Una vision de largo plazo Hacia un proyecto nacional de salud Ruben Torres.

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Una vision de largo plazo Hacia un proyecto nacional de salud Ruben Torres
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    27-Jan-2016
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Los planes a emprender en salud deben dar cuenta de los desafos econmicos (sostenibilidad), sociales (cobertura, acceso, equidad, calidad, contencin), institucionales (eficiencia, tica y transparencia), polticos (armona y equilibrio de fuerzas e intereses, interaccin virtuosa entre los distintos poderes de la Repblica), sintona con los procesos econmicos y viabilidad poltica y gobernabilidad. (Medici, 2001). Asimismo, la inversin en salud deber estar en equilibrio con la inversin en otros sectores que tienen importantes determinantes en salud, como educacin, trabajo, vivienda, medio ambiente, etc.

Una vision de largo plazoHacia un proyecto nacional de saludRuben TorresObjetivos de un sistema de saludMejorar las condiciones de salud

Garantizar el acceso y la calidad equitativamente

Otorgar proteccion financieraCobertura Universal en Salud situacion en que todas las personas esten recibiendo servicios sanitarios de calidad, que respondan a sus necesidades , sin estar expuestos a riesgo financiero por el pago de los mismos.Fondos mancomunadosServicios priorizados y garantizados Poblacin cubierta Proporcin de gratuidad Servicios que implican un costo para el usuarioServicios no cubiertosPoblacion no cubierta

Un problema de financiamiento?FinanciacionMetodos de pago Politico?Concepcion de la salud dentro politicas economicas globales: de bien sin fines de lucro a derecho socialDiscutamos valores, principios y objetivos

La solidaridadSerge Latouche: "La gente feliz no suele consumir; "No podemos ser ricos si vinculamos la riqueza al consumo material. Nuestro desafo actual consiste en redefinir la idea de riqueza. El decrecimiento no nos hace ms pobres, sino ms ricos. El consumo

O de distribucion de poder?Proteccion del modelo economico global, en beneficio de las elites

El crecimiento de la desigualdad es inherente al capitalismo porque la tasa de retorno o rendimiento del capital (R: rate of capital return) es superior a la tasa de crecimiento econmico (G: rate of economic growth)

R > G

Piketty analiz la evolucin de 30 pases durante 300 aos :"Si uno analiza el perodo desde 1700 hasta 2012 ve que la produccin anual creci a un promedio de un 1,6%. En cambio el rendimiento del capital ha sido del 4 al 5%"La desigualdad ha crecido en las ltimas 3 dcadas: hoy el 1% de la poblacin tiene un 43% de los activos del mundo: el 10% ms rico maneja el 83%.El mensaje de Piketty es que esta situacin va a continuar a menos que se pongan en marcha una serie de medidas progresistas globales como un impuesto del 80% a la riqueza (no solo al ingreso)."Capital in the 21st Century", Thomas Piketty

El EstadoSuperar los lamentos y las criticas sin propuestas y construir una visin conjunta de las prioridades sanitarias (agenda de polticas de salud) que nos dirijan hacia el sistema que pretendemos (poltica de Estado).

Requiere de voluntad poltica (bien escaso) y de la consolidacin de la sociedad (no es un acto de gobierno).porque las crisis del sector no son financieras, sino polticas, y por lo tanto su solucin tambin lo es. Bajo nivel de efectividad servicios de salud resultado de la incapacidad poltica, y ello no se soluciona solamente con instrumentos tcnicos desprovistos de ideologa, valores y fines. Sin ellos, cada sector buscara defender y priorizar sus intereses personales por sobre los del conjunto. Esto implica definir un modelo de salud, predicarlo y comprometerse con l.

Percepcion de inequidad en el acceso a los servicios

una intervencin estatal flexible y en permanente adaptacin.Avances en los indicadores sanitariosPersistencia de los problemas Desafios para alcanzar una cobertura efectivamente universal y equitativa

Exceden el mbito exclusivo de la poltica sanitaria y dan cuenta de la importancia de considerar los determinantes de salud de la poblacin.

La inversin en salud deber estar en equilibrio con la inversin en otros sectores que tienen importantes determinantes en salud, como educacin, trabajo, vivienda, medio ambiente, etc.Evitar la normalizacin de la desigualdad

Viejos problemas nuevos desafiosA pesar de los cuantiosos recursos que el pueblo argentino destina al financiamiento de la salud deberan encararse reformas que mejoren la eficiencia y la equidad del sistema (Excesiva fragmentacin del gasto- el gasto de la seguridad social se encuentra repartido entre OOSS nacionales, PAMI y OOSS provinciales- y escasa participacin del sector pblico).

