UNIVERSDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: ¨COMPLICACIONES DE SEPSIS NEONATAL EN MENORES DE 7 DIAS ¨ ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2016 - SEPTIEMBRE 2018 DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL AUTORES: JORGE JAIR SALAZAR MOROCHO ILIANA ESTEFANIA VARGAS AUCAPIÑA TUTOR: DR. FRANCISCO AVEROS FEIJOO GUAYAQUIL – ECUADOR AÑO 2019
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UNIVERSDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
¨COMPLICACIONES DE SEPSIS NEONATAL EN MENORES DE
7 DIAS ¨
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DEL NIÑO
DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE
EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2016 - SEPTIEMBRE 2018
DE LA CIUDAD DE GUAYAQUIL
AUTORES:
JORGE JAIR SALAZAR MOROCHO
ILIANA ESTEFANIA VARGAS AUCAPIÑA
TUTOR:
DR. FRANCISCO AVEROS FEIJOO
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO 2019
II
ANEXO 10
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y
TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE
GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: COMPLICACIONES DE SEPSIS NEONATAL EN
MENORES DE 7 DIAS
Estudio realizado en el Hospital del niño Dr. francisco de Icaza Bustamante de Guayaquil en el
periodo de septiembre 2016- septiembre 2018
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): Jorge Jair Salazar Morocho
Iliana Estefania Vargas Aucapiña
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
TUTOR: DR. FRANCISCO AVEROS FEIJOO
REVISORA: DRA. MARITZA BORJA SANTILLÁN
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO: Médico
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 73
ÁREAS TEMÁTICAS: Neonatología
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Septicemia neonatal , Complicaciones
RESUMEN/ABSTRACT. El presente trabajo de investigación, está enfocado a determinar las complicaciones y
factores desencadenantes de sepsis neonatal menores de 7 días de edad que fueron atendidos en el área de UCIN en el
Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante en el periodo septiembre 2016 - septiembre 2018. Es una
investigación de tipo cuantitativa, transversal no experimental, los pacientes estudiados fueron 200 que cumplieron los
criterios de inclusión y exclusión. Los pacientes que fueron estudiados en UCIN con diagnóstico de sepsis neonatal
presentaron los siguientes resultados: predominancia del sexo masculino 59.5% ,Apgar normal 41 % , se encontró
severamente deprimido 34%, moderadamente deprimido 25% tipo de parto atérmino 57% , peso bajo al nacer 57%,
niveles de glicemia bajo 50% , alteraciones respiratoria 72%, frecuencia cardiaca elevada 56%, llenado capilar > 3
segundos 76% , hemocultivo positivo para bacteria el 70%. Positivo para hongos 15%, negativo para bacteria 15%.
ADJUNTO PDF: SI
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono
0967176235
0969482987
E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil-Facultad de Ciencias Médicas-
Escuela de Medicina
Teléfono:0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
III
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA/CARRERA MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN ANEXO 11
Guayaquil, 15 de abril del 2019
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado Dra. Maritza Alexandra Borja Santillán, tutor del trabajo de titulación
Certifico que el presente trabajo de titulación, laborado por Jorge Jair Salazar Morocho, Iliana
Estefanía Vargas Aucapiña, con C.I. No.0925194797 ,0940499213, con mi respectiva supervisión
como requerimiento parcial para la obtención del título de Médico , en la Carrera/Facultad, ha sido
REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
DRA. MARITZA ALEXANDRA BORJA SANTILLÁN
Docente revisor
C.I. NO. 0603105966
IV
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA/CARRERA MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN ANEXO 12
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO
EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA
OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, Jorge Jair Salazar Morocho, Iliana Estefania Vargas Aucapiña NOMBRE
DEL ESTUDIANTE con C.I. No. 0925194797 , 0940499213 , certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“complicaciones de sepsis neonatal en menores de 7 días” son de mi absoluta
propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE
LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en
favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera
pertinente
JORGE JAIR SALAZAR MOROCHO
C.I. No. 0925194797
ILIANA ESTEFANIA VARGAS AUCAPIÑA
C.I No. 0940499213
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en
las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos,
universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los
conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de
investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros
análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales
corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva
para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
V
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ANEXO 6
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado DR. AVEROS FEIJOO VICENTE FRANCISCO tutor
del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido
elaborado por JORGE JAIR SALAZAR MOROCHO, con cédula de identidad No.
