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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Y FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Y BIOLOGICASBIOLOGICAS

““DR. IGNACIO CHAVEZ”DR. IGNACIO CHAVEZ”DIALISIS Y HEMODIALISISDIALISIS Y HEMODIALISISBERNAL TORRES IVAN BERNAL TORRES IVAN

GOMEZ AYALA TERESA DE JESUSGOMEZ AYALA TERESA DE JESUS

Técnicas de depuración extrarenal

El fallo renal agudo, es una rápida disminución de la función El fallo renal agudo, es una rápida disminución de la función excretora renal. En la actualidad es raro verlo como una excretora renal. En la actualidad es raro verlo como una entidad aislada, ya que generalmente lo observamos en entidad aislada, ya que generalmente lo observamos en pacientes que sufren fallos de varios órganos (fallo pacientes que sufren fallos de varios órganos (fallo respiratorio, signos de daño hepático, bajo gasto cardiaco, respiratorio, signos de daño hepático, bajo gasto cardiaco, alteraciones del nivel de consciencia, etc...). Cada año, alteraciones del nivel de consciencia, etc...). Cada año, aproximadamente 172 adultos por cada millón desarrollan aproximadamente 172 adultos por cada millón desarrollan fallo renal agudo. Las causas más frecuentes son: fallo renal agudo. Las causas más frecuentes son:

insuficiencia cardiovascular (13%) insuficiencia cardiovascular (13%) postquirúrgico (14%) postquirúrgico (14%) causas obstétricas (11%) causas obstétricas (11%) obstrucción prostática (25%) obstrucción prostática (25%) causas médicas (34%): toxinas (7%), glomerulonefritis (17%), causas causas médicas (34%): toxinas (7%), glomerulonefritis (17%), causas

hematológicas (19%), deshidratación o hemorragia (26%), miscelánea hematológicas (19%), deshidratación o hemorragia (26%), miscelánea (31%). (31%).

Para sustituir la función renal de estos pacientes, hasta hace Para sustituir la función renal de estos pacientes, hasta hace pocos años abocados a la muerte, actualmente disponemos pocos años abocados a la muerte, actualmente disponemos de diferentes posibilidades terapéuticas, entre las que se de diferentes posibilidades terapéuticas, entre las que se encuentran la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y las terapias encuentran la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y las terapias lentas continuas.lentas continuas.

El acceso vascular en la El acceso vascular en la hemodiálisis hemodiálisis

Clasificación de los accesos vasculares en funcion de la duración del Clasificación de los accesos vasculares en funcion de la duración del tratamientotratamiento

La necesidad de un acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal puede ser La necesidad de un acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal puede ser transitoria o definitiva. Hay que distinguir, por tanto, dos tipos fundamentales de accesos transitoria o definitiva. Hay que distinguir, por tanto, dos tipos fundamentales de accesos vasculares: los temporales y los definitivos o permanentes.vasculares: los temporales y los definitivos o permanentes.

Accesos vasculares temporalesAccesos vasculares temporales

Los accesos vasculares temporales empleados en las diferentes técnicas de depuración Los accesos vasculares temporales empleados en las diferentes técnicas de depuración sanguínea extracorpórea están indicados fundamentalmente en:sanguínea extracorpórea están indicados fundamentalmente en:

Fracaso renal agudo reversible.Fracaso renal agudo reversible. Tratamiento de intoxicaciones diversas mediante hemoperfusión o hemodiálisis.Tratamiento de intoxicaciones diversas mediante hemoperfusión o hemodiálisis. Recambio plasmático mediante plasmaféresis.Recambio plasmático mediante plasmaféresis. En algunas situaciones especiales, durante el tratamiento ya establecido de la En algunas situaciones especiales, durante el tratamiento ya establecido de la

insuficiencia renal crónica, como son el mal funcionamiento, trombosis y la infección del insuficiencia renal crónica, como son el mal funcionamiento, trombosis y la infección del acceso previo, es decir, cuando exista una falta transitoria del acceso vascular definitivo.acceso previo, es decir, cuando exista una falta transitoria del acceso vascular definitivo.

Diálisis peritoneal con fallo de la técnica o sobrecarga de volumen.Diálisis peritoneal con fallo de la técnica o sobrecarga de volumen. Pacientes con trasplante renal no funcionante.Pacientes con trasplante renal no funcionante.

Mediante las técnicas de depuración sanguínea extracorpórea es posible Mediante las técnicas de depuración sanguínea extracorpórea es posible tratar procesos agudos o crónicos.tratar procesos agudos o crónicos.

Los procesos agudos requieren un número limitado de sesiones de Los procesos agudos requieren un número limitado de sesiones de hemodiálisis, hemoperfusión o inmunoabsorción/plasmaféresis; por tanto, el hemodiálisis, hemoperfusión o inmunoabsorción/plasmaféresis; por tanto, el acceso vascular puede ser cualquier acceso temporal que aporte un flujo acceso vascular puede ser cualquier acceso temporal que aporte un flujo sanguíneo suficiente para la técnica a realizar y para que ésta pueda ser sanguíneo suficiente para la técnica a realizar y para que ésta pueda ser practicada ante la situación clínica del paciente. practicada ante la situación clínica del paciente.

Una vez establecida la necesidad transitoria de tratamiento, el acceso Una vez establecida la necesidad transitoria de tratamiento, el acceso puede realizarse mediante punción directa e inserción de un catéter puede realizarse mediante punción directa e inserción de un catéter apropiado, con ayuda de una guía, en cualquiera de las venas de gran apropiado, con ayuda de una guía, en cualquiera de las venas de gran calibre fácilmente abordables, como femoral, subclavia o yugular.calibre fácilmente abordables, como femoral, subclavia o yugular.

Si la recuperación completa de la función renal no está suficientemente Si la recuperación completa de la función renal no está suficientemente clara, se debe tratar al paciente como un futuro paciente crónico; en este clara, se debe tratar al paciente como un futuro paciente crónico; en este caso se deben prohibir tanto las punciones como las perfusiones caso se deben prohibir tanto las punciones como las perfusiones intravenosas en los vasos de ambos miembros superiores, intentando evitar intravenosas en los vasos de ambos miembros superiores, intentando evitar los accesos vasculares temporales mediante catéteres implantados en la los accesos vasculares temporales mediante catéteres implantados en la vena subclavia, debido a la elevada frecuencia de trombosis de las mismas vena subclavia, debido a la elevada frecuencia de trombosis de las mismas que pueden repercutir negativamente sobre futuros accesos vasculares que pueden repercutir negativamente sobre futuros accesos vasculares realizados sobre territorios dependientes de ellas.realizados sobre territorios dependientes de ellas.

Accesos venosos Accesos venosos temporalestemporales

Vena femoral: Es el método de elección para la mayoría de las urgencias. Se Vena femoral: Es el método de elección para la mayoría de las urgencias. Se debe emplear en pacientes con debe emplear en pacientes con distressdistress respiratorio, en los que cualquier respiratorio, en los que cualquier posibilidad de neumotórax o hemotórax accidental pueda complicar fatalmente posibilidad de neumotórax o hemotórax accidental pueda complicar fatalmente la evolución. Asimismo, es un buen acceso para realizar un número limitado de la evolución. Asimismo, es un buen acceso para realizar un número limitado de sesiones en tratamientos de intoxicaciones y/o plasmaféresis.sesiones en tratamientos de intoxicaciones y/o plasmaféresis.

Vena yugular: Es un buen acceso vascular para el tratamiento de algunas Vena yugular: Es un buen acceso vascular para el tratamiento de algunas situaciones de urgencias, así como para la realización de tratamientos a medio situaciones de urgencias, así como para la realización de tratamientos a medio plazo. No se debe emplear en pacientes con plazo. No se debe emplear en pacientes con distressdistress respiratorio, en los que respiratorio, en los que cualquier posibilidad de neumotórax o hemotórax accidental puede complicar cualquier posibilidad de neumotórax o hemotórax accidental puede complicar fatalmente la evolución fatalmente la evolución

Vena subclavia: Igual que los anteriormente descritos es un acceso vascular Vena subclavia: Igual que los anteriormente descritos es un acceso vascular para el tratamiento de algunas situaciones de emergencia, así como para la para el tratamiento de algunas situaciones de emergencia, así como para la realización de tratamientos a medio plazo. Está contraindicada su utilización, realización de tratamientos a medio plazo. Está contraindicada su utilización, salvo en situaciones especiales, en pacientes con distress respiratorio, edema salvo en situaciones especiales, en pacientes con distress respiratorio, edema agudo de pulmón o neumotórax. Es importante recordar que la inserción de un agudo de pulmón o neumotórax. Es importante recordar que la inserción de un catéter en la vena subclavia puede lesionar esta vena, generando una estenosis; catéter en la vena subclavia puede lesionar esta vena, generando una estenosis; esto aumentaría el riesgo de trombosis, disminuyendo las posibilidades de esto aumentaría el riesgo de trombosis, disminuyendo las posibilidades de realizar una fístula arteriovenosa interna en el antebrazo de ese lado, en caso de realizar una fístula arteriovenosa interna en el antebrazo de ese lado, en caso de necesidad.necesidad.

