Un diagnóstico nuevo de

hipocondría determinado

empíricamenteAm J Psychiatry (Ed Esp) 7-10; Noviembre-Diciembre 2004

Per Fink, M.D., Ph.D., D.M. Sc.

Eva Ornbol, M.Sc.

Tomas Toft, M.D.

Kaj Christensen Sparle, M.D. Ph.D.

Lisbeth Frostholm, M.Sc.

Frede Olesen, D.M.Sc., M.D.

INTRODUCCIÓN

• Trastornos somatomorfos trastornos psiquiátricos más prevalentes.

• El estudio de estos trastornos se ve dificultado por:

– Falta de validez y fiabilidad de los criterios diagnósticos.

– Diagnósticos individuales se definen de forma precaria y arbitraria, por lo tanto se

superponen.

– Otros trastornos son definidos de forma tan estricta que apenas se pueden establecer

diagnósticos desde el punto de vista clínico.

• La superposición diagnóstica se debe:

– A los procedimientos metodológicos experimentales.

– Las bases empíricas de los diagnósticos somatomorfos son escasas.

Principales criterios diagnósticos de hipocondría (DSM- IV):

A. Preocupación y miedo no delirante a padecer una enfermedad somática grave.

B. Persistencia de preocupación a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas

apropiadas.

C. Presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro de las diferentes actividades del

individuo.

D. Duración de los síntomas de al menos 6 meses.

• Problemas de los criterios:

– Criterios A, B y D también son válidos para diferentes diagnósticos

somatomorfos , por lo tanto SOLAPAMIENTO.

– Criterio B: poco frecuente que los pacientes no respondan en absoluto a la

explicaciones médicas, por lo tanto, difícil cumplimiento del criterio.

– Criterio E: Carácter arbitrario del límite temporal.

• El diagnóstico actual de hipocondría del DSM-IV no satisface las exigencias

clínicas ni tampoco las exigencias de validez diagnóstica nosológica.

• Llenar este vacío investigando:

• Si un grupo escogido de síntomas, que podrían constituir un diagnóstico nuevo

de hipocondría, se agrupan en determinados individuos.

• Proponiendo un trastorno nosológico distinto y diferenciado de los demás

trastornos somatomorfos y psiquiátricos.

OBJETIVO

• Grupo de estudio: 1.785 pacientes consecutivos de origen escandinavo. – Edades: entre 18 y 65 años.

– Consultaron médico asistencia primaria durante período de 3 semanas por problema médico de reciente aparición.

• Estudio formó parte de un ensayo controlado aleatorizado sobre el beneficio que comporta formar a los médicos de asistencia primaria en:

– el tratamiento de pacientes con somatizaciones

– el efecto de las herramientas diagnósticas.

Diseño de estudio y procedimientos• Se utilizó un diseño de dos fases:

1. Cuestionario de cribado a todos los pacientes en la sala de espera, que incluyó:– 8 ítems Symptom Check List (SLC): evalúa ansiedad y depresión.

– 7 ítems del índice de Whiteley: evalúa grado de preocupación y de convicción de padecer una enfermedad.

– Subescala de somatización de la SCL: evalúa la presencia de 12 síntomas físicos comunes.

– CAGE: consta de cuatro preguntas sobre abuso del alcohol.

– El médico: cuestionario sobre resultados de la evaluación y su valoración del paciente.

2. Entrevista diagnóstica psiquiátrica.

MÉTODO

Selección de pacientes para la entrevista diagnóstica psiquiátrica

• Respuestas de los ítems fueron dicotomizadas.

Se seleccionó para la entrevista diagnóstica:

1. Pacientes con puntuación total mínima de 2 en:

– 8 ítems SLC

– Whiteley

– CAGE

2. Puntuación mínima de 4 en la escala de somatización SCL

3. Una muestra aleatoria de una novena parte de los pacientes restantes.

Se eligieron 894 pacientes de los cuales:

– 701 pacientes aceptaron.

– 193 rechazaron realizar la entrevista.

• Las diferencias entre los que aceptaron y los que rechazaron la entrevista se

muestran en la tabla 1.

Entrevista de investigación Psiquiátrica

• Se efectuó con: Schedules for Clínical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN).

• Se añadieron a la sección dedicada a la salud física de la entrevista SCAN:

– Síntomas cognitivos y emocionales atribuidos a los pacientes con hipocondría.

– Síntomas de otros trastornos somatomorfos.

• Cada síntoma se puntuó:– 0 Inexistente

– 1 Preocupación mínima o moderada sin experimentar molestias o deterioro significativo.

– 2 Preocupación excesiva, considerables molestias a diario, numerosas consultas a médicos y automedicación.

