Unapropuesta demodelo en salud para lospueblos … · rios para la atención del Estado y la...

Una propuesta de modelo ensalud para los pueblos

indígenas de la Amazonia

Martha Cecilia Suárez Mutis*

...Ahora estamos completando nuestro propio diagnóstico de salud.Ahí decimos como queremos relacionar nuestra salud, o la medicinaTradicional, con la medicina occidental. Ya lo tenemos más o menosclaro...

Pascual Letuama. Acima, 1998

Introducción

Debido al consenso generalizado -por lo menos en el discurso- de que las co-munidades indígenas deben ser consideradas como uno de los grupos priorita-rios para la atención del Estado y la sociedad, es fundamental repensar unmodelo en salud que permita superar las barreras culturales y la desconfianzaexistente frente a nuestra sociedad, así como el menosprecio que aún tienen al-gunos sectores ante las comunidades indígenas (OPS 1998).

El nuevo orden constitucional de Colombia concibe al país como una na-ción multiétnica y pluricultural. El artículo 7 de la Constitución promulgada en1991 asigna al Estado la obligación de reconocer y proteger la diversidad étnica

Profesora adscrita, Instituto Amazónico de Investigaciones Imani, Universidad Nacional de Colom-bia, sede Leticia. Email: [email protected]

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mailto:[email protected]

Martha Cecilia Suárez Mutis

y cultural, dando cumplimiento al convenio 169 de la Organización Internacio-nal del Trabajo (OIT). No es posible que una nación como la colombiana se pue-da desarrollar dentro de un ámbito democrático, mientras no se acepte elderecho que tienen sociedades diferentes de la nuestral a vivir y gozar de acuer-do con sus propios valores, creencias, y cosmovisión.

Cada pueblo indígena tiene su forma particular de explicar el mundo que lorodea y formas propias de representar y entender los procesos de salud- enfer-medad. En estos pueblos, el concepto de salud es verdaderamente integral por-que va más allá del simple bienestar físico y mental y tiene que ver con el manejodel mundo y del medio ambiente (Vieco, 2000). Los determinantes de los pro-blemas de salud actuales de los pueblos indígenas están relacionados, entre otros,con el debilitamiento cultural de muchas etnias, el deterioro del medioambiente,las relaciones de dependencia con el mundo no indígena, el poco e inadecuadoacceso a los servicios de salud que brinda el Estado, y el olvido de los organismosde salud de las representaciones culturales del proceso de enfermar de estas co-munidades, que definitivamente difiere de las representaciones de la sociedadoccidental.

En los últimos años Colombia ha dado pasos gigantescos en materia de le-gislación indígena, y particularmente en el campo de la salud. El decreto 1811 de1990, la ley 21 de 1991 y posteriormente los decretos reglamentarios y losacuerdos de la ley 100 han dado herramientas para iniciar un trabajo concertadocon los pueblos indígenas, que busque el real mejoramiento de sus condicionesde salud teniendo en cuenta las particularidades culturales y de diversidad étni-ca. Infelizmente hasta ahora, en el campo real poco se ha logrado y de manerageneral se continúa con el mismo modelo asistencialista y vertical no sólo en loque concierne a la prestación de servicios de salud asistenciales, que según los li-neamientos de la ley 100 corresponde a las Administradoras del Régimen Subsi-diado (ARS), sino también a las acciones de promoción y prevención colectivaque son responsabilidad del Estado. A pesar de los avances en la legislación, éstaaún es incompleta por la amplia diversidad cultural, y no tiene en cuenta algunosfactores legales fundamentales, como la presencia de divisiones territoriales dife-rentes de los municipios, denominados "corregimientos departamentales,,2 paralos cuales no hay ninguna legislación vigente en mp.teria de competencias y asig-

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Al referirnos a "nuestra sociedad", estamos hablando de las sociedades occidentales, diferentes de lasindígenas, inmersas en la economía de mercado.La figura jurídica de "corregimientos departamentales" desapareció con la Constitución del 91, y

sólo quedaron algunos en los departamentos del Amazonas y Vaupés. Actualmente solo son legal-mente reconocidos los "corregimientos municipales". En el departamento del Amazonas, existen 9corregimientos departamentales.

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Una propuesta de modelo en salud para los pueblos indígenas de la Amazonia

nación de recursos ni en la ley 1003 ni en la ley 604• Por otro lado, la descentrali-

zación administrativa ha dividido las competencias en materia de prestación deservicios de salud, y con mucha frecuencia se observa que, por lo menos en losdenominados "nuevos departamentos"S, los administradores públicos no tienenla preparación suficiente ni el interés real de desarrollar los preceptos constitu-cionales. La figura del resguardo, así como la proclamación de las autoridadesindígenas como autoridades públicas de carácter especial, da enormes posibilida-des para ayudar en la creación conjunta de un sistema de salud que dé cuenta realde las necesidades de estos pueblos y sus conocimientos ancestrales.

El presente documento plantea una propuesta que busca la implementa-ción de un plan de salud para pueblos indígenas, que permita desarrollar no sola-mente los preceptos constitucionales y legales vigentes, sino también la inclusiónde los principios de equidad, solidaridad, integralidad e interculturalidad cuyosobjetivos finales sean mejorar la calidad de vida de estos pueblos, lograr su efecti-va participación no sólo en lo que atañe a sus decisiones propias, sino en la vidanacional y, en últimas, el elemental respeto de los derechos humanos. Esta pro-puesta comenzó a desarrollarse en la Secretaría de Salud del Amazonas durante1998 y es el resultado de años de discusión y trabajo en el área. Por desgracia, lospermanentes cambios administrativos y políticos en el Amazonas no permitieroncontinuar con la implantación de este modelo.

Algunos antecedentes

El departamento del Amazonas, un territorio de aproximadamente 109.000km2, es el más extenso del país, y uno de los más ricos en materia de diversidadcultural. En él habitan más de 24.000 indígenas pertenecientes a 26 etnias, cadauna de las cuales presenta procesos diferentes de aculturación o rescate por lotradicional. Desde el contacto con la sociedad occidental, estos pueblos han teni-do diferentes problemas que van desde el trabajo esclavo en la época de caucho yla casa Arana hasta la presencia de enfermedades prácticamente inexistentesantes del contacto, la educación impuesta por la sociedad occidental y la actualdesintegración comunitaria por diferentes causas (Comisión Amazónica de De-sarrollo y Medio Ambiente 1994).

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Ley que reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).Ley que distribuye las competencias y recursos del Estado en los ámbitos, nacional, departamental ymunicipal.En la Constitución de191, las antiguas intendencias y comisarias pasaron a convertirse en nuevos de-partamentos: Vichada, Guainía, Vaupés, Guaviare, Caquetá, Putumayo, Amazonas y San Andrés yProvidencia.

