UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE...
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UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS MACHALA 2016 RUEDA PACHECO DAVID AUGUSTO PROTESIS MAS UTILIZADAS EN DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL POR CIRUJANOS EN LA ACTUALIDAD
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UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LASALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
MACHALA2016
RUEDA PACHECO DAVID AUGUSTO
PROTESIS MAS UTILIZADAS EN DEFECTOS DE LA PAREDABDOMINAL POR CIRUJANOS EN LA ACTUALIDAD
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LASALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
MACHALA2016
RUEDA PACHECO DAVID AUGUSTO
PROTESIS MAS UTILIZADAS EN DEFECTOS DE LA PAREDABDOMINAL POR CIRUJANOS EN LA ACTUALIDAD
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7
U R K N DU
1
AGRADECIMIENTO
Gracias a Dios por la vida y por otorgarme los padres que tengo.
No tengo palabras para decirles a mis padre Augusto y Rosa lo gradecido que
estaré cada día de mi vida por lo que hacen de manera tan cariñosa y
desinteresada por mí y mi familia, solo decir gracias no basta.
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DEDICATORIA
Con todo mi corazón quiero dedicar este trabajo a mis sagrados y amados
padres, a mi adorado hijo que es mi inspiración y razón de ser, a mi esposa
que con su compañía alivia mis días.
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RESUMEN
La primera pregunta que se plantea el cirujano al comenzar su adiestramiento
en las técnicas de hernioplastia sin tensión es la siguiente ¿Cuál es el
mecanismo mediante el cual una simple malla refuerza de maneras adecuada
las hernioplastia? la prótesis propileno de monofilamento es tal vez el que más
se acerca al ideal, ya que se caracteriza por poseer monofilamento y
macroporos, moderadamente moldeable y puede cortarse sin que se deshebre.
No lo modifican los líquidos orgánicos, razón por la cual no pierde su fuerza de
tensión Posee un efecto ¨velcro¨ en contacto con superficies húmedas, No es lo
ideal, pero se puede reesterilizar en gas, siempre que no se haya contaminado
con sangre (la reesterilizacion con residuos sanguíneos torna fragmentables los
filamentos). Entre sus desventajas están su tendencia a no permanecer del
todo plano
PALABRAS CLAVES: Hernioplastia, malla, Propileno de monofilamento
SUMMARY
The first question posed by the surgeon when beginning his training in the
techniques of tensionless hernioplasty is the following. What is the mechanism
by which a simple mesh adequately reinforces hernioplasty? The monofilament
propylene prosthesis is perhaps the one closest to the ideal, since it is
characterized by having moderately moldable monofilament and macropores
and can be cut without undoing. It does not modify the organic liquids, which is
why it does not lose its tensile strength. It has a "velcro" effect in contact with
wet surfaces. It is not ideal, but can be resterilized in gas, provided it has not
been contaminated with blood (Reesterilizacion with blood residues renders
filaments fragile). Among its disadvantages are its tendency not to remain
entirely flat
KEYWORDS: Hernioplasty, mesh, monophilament propylene
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INTRODUCCIÓN
Cualquier hernioplastia realizada sin tensión es inconcebible en la actualidad
sin el uso de biomateriales protésicos, en razón de ello, es preciso conocer las
características y el modo de aplicación de los diferentes tipos de mallas
disponibles en el mercado para alcanzar la eficiencia y un máximo beneficio del
paciente sometido a una hernioplastia.
El material protésico o malla se utiliza, en otras aplicaciones, para reemplazar
la perdida de tejido secundaria a traumatismo o infección, su principal uso es
hoy en día la sustitución del tejido propio debilitado a su reforzamiento en el
caso de las hernioplastia
La historia de la evolución de los materiales protésicos creadas por el hombre
data del siglo XIX (1894), pero puede afirmarse que la historia moderna de
estos materiales comienza en 1958, cuando Usher empleo el polietileno como
material para reforzar el tejido de la hernioplastia, con lo cual se desplazó a los
materiales utilizados hasta entonces.
