Ultrasonido obstétrico

María Fernanda Rojina MagañaSalvador Martínez González

Embarazo de Alto riesgo

Introducción• Donald , 1958.• La ecografía prenatal es el procedimiento

utilizado de rutina para determinar la edad gestacional, el crecimiento y bienestar fetal, además de realizar el tamizaje de malformaciones y anomalías cromosómicas.

• La imagen es producida por ondas sonoras reflejadas en los órganos , líquidos y superficies en el feto en el interior del útero

• Se pueden utilizar de acuerdo con la frecuencia del transductor, ultrasonido de baja frecuencia (2-2,25 MHz), confiriendo una mejor penetración y los de alta frecuencia (5-10 MHz), que brindan mejor resolución.

• Abdominal y transvaginal

Clasificación de los exámenes sonográficos fetales

• Examen del primer trimestre.– Incluye, la evaluación de la presencia, tamaño,

localización y número de sacos gestacionales.– Presencia de saco de yolk, embrion/feto.– Medir y grabar la frec. Cardíaca mediante un

video en 2 dimensiones o una imagen en modo-M– Examinar útero, cervix, anexos y fondo de saco.

• Examen estándar en segundo y tercer trimestre.– Incluye evaluación de la presentación fetal,

volumen del liquido amniótico, actividad cardiaca, posición fetal, biometría fetal, número de fetos, estudio anatómico.

• Examen limitado– Se realiza cuando una anormalidad especifica

requiere investigación.• Ejemplo. Verificar la frecuencia cardíaca fetal en una

paciente con sangrado, o verificar la presentación fetal de una paciente en labor

• Es apropiado realizarlos cuando un examen completo ya fue efectuado con anterioridad

• Examen especializado– Se realiza cuando una anomalía es sospechada

basados en los antecedentes, anormalidades bioquímicas, o por los resultados de un examen estándar o limitado.

– Dopler, Perfil biofísico, eco cardiograma fetal, medidas biométricas.

Solicitud del examen

• La solicitud de un examen ultrosonografico debe dar suficiente información para la adecuada realización e interpretación del estudio.

Examen del primer trimestre( 1-13 semanas 6 días)

• Indicaciones– Incluyen pero no están limitadas a:• Confirmación de la presencia de embarazo intrauterino• Evaluación de un posible embarazo Ectópico• Definir la cause de sangrado vaginal• Diagnostico o evaluación de gestación múltiple• Confirmación de actividad cardiaca• Imagen adjunta a una muestra de vellosidades

corionicas, transferencia embrionaria u localización y remoción de un DIU

• Evaluación de ciertas anormalidades fetales como la anencefalia en pacientes de alto riesgo.• Evaluación de masas pélvicas maternas o

anormalidades uterinas• Medición de traslucidez nucal como parte de un

programa de detección para aneuplodía fetal• Evaluación de una posible mola hidatiforme

• Parámetros de imagen– Debera ser hecho abdominal o

transvaginal, si el examen abdominal no es definitivo un examen trans perineal o transvaginal debe ser hecho siempre que sea posible

– El útero y los anexos deben ser evaluados buscando el saco gestacional.

– Buscar la presencia o ausencia de saco de yolk, embrión. Y la medición corona rabadilla debe ser guardada siempre que sea posible

– Diagnostico definitivo de embarazo• Saco intrauterino con saco de yolk,

embrión o feto con frecuencia cardíaca.

• Una pequeña colección eccentrica de fluido intrauterino con un borde eco génico puede verse en embarazos muy tempranos.

• En ausencia de signos de embarazo ectópico, este colección puede representar saco gestacional

• Aunque la medición corona rabadilla es el mas preciso indicador de edad gestacional siempre debe medirse el diámetro del saco gestacional.• Se debe tomar precauciones cuando se diagnostique

un saco gestacional sin embrión o feto, pues este puede representar un saco seudo gestacional con un embarazo ectopico.

– Documentar la ausencia o presencia de la actividad cardiaca con un video en dos dimensiones o una imagen en modo M.• La actividad cardiaca es observada a los 2 mm de

longitud en un examen trasvaginal. si un embrión de menos de 7 mm no tiene fc, volver realizar un estudio en 1 semana

• Documentar número de fetos– Amniocidad y corionicidad deben ser

documentadas siempre que sea posile

• Anatomía embrionica/fetal para el primer trimestre debe ser evaluada.