Complicaciones comunes de los accesos Complicaciones comunes de los accesos vasculares centralesvasculares centrales

El sangrado: Éste puede ser debido a desconexiones accidentales, pérdida El sangrado: Éste puede ser debido a desconexiones accidentales, pérdida de los sistemas de taponamiento, rotura o laceraciones del catéter y de los sistemas de taponamiento, rotura o laceraciones del catéter y heparinización excesiva para su anticoagulación. heparinización excesiva para su anticoagulación.

La infección relacionada con el catéter es otra complicación frecuente, La infección relacionada con el catéter es otra complicación frecuente, manifestándose como infección del orificio de entrada del catéter y/o manifestándose como infección del orificio de entrada del catéter y/o bacteriemia. bacteriemia.

En ocasiones, pueden aparecer trombos intraluminales o situados alrededor En ocasiones, pueden aparecer trombos intraluminales o situados alrededor del catéter, que pueden llegar a embolizar distalmente. Se han descrito del catéter, que pueden llegar a embolizar distalmente. Se han descrito incluso infartos cerebrales secundarios a trombos paradójicos en caso de incluso infartos cerebrales secundarios a trombos paradójicos en caso de foramen oval patente. foramen oval patente.

Otra complicación asociada con la inserción de catéter en una vena central Otra complicación asociada con la inserción de catéter en una vena central es el desarrollo de estenosis venosa central. Esta complicación aparece con es el desarrollo de estenosis venosa central. Esta complicación aparece con más frecuencia tras la inserción en la vena subclavia (40-50% en algunos más frecuencia tras la inserción en la vena subclavia (40-50% en algunos estudios) que en la vena yugular (10%). estudios) que en la vena yugular (10%).

Accesos vasculares permanentesAccesos vasculares permanentes

Fístula arteriovenosa internaFístula arteriovenosa interna

La hemodiálisis, como tratamiento crónico, no se hizo posible hasta la La hemodiálisis, como tratamiento crónico, no se hizo posible hasta la aparición de la fístula externa desarrollada por Quinton, Dillar y Scribner en aparición de la fístula externa desarrollada por Quinton, Dillar y Scribner en 1960. Los factores limitantes de este acceso son la alta frecuencia de 1960. Los factores limitantes de este acceso son la alta frecuencia de infecciones, gran incidencia de trombosis e incomodidad manifiesta para el infecciones, gran incidencia de trombosis e incomodidad manifiesta para el paciente. Además, los vasos utilizados quedan inútiles para cualquier otro paciente. Además, los vasos utilizados quedan inútiles para cualquier otro procedimiento tras la retirada del dispositivo.procedimiento tras la retirada del dispositivo.

Afortunadamente, Brescia, Cimino y cols. en 1966 desarrollan la fístula Afortunadamente, Brescia, Cimino y cols. en 1966 desarrollan la fístula arteriovenosa interna, que es la forma preferida de acceso vascular arteriovenosa interna, que es la forma preferida de acceso vascular permanente. permanente.

El objetivo es arterializar una vena superficial o de fácil acceso, derivando El objetivo es arterializar una vena superficial o de fácil acceso, derivando por ella una parte del flujo sanguíneo de la arteria anastomosada para por ella una parte del flujo sanguíneo de la arteria anastomosada para facilitar su punción. De esta forma, y pasados uno o dos meses, la vena se facilitar su punción. De esta forma, y pasados uno o dos meses, la vena se dilata por efecto del flujo sanguíneo arterializado, facilitando su localización dilata por efecto del flujo sanguíneo arterializado, facilitando su localización y acceso, lo que posibilita su punción periódica y obtención de un buen flujo y acceso, lo que posibilita su punción periódica y obtención de un buen flujo sanguíneo, sin tener que sacrificar ningún vaso después del tratamiento.sanguíneo, sin tener que sacrificar ningún vaso después del tratamiento.

Accesos vasculares Accesos vasculares permanentespermanentes

Injerto arteriovenosoInjerto arteriovenoso En ocasiones, la realización de una fístula arteriovenosa interna es difícil o En ocasiones, la realización de una fístula arteriovenosa interna es difícil o

su posterior maduración es incompleta por diversas circunstancias, como su posterior maduración es incompleta por diversas circunstancias, como cirugía previa sobre los vasos, estenosis, vasculopatías endógenas (de cirugía previa sobre los vasos, estenosis, vasculopatías endógenas (de particular incidencia en pacientes de edad avanzada y diabéticos) o particular incidencia en pacientes de edad avanzada y diabéticos) o yatrogénicas. yatrogénicas.

En estas ocasiones se pueden realizar anastomosis arteriovenosas internas, En estas ocasiones se pueden realizar anastomosis arteriovenosas internas, utilizando materiales sintéticos, como sustituto vascular. Estos vasos utilizando materiales sintéticos, como sustituto vascular. Estos vasos sanguíneos sintéticos, gracias a su versatilidad, fácil manejo, sanguíneos sintéticos, gracias a su versatilidad, fácil manejo, biocompatibilidad adecuada y amplio intervalo de diámetros disponibles biocompatibilidad adecuada y amplio intervalo de diámetros disponibles son una buena opción para la realización de fístulas arteriovenosas internas son una buena opción para la realización de fístulas arteriovenosas internas cuando los vasos del paciente son el factor limitante. cuando los vasos del paciente son el factor limitante.

No obstante, los injertos sintéticos tienen una mayor tasa de No obstante, los injertos sintéticos tienen una mayor tasa de complicaciones a largo plazo que las fístulas primarias, por estenosis complicaciones a largo plazo que las fístulas primarias, por estenosis secundaria a hiperplasia de la íntima, repetidas punciones que debilitan la secundaria a hiperplasia de la íntima, repetidas punciones que debilitan la pared del injerto y las infecciones del mismo que requieren generalmente la pared del injerto y las infecciones del mismo que requieren generalmente la retirada del implante.retirada del implante.

Accesos vasculares Accesos vasculares permanentespermanentes

Catéter percutáneo permanenteCatéter percutáneo permanente Inicialmente, este tipo de catéter se utilizó como acceso vascular de Inicialmente, este tipo de catéter se utilizó como acceso vascular de

duración intermedia mientras tenía lugar la maduración de la fístula duración intermedia mientras tenía lugar la maduración de la fístula endógena. endógena.

Actualmente, también se indica como acceso vascular permanente en Actualmente, también se indica como acceso vascular permanente en pacientes con insuficiencia renal crónica, sin posibilidad de acceso pacientes con insuficiencia renal crónica, sin posibilidad de acceso subcutáneo permanente (fístula arteriovenosa interna o injerto subcutáneo permanente (fístula arteriovenosa interna o injerto arteriovenoso) y en los que la diálisis peritoneal está contraindicada. arteriovenoso) y en los que la diálisis peritoneal está contraindicada.

Este catéter venoso central de doble luz o dos catéteres de una luz se Este catéter venoso central de doble luz o dos catéteres de una luz se construyen con silastic/silicona, que es menos trombogénico que el construyen con silastic/silicona, que es menos trombogénico que el polietileno, se insertan generalmente en la vena subclavia o yugular a polietileno, se insertan generalmente en la vena subclavia o yugular a través de un túnel subcutáneo y mediante brazaletes (cuffs) se fijan a las través de un túnel subcutáneo y mediante brazaletes (cuffs) se fijan a las estructuras adyacentes.estructuras adyacentes.

Las principales desventajas de los catéteres permanentes son la mayor Las principales desventajas de los catéteres permanentes son la mayor morbilidad por infección o trombosis del catéter, el riesgo de estenosis morbilidad por infección o trombosis del catéter, el riesgo de estenosis venosa central, y los bajos flujos sanguíneos que disminuyen la dosis de venosa central, y los bajos flujos sanguíneos que disminuyen la dosis de diálisis.diálisis.

Complicaciones de las Complicaciones de las fistulas arteriovenosas fistulas arteriovenosas

internasinternas Disminución del flujo sanguíneoDisminución del flujo sanguíneo

Trombosis y estenosisTrombosis y estenosis

InfecciónInfección

IsquemiaIsquemia

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca

Edema de la mano: Sx de hipertensión venosaEdema de la mano: Sx de hipertensión venosa

Aneurisma y pseudoaneurismaAneurisma y pseudoaneurisma

Aspectos técnicos de la Aspectos técnicos de la hemodiálisishemodiálisis

Aunque existen diferentes técnicas de hemodiálisis, todas ellas tienen en Aunque existen diferentes técnicas de hemodiálisis, todas ellas tienen en común el realizar la depuración de la sangre mediante un sistema común el realizar la depuración de la sangre mediante un sistema extracorpóreo, por el que se eliminan las sustancias tóxicas y se corrigen extracorpóreo, por el que se eliminan las sustancias tóxicas y se corrigen las alteraciones electrolíticas, el desequilibrio ácido-base y la sobrecarga de las alteraciones electrolíticas, el desequilibrio ácido-base y la sobrecarga de volumen.volumen.