En 1985 Wool emplea (PTFE), material que ha facilitado que la laparoscopia
tenga utilidad en la reparación de hernias incisionales.
Casi el 10% de la población padece algún tipo de hernia a lo largo de su vida;
un aproximado del 85% se presenta como hernias de la región inguinal y 10%
como umbilicales, las inguinales son más comunes en hombres y las
umbilicales son más frecuentes en mujeres.
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar en la actualidad cuál es la prótesis más utilizada por los cirujanos
en paciente con diagnóstico de defectos de la pared abdominal.
OBJETIVO ESPECÍFICO
- Conocer las características físicas y defectos de las prótesis para el uso
de las mismas en pacientes que las requieran.
- Establecer cuál es la prótesis más asequible en economía y distribución
del producto en la población.
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DESARROLLO
HERNIAS
Básicamente se denomina hernia a la pérdida o solución de continuidad de un
tejido, en este caso estructuras musculo-aponeuróticas en la cavidad
abdominal que da la formación de una protrusión de tejido en éstas se
presentan cuando una parte de un órgano interno o tejido sobresale a través de
un área muscular débil, La mayoría de las hernias ocurren en el abdomen.
Las características importantes de una hernia, son el orifico y saco herniario, el
orificio es el defecto de una capa aponeurótica más interna del abdomen y el
saco es una evaginación del peritoneo.
CAUSAS
Por lo general no hay causa clara para una hernia, estas se pueden presentar
después de hacer un esfuerzo, levantar algo pesado o con períodos
prolongados de tos, ir al baño, sobrepeso, ascitis, desnutrición, tabaquismo.
Las hernias son comunes. Pueden afectar a hombres, mujeres y niños.
Algunas personas nacen con músculos abdominales débiles y tienen más
probabilidades de herniarse, o se manifiestan a lo largo de su vida.
Con mucha frecuencia, una protuberancia visible en el abdomen, es causada
por una hernia, esto ocurre cuando una pared abdominal débil, permitiendo así
que los órganos internos protruyan a través de la pared abdominal.
Cualquier actividad o problema de salud que incremente la presión en el tejido
y los músculos de la pared abdominal, pueden llevar a una hernia.
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SINTOMAS
No suele haber síntomas, pero algunas personas tienen molestia y dolor, la
molestia puede empeorar al hacer fuerza o levantarse. La mayoría de las
hernias no representan un riesgo grave, pero si se obstruye un segmento del
intestino o si se corta el subministro de sangre a este como consecuencia de
una estrangulación o atascamiento, puede desencadenar una emergencia.
Unos de los signos y síntomas son, náuseas, vómito, incapacidad de eliminar
gases o dificultades para evacuaciones intestinales, dolor abdominal,
protuberancia; cuando esto suceda se requiere de una cirugía urgente.
Estas comúnmente al final del día, y por la noche se alivian cuando el paciente
se acuesta.
TIPO DE HERNIAS
Hernia externa: Si el saco sale por completo a través de la pared abdominal.
Hernia interna: Si se encuentra dentro de la cavidad visceral.
Hernia estrangulada: Es aquella que compromete la vascularidad de la víscera
que ha salido.
Hernia incarcerada: Es una irreducible.
Hernia de Richter: Es aquella en la que el saco sólo contiene un lado de la
pared abdominal.
Hernia epigástrica: Saliente de la grasa preperitonial y el peritoneo, a través de
las fibras de la vaina de recto.
Hernia Umbilical: Protuberancia alrededor del ombligo
Hernia Post Quirúrgica: Aquella que aparece luego de realizar incisiones.
Hernia de Spieghel: Hernias ventrales que ocurren a lo largo de la porción
subumbilical de la línea semilunar que lleva su nombre.
Hernia inguinal: Se presenta en como una masa en el área del triángulo
femoral.