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La salud de las poblaciones indígenas ha jugado un papel primordial en lacotidianidad de las comunidades y desde siempre ha sido un punto fundamentalen la lucha por sus reivindicaciones sociales; a pesar de la promulgación del de-creto 1811 de 1990 y la ley 21, el trabajo que el Estado realiza es visto con mu-cha desconfianza por los indígenas. De hecho, por lo menos en el departamentodel Amazonas, en el mejor de los casos, cuando había planes de salud, eran con-cebidos desde un modelo "occidental de pensamiento" y elaborados sin la previaconcertación con las comunidades. El manejo dado por las instituciones queprestan servicios de salud no ha sido el más adecuado debido a que se carecía delperfil epidemiológico de estos pueblos y, en esa medida, cualquier programa im-plementado tenía serias implicaciones tanto para los planificadores de los servi-cios de salud como para las comunidades, porque es imposible priorizar losproblemas cuando se desconoce cuáles son y cuál es su magnitud. Este problemahacía que fueran subregistradas muchas patologías de alta externalidad y conposibilidad de brotes epidémicos causando muertes e incapacidades. Por otrolado, había un completo desconocimiento de los planificadores de la salud acer-ca de las patologías propias de la cosmovisión indígena, que también son causade malestar y, si se conocen más profundamente, algunas de ellas alcanzan a te-ner un carácter de problema de salud pública dentro de estas sociedades. Uno delos problemas más importantes es el referente al saneamiento básico ambiental.No se tienen métodos para el manejo de excretas ni basuras, adecuados para cadauno de los lugares del Amazonas, y las soluciones de los tanques de agua de lluviausados tradicionalmente en el departamento tienen serios problemas de mante-nimiento (Comisión Amazónica de Desarrollo y Medio Ambiente 1994).

Después de 1978, con la firma de los acuerdos de Alma Ata en la antiguaUnión Soviética, en donde el mundo se comprometió a desarrollar la política deAtención Primaria en Salud (APS), se inició en el departamento del Amazonas unprograma basado en promotores de salud indígenas, que pretendía tener en laspequeñas localidades a un agente indígena capacitado en atención primaria. Noobstante, 20 años después se observa que estos agentes de salud comunitarios seconvirtieron, en la mayoría de los casos, en falsas figuras de poder que en vez demejorar las condiciones de salud de su comunidad, lograron una ruptura de losprocesos comunitarios al olvidar su función de promover hábitos de vida saluda-bles, prevenir enfermedades y educar en salud, dedicándose sólo a esperar la lle-gada de los "pacientes" a sus consultorios rudimentarios (puestos de salud en lospocos lugares en donde existían); además como tenían bote, motor, gasolina(ocasionalmente) y salario al final de cada mes, comenzó una paulatina dese s-tructuración de la vida de las comunidades pues con mucha frecuencia compra-ban los elementos mínimos de supervivencia (pescado, carne de cacería, etc.),marcando una notoria diferencia con el resto de los moradores que debían con-tinuar con las actividades de subsistencia. Esta situación causó conflictos inter-

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nos. Otro punto que permeó esta desestructuración se presentó cuando lospromotores de salud comenzaron a hacer caso omiso del conocimiento ancestralde los médicos tradicionales y dejaron de cumplir con las normas establecidaspor la autoridad tradicional.

Es claro que el promotor de salud no fue el culpable del fracaso de la estra-tegia porque fue simplemente un actor dejado a la deriva por los administradoresde la salud. Los médicos y el personal de los servicios de salud continuaron unmodelo totalmente asistencialista de atención, y los programas no se adecuaron alas realidades de las comunidades indígenas.

Durante varios años el Departamento del Amazonas se caracterizó por pre-sentar una serie de deficiencias en la prestación de servicios de salud en el inte-rior de las comunidades indígenas. Por un lado, aunque no existía formalmenteun modelo para las comunidades, el trabajo se restringía a la atención médica yodontológica en los centros urbanos, y ocasionalmente en las correrías6

, desarti-culado de las reales necesidades de las comunidades indígenas y con un total des-conocimiento de la importancia de la medicina tradicional, el calendarioecológico y los tiempos de las ceremonias rituales. En el mejor de los casos en lascomunidades más dispersas (750/0 del territorio del Amazonas), solo se veía unmédico o un odontólogo dos veces por año. Las acciones de vacunación, que enuna época funcionaron en forma más o menos eficiente en los lugares más cerca-nos a Leticia, comenzaron a ser más distanciadas y perdieron continuidad.

Desde el año de 1995, las comunidades de los ríos Mirití y Apaporis enta-blaron una serie de acciones que obligaron finalmente a que las directivas de laSecretaría de Salud del Amazonas de la época se sentaran a "concertar" las accio-nes de salud, tal como lo establece el decreto 1811. En esas reuniones, seadquirió una serie de compromisos, la mayoría de los cuales no fueron cumpli-dos. Las organizaciones indígenas de otros lugares del Amazonas ni siquiera semovilizaron, probablemente por la débil organización social de base que no per-mitía articular un verdadero movimiento reivindicatorio o por la profunda des-confianza que ha permeado las relaciones con la sociedad occidental.

Sin embargo, la evaluación de lo ocurrido en los años anteriores (1970-1997)permite concluir que no existía como política de gobierno ni un proceso que llevaraal fortalecimiento de la autonomía de los indígenas y que, por el contrario, elmodelo implementado estaba reproduciendo las relaciones de dependencia de las

6 Las correrías eran brigadas que se internaban ocasionalmente a lo largo de los grandes ríos para reali-zar actividades de vacunación, consulta médica y odontológica. No tenían ninguna articulación conlas comunidades y tenían una duración máxima de 15 días, independientemente de las necesidadesde la población.

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comunidades ante el "blanco" o el gobierno. Un ejemplo de 10 anterior, era lasolicitud permanente de tener medicamentos, bote, motor y puesto de salud dentrode un modelo absolutamente asistencialista, pero no el reconocimiento de laimportancia de la medicina tradicional, de las acciones de promoción y prevencióno la capacitación de promotores de salud concertada y con fines bien definidos.Después de varios años de trabajo desarticulado, no se observó un cambio claro enel manejo de la salud de las comunidades y, por el contrario, después de muchotiempo de tener servicios de salud "occidentales" en los corregimientos, lasenfermedades prevenibles se siguen presentando con la misma frecuencia. Muchasde ellas producen la muerte, y aumentan por consiguiente el sufrimiento humano.No se ve progreso en materia de salud?

