VIH – TRANSMISION VERTICAL – SEGUIMIENTO Y EVALUACIONCLINICA Y TERAPEUTICA DE LA INFECCIÓN POR VIH Y SIDA Capítulo 32INFECCIÓN POR VIH EN PEDIATRIA

Prof. Dra. Renée Claeys

En 1983 se reportó el primer caso de infección por VIH en la infancia. Desde entonces el número de infectados aumentó en proporción al incremento de la transmisión hetero-sexual.Los niños pueden adquirir la infección por el virus de la Inmunodeficiencia Humana por diferentes vías según la edad:

EN MENORES DE 13 AÑOS1- Por transmisión materno-fetal (5)

- Intraútero - Intraparto - Lactancia materna

2- Por vía sanguínea ( transfusional, accidental )

EN MAYORES DE 13 AÑOS 1- Por transmisión sexual2- Por drogadicción endovenosa3- Por contacto accidental con sangre infectada

El 95% de los niños VIH (+) ha adquirido la infección por vía materno-fetal.La tasa de esta transmisión en mujeres embarazadas vírgenes de tratamiento antiretroviral ha oscilado en los distintos países entre 25 y 30 %.(2)(3)A partir de la implementación del protocolo USA ACTG 0076 – FRANCIA ANRSU 24 en 1994, se observó una paulatina reducción de niños infectados.(4)Este protocolo consistió en la administración de Zidovudine o placebo a embarazadas VIH (+) durante el período gestacional y posteriormente al neonato. Ambos grupos recibieron un control a doble ciego.(1)Los principales criterios de inclusión de pacientes en este protocolo fueron:a) Mujeres con embarazo entre 14 y 34 semanas de gestaciónb) Sin tratamiento previo con AZTc) Recuento de células CD4+ mayor de 200 / mm3

El tratamiento antiretroviral comprendió:Tratamiento a la madrea) Durante el embarazo: AZT 100 mg / dosis ( 5 dosis por día ) a partir de la 14va. semana de gestación.b) En el parto: - AZT 2 mg / Kg IV ( durante trabajo de parto ) - AZT 1 mg / Kg / hora IV ( hasta clampeo de cordón umbilical )

Tratamiento al Recién Nacido- AZT 2 mg / Kg / 6 hs. desde el nacimiento hasta la 6ta. semana de vida.

Se realizaron los siguientes controles de laboratorio:1- A las embarazadas :

1

- Hemograma, Hematocrito, Hemoglobina, Velocidad de Eritrosedimentación, Transaminasas GOT Y GPT, Bilirrubinemia total y fraccionada, uremia, glicemia.2- A los RN : Además de los arriba mencionados se determinaron: a)- Cultivo de virus o PCR al nacer, 12, 24 y 72 semanas

b)- Seguimiento serológico con ELISA y Western Blot hasta las 78 semanas de vida. Esta reacción demuestra la presencia de anticuerpos maternos transmitidos al bebé a través de la placenta.La respuesta al tratamiento se evaluó bajo 2 aspectos: clínico y de laboratorio.Evaluación en las madres:a) Respuesta clínica:- Incremento de peso corporal- Reducción de organo y adeno megalia- Menor incidencia de procesos infecciosos

b) Modificaciones en los valores de laboratorio: - Aumento del número de células CD4+- Estabilización de las Inmunoglobulinas séricas- Aumento de la relación CD4 / CD8La evaluación del efecto del AZT en los niños se basó en el control de los siguientes ítems: - Indice de mortalidad- Incidencia de prematurez- Porcentaje de malformaciones congénitas- Parámetros de crecimiento y desarrollo- Concentración de Hb. Sérica- Porcentaje de transmisión del VIH de la madre al hijoLos resultados observados al 20 de diciembre de 1993 fueron los siguientes:- Se realizó el seguimiento a 364 hijos de madres VIH (+)- 180 embarazadas recibieron Zidovudine y 184 placebo- 53 niños adquirieron la infección

a) 13 niños pertenecían al grupo madre-hijo tratado con AZT ( 8,3 % )b) 40 niños habían recibido placebo ( 25,5 % )

Como efecto adverso a la Zidovudine sólo se constató disminución de la concentración sérica de Hb. No hubo diferencia significativa entre ambos grupos en los otros parámetros evaluados.La aplicación de este protocolo demostró que el tratamiento a la mujer embarazada y al RN con AZT reduce la tasa de transmisión vertical del VIH en el 66 %.