Principios físicos de la diálisisPrincipios físicos de la diálisis La diálisis es un proceso mediante el cual se intercambian La diálisis es un proceso mediante el cual se intercambian

bidireccionalmente el agua y los solutos entre dos soluciones de diferente bidireccionalmente el agua y los solutos entre dos soluciones de diferente composición y que están separadas entre sí por una membrana composición y que están separadas entre sí por una membrana semipermeable. Esta membrana permite el paso de agua y moléculas de semipermeable. Esta membrana permite el paso de agua y moléculas de pequeño y mediano peso molecular (hasta 50.000 Daltons), pero impide el pequeño y mediano peso molecular (hasta 50.000 Daltons), pero impide el paso de la albúmina (69.000 Daltons) o moléculas de mayor peso molecular paso de la albúmina (69.000 Daltons) o moléculas de mayor peso molecular y células. Durante la diálisis, la sangre del paciente entra en contacto con y células. Durante la diálisis, la sangre del paciente entra en contacto con una membrana, por cuya superficie opuesta circula un líquido de diálisis.una membrana, por cuya superficie opuesta circula un líquido de diálisis.

La composición del líquido de diálisis favorece la depuración de las La composición del líquido de diálisis favorece la depuración de las sustancias acumuladas en la sangre, a la vez que aporta al paciente otros sustancias acumuladas en la sangre, a la vez que aporta al paciente otros elementos, como el bicarbonato (transporte bidireccional).elementos, como el bicarbonato (transporte bidireccional).

Los solutos y el agua se transportan a través de una membrana por dos Los solutos y el agua se transportan a través de una membrana por dos mecanismos básicos: la difusión y la convección.mecanismos básicos: la difusión y la convección.

El líquido de diálisisEl líquido de diálisis

El líquido de diálisis está constituido fundamentalmente por agua, iones El líquido de diálisis está constituido fundamentalmente por agua, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante (acetato o bicarbonato) a 37 (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante (acetato o bicarbonato) a 37 °C. Se genera durante la hemodiálisis a partir de soluciones concentradas °C. Se genera durante la hemodiálisis a partir de soluciones concentradas que se diluyen con agua previamente tratada y desionizada mediante que se diluyen con agua previamente tratada y desionizada mediante ósmosis inversa.ósmosis inversa.

La solución de diálisis contiene generalmente 138-143 mmol/l de sodio y La solución de diálisis contiene generalmente 138-143 mmol/l de sodio y 1,5-2 mmol/l de potasio. El calcio en el líquido de diálisis oscila entre 1,25 y 1,5-2 mmol/l de potasio. El calcio en el líquido de diálisis oscila entre 1,25 y 1,75 mmol/l (2,5-3,5 mEq/l) y el magnesio, 0,5-l mmol/l. 1,75 mmol/l (2,5-3,5 mEq/l) y el magnesio, 0,5-l mmol/l.

La glucosa se mantiene a una concentración entre 100 y 150 mg/dl. Es La glucosa se mantiene a una concentración entre 100 y 150 mg/dl. Es posible individualizar la composición del líquido de diálisis en determinados posible individualizar la composición del líquido de diálisis en determinados pacientes, así como variar la concentración de sus componentes durante la pacientes, así como variar la concentración de sus componentes durante la sesión mediante perfiles específicos (perfiles de sodio), con el fin de sesión mediante perfiles específicos (perfiles de sodio), con el fin de mejorar la tolerancia cardiovascular en pacientes con hipotensiones mejorar la tolerancia cardiovascular en pacientes con hipotensiones frecuentes y graves.frecuentes y graves.

AnticoagulaciónAnticoagulación

Durante la circulación extracorpórea de la sangre se activa la vía intrínseca Durante la circulación extracorpórea de la sangre se activa la vía intrínseca de la coagulación, por lo que es necesario mantener anticoagulado al de la coagulación, por lo que es necesario mantener anticoagulado al paciente durante la hemodiálisis.paciente durante la hemodiálisis.

El anticoagulante más utilizado es la heparina sódica intravenosa, El anticoagulante más utilizado es la heparina sódica intravenosa, administrada habitualmente mediante un bolo inicial y otros posteriores o administrada habitualmente mediante un bolo inicial y otros posteriores o bien en perfusión continua con bomba. bien en perfusión continua con bomba.

Otras alternativas son las heparinas de bajo peso molecular, cada vez más Otras alternativas son las heparinas de bajo peso molecular, cada vez más utilizadas por su menor riesgo de sangrado, aunque con mayor coste y más utilizadas por su menor riesgo de sangrado, aunque con mayor coste y más duración de la anticoagulación.duración de la anticoagulación.

Es útil también en pacientes con alto riesgo de sangrado, en los que se Es útil también en pacientes con alto riesgo de sangrado, en los que se puede emplear igualmente la heparina sódica en dosis baja. En última puede emplear igualmente la heparina sódica en dosis baja. En última instancia, es posible la diálisis sin anticoagulantes con control del tiempo de instancia, es posible la diálisis sin anticoagulantes con control del tiempo de coagulación y lavados frecuentes del dializador.coagulación y lavados frecuentes del dializador.

Técnicas de diálisisTécnicas de diálisis

Hemodiálisis convencionalHemodiálisis convencional

Ha sido la técnica más extendida durante años y utiliza dializadores de baja Ha sido la técnica más extendida durante años y utiliza dializadores de baja permeabilidad (celulósicos) y superficie media (1,2-1,6 m2), flujos de sangre permeabilidad (celulósicos) y superficie media (1,2-1,6 m2), flujos de sangre entre 200 y 300 ml/min, flujo de líquido de diálisis a 500 ml/min y acetato o entre 200 y 300 ml/min, flujo de líquido de diálisis a 500 ml/min y acetato o bicarbonato como alcalinizantes. bicarbonato como alcalinizantes.

No requiere monitores sofisticados ni cuidados especiales en el tratamiento No requiere monitores sofisticados ni cuidados especiales en el tratamiento del agua de diálisis. Sin embargo, la tolerancia del paciente es mejorable y del agua de diálisis. Sin embargo, la tolerancia del paciente es mejorable y la eficacia depuradora, especialmente de moléculas medianas, es limitada, la eficacia depuradora, especialmente de moléculas medianas, es limitada, lo que ha llevado al desarrollo de otras modalidades de diálisis más lo que ha llevado al desarrollo de otras modalidades de diálisis más eficientes y con mejor tolerancia.eficientes y con mejor tolerancia.

Estas técnicas son más sofisticadas y, generalmente, de mayor coste, por Estas técnicas son más sofisticadas y, generalmente, de mayor coste, por lo que su empleo está más limitado a determinados centros y pacientes lo que su empleo está más limitado a determinados centros y pacientes concretos. Las más importantes son la hemodiálisis de alta eficacia y alto concretos. Las más importantes son la hemodiálisis de alta eficacia y alto flujo, la hemofiltración y las diferentes variantes de la hemodiafiltración.flujo, la hemofiltración y las diferentes variantes de la hemodiafiltración.

Hemodiálisis de alta eficaciaHemodiálisis de alta eficacia

Con ella se pretende alcanzar un mayor aclaramiento de solutos para así Con ella se pretende alcanzar un mayor aclaramiento de solutos para así poder acortar la duración de la sesión de diálisis. Para ello se aumenta la poder acortar la duración de la sesión de diálisis. Para ello se aumenta la superficie de la membrana de diálisis (1,8-2.2 m2), el flujo sanguíneo (300-superficie de la membrana de diálisis (1,8-2.2 m2), el flujo sanguíneo (300-400 ml/min) y, en ocasiones, el flujo del líquido de diálisis (700-1.000 400 ml/min) y, en ocasiones, el flujo del líquido de diálisis (700-1.000 ml/min).ml/min).

Se requiere un control preciso de la ultrafiltración y emplea el bicarbonato Se requiere un control preciso de la ultrafiltración y emplea el bicarbonato como alcalinizante. Para que sea eficaz el acceso vascular debe permitir un como alcalinizante. Para que sea eficaz el acceso vascular debe permitir un flujo elevado y tener escasa recirculación. flujo elevado y tener escasa recirculación.