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DIAGNÓSTICO
El examen físico es el método y maniobras específicas, nos van a dar
clínicamente el diagnóstico de hernias de defectos de la pared abdominal,
pudiendo también utilizar técnicas de imagen en cuyas hernias sea de difícil
acceso de exploración física; siendo posible que la hernia no sea fácilmente
visible en pacientes pediátricos.
Los exámenes complementarios para un diagnóstico más fidedigno, podemos
utilizar la ecografía y la tomografía axial computarizada, si sospechamos de
una obstrucción intestinal por estrangulamientos nos puede servir la radiografía
de abdomen con el paciente de pie.
MANEJO PREOPERATORIO
Cualquier paciente con hernia de pared primaria o incisional mayor de 4 cm de
diámetro debe ser candidato a un procedimiento de colocación de malla
protésica.
Intentar este procedimiento en pacientes con diámetro menor de 4 cm no sólo
presenta dificultades técnicas al no poder visualizar de manera adecuada el
área disecada en el espacio preperitoneal por dicho orificio pequeño, pueden
dejarse perforaciones del peritoneo inadvertidamente abiertas, con riesgo de
que ocurra contacto directo de las asas intestinales con la malla de material no
absorbible, por lo que no se justifica realizar un procedimiento que toma más
tiempo operatorio.
Sin embargo, lo anterior no contraindica su empleo con los cuidados
necesarios y el instrumental adecuado para la fijación de la malla, como el
autor lo comprobó en varios pacientes con anillos herniarios de 3 a 4 cm con
resultados satisfactorios.
Los pacientes deben someterse a una valoración general como en cualquier
intervención quirúrgica, con énfasis en tres aspectos importantes 1) el tamaño
del anillo herniario, 2) la cantidad de asas intestinales contenidas en el saco de
la hernia 3) presencia de restricciones ventilatorias preoperatorias o la
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posibilidad de que ocurran en el postoperatorio, sobre todo en hernias gigantes
con pérdida del dominio de asas intestinales.
Los pacientes con anillos grandes, gran contenido de asas intestinales y
restricciones respiratorias, se benefician con sesiones de terapia ventilatoria,
por una o dos semanas antes de la operación.
TRATAMIENTO
La cirugía es la manera con la que se puede reparar una hernia de manera
permanentemente y va dirigido en impedir su evolución natural manifestada
frecuentemente por agrandamiento de la misma.
El procedimiento quirúrgico permite reintroducir el contenido herniario a la
cavidad abdominal y realizar una plastia o reparación del defecto utilizando una
prótesis o malla fijada a los tejidos profundos con una técnica de libre tensión,
estos procedimientos se realizan con normas y técnicas quirúrgicas
establecidas, previo a valoración cardiovascular, valoración de anestesiología y
exámenes complementarios de rutina
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes en plastias de prótesis tenemos,
infecciones de heridas de diversas causas, las dehiscencias de
suturas, adherencias con estrangulamientos intestinales, provocando
síndromes obstructivos y mala aplicación de la técnica quirúrgica y en
raras ocasiones la reparación de una hernia puede dañar estructuras
en el funcionamiento de los órganos perilesionales.
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BIOMATERIALES PROTESICOS PARA HERNIOPLASTIAS
La primera pregunta que se plantea el cirujano al comenzar su
adiestramiento en las técnicas de hernioplastia sin tensión es la
siguiente: ¿Cuál es el mecanismo mediante el cual una simple malla
refuerza de maneras adecuada las hernioplastia, con lo que se
resulta innecesario en cierre del defecto (anillo) herniario y se obtiene
bajos índices de recurrencia?
La respuesta a esta pregunta la ofrecieron por un lado STOPPA y
RIVES en Francia y por el otro LINCHTENSTEIN en Estados Unidos,
los tres especialistas llegaron a la conclusión que el principal
problema en las hernias era el crecimiento del anillo herniario, puesto
que el peritoneo, que es distensible protruye por el defecto y ejerce
un efecto mecánico de la dilatación sobre el anillo.