Dadas las limitaciones de los sistemas de proteccin social basados en el empleo formal, y en el aseguramiento privado, no es esperable una expansin significativa de los mismos. Por ello, la oferta del sector pblico debera ser cada vez ms importante.Las reformas de los 90 redujeron el efecto solidario y redistributivo de las o. sociales. El desafo es integrar los distintos mecanismos y fuentes de financiamiento para alcanzar mayores niveles de solidaridad.

Viejos problemas nuevos desafios4. La oferta de servicios de salud publicos descentralizados, reproduce los desequilibrios regionales y no logra compensar los problemas distributivos. Es necesario el rol del gobierno nacional para compensar esas inequidades, debiendo considerarse modificaciones presupuestarias y la negociacin de acuerdos entre Nacin y provincias para potenciar los recursos mediante incentivos en el financiamiento.El sistema se encuentra dbilmente gobernado y regulado. Hay escasa coordinacin y articulacion de la oferta pblica (obras sociales nacionales, provinciales, PAMI), que atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de equidad.

La compensacion del sistema publico a traves de salarios fijos, combinado con la opcion de los medios de tener empleos multiples, afecta el desempeno del sistema.

Fragmentacin

Territorial: indicadores sanitarios dependen del desarrollo econmico de cada regin, el proceso de descentralizacin ha tenido una multiplicidad de respuestas locales, con multiples resultados de equidad y eficiencia. Cada provincia opera con particulares restricciones presupuestarias , sus polticas sanitarias, perfiles de demandas, marcos regulatorios especficos (regulaciones sanitarias propias, legislaciones laborales nicas para el personal de la administracin pblica, etc.) y diferente grado de desarrollo de la oferta privada.

Derechos: Cada sector de la poblacin tiene derecho a un nivel diferente de atencin en funcin de sus capacidades economicas y ubicacin en el mercado de trabajo, y esto es fuente de inequidades e ineficiencias que requieren reformas tendientes a lograr una mayor integracin entre los subsistemas. La multiplicidad de fuentes de financiamiento, con una fuerte participacin de recursos de base contributiva es un obstculo importante pero no insalvable para lograr un sistema ms integrado y equitativo con efectos importantes en materia de equidad y cohesin social.

Regulacion: Para lograr avances sustantivos en la organizacin del sector, la lgica de intervencin no debe surgir de un marco regulatorio que repita la fragmentacin del mercado y est ausente la visin integradora

Incremento (utilizacin y costo) de nuevas tecnologasProyectos concentracin del financiamientoCongreso multicolorEscasa mejora en la eficiencia y fragmentacin sector pblicoConcentracion (financiadores y prestadores) Proveedores preferidos para la gestin de ECNTProyectos creacion de un seguro catastrficoExtension de los registros electrnicosRecreme?Expansin geogrfica de la integracin vertical Contratos con incentivos a la alineacin de intereses

Una Ley o un camino?

La solucin de gran parte de los problemas del sistema debe comprender a la totalidad, y es esencial la responsabilidad de los distintos niveles de gobierno.

Esto no se resuelve solo con un debate parlamentario y la sancin de una ley. Requiere la intervencin de todos los actores del sector para realizar reformas consensuadas. El estado de salud de la poblacin no depende solo del acceso a los servicios, ni del modelo de atencin, ni de su forma de financiamiento: existen numerosos factores que trascienden al sector y tienen gran incidencia.

Es necesario pensar en un camino de reformas que gocen de consenso; donde sean posibles avances parciales pero sustantivos.

Son procesos de largo plazo. La solucin a un problema complejo nunca es fcil ni instantnea. Es imprescindible contar con metas claramente definidas

No conviene alentar expectativas ni soluciones mgicas que den paso a nuevas frustraciones.

Prestar especial atencin a los aspectos polticos de la reforma y sus posibilidades de instrumentacin efectiva. Se trata de construir paulatinamente un sistema de salud integrado donde todos los ciudadanos del pas gocen de una cobertura homognea asegurada por el Estado, y no solo por la seguridad social o los seguros privados

Los objetivos tienen que traducirse en incentivos adecuados para construir compromisos perdurables

Transmitir confianza, voluntad poltica, transparencia y sentido de realidad, con miras a evitar crisis de expectativas

La confianza y el compromiso de los actores son factores clave para el xito de las reformas.

Factores externos, como crisis econmicas, sociales o polticas pueden interferir en los resultados de la reforma

El camino debe ser revisado permanentemente actualizando diagnsticos y reformulando polticas, asumiendo que cada uno de los pasos presentar diferentes tipos de dificultades (financieras, tcnicas, institucionales, polticas).

Los tramos esenciales de ese camino de reformas, son diversos y no tienen una secuencia inmodificable. La modalidad en que se enfrenten las dificultades definir la secuencia efectiva.

