Experto Universitario en Acompañamiento Terapéutico.

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Módulo 6: Campos de incumbencia 2. Trastornos de Dependencia.

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Presentación del Módulo:

En este módulo se pretende establecer, con la máxima claridad posible, una presentación del campo de incumbencia y trabajo del acompañamiento que caracteriza a los trastornos de dependencia.

Nos ocuparemos, en primer lugar, de establecer la importancia de una adecuada comprensión y caracterización diagnóstica de los trastornos de dependencia.

En las unidades siguientes, una vez establecida una buena caracterización diagnóstica, avanzaremos en la comprensión de los principios básicos del tratamiento y los abordajes terapéuticos de primera línea de elección.

Para ello, según vimos en las unidades anteriores, presentaremos guías prácticas de intervención de consenso mundial.

Para finalizar, dedicaremos la última unidad a la consideración de las competencias e incumbencias propias del acompañamiento terapéutico, en el campo de los trastornos de dependencia.

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Unidad 1: Caracterización diagnóstica. Perfiles clínicos.

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Presentación de la Unidad:

En esta Unidad intentaremos introducir las principales consideraciones sobre la caracterización diagnóstica del los trastornos de dependencia, basándonos en los criterios del DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales- de la Asociación Americana de Psiquiatría).

En particular, desarrollaremos, como modelo del grupo clínico de los trastornos relacionados con el consumo de sustancias, la caracterización diagnóstica del trastorno de dependencia.

Este, junto con el trastorno de Abuso, son los dos trastornos relacionados al “consumo” de sustancias, pero el abuso es una categoría derivada por “defecto” de la dependencia.

En las próximas Unidades, estableceremos los criterios de intervención y las estrategias y funciones, que en este campo, corresponde al acompañamiento terapéutico.

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Objetivos:

Se espera que al finalizar la unidad el alumno:

Reconozca el lugar y la importancia que ocupa una buena caracterización diagnóstica del trastorno de dependencia, como modelo del grupo clínico de los trastornos relacionados con el consumo de sustancias.

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Temario:

En la Unidad 1 se desarrollarán los siguientes temas:

Tema 1: Introducción a los trastornos relacionados con el consumo de sustancias.

Tema 2: Caracterización diagnóstica del trastorno de dependencia.

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CONSIGNAS PARA EL APRENDIZAJE COLABORATIVO

¿Cuáles son las características más importantes que usted destacaría del trastorno de dependencia?

Las actividades semanales de cada unidad no son evaluadas, pero al final de cada módulo se integran en una actividad de evaluación, por lo que es muy importante realizarlas:

Durante el desarrollo de esta Unidad, usted puede:

Resumir los núcleos conceptuales de las unidades temáticas, eligiendo palabras claves de cada una y realizar mapas conceptuales con ellas.

Formularse preguntas personales por cada subunidad temática.

Investigar y buscar información en la web sobre los temas tratados y comparar sus notas con los artículos encontrados.

Profundizar en los artículos y autores mencionados en la Unidad.

Comparar las temáticas desarrolladas, con la representación de estos temas que existen en su lugar de trabajo, estudio, o entorno socio familiar.

Intercambiar estas lecturas en el foro semanal.

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Tema 1: Tema 1: Introducción a los trastornos relacionados con el consumo de sustancias.

1 Todas las citas entre comillas son extraídas del DSM IV Capítulo “trastornos relacionados con las sustancias”

Introducción.

El campo del acompañamiento terapéutico, estuvo desde sus orígenes, en nuestro país, ligado al campo de los trastornos de dependencia y a este campo clínico, el acompañamiento terapéutico debe su origen, a partir de los trabajos de Eduardo Kalina.

El acompañamiento terapéutico nace en la Argentina, como una opción para el tratamiento de las adicciones graves.

En esos años, Eduardo Kalina pretendía trasformar las condiciones de internación hospitalaria de algunos pacientes que llegaban a la clínica psiquiátrica, por problemas de adicciones graves, en condiciones más similares a las de la comunidad terapéutica.

En este contexto, incorpora a su equipo, auxiliares que denomina con el nombre de acompañantes terapéuticos.

Desde décadas atrás, las comunidades terapéuticas y los grupos de autoayuda, ya se habían convertido en modelos de tratamiento que involucraban a agentes no profesionales como elementos claves de la recuperación.

