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La uncinariasis o anquilostomiasis es unaparasitosis intestinal de amplia distribu-ción mundial. Está producida por dos es-pecies de nematodos, Ancylostoma duo-denale y Necator americanus; se estimaque ambos infectan a más de 1.000 mi-llones de personas1. En el Levante espa-ñol existe un foco de helmintiasis trans-mitidas a través del suelo y en relacióncon actividades agrícolas en contacto conel agua, que incluyen Strongyloides ster-coralis2.La patogenia, clínica y tratamiento de estaenfermedad es idéntica para las dos es-pecies de helmintos, pero no así su distri-bución geográfica. A. duodenale predomi-na en el sur de Europa, norte de África,Oriente Próximo, norte de China y Austra-lia, mientras que N. americanus, siendooriginario del África Subsahariana, se dis-tribuye por América Central y del Sur(donde llegó con el tráfico de esclavos) yel Sudeste Asiático3. Actualmente el fenó-meno migratorio humano está contribu-yendo a diluir los límites de distribuciónde los dos parásitos.Suele afectar a personas que están encontacto con el suelo húmedo contami-nado con heces humanas4. Con un perío-do de incubación de meses a años, la in-fección se produce por el paso de la larvafilariforme o infestante a través de piel ín-tegra. Una vez que ha penetrado, a travésdel sistema vascular llega a los pulmo-nes, remonta el árbol respiratorio hasta lafaringe, donde es deglutida, para com-pletar su desarrollo y maduración en elintestino. Ocasionalmente A. duodenalepuede penetrar por vía oral, a través de lamucosa bucal o por la deglución directade la larva. La forma adulta se adhiere alos capilares de la mucosa del intestinodelgado, donde sobre todo por su activi-dad hematófoga, y en menor proporciónpor laceraciones, conduce a la apariciónde anemia5. La manifestación clínica mássignificativa de esta infestación, por tan-to, es la anemia ferropénica de lenta ins-tauración, por lo general bien tolerada6,escasamente sintomática, pero en rela-

NOTA CLÍNICA

Uncinariasis importada por inmigrantes africanos:estudio de 285 casos

Carme Rocaa, Xavier Balanzób, Goretti Saucac, Josep Lluís Fernández-Roured,Ramon Boixedae y Manel Ballesterf

aComisión de Cooperación i Salud Internacional. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Àrea Bàsica de Salut el Clot. Institut Català de la Salut. Barcelona.

bServicio de Medicina Intensiva. Hospital de Mataró. Barcelona.cServicio de Microbiología. Hospital de Mataró. Barcelona.dABS La Roca del Vallès. Barcelona.eServicio de Medicina Intensiva. Hospital de Mataró. Barcelona. España.

ncia: Dr. X. Balanzó Fernández.Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Mataró.Ctra. de Cirera, s/n. 08304 Mataró. Barcelona. España.Correo electrónico: balanzo@csm.scs.es

Recibido el 12-2-2003; aceptado para su publicación el 29-4-2003.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La uncinariasis es una parasitosis intestinal de amplia distribución mun-dial que afecta a más de mil millones de personas. Constituye un importante problema de sa-lud pública en áreas rurales de los países con baja renta. En España es una enfermedad gene-ralmente importada y, dado el fenómeno inmigratorio progresivo, conviene valorar su impacto.PACIENTES Y MÉTODO: Estudio observacional retrospectivo en una población de inmigrantes africa-nos diagnosticados de uncinariasis en la Unidad de Medicina de la Inmigración y Tropical delHospital de Mataró, durante el período 1984-1999.RESULTADOS: Se diagnosticaron 285 pacientes, mayoritariamente varones, jóvenes, originarios deGambia o Senegal, con inestabilidad laboral y con 3 o menos años de migración. Los motivosde consulta fueron variados. Entre los 10 más frecuentes el dolor abdominal fue el primero(28,8%), los síntomas no digestivos representaron el 35,6% y los pacientes asintomáticos su-pusieron el 4,6%. El 60% presentaba otras enfermedades infecciosas asociadas. En el estudioanalítico se detectó anemia ferropénica en el 28,4% y eosinofilia en el 52,3%. Hubo un 70%de pérdidas en la visita de control postratamiento.CONCLUSIONES: Es recomendable realizar un análisis microbiológico de heces en los inmigrantesprocedentes de países con alta prevalencia de uncinariasis, aunque no presenten sintomatolo-gía digestiva o alteración del hemograma.

Palabras clave: Uncinariasis. Inmigración. Enfermedades importadas.

