Un viejo psicótico

Un viejo psicótico

Dr. Hugo Pisa

La definición

D * A + (LD/CD) = Atp/dxP

Dificultades:

• Son atípicas, menos puras, y los diversos cuadros están menos diferenciados que en los más jóvenes.

• Diferencias reales relacionados con la edad.

• Comorbilidad física y psiquiátrica.• Comunicación insuficiente de los

síntomas.síntomas.• Variación en función del momento de

inicio de la enfermedad.• Manifestaciones sintomáticas sub-umbral.

Agenda DSM-V. 2009

• Aumento del estrés del cuidador.cuidador.

• Institucionalización.• Negligencia y abuso del

anciano.• Consulta frecuente.

Prevalencia:

• Comunidad: 0,2 – 4,75%.

• Geriátricos: 10 – 63%.

• El 23% experimenta síntomas • El 23% experimenta síntomas psicóticos.

Diagnóstico

• Dos cortes: Transversal y Longitudinal.• Evaluar: nivel de conciencia, atención y

concentración.

Preguntas claves

Transversal• Voces que comentan actos,

de comando, desde la radio o tv, controlan el pensamiento.

Longitudinal• Comienzo súbito o insidioso.• Disfunción social.• Otros episodios.• Hay deterioro.

• Fallas atencionales, desinhibición, gastos excesivos, insomnio sin cansancio, irritabilidad.

• Alucinaciones olfativas, extracampinas, despersonalización.

• Síntomas afectivos.

• Hay deterioro.• Síntomas de defecto: áreas

volitivas y afectivas.• E.F.A?• Antecedentes familiares.

• Ezquizofrenia.• Trastorno esquizoafectivo.• Demencias. (1er lugar)• Demencias. (1er lugar)• Trastornos afectivos. (2do lugar)• Delirium. (3er lugar)• Trastornos inducidos por sustancias.• Parkinson.• Enfermedad médica.

Esquizofrenia Alzheimer T. Afectivos

Pérdida de volumen cerebral.

Factores genéticos PS1 y ApoE4.

Alteraciones estructurales inespecíficas.

Dism. de los receptores de dopamina.

Dism. de recuento neuronal.

Dism. de estrógenos (?)

> Degeneración del LFD.

Faltan estudios que permitan identificar las causas vinculadas a los cambios cerebrales, la aparición de los síntomas y los efectos de los factores psico-sociales involucrados en la génesis.

Factores de riesgo Biopsicosociales:

• Sexo femenino.• Bajo nivel socio-económico.• Inmigración.• Bajo nivel de cuidado.• Soledad – Aislamiento.• Soledad – Aislamiento.• Déficit sensorial.• Mudanza.• Duelo.• Evento de vida adverso.• Insatisfacción.

• Mayor ideación sobrevalorada de contenido religioso.

• Los delirios son comunes tanto en jóvenes • Los delirios son comunes tanto en jóvenes como ancianos.

• Neuroticism, aumenta el riesgo de desarrollar síntomas psicóticos como los delirios en la vejez.

…una tendencia global a presentar respuestas de ansiedad, a ser vegetativamente hiperreactivo, a mostrar una mayor fatigabilidad física y mental, a ser proclive a la frustración y resistente a cambiar hábitos desadaptativos.

Implica una baja tolerancia al estrés tanto físico como Implica una baja tolerancia al estrés tanto físico como psicológico… Predomina la sugestionabilidad, la falta de persistencia, la lentitud, represión de hechos que resultan desagradables, y poca sociabilidad...

• La edad incrementa el riesgo de desarrollar síntomas psicóticos.

• Los síntomas psicóticos tardíos, son infrecuentes. Constituyen el 10% de las internaciones.

• Incluir los aspectos culturales, nos ayuda a pensar sobre la enfermedad, el tratamiento. Incluso el pronóstico y su curso.

• A comprender.

Un viejo psicótico…

• Se caracteriza por: la alteración de la conciencia, de las funciones cognitivas y de la conducta. Si bien fue englobado dentro de la patología psiquiátrica, es la englobado dentro de la patología psiquiátrica, es la expresión de una condición médica alterada, cuyo tratamiento resuelve el cuadro .

• Hay sub-diagnóstico. Entre el 15 y 18% de los pacientes hospitalizados lo desarrollan. El 33 y 66% de los casos no se detectan. En las unidades de cuidados intensivos la prevalencia asciende al 30%.

• "Le agarró una demencia". • "Se puso esquizofrénica/o". • "Casi no habla y no sale de la cama desde

ayer". • "Se puso psicótica/o". • "Se puso psicótica/o". • "Fue de repente, no estaba así". • “Hasta ayer estaba bien”.• “Es psiquiátrico”

Factores predisponentes y facilitadotes del síndrome conf usionalEdad avanzada (> 60 años).