Por lo tanto, es preciso actuar en dicha zona, también es necesario
comprender y aplicar principios básicos de físico parta que la malla
actué de modo favorable; de esa forma es posible entender por qué el
uso de mallas se relacionaba anteriormente con fracasos y
complicaciones frecuentes.
Los lineamientos básicos de las plastias libres de tensión se basan
en reforzar los tejidos debilitados con tejido ¨fuerte¨ (en este caso la
malla), asistido por la reacción fibroplastica que induce, con lo que
también se endurece el peritoneo, se pierde su capacidad de
distensión y deja de protruir.
Esto solo se consigue si la malla se coloca de preferencia en el
espacio preperitoneal, lo cual, de manera adicional, permite al mismo
tiempo lograr un efecto de ¨tapón¨ en vez del efecto de ¨parche¨, que
se empleaba antes
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Esto era ineficiente en la contención de las vísceras abdominales.
Por último, hay que aplicar un segmento de malla mucho más grande
que el defecto herniario para que actúe el principio de Pascal, al
redistribuir la presión abdominal en un área más grande. Al final, el
cierre del defecto herniario es optativo, siempre que este no cree
ninguna tensión sobre su línea de sutura.
CLASIFICACIÓN:
Todavía no se encuentra el material protésico ideal para
hernioplastia. Diversos autores han enlistado las características que
deben tener el material ideal, pero ninguno hasta la fecha reúne
todos. Quizás lo más difícil es disponer de un producto de bajo costo
ya que por el contrario a medida que se mejora el material y sus
características se eleva su precio.
Los biomateriales prótesis se dividen en 2 grandes grupos:
- Los no sintéticos, como los autologos de fascia y la submucosa
intestinal porcina (injertos de pericardio bovino y duramadre de
cadáver, y otros más, se han abandonado dado que los líquidos
orgánicos tienden a deteriorarlos, calcificarlos y fragmentarlos a
largo plazo)
- Los sintéticos, que a su vez pueden ser absorbibles y no
absorbibles. Una ventaja de estos últimos es que son
permanentes, además de que son efectivos, tienen una
disponibilidad casi ilimitada y se cuenta con diversas opciones
en cuanto a formas y tamañas.
La única clasificación de los materiales protésicos sintéticos es la
propuesta por Parviz Amidy se basa en el tamaño de los poros de
la malla, dichos poros revisten importancia capital en la elección
de la prótesis. Hay que recordar que el diámetro de las bacterias
es en promedio de 1 micra y el de los macrófagos de 10 micras.
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Cuando se usa una malla de microporos las bacterias pueden
anidarse en dichos poros sin que los macrófagos puedan infiltrarse
para combatirlas
También debe tomarse en cuenta que los fibroblastos necesarios
para el crecimiento de tejido entre los poros miden
aproximadamente 75 micras, poros menores a este tamaño no
permiten la integración de la malla al tejido pues imposibilita la
formación de fibras de colágena entre la malla y el tejido, tampoco
es posible la neovascularización de este, lo que favorece la
creación de espacios muertos
Si bien se reduce la taza de infecciones con materiales de poros
grandes, las mallas con esta característica también aumentan su
dureza se torna menos moldeable y es anormal el proceso de
cicatrización de los tejidos en los que se aplican (fibrosis,
adherencias). Otro de los problemas de mallas con poros grande
su tendencia al encogimiento o contracción, lo que en el caso del
polipropileno alcanza hasta un 20% de su tamaño original
Lo anterior se explica porque el tejido que infiltra la malla como
todo tejido cicatrizal tiende a contraerse y arrastrar en este
proceso a la malla, lo cual se reduce el tamaño de sus poros y las
dimensiones de la prótesis.