En un caso las mismas personas que sufrían el problema y se encontraban en distintos momentos de la recuperación, formaban los grupos de autoayuda (por ejemplo: alcohólicos anónimos y narcóticos anónimos)

En el otro caso (las comunidades terapéuticas), diferentes figuras terapéuticas auxiliares no profesionales como el operador socio terapéutico, formaban parte del equipo terapéutico.

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Dependencia y Consumo de sustancias.

La dependencia es una situación clínica que abarca mucho más que el consumo de sustancia.

Prueba de ello lo constituye el fenómeno clínico de la dependencia al juego (ludopatía) o los fuertes fenómenos de dependencia expresados en algunos trastornos alimenticios como la anorexia.

Hace falta entonces dos aclaraciones.

Por un lado, la dependencia como fenómeno o campo clínico abarca mucho más que el consumo de sustancias.

Por otro lado, la dependencia, es una condición inherente a la condición humana, y a la experiencia cotidiana.

Nota:

Dependencia y adicciones.Aquí utilizaremos el término “dependencia” en lugar y cómo sinónimo de “adiciones”.

Creemos que el término dependencia expresa mejor y más claramente la condición psicológica del trastorno, independientemente de que participen además, factores químicos y físicos.

Es importante recordar que debe tratarse la dependencia asociada al consumo, y no sólo el consumo de sustancias.

De ese modo, las dependencias se incluyen dentro de la psicopatología apoyando la propuesta de la nueva ley de salud mental que incluye la dependencia dentro de los padecimientos mentales (psicológicos)

Sin desatender al problema del consumo y sus factores asociados según el tipo de sustancia y cantidad de sustancia consumida (intoxicación, sobre intoxicación, abstinencia, tolerancia, etc.), debemos focalizarnos en el trastorno psicológico y social (cognitivo, afectivo y comportamental) que expresa “la “dependencia al consumo de sustancias”

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Como tal, la dependencia no constituye una excepción en sí misma, sino sólo por el modo excepcional y extraordinario en que se presenta en la experiencia, comprometiendo la vida de relación social de una persona y su grupo, en lo afectivo y en lo productivo, cuando adquiere significación clínica.

Nosotros aquí, nos referiremos, específicamente, a las situaciones donde las dependencias adquieren una condición clínica significativa de compromiso de la vida de relación social, y en particular, cuando la misma está asociada al consumo crónico de sustancias psicoactivas.

Es importante no confundir el fenómeno general de las dependencia con las situaciones clínicas en las que ésta participa. También, es importante no confundir las dependencias clínicas, con el problema específico del consumo de sustancias fuertemente asociado a ellas.

Para sintetizar, es posible hablar de dependencias afectivas, o de otro tipo, sin estar refiriéndonos a campos clínicos.

Por otro lado, también es posible que el consumo de sustancias no esté relacionado a ningún problema clínicamente significativo.

No obstante, ambas situaciones, la dependencia y el consumo de sustancias, están fuertemente asociados a situaciones clínicamente significativas.

Dependencias y trastornos relacionados con sustancias.

Las dependencias (relacionadas con el consumo crónico de sustancias psicoactivas) forman parte del grupo clínico de los trastornos relacionados con sustancias, en el DSM IV.

Nota:

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Sustancias Psicoactivas.

Las sustancias llamadas adictivas o drogas, se denomina Psicoactivas, por ser su rasgo definitorio, su acción química sobre el SNC (sistema nervioso central).

Por la misma razón, al activar el SNC (independientemente del efecto psicológico, que pueda buscarse) refuerzan el comportamiento próximo inmediato (el consumo) aumentando la probabilidad de su repetición.

Esta repetición no está garantizada (las dependencias a sustancias son provocadas por múltiples factores) por la activación del SNC (psico-activación), refuerza la probabilidad de la repetición del consumo.

El grupo de los trastornos relacionados con sustancias en el DSM IV, incluyen trastornos “relacionados con la ingestión de una droga de abuso, los efectos secundarios o laterales de un medicamento y la exposición a tóxicos”.

El alcohol como la nicotina deben ser incluidas en este grupo.

En el DSM IV, se llama sustancias, a las drogas de abuso conocidas (alcohol, cocaína, etc.), medicamentos (benzodiacepinas) o sustancias tóxicas (plomo).

