Mejorando la atención a las personas con enfermedades

crónicas: Intervenciones

recomendadas en la IC y EPOC

Antonio Fernández Moyano, Cesar Palmero Palmero e Ignacio Vallejo Maroto, FEA Medicina interna del H. S. Juan de Dios del Aljarafe.Beatriz Jiménez Vizcaíno, Enfermera Gestora de Casos de la UGC de S. Juan de AznalfaracheMiguel Solís de Dios, Medico de Familia y Comunitario de la UGC de Mairena

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Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas

1.- La valoración integral surge como respuesta a la alta prevalencia en pacientes de edad avanzada, Pluripatologia con/sin IC o EPOC, de problemas no diagnosticados, de disfunciones y dependencias reversibles no reconocidas, que se escapan a la valoración clínica tradicional.

2.-Consta de las siguientes 5 áreas:

Valoración Integral

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Sospecha insuficiencia cardiaca

Aguda Crónica

ECGBNP/NT-pro-BNP

Rx tórax

ECGBNP/NT-pro-BNPValorar Rx tórax

Normales

Insuficiencia cardiaca improbable

ECG anormalBNP≥100

NT-pro-BNP≥300Rx con signos de IC

ECG anormalBNP≥35

NT-pro-BNP≥125Rx con signos de IC

Normales

Insuficiencia cardiaca improbable

ECOCARDIOGRAFIA

Valoración diagnóstica de IC La valoración diagnóstica de la IC se recuerda con el siguiente diagrama de toma de decisiones:

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Valoración clínica de EPOC

1.- Diagnóstico de EPOC. La espirometría es imprescindible para poder establecer el diagnóstico de EPOC.

2.- Valoración de la gravedad.

3.- Clasificación por categorías según GOLD.

FEV1/ FVC < 0,7FEV1/ FVC < 0,7

a) Valoración de los síntomas

b) Grado de obstrucción (espirometría)

c) Riesgo de exacerbaciones

d) Comorbilidades

La valoración diagnóstica de la EPOC se realiza con las siguientes fases:

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Tratamiento farmacológico de IC

En el caso de la IC sistólica o con fracción de eyección reducida los medicamentos con evidencia demostrada de cumplir con alguno de los objetivos referidos son:

1.- Sobre la mortalidad -Betabloqueantes. -Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). -Antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM). -Inhibidores del receptor de angiotensina (ARA).

2.- Sobre la morbilidad: -Diuréticos. -Ivabradina -Digoxina.

En el caso de la IC diastólica o con fracción de eyección preservada, que es la predominante en personas ancianas y con pluripatología, ninguno de estos fármacos han mostrado reducción ni en la mortalidad ni en las hospitalizaciones, tan sólo verapamilo parece mejorar la capacidad de ejercicio y los síntomas.

El tratamiento de la IC varia según la preservación de la fracción de eyección:

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Tratamiento farmacológico de EPOC

Grupo de pacientes Tratamiento de 1ª elección Tratamiento alternativo Otros posibles tratamientos

ASAMA

o SABA

a demanda

LAMA o

LABA o

SAMA + SABA

Teofilina

BLAMA

o LABA

LAMA +

LABA

SAMA y/o

SABA Teofilina

CCI + LABA

oLAMA

LAMA + LABA o

LAMA + IPD4o

LABA + IPD4

SAMA y/o

SABA Teofilina

D CI + LABA y/o LAMA

CI + LABA + LAMA

oCI + LABA + IPD4

oLABA + LAMA

oLAMA + IPD4

Carbocisteína

SAMA

y/o SABA

Teofilina

La estrategia terapéutica en el paciente con EPOC, se desarrolla a partir de la clasificación clínica GOLD:

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Tratamiento de comorbilidades en EPOC e IC

1.- Casi 2/3 de pacientes con EPOC o IC tienen asociada al menos una segunda enfermedad. 2.- Algunos de los fármacos empleados para tratar la comorbilidad pueden empeorar la IC y/o la EPOC como esteroides en EPOC o glitazonas en diabetes.

3.- Esa segunda enfermedad crónica puede contraindicar el uso de un grupo de fármacos de demostrada eficacia en la IC como sucede con los IECA, ARA o ARM en la ERC.

4.- Interacciones farmacológicas entre los medicamentos de una y otra enfermedad como sucede entre beta-bloqueantes y beta-agonistas para la EPOC y el asma.

5.- Muchas de las comorbilidades empeoran de forma independiente la morbimortalidad de la IC.

El adecuado tratamiento de las comorbilidades asociadas a EPOC o IC, es relevante porque:

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Planes de Cuidados

1.- Cuidados enfermeros en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y EPOC según clasificación NANDA de Enfermería. 2.- Realización de NOC y NIC. 3.- Actividades a desarrollar para conseguir esos objetivos e intervenciones, y 4.- Registro en Diraya utilizando la hoja de consulta de enfermería.

Las herramientas que debe utilizar enfermería para establecer planes de cuidados son:

Las intervenciones psicoeducativas las debemos realizar fundamentalmente sobre: 1.- Motivación a través del conocimiento de la enfermedad. Relevancia de conocer síntomas de descompensación

y el plan de actuación antes estos. Igualmente relevancia de vacunación. 2.- Consejo dietético intensivo. 3.- Consejo avanzado anti tabáquico.

