Seguros Empresariales

Sesiones 3, 4 y 5

Unidad 2: Sistemas vinculados a los Seguros

LOGRO DE LA UNIDAD

Al finalizar la unidad, el alumno identifica los principales tipos de seguros laborales para el personal de la empresa.

EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ESSALUD

EsSalud es un organismo pblico descentralizado, con personera jurdica de derecho pblico interno, cuya finalidad es dar cobertura a los asegurados y a sus derechohabientes a travs del otorgamiento de prestaciones de prevencin, promocin, recuperacin, rehabilitacin, prestaciones econmicas y prestaciones sociales que corresponden al rgimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, en un marco de equidad, solidaridad, eficiencia y facilidad de acceso a los servicios de salud.

Los trabajadores activos que laboran bajo una relacin de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, los trabajadores del hogar as como los pensionistas que perciben pensin de jubilacin, incapacidad o sobrevivencia. Tambin son asegurados regulares los trabajadores pescadores, procesadores pesqueros artesanales y trabajadores agrarios dependientes e independientes, existiendo una normatividad especial por cada sector.

SON ASEGURADOS DEL SEGURO REGULAR

En el caso de las microempresas, los trabajadores y conductores (persona natural propietaria de la unidad econmica) estn comprendidos como asegurados regulares. Los familiares de los trabajadores llamados derechohabientes comprenden al cnyuge (esposo, esposa) o concubino(a). (Artculo 326 del Cdigo Civil), los hijos menores de edad o mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios.

LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

EPS

Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas e instituciones pblicas o privadas, distintas a EsSalud, cuyo nico fin es prestar servicios de atencin de salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetndose a los controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).

Las EPS se constituyen como personas jurdicas, organizadas de acuerdo a la legislacin peruana, previa autorizacin de organizacin otorgada por la SEPS.

Para el inicio de sus operaciones, solicita la autorizacin de funcionamiento, una vez cumplidos los requisitos mnimos establecidos en la Ley n 26790 y su Reglamento. Qu ventajas ofrecen? Tendr a su disposicin alternativas de servicios y planes de atencin de salud, ofrecidos por cada EPS. Los servicios que le brinden las EPS debern ser de alta calidad y competencia.

Tendr nuevos beneficios: prevencin y educacin para la salud (chequeo mdico, vacunacin y otros), mayor tiempo de lactancia, no exclusin de enfermedades preexistentes y salud mental. Obtendr sus citas para consultas en el momento y horario que ms le convenga. Podr reclamar, de ser necesario, primero ante su EPS y en segunda instancia ante la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

El aporte abonado por su empleador seguir siendo el mismo. El afiliado y su empleador podrn realizar aportes voluntarios para obtener mayores beneficios en el plan de salud de las EPS. OBLIGACIONES Las EPS debern contar con infraestructura propia suficiente para atender al menos el 30 % del total de la demanda anual proyectada de los asegurados.

Las EPS son responsables frente a los usuarios por los servicios que prestan en la infraestructura propia o la de terceros. Es obligacin de las EPS admitir la afiliacin de las personas que lo soliciten como asegurados regulares y podr brindar servicios de salud a los afiliados potestativos mediante diversos planes de salud.

En ningn caso, las EPS podr negar a un asegurado el acceso a la infraestructura contemplada en el plan de salud elegido.

El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo para todos los afiliados y sus derechohabientes hijos y cnyuge- independientemente de la cantidad del dinero que percibe.

La cobertura no excluir el tratamiento de dolencias pre

existentes y debe incluir al menos las prestaciones de Capa Simple y la atencin por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertas en el seguro complementario de trabajo de riesgo.

Las EPS deben informar peridicamente a la SEPS los movimientos y el uso de los fondos con los que cuenta. Las EPS deben atender los reclamos de los usuarios para llegar a soluciones que sean aceptables.

VERDADES BSICAS Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propsito es complementar los servicios de salud. El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada su aporte a ESSALUD, ni en descuentos adicionales de su sueldo. No es obligatorio.

Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a este sistema. Sirve para la atencin ambulatoria. Uno puede atenderse en la red de clnicas y hospitales afiliadas a cada una de las EPS en el mbito nacional.

EL SEGUR O

DE

ASISTENCIA

MEDICA

ANTECEDENTES

La empresa cuando tiene una poltica de respaldo a sus funcionarios y trabajadores, procura que este beneficio de proteccin y respaldo se ample a la familia de ellos, por esta razn adems de los beneficios legales que por derecho les correspondan desarrolla estrategias de atencin en los casos de salud. As tenemos que les proporciona un seguro de asistencia de mdica que ampare y proteja a sus familiares.

El costo de estos seguros los cubre parcial o totalmente la empresa y cuando trata con la compaa aseguradora, solicita una pliza grupal o colectiva con una seleccin de clnicas especializadas para atender esta cobertura. Para la empresa el manejo de una pliza colectiva les permite una facilidad especial que y es la de incorporar beneficiarios familiares, segn sus necesidades, con pequeos reajustes en el pago de la prima.

