UN CASO DE DERMATITIS AUTOINMUNE POR PROGESTERONA

EN UNA ADOLESCENTE

Caso: La paciente es una mujer de raza caucásica de 15 años de edad, sin antecedentes médicos significativos y no exógeno antes el uso de hormonas , que presentó a su médico de atención primaria quejándose de erupciones cíclicas piel. Señaló que sus síntomas dermatológicos se produjeron mensual , justo antes su menstruación . Una prueba cutánea intradérmica con 0,1 cc de la progesterona se llevó a cabo . El paciente desarrolló inmediatamente una roncha , lo que confirma el diagnóstico de AIPD . El paciente se inició en un régimen continuo de un anticonceptivo oral píldora con 30 microgramos de etinil estradiol y 0,15 mg de levonorgestrel . Las erupciones de la piel no han vuelto desde entonces el inicio de esta terapia.

Conclusión : Dermatitis autoinmune progesterona se manifiesta a través de la aparición de erupciones cutáneas cíclicos . mujeres con el trastorno comúnmente se presentan con lesiones dermatológicas en la fase lútea del ciclo menstrual . diagnóstico de AIPD se confirma mediante la realización de una prueba de la piel con alérgenos progesterona . Debido a su rareza , AIPD debe considerarse un diagnóstico de exclusión .

En los casos se cree que es debido a una producción endógena de progesterona , se han intentado varios métodos de terapia .

El objetivo final de la terapia es la supresión de la ovulación , lo que evitará la producción de hormona endógena como la progesterona se produce solamente en los ciclos ovulatorios .

En la actualidad, la elección de primera línea de tratamiento es una combinación anticonceptivo oral. Si este tratamiento no es eficaz , los pacientes han sido tratadas con danazol , hormona liberadora de gonadotropina análogos , tamoxifeno , y la ooforectomía con diferentes éxito.

introducción

Dermatitis inducida por progesterona es una rara dermatológica trastorno causado por una alergia a la ingesta oral de las píldoras de progesterona o una reacción autoinmune a la hormona natural producida en el cuerpo. Anteriormente , la fisiopatología de este trastorno se pensaba que era debido a una sensibilidad asociada con la ingesta de la anterior muna progestina exógeno, tal como un anticonceptivo oral píldora . Se pensó que este ingestión causó el inmune sistema para producir anticuerpos contra la exógeno progestinas . Estos anticuerpos recién formadas sería una reacción cruzada con la progesterona endógena y causar una respuesta inflamatoria . Más recientemente , se ha descubierto que la progesterona - inducida

dermatitis también puede ser causada por autoanticuerpos en las mujeres no expuestas previamente a exógenoshormonas .

Dermatitis autoinmune progesterona ( AIPD ) más frecuentemente se presenta como la ocurrencia de la piel cíclico erupciones . Estas erupciones pueden ser localizada o generalizada en forma de eritema multiforme o urticaria . Ellos pueden tener un componente de la mucosa , así .

Los síntomas dermatológicos tienen más comúnmente han identificado en pacientes de sexo femenino de aproximadamente 7 - 10 días antes de la aparición de la menstruación mensual , con predominio en la tercera década de la vida. Este trastorno no se limita a las mujeres que ovulan

También se ha informado en un hombre que toma exógena progesterona sintética , 2 en mujeres post –menopáusicas tomar la terapia de reemplazo hormonal, 3 y en el posparto período.4

figura 1 . Nota eritematosa , erupciones de la piel periorbital y periocular irregulares . Las lesiones también son visibles en la frente del paciente y la barbilla.

REPORTE DE UN CASO

La paciente es una mujer de raza caucásica de 15 años de edad, sin antecedentes médicos significativos y sin previo exógena el uso de hormonas que presentó a su atención primaria médico quejándose de erupciones cíclicas piel. Ella señalaron que las lesiones eran visibles en la frente , los párpados , los labios , el mentón , el torso y los dedos. Las lesiones son eritematosas pápulas y placas , así como parches o lesiones vesiculares ampollosas que luego se rompió en baja ulceraciones ( figuras 1 , 2 , 3 ) . También señaló ulcerada lesiones orales en su encía y el toro de su paladar .