Otro problema era la escasa legislación en salud indígena. En el anterior Sis-tema Nacional de Salud (SNS), se habían dado algunos avances mínimos en tor-no a los derechos en salud de los pueblos indígenas de Colombia. No obstante,en la mayoría de los casos, aunque las normas daban algunas posibilidades, aúnhoy permanecen como letra muerta puesto que los servicios de salud no se hanadecuado a esta realidad. Felizmente, con el cambio constitucional, se reconocie-ron los derechos de las comunidades indígenas, y la legislación posterior dio ar-mas a las organizaciones para iniciar un trabajo de reivindicación sobre losmismos. En el Departamento del Amazonas, hubo necesidad de tutelar el dere-cho a la salud en el río Mirití-Paraná en el año de 1996; en el río Apaporis, unode los capitanes logró que fueran reubicados una escuela y un puesto de salud,construidos arbitrariamente en uno de los sitios sagrados. No es materia de esteartículo revisar extensamente la legislación vigente. Para los interesados, algunosavances se encuentran en el anexo 1.

Desde enero de 1998, con el fin de elaborar el Plan de Desarrollo De-partamental Amazonas, agenda 21, y por iniciativa del gobernador de la épo-ca, se realizaron reuniones en todo el departamento con la presencia de loslíderes de las comunidades que terminaron finalmente en un plan ampliamen-te participativo y más adecuado puesto que fue elaborado con la gente. Se co-menzó a ejecutar el Plan de desarrollo y una de las acciones prioritariassolicitadas por los indígenas fue el fortalecimiento de la autonomía y la des-centralización de la salud (Suárez 2001).

7 Desde hace 15 años, la primera causa de muerte en el departamento continúa siendo las enfermeda-des transmisibles, en el año de 1983, causaba el41 % de las muertes y el 250/0en 1996. La segundacausa es la violencia; en 1983 era responsable de 260/0de las muertes y e1230/0en 1996. La morbili-dad por infección respiratoria aguda, enfermedades de vehiculación hídrica, enfermedades de losdientes, enfermedades de la piel, tuberculosis y malaria continúan siendo prioritarias (Véanse los in-formes epidemiológicos de la Secretaría de Salud Departamental y Minsalud sobre la salud en Co-lombia).

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En este sentido, la Secretaría de Salud del Amazonas inició todo un procesode pensamiento en búsqueda de la mejor opción para que las comunidades indí-genas fueran autónomas en el manejo de su propia salud dentro de un esquemade descentralización. Después de las mesas conversatorias con las comunidades yluego de mucho pensar, reflexionar, estudiar, buscar otras experiencias similaresen salud y de realizar múltiples reuniones con líderes indígenas para dar un nue-vo enfoque del trabajo de promotores de salud, se tuvo entonces una propuestamás estructurada (Ruiz 1999, Montoya 1999, Suárez 2001).

Hacia un nuevo modelo

La búsqueda de un nuevo modelo de salud que efectivamente logre cambiar elperfil epidemiológico de las comunidades indígenas, sin producir mayores tras-tornos en la vida comunitaria ni en la tradición de los sabedores, debe partir ne-cesariamente de un amplio proceso de concertación a través de reunionesrealizadas en las mismas comunidades y con representantes legítimos de los indí-genas. Como es un proceso, es fundamental tener siempre presente que se tratade propuestas inacabadas que se construyen y deconstruyen permanentemente.

El objetivo principal es desarrollar un modelo de salud construido en con-junto con las comunidades y los nuevos actores del sistema de salud del país enun interjuego con los demás sectores del área social teniendo en cuenta las pecu-liaridades sociales y culturales, y que contribuya a mejorar efectivamente lascondiciones de bienestar de las comunidades amazónicas. Tal modelo debe ba-sarse en los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, equidad y parti-cipación comunitaria enmarcados dentro del Sistema General de SeguridadSocial en Salud (SGSSS).

Organización de los servicios de salud

Los servicios de salud en Colombia están clasificados en cuatro niveles deatención. El primer nivel corresponde al básico, donde se desarrollan accio-nes de salud que no pueden sobrepasar las habilidades adquiridas por los mé-dicos generales e involucran a los puestos de salud, centros de salud yhospitales de primer nivel. Las acciones de promoción y prevención se desa-rrollan en este nivel. El segundo nivel corresponde a los hospitales, en dondeexisten por lo menos las cuatro especialidades básicas: pediatría, cirugía ge-neral, medicina interna y gineco-obstetricia. El tercero y cuarto niveles loconforman los centros universitarios y hospitales de referencia que poseenmayor tecnología y la disponibilidad permanente de especialistas y subespe-cialistas de todas las ramas de la medicina.

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Esta propuesta de modelo apenas desarrolla el trabajo dentro del primernivel de atención, que si fuese verdaderamente resolutivo, contribuiría a manejarpor lo menos e185% de las patologías existentes en las comunidades indígenas8•

Debido a la existencia de prácticas médicas y de curación diferentes enlas comunidades (Kroeger 1992), la gama de agentes que brindan servicios desalud y el amplio arsenal terapéutico diferente al que ofrece la medicina occi-dental, se propone la subdivisión del primer nivel de atención -por lo menosen lo que respecta a las comunidades indígenas- denominándolo "nivel co-munitario del primer nivel de atención", del cual entrarían a formar parte to-dos los prestadores de servicios de salud existentes en las comunidades,organizados naturalmente según un plan de salud realizado por las mismas yacompañado por los administradores de salud municipales o departamenta-les, según el caso (Suárez 1998).

Los planes de beneficios

Para usar el mismo lenguaje del Sistema General de Seguridad Social en Salud, esimprescindible adaptar los contenidos de los diferentes planes de beneficios a larealidad y necesidad propia de cada pueblo indígena. En este sentido, nuevamen-te las concertaciones realizadas en cada comunidad, así como los autodiagnósti-cos, los planes de salud propios y las negociaciones en torno a las competenciasde los diferentes actores dentro del sistema, se constituyen en los principales de-safíos a ser enfrentados para obtener un modelo dentro de la amplia diversidadcultural existente. Es aquí donde la descentralización administrativa departa-mental o municipal, y aún al nivel de las entidades territoriales indígenas, apare-ce como una herramienta vital para que el proceso se lleve a cabo.