Hemodiálisis de alto flujoHemodiálisis de alto flujo Su característica principal es el empleo de dializadores de alta Su característica principal es el empleo de dializadores de alta

permeabilidad (KUf > 20) y aclaramiento (KoA > 600) para mejorar la permeabilidad (KUf > 20) y aclaramiento (KoA > 600) para mejorar la eficacia de la hemodiálisis. La utilización de membranas biocompatibles y eficacia de la hemodiálisis. La utilización de membranas biocompatibles y de alto KUf favorece el aclaramiento de moléculas de peso molecular medio de alto KUf favorece el aclaramiento de moléculas de peso molecular medio y alto. Esto se debe a que parte del transporte es convectivo, debido a la y alto. Esto se debe a que parte del transporte es convectivo, debido a la alta presión transmembrana (PTM) a la entrada de la sangre en el alta presión transmembrana (PTM) a la entrada de la sangre en el dializador.dializador.

En la hemodiálisis de alto flujo se emplean membranas biocompatibles con En la hemodiálisis de alto flujo se emplean membranas biocompatibles con flujos elevados de sangre y líquido de diálisis, utilizando bicarbonato como flujos elevados de sangre y líquido de diálisis, utilizando bicarbonato como alcalinizante. Se requiere un control estrecho de la ultrafiltración, un acceso alcalinizante. Se requiere un control estrecho de la ultrafiltración, un acceso vascular adecuado y, especialmente, medidas que aseguren la esterilidad vascular adecuado y, especialmente, medidas que aseguren la esterilidad del líquido de diálisis, debido a la presencia de retrofiltración, fenómeno por del líquido de diálisis, debido a la presencia de retrofiltración, fenómeno por el cual existe la posibilidad de paso de pirógenos y bacterias a la sangre. el cual existe la posibilidad de paso de pirógenos y bacterias a la sangre.

Otro inconveniente es el mayor coste del dializador, fabricado con Otro inconveniente es el mayor coste del dializador, fabricado con membranas sintéticas de alto flujo aunque también pueden utilizarse membranas sintéticas de alto flujo aunque también pueden utilizarse membranas de celulosa modificada.membranas de celulosa modificada.

HemofiltraciónHemofiltración En esta técnica, la transferencia de agua y solutos se realiza En esta técnica, la transferencia de agua y solutos se realiza

exclusivamente mediante transporte convectivo. No existe transporte exclusivamente mediante transporte convectivo. No existe transporte difusivo, ya que no hay líquido de diálisis circulando en sentido difusivo, ya que no hay líquido de diálisis circulando en sentido contrario a la sangre.contrario a la sangre.

La hemofiltración emplea membranas de muy alta permeabilidad. Para La hemofiltración emplea membranas de muy alta permeabilidad. Para que el aclaramiento de sustancias tóxicas mediante convección sea que el aclaramiento de sustancias tóxicas mediante convección sea adecuado, debe ultrafiltrarse un volumen de plasma elevado (alrededor adecuado, debe ultrafiltrarse un volumen de plasma elevado (alrededor de 120-150 ml/min). Como alcalinizante se utiliza el lactato, que se de 120-150 ml/min). Como alcalinizante se utiliza el lactato, que se metaboliza a bicarbonato a nivel hepático y muscular. metaboliza a bicarbonato a nivel hepático y muscular.

Con la hemofiltración, la depuración de moléculas de tamaño medio y Con la hemofiltración, la depuración de moléculas de tamaño medio y alto es excelente, pero las de bajo peso molecular es reducida. A pesar alto es excelente, pero las de bajo peso molecular es reducida. A pesar de ello, los pacientes tratados con esta técnica presentan una buena de ello, los pacientes tratados con esta técnica presentan una buena situación clínica y una tolerancia cardiovascular superior a la situación clínica y una tolerancia cardiovascular superior a la hemodiálisis. Entre sus inconvenientes, aparte de la ausencia de hemodiálisis. Entre sus inconvenientes, aparte de la ausencia de difusión, se encuentran el ser aplicable sólo a pacientes con accesos difusión, se encuentran el ser aplicable sólo a pacientes con accesos vasculares adecuados, el control preciso de la tasa de ultrafiltración y vasculares adecuados, el control preciso de la tasa de ultrafiltración y de reposición y el elevado coste.de reposición y el elevado coste.

Esta modalidad se utiliza en el 0,5% de los pacientes y, aunque su uso Esta modalidad se utiliza en el 0,5% de los pacientes y, aunque su uso es restringido, sigue siendo útil en lugares donde no es posible disponer es restringido, sigue siendo útil en lugares donde no es posible disponer de agua tratada para generar líquido de diálisis (unidades de cuidados de agua tratada para generar líquido de diálisis (unidades de cuidados intensivos, cámaras de aislamiento de pacientes, sala de urgencias, intensivos, cámaras de aislamiento de pacientes, sala de urgencias, etc.). Otra ventaja es que el circuito es totalmente desechable, etc.). Otra ventaja es que el circuito es totalmente desechable, disminuyendo el riesgo de transmisión de infecciones. La hemofiltración disminuyendo el riesgo de transmisión de infecciones. La hemofiltración es la base del tratamiento de las técnicas de depuración lentas y es la base del tratamiento de las técnicas de depuración lentas y continuas.continuas.

HemodiafiltraciónHemodiafiltración

La hemodiafiltración (HDF) es una técnica de diálisis que combina La hemodiafiltración (HDF) es una técnica de diálisis que combina simultáneamente el transporte difusivo de la hemodiálisis convencional con simultáneamente el transporte difusivo de la hemodiálisis convencional con el transporte convectivo de la hemofiltración, empleando una tasa de el transporte convectivo de la hemofiltración, empleando una tasa de ultrafiltración elevada (40-125 ml/min). Es necesario reponer parte del ultrafiltración elevada (40-125 ml/min). Es necesario reponer parte del volumen ultrafiltrado, generalmente, entre 4 y 30 litros por sesión. De esta volumen ultrafiltrado, generalmente, entre 4 y 30 litros por sesión. De esta forma, consigue aclarar moléculas de pequeño tamaño por difusión y de forma, consigue aclarar moléculas de pequeño tamaño por difusión y de peso molecular medio y alto por convección.peso molecular medio y alto por convección.

Las principales características de la HDF son el empleo de membranas de Las principales características de la HDF son el empleo de membranas de alta permeabilidad, y acceso vascular con flujo elevado.alta permeabilidad, y acceso vascular con flujo elevado.

Como ventajas presenta una mejor tolerancia hemodinámica, mayor Como ventajas presenta una mejor tolerancia hemodinámica, mayor aclaramiento de toxinas medias y mayor eficacia depuradora, lo que aclaramiento de toxinas medias y mayor eficacia depuradora, lo que permite reducir el tiempo de diálisis.permite reducir el tiempo de diálisis.

Su inconveniente técnico es que al realizarse los dos tipos de transporte Su inconveniente técnico es que al realizarse los dos tipos de transporte simultáneamente, conforme aumenta la convección, disminuye el simultáneamente, conforme aumenta la convección, disminuye el transporte difusivo, pues se pierde gran parte del gradiente de transporte difusivo, pues se pierde gran parte del gradiente de concentración entre la sangre y el líquido de diálisis. concentración entre la sangre y el líquido de diálisis.

Presenta además un coste elevado.Presenta además un coste elevado.

BiofiltraciónBiofiltración

Es básicamente una hemodiafiltración simplificada, con un coste Es básicamente una hemodiafiltración simplificada, con un coste más reducido. Utiliza una membrana de alta permeabilidad (AN-más reducido. Utiliza una membrana de alta permeabilidad (AN-69) y un volumen de ultrafiltrado de 3-4 litros y acetato o 69) y un volumen de ultrafiltrado de 3-4 litros y acetato o bicarbonato en el líquido de diálisis.bicarbonato en el líquido de diálisis.

El líquido de reposición es bicarbonato sódico (40-100 mEq/l). El líquido de reposición es bicarbonato sódico (40-100 mEq/l).

Esta técnica (de las primeras modalidades de HDF) supuso un Esta técnica (de las primeras modalidades de HDF) supuso un avance respecto a la hemodiálisis convencional con acetato, ya avance respecto a la hemodiálisis convencional con acetato, ya que mejora la corrección de la acidosis y la tolerancia que mejora la corrección de la acidosis y la tolerancia hemodinámica, evitando la retrofiltración.hemodinámica, evitando la retrofiltración.

Biofiltración sin acetato Biofiltración sin acetato (AFB)(AFB)

La "Acetate Free Biofiltration" o biofiltración sin acetato es una variante de La "Acetate Free Biofiltration" o biofiltración sin acetato es una variante de la biofiltración que no emplea alcalinizante en el líquido de diálisis.la biofiltración que no emplea alcalinizante en el líquido de diálisis.

De esta forma, se evita el uso de acetato y los problemas derivados de la De esta forma, se evita el uso de acetato y los problemas derivados de la mezcla de bicarbonato. mezcla de bicarbonato.

La pérdida de bicarbonato del paciente y la acidosis se corrigen con la La pérdida de bicarbonato del paciente y la acidosis se corrigen con la infusión de un líquido de sustitución con bicarbonato sódico (166 mEq/l), infusión de un líquido de sustitución con bicarbonato sódico (166 mEq/l), generalmente entre 6 y 9 litros.generalmente entre 6 y 9 litros.