El manual incluye once tipos de sustancias:

1 alcohol;2 alucinógenos;3 anfetamina o simpaticomiméticos de acción similar; 4 cafeína;5 Cannabis;6 cocaína;7 fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar; 8 inhalantes;9 nicotina;10 opioides, y11 sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.

Algunas

clases comparten algunas propiedades: (ej. el alcohol comparte propiedades con

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los sedantes hipnóticos; la cocaína con las anfetaminas, etc).

Deben incluirse también en el grupo, los “trastornos de dependencia de varias sustancias (politoxicomanía)” y los “trastornos relacionados con otras sustancias” (entre los que se incluyen la mayoría de los trastornos debidos a medicamentos o a tóxicos).

Medicamentos prescritos o tomados por iniciativa propia pueden causar diferentes trastornos relacionados con sustancias.

En particular, son frecuentes las dependencias a psicofármacos, especialmente las benzodiacepinas (ansiolíticos, sedantes e hipnóticos)

Cuando los síntomas se relacionan con las dosis del medicamento pueden desaparecen al disminuir éstas o al suspender el medicamento.

Sin embargo, cuando los síntomas se relacionan a una dependencia relacionada con el consumo crónico de éstos, pueden ocasionar compromisos que subsistan a su discontinuación o disminución.

También los efectos laterales de una medicación, pueden ocasionar trastornos relacionados a sustancias, que no se eliminan con la discontinuación o la disminución de la sustancia.

Según el DSM IV, entre los medicamentos que pueden ocasionar trastornos relacionados con sustancias, deben incluirse, entre otros, “los anestésicos, y analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antihipertensivos y medicamentos cardiovasculares, medicamentos antimicrobianos, medicamentos antiparkinsonianos, agentes quimioterápicos, corticosteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y disulfiram”.

Sustancias químicas que no son medicamentos, pueden ocasionar un trastorno relacionado con sustancias (ej. plomo o aluminio)

Los síntomas clínicos más frecuentes de los trastornos relacionados con sustancias son el deterioro cognoscitivo o del estado de ánimo, pero también se pueden presentar síntomas asociados con ansiedad, alucinaciones, ideas delirantes o crisis comiciales.

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Cómo dijimos antes, según el problema y la sustancia de que se trate, los síntomas pueden desaparecer cuando se discontinua la exposición o consumo, o bien perdurar, semanas, meses y/o requerir tratamiento específico para su remisión.

Algunas consecuencias pueden también ser irreversibles.

Trastornos relacionados con el consumo de sustancias y trastornos inducidos por sustancias.

Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: trastornos por consumo de sustancias y trastornos inducidos por sustancias. Los trastornos relacionados al consumo crónico son:

El trastorno de dependencia y el trastorno de abuso.

Nosotros desarrollaremos aquí el trastorno de dependencia, ya que el abuso se define principalmente por no alcanzar todos los criterios de la dependencia (es decir, se define por defecto)

Las sustancias ocasionan trastornos no sólo por su consumo crónico, sino también por su consumo actual (intoxicación y sobreintoxicación – sobredosis-) y por su discontinuación (síndromes de abstinencia)

El grupo completo de los trastornos “inducidos por sustancias”, no necesariamente relacionados con el tiempo de consumo (dependencia y abuso) lo constituye las siguientes categorías:

1 intoxicación,2 abstinencia,3 delirium inducido por sustancias,4 demencia persistente inducida por sustancias,5 trastorno amnésico inducido por sustancias,6 trastorno psicótico inducido por sustancias,7 trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias,8 ansiedad inducida por sustancias,9 disfunción sexual inducida por sustancias y 10 trastorno del sueño inducido por sustancias).

Estrictamente hablando, podemos llamar a estos trastornos “trastornos

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psiquiátricos orgánicos, producidos por consumo de sustancias, en el sentido de que su etiología (causa) orgánica, es el consumo de la sustancia que induce el trastorno y su consecuencia es un trastorno psicológico que afecta la cognición, el ánimo o el comportamiento.

Es fácil entrever, que todo el abanico de situaciones y características psicopatológicas conocidas, pueden aparecer siendo inducidas por sustancias químicas.

