Un caso a propósito de…

Manuel díaz cañestroUnidad de enfermedades infecciosas

R1 de MIRHUSE

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS• ECG: RS a 70 lpm, eje 60 +, sin alteraciones de la repolarización• AG: leucos 8810 (N 7560, L750) hematíes 5710,0 Hb 12,5 VCM 68,9 plaquetas 234000 TP

78% glu 250 Cr 1.03 Ac úrico 8.9 TG 236 COL 177 BT 0,6 GOT 25 GPT 89 GGT 229 FA 75 Prot 64.7 albúmina 33.9 Ca 8.8 Na 136 PCR 0.87

• Gasometria venosa .Ph 7.39 Hco3 23 K 5,5• LCR: BQ normal, gram, cultivo y Ag criptococo (-)• Serologías: inmunidad para VHB, CMV IgG (+), VHA IgG (+) Toxoplama IgG (+), IgM (-).• Poblaciones lifocitarias: CD4 23 (4%). CV 114.000 copias/ml

• Infección VIH C3

• TAC cerebral: Múltiples lesiones hipodensas frontales bilaterales y en GB bilaterales que tras contraste i.v. no realzan de forma significativa.

• 02/08/12 se incia TAR: AZT + 3TC+ Lopinavir/ritonavir

• El paciente no presenta buena evolución clínica con tratamiento antitoxoplasma. Sin cambios clínicos NRL. Deposiciones diarreicas.

• 09/08/13 Biopsia cerebral: no concluyente, que sugiere infección viral. virus JC (-).

• RMN de control sugiere lesiones vasculitis.• Arteriografía: sin alteraciones• 21/08/13 Carga viral CMV:

• Plasma:635.647 copias/ml• LCR: 71,00 copias/ml

• Bronconeumonía nosocomial de evolución tórpida.• BAS/BAL: 7.462.330/ 8.021.417 copias/ml

INFECCIÓN DISEMINADA POR CMV: PULMONAR, INTESTINAL E INFECCIÓN SNC

Evolución

• Tratamiento:• Ganciclovir y foscarnet

• Actualmente:• Valganciclovir

• NRL: Mejoría clínica. Sigue tratamiento rehabilitador, pendiente de traslado a centro sociosanitario para neurorehabilitación.

DIAGNÓSTICOS

• INFECCIÓN VIH C3• LESIONES CEREBRALES OCUPANTES DE ESPACIO:

TOXOPLASMOSIS, INFECCIÓN SNC POR CMV, VERSUS VASCULITIS.

• INFECCIÓN DISEMINADA POR CMV: PULMONAR, INTESTINAL E INFECCIÓN SNC.

Diagnóstico diferencial LOES cerebrales + VIH

Toxoplasmosis Linfoma

TBC

EVIH: Dx exclusión

LEMP:PCR: Detección ADN virus JC (Biopsia S 85%)

Citomegalovirus• El CMV es un betaherpesviridae, virus DNA, pertenece a la familia Herpesviridae,

que también incluye a los virus Herpes simple 1 y 2, Varicela zoster, Herpes Humano tipo 6 y 7, Epstein-Barr.

• Es el agente etiológico más frecuente de las infecciones virales en pacientes con SIDA.

• El CMV puede causar infecciones primarias, latentes, crónicas, y persistentes.• La presencia de CMV en la sangre es un factor de riesgo para el desarrollo de la

enfermedad por CMV en pacientes con SIDA.• En la infección latente, la supresión inmunológica puede reactivar al virus,

resultando una gran variedad de síndromes clínicos (encefalitis, mielitis, retinitis, pneumonitis, adrenalitis, pancreatitis y enterocolitis)

Afectación neurológica• Poco común, pero grave, pudiendo provocar parálisis o encefalitis rápidamente

fatal .

• Antes de la disponibilidad de TARGA, la enfermedad neurológica por CMV prevalecía en el 2% de los pacientes con SIDA., principalmente con T CD4 <50/mm3.

• Los factores genéticos pueden contribuir a esta predisposición (HLA - B44 y HLA - DR7).

• Cepas de CMV en el LCR de pacientes infectados por VIH con encefalitis pueden diferir significativamente de las cepas presentes en la población general . El análisis filogenético sugiere posibles eventos de recombinación viral , que pueden tener un efecto sobre la neurovirulencia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Encefalitis

• Alteración del estado mental es difícil distinguir clínicamente de la demencia causada por el VIH en sí misma .

• Delirio , confusión y alteraciones neurológicas focales son más comúnmente asociados al CMV.

• Ventriculoencefalitis • Aparición más aguda de letargo y confusión , a menudo acompañados

de afectación de pares craneales.• TAC o RMN suele mostrar realce periventricular en este contexto.

• Mielitis. • Presentan debilidad de EEII y reflejos hiperactivos en el examen

neurológico.

• Polirradiculopatía • Disminución de la fuerza en EEII, disminución o ausencia de reflejos.

Retención urinaria .

• Neuropatía periférica• Mononeuritis múltiple

Diagnóstico • TAC o RMN

• Estudio histológico que demuestren las inclusiones citomegálicas en "ojo de búho“

• Detección de ADN de CMV (PCR) o antígeno de CMV en LCR .

• La biopsia de un nervio periférico involucrado puede confirmar el diagnóstico (mononeuritis múltiple)

Tratamiento• 1º línea: Ganciclovir • 2º línea: Foscarnet• Combinación

• Valganciclovir : • Formulación oral• Excelente biodisponibilidad • Menor costo • Menor riesgo de complicaciones relacionadas con la terapia de infusión .

Efectos secundarios

• Ganciclovir• Neutropenia y trombocitopenia

• Foscarnet• Aumento reversible de la creatinina sérica (debido a la necrosis

tubular aguda).• Hipocalcemia • Hipomagnesemia transitoria.

• Cidofovir

• La actividad de cidofovir in vitro contra el CMV es 10 - a 100 veces mayor que la de otros fármacos anti-CMV disponibles actualmente .

• A causa de su efecto antiviral prolongado la administración intravenosa es factible.

• Efectos secundarios: • Grave nefrotoxicidad , irreversible, por lesión de las células tubulares

proximales dependiente de la dosis.

CMX011

• Tiene potente actividad in vitro contra CMV y otros virus de ADN de doble cadena.

• Se evaluó la seguridad y actividad anti- CMV de CMX001 en los pacientes que habían sido sometidos a trasplante alogénico de células hematopoyéticas.

• El tratamiento con CMX001 oral en una dosis de 100 mg dos veces semanales redujo significativamente la incidencia de enfermedad por CMV. 

Bibliografía• J.M. Gatell, B. clotet, D. Podzamzcer, J.M. Miró, J. Mallolas. Guía práctica del SIDA. Clínica, diagnóstico

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McGraw- Hill-interamericana. 2005.• Mark A Jacobson, MD. AIDS-related cytomegalovirus neurologic disease. www.uptodate.com © 2013

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 , AT Robertson , Godkin S , Momméja-Marin H , Boeckh M ;CMX001-201 Clinical Study Group . CMX001 para prevenir la enfermedad por citomegalovirus en las células hematopoyéticas trasplante . N Engl J Med. 2013 26 de septiembre, 369 (13) :1227-36. doi: 10.1056/NEJMoa1303688.

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