La velocidad de infusión de este líquido se adapta a las necesidades de La velocidad de infusión de este líquido se adapta a las necesidades de cada paciente, lo que es una ventaja añadida. La AFB presenta una cada paciente, lo que es una ventaja añadida. La AFB presenta una excelente tolerancia hemodinámica.excelente tolerancia hemodinámica.

Diálisis con doble filtro Diálisis con doble filtro (PFD)(PFD)

Para solventar la disminución de la eficacia depuradora de la Para solventar la disminución de la eficacia depuradora de la hemodiafiltración, por el empleo simultáneo de difusión y hemodiafiltración, por el empleo simultáneo de difusión y convección, se desarrolló una técnica denominada PFD ("paired convección, se desarrolló una técnica denominada PFD ("paired filtration dialysis", diálisis con doble filtro) en la que los dos tipos filtration dialysis", diálisis con doble filtro) en la que los dos tipos de transporte se realizan por separado: la sangre circula en primer de transporte se realizan por separado: la sangre circula en primer lugar por un hemofiltro (convección) y, a continuación, por un lugar por un hemofiltro (convección) y, a continuación, por un dializador (difusión) dispuesto en serie.dializador (difusión) dispuesto en serie.

La PFD consigue un aclaramiento mayor de moléculas medianas La PFD consigue un aclaramiento mayor de moléculas medianas comparado con otras técnicas de HDF, y presenta una excelente comparado con otras técnicas de HDF, y presenta una excelente tolerancia clínica y una buena corrección de la acidosis. tolerancia clínica y una buena corrección de la acidosis.

PFD con regeneración del PFD con regeneración del ultrafiltradoultrafiltrado

Con objeto de reducir o evitar la infusión de líquido de sustitución existen Con objeto de reducir o evitar la infusión de líquido de sustitución existen variantes de la PFD, más simples y económicas, como la PFD-carbón o la variantes de la PFD, más simples y económicas, como la PFD-carbón o la hemofiltración con reinfusión del ultrafiltrado (HFR), en la que el plasma hemofiltración con reinfusión del ultrafiltrado (HFR), en la que el plasma ultrafiltrado en la primera cámara de polisulfona de 0,5 m2 se hace circular ultrafiltrado en la primera cámara de polisulfona de 0,5 m2 se hace circular por un cartucho que contiene carbón activado y/o resinas, reinfundiéndose por un cartucho que contiene carbón activado y/o resinas, reinfundiéndose posteriormente a la entrada de la segunda cámara (celulosa modificada de posteriormente a la entrada de la segunda cámara (celulosa modificada de 1,6 m2) como líquido de reposición.1,6 m2) como líquido de reposición.

De esta forma, se simplifica la técnica, manteniéndose la eficacia De esta forma, se simplifica la técnica, manteniéndose la eficacia depuradora. El cartucho de carbón y resinas absorbe toxinas urémicas depuradora. El cartucho de carbón y resinas absorbe toxinas urémicas (creatinina, ácido úrico, ß 2 -microglobulina) y moléculas de carácter (creatinina, ácido úrico, ß 2 -microglobulina) y moléculas de carácter hidrofóbico, pero no retiene Na+, Ca2+ o HCO3-, aminoácidos o nutrientes hidrofóbico, pero no retiene Na+, Ca2+ o HCO3-, aminoácidos o nutrientes endógenos que son reinfundidos de nuevo al paciente.endógenos que son reinfundidos de nuevo al paciente.

Tiene como ventajas una elevada eficacia depuradora de pequeñas y Tiene como ventajas una elevada eficacia depuradora de pequeñas y medianas moléculas, ausencia de retrofiltración, mejor biocompatibilidad, medianas moléculas, ausencia de retrofiltración, mejor biocompatibilidad, reducción de costes y ausencia de pirógenos o endotoxinas en el líquido de reducción de costes y ausencia de pirógenos o endotoxinas en el líquido de reinfusión, junto con una buena estabilidad cardiovascular y tolerancia reinfusión, junto con una buena estabilidad cardiovascular y tolerancia clínica.clínica.

““Hemodiafiltración "en Hemodiafiltración "en línea"línea"

Es una variante de la hemodiafiltración en la que se realiza un elevado Es una variante de la hemodiafiltración en la que se realiza un elevado transporte convectivo con la particularidad de que el líquido de sustitución transporte convectivo con la particularidad de que el líquido de sustitución infundido se está produciendo de forma simultánea a partir del propio infundido se está produciendo de forma simultánea a partir del propio líquido de diálisislíquido de diálisis

. Para ello es necesario que el agua del líquido de diálisis sea ultrapura, esté . Para ello es necesario que el agua del líquido de diálisis sea ultrapura, esté perfectamente estéril y libre de endotoxinas y pirógenos, ya que se perfectamente estéril y libre de endotoxinas y pirógenos, ya que se infundirá directamente en la línea venosa de retorno al paciente.infundirá directamente en la línea venosa de retorno al paciente.

El líquido de sustitución puede reinfundirse pre-dilución (antes de pasar la El líquido de sustitución puede reinfundirse pre-dilución (antes de pasar la sangre por el dializador) o más frecuentemente post-dilución, en la línea sangre por el dializador) o más frecuentemente post-dilución, en la línea venosa. venosa.

La HDF "en línea" consigue una adecuada depuración de moléculas de La HDF "en línea" consigue una adecuada depuración de moléculas de pequeño tamaño con mayor eliminación de ß2 -microglobulina que la pequeño tamaño con mayor eliminación de ß2 -microglobulina que la hemodiálisis de alto flujo. Se ha descrito una mejoría de la anemia y la hemodiálisis de alto flujo. Se ha descrito una mejoría de la anemia y la respuesta a la eritropoyetina, una mejor tolerancia hemodinámica, mayor respuesta a la eritropoyetina, una mejor tolerancia hemodinámica, mayor biocompatibilidad y menor respuesta inflamatoria con esta técnica. A ello se biocompatibilidad y menor respuesta inflamatoria con esta técnica. A ello se añade la disminución de los costes en los líquidos de reinfusión.añade la disminución de los costes en los líquidos de reinfusión.

Por último, están apareciendo nuevas variantes de técnicas de hemodiálisis Por último, están apareciendo nuevas variantes de técnicas de hemodiálisis como las dirigidas a reducir el elevado estrés oxidativo al que están como las dirigidas a reducir el elevado estrés oxidativo al que están sometidos los pacientes. sometidos los pacientes.

Una de ellas consiste en utilizar membranas de diálisis, cuya superficie Una de ellas consiste en utilizar membranas de diálisis, cuya superficie interna está recubierta con vitamina E, lo que aporta este elemento al interna está recubierta con vitamina E, lo que aporta este elemento al paciente durante la sesión de diálisis.paciente durante la sesión de diálisis.

Otro diseño original, denominado hemolipodiálisis, emplea liposomas Otro diseño original, denominado hemolipodiálisis, emplea liposomas cargados con vitamina E en el líquido de diálisis, que neutralizan las cargados con vitamina E en el líquido de diálisis, que neutralizan las especies pro-oxidantes generadas durante la diálisis y absorben toxinas especies pro-oxidantes generadas durante la diálisis y absorben toxinas urémicas unidas a proteínas plasmáticas que no son filtrables.urémicas unidas a proteínas plasmáticas que no son filtrables.

Estos procedimientos se encuentran actualmente en fase experimental y Estos procedimientos se encuentran actualmente en fase experimental y de ensayos clínicos por lo que su eficacia clínica debe ser comprobada.de ensayos clínicos por lo que su eficacia clínica debe ser comprobada.

Aspectos clínicos a Aspectos clínicos a considerar al inicio de la considerar al inicio de la

diálisis crónicadiálisis crónicaIndicaciones claras para iniciar el tratamiento crónico con diálisis son:Indicaciones claras para iniciar el tratamiento crónico con diálisis son: la uremia grave sintomáticala uremia grave sintomática la hiperpotasemia no controlable con medicaciónla hiperpotasemia no controlable con medicación la acidosis metabólica grave y la sobrecarga de volumen con edema agudo la acidosis metabólica grave y la sobrecarga de volumen con edema agudo

de pulmón y/o hipertensión arterial refractaria. de pulmón y/o hipertensión arterial refractaria.

Sin embargo, cuando no se produce ninguna de las situaciones anteriores, Sin embargo, cuando no se produce ninguna de las situaciones anteriores, el momento de abandonar el tratamiento conservador resulta más el momento de abandonar el tratamiento conservador resulta más controvertido.controvertido.