0925194797 y ILIANA ESTEFANIA VARGAS AUCAPIÑA, con cédula de
identidad No. 0940499213 con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial
para la obtención del título de MEDICO
Se informa que el trabajo de titulación: “COMPLICACIONES DE SEPSIS
NEONATAL EN MENORES DE 7 DIAS ” , ha sido orientado durante todo
el periodo de ejecución en el programa antiplagio URKUND quedando
el 2% de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/48864081-273689-172486
DR. AVEROS FEIJOO VICENTE FRANCISCO
C.I. 0902189422
VI
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA/CARRERA MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN ANEXO 4
Guayaquil, 8/03/2019
Sr. /Sra.
DIRECTOR (A) DE LACARRERA/ESCUELA
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación
complicaciones de sepsis neonatal en menores de 7 días del (los) estudiante (s)
Jorge Jair Salazar Morocho, Iliana Estefanía Vargas Aucapiña, indicando que ha
(n) cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración
del trabajo de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines
pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de
revisión final.
Atentamente,
DR. FRANCISCO AVEROS FEIJOO
TUTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN
C.I. 0902189422
VII
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
APROBACION DE MIEMBROS DEL JURADO
Este Trabajo de graduación cuya autoría corresponde la Srta. Iliana Estefanía Vargas
Aucapiña con CI: 0940499213 y el Sr. Jorge Jair Salazar Morocho con CI:
0925194797, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado, nominado por la Escuela de Medicina como requisito
para optar por el Título de Médico General.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
VIII
DEDICATORIA
Esta tesis la dedicamos a DIOS todo poderoso, a cada uno de nuestros familiares por
darnos una carrera para nuestro futuro y fueron los primeros que creyeron en nuestras
capacidades y nos han dado la fuerza necesaria para seguir adelante y no detenernos ante
las adversidades que se presentaban durante el trayecto de esta carrera. Y en forma
especial dedicada a nuestra amada princesa Ivanna Juliette Salazar Vargas que llego al
finalizar este largo camino a darle esa ternura y amor a nuestras vidas y fue nuestra gran
motivación e inspiración para superarnos cada día más y poder luchar para que la vida
nos depare un futuro mejor.
Jorge e Iliana
IX
AGRADECIMIENTO
A Dios que nos permitió llegar a nuestra meta.También queremos exaltar la labor de
aquellas personas que de alguna u otra manera hicieron posible llevar a cabo esta
investigación. Al personal directivo, administrativo y funcional al Hospital del niño Dr.
Francisco de Icaza Bustamante por su colaboración en la realización de este estudio y a
la Universidad de Guayaquil facultad de ciencias médicas, a nuestro tutor Dr. Francisco
Averos, y nuestra revisora Dra. Maritza Borja.
X
INDICE DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 1
CAPITULO I ............................................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA ............................................................................................................. 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................. 3
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................... 4
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 4
1.4. OBJETIVOS ............................................................................................................... 5
1.5. JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 5
1.6. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES ...................................................................... 6
1.7. HIPOTESIS ................................................................................................................. 7
CAPITULO II ............................................................................................................................. 8
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................... 8
2.1. DEFINICIÓN .............................................................................................................. 8
2.2. INCIDENCIA .............................................................................................................. 9
2.3. ETIOLOGÍA ............................................................................................................... 9
2.4. FACTORES DE RIESGO ......................................................................................... 9
2.5. CLASIFICACIÓN .................................................................................................... 10
2.6. TRASMISIÓN........................................................................................................... 10
2.7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS......................................................................... 11
2.8. DIAGNOSTICO ....................................................................................................... 12
2.9. PARÁMETROS DE LABORATORIO .................................................................. 13
2.10. TRATAMIENTO .................................................................................................. 14
2.11. PREVENCIÓN ..................................................................................................... 16
2.12. PROFILAXIS ........................................................................................................ 17
2.13. COMPLICACIONES ........................................................................................... 17
2.14. MENINGITIS ....................................................................................................... 17
2.15. CHOQUE SEPTICO ............................................................................................ 19
2.16. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA .................................. 22
2.17. DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE .......................................................... 24
2.18. OTROS TIPOS DE COMPLICACIONES ........................................................ 25
2.19. REFERENTE EMPIRICO .................................................................................. 27
CAPITULO III ......................................................................................................................... 30
3. MATERIALES Y METODOS ........................................................................................ 30
3.1. METODOLOGÍA ..................................................................................................... 30
XI
3.2. MATERIALES ......................................................................................................... 30
3.3. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................ 30
3.4. PERIODO DE LA INVESTIGACION ................................................................... 30
3.5. UNIVERSO Y MUESTRA ...................................................................................... 30
3.6. CRITERIO DE INCLUSION Y EXCLUSION ..................................................... 31