Las actividades a realizar con el paciente fundamentalmente son: 1.- Vigilancia de signos y síntomas de intolerancia a la actividad. 2.- Planear actividades alternando con períodos de descanso. 3.- Enseñarle a tomarse el pulso durante un minuto, antes de realizar cualquier actividad y en el momento de

mayor esfuerzo. 4.- Valorar el incremento de actividad o reposo de acuerdo a la mejoría y capacidad de la persona enferma. 5.- Insistir en la realización de los ejercicios de movilidad activa y pasiva, para mantener flexibles las articulaciones

y los músculos. 6.- Enseñarle a respirar mientras realiza los ejercicios. 7.- Indicarle la importancia de tomar correctamente sus medicamento.

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Evaluación de descompensación de IC y/o EPOC

El paciente y las personas de su entorno cuidador han de estar instruidas en reconocer de forma precoz los síntomas de alarma que avisan del inicio de inestabilidad de la enfermedad:

1) Aumento de edemas. 2) Aumento de peso > 2 Kgs en el plazo de 3 días. 3) Disminución de la diuresis.4) Empeoramiento de clase funcional medida por la escala de la New York Heart Association para IC o por la

MRC para EPOC.5) Aumento de la ortopnea. 6) Aumento del volumen del esputo o cambios en la coloración de éste

Como profesional se intentará identificar las circunstancias que con más frecuencia provocan reagudización de la IC o EPOC. La rapidez con la que se produce el deterioro del paciente nos va a orientar a la causa.

Una vez diagnosticada la descompensación, hay que poner en marcha el plan de actuación, asegurando: 1.- Educación en autocontroles y autocuidados. 2.- Vías de acceso ágiles al sistema sanitario.

Esta primera fase de atención de la descompensación conlleva una actuación diferente según el síntoma: Oliguria, edemas, disnea, tos, fiebre o dolor torácico.

Es básico el manejo adecuado de la pauta diurética en aumento de peso en IC, y de broncodilatadores inhalados de acción corta, antibióticos y corticoides sistémicos en la EPOC.

El Plan de actuación ante descompensación debe ser conocido por profesionales, paciente y su entorno.

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La implicación y actuación coordinada y con continuidad en todos los niveles asistenciales (enfermería, trabajo social, medicina y otros colectivos sanitarios y no sanitarios) se constituyen en la única forma de dar una respuesta satisfactoria y de calidad.

Se debe abandonar la gestión de la enfermedad sustituyéndola por la gestión del caso.

Coordinación y Continuidad asistencial I

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INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE ALTA DEL PACIENTE

REVISION DE DATOS CLINICOS EN LA HISTORIA DEL PACIENTE. VISITA DOMICILIARIA PROGRAMADA PRECOZ: Estarán definidas claramente las actividades de profesionales de medicina y de enfermería, siendo relevantes especialmente:

1.- Garantizar el conocimiento efectivo de la enfermedad con el paciente y/o persona cuidadora para identificar posibles dudas surgidas, utilizando o aportando recomendaciones escritas o disponibles en la red.

2.- En aquellas personas identificadas como malas cumplidoras se desarrollaran las estrategias recomendadas para mejorar la adherencia.

3.- Reforzar el rol del cuidador.

4.- Garantizar el manejo efectivo del régimen terapéutico. Revisión del botiquín domiciliario

Tras esta primera visita precoz tras el alta hospitalaria, se programarán visitas de seguimiento en domicilio o en el centro de salud por parte del equipo asistencial de Atención Primaria con intervenciones similares a las descritas previamente.

Coordinación y Continuidad asistencial IILas actividades recomendadas para favorecer la continuidad asistencial por el equipo de Atención Primaria, se pueden agrupar en los siguientes apartados:

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No obstante, no hay datos concluyentes con seguridad, de cuales son las distintas actividades que los programas de telemonitorización o apoyo telefónico estructurado han de tener para ser efectivos. Las actividades más evaluadas han sido:

• La educación dirigida a pacientes sobre sus hábitos de vida y sobre la detección de signos y síntomas precoces

de reagudizaciones • Automonitorización de variables biologicas: Peso, Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial, Frecuencia

Respiratoria y SaO2.

En el momento actual, parece que la telemonitorización y el apoyo telefónico estructurado en pacientes con IC y EPOC reducen los ingresos hospitalarios.

Coordinación y Continuidad asistencial IIILa telemonitorización puede ser útil como herramienta de ayuda en el control de la enfermedad, pero es necesario que se defina mejor la población, las variables monitorizadas y las actuaciones sanitarias clínicas y organizativas derivadas de esta telemonitorización.

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Fase final de la vida

En pacientes que se encuentren en fase final de la vida, los objetivos de cuidados y las necesidades son iguales que en las personas con enfermedad oncológica, y el pronóstico de vida, en ocasiones es menor.

La decisión de iniciar cuidados paliativos se basará fundamentalmente en las necesidades del paciente, adaptándolas a la evaluación pronostica. La aplicación será gradual y simultánea al resto de tratamiento y cuidados, supliéndolos progresivamente con el avance de la enfermedad.

Actualmente, el índice Paliar permite aproximarse al pronóstico de pacientes con enfermedades crónicas no neoplásicas

El PLAN DE ACTUACIÓN debe contemplar el control de síntomas y la estrategia de comunicación.

En la disnea refractaria, por IC o EPOC, la morfina es el tratamiento de elección. Utilizada correctamente, es eficaz y segura.

Es especialmente relevante, la contemplación de la autonomía del paciente, y en su caso del entorno personal, en las esferas de transmisión de información, confidencialidad y toma de decisiones compartida.

La fase final de la vida se define es el periodo previo a la muerte, de duración indeterminada, clasificándose en enfermedad incurable avanzada, enfermedad terminal y agonía.