A pesar de la menarca fue en 1l de edad , señaló que su síntomas dermatológicos comenzó a los 14 años y se produjeron en función del ciclo , justo antes de la menstruación .

Después de la remisión a un dermatólogo y un pediatra y ginecólogo adolescente , se tomaron biopsias de las lesiones ubicada en el dedo índice y en su paladar.

La biopsia del dedo del paciente notó '' confluente necrosis epidérmica flanqueado por una zona [ de] la necrosis de una sola combinación keratinocyte.in con [ a] infiltrado perivascular de linfocitos. Sugestivo del eritema multiforme . '' No se observaron eosinófilos .

La biopsia oral, reveló '' mucosa escamosa con hiperplasia leve y virus del herpes parakeratosis.no se observaron inclusiones. '' Estos fueron biopsias también examinado por inmunofluorescencia directa, y fueron negativos para IgG , IgA, IgM , y C3 . La inmunofluorescencia indirecta y los

estudios de degranulación de basófilos no se realizaron. Herpes simplex cultivos de virus de las lesiones orales fueron negativos. A sanguíneo completo conteo fue normal. Los niveles séricos de anticuerpos , inmunoglobulinas , complemento , y el herpes simplex virus 1 y 2 anticuerpos no se realizaron , debido a que estos fueron negativos en las biopsias . Cuando 0,5 cc de la progesterona se introdujo por vía intradérmica , la paciente desarrolló una roncha inmediata. La roncha posteriormente resuelto en 2 días, pero regresó en el mismo lugar 3 semanas más tarde con prurito asociado .

En la ausencia de la ingesta de hormonas , el diagnóstico de se confirmó AIPD . Una vez diagnosticado , el paciente se inició en un continuo régimen de una píldora anticonceptiva oral con 30 microgramos de etinilestradiol y 0,15 mg de levonorgestrel .

Después se inició el tratamiento , el paciente de brotes premenstruales disminuyeron constantemente en intensidad hasta que ya no tenía síntomas de esta afección .

Hasta la fecha , el paciente continúa en la anticoncepción oral. Continúa consulta regular con su dermatólogo y pediátrica y adolescente ginecólogo .

figura 2 . Nota lesión ampollar en la barbilla del paciente. Esta lesión más tarde se rompió en una ulceración superficial .

DISCUSIÓN

Dermatitis progesterona inducida es un trastorno poco común . Como en nuestro paciente , los síntomas generalmente se manifiestan en las mujeres debido a un fenómeno autoinmunitario a la producción de progesterona endógena . La progesterona es la principal hormona del cuerpo lúteo y es derivado de colesterol . Actividad progesterona tiene ha demostrado que llegar a un máximo en el torrente sanguíneo entre 20 días y 21 del ciclo menstrual cycle.1 Por consiguiente , mujeres con AIPD común ver dermatológica lesiones en la fase lútea del ciclo menstrual

. figura 3 . Este paciente también tuvo erupciones de la piel en el pecho superior

que resolver en cualquier momento desde inmediatamente antes de la menstruación a 3-4 días después de la menstruación se ha completado . Las lesiones hacen no aparecerá intermenstrualmente , pero en algunos casos , anterior lesiones completamente no han resolved.6 , 7 Cuando se producen brotes , los pacientes afectados desarrollan una erupciones en la piel epidérmica que va desde una reacción leve de la piel con cicatrices mínimas , a un empeoramiento progresivo llamarada piel con cada brote posterior , anafiláctica shock.7 , 8 Las lesiones son más comunes encontrado en la cara , pero también se han observado en el torso , los dedos , las manos y la mucosa de la orofaringe .