3.7. VIABILIDAD ............................................................................................................ 31
3.8. VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ..................................................................... 32
3.9. TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................. 32
3.10. RECURSOS HUMANOS ..................................................................................... 33
3.11. RECURSOS FISICOS .......................................................................................... 33
3.12. INSTRUMENTO DE LA EVALUACIÓN ......................................................... 33
3.13. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............... 33
CAPITULO IV .......................................................................................................................... 34
4. RESULTADOS ............................................................................................................. 34
4.1. GRÁFICOS Y TABLAS ......................................................................................... 35
4.2. DISCUSIÓN .............................................................................................................. 48
CAPITULO V ........................................................................................................................... 49
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................... 49
CAPÍTULO VI .......................................................................................................................... 52
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 52
ANEXOS .................................................................................................................................... 55
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 ....................................................................................................................................... 35
Tabla 2 ....................................................................................................................................... 36
Tabla 3 ....................................................................................................................................... 38
Tabla 4 ....................................................................................................................................... 42
Tabla 5 ....................................................................................................................................... 43
Tabla 6 ....................................................................................................................................... 44
Tabla 7 ....................................................................................................................................... 45
Tabla 8 ....................................................................................................................................... 46
Tabla 9 ....................................................................................................................................... 47
XII
INDICE DE FIGURAS
GRAFICO 1 .............................................................................................................................. 35
GRAFICO 2 .............................................................................................................................. 36
GRAFICO 3 .............................................................................................................................. 38
GRAFICO 4 .............................................................................................................................. 42
GRAFICO 5 .............................................................................................................................. 43
GRAFICO 6 .............................................................................................................................. 44
GRAFICO 7 .............................................................................................................................. 45
GRAFICO 8 .............................................................................................................................. 46
GRAFICO 9 .............................................................................................................................. 47
INDICE DE ANEXOS
ANEXO 1 ................................................................................................................................... 55
ANEXO 2 ................................................................................................................................... 56
ANEXO 3 ................................................................................................................................... 57
ANEXO 4 ................................................................................................................................... 58
ANEXO 5 ................................................................................................................................... 59
XIII
RESUMEN
El presente trabajo de investigación, está enfocado a determinar las complicaciones y
factores desencadenantes de sepsis neonatal menores de 7 días de edad que fueron
atendidos en el área de UCIN en el Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante
en el periodo septiembre 2016 - septiembre 2018. Es una investigación de tipo
cuantitativa, transversal no experimental, los pacientes estudiados fueron 200 que
cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Los pacientes que fueron estudiados en
UCIN con diagnóstico de sepsis neonatal presentaron los siguientes resultados:
predominancia del sexo masculino 59.5% ,Apgar normal 41 % , se encontró
severamente deprimido 34%, moderadamente deprimido 25% tipo de parto atérmino
57% , peso bajo al nacer 57%, niveles de glicemia bajo 50% , alteraciones respiratoria
72%, frecuencia cardiaca elevada 56%, llenado capilar > 3 segundos 76% , hemocultivo
positivo para bacteria el 70%. Positivo para hongos 15%, negativo para bacteria 15%.
Palabras claves: sepsis neonatal, septicemia neonatal, complicaciones de sepsis
neonatal.
XIV
ABSTRACT
The present research work is focused on determining the complications and precipitating
factors of neonatal sepsis in children under 7 days of age who were treated in the area of
neonatology in the hospital of the Dr. Francisco de Icaza Bustamante child in the period
September 2016 - September 2018. It is a quantitative, non-experimental cross-sectional
investigation, the studied patients were 200 that fulfilled the inclusion and exclusion
criteria. The patients who were studied in the area of neonatology with a diagnosis of
neonatal sepsis presented the following results: predominance of the male with 59.5%,
normal Apgar 41%, found to be severely depressed 34%, moderately depressed 25% type
of non-fatal delivery 57%, low birth weight 57%, blood glucose levels under 50%,
respiratory alterations 72%, high heart rate 56%, capillary refill> 3 seconds 76%, blood
culture positive for bacteria 70%.
