Unidades de Dolor Crónico?

Dra. María Madariaga Muñoz. Unidad de Dolor.

Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Infanta Sofia.

Coslada 2017

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño orgánico, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño

IASP task Force of Taxonomy, Merksey H. 1994.

El dolor mejor tolerado es el que padecen los demás. JJ Bonica

Conceptos generales: Formas de dolor

Dolor Agudo Dolor Crónico

SEÑAL DE ALARMA, ÚTIL, protector, orienta al diagnóstico

INÚTIL, DESTRUCTIVO, PATOLÓGICO

Aspecto evolutivo DOLOR TRANSITORIO DOLOR PERSISTENTE

Mas de 3-6 MESES

Mecanismo generador NOCICEPTIVO:

DAÑO TISULAR

NEUROPÁTICO:

DAÑO NEUROLÓGICO

Reacción vegetativa Reactiva (taquicardia, polipnea, midriasis, sudoración)

Mantenimiento (círculo vicioso)

Repercusión psicológica Ansiedad Depresión

Objetivo terapéutico CURATIVO PLURIDIMENSIONAL

El dolor crónico: un problema de salud

El dolor CRÓNICO no es solamente un síntoma, sino que constituye en sí mismo un PROBLEMA DE SALUD (OMS)2

Depresión

Alteraciones de sueño

Funcionalidad laboral

Movilidad reducida

Funcionalidad social

Ansiedad

DETERIORO DE LA CALIDAD DE VIDA

IMPACTO ENTORNO SOCIAL Y

FAMILIAR

IMPACTO ECONÓMICO EN EL SISTEMA SANITARIO

1 Survey of chronic pain in Europe. Breivik et alEuropean Journal of Pain 10 (2006) 2 World Health Organization. WHO Normative Guidelines on Pain Management. June 2007

Prevalencia del Dolor Crónico en España Encuesta National Health and Wellness Survey (NHWS) 2010:

Más de 6 millones de españoles: 17,25% refieren dolor en el último mes.

El 6,95% de la población española refiere dolor a diario.

Intensidad dolor: 11% severo- 64% moderado- 24% leve

Localización: ESPALDA – 60%, ARTICULAR -40%.

Asociado con alteraciones del SUEÑO (42%) Y ANSIEDAD (40,6%).

Impacto en la tasa de ABSENTISMO+ CONSUMO ELEVADO DE RECURSOS DE SALUD.

Localización más frecuente del dolor crónico

B 2006

Espalda, rodilla y cadera

Age & Ageing 2103. Guidance for the management of pain in older people. British Pain Society.

Breivik et al. Pain in Europe 2006

Breivik et al. Pain in Europe 2006

Actitudes y Creencias en el Anciano con Dolor Crónico

CREENCIAS Y ACTITUDES

EXPERIENCIA DE DOLOR

PROFESIONALES

ESPOSOS

CUIDADORES

ESTOICISMO

preguntas & respuestas

Paciente con DCNO moderado: qué fármacos prescribes? En qué orden si no responde?

Me aseguro de reducir / eliminar AINES a demanda.

Si hay componente neuropático quede cubierto con FAES (suelen tenerlo ya)

Sigo escalera de la OMS: primero tramadol, después opioides mayores.

Cambios semanales del opioide menor o mayor de menor dosis hasta mejoría PARCIAL del dolor SIN ENFECTOS ADVERSOS.

También cada 6 dias cambio de dosis con los parches.

Opioides: estándar en el manejo del dolor crónico intenso

Los opioides de nivel III de la escalera de la OMS (morfina, oxicodona, fentanilo, hidromorfona) constituyen el estándar para el tratamiento del dolor crónico intenso

World Health Organization. WHO Normative Guidelines on Pain Management. June 2007

AINES y riesgo cardiovascular..

Principios tratamiento farmacológico

INICIAR DOSIS + BAJA, INCREMENTOS + LENTOS hasta respuesta analgésica. “START LOW, GO SLOW”.

VIA DE ADMINISTRACIÓN MENOS INVASIVA: ORAL.

ANALGESIA PAUTADA RETARD SI DOLOR CRÓNICO.

ANALGESIA DE RESCATE SI DOLOR IRRUPTIVO.

INICIAR sólo UN FÁRMACO POR VISITA, dejar intervalos de tiempo largos para introducir nuevos fármacos.

ANALGESIA MULTIMODAL a menor dosis MEJOR que dosis altas de un solo fármaco.

ASOCIAR TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS: Rhb, técnicas dolor

AMERICAN GERIATRICS SOCIETY PANEL. 2009 BRITISH GERIATRIC SOCIETY 2013

¿Qué fármaco coadyuvante utiliza en el paciente con dolor mixto (osteomuscular y neuropático) para asociarlo a AINES u Opioides? Suelo utilizar Gabapentina a dosis bajas o Pregabalina a dosis

bajas.