El Plan de Atención Básico (PAB) indígena

De acuerdo con los lineamientos de la ley 100 y la posterior legislación regla-mentaria, las acciones de promoción y prevención colectivas continúan bajo laresponsabilidad del Estado y se enmarcan dentro de las actividades del denomi-

Una forma indirecta de medir este indicador es observar el número de pacientes atendidos en los cen-tros de salud, y en las correrías, por patologías que pueden ser manejadas en el nivel comunitario so-bre el número total de consultas. Se deja un margen de 5% debido a que muchos pacientes en lascomunidades ni siquiera consultan al médico porque su patología se maneja en la comunidad. Cree-mos que no es la mejor forma de medir, pero es la más aproximada, hasta que poseamos más infor-mación.

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nado Plan de Atención Básico (PAB), uno de los planes de beneficios del SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

Además de las acciones generales, llevadas a cabo desde la óptica de la so-ciedad occidental, como el control integral de las enfermedades transmitidas porvectores como la malaria, leishmaniasis, enfermedad de Chagas, filariasis y otras,salud materno infantil, control de tuberculosis, etc., hay que incorporar a las ac-ciones del PAB el trabajo que los médicos tradicionales realizan en materia depromoción de hábitos saludables y prevención de enfermedades. Si bien es ciertoque en muchas etnias parte de este conocimiento ancestral se ha perdido, tam-bién en muchas se conservan estas prácticas.

Algunos médicos tradicionales indígenas continúan haciendo las cere-monias de "curación de mundo", para el beneficio de todos los colombianos,de la humanidad y no sólo para el bienestar de los habitantes de una comuni-dad o de un grupo étnico. En el discurso de los indígenas de esta región (ríoApaporis, río Mirití-Paraná y bajo Caquetá, al norte del departamento), éstees un aspecto central pues estas ceremonias "garantizan la preservación y lareproducción de las especies y de los ciclos naturales, la salud de las personas,la armonía de la convivencia social y el equilibrio del universo" (Vieco et al.2000:34). Estas ceremonias de "curación del mundo" buscan, entre otras co-sas, evitar la aparición de enfermedades en algunas épocas del año que ya es-tán determinadas en los "calendarios ecológicos" ampliamente conocidos porlos indígenas. Estos calendarios tienen que ver con las diferentes épocas delaño y en ellos se establecen las épocas de lluvia, sequía, nivel de las aguas delos ríos, las épocas del friaje, las cosechas de las frutas de la selva y de la cha-gra, el calendario de las plantas, las épocas de los diferentes animales de la sel-va, de la abundancia y de la escasez, así como de las principales enfermedadescon sus explicaciones naturales.

La salud, hace parte, dentro del universo simbólico indígena, del manejodel territorio. Es posible lograr una aproximación de estos calendarios en "tiem-pos de los indígenas" a los tiempos usados por la sociedad occidental. Las cere-monias de "curación de mundo" se convierten en verdaderas acciones colectivasde prevención de enfermedades, pues son realizadas por los tradicionales paraque en cada una de las épocas determinadas en el calendario ecológico, se mini-mice el riesgo de epidemias y otras enfermedades (Rodríguez 1998). En una reu-nión llevada a cabo en Centro providencia (río Apaporis), en noviembre de1998, entre la Secretaría de Salud del Amazonas y los capitanes indígenas, repre-sentantes legales de Aciya, (una de las organizaciones indígenas), se dio una dis-cusión muy interesante en torno a las acciones verificadas en las comunidadesindígenas del área, diferenciando claramente lo que son las acciones de promo-ción y prevención: '

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Primero el tradicional cura el mundo, a través de las ceremonias sagradasque ocurren a inicio del año. Esto se hace también para prevenir enferme-dades. Después las comunidades deben hacer bailes de maloca para quehaya comida en abundancia y no haya hambre. Esto es prevención. Ade-más, el tradicional siempre está dando dietas a los hombres, las mujeres ylos niños que no deben ser violadas para que no aparezca la enfermedad ...esto es promoción.

En la construcción concertada de un PAB indígena es fundamental negociarcon los médicos tradicionales para que continúen realizando las ceremonias de"curación de mundo" que, dentro del simbólico indígena, protegen a las comu-nidades de las epidemias y de otros agravios, así como el seguimiento de las die-tas según las épocas del año y de la vida. También se deben buscar otros actoresdentro de la comunidad, como los profesores, las parteras y otros curadores(yerbateros por ejemplo, que hacen parte del itinerario terapéutico), y por fuerade las comunidades como las ONG, para ayudar a construir un plan más acordecon las verdaderas necesidades de las comunidades, teniendo en cuenta su uni-verso simbólico, vital para que estas acciones logren modificar efectivamente lasituación de salud y enfermedad del área (Montoya 1999).

El Plan Obligatorio de Salud (POS)

Uno de los principales problemas de prestar servicios de salud en las comuni-dades indígenas es la amplia dispersión.geográfica de las mismas y su relativoaislamiento. Es por esto que la prestación de servicios de salud por parte delequipo no puede estar supeditada exclusivamente a la oferta brindada en loshospitales locales o centros de salud porque disminuye la accesibilidad. Sedebe armar equipos extramurales de salud, con médicos, enfermeros, odon-tólogos y bacteriólogos que se desplacen continuamente a las comunidades.Estos equipos permanecerían en el terreno un espacio de tiempo más o menoslargo (2 o 3 meses), visitando cada localidad, demorándose en cada una deellas el tiempo necesario, con acciones concretas de asistencia a pacientes,programas de promoción y prevención individual y colectiva, enfatizandotambién las labores de educación en salud, y con. una interlocución perma-nente con los médicos tradicionales y otros agentes del itinerario terapéutico.Para que estos equipos puedan tener resultados, los profesionales que los con-formen deben tener el perfil para trabajar con estas poblaciones y recibir unentrenamiento mínimo que enfatice en algunos aspectos de antropología dela salud y de las patologías más frecuentes entre estas poblaciones, como lasenfermedades tropicales. Las acciones generales contenidas en el Plan Obli-gatorio de Salud deben ser concertadas en las reuniones con todas las autori-dades indígenas y deberán ser verificadas minuciosamente cuando los extra-

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Una propuesta de modelo en salud para los pueblos indígenas de la Amazonia .

murales visiten cada comunidad. Como es un proceso, se debe evaluar yconcertar el POS todos los años (Ruiz 1999).

Capacitación

Para que el modelo de salud propuesto dé resultado, es fundamental invertir enlos procesos educativos dirigidos tanto a los promotores de salud indígenascomo al equipo interdisciplinario de salud que presta estos servicios.

Capacitación a los promotores de salud

La capacitación debe ser a largo plazo, pensando más en desarrollar procesos queen simples cursos desarticulados e inmediatistas en los cuales aún son más impor-tantes los contenidos que el sujeto que aprende o el instructor. La mayor parte delas capacitaciones hechas en el pasado, tenían esta perspectiva, y los resultadosmuy poco satisfactorios pues sólo reproducían las relaciones de dependencia entrelas comunidades indígenas y los servicios de salud. Por consiguiente, los métodospedagógicos usados por la escuela clásica estarían totalmente por fuera de contex-to en educación a los promotores de salud (Ministerio de Salud 1996).