En general, debe indicarse cuando el aclaramiento de creatinina (CCr) es En general, debe indicarse cuando el aclaramiento de creatinina (CCr) es inferior a 5-10 ml/min. Los pacientes diabéticos y aquellos que tienen inferior a 5-10 ml/min. Los pacientes diabéticos y aquellos que tienen factores de comorbilidad se benefician de un comienzo más precoz de la factores de comorbilidad se benefician de un comienzo más precoz de la diálisis, cuando el CCr se encuentra entre 10-15 ml/min.diálisis, cuando el CCr se encuentra entre 10-15 ml/min.

No debe olvidarse que aunque la excreción urinaria de creatinina depende No debe olvidarse que aunque la excreción urinaria de creatinina depende fundamentalmente de la filtración glomerular, una pequeña proporción es fundamentalmente de la filtración glomerular, una pequeña proporción es secretada por el túbulo. Esta proporción aumenta en la insuficiencia renal secretada por el túbulo. Esta proporción aumenta en la insuficiencia renal avanzada, incrementando erróneamente la estimación del filtrado avanzada, incrementando erróneamente la estimación del filtrado glomerular.glomerular.

Elección de la modalidad Elección de la modalidad de diálisisde diálisis

El primer punto es elegir entre las dos modalidades básicas de la diálisis El primer punto es elegir entre las dos modalidades básicas de la diálisis crónica: la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis.crónica: la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis.

En la mayoría de los casos, la elección no está basada en criterios médicos sino En la mayoría de los casos, la elección no está basada en criterios médicos sino socioeconómicos y familiares. La DP presenta ciertas ventajas como son:socioeconómicos y familiares. La DP presenta ciertas ventajas como son:

mayor estabilidad hemodinámicamayor estabilidad hemodinámica mejor control de la presión arterialmejor control de la presión arterial de la sobrecarga de volumen y de la anemiade la sobrecarga de volumen y de la anemia no requiere acceso vascular y permite el tratamiento domiciliario aportando no requiere acceso vascular y permite el tratamiento domiciliario aportando

mayor movilidad e independencia.mayor movilidad e independencia.

El grupo de pacientes que se benefician claramente de la DP son:El grupo de pacientes que se benefician claramente de la DP son: a) Pacientes pediátricos, ya que mejora el crecimiento, el control tensional, a) Pacientes pediátricos, ya que mejora el crecimiento, el control tensional,

la anemia y permite una mayor adaptación al medio.la anemia y permite una mayor adaptación al medio.

b) Pacientes con afectación cardiovascular grave, tanto cardiopatía b) Pacientes con afectación cardiovascular grave, tanto cardiopatía isquémica como insuficiencia cardíaca de cualquier etiología y aquellos con isquémica como insuficiencia cardíaca de cualquier etiología y aquellos con arteriopatía periférica que presentan problemas de acceso vascular, como arteriopatía periférica que presentan problemas de acceso vascular, como los pacientes diabéticos. los pacientes diabéticos.

c) Enfermos jóvenes, colaboradores, que solicitan independencia y c) Enfermos jóvenes, colaboradores, que solicitan independencia y movilidad. movilidad.

Pacientes con dificultad para trasladarse, que viven lejos de la unidad de Pacientes con dificultad para trasladarse, que viven lejos de la unidad de HD o discapacitados para la deambulación; en definitiva, todos aquellos que HD o discapacitados para la deambulación; en definitiva, todos aquellos que se ven favorecidos por el tratamiento domiciliario.se ven favorecidos por el tratamiento domiciliario.

Su principal inconveniente es que requiere de un cierto apoyo familiar y Su principal inconveniente es que requiere de un cierto apoyo familiar y una vigilancia constante de la técnica. una vigilancia constante de la técnica.

Las ventajas que ofrece la HD sobre la DP son que no requiere conocimiento Las ventajas que ofrece la HD sobre la DP son que no requiere conocimiento de la técnica, ocupa menos tiempo y liberaliza al enfermo respecto al de la técnica, ocupa menos tiempo y liberaliza al enfermo respecto al procedimiento de la diálisis.procedimiento de la diálisis.

Consigue mayor eficacia depuradora, siendo más útil en enfermos obesos, Consigue mayor eficacia depuradora, siendo más útil en enfermos obesos, hipercatabólicos o con gran ingesta proteica, los cuales no pueden hipercatabólicos o con gran ingesta proteica, los cuales no pueden controlarse adecuadamente con la DP. controlarse adecuadamente con la DP.

Además, en pacientes en los que no se contempla la posibilidad del Además, en pacientes en los que no se contempla la posibilidad del trasplante renal y se prevé una larga supervivencia, la HD puede ser trasplante renal y se prevé una larga supervivencia, la HD puede ser electiva, ya que, con el tiempo el peritoneo va perdiendo eficacia dialítica, electiva, ya que, con el tiempo el peritoneo va perdiendo eficacia dialítica, pudiendo llegar a ser insuficiente.pudiendo llegar a ser insuficiente.

Elección del tipo de Elección del tipo de hemodiálisishemodiálisis

Hemodiálisis de larga duraciónHemodiálisis de larga duración Si bien, inicialmente, los esfuerzos se centraron en desarrollar diálisis de Si bien, inicialmente, los esfuerzos se centraron en desarrollar diálisis de

alta eficacia y corta duración, el incremento del tiempo de diálisis es un alta eficacia y corta duración, el incremento del tiempo de diálisis es un aspecto que está cobrando un progresivo interés, una vez demostrada la aspecto que está cobrando un progresivo interés, una vez demostrada la importancia del mismo sobre la supervivencia.importancia del mismo sobre la supervivencia.

Algunos autores han defendido el uso de hemodiálisis de larga duración, Algunos autores han defendido el uso de hemodiálisis de larga duración, con sesiones de ocho horas aplicadas tres veces en semana.con sesiones de ocho horas aplicadas tres veces en semana.

En los pacientes así dializados se ha descrito un excelente control de la En los pacientes así dializados se ha descrito un excelente control de la presión arterial (sólo un 3-6% de ellos requieren tratamiento hipotensor), presión arterial (sólo un 3-6% de ellos requieren tratamiento hipotensor), mejoría del estado nutricional y mejor control de la anemia con disminución mejoría del estado nutricional y mejor control de la anemia con disminución en los requerimientos de eritropoyetina.en los requerimientos de eritropoyetina.

Sin embargo, su mayor ventaja es la elevada tasa de supervivencia Sin embargo, su mayor ventaja es la elevada tasa de supervivencia alcanzada, que, hasta ahora, es de las mejores publicadas para los alcanzada, que, hasta ahora, es de las mejores publicadas para los pacientes en hemodiálisis crónica.pacientes en hemodiálisis crónica.

Hemodiálisis diariaHemodiálisis diaria

Otra alternativa al incremento del tiempo de diálisis es aumentar la Otra alternativa al incremento del tiempo de diálisis es aumentar la frecuencia de las hemodiálisis a seis o siete sesiones por semana.frecuencia de las hemodiálisis a seis o siete sesiones por semana.

Dado que el máximo aclaramiento de solutos se obtiene en las primeras Dado que el máximo aclaramiento de solutos se obtiene en las primeras horas de la sesión de hemodiálisis, cuando las diferencias de concentración horas de la sesión de hemodiálisis, cuando las diferencias de concentración son mayores, el incremento en la frecuencia de hemodiálisis consigue mejor son mayores, el incremento en la frecuencia de hemodiálisis consigue mejor eficacia depuradora que el clásico esquema de tres sesiones por semana, eficacia depuradora que el clásico esquema de tres sesiones por semana, aun cuando el tiempo total semanal sea el mismo. aun cuando el tiempo total semanal sea el mismo.

Estos pacientes presentan mejor control tensional, del equilibrio ácido-base, Estos pacientes presentan mejor control tensional, del equilibrio ácido-base, de la anemia, del estado nutricional, del metabolismo glucídico, de la de la anemia, del estado nutricional, del metabolismo glucídico, de la función cognitiva y de la calidad de vida.función cognitiva y de la calidad de vida.

Se ha observado, también, una reducción de la hipertrofia ventricular Se ha observado, también, una reducción de la hipertrofia ventricular izquierda, y de los niveles séricos de AGE (advanced glucosilated end izquierda, y de los niveles séricos de AGE (advanced glucosilated end products) y homocisteínaproducts) y homocisteína

Hemodiálisis domiciliariaHemodiálisis domiciliaria

La HD domiciliaria es una modalidad que requiere una serie de La HD domiciliaria es una modalidad que requiere una serie de condicionamientos por parte del enfermo que raramente se cumplen, por lo condicionamientos por parte del enfermo que raramente se cumplen, por lo que su uso es muy restringido. que su uso es muy restringido.

Requiere un cierto nivel cultural, un entorno adecuado, un buen acceso Requiere un cierto nivel cultural, un entorno adecuado, un buen acceso vascular y una gran colaboración para la realización correcta del vascular y una gran colaboración para la realización correcta del tratamiento. tratamiento.