En general me aseguro de que estén tratamiento o haya probado tramadol de entrada.

Si no es así inicio Tramadol para dolor leve moderado directamente antes de introducir Gabapentina.

Cuando el paciente ya ha probado tramadol y no lo tolera o no gran mejoria paso a opioide mayor.

En este sentido me parece muy interesante la opción de Tapentadol como primera opción para dolor mecánico con un componente neuropático, ya que funciona de manera mixta :opioide + coadyuvante

Unidades de Dolor.. Técnicas Intervencionistas?

¿Qué son las técnicas intervencionistas?

Procedimientos mínimamente invasivos.

INYECCIÓN DE FÁRMACOS en la proximidad de ESTRUCTURAS NERVIOSAS, ablación de nervios

determinados o técnicas quirúrgicas(implantes)

con el FIN de INTERRUMPIR o BLOQUEAR la transmisión del IMPULSO DOLOROSO

Y DISMINUIR la PERCEPCIÓN DEL DOLOR

Cabeza y cuello

Bl./neurolisis/RF trigémino Bl. nervio maxilar Bl. nervio mandibular Bl. nervio glosofaringeo Bl./RF raíces C3-C7 Bl./neurolisis/RF esfenopalatino Bl./RF ganglio estrellado Bl. artic.n atlanto-occipital Bl. articulación atlanto-axial Bl./RF facetas r.m. cervical Bl. cervical epidural Discograma cervical Bl. plexo braquial

Lumbar/Abdomen

Bl./RF GDR Bl./RF nervios esplácnicos Bl./neurolisis/RF plexo celiaco Bl./neurolisis/RF simpático-lumbar Bl./RF facetas y r.m. lumbar Discografía provocativa lumbar RF intradiscal Vertebroplastia Inyección m. psoas y cuadrado

Pecho/Tórax

Bl. n. intercostal Bl./neurolisis/RF GRD torácico Bl./RF supraescapular Bl./neurolisis/RF facetas torácicas Bl. torácico epidural Discograma torácico

Pelvis

Inyecciones raíces sacras Bl./neurolisis plexo hipogástrico Bl./RF ganglio impar Inyecciones/RF art. sacroilíaca

Miembros inferiores

Bl. y catéter en nervio ciático Inyección músculo piriforme

Mapa topográfico técnicas intervencionistas

¿Qué técnica intervencionista resulta útil en el dolor más prevalente (gonalgia, coxalgia y lumbalgia)?

La técnica mas útil y mas necesaria por lo prevalente son los bloqueos epidural caudal y epidurolisis de adherencias por via caudal con catéter de racz. Se indican para dolor mixto lumbar y radicular por estenosis de canal.

En segundo lugar por frecuencia la inyección intraarticular con esteroides, acido hialurónico, radiofrecuencia pulsada intraarticular , tanto en rodilla como en cadera.

Son muy beneficiosas tanto a corto (esteroides) como a medio plazo (hialurónico).

Técnicas en la estenosis de canal: adhesiolisis epidural

Indicada en CLAUDICACION NEUROGENA DE LA MARCHA en ANCIANOS con pobre respuesta a bloqueos analgésicos epidurales.

ESTUDIOS PUBLICADOS escasos de calidad, no uniformes…no concluyentes relación R/B

Hoy estudiamos la implicación de la adhesiolisis por volumen y liberación radicular selectiva con catéter Racz

Están indicadas en la población > 65 años?

Algunos autores sugieren indicar los bloqueos nerviosos antes de considerar el paso a OPIOIDES MAYORES.

La COMBINACIÓN DE TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS Y MEDICACIÓN SISTÉMICA tiene la ventaja de REDUCIR LA TOMA

DE MEDICACION y sus efectos adversos. ( Ozyalcin Agri 2004).

Un tratamiento EFECTIVO resulta de un ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DEL DOLOR, en el que deben incluirse las TECNICAS INTERVENCIONISTAS (Freedman, Geriatrics 2002).

…Conclusiones para llevar:

DCNO ES UNA DE LAS PRINCIPALES CONSULTAS DE A. PRIMARIA, ESPECIALIZADA Y URGENCIAS.

PREVALENCIA MUY ELEVADA EN LA POBLACIÓN > 65 años

EL uso continuado de AINES lleva a efectos adversos potencialmente graves.

AINES CONTRAINDICADOS en alto riesgo cardiovascular.

Los opioides mayores son una HERRAMIENTA VALIOSA en el manejo del dolor crónico .

Solo la combinación OPIOIDES + TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS produce

ALIVIO del DOLOR SIGNIFICATIVO.

Un tratamiento EFECTIVO resulta de ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DEL DOLOR, en el que deben incluirse las TECNICAS INTERVENCIONISTAS

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Muchas gracias por vuestra atención!