Key words: neonatal sepsis, neonatal septicemia, complications of neonatal sepsis.
1
INTRODUCCIÓN
Una de las principales causas de mortalidad neonatal en el mundo es la sepsis y se ha
visualizado en ciertos niños menores de 7 días de edad ,las estadísticas que presenta la
organización mundial de la salud en esta temática indica que alrededor de 5 a 6 millones
fallecen en el mundo por las complicaciones de sepsis neonatal. El conocimiento del tema
nos ayuda a tener un manejo adecuado interdisciplinario a nivel Hospitalario sobre las
complicaciones de sepsis neonatal y mejorar las posibilidades de supervivencia de los
neonatos, y oportunamente su calidad de vida. El propósito principal para reducir los
riesgos de sepsis neonatal es realizar un diagnóstico correcto de la misma, resaltar que
muchas de las complicaciones se citan como, bajo peso al nacer y el distrés respiratorio
puede presentar manifestaciones de manera similar a la septicemia neonatal.
Y este tipo de característica hace que en la clínica el diagnostico sea dificultoso por que
no presentan rasgo que lo diferencia unas de otras. El informe estadístico del año 2016
registrado por el Inec de nuestro país, indica que la sepsis neonatal ocupo la cuarta causa
de morbilidad y la tercera de mortalidad. (Gomella, 2016) Los reportes estadísticos
indica que la incidencia para la sepsis neonatal en las diversas regiones del mundo oscila
que para América del sur y el Caribe es de 3.5 a 8.9 RN , en Asia es de 7.1 a 38 por
1000 RN , en África es de 6.5 a 23 RN , en los Estados Unidos y Australia varia de 1.5
a 3.5 RN para sepsis temprana , aumenta 6 por 1000 neonatos vivos para sepsis tardía.
Nuestra tarea principal en el desarrollo de esta temática es conocer que causas propician
el desarrollo de las diversas dificultades, complejidades y complicaciones.
La tasa de incidencia de sepsis en los neonatos en los países desarrollado se encuentra
entre el 0,6 y el 1,2 % de los recién nacidos, y en los países subdesarrollado se encuentra
entre el 20 y el 40 %. En la que se presenta en la septicemia en neonatos menores de 7
2
días de edad en el Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante en el periodo
septiembre 2016-septiembre 2018, el mismo que es un estudio de carácter cuantitativo
de tipo cualitativo y transversal teniendo como base sólida las historia clínica.
En el Hospital de Niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante se observa un aumento de
neonatos con diagnóstico de sepsis neonatal procedente de las diferentes provincias del
Ecuador y es preocupante por el aumento de tasa de morbilidad , derivada de una variedad
de complicaciones , por tal razón es preciso desarrollar un trabajo de investigación que
permita en forma documentada establecer la prevalencia e identificar cuáles fueron las
complicaciones más frecuentes que conllevan a la problemática de sepsis neonatal en esta
casa de salud. Se conceptúa la sepsis neonatal como situación clínica originada, derivada
por la invasión , proliferación , multiplicación de bacterias, hongos, virus en el torrente
sanguíneo del recién nacido y que se manifiesta dentro los primeros 28 días de vida .
En la Unidad de cuidados intensivos pediátricas se estima que hasta el 8% de los ingresos
pueden ser debidos a esta causa y que tiene una mortalidad de hasta el 25%, la incidencia,
morbilidad y mortalidad de la sepsis la convierten en un importante problema sanitario
que requiere la adopción de medidas específicas dirigidas a tomar conciencia del
problema, identificarlo precozmente, desarrollar pautas de actuación de acuerdo a los
conocimientos actuales y facilitar su aplicación en la práctica asistencial , es importante
esta temática de sepsis neonatal para mejorar los protocolos de prevención, atención en
los neonatos menores de 7 días de edad en las áreas de unidades de cuidados intensivos
neonatales. (Torné, Revisión de las nuevas definiciones sobre la sepsis , 2015)
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
`` Complicaciones de sepsis neonatal en menores de 7 días de edad ``
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En nuestro país se estima que, la mortalidad neonatal subió a partir del año 2015, el
número de muerte de neonatos pasó de 4.6 por cada 1000 nacidos a 5.6 en el año 2017
de acuerdo a la estadística de la salud pública. La base de estudios que entregan
organismo encargados de determinar estas tasa de incidencia de sepsis neonatal
manifiesta que se da en un rango de 2 a 3 por 1000 RN con un valor de 1 a 10 por 1000
RN en los países de tercer mundo estas cifras puede alcanzar por 1000 RN y los neonatos
con un peso inferior de 2.500 gramos, con un aproximado de 300 por 1000 RN vivos.