Análisis de los datos

• Se utilizaron las entrevistas SCAN para los diagnósticos psiquiátricos

computerizadas del DSM-IV haciendo referencia:

– Trastorno mental en curso.

– Historia psiquiátrica del paciente.

• Se procesaron los datos con: STATA y SPSS.

• El análisis de clase latente con : WINMIRA y Mplus

• Comparaciones de grupo:

– Chi cuadrado para datos categóricos.

– U de Mann-Whitney o de Kruskal-Wallis para datos continuos atípicos.

• Igualdad de prevalencias con: Pruebas de cocientes de verosimilitud.

• La selección del modelo en el análisis de clase latente con:

Criterio informativo de Baye.

• La idoneidad del ajuste del modelo con:

- Estadístico de ajuste Chi cuadrado de Pearson y

- un estadístico empírico de ajuste Chi cuadrado de Pearson.

Clases diagnósticas• Se obtuvo un modelo de 3 clases susceptible a ser analizado (tabla2).

• Incluye 6 ítems sintomáticos.• Se constata que:

– 14,6% de los pacientes entrevistados corresponden a la clase latente 1.

El síntoma “cavilación” tuvo un valor altamente predictivo para esta clase.– La clase latente 2 comprendió al 34,8%.

La mayoría de los síntomas investigados fueron prevalentes en esta clase excepto “cavilación” y “temor a estar infectado”.

– La clase latente 3 comprendió al 50,6%.

RESULTADOS

• Prevalencias de los síntomas clase con hipocondría (clase 1) fueron similares o superiores a las prevalencias de los pacientes que cumplían criterios de hipocondría del DSM-IV, las diferencias más acusadas correspondió a “cavilación”.

Diagnóstico clínico de la hipocondría• Se estableció un nuevo grupo de criterios diagnósticos de hipocondría (tabla 3).

• La única diferencia entre la clase de hipocondría (clase 1) y los criterios diagnósticos presentados en la tabla 3 reside en el ítem E: El síntoma ha de estar presente, al menos durante 2 semanas.

• También se introdujo un ítem de gravedad, ítem F, pare diferenciar los casos leves de los graves.

Síntomas y características asociadas.

Duración de la enfermedad:

– 54,3% con hipocondría grave duró mínimo 2 años.

– 42% 5 años o más.

– 24,7% 10 años o más.

– 27,2% 1 mes menos.

• La edad mediana de inicio de los pacientes con hipocondría grave (clase 1) fue

de 25 años. Los demás grupos tenían edades de inicio más tardías.

• “La preocupación persiste a pesar de la exploraciones y explicaciones médicas

apropiadas” constituye el criterio B del DSM-IV y se detecta en

aproximadamente la mitad de los pacientes con hipocondría grave de clase 1.

• “Estilo de comunicación psicosocial” (consecuencias psicosociales de la

enfermedad) se presenta en 42% de los pacientes con hipocondría grave de

clase 1.

• Excepto “visitas continuadas al médico”, alrededor de la tercera parte de los

grupos graves de las clases 1 ó 2 y el grupo de hipocondría del DSM-IV

presentaban todos los síntomas enumerados, lo que confirma la prevalencia de

los síntomas en los trastornos somatomorfos aunque no parecen relacionados,

específicamente, con ninguna categoría en concreto.

Comorbilidad

• Ligera comorbilidad entre la hipocondría grave de clase 1 y los demás trastornos

somatomorfos.

Aproximadamente entre una décima y una tercera parte de los pacientes con

hipocondría grave clase 1 cumplían criterios enumerados en la

tabla.

• Para los diagnósticos de trastorno somatomorfo, la coincidencia fue mayor en

los pacientes con hipocondría según el DSM-IV.

• Cumplieron los criterios diagnósticos de hipocondría del DSM-IV:

– 30,9% pacientes con hipocondría grave clase 1.

– 16,9% pacientes con trastornos graves clase 2.

Evaluación de los médicos de asistencia primaria.

• Los médicos de asistencia primaria, que desconocían el diagnóstico de los

pacientes, consideraron que:- 40% de los pacientes con hipocondría grave clase 1 tenían un umbral bajo para

solicitar ayuda.- 62% mostraba una preocupación exagerada por determinadas sensaciones

corporales o la enfermedad.- 71,3% se preocupaba excesivamente por la enfermedad.- 45% de los pacientes no pudo ser convencido, o sólo pudo serlo con gran

dificultad, de que su preocupación no estaba justificada médicamente.- 75,9% de los pacientes de hipocondría grave clase 1 consultaban a menudo por

síntomas funcionales carentes de una explicación médica.

• Los índices de los pacientes con hipocondría grave clase 1 fueron similares a

los índices de los pacientes con hipocondría según el DSM-IV.