• La región nucal debe ser fotografiada y anormalidades como el higroma cístico debe ser documentado.– TN debe ser usada junto con

bioquimica sérica para determinar el riesgo de tener un feto con aneuploidia o otras anomalias como defectos cardiacos

• Guía para la medición de la traslucidez nucal– Los márgenes de los bordes deben ser claros para la colocación de

las marcas.– El feto debe estar en plano sagital medio– La imagen debe ser ampliada de modo de que se vea la cabeza del

feto, el cuello y la parte superior del tórax– El amnios debe ser visto separado de la línea de la traslucidez– Se deben usar los calipers + para hacer la medición– Deben ser colocados en los bordes internos del espacio de la línea

nucal sin que ninguna de las arras horizontales sobresalga hacia el interior.

– La medida debe ser obtenida en el espacio mas amplio

• El útero, el cérvix anexos y fondo de saco deben ser evaluado , y documentados por imagen.– Documentar masas de los anexos, Leiomiomatosis

y sus medidas, fondo de saco evaluar por la presencia o no de fluido.

Segundo y tercer trimestre

• Indicaciones:– Detección de anomalías fetales– Evaluación de la anatomía fetal– Estimación de la edad gestacional– Evaluar el crecimiento fetal, sangrado vaginal,

dolor abdominal , insuficiencia cervical– Determinar presentación fetal– Evaluar sospecha de gestación múltiple– Adjunto a amniocentesis u otro procedimiento

• Evaluar discrepancia entre tamaño de útero y datos clínicos

• Masa pélvica• Mola hidatiforme• Embarazo ectópico• Muerte fetal• Anormalidades uterinas• Evaluar bienestar fetal• Anormalidades del liquido amniótico

• Evaluación de ruptura prematura de membranas.

• Seguimiento de una anomalía fetal, sospecha de placenta previa.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Estandarizada.1. Deberán documentarse:

Actividad cardiaca fetal (frecuencia y ritmo).

Número de fetos (>1: corionicidad, amnionicidad, comparación del tamaño fetal, estimación del volumen del líquido amniótico en cada saco gestacional y el sexo).

Presentación.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal Estandarizada.

2. Estimación del líquido amniótico:

Cualitativa.

Semicuantitativa (índice de líquido amniótico, medición del bolsillo más profundo o diámetro de los 2 bolsillos).

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal Estandarizada.

3. Datos de la placenta:

Localización (se sabe que no siempre hay correlación entre los hallazgos de etapas tempranas y el momento del nacimiento).

Apariencia.

Relación con el orificio cervical interno (transabdominal, transperineal o transvaginal en caso de acortamiento).

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal Estandarizada.

4. Datos del cordón umbilical:

Número de vasos.

Localizar el sitio de inserción de este en la placenta (una inserción velamentosa o membranosa que atraviesa el orificio interno del cuello uterino se llama vasa previa, y es una condición que tiene un alto riesgo de mortalidad fetal si no se diagnostica antes del parto).

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal Estandarizada.

5. Evaluación de la edad gestacional:

La medida cráneo-caudal en el primer trimestre es la herramienta más precisa.

Después de este período, una variedad de parámetros tales como el diámetro biparietal, la circunferencia abdominal y la longitud de la diáfisis femoral se pueden utilizar para estimarla.

Sin embargo, la variabilidad de la estimación de la edad gestacional aumenta con el avance del embarazo.

Discrepancias significativas entre edad gestacional y mediciones fetales pueden sugerir la posibilidad de un crecimiento fetal anormal, restricción del crecimiento intrauterino, o macrosomía.

Los datos del embarazo no deberán de modificarse cuando se tenga disponible un estudio ecográfico previo que ya se analizó y pueda utilizarse para hacer comparaciones.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal Estandarizada.

a) Diámetro biparietal:

Se mide a nivel del tálamo y del cavum del septum pelúcido o de las columnas del fondo de saco.

Los hemisferios del cerebelo NO deben ser visibles en este plano de exploración.