A partir de 1994, la aplicación de este protocolo en los países con más recursosmostraron una reducción de la tasa de transmisión vertical de 25 a 8 %.Mas adelante la administración de terapias combinadas a las embarazadas redujo esa tasa a 4 % y con las terapias de alta eficacia a 0,75 %.(21)(22)El alto costo que implica la aplicación de los tratamientos arriba mencionados llevó a proponer otros protocolos como el HIV NET 012 de Uganda en el que se emplea Nevirapina (NVP) a 200 mg como única dosis durante el parto en la embarazada y luego 2 mg / kg al RN ,a las 48-72 hs. Estos tratamientos también mostraron reducción de la tasa de transmisión vertical pero con menor eficacia y mayores efectos adversos.

El pasaje a través de la placenta de anticuerpos maternos al RN, complica el diagnóstico de infección por VIH en el niño, pues éste va a presentar ELISA y Western Blot (+) por la presencia de estos anticuerpos, y que pueden permanecer hasta los 18 meses de vida.

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Por ello se estableció que un niño menor de 18 meses de vida está infectado por VIH cuando en dos muestras de sangre periférica extraídas en distintos momentos se obtiene resultado positivo en :

· Cultivo de virus de IDH

· PCR ( Reacción en cadena de la polimerasa del ADN viral )

· Antígeno P24 de la superficie viral ( Dr. Brooks Jackson, University Hospital of Cleveland)

PCR diagnóstica

1ª determinación: dentro de las 48 horas de vida2ª determinación: entre la 4ª semana y los 3 meses de vida.Si 1ª y 2ª PCR son (+) se sospecha infección intra-uterina.Si la 1ª PCR es (-) y la 2ª es (+) , la infección puede ser intraparto.En los niños mayores de 18 meses de edad el diagnóstico de infección por VIH se hace a través de ELISA y Western Blot., pues las bandas específicas que se detectan a esta edad ya no son de origen materno sino sintetizadas por el propio bebé.

Alteraciones inmunológicas asociadas a la infección por VIH La mayor rapidez de progresión observada en los niños infectados por vía vertical podría deberse a :

- Mayor capacidad de replicación viral por las células del sistema inmune.- Se producen considerables cambios en el fenotipo y función de las células T

después de la activación, transformándose de células”naive” en células “memoria”. (17)

- El timo, órgano donde se produce la maduración de las células de la médula ósea, precursoras de la progenie T, actuaría como reservorio del VIH, pues los timocitos pueden replicar el virus en ausencia de estimulación antigénica.

- La infección por VIH neonatal se caracteriza por una reducción progresiva de linfocitos CD4+. Los niños tienen un mayor porcentaje de estas células en sangre circulante que los adultos, y a su vez, predominan las células “naive” sobre las células “memoria”.(6)(16)

Célula “Naive” [ CD45RA CD62L ]

Por activación antigénica ( VIH ) | | Expansión clonal | | Célula “Memoria” [ CD45RO+ ]

- Con la reiterada estimulación antigénica predominan las células “Memoria” sobre las “Naive”, capaces de responder a neo-antígenos.

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- Con la edad el número absoluto de células T CD4+ disminuye y seaproxima a la del adulto. - Simultáneamente se produce un aumento del número de células T CD8 con una inversión de la relación CD4/CD8- Otra alteración observada es la co-expresión de CD57 y HLA-DR en forma conjunta en células CD4 y CD8, lo cual indica la pérdida de la regulación inmune.- A la pérdida de células T CD4+ se agrega el aumento de gammaglobulinas

séricas, Ag P24, carga viral y disminución de respuesta a mitógenos. Todo estas alteraciones predisponen al desarrollo de infecciones oportunistas, que son la expresión mas relevante de la disfunción inmune, a pesar que en los niños estas enfermedades pueden manifestarse con recuento de CD4+ mas altos que en los adultos. Es decir la magnitud del defecto funcional no se correlaciona con el número absoluto de CD4+. (17)

- Este defecto funcional se correlacionaría con una menor proliferación de linfocitos T frente a antígenos solubles ( influenza o tétanos ) y a mitógenos ( Pokeweed, Concavalina A Phitohemaglutinina )- La menor producción de IL 2 generaría una disminución de la actividad citolítica de las células CD8+, lo que se traduciría por una mayor susceptibilidad a las infecciones por EBV y CMV.- Los macrófagos y monocitos cumplen un rol muy importante en la respuesta inmune , pues son células presentadoras de antígenos a linfocitos T y B. El aumento de la incidencia de Tuberculosis y de Mycobacterium avium son manifestaciones clínicas de la disfunción de estas células y su activación por células T o sus interleukinas.- Los granulocitos presentan una menor capacidad quimiotáctica y fagocítica. - El VIH tiene una acción directa sobre Macrófagos y monocitos pues ambas células tienen receptores CD4 en su superficie.- Células gigantes multinucleadas de origen monocítico serían el mayor reservorio de VIH en el Sistema Nervioso Central.