No está indicada en pacientes con predisposición a sufrir hipotensión, No está indicada en pacientes con predisposición a sufrir hipotensión, arritmias o cualquier tipo de complicaciones durante la HD. Las personas de arritmias o cualquier tipo de complicaciones durante la HD. Las personas de edad avanzada no son buenos candidatos.edad avanzada no son buenos candidatos.

Sus ventajas principales son que es más económica, ya que no requiere Sus ventajas principales son que es más económica, ya que no requiere personal de enfermería, y permite realizar la diálisis en el domicilio.personal de enfermería, y permite realizar la diálisis en el domicilio.

Esto permite liberalizar al paciente de un horario estricto y de la necesidad Esto permite liberalizar al paciente de un horario estricto y de la necesidad de desplazarse a un centro de HD, considerándose óptima para la aplicación de desplazarse a un centro de HD, considerándose óptima para la aplicación de hemodiálisis diarias o de larga duración.de hemodiálisis diarias o de larga duración.

Grupos de riesgo y Grupos de riesgo y factores pronósticosfactores pronósticos

La tasa de mortalidad de los pacientes en tratamiento sustitutivo es, La tasa de mortalidad de los pacientes en tratamiento sustitutivo es, generalmente, más alta durante el primer año de diálisis que en los generalmente, más alta durante el primer año de diálisis que en los restantes, reflejando probablemente que la patología asociada presente al restantes, reflejando probablemente que la patología asociada presente al inicio de la HD crónica desempeña un papel primordial en la supervivencia. inicio de la HD crónica desempeña un papel primordial en la supervivencia.

Especial interés adquiere el identificar la presencia de factores pronósticos Especial interés adquiere el identificar la presencia de factores pronósticos y la pertenencia a grupos de riesgo. y la pertenencia a grupos de riesgo.

Esto permitirá actuar precozmente sobre aquellos potencialmente Esto permitirá actuar precozmente sobre aquellos potencialmente modificables, así como extremar el cuidado de los enfermos sometidos a modificables, así como extremar el cuidado de los enfermos sometidos a mayor riesgo.mayor riesgo.

Edad:Edad:En numerosos trabajos se ha demostrado que la edad es uno de los En numerosos trabajos se ha demostrado que la edad es uno de los factores pronósticos de mayor peso, observándose que por cada 10 años de factores pronósticos de mayor peso, observándose que por cada 10 años de incremento en edad, el riesgo de mortalidad aumenta 1,8 veces.incremento en edad, el riesgo de mortalidad aumenta 1,8 veces.

Diabetes mellitus: Diabetes mellitus: Constituye, igualmente, uno de los principales Constituye, igualmente, uno de los principales factores pronósticos de morbimortalidad. Los pacientes diabéticos factores pronósticos de morbimortalidad. Los pacientes diabéticos con mayor frecuencia presentan hipotensión e intolerancia a la con mayor frecuencia presentan hipotensión e intolerancia a la diálisis, problemas de acceso vascular, cardiopatía isquémica, diálisis, problemas de acceso vascular, cardiopatía isquémica, arritmias, infecciones, malnutrición e hipoalbuminemia. Requieren, arritmias, infecciones, malnutrición e hipoalbuminemia. Requieren, además, mayor dosis de diálisis que la población no diabética y además, mayor dosis de diálisis que la población no diabética y más frecuentemente presentan enfermedad ósea adinámica.más frecuentemente presentan enfermedad ósea adinámica.

Etiología de la IRCT (insuficiencia renal crónica terminal): Etiología de la IRCT (insuficiencia renal crónica terminal): Aquellas Aquellas entidades clínicas en las que la afectación renal es reflejo de la afectación entidades clínicas en las que la afectación renal es reflejo de la afectación sistémica son las que presentan más alta mortalidad. La menor sistémica son las que presentan más alta mortalidad. La menor supervivencia se observa en los pacientes con VIH positivo y SIDA, mieloma supervivencia se observa en los pacientes con VIH positivo y SIDA, mieloma múltiple, esclerodermia y amiloidosis, y está también claramente múltiple, esclerodermia y amiloidosis, y está también claramente disminuida en la nefropatía diabética, nefropatía lúpica y disminuida en la nefropatía diabética, nefropatía lúpica y nefroangioesclerosis. Las mejores tasas de supervivencia se observan en nefroangioesclerosis. Las mejores tasas de supervivencia se observan en los pacientes con glomerulonefritis y poliquistosis renal.los pacientes con glomerulonefritis y poliquistosis renal.

Sexo y raza: Sexo y raza: La raza blanca, en general, tiene mayor mortalidad que la negra. La raza blanca, en general, tiene mayor mortalidad que la negra. Si bien la primera tiene mayor incidencia de diabetes y el porcentaje de Si bien la primera tiene mayor incidencia de diabetes y el porcentaje de pacientes de raza blanca trasplantados es mayor, lo cual dejaría en diálisis pacientes de raza blanca trasplantados es mayor, lo cual dejaría en diálisis a aquellos de peor pronóstico, las diferencias persisten aun cuando se a aquellos de peor pronóstico, las diferencias persisten aun cuando se corrigen para estas covariables. Por otra parte, los varones tienen también corrigen para estas covariables. Por otra parte, los varones tienen también incrementada la mortalidad con respecto a las mujeres, especialmente, la incrementada la mortalidad con respecto a las mujeres, especialmente, la de origen cardiovascular. Además, con mayor frecuencia presentan de origen cardiovascular. Además, con mayor frecuencia presentan enfermedad coronaria, cerebrovascular y vasculopatía periférica.enfermedad coronaria, cerebrovascular y vasculopatía periférica.

Patología cardíaca: Patología cardíaca: La presencia de cardiopatía al comienzo de la diálisis se La presencia de cardiopatía al comienzo de la diálisis se considera uno de los principales factores que afectan negativamente y de considera uno de los principales factores que afectan negativamente y de forma llamativa a la supervivencia. La mortalidad de origen cardíaco es la forma llamativa a la supervivencia. La mortalidad de origen cardíaco es la más frecuente entre los pacientes en diálisis, cobrando especial relevancia más frecuente entre los pacientes en diálisis, cobrando especial relevancia entre los pacientes diabéticos y de mayor edad.entre los pacientes diabéticos y de mayor edad.

Hipertrofia de ventrículo izquierdo: Hipertrofia de ventrículo izquierdo: Numerosas publicaciones han descrito Numerosas publicaciones han descrito la alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en la IRCT, de forma la alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en la IRCT, de forma que entre el 41-70% de los pacientes que comienzan diálisis crónica la que entre el 41-70% de los pacientes que comienzan diálisis crónica la presentan en mayor o menor grado. Entre los diferentes factores que presentan en mayor o menor grado. Entre los diferentes factores que parecen contribuir a esta alta prevalencia están la uremia per se, el parecen contribuir a esta alta prevalencia están la uremia per se, el acúmulo de aluminio, la anemia, la edad, los elevados niveles de hormona acúmulo de aluminio, la anemia, la edad, los elevados niveles de hormona paratiroidea y la existencia de una fístula de alto débito.paratiroidea y la existencia de una fístula de alto débito.

Hipertensión arterial: Hipertensión arterial: Si bien el papel de la hipertensión Si bien el papel de la hipertensión sobre la mortalidad de la población general está sobre la mortalidad de la población general está claramente establecido, no lo es así con respecto a la claramente establecido, no lo es así con respecto a la población en diálisis, y algunos estudios no han observado población en diálisis, y algunos estudios no han observado asociación.asociación.

Se ha descrito que es más bien la presión arterial Se ha descrito que es más bien la presión arterial postdiálisis la que está relacionada con la supervivencia. postdiálisis la que está relacionada con la supervivencia. Esta relación sigue un patrón de curva en "U", de forma Esta relación sigue un patrón de curva en "U", de forma que tanto los valores altos como bajos de presión arterial que tanto los valores altos como bajos de presión arterial postdiálisis predicen un incremento de la mortalidad.postdiálisis predicen un incremento de la mortalidad.

NutriciónNutrición La desnutrición es un hallazgo frecuente en los pacientes en diálisis, tanto La desnutrición es un hallazgo frecuente en los pacientes en diálisis, tanto

por la menor ingesta como por el aumento de los requerimientos. En por la menor ingesta como por el aumento de los requerimientos. En hemodiálisis se requiere un aporte proteico mínimo de 1,1-1,2 g/kg/día para hemodiálisis se requiere un aporte proteico mínimo de 1,1-1,2 g/kg/día para garantizar un correcto balance nitrogenado. Aquellos pacientes con tasas garantizar un correcto balance nitrogenado. Aquellos pacientes con tasas de catabolismo proteico normalizado para peso corporal o nPCR (protein de catabolismo proteico normalizado para peso corporal o nPCR (protein catabolic rate) por debajo de estos valores presentan aumento de catabolic rate) por debajo de estos valores presentan aumento de mortalidad, mayor número de hospitalizaciones, mayor frecuencia de mortalidad, mayor número de hospitalizaciones, mayor frecuencia de infecciones, pericarditis y complicaciones gastrointestinales.infecciones, pericarditis y complicaciones gastrointestinales.