La medición se toma del borde exterior del cráneo proximal al borde interior del cráneo distal.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Estandarizada. La forma de la cabeza puede ser

aplanada (dolicocefalia) o redondeada (braquicefalia) como una variante normal.

En estas circunstancias, la medición de la circunferencia de la cabeza es más fiable que el diámetro biparietal para estimar la edad gestacional.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal Estandarizada.

b) Circunferencia de la cabeza:

Se mide en el mismo nivel que el diámetro biparietal, alrededor del perímetro exterior de la bóveda craneal.

Esta medición no se ve afectada por la forma de la cabeza.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Estandarizada.c) Longitud de la diáfisis femoral:

Se puede utilizar con fiabilidad después de la semana 14 de edad gestacional.

El eje longitudinal de la diáfisis femoral se mide con mayor precisión cuando el haz de insonación es perpendicular a dicho eje, excluyendo la epífisis femoral distal.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Estandarizada.d) Circunferencia abdominal o diámetro abdominal:

Debe ser determinado en una vista transversal.

A nivel de la unión de la vena umbilical, el seno portal y el estómago fetal cuando es visible.

Se mide en la línea de la piel.

Se utiliza con otros parámetros biométricos para calcular el peso fetal y puede permitir la detección de restricción del crecimiento intrauterino o macrosomía.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Estandarizada.6. Peso fetal:

Se puede estimar mediante la obtención de mediciones tales como el diámetro biparietal, la circunferencia de la cabeza, la circunferencia abdominal o diámetro abdominal, y la longitud de la diáfisis femoral.

Los resultados de diversos modelos de predicción pueden ser comparados con los percentiles de peso fetal de nomogramas publicados.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Estandarizada. Si se han realizado estudios previos, la

adecuación del crecimiento también se debe documentar.

La evaluación del crecimiento normalmente se debe realizar con un intervalo de tiempo de por lo menos 2 a 4 semanas.

Si se llega a efectuar antes de este lapso, puede existir confusión en cuanto a si los cambios de medición se deben verdaderamente a un crecimiento o a las variaciones en la técnica en sí.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Estandarizada. En la actualidad, incluso los mejores

métodos de predicción de peso fetal pueden producir errores tan altos como ± 15%.

Esta variabilidad puede estar influenciada por factores tales como la naturaleza de la población de pacientes, el número y los tipos de parámetros anatómicos que se midieron, factores técnicos que afectan a la resolución de las imágenes de ultrasonido, y el rango de peso que se está estudiando.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Estandarizada.7. Anatomía materna:

El útero, las estructuras anexas, y el cuello uterino deben evaluarse cuando sea apropiado.

Si el cuello del útero no puede ser visualizado, una exploración transperineal o transvaginal pueden ser considerados.

Deben documentarse la presencia, la ubicación y el tamaño de masas anexiales, pues nos pueden orientar a la existencia de leiomiomatosis.

No siempre es posible conseguir la imagen de los ovarios maternos normales durante el segundo y tercer trimestres.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Estandarizada.8. Estudio anatómico fetal:

La anatomía fetal puede evaluarse adecuadamente por ultrasonidos después de las 18 semanas de edad gestacional.

Puede ser posible identificar las estructuras normales antes de este tiempo, aunque algunas estructuras pueden ser difíciles de visualizar debido al tamaño fetal, posición, movimiento, cicatrices abdominales, y el aumento de grosor de la pared abdominal materna.

Un estudio del segundo o tercer trimestre puede plantear limitaciones técnicas para la evaluación anatómica debido a artefactos de imagen de sombra acústica. Cuando esto ocurre, el reporte del examen ultrasonográfico debe documentar la naturaleza de esta limitación técnica. Un examen de seguimiento puede ser útil.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Estandarizada. Las siguientes áreas de evaluación representan los

elementos mínimos de un examen estándar de la anatomía fetal.

Un examen anatómico fetal más detallado puede ser necesario si se encuentra alguna anomalía sospechosa en el examen estándar.

1. Cabeza, cara y cuello:

– Ventrículos cerebrales laterales.– Plexo coroideo.– Hoz de la línea media.– Cavum septum pelúcido.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Estandarizada.– Cerebelo.– Cisterna magna.– Labio superior.– Pliegue nucal (puede

ser útil durante un intervalo de edad específico para evaluar el riesgo de aneuploidía).