Lo que evidencia que la sepsis neonatal es un problema amplio y de mucha trascendencia
de salud pública. (Jhon Usiña, 2016)
Pese en que los últimos años ha mejorado la calidad de atención a los neonatos con el
fin de reducir la sepsis en los recién nacidos pretérmino y a término se conoce que la
hipoxia fetal (Apgar < 6 a los 5 minutos) es un factor de riesgo de sepsis temprana. Los
neonatos, especialmente los de muy bajo peso están en riesgo de desarrollar sepsis
neonatal debido a la inmadurez del sistema inmunológico. Se cita como otros factores
de riesgo procesos infecciosos maternos en el trabajo de parto, ruptura prematura de
membrana, Corioamnionitis, exposición a microorganismo del tracto genital.
Procedimiento invasivo en la UCIN (colocación de catéteres intravascular,
alimentación intravenosa, traumatismo de piel y de vasos, Intubación endotraqueal
prolongada.
4
Espacios físicos insuficientes para satisfacer las demandas en cuanto a la cantidad de
atención del número de neonatos en las unidades de cuidados intensivos, contacto con
el personal médico o familiar sin las medidas adecuadas de higiene (aparición de
microrganismo resistente). Hay que recalcar que el déficit de infraestructura en muchas
unidades de salud como ,falta de equipamiento , escaso personal especializado hacen
de ellas insuficiente para dar atención prioritaria , y reducir los diversos factores de
riesgo que llevan a las complicaciones de sepsis en lo neonatos menores de 7 días de
edad, debemos tener presente que los neonatos con septicemia son un conjunto de
neonatos heterogéneos, con infecciones desencadenantes , con distinta afectación , con
distinta complicación y afectación a cualquier órgano. (Vicente, 2015)
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes de sepsis neonatal atendidos e ingresados
en el área de unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital del Niño Dr.
Francisco De Icaza Bustamante en el periodo septiembre 2016- septiembre 2018?
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Este estudio es cuantitativo, retrospectivo, analíticos, transversal, no
experimental.
Campo: Salud publica
Área: Neonatología.
Aspecto: sepsis neonatal.
Tema de investigación: complicaciones de sepsis neonatal en menores de 7 días
Lugar: UCIN en el Hospital Del Niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante.
Línea: Sepsis Neonatal
Sublínea: Perfil etiológico
5
1.4. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar las complicaciones y factores desencadenante de sepsis neonatal en neonatos
menores de 7 días de edad que fueron atendidos en el área de unidad de cuidados
intensivos neonatales en el Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante en el
periodo septiembre 2016 - septiembre 2018.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conocer el número de pacientes menores de 7 días de edad con diagnóstico de sepsis
neonatal que fueron atendidos en el área de Unidad de cuidados intensivos neonatales
del Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante en el periodo septiembre
2016 - septiembre 2018.
Establecer los factores de riegos de los pacientes menores de 7 días de edad que
fueron atendidos en el Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante en el
periodo septiembre 2016 - septiembre 2018.
Determinar las complicaciones más frecuente de sepsis neonatal que fueron
atendidos en el Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante en el periodo
septiembre 2016 - septiembre 2018.
1.5. JUSTIFICACIÓN
La realización del presente trabajo investigativo es muy importante para los diversos
organismo de salud a nivel mundial, regional y específicamente en la república del
Ecuador para que las autoridades de salud den mayor información y capacitación al
personal médico para evitar complicaciones de sepsis en neonatos menores de 7 días de
edad . Existen artículos publicados sobre esta problemática de salud, con este estudio
realizado en el Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante en el periodo
6
septiembre 2016-septiembre 2018, queremos aportar con un contenido actualizado para
poder mejorar la calidad de vida del paciente y familiares mejorando su entorno
ambiental y social con los adecuados protocolos de atención.