SINTÉTICOS INABSORVIBLES:
Propileno de Monofilamento. - Es tal vez el que más se acerca al
ideal. Es de monofilamento y macroporos (75 micras),
moderadamente moldeable y puede cortarse sin que se deshebre.
No lo modifican los líquidos orgánicos, razón por la cual no pierde
su fuerza de tensión.
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Posee un efecto ¨velcro¨ en contacto con superficies húmedas
(autoadherencia). No es lo ideal, pero se puede reesterilizar en
gas, siempre que no se haya contaminado con sangre (la
reesterilizacion con residuos sanguíneos torna fragmentables los
filamentos). Entre sus desventajas están su tendencia a no
permanecer del todo plano, sobre todo se envasa con dobleces
(memorias). Es propenso también a desplazarse de su sitio
original a doblarse y enrollarse, cuándo se fija, debido a los
movimientos musculares de la región.
Su tamaño original se encoge hasta en 20% después de su
implantación en el transcurso de los primeros 5 años. A esta
desventaja la redujo Trabucco al someter la malla a un tratamiento
de calor (horneado) y estiramiento, con lo que se logra mayor
rigidez y un encogimiento de apenas el 2%.
El principal problema del polipropileno lo representan las
adherencias y fistulizaciones de las asas intestinales consecutivas
al contacto directo con la malla. Si no hay tejido celular
subcutáneo y queda en contacto con la dermis, fistuliza la piel y es
difícil la granulación del defecto.
Su uso recomiendo para la mayor parte de las hernioplastias
abiertas y las inguinales laparoscópicas en las que no existe
contacto directo con los intestinos con la malla.
Propileno de multifilamento. - Es una malla de multifilamento y
por lo tanto de macroporos y microporos, con una mayor
proclividad a la infección. Las demás propiedades y desventajas
son similares al de material de monofilamento. Sus indicaciones
también son las mismas, aunque su uso es poco frecuente.
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Poliéster. - Se trata de una malla de multifilamento con
macroporos y microporos. Se moldea y adapta a la anatomía de la
región con facilidad, es posible cortarla sin deshebrarse y se
puede reesterilizar con los mismos cuidados aplicados al
polipropileno. No sufre cambios con el contacto de líquidos
orgánicos y no se encoge con el tiempo.
Es uno de los materiales protésicos más económicos, como
desventajas debe mencionarse su frecuencia más alta de
infecciones que obliga a su remoción. En contacto directo con los
intestinos crea adherencias firmes y fistulizaciones. Produce
fistulización a piel cuando no hay protección de tejido celular
subcutáneo entre ambos su uso se limita a plastias de pared
abierta, son complicadas su manipulación laparoscópica debida a
su exagerada suavidad.
Politetrafluoroetileno expandido.- Es una malla con
multifilamento con microporos (tiene poros menores a 10 micras,
aunque el promedio de los orificios es de 20 a 25 micras),
moderadamente moldeable. Se corta sin deshebrarse se puede
reesterilizar con los cuidados ya mencionados y no lo alteran los
líquidos orgánicos. Solo en raras ocasiones produce adherencias
en contacto directo con los intestinos y no se encoge con el
tiempo.
Sus desventajas son su predisposición a las infecciones por incluir
microporos y tener que retirarse al aparecer un proceso infeccioso.
Los fibroblastos crecen con dificultad entre sus poros y no se fijan
con propiedad a la pared abdominal, lo que la predispone a la
creación de espacios muertos, ceromas, hematomas e infecciones
tardías.
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Su principal inconveniente es su costo elevado. Su uso se
recomienda en plastias incisionales abiertas en las cuales es
imposible preservar el peritoneo para evitar el contacto del
intestino con la malla y en plastias laparoscópicas con técnica
IPOM (intraperitoneal only mesh), en que la malla queda en
contacto con los intestinos.