Hay un prejuicio muy común detrás del llamado modelo del diagnóstico dual, que nos invita a considerar el tratamiento de la dependencia, en función del diagnóstico diferencial de la patología de base o primaria, respecto de la cual, la dependencia sería un síntoma o una consecuencia (trastorno secundario)

En este modelo, era común intentar distinguir la población de trastornos de dependencia, según fuera su patología de base o primaria, una neurosis o una psicosis (en afinidad con la hegemonía que el psicoanálisis tenía en esos años sobre la psicología clínica y la psiquiatría)

Por ello, se distinguían pacientes con dependencia psicóticos, neuróticos o con depresión mayor (melancolía), etc.

Muchos de esos diagnósticos lo que hacían en realidad, era confundir los trastornos ocasionados (inducidos) por el consumo (por ejemplo: delirium, demencia, trastorno del estado de ánimo, psicótico, etc.), con supuestas patologías de base.

De esta manera, se dificultaba aún más el diagnóstico, la comprensión y por lo tanto, el tratamiento del problema.

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Tema 2: Caracterización diagnóstica del trastorno de dependencia.

En este apartado, presentaremos en detalle, la caracterización del trastorno de dependencia del DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), para terminar la Unidad y pasar en la proxima unidad, a considerar las características del tratamiento, que debe ser correlativo de una buena consieración diagnóstica.

Según el DSM IV:

La característica esencial de la dependencia de sustancias consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella”.

Existe un patrón de repetida autoadministración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia”.

Los síntomas se aplican a las distintas sustancias, aunque en algunas, pueden estar menos presentes o no aparecer.

Cada sustancia presentará características particulares en el trastorno de dependencia, pero existen denominadores comúnes que definen el trastorno.

A los criterios mencionados debemos agregar la «necesidad irresistible» de consumo (craving), que se observa en la mayoría de los pacientes con dependencia de sustancias.

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“La dependencia se define como un grupo de tres o más de los síntomas presentados a continuación, que aparecen en cualquier momento dentro de un mismo período de 12 meses”.

El criterio 1 es la Tolerancia:

La tolerancia es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar la intoxicación (o el efecto deseado) o una notable disminución de los efectos de la sustancia con su uso continuado a las mismas dosis.

El grado en el que se desarrolla varía ampliamente según la sustancia.

Por ejemplo: un fumador crónico consume más de 20 cigarrillos al día. Esa cantidad le hubiera producido síntomas de toxicidad cuando empezaron a fumar.

“Debe distinguirse la tolerancia de la variabilidad individual en cuanto a la sensibilidad inicial a los efectos de determinadas sustancias”.

“algunos individuos que beben por primera vez apenas presentan síntomas de intoxicación al cabo de tres o cuatro copas, mientras que otros de peso similar y que también se inician bebiendo pueden presentar descoordinación motora y lenguaje farfullante”.

El criterio 2 es la Abstinencia:

“La abstinencia es un cambio de comportamiento desadaptativo, con concomitantes cognoscitivos y fisiológicos, que tiene lugar cuando la concentración en la sangre o los tejidos de una sustancia disminuye en un individuo que ha mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esa sustancia”

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Tambien se clasifica cuando la persona consume sustancias a lo largo del día para eliminar o aliviar los síntomas de abstinencia.

Los síntomas de abstinencia varían mucho según la clase de sustancia, por lo que existen distintos criterios diagnósticos para la mayoría de ellas.

“Ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones necesarias ni suficientes para diagnosticar una dependencia de sustancias”

Algunas personas presentan un patrón de uso compulsivo, sin signos de tolerancia o abstinencia y otros pueden presentar tolerancia y abstinencia, sin mostrar signo alguno de uso compulsivo.

Uso compulsivo Criterio 3 a 7..

Los siguientes aspectos describen el patrón de uso compulsivo de una sustancia, característico de la dependencia.

“El sujeto toma la sustancia en cantidades mayores o durante un período de tiempo más prolongado de lo originalmente pretendido.”

“El sujeto puede expresar el deseo persistente de regular o abandonar el consumo de la sustancia” (Criterio 3).

“Historial previo de numerosos intentos infructuosos de regular o abandonar el consumo de la sustancia” (Criterio 4).

“El sujeto dedica mucho tiempo a obtener la sustancia, a tomarla y a recuperarse de sus efectos” (Criterio 5).