El seguro de asistencia mdica familiar esta destinado ha ayudar al asegurado a costear aquellos gastos que pueda tener como consecuencia de un tratamiento mdico, ya sea hospitalario o ambulatorio que requiera su ncleo familiar, es decir el titular del seguro, cnyuge e hijos menores de edad.

Este seguro no solamente cubre los gastos por enfermedad, sino tambin los causados a consecuencia de un accidente.

CARACTERSTICAS Y COMPONENTES DEL SISTEMA

Es por ello su gran importancia pues evita el desequilibrio econmico que podra sufrir la familia por consecuencia de una enfermedad o accidente. Es importante comprender el principio bsico de ste seguro que a diferencia de los otros tipos de seguros, los riesgos que se cubren pueden o no suceder. En el caso del seguro mdico familiar, durante su vigencia, podran los riesgos suceder no slo una o muchas veces segn, como la familia evolucione y tenga percances de salud, de all su necesidad de usarlo. El sistema de seguro mdico familiar, se sustenta en la seleccin de clnicas privadas pero con una especialidad en salud, as tenemos del corazn, oncologa, traumatologa, medicina general, etc.

Con las que se establecen convenios de atencin entre ellas y la compaa aseguradora. Esta disea un plan de servicios despus de evaluar los costos en funcin de la tarifa establecida por las clnicas segn los requerimientos de la empresa contratante, puede ofertar slo servicios de atencin mdica, o atencin mdica con dotacin de medicinas o tambin incluir intervenciones quirrgicas menores o de especialidad.

La experiencia en este tipo de seguro ha hecho que las compaa aseguradoras oferten dos tipos de seguros mdicos, los colectivos y los personales.

PLANES DE SEGURO COLECTIVO

Estn diseados para cubrir la atencin mdica y sus colaterales a un grupo de personas, que podran ser los trabajadores y sus familias de una empresa, los miembros de un club, asociacin, etc. Las caractersticas fundamentales de este tipo de plan son:

Considerar costos similares pese a la diversidad de edades.

PLANES DEL SEGURO MEDICO FAMILIAR Y DE SEGURO INDIVIDUAL

La tarifa normalmente se establece a travs de monto promedio.

Establece periodos de evaluacin de siniestralidad para efectos de ajustes.

La relacin de la compaa aseguradora no es con el usuario del servicio sino con el contratante, es decir la empresa o institucin que solicit dichos servicios.

El contratante asumir la responsabilidad de la buena marcha y administracin de la pliza observando el buen uso de esta. Los miembros trabajadores titulares incluirn a toda su familia sin exclusin alguna, salvo los mayores de edad que estudien educacin superior y que as los demuestren (hasta los 25 aos).

Usualmente el contratante deber ser una persona jurdica, para efectos de poder celebrar un contrato, el grupo debe ser de una empresa o una asociacin.

Para este seguro, el nmero de personas que se afilien deben ser lo suficientemente grande como para poder dispersar el riesgo.

LOS CRITERIOS FUNDAMENTALES PARA LOS PLANES COLECTIVOS

PERSONAS NO ASEGURABLES

Personal eventual de la empresa o que no tiene vnculo con esta.

Hijos mayores de edad, independientes; y que no tengan dependencia econmica del titular.

Personas con enfermedades terminales.

Personas que son dependientes del alcohol o drogas.

Personas con trastornos psicolgicos o psiquitricos.

En algunos casos, hijos con problemas de incapacidad (dementes, sndrome de down, etc.).

Titular y su cnyuge hasta la edad 70 aos.

Las caractersticas bsicas son:

El titular de la pliza es el asegurado como tambin el contratante y es el que realiza el pago de la prima y a quien se le reembolsa los gastos originados por la atencin mdica.

Los dependientes son la cnyuge y los hijos y eventualmente los padres.

Para efectos de la evaluacin de la siniestralidad se toma en cuenta la del grupo de independientes que conforma la cartera de la compaa aseguradora y un porcentaje en caso de una frecuencia en el uso del seguro por el asegurado y sus dependientes.

PLANES DE SEGURO INDIVIDUAL

Es de suma importancia comprender los alcances de la pliza, leer con detenimiento artculo por artculo y comparar con otros contratos de pliza. Asimismo, es importante conocer que cada compaa aseguradora tiene distintos productos con coberturas ms amplias o ms limitadas. Ejemplo de pliza: CONDICIONES GENERALES Y BASE DEL CONTRATO Se cubre al Asegurado y a su cnyuge registrada como dependiente, sin lmite de edad. Los hijos estn asegurados como dependientes hasta cumplir los 25 aos de edad, pudiendo continuar asegurados bajo otra pliza, manteniendo la continuidad de su seguro con los mismos beneficios.

LA POLIZA TIPO: CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO

PERIODO DE CARENCIA Y ESPERA Perodo de 30 das posteriores al inicio del seguro, durante los cuales no se podr hacer uso del mismo a excepcin de los casos de accidentes o enfermedades como apendicitis, aneurisma, torsin testicular, infartos al miocardio y hepatitis viral. Las enfermedades que se inicien en el perodo de carencia no sern cubiertas. Este perodo podr ser eliminado para las personas que demuestren tener una pliza de Asistencia Mdica en otra compaa de seguros con una antigedad no menor de un ao y que no padezcan de enfermedades crnicas o graves.