En el diagnóstico y tratamiento en el manejo de las complicaciones de sepsis neonatal
menores de 7 días de edad , en nuestro país la septicemia neonatal es la tercera causa de
mortalidad infantil y con este estudio queremos contribuir a todo el personal para que
tengan conocimiento que la sepsis neonatal es un problema a nivel mundial y local y así
poder tomar las medidas preventivas para reconocer los factores de riesgo, signo y
síntomas y poder mejorar la atención hacia el paciente y este estudio permitirá tener un
mejor conocimiento y que los encargados en el sistema de salud tengan un conocimiento
más actualizado y evitar gastar insumos innecesario en los hospitales. (Weiss SL, 2015)
1.6. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
Se define a las variables a las cualidades y característica de una unidad de observación,
capaces de asumir diferentes valores sean estos numéricos o cualidades.
VARIABLE INDEPENDIENTE
Sepsis neonatal en menores de 7 días
VARIABLE DEPENDIENTE
Complicaciones.
VARIABLE INTERVINIENTES
Factores Materno: ruptura prematura de membranas mayor a 18 h., Colonización de
microorganismo en el canal vaginal, leucorrea. Factores neonatales: prematuro, Peso
inferior en el nacimiento, sexo masculino, Apgar a los 5 minutos menor a 6.
7
1.7. HIPOTESIS
¿ Existe relación entre complicaciones y factores desencadenantes en pacientes
menores de 7 días de edad con diagnóstico de sepsis neonatal que fueron atendidos en
el Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante en el periodo de septiembre
2016 - septiembre 2018?
8
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. DEFINICIÓN
Se define sepsis en neonatos como el síndrome clínico caracterizado por síntomas y
signos de una infección generalizada que se confirma al aislarse mediante el examen de
hemocultivo y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida .El hemocultivo
positivo confirma la sepsis, y si el hemocultivo es negativo, se piensa como sepsis
clínica. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (sris) incluye los diferentes
tipos de proceso infeccioso, desde la diferente fase inicial de septicemia, hasta el shock
séptico refractario e inciertamente lleva a la disfunción orgánica múltiple y la muerte
del neonato. Y la presencia de 2 de los siguientes 4 normas son: Frecuencia cardíaca >
90 lpm, alza térmica > 38 ºC o < 39ºC, leucocitos >12.000 ó < 4.000 o que estén normales
con más del 10% de formas inmaduras, frecuencia respiratoria > 20 por minuto, pCO2 <
32 mmHg. (Santiago Ucrós Rodríguez, 2015)
Definiciones de términos
Sepsis: es una respuesta inflamatoria ante una infección grave, y sepsis severa: se asocia
a la presión arterial baja o difusión de un órgano, shock séptico: se define como la
presencia de hipotensión arterial inducida por sepsis persistente a pesar de la reposición
adecuada de líquidos .El Síndrome de disfunción multiorgánica: Se define por la
presencia de alteraciones de la función de órganos en un niño con enfermedad aguda,
de forma que no se puede mantener la homeostasis sin intervenciones
médicas. Hipotensión y sepsis: Se define por una presión arterial menor 90 mmHg o una
presión arterial menor 40 mmHg de su nivel basal.
9
2.2. INCIDENCIA
La tasa de incidencia de sepsis en los neonatos en los países desarrollado se encuentra
entre el 0,6 y el 1,2 % de los recién nacidos, y en los países subdesarrollado se encuentra
entre el 20 y el 40 %. En nuestro país la septicemia neonatal es la tercera causa de
mortalidad neonatal. Se refiere que en los países en vías de desarrollo nacen 126.377.000
niños al año, de los cuales 20% presentarán sepsis neonatal y de estos el 1% fallecerá.
