Ulceras por presion (UPP)

DEFINICIÓN

• Son trastornos o lesiones de la integridad de la piel que se manifiestan como zonas localizadas de necrosis isquémica; se da en tejidos que cubre prominencias óseas o en zonas de apoyo prolongado.

• Puede afectar a la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y tejidos más profundos.

DEFINICIÓN

• Se le considera un problema multicausal que conduce a una falta de O2 y de nutrientes esenciales en un área de la piel, como consecuencia de un aporte insuficiente de sangre a los tejidos, fruto de una presión prolongada.

• Una vez que se rompe la piel, se forma una úlcera que puede ser dolorosa y que cicatriza con lentitud.

• Estas circunstancias favorecen la aparición de microorganismos.

DEFINICIÓN

• Cuando se infecta la úlcera, el trastorno puede afectar también al músculo y al hueso, con formación de trayectos fistulosos.

• Se las considera incluidas en el concepto de heridas crónicas, junto a úlceras vasculares y cutáneas.

• Constituyen un importante problema sociosanitario, que reduce la calidad de vida del paciente, aumenta la estancia hospitalaria y ocasiones importantes costes al sistema de salud.

DEFINICIÓN

• La existencia de UPP es un indicador muy vinculado a la calidad de los cuidados de enfermería, porque no se trata de una enfermedad, si no de un accidente asistencial que pone de manifiesto el fallo o fracaso del equipo que cuida al paciente.

FACTORES DE PREDISPOSICIÓN

• Son todos aquellos factores que, bien por las características de la salud del propio paciente o bien por circunstancias exteriores, predisponen o determinan la aparición de UPP.

• Se clasifican en :– Factores extrínsecos– Factores intrínsecos


• Factores extrínsecos: son todas aquellas circunstancias que actúan sobre el organismo del paciente desde el exterior y que pueden provocar la aparición de UPP si actúan de forma mantenida.– Presión: es la fuerza (perpendicular) de compresión

de los tejidos que se produce cuando los cambios de posición no frecuentes, como consecuencia de apoyo del cuerpo (sobre todo las prominencias óseas) sobre una superficie dura. Conlleva el aplastamiento tisular.


– Fricción: es el roce que se produce entre la piel y la superficie sobre la que se apoya. Puede producirse por rozamiento sobre las arrugas de la cama, o partículas extrañas a ellas, y por movilizaciones inadecuadas del paciente.

– Humedad: predispone, junto el calor propio del organismo, a la maceración de los tejidos. Puede ser consecuencia del sudor, de la orina o de las heces en un paciente incontinente, y del secado defectuoso al realizar el aseo.


– Tiempo: la actuación prolongada de los factores anteriores es lo que, en último término, desencadena la lesión.


• Factores intrínsecos: son aquellos factores que no pueden ser evitados fácilmente y que son característicos o propios del paciente, derivados o secundarios de la enfermedad que presenta.– Pérdida de la función sensitiva y motora en parálisis

debidas a lesiones cerebrales o medulares. Estos pacientes, dada su pérdida de sensibilidad al dolor y a la presión, no perciben las molestias derivadas del apoyo prolongado. Además no pueden cambiar de postura voluntariamente.


– Riesgo de destrucción de la piel por deficiencias nutricionales, hipoproteinemia, deshidratación y déficits vitamínicos, sobre todo de vitamina C necesaria para la síntesis de colágeno.

– Sobrepeso y delgadez ya que el primero supone un aumento de presión; y la segunda, que se erosione la piel por haber menos tejido subcutáneo.

– Alteraciones de la eliminación: incontinencia.


• Combinación de factores:– Edad avanzada: existe una mayor fragilidad y

menor elasticidad de la piel, junto con una mayor tendencia a la inmovilidad, así como mayor incidencia de problemas de salud crónicos, pero estado nutricional…

– Permanencia en cama o silla durante largos períodos de tiempo.


• En definitiva, todos estos factores influyen en:– La resistencia de la piel– La cohesión celular en la epidermis– La renovación epidérmica.