- En lo que respecta a las anormalidades de la respuesta Humoral en los niños infectados por VIH se ha comprobado un aumento del número de linfocitos B circulantes y una hipergammaglobulinemia policlonal. En estadíos avanzados de la enfermedad se ha constatado también incremento de IgA e IgM.(17)- La anormalidad funcional de los linfocitos B se manifiesta por la mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas que son la patología prevalente en la enfermedad por VIH pediátrica.- Las infecciones por Estreptococcus pneumoniae, H. Influenzae, Stafilococcus aureus y Escherichia Coli son las mas comunes en niños VIH+.- También se ha comprobado una pobre respuesta a vacunación con toxoide tetánico y diftérico. Habría una escasa respuesta primaria y secundaria por la dificultad de los linfocitos B de hacer el switch de IgM a IgG. La alteración en el efecto colaborativo T-B sería la causa de esta alteración.

Las anormalidades halladas en el laboratorio se detallan a continuación: (18) Disminución del recuento de células CD4+ Incremento proporcional de células CD8+ Inversión de la relación CD4/CD8 Incremento del nivel sérico de Inmunoglobulinas Anemia

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Trombocitopenia Linfopenia Plasmocitosis Disminución de la Hormona de crecimiento Disminución de la Hormona tímica Disminución de IL 2 Escasa respuesta en pruebas de Hipersensibilidad retardada

La evolución de la infección depende, además de las condiciones inmunológicas del paciente y la magnitud infectiva, del fenotipo viral y los co-receptores del CD4.Fenotipo Viral (9)Se clasifican según:1- Capacidad de formar sincisios: No Form. Sinc. / Form. Sinc.2- Velocidad de replicación viral: Lenta / Rápida3- Tropismo celular Macrófago trópico / cél. T trópicoFenotipo A : NFS , replicación lenta, macrofago trópicoFenotipo B : FS, replicación rápida, célula T trópico

Se han identificado varios co-receptores del CD4 ((10) (11)- CCR5 +/+- CCR5 +/delta 32- CXCR4 +/+- CCR2 +/+- CCR2 +/ 64 I

Los virus con fenotipo A tienen afinidad por el co-receptor CCR5Se ha detectado en algunos pacientes una mutación en el co-receptor, el cual se identificaría como CCR5 / delta 32, el cual estaría asociado a una evolución mas lenta. (12)Los virus con fenotipo B serían responsables de las infecciones con rápida progresión al SIDA y tendrían afinidad por el co-receptor CXCR4.Otro co-receptor identificado es el CCR2, que en individuos homocigotas se asociaría también a larga sobrevida. (11)(12) MARCADORES PREDICTIVOS DE PROGRESIÓN A SIDA (7)

RECUENTO DE LINFOCITOS CD4 +

RECUENTO DE LINFOCITOS CD8 +

CARGA VIRAL

FENOTIPO VIRAL

COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO DEL VIRUS

RECUENTO DE CD3+

VOLUMEN TÍMICO

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RECUENTO DE LINFOCITOS

A) Linfocitos T CD4 + < 25 % (14) Cada 1 % de disminución aumenta 1,05 el riesgo de progresión Cuando CD4 + < 15 % indica rápida progresión En niños no tratados el recuento de CD4 + < 100/ml se detectó a una edad promedio de 4,8 años, y la sobrevida después de ese valor fue aproximadamente de 36 meses. ( Hsu HW, Pelton S.. Boston.USA) ( J.Acquir.Imm. D.S. 2000 Nov.)B) Linfocitos T CD8 + < 25 %

Por cada 1 % de disminución aumenta 0,92 el riesgo de progresión CD8 + > 25 % es considerado un factor protectivo

El recuento de esta población de células en los primeros meses de vidasería un marcador predictivo de Progresores Rápido ( PR ) o No PR a SIDA antes de los 18 meses. (6)

Los No PR mantendrían un recuento de +/- 4000 cél / ml en los primeros 6 meses de vida Los PR han presentado niveles decrecientes al mes ( 3093 cel/ml) , a los 3 meses ( 3022 cel/ml ) y a los 6 meses ( 2062 cel/ml )

( Chinen J.,Easley KA., Baylor College of Medicine. Houston.) J.A.Clin. Imm. 2001 Aug.

Volumen del Timo (6) (13) (21)Tamaño de Timo estudiado por Resonancia MagnéticaComparado con fenotipo, Carga Viral y función de I. Celular

Se correlacionó en forma directa con CD4 + y CD45RA+ ( naive ) Relación inversa con la Carga Viral

( Vigano A., Vella S. Univers. Milán) AIDS 1999 Apr.