La tendencia progresista crítico-social de los contenidos es uno de los méto-dos pedagógicos que pudieran ser usados, partiendo siempre del saber del estu-diante y su entorno, a través de lo que podría denominarse "profesionalización"de los promotores de salud. Cada capacitación duraría un promedio de tres añosen que se estudiarían varios módulos y tendrían una etapa de concentración conun número determinado de horas, en que se trabajarían algunos temas prioritariosen salud (máximo tres por módulo) estudiando también los determinantes de lasenfermedades y agravos a la salud, y una fase de dispersión en la que el equipo ex-tramural acompañaría el desarrollo educativo del estudiante de acuerdo a susprácticas vivenciales. La etapa de concentración necesariamente debe realizarse enuna de las aldeas y no en Leticia ni en las cabeceras municipales o corregimentales.Debido a las barreras culturales e idiomáticas, es muy importante desarrollar tam-bién toda una didáctica de la enseñanza, realizando casi una educación personali-zada dependiendo del grado de avance de cada promotor. En muchos casos seránecesario trabajar con traductores. Los contenidos de las capacitaciones tambiéndeben ser concertadas con las autoridades tradicionales, incorporando algunoselementos de la medicina tradicional según el grado de negociación al que se lle-gue con los indígenas (Ministerio da Saúde do Brasil 1989).

Capacitación a los profesionales

Los equipos extramurales de salud deben también ser sometidos a un entrena-miento mínimo antes de ir a terreno, el cual debe superar la denominada "induc-

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ción"9 que se realiza actualmente. En este entrenamiento, se debe con-textual izar al profesional estudiando la información existente del área de trabajono sólo en lo relacionado con el perfil epidemiológico sino también en el conoci-miento de las prácticas culturales de cada etnia del lugar. Dentro de la capacita-ción se debe dejar un espacio para la enseñanza del método de trabajo (visitasdomiciliarias, talleres de salud y actividades asistenciales) y la planificación delmismo, durante el tiempo que el equipo esté en el área.

Control social

Para que el modelo pueda funcionar, debe ser evaluado continuamente. Poresto, el control social debe estar en manos de las organizaciones indígenas quedeberían tener cada una un representante de salud que hiciera seguimiento alproceso con reuniones periódicas con las autoridades sanitarias del municipio odepartamento según el caso. La conformación de consejos de salud indígenas ocomités de participación comunitaria puede ser un buen mecanismo para asegu-rar el control social. Entre estos indígenas debería ser nombrado el representantede las comunidades a los consejos municipales o departamentales de seguridadsocial en salud. Nuevamente, la capacitación de estos líderes es de importanciavital (Ruiz 1999).

La implementación del modelo en el Amazonas

En enero de 1998, la Secretaría de Salud departamental del Amazonas inició unamplio proceso de concertación de las acciones de salud en el departamento. Esasí como se sentó a hablar con diferentes actores, sobre el tema de salud con losindígenas. Inicialmente se realizaron más de 44 mesas de "concertación, refle-xión y diálogo" en todo el departamento para construir el Plan de desarrollo"Amazonas, agenda 21", plan bandera de la administración departamental1998-1999. De estas mesas se desprendió el plan del sector salud, contenido enel mismo. Igualmente, y con el apoyo de la Fundación Hylea, una de las ONGdel Departamento que trabaja en salud indígena, se inició en el mes de agosto de1998 la labor de concertación del plan de capacitación para promotores de saludindígenas del departamento. Dentro de esta concertación se estableció, en con-

9 La inducción es simplemente el repaso de las informaciones de cada una de las áreas de la Secretaríade Salud departamental. Dicha inducción es extremamente rápida, y no se plantean metas determi-nadas a ser cumplidas por cada profesional, sin contar la ausencia de contenidos de tipo antropológi-co o social.

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junto con las comunidades, el perfil del nuevo promotor de salud, sus funcio-nes y los requisitos del mismo. Empezó entonces la búsqueda de recursosadicionales para iniciar un proceso de capacitación para promotores de saludindígenas, proponiendo la profesionalización de los mismos en un plazo de tresaños, y la construcción conjunta de un nuevo promotor de salud, que efectiva-mente brindara soluciones a los problemas de salud del nivel comunitario deatención, ayudando a fortalecer la estructura comunitaria y no a debilitarlacomo sucede actualmente.

En el mismo orden de ideas, se realizaron varias reuniones denominadaspor las comunidades como "reuniones de 1811" que fueron encuentros deconcertación de las acciones de salud en los ríos Mirití-Paraná y Apaporis.Con el apoyo de la Fundación GAlA, se inició el trabajo en algunas comunida-des en torno al "auto diagnóstico de salud". Así se logró la firma de unos con-venios para que las comunidades del resguardo del Mirití asumieran el nivelcomunitario del primer nivel de atención. En noviembre de 1999 estas comu-nidades ya habían realizado su autodiagnóstico, y pusieron a funcionar susplanes locales de salud. Se realizó también una serie de reuniones en los ríosIgaraparaná, Putumayo, Caraparaná, y Caquetá. Las organizaciones indíge-nas se comprometieron a hacer su auto diagnóstico de salud asesorados porpersonal de la Secretaría de salud del Amazonas. Un punto interesante en estetema es que inicialmente la Secretaría de Salud Departamental a veces conayuda de las ONG que trabajaban en el área, organizó las reunionessuministrando el combustible, los recursos para la remesa, etc. Al finalizar1999, los gastos eran compartidos en conjunto con las organizaciones indíge-nas, que destinaron recursos de transferencias para este fin.

En el mes de abril de 1999, se realizó el "primer encuentro de médicos tra-dicionales" del departamento, cuyo objetivo final era iniciar un diálogo inter-cultural entre los médicos occidentales y los médicos tradicionales en materiade las acciones de promoción y prevención para concertar posteriormente elPlan de Atención Básica indígena (PAB indígena) que fué incluido por primeravezdentro del PAB departamental. Igualmente, en materia de derechos y debe-res dentro del Sistema General de Seguridad Social en salud, se realizaron di-versos talleres en el departamento sobre ley 100, y se envió a las 190comunidades del Amazonas, copia de la ley 100, decreto 1811 y acuerdo 77 delSGSSS.