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Estandarizada.2. Pecho:

– Corazón:* Vista de las cuatro cámaras.* Tracto de salida del ventrículo izquierdo.* Tracto de salida del ventrículo derecho.

3. Abdomen:

– Estómago (presencia, tamaño, y sitio).– Riñones.– Vejiga.– Sitio de inserción del cordón umbilical en el abdomen fetal.– Número de vasos del cordón umbilical.

Parámetros Ultrasonográficos Para Una Evaluación Fetal

Estandarizada.4. Columna:

– Columna cervical.– Columna torácica.– Columna lumbar. – Columna sacra.

5. Extremidades:

– Ambos brazos.– Ambas piernas.

6. Sexo:– En las gestaciones múltiples.– Cuando sea médicamente indicado.

Documentación

• Una adecuada documentación es esencial para una atención de alta calidad al paciente.

• Se debe de cumplir con lo siguiente:

– Tener un registro permanente de la ecografía y de su interpretación.

– Contar con imágenes de todas las áreas apropiadas, tanto normales como anormales.

– Las variaciones de tamaño normal deben ir acompañadas de medidas.

Documentación

– Las imágenes deben estar etiquetados con la identificación del paciente, identificación de las instalaciones, fecha del examen, y el lado (derecho o izquierdo) del sitio anatómico fotografiado.

– Una interpretación oficial (informe final) de los resultados de la ecografía debe ser incluido en la historia clínica del paciente.

– La retención de la ecografía debe ser coherente tanto con las necesidades clínicas y de los requisitos de las instalaciones de atención de salud legales y locales pertinentes.

– Los informes deben estar en conformidad con la Guía de Práctica para la de Documentación de un examen de ultrasonido AIUM.

Especificaciones Del Equipo

• Estos estudios deben llevarse a cabo con escáneres en tiempo real.

• El abordaje puede ser transabdominal y / o transvaginal.

• Se debe utilizar un transductor de frecuencia adecuada.

• La ultrasonografía en tiempo real es necesaria para confirmar la presencia de la vida fetal a través de la observación de la actividad cardiaca y del movimiento activo.

• La frecuencia del transductor debe elegirse en relación a la penetración y la resolución que se busque.

Especificaciones Del Equipo

• Equipos modernos con transductores abdominales de 3 a 5 MHz, permiten una penetración suficiente en la mayoría de los pacientes y a la vez proporcionan una resolución adecuada.

• Un transductor abdominal de baja frecuencia puede ser necesario para proporcionar una penetración adecuada para la formación de imágenes en un paciente obeso.

• Durante etapas tempranas del embarazo, un transductor abdominal de 5 MHz o un transductor vaginal de 5 a 10-MHz o mayor, pueden proporcionar una resolución superior, al tiempo que permiten una penetración adecuada.

Seguridad Fetal

• Los estudios de ultrasonido generalmente se consideran seguros para el feto durante el embarazo.

• Sin embargo, este procedimiento diagnóstico se debe realizar solamente cuando hay una indicación médica válida, es decir, cuando se considere que los beneficios de cada examen sean mayores a los riesgos.

• En todos los casos se debe aplicar el principio ALARA (as low as reasonably achievable) que significa realizar ajustes para que la exposición ultrasónica sea la más baja posible.

Seguridad Fetal

• Un índice térmico para el tejido suave (Tis) se debe utilizar antes de las 10 semanas de gestación.

• Un índice térmico para el hueso (Tib) se debe utilizar a las 10 semanas de gestación o más tarde, cuando la osificación del hueso es evidente.

• De acuerdo con el principio ALARA, el modo de imagen M se debe utilizar en lugar de las imágenes Doppler espectral para documentar la frecuencia cardíaca embrionaria/fetal.

Seguridad Fetal

• La promoción, la venta o el arrendamiento del equipo de ultrasonido para la fabricación de "vídeos de recuerdo fetal“ no está autorizado por la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU.

• El uso de un sistema de ultrasonido de diagnóstico para estos fines, sin la orden de un médico, puede estar en violación de las leyes o regulaciones estatales.

BIBLIOGRAFÍA

• American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med 2013.