Imported hookworm infection in African immigrants in Spain: Study of 285 patients

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Hookworm infection is a worldwide intestinal parasitic disease affec-ting more than one billion people. It represents an important public health problem in rural are-as of developing countries. In our environment, it is generally considered an imported diseasedue to the immigration process.PATIENTS AND METHOD: Retrospective observational study of African immigrants diagnosed withhookworm infection at the Immigration and Tropical Medicine Unit of the Hospital of Mataróover the period 1984-1999.RESULTS: We identified 285 patients, mainly young males, from Gambia or Senegal, with a pre-carious job who had arrived in Spain 3 years earlier or less. Abdominal pain was the commo-nest reason for consultation (28.8%) cases. Non digestive symptoms were 35.6% and 4.6% re-mained assymptomatic. 60% had a concomitant infectious disease. Laboratory tests showediron-deficiency anemia in 28.4% and eosinophilia in 52.3%. 70% of patients did not come tovisit after treatment.CONCLUSIONS: Microbiologic stool examination is recommended as part of the health assessmentof immigrants from countries where hookworm infection is highly prevalent, even in the absen-ce of abdominal symptoms or abnormalities of the red and white blood series.

Key words: Hookworm infection. Immigration. Imported diseases.

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ción con los problemas de subdesarrollo,estados carenciales, infancia y embarazose considera que sería la causa de lamuerte de unas 70.000 personas cadaaño. A pesar de que la patogenia es bienconocida, el diagnóstico accesible y sedispone de un grupo de fármacos efi-cientes y adecuados para el tratamiento,la uncinariasis constituye un importanteproblema de salud, sobre todo en las áre-as rurales de los países con baja renta.Durante las últimas décadas la comarcadel Maresme ha pasado a ser receptorade inmigrantes procedentes mayoritaria-mente del continente africano7.Los objetivos de este estudio son descri-bir las características epidemiológicas,motivos de consulta, clínica y evoluciónde los 285 casos de uncinariasis importa-da en nuestro ámbito.

Pacientes y métodoLa Unidad de Medicina de la Inmigración y Tropical(UMIT) del Hospital de Mataró (capital de la comarcadel Maresme, al norte de la ciudad de Barcelona) secreó en 1982, por la necesidad percibida en aquellaépoca (falta de acceso de los inmigrantes «sin pape-les» a la red sanitaria pública, exceptuando las ur-gencias hospitalarias, y poca experiencia en la aten-ción sanitaria a este colectivo) de estructurar deforma diferenciada su atención médica, a fin de con-seguir una mayor efectividad en las actuaciones. Estaunidad dejó de funcionar en 1999.Se revisaron las historias de todos los pacientes diag-nosticados de uncinariasis, durante el período 1984-1999 en la UMIT del Hospital de Mataró (área de in-fluencia de 200.000 habitantes al que acudían, en sumayoría, los más de 5.000 inmigrantes establecidosen la zona).Se elaboró un protocolo de estudio del paciente inmi-grante, teniendo en cuenta el país de origen y previoconsentimiento del paciente o de la comunidad de in-migrantes a través de los líderes de las asociaciones le-gales. En los inmigrantes africanos el protocolo incluía,entre otras exploraciones complementarias, la detec-ción de parásitos en heces y un análisis sanguíneo.El diagnóstico de uncinariasis se realizó mediante elestudio parasitológico de una a tres muestras de he-ces (recogidas en días diferentes). Al ser un colectivocon alta prevalencia de poliparasitación, se combina-ron tres técnicas microbiológicas para el estudio deparásitos en heces, MIF, KATO y concentración porflotación en salmuera, lo que permitía obtener unamáxima recuperación de todo tipo de parásitos.La eosinofilia se definió por un recuento de eosinófi-los en sangre periférica superior 0,5 × 109/l.El tratamiento pautado fue mebendazol a dosis de100 mg cada 12 h durante tres días, que se suminis-traba el mismo día de la visita de control de resulta-dos en la propia farmacia del hospital con el fin desalvar la pérdida de receta o la dificultad económica.En los casos de positividad en el control tras el trata-miento, se proporcionó albendazol en monodosis de400 mg.El análisis estadístico de los datos se ha realizado conel programa SPSS (versión 6.1.2 para Windows;SPSS, EE.UU.). Para el contraste de hipótesis de in-dependencia entre dos variables categóricas se hautilizado la prueba de la χ2. El intervalo de confianzaes del 95%.I