Deben dar cuenta de los desafos econmicos (sostenibilidad),sociales (cobertura, acceso, equidad, calidad, contencin), institucionales (eficiencia, tica y transparencia), polticos (armona y equilibrio de fuerzas e intereses, interaccin entre los distintos poderes de la Repblica), sintona con los procesos econmicos, viabilidad poltica y gobernabilidad.

Solo cabe progresar cuando se piensa en grande; solo es posible avanzar cuando se mira lejos Jose Ortega y Gasset

Regulacin del mercado de medicamentos y nuevas tecnologas para lograr equilibrio entre incentivos a la innovacin y necesidad de brindar una CU con la mejor tecnologia existente y al menor costo posible, reduciendo sustancialmente el gasto de bolsillo: (a)Agencia Nacional de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias:evaluacin e incorporacin de las innovaciones diagnsticas y teraputicas. Garantizar idoneidad de sus miembros e independencia de intereses de prestadores, industrias y usuarios (b) Coordinacion compras a cargo de reas de accin estatal para mejorar la capacidad de negociacin y la eficiencia asignativa (c) Regulacion de la rentabilidad del sector : prescripcion n.generico, p.de referencia,etc.(d) Distribucion publica de medicamentos.Construccin de un padrn completo de beneficiarios, que incluya toda la poblacin consignando la cobertura de algn tipo de seguro (pblico o privado) o de algn programa pblico.

Organizar seguros de salud para quienes no estn asegurados. Liderados por las provincias, pero asegurando la misma cobertura para un mismo riesgo, con independencia del lugar de residencia.

El futuro

En el mediano plazo, avanzar en la paulatina unificacin de planes de seguro social independizando los beneficios del nivel salarial (y del aporte individual), y en la financiacion de programas de seguros mediante rentas generales: (a)Encarar una negociacin con las provincias para incorporar al marco regulatorio de la S. social a los I. provinciales (b)asegurar la efectiva integracin del PAMI al sistema (incluyendo la libertad de opcion)(c)Consolidar el proceso de regulacin de la MPP y otros prestadores privados (especialmente de los que puedan participar de la competencia por capitas pblicas o de la SS);integrando a todos a la lgica del sector.

Redefinir las capitas ajustadas por riesgo, lograr seguimiento permanente de las mismas y fortalecer el FSR, eliminando la discrecionalidad en otorgamiento de subsidios (SUR).

Reforma de la SSS para transformarla en un organismo al servicio de la poltica de salud, con altas capacidades tcnicas y dependencia del M. de Salud.

En materia de provisin pblica de salud, redefinir el papel de los hospitales pblicos, poniendo prioridad en el armado de redes de atencin que definan los roles de cada institucin pblica y sus reas de influencia.

Creacin de polticas compensatorias regionales claramente diseadas ydecididamente instrumentadas con un fuerte papel del COFESA.(Fondo Compensador de Capitas de Salud?) para disminuir los problemas de equidad distributiva al interior del pas, generados por una descentralizacion no precedida de las necesarias previsiones de coordinacin de las polticas .Revisar la poltica de RRHH del sector , resaltando el papel de la APS y la medicina preventivaPara lograr CUS, el pas debe avanzar en dos dimensiones: 1.definir cuales son los servicios realmente prioritarios 2.hacer que alcancen a todos. En cada una de esas dimensiones, se enfrenta una eleccin crtica: Qu servicios ampliar primero? Y una etica: a quin incluir en primer lugar? Y existe una decision inaceptable: ampliar la cobertura de servicios de media o baja prioridad antes de que haya una cobertura universal de los servicios de alta prioridad. Las decisiones razonables y su aplicacin pueden ser facilitadas, con rigurosa rendicin de cuentas pblicas y mecanismos de participacin institucionalizados (COFESA?/comision establecimiento prioridades?)

Hay que desinvertir en todo aquello que no aada salud, aunque lo pida la clase media-alta, para lograr la equidad en la atencin sanitaria. Se derrocha dinero en pre-operatorios y en determinadas pruebas diagnsticas, como las citologas de cuello de tero. En Espaa se hacen 10 millones de citologas de cuello de tero al ao, pero 1 de cada 5 mujeres diagnosticadas con Ca de tero no se la haba hecho. Eso quiere decir que estamos desviando recursos que ciertas personas necesitan a otras que no los necesitanLa medicalizacin nos lleva a una prevencin sin lmites que rompe la equidad y la solidaridad porque con nuestros impuestos debemos pagar operaciones realmente necesarias, no un escner porque me duele la cabeza . Lo que vale un TAC no es lo que nos gastamos en un TAC sino lo que usted deja de hacer para gastarnos dinero en un TAC.

Juan GervasMedico de familia-Profesor visitante del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad de Espana.DESINVERSION