Como producto de este amplio trabajo de concertación -que sin embargofue insuficiente-, se elaboró el documento de trabajo "Política de salud para co-munidades indígenas del Amazonas", que se envió a todas las organizaciones yasociaciones indígenas del Departamento para ser revisado con el fin de imple-mentarlo como política departamental (Suárez 1999). Igualmente se firmaron

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Martha Cecilia Sudrez Mutis

los convenios con las asociaciones 10 Acima, Camarema, y suscribió el acta decompromiso suscrita con Panid y Aciya, y el acta de funciones y requisitos depromotores de salud indígenas.

Cumpliendo con parte de los compromisos adquiridos en algunas de lasreuniones, se armaron tres equipos extramurales, cuya función era estar directa-mente en las comunidades. Al inicio los equipos, solo estaban conformados porun médico y un odontólogo, pero se pretendía incluir una enfermera en el mis-mo. En el futuro se debe garantizar que en los equipos haya hombres y mujeresque se desplacen continuamente por los ríos Apaporis, Mirití-Paraná y Putuma-yo arriba después de Arica.

Simultáneamente se inició un proyecto de vigilancia epidemiológica en co-munidades indígenas, que en el futuro permitiría tener información de los even-tos y agravo s a la salud al interior de las mismas comunidades.

En materia de salud indígena aún hay debilidades, pues sin duda, debe reali-zarse un trabajo de fortalecimiento de las organizaciones para que puedan asumirpaulatinamente el nivel comunitario del primer nivel de atención permitiendo asílos procesos de descentralización de la salud.

Es necesario revisar efectivamente el significado de participación comuni-taria en el interior de las comunidades indígenas puesto que un punto fundamen-tal del modelo de salud se basa en la concertación real de las acciones de salud.Para consolidar esta nueva forma de asumir la salud en el Departamento delAmazonas, se proponen las siguientes estrategias:

1. Culminar el proceso de descentralización de la salud en el Departamento delAmazonas no sólo en el ámbito departamental y municipal sino de los demásterritorios, incluidos necesariamente los resguardos indígenas, apoyando y so-lidificando las acciones de autogestión iniciadas en algunas comunidades. Elproceso se inicia con el autodiagnóstico de salud en cada comunidad, el planlocal de salud elaborado por los indígenas con asesoría del personal de la Se-cretaría de Salud o de las ONG comprometidas con el mismo trabajo, y la fir-ma de los convenios para el manejo de lo que se ha denominado "nivel

10 Acima es la Asociación de capitanes indígenas del Mirití, Amazonas; Cama rema, es el CabildoMayordel alto resguardo Mirití-Amazonas; Panid es Pine Aiwejube Nimue chota Dopiramije, que significaDios del Centro y sus nietos miraña; Aciya, es la Asociación de Capitanes indígenas del Yaigojé-Apa-poris. Todas ellas se encuentran en los corregimientos de La Pedrera, Mirití Paran á y La Victoria, yparte del territorio de Aciya queda en el departamento del Vaupés.

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comunitario del primer nivel de atención". Naturalmente la consolidación delproceso de realizará en la fase de seguimiento.

2. Las entidades territoriales deben asumir sus competencias y responsabilida-des en materia de salud de acuerdo a las leyes 100 y 60. Es fundamental for-talecer las instituciones del sector creando una nueva "cultura de la salud"dentro de los servidores públicos. Sin duda, algunos artículos de la legisla-ción deben ser ajustados.

3. Desarrollar un modelo eficiente, eficaz, oportuno y de calidad en laprestación de servicios de salud en las acciones contenidas dentro delPlan Obligatorio de Salud (POS). Este POS debe ser concertado con lasdiversas comunidades del Departamento, buscando los mecanismos dearticulación entre la medicina tradicional y la medicina occidental.Como parte de la prestación de servicios de salud "occidentales", se en-cuentra la implementación de los equipos extramurales de salud, sea dela Secretaría de Salud o de las ARS a las cuales las comunidades estén afi-liadas.

4. Implementación de un paquete de estrategias, actividades, intervencio-nes y procedimientos en promoción de la salud, prevención de la enfer-medad, vigilancia de la salud pública y control de factores de riesgo,teniendo en cuenta las características propias del Departamento delAmazonas, dirigido a la colectividad y al individuo. Este paquete debeser elaborado conjuntamente con las comunidades teniendo en cuentalos problemas identificados como prioritarios. Es fundamental el reco-nocimiento de otros "sabedores" de la medicina en el interior de las co-munidades y continuar el diálogo intercultural de la curación, y de lasacciones de prevención y promoción tradicionales existentes en las co-munidades. Concluir los calendarios ecológicos, así como la planeaciónde las acciones basados en el conocimiento de la "epidemiología del sabercomunitario", es la base para que se logren los objetivos formulados.

5. Es necesario reformular completamente la labor del promotor de salud,que debe tener un nuevo perfil con responsabilidades claras y bien defini-das. Se debe iniciar un proceso de capacitación de estos promotores desa-rrollando metodologías educativas y pedagógicas adecuadas y consultarampliamente con las comunidades el quehacer del nuevo promotor.

6. Implementar mecanismos de comunicaciones y logísticos eficientes para lareferencia y contrarreferencia de pacientes, suministros de insumos y fun-cionamiento óptimo del sistema de salud

7. Concebir y poner en marcha un sistema de información que involucre a losdiferentes actores de la sociedad y del sistema general de seguridad social en

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salud que ayude a sustentar los diagnósticos, la toma de decisiones y la defi-nición de políticas claras y transparentes dentro del sector.

8. Fomentar la política de la libre elección de las Administradoras del Régi-men Subsidiado que deben garantizar calidad, oportunidad debida y con-certación con las comunidades en la prestación de servicios de salud. Sedeben buscar mecanismos para asegurar que la totalidad de la población seaefectivamente cubierta por el sistema de salud. Es necesario iniciar una dis-cusión con los diferentes actores del Sistema para repensar si la ley, tal ycomo está formulada hoy, puede ser aplicada efectivamente a las comuni-dades indígenas en territorios tan dispersos como el Amazonas. Un puntode partida puede ser la viabilidad de la conformación de una Administrado-ra del Régimen Subsidiado indígena (ARS indígena), única para las comuni-dades de todo el país. Otra posibilidad puede ser la conformación dedistritos sanitarios especiales indígenas.

9. La conformación de equipos extramurales de salud, que permanezcan enlas comunidades más alejadas, para mejorar la cobertura de las acciones ensalud.