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Todas las actividades de la persona pueden llegar a girar en torno a la sustancia.

“Actividades sociales, laborales o recreativas pueden abandonarse o reducirse debido al consumo de la sustancia” (Criterio 6).

Se puede abandonar actividades para consumir la sustancia en privado o estar más tiempo con amigos que consuman la sustancia.

“A pesar de reconocer la implicación de la sustancia en un problema tanto psicológico como fisiológico (p. ej., graves síntomas de depresión o lesiones de órganos), la persona continúe consumiendo la sustancia” (Criterio 7).

El aspecto clave en la evaluación de este criterio, no es la existencia del problema, sino la imposibilidad de abstenerse del consumo de la sustancia, a pesar de ser consciente de las dificultades que ocasiona.

Especificaciones.

Las especificaciones se utilizan para distinguir la presencia o ausencia de tolerancia o abstinencia, ya que esto incide en el pronóstico del trastorno.

Con dependencia fisiológica: Esta especificación debe usarse cuando la dependencia de sustancias se acompaña de signos de tolerancia (Criterio 1) o abstinencia (Criterio 2).

Sin dependencia fisiológica. Esta especificación debe usarse cuando no existe evidencia de tolerancia (Criterio 1) o abstinencia (Criterio 2). En estos sujetos la dependencia de sustancias”

Especificaciones de curso:

“Se dispone de seis especificaciones de curso para la dependencia de sustancias, cuatro de ellas son de remisión”

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Esta especificación es muy importante porque destierra el mito de que las dependencias son incurable.

Técnicamente, las dependencias son trastornos que pueden entrar en remisión a causa de un tratamiento adecuado.

La remisión puede ser parcial o plena, según sean sus características.

Esta especificación también apoya el propósito de la ley nacional de salud mental, según la cual, toda persona tiene derecho a que su problema no sea considerado insolucionable.

“Las especificaciones de remisión son aplicables únicamente cuando no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia de sustancias durante un mes como mínimo”

“La distinción entre los cuatro tipos de remisión, se basa en el intervalo de tiempo transcurrido desde el fin de la dependencia (remisión temprana versus remisión sostenida) y en función de la continuada presencia o no de uno o más de los síntomas incluidos en los criterios establecidos para la dependencia (remisión parcial versus remisión total)”

Debido a que los primeros 12 meses siguientes a la dependencia son de especial riesgo para la recaída, este período se designa remisión temprana.

Pasados 12 meses sin recaer en la dependencia,se habla de remisión sostenida.

“Tanto para la remisión temprana como para la sostenida se emplea la designación adicional de remisión completa, si no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia durante el período de remisión, y se especifica como remisión parcial, cuando durante el período de remisión se observa al menos uno de los criterios para la dependencia, de manera continuada o intermitente”.

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La diferenciación entre remisión sostenida total y recuperación (sin ningún trastorno por consumo de sustancias) requiere considerar el tiempo transcurrido desde la última alteración, la duración total de esta alteración y la necesidad de evaluación continuada.

En entorno controlado:

Esta especificación se utiliza si el sujeto en remisión, se encuentra en un entorno donde el acceso a la sustancia es restringido y controlado y no se observa ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante 1 mes.

Criterios diagnósticos. (segú DSM IV)

Criterios para el diagnóstico de dependencia a sustancias:

“Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:

(1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado

(2) abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

(a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios Ay B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas)

(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia

(3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o

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durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía

(4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia

(5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia

(6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia

(7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)

Especificaciones:

Remisión total temprana Remisión parcial temprana Remisión total sostenida Remisión parcial sostenida En terapéutica con agonistas En entorno controlado Grados: Leve Moderado Grave

Con dependencia fisiológica. Sin dependencia fisiológica.

NOTA: La lectura de esta unidad debe complementarse necesariamente con la lectura completa del capítulo “trastornos relacionados con sustancia” “dependencia a sustancias” del DSM IV.

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Actividad del Foro:

¿Cuáles son las características más importantes que usted destacaría del trastorno de dependencia?

Bibliografía:

AVVV. Asociación Americana de Psiquiatría. DSM IV Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Cuarta Versión. “trastornos relacionados con sustancias” Existe Versión electrónica.

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