Las lesiones se caracterizan como vesicular , ampollosas parches, eczematosa similares , urticaria o eritema multiforme.9 lesiones orales como ulcerosa o estomatitis erosiva se han reportado también.

De acuerdo con Warin , hay tres criterios principales para el diagnóstico de la dermatitis inducida por la progesterona .

Estos incluyen ( 1 ) una erupción en la piel cíclica en la fase luteínica del ciclo menstrual , ( 2 ) una piel intradérmica positiva probar con la progesterona , y ( 3 ) la prevención de una progesterona - erupción cutánea inducida por la inhibición de la ovulación. 10 Otra prueba incriminatoria progesterona como un factor causante de las erupciones de la piel incluye demostración de anticuerpos circulantes a la progesterona , que se puede determinar por inmunofluorescencia indirecta estudios.2 , 8

Debido a su rareza, AIPD debe considerarse un diagnóstico de la exclusión. Es una buena idea para excluir primero más trastornos comunes de la piel que también puede tener un perimenstrual bengala. Estos incluyen el acné vulgar , la psoriasis , sistémico lupus eritematoso , dermatitis atópica , liquen plano , el acné rosácea , la dermatitis y herpetiformis.11

Esto se puede lograr con un médico minucioso y la historia familiar (incluidos los alimentos comunes , los alimentos productos y alérgenos ambientales ), así como con una biopsia de piel . Además, un hemograma completo, los niveles séricos de anticuerpos , inmunoglobulinas,m complementan y virus del herpes simple 1 y 2 anticuerpos se sugiere en el estudio diagnóstico de estos pacientes.

Si los resultados de estas pruebas están dentro de límites normales , y el paciente no es la ingestión de hormonas exógenas , el diagnóstico de la dermatitis autoinmune progesterona debe ser considerado.

DIAGNÓSTICO DE AIPD

se confirma realizando una prueba de alérgeno piel . Varios autores han abogado diferentes cantidades de progesterona para ser utilizados para la prueba. Como se ha hecho en los estudios anteriores , el paciente discutió aquí fue probado con la progesterona en solución acuosa solución a una concentración de 100 mg / ml (fabricado por Pharmacia & Upjohn ) . La prueba consiste en inyectar 0,1 ml de 0,1 % de progesterona sintética en una suspensión acuosa ( 100 mg / ml se diluyó con normalidad solución salina para 0.01mg/ml ) por vía intradérmica en el paciente de antebrazo con una aguja de calibre 25 . Los controles pueden ser agua o saline.12 preparaciones acuosas son generalmente utilizada en lugar de progesterona en aceite porque el aceite puede producir un irritante reaction.5 reacciones pueden ser inmediatas como en la hipersensibilidad de tipo I , o retrasado como en hipersensibilidad de tipo IV . Si en esta votación ronchas de inmediato ,o dentro de 48 horas , en el sitio de la acuosa suspensión de la progesterona , una prueba positiva puede ser concurred.8 , 13 Aunque por lo general , una prueba cutánea positiva sólo debe reproducir los síntomas de un paciente se encuentra

que tiene , hay un riesgo teórico de precipitar una reacción anafiláctica grave. Por lo tanto , las pruebas cutáneas debe llevarse a cabo con extrema precaución y sólo por experimentados physicians.14 Dados estos riesgos , informó deberá obtenerse el consentimiento de la paciente o los padres y el riesgo de anafilaxia deben ser divulgada . Los medicamentos de emergencia y equipos debe estar disponible para tratar una posible anafilaxia.Tales precauciones fueron tomadas para el paciente describeen este caso.