LOCALIZACIÓN

• Tienen relación con la posición que se mantiene durante más tiempo.

PROCESO DE FORMACIÓN

• La presión capilar normal oscila entre 16 y 32 mmHg; si se ejercen presiones superiores a esta cifra en una zona del cuerpo durante un corto período de tiempo, se produce una vasodilatación reactiva que puede ser reversible. Pero si se ejerce durante un tiempo comprendido entre 2 y 6 horas, la lesión podrá ser irreversible. A partir de un colapso vascular, a consecuencia de la compresión de los tejidos, aparecerá anoxia y, si no se soluciona, isquemia y necrosis celular.


• Al interrumpirse el flujo sanguíneo, se acumulan los productos de desecho en los tejidos y se produce una inflamación: primero en el tejido celular subcutáneo y después en la superficie de la piel.

• En general , la hipoxia, como consecuencia de la compresión de los vasos sanguíneos de la piel y los tejidos subyacentes, producen un eritema en la zona de compresión, que no cede cuando desparece la presión.


• Después se afecta la dermis, y aparecen vesículas, e incluso puede aparece erosión. Si no se instaura el tratamiento apropiado, la necrosis sigue avanzando en profundidad y en extensión. Aumentan las erosiones y el exudado, y aparece una escara como resultado de la muerte y destrucción de los tejidos. De continuar evolucionando, puede afectar al músculo y al hueso.


• Una vez destruida la integridad de la piel, puede complicarse con una infección local o una septicemia, que complicaría el estado de salud del paciente, e incluso, podría conducirle a la muerte.

• El tamaño de la lesión exterior no suele corresponder con el de los tejidos subyacentes en los que la superficie lesionada suele ser mucho mayor. Lo observable desde el exterior puede ser una pequeña manifestación del interior.

GRADOS DE LA UPPESTADÍO SIGNOS AFECTACIÓN TRATAMIENTO

Grado I Epidermis intacta. Eritema que no desaparece cuando cesa la presión. Suele ser indolora

Lesión de la epidermis y dermis.

Apósitos hidrocoloides; apósitos hidrogeles.

Grado II Piel agrietada; ampollas ; abrasión.

Lesión epidérmica y dérmica más profunda, y comienzo de la afectación hipodérmica.

Hidrocoloides, hidrogeles

Grado III Pérdida de continuidad de la piel; lesión con aspecto de cráter; dolorosa.

Necrosis o muerte celular; extensión hasta la fascia pero sin afectarla.

Desbridamiento manual o con enzimas; hidrocoloides

Grado IV Aumento de la profundidad y extensión con necrosis.

Daño muscular, óseo. Cirugía

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

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PREVENCIÓN DE LAS UPP

• Debe fomentarse el uso de tablas o registros de valoración que analicen los factores que contribuyen a su formación y que nos permitan identificar a los pacientes con riesgo. El uso de estas tablas es el primer paso en la PREVENCIÓN.

• Una tabla muy usada es la Escala de Norton

ESCALA DE NORTONPuntuación A: estado

físicoB: estado mental

C: Actividad D: movilidad E: incontinencia

4 Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna

3 Justo Apatía Camina con ayuda

Algo limitada Ocasional

2 Pobre Confusión Silla de ruedas

Muy limitada Normalmente

1 Malo Estupor Encamado Inmóvil Doble

Se considera riesgo muy alto si: de 5 a 11 puntosRiesgo evidente si: 12 a 14Riesgo mínimo o sin riesgo si >14

PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS

• La prevención comprende una serie de actividades que se deben llevar a cabo sistemáticamente, con rigurosidad, tanto en pacientes de riesgo como en los que ya se haya producido lesión.

• Los procedimientos se llevarán a cabo en la propia habitación donde se encuentra el paciente y durante las 24 horas del día.


