III )Fase de contracción

( IV ) Hueco profundo Fibrina, exudado purulento

maloliente Cultivos positivos gram + y – Tejido de granulación Tto limpieza de restos

necróticos

Tejido de granulación reparación espontánea con la

proliferación del epitelio Contracción de la ulcera Reaparecen los gram + y van

desapareciendo los gram – Tto Cirugía

Cuidados preoperatoriosOptimización nutricional albúmina en suero deben

mantenerse por encima de 2gr/dl, alimentación hipercalórica e hiperproteica, 25 a 35 cal/kg de colorías no proteicas, y de 1.5 a 3 gr/kg de proteínas, vitaminas ( A, C ) y oligoelementos ( zinc, hierro y calcio )

Con pacientes obesos, disminución de peso.Antibioticoterapia y profilaxis antibiótica, fisioterapia

respiratoria y tratamiento con broncodilatadores ( neumonías ), están todas contaminadas con estafilococos en el 71% de los cultivos positivos, pero también del tracto digestivo y urinario, Enterococos 60%, E. coli 29%, Pseudomonas 20%.

Cuidados preoperatoriosComo tratamiento según cultivos; y como

profilaxis Cefalosporinas de 2 generación 30 min antes de la cirugía y se mantendrán por 5-7 días.

Profilaxis antitrombotica con heparinas de bajo peso molecular ( alto riesgo de TVP/EP )

Descarga de presión Tratamiento de la espasticidad y de las

contracturasTratamiento de la incontinencia fecal y urinaria Mejoramiento de patologías de base como la

diabetes y la anemia, tener la hemoglobina por encima de 10 mg/dl.

Estimulación psicosocial.Preparación local de la ulcera

Técnica quirúrgica Colgajo de avance en V-Y del glúteo mayor

Técnica del pseudotumor de Guttmann

Marcación de la bursa con apósitos embebidos con azul de metileno

Resección total de la bursa

Control de la hemostasia

Técnica quirúrgica Colgajo de avance en V-Y del glúteo mayor

En ulceras isquiáticas

Del borde de la ulcera hacia la EIPS se traza la isla de piel

Se diseca hasta la fascia muscular que se mantiene unida a la piel y grasa por suturas para proteger las perforantes

Técnica quirúrgica Colgajo de avance en V-Y del glúteo mayor

Se diseca por fuera de la isla el musculo hasta su inserción en la línea áspera del fémur que se libera

De esta forma tenemos una unidad musculocutánea compuesta por un músculo unido a su inserción medial con sus pedículos y la isla de piel irrigada por las perforantes musculocutáneas

Técnica quirúrgica Colgajo de avance en V-Y del glúteo mayor

Detalle de la marcación y del levantamiento del colgajo

Técnica quirúrgica Colgajo de avance en V-Y del glúteo mayor

Culmina la cirugía con la sutura de la piel y la colocación de drenajes aspirativos del lecho quirúrgico

Técnica quirúrgica Colgajo de avance en V-Y del glúteo mayor

Para las ulceras sacras

Se procede de la misma manera pero la marcación de la isla cutánea tiene otra dirección lo mismo que el avance del colgajo

Otras opciones quirúrgicas Cierre directo (alta tasa de dehiscencia)Injertos cutáneos (mala cobertura reservado en

pacientes ambulantes y en mal estado general, baja tasa de éxito 30%)

Colgajos cutáneos (no rellena espacios muertos)Colgajos fasciocutaneos(rellenan mal ulceras

profundas) Los musculo cutáneos que describimos dejan mas

secuelas pero son los mejores en cobertura y relleno

Colgajos libres (cuando no hay opciones locales)

Otras opciones quirúrgicas Colgajo miocutáneo

isquiotibial en V-Y (Hamstring)

Otras opciones quirúrgicas

Colgajo miocutáneo de m. Gracilis.Colgajo muscular

isquiotibial semitendinoso, bíceps

Otras opciones quirúrgicas Colgajo del músculo

tensor de fascia lata para ulceras

trocantereas

Otras opciones quirúrgicas

Colgajo muscular de dorsal ancho con pedículo medial secundario para ulceras espinales

Cuidados postoperatorios Posicionamiento del paciente: Como comentamos en las medidas

preoperatorias, debe evitarse la presión sobre el lecho quirúrgico. Cambios posturales, normalmente cada 2 horas.

Se debe valorar, frecuentemente, la vitalidad del colgajo durante las primeras 24 horas. La complicación que más frecuentemente puede presentar el colgajo es el estasis venosa.

Cuidado de la formación de hematomas que compriman el pedículo usando drenajes e intraoperatoriamente controlando la hemostasia.

Se usaran apósitos absorbentes no oclusivos para mantener la herida limpia y seca, evitando la maceración. El apósito debe permitir la fácil inspección del colgajo.

Los drenajes se dejaran por 10 días aprox y mas en casos de hipoproteinemia y los puntos en promedio de 18 días.

Durante las primeras 2 ó 3 semanas no se permitirá ninguna presión sobre el lecho quirúrgico. Luego se empezara apoyar paulatinamente por periodos cortos de tiempo

Muchas gracias por la atención