SINTÉTICOS ABSORVIBLES:
Ácido poliglicólico. - Se absorbe por completo a los 90 días, por
lo que el tamaño promedio de los poros (90 micras) no es
impedimento para utilizarlo en presencia de un área quirúrgica
contaminada. Permite la formación de peritoneo por debajo de la
malla, desde el momento de su implante y se completa en un total
de 48 días. En teoría, no desarrolla adherencias en contacto
directo con los intestinos, aunque esto no siempre es así y algunos
autores han encontrado algunas.
Su desventaja es la imposibilidad de empelarlo como único para
plastias ya que desaparece su sitio de implantación. Se usa como
material temporal en ciertas plastias en las que existe
contaminación bacteriana para contener las vísceras abdominales.
Se utiliza sobre todo como parche, cuando se trata de un
segmento de saco herniario, y no es posible cerrar el peritoneo y
emplearlo para asilar la malla de polipropileno de las asas
intestinales al colocarla entre ambas
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SINTÉTICOS COMPUESTOS:
Existen materiales protésicos que se emplean en conjunto,
integrados desde su fabricación, por lo que de un lado de la malla
se observan determinadas características y por las otras
propiedades diferentes. Los siguientes son los ejemplos más
comunes.
Polipropileno y Politetrafluoretileno expandido. - La cara con
PTFD puede quedar en contacto con los intestinos y la de
polipropileno se dispone siempre hacia la pared abdominal para
favorecer la integración. Es ideal para plastias incisionales
abiertas con técnica intraperitoneal. Su manipulación es difícil por
laparoscopia debido a que su rigidez dificulta su introducción por
los trocares.
Debe usarse sin cortarse, ya que en caso contrario quedan
descubiertas las fibras de polipropileno en su periferia y se
provocan adherencias intestinales.
Poliéster y Colágena Hidrófila. - Al igual que caso anterior, de
trata de una malla compuesta de dos elementos, una de poliéster
que entra en contacto con la pared abdominal y otra de colágena
aplicado en la cavidad; carece del riesgo de adherencias
intestinales. Este material se absorbe en su totalidad a los 25
días, tiempo en el que se forma peritoneo por debajo de él.
No debe cortarse para que no se expongas las fibras de poliéster.
Esta indicado en intervenciones incisionales abiertas a
laparoscópicas.
Polipropileno y Celulosa en Ácido hialurónico. - El polipropileno
se coloca hacia la pared abdominal y la celulosa en las asas
intestinales; la segunda sustancia se absorbe por completo a los
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28 días y permite la formación de peritoneo por debajo del
material. Debe humedecerse antes de aplicarse y no hay que
cortarla. Se usa en plastias incisionales abiertas y laparoscópicas.
Polipropileno y Ácido Poliglicólico. - Esta combinación no es
una malla de dos capas; solo incluye una de polipropileno en la
que cada fibra tiene un revestimiento de ácido poliglicólico. Posee
una cantidad de polipropileno 70% menor respecto de una malla
normal. Su tejido es más separado y elástico en todas direcciones,
por lo que opone menor restricción al movimiento de la pared
abdominal en el postoperatorio.
Está indicada en hernioplastias abiertas en las cuales hay
segmentos en los que falta peritoneo, ya sea con la técnica
preperitoneal o la intraperitoneal en contacto con las asas
intestinales al absorberse el ácido poliglicólico, y quedar solo el
polipropileno, ya se formó peritoneo nuevo entre la malla y los
intestinos. Hasta el momento no se ha intentado aplicarla por
medios laparoscópicos por su consistencia suaves. Es difícil su
manipulación por esta vía.
Existe una modalidad del material anterior (Vypor II) que presenta
fibras de polipropileno y ácido poliglicólico separadas, las cuales
están entrecruzadas. También tiene al igual que el anterior, un
70% menos de polipropileno, pero como posee fibras libres de
polipropileno no p0uede dejarse en contacto con las asas
intestinales.
Se emplea en hernioplastia inguinales en las que la malla se
coloca en forma de parche preperitoneal o subfascial y en
procedimientos de Rives para hernias incisionales, sin que entre
en contacto con las asas.