Marcadores antropométricos relacionados con el estado nutricional son el Marcadores antropométricos relacionados con el estado nutricional son el bajo BMI (body mass index), disminución del pliegue tricipital y bajo BMI (body mass index), disminución del pliegue tricipital y circunferencia del brazo. Los marcadores séricos son la albúmina, la circunferencia del brazo. Los marcadores séricos son la albúmina, la creatinina, la urea, el colesterol, el factor de crecimiento (insulin growth creatinina, la urea, el colesterol, el factor de crecimiento (insulin growth factor-1, IGF-1) y los aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina factor-1, IGF-1) y los aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina). y valina).

Mención aparte requiere la albúmina sérica, la cual se considera Mención aparte requiere la albúmina sérica, la cual se considera actualmente como uno de los factores de más peso que afectan a la actualmente como uno de los factores de más peso que afectan a la supervivencia. Aquellos pacientes con una albúmina sérica < 4 g/dl tienen supervivencia. Aquellos pacientes con una albúmina sérica < 4 g/dl tienen aumentada la mortalidad, con un poder predictivo 21 veces superior al de la aumentada la mortalidad, con un poder predictivo 21 veces superior al de la dosis de diálisis. Sin embargo, su relación con el estado nutricional no es dosis de diálisis. Sin embargo, su relación con el estado nutricional no es directa, ya que en situaciones avanzadas de diferentes enfermedades directa, ya que en situaciones avanzadas de diferentes enfermedades crónicas predomina un estado catabólico, con la hipoalbuminemia crónicas predomina un estado catabólico, con la hipoalbuminemia consiguiente, que precede en varios meses a al muerte.consiguiente, que precede en varios meses a al muerte.

Biocompatibilidad de las membranas de hemodiálisisBiocompatibilidad de las membranas de hemodiálisis En algunos trabajos se ha encontrado una mejoría en la supervivencia y En algunos trabajos se ha encontrado una mejoría en la supervivencia y

acortamiento del tiempo de recuperación de la función renal en pacientes acortamiento del tiempo de recuperación de la función renal en pacientes con insuficiencia renal aguda dializados con membranas biocompatibles con insuficiencia renal aguda dializados con membranas biocompatibles frente a las celulósicas. Sin embargo, el papel de la biocompatibilidad sobre frente a las celulósicas. Sin embargo, el papel de la biocompatibilidad sobre la morbimortalidad en hemodiálisis crónica es más controvertido. Además, la morbimortalidad en hemodiálisis crónica es más controvertido. Además, aquellos trabajos que han encontrado dicha asociación han sido realizados aquellos trabajos que han encontrado dicha asociación han sido realizados de forma retrospectiva, por lo que sus resultados deben ser interpretados de forma retrospectiva, por lo que sus resultados deben ser interpretados con cautela.con cautela.

Alteraciones del perfil lipídicoAlteraciones del perfil lipídico La hipercolesterolemia no es un hallazgo habitual en los pacientes en La hipercolesterolemia no es un hallazgo habitual en los pacientes en

hemodiálisis crónica, siendo la hipertrigliceridemia la alteración más hemodiálisis crónica, siendo la hipertrigliceridemia la alteración más frecuentemente encontrada. Los valores elevados de colesterol total, LDL y frecuentemente encontrada. Los valores elevados de colesterol total, LDL y apolipoproteína B, así como el descenso de la Apo A-I son factores apolipoproteína B, así como el descenso de la Apo A-I son factores independientes que incrementan el riesgo de mortalidad. Varios estudios independientes que incrementan el riesgo de mortalidad. Varios estudios han demostrado una mejoría del perfil lipídico, con disminución del índice han demostrado una mejoría del perfil lipídico, con disminución del índice aterogénico, tras la utilización de membranas de alta permeabilidad y aterogénico, tras la utilización de membranas de alta permeabilidad y técnicas de alto transporte convectivo.técnicas de alto transporte convectivo.

Otros factores pronósticosOtros factores pronósticos

Anemia:Anemia: La presencia de anemia actúa como factor de riesgo para el La presencia de anemia actúa como factor de riesgo para el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca, desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca, aunque no de cardiopatía isquémica. aunque no de cardiopatía isquémica.

Además, se ha observado una relación clara de la anemia con la Además, se ha observado una relación clara de la anemia con la supervivencia, de forma que por cada 1 g/dl de descenso de la hemoglobina supervivencia, de forma que por cada 1 g/dl de descenso de la hemoglobina el riesgo relativo de mortalidad se eleva un 40%.el riesgo relativo de mortalidad se eleva un 40%.

Elevación de la poteína C reactiva:Elevación de la poteína C reactiva: Ha demostrado ser un factor de Ha demostrado ser un factor de riesgo independiente de mortalidad cuando sus niveles en sangre se sitúan riesgo independiente de mortalidad cuando sus niveles en sangre se sitúan por encima de 10-20 mg/l.por encima de 10-20 mg/l.

Actualmente se piensa que los pacientes con insuficiencia renal crónica y Actualmente se piensa que los pacientes con insuficiencia renal crónica y en tratamiento con diálisis están sometidos a un proceso inflamatorio en tratamiento con diálisis están sometidos a un proceso inflamatorio crónico, en parte responsable del incremento de mortalidad. La elevación crónico, en parte responsable del incremento de mortalidad. La elevación de la proteína C reactiva podría actuar como marcador serológico del grado de la proteína C reactiva podría actuar como marcador serológico del grado de inflamación.de inflamación.

Hiperhomocisteinemia:Hiperhomocisteinemia: Existe una relación inversa entre los valores Existe una relación inversa entre los valores séricos de homocisteína y el aclaramiento de creatinina, llegando a alcanzar séricos de homocisteína y el aclaramiento de creatinina, llegando a alcanzar en situación de IRCT valores en sangre cuatro veces más altos que en en situación de IRCT valores en sangre cuatro veces más altos que en sujetos sanos. Actualmente, se considera un factor de riesgo independiente sujetos sanos. Actualmente, se considera un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad arterioesclerótica y mortalidad para el desarrollo de enfermedad arterioesclerótica y mortalidad cardiovascular. Recientes estudios han puesto de manifiesto que dosis altas cardiovascular. Recientes estudios han puesto de manifiesto que dosis altas de ácido fólico son capaces de disminuir los niveles de homocisteína en de ácido fólico son capaces de disminuir los niveles de homocisteína en sangre, si bien su efecto sobre la mortalidad a largo plazo no ha sido sangre, si bien su efecto sobre la mortalidad a largo plazo no ha sido evaluado aún.evaluado aún.

Tabaquismo:Tabaquismo: El efecto perjudicial del tabaquismo adquiere especial El efecto perjudicial del tabaquismo adquiere especial importancia en los pacientes con IRCT, ya que la incidencia de patología importancia en los pacientes con IRCT, ya que la incidencia de patología cardiovascular está aumentada con respecto a la población general. Se ha cardiovascular está aumentada con respecto a la población general. Se ha descrito que la mortalidad de los fumadores llega a alcanzar el 50% a los 5 descrito que la mortalidad de los fumadores llega a alcanzar el 50% a los 5 años, comparada con sólo el 22% a los 10 años en los no fumadores.años, comparada con sólo el 22% a los 10 años en los no fumadores.

Infección por el virus de la hepatitis C (VHC):Infección por el virus de la hepatitis C (VHC): Varios autores han Varios autores han observado que la presencia de anticuerpos frente al VHC es un factor de observado que la presencia de anticuerpos frente al VHC es un factor de riesgo independiente para la mortalidad, describiéndose un riesgo relativo riesgo independiente para la mortalidad, describiéndose un riesgo relativo de 1,4 para la mortalidad de cualquier causa y de 2,39 para la de causa de 1,4 para la mortalidad de cualquier causa y de 2,39 para la de causa hepática o por infección.hepática o por infección.

Alteraciones electrolíticas:Alteraciones electrolíticas: Se ha descrito que tanto los valores Se ha descrito que tanto los valores altos como bajos de potasio, bicarbonato, calcio, fósforo y altos como bajos de potasio, bicarbonato, calcio, fósforo y fosfatasa alcalina en sangre aumentan el riesgo relativo de fosfatasa alcalina en sangre aumentan el riesgo relativo de mortalidad.mortalidad.

Aspectos psicológicos y socialesAspectos psicológicos y sociales: Tanto la valoración : Tanto la valoración psicológica como la estabilidad socioeconómica y familiar, psicológica como la estabilidad socioeconómica y familiar, habitualmente poco consideradas en el manejo crónico de los habitualmente poco consideradas en el manejo crónico de los pacientes en diálisis, han demostrado ser variables que influyen pacientes en diálisis, han demostrado ser variables que influyen significativamente sobre la mortalidad.significativamente sobre la mortalidad.