El ejemplo del Mirití-Paraná

Un ejemplo particular fue el proceso que se inició a mediados de 1999 en el Mi-rití-Paraná, que permite entender mejor la propuesta. El Mirití-Paraná es un res-guardo ubicado al norte del Departamento del Amazonas. Acima (Asociación decapitanes Indígenas del Mirití), está conformada por siete comunidades y sólohabía dos promotores de salud para todo el área. Por muchos motivos, los infor-mes de las actividades que realizaban los promotores de salud o nunca llegaban ala Secretaría de Salud, nadie los revisaba críticamente, estaban muy mal diligen-ciados o nunca se rendían, de tal modo que la Secretaría de Salud no podía nuncatener una verdadera evaluación del trabajo del promotor ni del estado de saludde las comunidades. Tampoco había una verdadera política de evaluación porparte del Estado. Igualmente, en las múltiples visitas realizadas en 1998 y 1999por parte de la Secretaría de Salud a los corregimientos para sus diferentes activi-dades, siempre había la queja continua de las comunidades acerca de la insatis-facción con el trabajo de la mayoría de los promotores. Se hizo entonces lapropuesta: Acima asumiría el nivel comunitario del primer nivel de atención através de un convenio interadministrativo, previa presentación de un plan de sa-lud por parte de la asociación. Primero se realizó un diagnóstico de salud de cadacomunidad. Posteriormente Acima asumió el manejo del nivel comunitario delprimer nivel de atención en un claro ejemplo de iniciar los procesos de autono-mía de la salud. Antes había dos promotores de salud pagados por la Secretaría;

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ahora la Asociación decidió tener uno en cada comunidad compensado con unabonificación, de acuerdo con su trabajo, verificado por la misma comunidad.Cada comunidad presentó además un plan de salud que se envió a la Secretaríade Salud. El trabajo del promotor es hacer ahora seguimiento y evaluación. Elpromotor depende entonces de la Asociación y de los capitanes, y no de la Secre-taría de salud.

La Secretaría se comprometía a capacitar y entrenar a los promotores en lamedicina occidental, en un programa y unos lineamientos que previamente fue-ron concertados con las comunidades, a revisar y asesorar los planes de salud lo-cales y a transferir trimestralmente los recursos a la Asociación previo recibido asatisfacción del informe de actividades del trabajo en las comunidades.

Las comunidades se responsabilizarían a hacer los diagnósticos locales desalud, el plan local, el seguimiento y evaluación de las actividades del promotorde salud y a pagar la bonificación según lo acordado internamente. De esta ma-nera, el promotor tendría mayor responsabilidad en su trabajo, trabajaría más decerca con los médicos tradicionales y, sobre todo, se daría el primer paso en elfortalecimiento de la autonomía, por lo menos en salud.

Como es un camino por recorrer, es fundamental tener esta experiencia delnivel comunitario del primer nivel de atención. Una vez se demuestre la capaci-dad que los indígenas (a través de sus comunidades o de la Asociación de Capita-nes) tienen para el manejo de éste nivel, podrán ir asumiendo los otros niveles deatención en la medida de sus posibilidades.

Igualmente, las actividades del PAB fueron concertadas concretando el tipode acciones que desarrollarían los profesionales no indígenas y los que realiza-rían las comunidades.

Logros y fortalezas

A pesar de las limitaciones, y de todo un proceso de iniciar nuevas relaciones de"respeto mutuo" entre el Estado y las comunidades indígenas para fines de 1999se había logrado iniciar un diálogo intercultural en el cual ninguno de los dos sa-beres está por encima del otro, y se está intercambiando conocimiento para me-jorar el estado de salud. Este proceso se ha dado más en el Mirití y en elApaporis, y se debe fortalecer en otros lugares.

Por otro lado, aunque aún muchas de las solicitudes de los pueblos indí-genas giran en torno a poseer bote, motor y puesto de salud, se ha logrado uncambio hacia tener mejores programas de salud, buenos médicos y un modelode atención.

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Un logro importante fue volver a recuperar la credibilidad de los pueblosindígenas en el Estado. No obstante, este proceso era aún muy débil y para com-plementarlo era fundamental que el proceso continuara, responsabilidad de losadministradores de la salud que pasen por la Secretaría de Salud Departamentaly naturalmente, la voluntad política del gobernador de turno para que los pue-blos indígenas logren su autonomía (OPS 1998).

Los profesionales del equipo de la Secretaría de Salud Departamental sehabían ido capacitando en atención a comunidades indígenas y se estaban im-plementando estrategias de planificación para mejorar el estado de salud de-las mismas con programas efectivos. Como ejemplo está el control del brotede malaria entre los yujup-makú, en La Libertad río Apaporis (Suárez 2000).

El acuerdo 145 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud(CNSSS), en el cual se reglamenta el mecanismo por medio del cual se logrará lacofinanciación para asegurar a la población dentro de la seguridad social, es otrologro en materia de permitir que el CNSSS conozca efectivamente de la existen-cia de territorios diferentes de los municipios en las áreas indígenas.

Dificultades

Una de las dificultades es el absoluto desconocimiento de los profesionales de lasalud recién egresados en torno a la salud para pueblos indígenas. El sistema desalud en el Amazonas se basa en el trabajo con médicos rurales, y no es fácil con-seguir un rural que llegue por el interés de trabajar con las comunidades y tener"otra visión" del mundo. Las universidades no enseñan antropología médica, ycon mucha frecuencia los profesionales desconocen las enfermedades tropicalesy la manera adecuada de tratarlas.

La ley 344, "ley de racionalización del gasto público", así como la ley 60,que distribuye las competencias, dejó de lado a los corregimientos departamen-tales. Si bien es cierto que en materia de descentralización de la salud, la ley 60dejó la obligación de la prestación de servicios de salud del primer nivel de aten-ción a los alcaldes de los municipios del país, y la misma distribuyó los recursospara hacerlo, el legislador no tuvo en cuenta que, dentro del ordenamiento jurí-dico del país, había territorios, que no hacían parte de los municipios, como loscorregimientos del orden departamental y que son varios miles de kilómetroscuadrados en el Amazonas.

Una gran dificultad es el discurso integracionalista de la clase política tradi-cional del Departamento que pretende desarticular cualquier trabajo en materiade autonomía de las comunidades indígenas no solamente por el desconocimien-to de los procesos adelantados, sino porque el logro de cierta autonomía por par-

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te de los indígenas desbarataría el débil "poder político" que estos actores tienenen el interior de algunos de estos pueblos. Es probable también que exista un es-píritu discriminador entre estos poderes, que creen que los indígenas son "inca-paces" de tomar sus propias decisiones.