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BIOMATERIALES NO SINTÉTICOS:
Submucosa Intestinal Porcina. - Es el único material no sintético
que puede ofrecer buenos resultados. Se elabora con la unión de
ocho capas de submucosa intestinal compactadas y deshidratas.
Su matriz compuesta de una proteína de colágena a la cual se le
extraen las células restantes, hace posible la incorporación de
células del huésped, la neovascularización y la integración de
fibroblastos a través de ella.
Desaparece en su totalidad a los 18 meses de su colocación y sólo
permanece el tejido del paciente. Puede aplicarse en contacto con
asas intestinales. Se ha utilizado en superficies contaminadas, ya
que al tratarse de tejido biológico no favorece las infecciones.
Tiene indicación en hernias incisionales e inguinales, sea por la
vía abierta o laparoscópica.
Se requiere su hidratación antes de su empleo porque tiende a
reducir sus dimensiones al entrar en contacto con una superficie
húmeda.
PRESENTACIONES COMERCIALES:
Todas las mallas descritas se presentan en paquetes estériles
como piezas de diferentes tamaños con el fin de elegir en el
momento de la operación el tamaño más adecuado; de ese modo
pueden abrirse justo antes de su empleo para prevenir un tiempo
excesivo de exposición al medio ambiente y su potencial
contaminación.
Aunque no se recomienda su reesterilizacion, esta se efectúa con
los cuidados mencionados con anterioridad. Existen algunos
dispositivos prefabricados, casi todos de polipropileno, que no son
planos y que se comercializan como piezas individuales.
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Entre los más usados pueden mencionarse los dispositivos de
plug-patch (cono con parche de polipropileno) para hernias
inguinales (los más conocidos son el Perflix-Plug de Bard, Atrium
Selfforming. Match 3D de Ethicon y Hernia Mesh T2 y T3)
El Prolen Hernia System de Ethicon es un dispositivo con tres
componentes de polipropileno para hernias inguinales. Existe otro
dispositivo de polipropileno conocido como parche de Kugel, el
cual es autoexplansible y se utiliza para hernias inguinales
(técnicas de Kugel con abordaje abierto preperitoneal) y también
los hay más grandes para hernias incisionales con las mismas
características.
Se han diseñado algunos dispositivos específicos de polipropileno
para plastias laparoscópicas o bordajes abiertos preperitoneales
(técnica de Gridón) en las que la pieza de la malla tiene una
convexidad que se adapta a la anatomía de la región donde se
aplica (3D Max Bard, Parietex Anatomical).
Por último, se pueden conseguir algunos tipos de malla como el
Dual Mesh Plus (PTFE), con una cubierta de antibiótico con la
finalidad de que este compuesto reduzca la posibilidad de
infección.
COMPLICACIONES DE LAS MALLAS:
Si bien el uso de materiales protésicos es la clave del éxito de las
nuevas plastias, es innegable que existen ciertas complicaciones
relacionadas con su uso, y que, si bien se presentan con una baja
incidencia, su aparición suele representar en ocasiones problemas
difíciles de resolver y en otras compromete la vida del paciente.
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Rutkow ha comentado al respecto: “el uso apropiado del Plug
conduce a buenos resultados y su uso inapropiado casi siempre
lleva a complicaciones”. Esto se puede aplicar a cualquier tipo de
malla o dispositivo. Cuando se acatan los principios de la técnica
de cada procedimiento y la asepsia, y se elige de manera
adecuada el tipo de prótesis.
Las principales complicaciones observadas que tienen relación
directa con la aplicación de prótesis son:
1) infecciones tempranas y tardías (más de un año después de la
operación), 2) adherencias intestinales 3) fistulizaciones a
intestinos o piel 4) dolor crónico, 5) seromas hematomas, 6)
seromas quísticos 7) disminución de la distensibilidad abdominal
8) erosión de la mala a estructuras viscerales o vasculares, 9)
migraciones de la malla y 10) recidivas tempranas o tardías.