Las biopsias de piel no son específicos , pero pueden ser útiles para apoyar el diagnóstico . En las mujeres con una enfermedad autoinmunitaria dermatitis progesterona, biopsias de piel comúnmente son carece de eosinófilos y espectáculo hiperqueratosis y acanthosis.6 Un infiltrado perivascular de células mononucleares. También es común con áreas de necrosis keratinocytes.15

Hallazgos similares se observaron en nuestro paciente. Una vez que el diagnóstico de la dermatitis progesterona tiene realizados, la etiología y el método de la terapia debe abordar. Si este trastorno es causado por una exógeno la administración de progestina , el medicamento se debe suspender . Las erupciones de la piel se resolverán una vez que se retira el agente agresor .

En AIPD , el mecanismo por el cual endógena progesterona se convierte en antigénica es desconocido . ciervo propuesto que la exposición previa a la progesterona exógena puede inducir hipersensibilidad a esta hormone.1

Sin embargo , como se señaló en nuestra paciente , hormonal previo el uso no es una característica absoluta en esta condición . otros especulan que una forma alterada de la hormona puede existir en individuos con AIPD . Estas moléculas alteradas no se reconocen como propio , por lo que producen un anticuerpo - respuesta dependiente o mediada por células . Tipo I

Alergia mediada por IgE También se ha propuesto como una causa de AIPD debido a la inducción inmediata de una prueba cutánea positiva con progesterone.8

Debido a que este trastorno es causado por una reacción aproducción endógena de progesterona , varios métodos de tratamiento se han intentado . La Mejor objetivo del tratamiento para la dermatitis autoinmune progesterona es la supresión de la ovulación . Esto evitará producción de la hormona endógena como la progesterona es sólo se produce en los ciclos ovulatorios . Actualmente , la selección de primera línea de tratamiento es un anticonceptivo oral combinado . Al igual que en nuestro caso, muchas mujeres tienen éxito con esta terapia . Este régimen de tratamiento es éxito debido a la progesterona natural es un 21 –C esterol mientras que la progesterona sintética en la mayoría orales

Las píldoras anticonceptivas se deriva de 19 – nortestosterona Hidroxiprogesterona 17 - alfa , y acetoxyprogestin . 1 Por lo tanto , el cuerpo no reconoce sintética progesterona como una hormona endógena .

Si la primera línea de tratamiento con anticonceptivos orales no se realiza correctamente , otras opciones médicas incluyen tamoxifeno . El tamoxifeno es un trifeniletileno no esteroideo con propiedades antiestrógenos potentes debido a su capacidad de competir con los sitios de unión a estrógenos . Stephens y col especulan que el tamoxifeno es eficaz en AIPD debido a un '' efecto antiestrógeno periférica que interfiere con la pituitaria - mecanismo de retroalimentación hipotalámico , suprimir la ovulación , y provocando una posovulatorio aumento de la progesterona . '' 4 El tamoxifeno es un fármaco útil , pero su efecto negativo sobre el metabolismo óseo en mujeres premenopáusicas las mujeres limita su uso a largo plazo de estos pacientes15

Otros medicamentos que se han utilizado incluyen nafarelina , un intranasal gonadotropina - analógico . Se regula a la baja la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina , lo que resulta en una disminución de la hormona luteinizante y folículo estimulante hormone.10 leuprolida puede también se puede utilizar y funciones a través de un mecanismo similar . Ni el agente se debe utilizar más de 6 meses debido a la posible pérdida de la densidad ósea.

El danazol es un agente que compite con progesterona sitio de unión del receptor y aumenta la distanciade la progesterona a partir de la corriente sanguínea . Danazol tienemúltiples efectos adversos como el aumento de peso , aumento de la el crecimiento del cabello , cambios en la voz , dolores de cabeza , cambios en la libido , y daño hepatocelular . debido a su perfil de efectos secundarios , no puede ser tolerado por algunos pacientes y se lo reservan para los casos graves , resistentes casos.6 azatioprina , un agente antirreumático, 10 corticoesteroides , 8,11,15,16 y antihistamines8 han sido utilizado con un éxito limitado .