Para que el modelo propuesto pueda ser implementado y tenga impacto po-sitivo sobre el nivel de salud de los indígenas, es esencial que trascienda a los fun-cionarios de turno y no esté supeditado a la buena voluntad del gobernador o delsecretario de salud del momento. Una de las mayores contradicciones del Estadocolombiano es que cada gobernante hace su "plan de desarrollo" y, por diferen-tes motivos, con frecuencia, deja de lado las ideas de la administración anterior,lo cual conduce a que ningún proceso de iniciativa estatal pueda ser concluido.Esto aumenta la desesperanza de la gente. Mientras no se realice en el país elcambio de las costumbres políticas en todos los niveles de gobierno, este proble-ma continuará ocurriendo; así que para superarlo es fundamental que la socie-dad civil, y particularmente las organizaciones indígenas se movilicen paraformalizar estos procesos de concertación a largo plazo, que queden inmersospermanentemente dentro las actividades de planificación gubernamentales inde-pendientemente del gobernador de turno. Quizás las reivindicaciones de las co-munidades deberían encaminarse a lograr que modelos como el presentado aquíse conviertan en políticas de Estado y no sean sólo políticas de gobiernos depaso.

La propuesta del modelo de salud para las comunidades indígenas delDepartamento del Amazonas basada en el fortalecimiento de la autonomía yla descentralización a través de la asunción de las competencias comunitariasdel primer nivel de atención tuvo un largo proceso de concertación que durómás de un año; la formalización de los convenios e inicio de la ejecución ocu-rrió en julio de 1999. Por desgracia, el cambio administrativo de la goberna-ción del Amazonas, durante el año 2000 dejó a un lado el modelo, y sólo seretomó casi un año después, de una forma desarticulada y sin una línea depensamiento clara que lleve verdaderamente a implementarlo según los linea-mientos originalmente concertados con los indígenas a pesar de las múltiplesgestiones de los representantes de las comunidades. Esta posición de parte delos administradores públicos de la salud obviamente retrasará el cumplimien-to de los objetivos trazados en torno al cambio en el perfil epidemiológico, ladisminución del sufrimiento humano en estos pueblos y, sobre todo, produci-rá la pérdida de la confianza en la sociedad occidental que vuelve a incumplirsus compromisos de gobierno.

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ANEXO IALGUNOS AVANCES DE LA LEGISLACIÓN

La resolución 10013 de -1981

"Los programas de prestación de servicios de salud que se desarrollen en comu-nidades indígenas deberán adaptarse a la estructura organizacional, política, ad-ministrativa y socio-económica, en forma tal que se respeten sus valores,tradiciones, creencias, actitudes y acervo cultural".

Decreto 1811 de 1990

"Todo programa y, en general, toda acción de salud que se proyecte adelantar encomunidades indígenas deberá ser previamente acordada con ellas y aprobadapor los respectivos cabildos o autoridades que ejerzan el gobierno interno de lasmismas. Este decreto involucra a los indígenas en el diagnóstico, diseño, ejecu-ción, evaluación y veeduría de los procesos pertinentes a su desarrollo".

Constitución política de Colombia de 1991

El artículo 7 de la Constitución Nacional dice: "el Estado reconoce y protege ladiversidad étnica y cultural de la Nación colombiana".

Ley 21 de 1991

"Establecer los mecanismos a través de los cuales los pueblos interesados puedanparticipar libremente, por lo menos en la misma medida que otros sectores de lapoblación y a todos los niveles en la adopción de decisiones en instituciones elec-tivas y organismos administrativos y de otra índole responsables de políticas yprogramas que les conciernan".

Resolución 005078 de 1992

En el artículo segundo, enuncia que "corresponde a las Instituciones del sistemade salud ... propiciar diálogos entre los servicios de salud y la comunidad, paraadecuar los servicios asistenciales a las particularidades culturales y sociales decada región".

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Documento Conpes 2773 de 1995

En el cual se delinean las estrategias para los pueblos indígenas como la "adop-ción de programas territoriales y sectoriales de apoyo, concertados con las co-munidades indígenas"; del mismo modo para "garantizar la efectiva participa-ción de los pueblos y comunidades indígenas, el Gobierno Nacional expedirá lasnormas que reglamenten los artículos 76 de la ley 99 de 1994 y 6 y 15 de la ley21 de 1991, referidos a la consulta a los pueblos indígenas sobre asuntos quepuedan afectarlos.

Ley 100 de 1993: Sistema General de Seguridad Social en Salud

Artículo 3 del Acuerdo 25 de 1996. Un representante de las Comunidades Indíge-nas de la entidad territorial que será elegido por la propia comunidad de acuerdocon sus usos y costumbres. Su aceptación será de carácter obligatorio por partedel jefe de la entidad territorial correspondiente.

Artículo 3 del Acuerdo 57 de 1997. Por medio del cual se estipula la conforma-ción de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud, el cual deberácontar con la presencia de "un representante de las Comunidades Indígenas de laentidad territorial que será elegido por la propia comunidad de acuerdo a sususos y costumbres. Su aceptación será de carácter obligatorio".

Artículo 13 del acuerdo 32 de 1996. En el parágrafo 2 estipula que "el conte-nido del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado a las comunidades indígenaspodrá ser ajustado de común acuerdo entre las Administradoras del RégimenSubsidiado y las comunidades indígenas, previo concepto favorable de losConsejos territoriales de Seguridad Social en Salud dentro del tope máximode la UPCll subsidiada".

Acuerdo 72 de agosto de 1997. Por medio del cual se define el Plan de Beneficiosdel régimen subsidiado, que ratifica el artículo 13 del acuerdo 32, anexando quela concertación podrá ser realizada entre las comunidades indígenas, las adminis-tradoras del régimen subsidiado y la entidad territorial, con aprobación de losConsejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. Igualmente deberán ser

11 UPC (Unidad Per Capitación). Cuantía que se paga a las Empresas Promotoras de Salud o a las Admi-nistradoras del Régimen Subsidiado por cada persona afiliada a la seguridad social durante un año.Esta cuantía es superior para los afiliados al régimen contributivo que para los afiliados al régimensubsidiado.

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concertadas las formas de prestación de servicios del POS12 objeto de la concer-tación y las IPS13 que constituyan la red prestadora.

Acuerdo 145 de 1999, en el cual se reglamenta el mecanismo por el que se logra-rá la cofinanciación para asegurar a la población indígena que vive en las unida-des territoriales denominadas "corregimientos departamentales".

12 pos (Plan obligatorio de salud). Beneficios individuales de la prestación de servicios de salud que tie-ne cada ciudadano afiliado a la Seguridad Social.

13 lPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud). Hospitales de la red pública y clínicas de la redprivada que prestan directamente los servicios de salud.

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Unapropuesta demodelo en salud para lospueblos … · rios para la atención del Estado y la...

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