Enfermedad cerebral orgánica previa:

Deterioro cognitivo (el principal).

Enfermedad vascular.

Enfermedad de Parkinson.

Antecedentes de SCA previo.

Factores psicosociales:

Estrés.

Depresión.

Escaso estímulo o apoyo familiar o social.

Residencia en instituciones.Residencia en instituciones.

Factores relacionados con la hospitalización:

Entorno desconocido.

Inmovilización.

Deprivación de sueño.

Dolor.

Realización de pruebas diagnósticas.

Sondaje nasogástrico y vesical.

Deprivación sensorial.

Otros:

Enfermedades graves.

Deshidratación/malnutrición.

Dependencia de alcohol/fármacos.

Defectos sensoriales (visual, auditivo).

Subtipos clínicos

• Hipoactivo .

• Hiperactivo.• Hiperactivo.

• Mixto.

¿Con qué herramientas contamos? La entrevista con el paciente. Evaluación cognitiva. Entrevista con: familiares y/o cuidadores. Examen físico.

No existe un test específico para hacer el diagnóstico de un síndrome confusional

En ausencia de datos positivos en el examen físico,

se debe insistir en la búsqueda de una causa

infecciosa, debido a que es frecuente que en el

anciano frágil el cuadro se presente de manera

distinta: sin fiebre, con deterioro del sensorio,

confusión, pérdida de apetito y deterioro funcional.

Tratamiento

Identificar y tratar apropiadamente la causa .

Tratamiento no farmacológico .

Crear un ambiente familiar.

Protección del paciente.

Tratamiento farmacológico .

Cuidado familiar.

Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):57-64

¿Esquizofrenia o Parafrenia?

Ezquizofrenia

• El 90 % de las publicaciones deja de lado a la población anciana.

• El 23,5 % la desarrolla después de los 40 o 45.• El 23,5 % la desarrolla después de los 40 o 45.• 3% después de los 60. (Pearlson, 1993)

• Preguntarse:

• ¿Enfermo mental que envejeció?• ¿Viejo que se enfermó?

Diferencias:

• > en mujeres.• > síntomas paranoides.• < afectación cognitiva.• < dosis de antipicóticos.• < dosis de antipicóticos.

El término Parafrenia fue usado por Kahlbaum, en 1863, para referirse a los “trastornos de la mente que se producen en un período de cambio biológico”.

• Ideas paranoides, con o sin alucinaciones auditivas, personalidad conservada y respuesta afectiva apropiada.

• En general sin antecedentes familiares de psicosis. • Los delirios por lo general son: extravagantes, más • Los delirios por lo general son: extravagantes, más

floridos y presentan menor deterioro. • Suelen ser mujeres solitarias, excéntricas, con

algunas limitaciones sensoriales (auditivas). Sin historia de enfermedad psiquiátrica.

• Se inicia después de los 60 años Krassoievitch M. 1993

Trastorno Delirante

• Alteraciones somáticas.• Parasitosis.• Preocupaciones somáticas.• Comportamientos obsesivos.• Comportamientos obsesivos.• Rumiaciones de culpa.

• Mujeres.• Viven solas.• Aislamiento.

Int. Journal of Geriatric Psychiatry 7:227-284, 1992.

American J. of Psychiatry 141:1088-1019, 1984.

Nivel de cuidado?

Consideraciones para el tratamiento

• Cambios farmaco-cinéticos.• Comorbilidades.• Polifarmacia.• Efectos adversos a los

antipsicóticos.• Warning.

25-100 mg/día

Evaluación comprensiva = interdisciplinaEvaluación comprensiva = interdisciplina

Intervenciones no farmacológicas: terapias (individual, grupal, pareja y familiar) T.O., musicoterapia.

Conclusiones:

• Antes de indicar un antipsicótico, pensar en:

• Factores de riesgo.• Factores de riesgo.• Dx Diferenciales.• Opciones de tratamiento.

• Observación y descripción.• Elaboración psicopatológica.• Clasificación nosológica.• Comprensión psicodinámica.

El enigma de las psicosis

• El comprender como necesidad. • Caso contrario: tecnificamos y

deshumanizamos.• Comprender ayuda al psicofármaco.• Comprender ayuda al psicofármaco.• Nos permite ir más allá de la enfermedad.• La explicación médica.• Contribuye a la higiene mental del equipo

tratante.

“Sólo la tolerancia al no saber, acompañada del deseo de saber y la esperanza de saber, hará posible un auténtico trabajo diagnóstico (y psicoterapeútico) […]”.