• Resulta sorprendente que los médicos de asistencia primaria consideraran

difícil tranquilizar a la misma fracción de pacientes con hipocondría según el

DSM-IV y de clase 1.

• Prevalencia

• La prevalencia de hipocondría fue:

- Clase 1 : 9,5%

- DSM-IV: 5,4% sin exclusión de los diagnósticos comórbidos.

- 4,7% con todos los criterios del DSM-IV.

Otros trastornos somatomorfos graves (clase 2) fueron significativamente más

prevalentes en los pacientes de 40-49 años.

Los pacientes con trastornos somatomorfos graves (clase 3) fueron

significativamente mayores que en las otras clases.

Los pacientes con hipocondría leve de clase 1 fueron significativamente más

jóvenes que los demás pacientes.

• Estrategias para establecer la validez de los síntomas clínicos:- Identificar y describir el síndrome por intuición clínica o por un análisis de grupos.

- Demostrar los límites o punto de excepcionalidad, entre dos síndromes afines mediante métodos estadísticos.

• El diagnóstico actual de hipocondría del DSM-IV se basa únicamente en la primera estrategia.

• En este estudio se utilizó el análisis de clase latente, estableciendo un punto de excepcionalidad entre clases.

• Seis de los nueve síntomas examinados encajaron satisfactoriamente en un modelo de clase latente formado por tres clases:

- Hipocondría (clase 1).

- Otros trastornos somatomorfos (clase 2).

- Pacientes que no somatizan (clase 3).

Puntos fuertes del estudio:– Desde el punto de vista metodológico, la inclusión de un número considerable de

pacientes reunidos en un centro médico no especializado.

– Ausencia casi completa de un sesgo de selección.

– Empleo de una entrevista psiquiátrica estandarizada, la SCAN.

– Participación de entrevistadores psiquiátricos experimentados.

COMENTARIO

Se consideró que eran síntomas frecuentes de los trastornos somatomorfos en

general los siguientes síntomas:

- Preocupación acerca del propio cuerpo.

- Preocupación de padecer una enfermedad.

- Gran fascinación por la información médica.

El nulo poder discriminatorio de estos síntomas podría explicar la coincidencia

entre la hipocondría del DSM-IV y otros diagnósticos de trastornos

somatomorfos, dado que el síntoma “preocupación de padecer una enfermedad”

es el síntoma fundamental de los criterios diagnósticos de hipocondría DSM-IV.

Constituyeron síntomas diferenciales:

- Cavilaciones obsesivas

- Temor a estar infectado o contaminado.

• Esto plantea el interrogante de si la hipocondría debería considerarse un

trastorno del espectro TOC, o por el contrario, una fobia específica de

enfermedad.

• Se ha sugerido trasladar el diagnóstico de hipocondría de la categoría trastornos

somatomorfos, a la categoría trastornos de ansiedad, configurando un trastorno

de ansiedad relacionado con la salud.

• Los casos de hipocondría según el DSM-IV que no pertenecen a la categoría de

clase 1 podrían ser, de hecho, otros trastornos somatomorfos que deberían

clasificarse en otras subcategorías.

• El diagnóstico de hipocondría de clase 1 no es un diagnóstico de exclusión, no

exige la exclusión de una explicación médica de los síntomas físicos.

• En los pacientes que presentan el síndrome completo, la reacción psicológica

sería, seguramente, significativa desde el punto de vista clínico y sería objeto

de una intervención, aunque el paciente presentara además una enfermedad

médica grave.

• El diagnóstico de hipocondría clase 1 tenía cierta comorbilidad con otros

trastornos somatomorfos, pero su superposición fue menor que la de la

hipocondría según el DSM-IV.

• La superposición de hipocondría según el DSM-IV e hipocondría grave clase 1

fue escasa, esto parece señalar el escaso poder discriminatorio del diagnóstico

actual de hipocondría según el DSM-IV.

• El diagnóstico de hipocondría, como lo definen la CIE-10 y el DSM-IV, ha

mostrado ser tan restrictivo que sólo unos pocos pacientes de asistencia

primaria cumplen los criterios diagnósticos.

• Los principales problemas radican en:

- El síntoma “La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y

explicaciones médicas”.

- El límite temporal de 6 meses .

• Para reemplazar el criterio de duración se sugirió, la inclusión de un criterio de

gravedad.

• Kendell propuso las siguientes estrategias de validación:

- Efectuar estudios de seguimiento para determinar un enlace clínico diferente.

- Ensayos terapéuticos para determinar una respuesta terapéutica diferencial.

- Estudios familiares para determinar si el síndrome se produce de verdad.

- Demostrar la relación con otras anomalías importantes, es decir, anatómicas,

bioquímicas o moleculares.