El factor de la inflamación crónica persistente que produce el
cuerpo extraño sobre los tejidos circundantes y la cantidad
aparentemente excesiva de este material parecen ser el origen de
muchas de las complicaciones ya recomendadas (una malla de
polipropileno de 10x 11cm, como la aplicada en la técnica de
Liechtenstein, tiene un total de 75 metros de hebra de
polipropileno, y una de 20 x 30 cm, como la que se utiliza en
plastias incisionales, alcanza 300 metros de hebra de
polipropileno).
Existen algunas complicaciones que, si bien se informa y observan
en animales de experimentación, no se ha comprobado hasta el
momento en el ser humano, como la carcinogénesis y las
alteraciones de la fecundidad.
En ratas se ha inducido la aparición de sarcomas con el uso de
polipropileno, pero no hay ningún informe de ello en el hombre
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después de más de 40 años tras la implantación de la primera
malla de este material. La alteración de la fecundidad debe
estudiarse solo en pacientes sometidos a plastia bilateral, de
preferencia con la indicación de espermatobioscopias previas.
Del año 2001 hasta la fecha, urólogos y angiólogos han observado
los primeros inconvenientes de la colocación de mallas a nivel
inguinal en el espacio preperitoneal. Cuando estas mallas son
pequeñas, los angiólogos han encontrado que es difícil disecar la
arteria iliacofemoral para procedimientos de revascularización por
fibrosis intensa del espacio de Brogos.
Por su parte los urólogos refieren como imposible la resección
radical de próstata en sujetos con neoplasias, la fibrosis del
espacio de Retzius, sobre todo en los individuos en quienes se
efectuó un procedimiento de plastia inguinal laparoscópica o la
técnica abierta de Stoppa en hernias inguinales.
El gran reto para los investigadores es anticipar los efectos a largo
plazo (60 a 70 años) con los pacientes sometidos a implantes de
prótesis a una edad temprana. Desde luego, la respuesta sólo la
dará el tiempo.
Los problemas a resolver para las compañías productoras de estas
mallas son, además de mejorar sus costos para hacerlas más
accesibles, depurar el tipo y características de sus materiales para
evitar aún más las complicaciones mencionadas.
De su parte, el cirujano debe eludir el temor, puesto que la
experiencia ha probado su efectividad y beneficios cuando se
utilizan de manera racional, lo que incluye conocimiento cabal de
los diferentes materiales y las diferentes técnicas de reparación.
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CONCLUCIONES
- La prótesis más utilizada en defectos de la pared abdominal es
el de polipropileno de monofilamento ya que sus características
físicas la hacen la más idónea para plastias de las estructuras
alteradas, facilitando la técnica empleada, dando la garantía y
seguridad al cirujano para su empleo y evidentemente evitar
complicaciones a largo y corto plazo.
- En cuanto a costos y demanda se podría decir que es
accesible para el paciente, dependiendo obviamente del lugar
donde nos encontremos y la distribución de dicha prótesis en el
mercado
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RECOMENDACIONES
- Conocer los diferentes tipos de prótesis existentes en el
mercado para poder elegir el que nos ofrezca mayor garantía
en la utilización de dicho material en el paciente
- Tener la precaución y destreza en la utilización de la técnica
quirúrgica a emplear para poder aprovechar las cualidades del
material de la prótesis en los diferentes tipos de defectos de
pared abdominal
- Realizar los procedimientos preoperatorios, pruebas de
laboratorio y valoraciones cardiológicas y preanestesicas de
rutina para el buen desarrollo transoperatorio
- Sugerir al paciente los cuidados necesarios para evitar
complicaciones postoperatorias y realizar controles periódicos y
observar la adaptación de la prótesis en el paciente
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ANEXOS
GRAFICO 1
Polipropileno de Monofilamento
GRAFICO 2
Técnica de Lichtenstein con prolene
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