BENEFICIO Y GASTOS CUBIERTOS

Se cubre todos los gastos necesarios para el tratamiento de una enfermedad o accidente, sea como hospitalizacin o en forma ambulatoria, hasta el lmite del Beneficio Mximo Anual por persona. Tambin estn incluidos, las coberturas especiales y los beneficios adicionales que se indican para cada uno de ellos.

a) GASTOS DE HOSPITALIZACION

b) GASTOS SIN HOSPITALIZACION

(AMBULATORIO)

c) COBERTURAS ESPECIALES

d) BENEFICIOS ADICIONALES: Todos los pagos que se efecten por concepto de estos beneficios, no disminuyen la suma asegurada como Beneficio Mximo Anual. Atencin mdica de emergencia a domicilio. Gastos ambulatorios por accidente. Transporte por evacuacin. Gastos oftalmolgicos. Sepelio. Chequeos mdicos anuales a travs del sistema de

reembolso. Maternidad.

Se otorga cobertura de un ao de seguro sin pago de prima, a partir de la fecha del fallecimiento del titular asegurado, siempre que la muerte sea causada por una enfermedad o accidente cubierto por la pliza. Se mantendrn asegurados los dependientes inscritos bajo la misma pliza en que se encontraba asegurado el fallecido.

BENEFICIO ESPECIAL POR FALLECIMIENTO DEL TITULAR ASEGURADO

Los beneficios cubiertos, sern otorgados mediante Carta de Garanta para una clnica afiliada, a excepcin de los casos en que se solicite el reembolso de los gastos, los honorarios mdicos ser pagados de acuerdo a la tarifa establecida.

LIQUIDACIN DE GASTOS Y PAGO DE BENEFICIOS

ANULACIN DE LA PLIZA

En caso que el asegurado solicite la anulacin de la pliza, La Compaa reembolsar el 70% de la parte proporcional de la prima que corresponde hasta el vencimiento de la pliza. En este caso la anulacin no afectar a cualquier siniestro originado durante la vigencia de la pliza, suspendindose el beneficio en la forma siguiente: en caso de encontrarse hospitalizado al trmino de sta y en caso de gastos ambulatorios, a partir de la fecha de anulacin de la pliza.

ESTRUCTURA STANDART DE LOS

SEGUROS MEDICOS

BENEFICIO MXIMO ANUAL POR PERSONA Este monto es determinado por el Asegurado Titular, o por el

Contratante de acuerdo a sus posibilidades econmicas. La suma de todos los gastos pagados por La Compaa no podr

exceder en ningn caso el lmite contratado como Beneficio Mximo Anual. Los pagos que se efecten por cualquier beneficio adicional, no disminuyen el Beneficio Mximo asegurado.

A.GASTOS POR HOSPITALIZACIN El valor del cuarto no debe exceder del 2.00% del Beneficio

Mximo. Forma de cobertura y liquidacin de gastos: Deducible: Valor del primer da de cuarto. Exceso de gastos a cargo de la compaa cubiertos al 90% hasta

completar el Beneficio Mximo Anual. Beneficios adicionales por emergencias Gastos mdicos y medicinas durante las 6 horas inmediatas a la

ocurrencia de un accidente, cubiertos al 100%, hasta el lmite del Beneficio Mximo Anual.

Cualquier exceso de gastos o gastos efectuados despus de 48 horas sern cubiertos como cualquier gasto hospitalario o ambulatorio, segn el caso hasta el Beneficio Mximo Anual.

Transporte por evacuacin con gastos cubiertos al 100%.

En ambulancia, con monto estimado hasta el 2.00% del Beneficio Mximo.

En avin, con monto estimado hasta el 10% del Beneficio Mximo.

Gastos de Sepelio cubiertos al 100%, con monto estimado hasta el 15% del Beneficio Mximo.

B. GASTOS MDICOS AMBULATORIOS

1. Deducibles.

2. Cobertura de todos los gastos al 80% en exceso del deducible, hasta completar el Beneficio Mximo.

C. GASTOS MDICOS POR MATERNIDAD La cobertura se conceden al 100% sin aplicacin de ningn

deducible hasta los siguientes lmites: Por parto normal, hasta el 25% del Beneficio Mximo. Por parto mltiple, una y media veces el lmite establecido por

parto normal.

Por parto quirrgico, el doble del lmite establecido por parto normal. Por aborto no provocado, hasta 60% del lmite establecido por parto normal. Tambin las coberturas pueden concederse hasta el lmite del Beneficio Mximo liquidndose los gastos como cualquier hospitalizacin.

Para gozar los beneficios de maternidad se requiere haber estado asegurada un mnimo de diez meses consecutivos, cubrindose los gastos de parto incurridos a partir del sptimo mes.