Carga Viral > 5,5 log. Por cada log.10 de incremento el riesgo de progresión aumenta 5,89 Si la Carga viral aumenta junto al recuento de CD8 + , la progresión a SIDA es más lenta Si Carga viral aumenta y CD8 + disminuye el riesgo de progresión

se acelera Igual relación existe entre C. V. y recuento de CD4 +

FENOTIPO VIRAL

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No Formadores de Sincisio ( NFS ): utilizan como co-receptor CCR5 (20) Formadores de Sincisio ( FS ): utilizan como co.receptor CXCR4 y CCR5 (19)Se reconocen 2 categorías evolutivas de fenotipo viral : a) Fenotipo permanente desde el nacimiento b) Fenotipo que cambia a lo largo de la evolución ( generalmente de NFS a FS )

G) COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO DEL VIRUS

1- Virus de Replicación Lenta ( RL )*Generalmente con fenotipo NFS

*El dosaje de Ag P24 se obtiene después del 7º día de vida y en Títulos bajos *PCR + entre 14 y 26 días después del nacimiento *Carga Viral de 20.000 a 30.000 copias

2- Virus de Replicación Rápida ( RR ) (15)

Generalmente con fenotipo FS Dosaje de Ag P24 en altos títulos a los 3 días de vida Carga Viral superior a 100.000 copias PCR + en los primeros 15 días de vida

3- Virus que cambian de comportamiento : en los primeros meses de la vida presentan RL, pero durante el seguimiento cambian a RR Se acompaña de : cambio de fenotipo ( de NFS a FS ) cambio de co-receptor ( de CCR5 a CXCR4 )

OTROS FACTORES EVALUADOS

IGIV HIV ESPECÍFICA INMUNOGLOBULINAS SÉRICAS ( IgG ) ALBÚMINA HEMOGLOBINA CD4 + < 100 / ml EN NIÑOS MENORES DE 4 AÑOS DE EDAD MANIFESTACIONES CLÍNICAS ( infecciones oportunistas, etc. )

SEGUIMIENTO DE CITOQUINAS DE LINFOCITOS TH1 Y TH2 Comparando los niveles de producción en niños infectados por HIV y en expuestos no infectados, RESINOS y col., demostraron : Significativo defecto de producción de IFN-gamma e IL2 ( TH-1 ) en infectados con respecto a los controles IL-5 ( TH-2 ) disminuída desde el inicio y con reducción progresiva desde fase temprana de la infección. Niveles muy bajos en estadíos A y B. Correlación entre fenotipo FS / CCRX4 con bajos niveles de IL-5Conclusión: El HIV-1 induce defecto cuantitativo y cualitativo de citoquinas de linfocitos TH-1 y TH-2 , generando dificultades en la respuesta inmune celular y humoral

SEGUIMIENTO DURANTE TERAPIA ANTIRETROVIRAL COMBINADA

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Franco y col. ( Sevilla, España ), realizaron un seguimiento a pacientes HIV + adultos y niños infectados por transmisión vertical , antes de iniciar terapia combinada , a las 12 semanas y a las 24 semanas. (8)Se evaluó recuento de CD4 + naive y CD8 +En niños a las 12 semanas ambas poblaciones incrementaron casi un 90 % CD4+ ( naive ) CD8 + Basal 389 / ml +/- 116 244 / ml +/- 58

12 semanas 569 / ml +/- 121 473 / ml +/- 85

En adultos: a las 12 semanas sólo un 44% incrementó los CD4 +

RESPUESTA A LA ADMINISTRACIÓN DE IL-2

Varios investigadores tales como David D. en el Instituto Pasteur de París, Pahwa S. en la Universidad de N.Y.e Imami N., de Imperial College de Londres , realizaron terapias con IL-2.Se administró la Interleuquina a pacientes con poca recuperación de CD4+ por terapia antiretroviral.Se realizaron ciclos de 2 dosis diarias por 5 días consecutivos, repetidos cada 6 semanas.

Después de 3 ciclos los CD4+ aumentaron de 123 ( 104-134 ) / ml a 229( 176-244 ) / ml., manteniendo el incremento en forma sostenida durante un año de seguimiento.También se complementó con Factor de Crecimiento de las colonias de granulocitos.

Luego de la estimulación con IL-2 se comprobó :

Aumento de la actividad de células NK Aumento de la producción de IFN-g Mejoría clínica

CUANDO PENSAR EN INFECCION POR VIH EN NIÑOS

1- Ante un niño con infecciones bacterianas, micóticas o virales recidivantes de vías respiratorias, digestivas o cutáneas2- Parotiditis recurrente3- Candidiasis orofaríngea4- Infecciones por agentes oportunistas5- Becegeítis localizada o BCG diseminada6- Hipergammaglobulinemia7- Linfopenia8- Recuento de CD4+ inferior a valores normales para la edad9- Pruebas de hipersensibilidad retardada negativas o débiles10- Antecedente de drogadicción materna o paterna11- Antecedente de transfusión sanguínea de origen no identificable

o anterior a 199312- Sospecha de violación o contacto accidental con fluídos de persona infectada

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