Resultados

Entre 1984 y 1999 se diagnosticaron 285casos de uncinariasis. En el período1984-1994 fueron diagnosticados de an-quilostomiasis 267 (20,2%) de los 1.321inmigrantes africanos que completaron el

protocolo de estudio. Desde 1995 a1999, período en que el origen geográfi-co de los inmigrantes fue más disperso,el protocolo de estudio se adaptó indivi-dualmente a su procedencia geográfica yse detectaron 18 nuevos casos de unci-nariasis, todos ellos procedentes del Áfri-ca Subsahariana.El perfil del paciente afectado de uncina-riasis en esta comarca es un varón(95,5%), joven (edad media [desviaciónestándar], de 32 [6] años), originario deGambia (75,3%) o Senegal (12%), en si-tuación laboral inestable (91,4%), quehabía consultado inicialmente en el servi-

cio de urgencias hospitalarias (75,3%) yque residía en España desde hacía tresaños o menos (73%).Los 10 motivos más frecuentes por losque consultaron en nuestra unidad se de-tallan en la tabla 1 y supusieron el 74%de las consultas.Se diagnosticó de uncinariasis como úni-co proceso infeccioso a 114 pacientes(40%), 109 (38,2%) presentaban asocia-da otra infección, 46 (16,2%) tenían dosinfecciones asociadas, 13 (4,6%) presen-taban tres y en tres (1%) pacientes habíacuatro infecciones asociadas (tabla 2).No se hallaron diferencias significativascon relación a la sintomatología por laque acudían y al hecho de presentar un-cinariasis como única parasitosis o aso-ciada a otras infecciones.En el estudio hematológico se detectó ane-mia ferropénica en 81 pacientes (28,4%).En ningún caso se precisó la transfusiónde concentrados de hematíes como trata-miento urgente. Tampoco se hallaron dife-rencias entre la presencia de anemia y lainfección única por uncinariasis más aso-ciada a infecciones. En la serie blanca,presentaban eosinofilia 149 pacientes(52,3%). Tampoco se hallaron diferenciasentre la presencia de eosinofilia y el hechode presentar una o más parasitosis.El estudio parasitológico de las heces fuepositivo para uncinarias en todos los ca-sos en al menos una muestra.Para el tratamiento de la uncinarisis sepautó mebendazol (100 mg/12 h) duran-te tres días. Requirieron ingreso hospita-lario 58 pacientes (20,3%), todos ellospor motivos no relacionados con la enfer-medad estudiada.En 86 pacientes (30%) se pudo realizar elestudio parasitológico en una muestra deheces estudiada tras el tratamiento, quefue negativa para uncinarias en 76(88,4%) y positiva en 10 (11,6%). En estos10 pacientes se investigó si había existidoincumplimiento terapéutico, por lo que seadministraron 400 mg de albendazol enúnica dosis por vía oral. Sólo en un caso sepudo llevar a cabo el estudio parasitológicode una muestra de heces postratratamien-to, que fue negativa para uncinarias.

Discusión

La prevalencia de uncinariasis en el co-lectivo de inmigrantes africanos estudia-do es elevada (afectaba a uno de cadacinco pacientes), hecho que indica la im-portancia de este problema de salud pú-blica en los países con baja renta8-10.Las manifestaciones clínicas que se pre-sentan en la fase aguda de la infecciónpueden ser: dermatológicas, con eritemapruriginoso y edematoso en relación conla penetración a través de la piel; pulmo-nares, con síntomas respiratorios y opa-cidades difusas en la radiografía, por la

ROCA C, ET AL. UNCINARIASIS IMPORTADA POR INMIGRANTES AFRICANOS: ESTUDIO DE 285 CASOS

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Motivo de consulta Número (%)

Dolor abdominal 82 (28,8)Dolor dorsolumbar 32 (11,2)Hematuria 17 (6)Síndrome miccional 14 (5)Síndrome febril 14 (5)Pirosis 14 (5)Examen de salud 13 (4,6)Síndrome tóxico 10 (3,5)Tos 8 (2,8)Prurito 6 (2,1)

HelmintosSchistosoma mansoni (14)Schistosoma haematobium (66)Trichuris trichiura (27)Strongyloides stercoralis (3)Ascaris lumbricoides (9)Taenia saginata (3)Taenia solium (1)Echinococcus granulosus (1)Wuchereria brancrofti (1)Loa-loa (1)Mansonella perstans (7)

ProtozoosAmebiasis intestinal (8)Paludismo por Plasmodium falciparum (2)Giardia lamblia (1)Tricomoniasis urogenital (1)Toxoplasmosis (1)

ArtrópodosSarcoptes scabiei (1)

BacteriasBrucelosis no especificada (1)Sífilis

Chancros genitales (2)Episcleritis sifilítica (3)Tardía latente (16)*

GonocociaAguda genitourinaria (8)Crónica genitourinaria (3)

Uretritis no gonocócica (11)Chancroide (3)

VirusHerpes zoster (1)Hepatitis B (HBsAg+)* (37)VIH-1+ (4)*VIH-2+ (4)*

MicobacteriasTuberculosis pulmonar (8)Tuberculosis ósea (3)Tuberculosis genital masculina (1)