• Eliminación o disminución de la presión y del tiempo: puede conseguirse mediante:– Cambios posturales: debe establecerse un plan de

cambios en el que la frecuencia de los mismos será cada 2-3 horas, siendo individualizados. Se harán las 24 horas del día; los cambios deben registrarse, indicando la hora de realización y la posición en que se deja al paciente. Cuando el paciente permanezca sentado mucho tiempo, deben hacerse pequeños cambios de posición cada 15-30 minutos. Siempre que sea posible se animará a la persona a caminar.


– Para la correcta acomodación del paciente se emplearán algunos de los dispositivos que se enumeran:• Camas especiales (permiten elevar los lados),

colchones (agua, espuma), arcos de almohada.• Cojines, almohadas, almohadilla neumática… cualquier

sistema que evite el roce en las prominencias óseas y completen la correcta posición del paciente.• Tradicionalmente se utilizaban vendajes protectores;

hoy en día se usan apósitos hidrocelulares.


• Eliminación de la fricción:– Se consigue no arrastrando al paciente sobre la

cama o silla, sino levantando su cuerpo y separándolo de la superficie de apoyo siempre que sea posible.

– Es necesario procurar, que la sábana bajera esté lisa, sin arrugas y limpia.


• Eliminación de la humedad y mantenimiento de la piel:– Valoración frecuente de su estado para descubrir

las posibles lesiones en estadios precoces.– Evitar el efecto de maceración producido por la

humedad. El cuidado de la piel debe ser exquisito. Hay que limpiarla y secarla meticulosamente.

– Se dará un masaje en las áreas que no haya lesiones, utilizando crema hidratante. No se debe usar alcohol, ni colonia.


– Las zonas cutáneas secas se protegerán con cremas protectoras, con aceites grasos para fortalecer la piel manteniendo su integridad.

– Se evitará el uso de hules, que favorecen la sudoración.

– Se utilizarán absorbentes y colectores de orina en pacientes incontinentes para evitar reducir la maceración.


• Vigilancia nutricional: el auxiliar de enfermería vigilará que el paciente ingiera la dieta descrita (rica en proteínas, vitaminas…) y que tenga el adecuado aporte de líquidos.

TRATAMIENTO

• Una vez formada la úlcera, es un reto para el equipo de enfermería conseguir eliminarlas, lo que puede tardar mucho tiempo (meses).

• El objetivo general es estimular la curación de la herida formada, acelerar el proceso de reparación, el desbridamiento del tejido necrosado, la prevención de las infecciones y evitar la aparición de nuevas.

TRATAMIENTO

• Actualmente los apósitos empleados mantienen el lecho de la úlcera en condiciones de ambiente húmedo y además buscan la interacción con la lesión.

• Estos apósitos cumplen los requisitos de:– Son biocompatibles– Protegen de agresiones externas– Absorben los exudados– Mantienen la humedad y temperatura adecuada.

TRATAMIENTO

– Tienen una permeabilidad selectiva (O2 y el vapor de agua).

– Respetan la piel periulceral

– Presentan una buena aceptación por el paciente.

TRATAMIENTO

• Protocolo de actuación:– Preparar el equipo necesario y lavarse las manos.– Explicar el procedimiento al paciente, pidiendo su

colaboración.– Administrar analgésico, si la lesión es dolorosa.– Colocar al paciente en la posición adecuada.– Procurar intimidad.– Realizar la cura en condiciones de asepsia.– Retirar el apósito mediante una técnica no agresiva

TRATAMIENTO

– Limpieza de la lesión con suero fisiológico mediante presión del lavado efectiva para el arrastre.

– Secado sin arrastre.– Valorar la piel perilesional y proteger si procede.– Valorar la lesión y elegir el tratamiento adecuado.– En caso de uso de apósito este debe sobresalir

2,5-4 cm del borde de la úlcera.– En caso de localizaciones sacras, puede fijarse el

apósito con esparadrapo transpirable.

TRATAMIENTO

– En caso de esfacelos y tejido necrótico es necesario desbridar (quirúrgico con instrumental estéril; enzimático con pomada colagenasa)

– Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza, realizando curas cada 12-24 horas.

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