TABLA 1

Los 10 motivos de consulta másfrecuentes en pacientes conuncinariasis

TABLA 2

Infecciones asociadas a la uncinariasis

*Serología positiva. VIH: virus de la inmunodeficiencia huma-na. Entre paréntesis se indica el número de pacientes.

migración de las larvas a través del pul-món, e intestinales, con dolores abdomi-nales y diarreas por la inflamación intes-tinal11. La clínica de la fase aguda de lainfección se da ocasionalmente en losviajeros a zonas endémicas que contraenla primoinfección12, de ahí la importanciadel consejo sanitario y la vacunación in-ternacional a los viajeros13.Estos síntomas no están presentes en lainfección crónica, que puede cursar deforma asintomática o, a lo sumo, con ha-llazgos de anemia crónica por pérdidasocultas de hierro.En nuestro estudio, los motivos de consultafueron sumamente variados, en gran partesin relación con el diagnóstico parasitológi-co. Este hecho refuerza la recomendaciónde añadir un examen parasitológico de he-ces al estudio de salud de todos los inmi-grantes procedentes de países con altaprevalencia de esta enfermedad.La presencia de otras infecciones conco-mitantes afectó al 60% de los pacientes,hecho ya detectado en el estudio generalde todo el colectivo5.El desarrollo de anemia ferropénica enlos pacientes con uncinariasis dependede la ingesta y las reservas de hierro, dela intensidad y duración de la infección14,y de las comorbilidades en relación condéficit nutricionales, edad infantil o em-barazo, considerándose que existen másde 40 millones de embarazadas en elmundo que presentan pérdidas sanguí-neas por la actividad hematófoga debidaa uncinarias en la mucosa digestiva. Sedetectó anemia ferropénica en el 28,4%de los inmigrantes, cifra similar a otrosestudios como el de Vilalta et al15. A pe-sar de que se diagnosticaron inmigrantesinfectados con más de un parásito cau-sante de anemia ferropénica como Trichu-ris trichiura, Schistosoma haematobium yPlasmodium falciparum, en ningún casola anemia fue grave ni requirió transfusión.Como ya es conocido, incluso en casoscon anemia grave, ésta suele ser bien tole-rada por compensación homeostática, yaque se establecen pérdidas mínimas dia-rias durante años.La eosinofilia se hallaba presente en el52,3% de los pacientes. Como es conoci-do, las helmintiasis con una parte o la to-talidad del ciclo tisular producen recuen-tos de eosinófilos en sangre periféricaelevados; además, la importancia de laeosinofilia viene dada por la duración del

contacto tisular16. La uncinariasis se aso-cia a eosinofilia durante la fase de migra-ción larvaria, mientras que en la del pará-sito adulto puede no detectarse o ser leve.Para el diagnóstico microbiológico se uti-lizó la combinación de las técnicas deMIF, KATO y concentración por flotaciónen salmuera. Esta última consiste en ho-mogeneizar una porción de las heces deltamaño de una avellana en una soluciónsobresaturada de ClNa, quedando loshuevos del parásito en la superficie17. Ennuestra experiencia, la técnica de flota-ción fue la más rentable para la recupe-ración de huevos de uncinarias, mientrasque la técnica de KATO es de escasautilidad y la técnica de fijación-tincióncon MIF, si bien abarca una mayor gamade parásitos fecales, es menos sensiblepara el diagnóstico de uncinariasis que lade flotación18. Por tanto, si se hubiera te-nido en cuenta únicamente la búsquedade huevos de A. duodenale o N. america-nus, la combinación MIF y concentraciónpor flotación en salmuera hubiera sido elprocedimiento utilizados.El número de pérdidas en la primera visi-ta postratamiento fue alto (70%), lo queimpide indagar en el cumplimiento tera-péutico, la presencia de efectos secunda-rios y repetir el estudio parasitológico delas heces después del tratamiento.A pesar de que la distribución de la unci-nariasis es cosmopolita (amplia distribu-ción mundial) y no requiere ningún hués-ped intermedio para su ciclo vital, lascondiciones higiénicas y de saneamientomedioambiental de los países industriali-zados hacen muy improbable la emer-gencia de esta parasitosis en nuestro me-dio19. Para el control de esta infección,las estrategias más coste-efectivas seránaquellas que consigan reducir su inci-dencia en los países donde es más pre-valente20, es decir, en los países con bajarenta. Medidas como la utilización de cal-zado, el control de la eliminación de ex-cretas y de aguas residuales, y la vigilan-cia microbiológica de aguas estancadasserán útiles para romper el ciclo biológicodel parásito. Dichas medidas requierenun desarrollo socioeconómico que actual-mente no está al alcance de una parteconsiderable de la población mundial.

AgradecimientoA la Dra. M.J. Llorens, por la revisión críticadel manuscrito.

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