Habitualmente la sepsis neonatal se diagnostica en las primeras 24 horas en el 85% de
los casos, sólo el 5% se diagnostica entre las 24 y 48 horas. Tres son la etiología de la
mortalidad neonatal en el mundo: asfixia (23%) e infecciones graves tales como sepsis y
neumonía (25%), partos prematuros (29%). (Mathers, 2018)
2.3. ETIOLOGÍA
Los agentes patógenos más frecuente en sepsis neonatal citamos los siguientes grupos y
entre estas tenemos gérmenes gram negativos, Escherichia coli, Klebsiella Pseudomonas
aeruginosa y Salmonella, y gérmenes Gram positivos de las cuales son, Estreptococos
agalactiae del grupo B, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus o coagulasa
negativos, estreptococos pneumoniae y estreptococos pyogenes. Y entre otras causas
tenemos a hongos como cándida (Armando Noguera, 2015)
2.4. FACTORES DE RIESGO
En esta investigación los factores de riesgo se lo dividen en sepsis de inicio temprano y
tardío. Entre las cuales tenemos a los factores de inicio tempano de la madre y esto son
Ruptura prematura de membranas en 18 horas, alza térmica, corioamnionitis,
colonización de gérmenes al tracto genital de la madre, infección de las vías urinaria y
líquido amniótico fétido. Y los factores neonatales son: Prematuro, que el neonato tenga
un bajo peso, sexo masculino, Apgar a los 5 minutos menor a 6.
10
A continuación tenemos los factores de riesgo sepsis inicio tardío nosocomial del
neonato y estos son: preterminó, introducción de catéteres intravasculares, alimentación
parenteral, drenajes pleurales, una hospitalización prolongada, ventilación mecánica,
presión arterial elevada durante el embarazo, peso inferior 1000 gramos.
2.5. CLASIFICACIÓN
2.6. TRASMISIÓN
Vertical
Nosocomial
TRANSMISIÓN VERTICAL: Se describe como la septicemia neonatal que se da
en las 72 horas de vida y estos microorganismo se localizan en el canal genital de la
madre que infectan al feto por vía retrograda o por contacto directo con secreciones de
la madre infectadas al pasar por el canal vaginal durante el parto , los microorganismo
más frecuente son estreptococos agalactiae, bacilos gramnegativos y hongos. La
mayoría de los recién nacidos con infección por estreptococo grupo B, debutan con
dificultad respiratoria que es difícil de distinguir del síndrome de dificultad respiratoria.
(Serrano, 2014)
TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL: Esta son dada en el hospital, trasmisión
horizontal, los microorganismos que se presentan en los servicios de Neonatología su
prevalencia radican entre un 12% y un 35%. El estafilococo epidermis, estafilococo
coagulasa positivo son los micoorganismo responsables de bajo peso al nacer, en cuanto
los factores de riesgo son los siguientes, mala asepsia del área de neonatología por el
personal laboral, las medidas de prevención al manipular el personal de salud al neonato
al realizar algún procedimiento médico, cuando el recién nacido se contagia con un
micoorganismo esta es capaz de atravesar la barrera cutáneo mucosa y producir una
11
septicemia , los síntomas se presenta en la segunda semana de vida o después . (Karen
M, 2018)
PRESENTACIÓN
Se puede presentar la sepsis neonatal en precoz <72 h y tardía >72 h
2.7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y muy variadas dependiendo de gravedad
de presentación. El diagnóstico temprano y oportuno de sepsis neonatal no es fácil porque
las manifestaciones clínicas son inespecíficas y pueden avanzar rápidamente a estadios
más avanzados. (Dubón, 2017)Y estas manifestaciones clínicas son: fiebre/hipotermia,
dificultades para la alimentación, pobre succión o rechazo al seno, Hipoactividad
.taquicardia, bradicardia. El cuadro clínico de sepsis neonatal puede afectar a otros
aparatos el cuerpo humano y estos son: Sistema nervioso central como letargo, apatía,
coma, fontanela abombada. Y el aparato respiratorio presenta cianosis, taquipnea,
apneas. Y en la piel puede presentar exantema, pústulas, eritema periumbilical, a nivel
hematológico presenta una clínica de ictericia, hemorragia. (Armando Noguera, 2015).
El eritema periumbilical, el exudado o la hemorragia del ombligo sin una diátesis
hemorrágica sugieren onfalitis (la infección impide la obliteración de los vasos
umbilicales). El coma, las convulsiones, el opistótonos o la protrusión de la fontanela
sugieren meningitis, encefalitis o absceso cerebral. Las vesículas cutáneas, las úlceras
bucales y la hepatoesplenomegalia (en particular, con coagulación intravascular
diseminada permiten indicar infección por herpes simple. En > 50% de los recién
nacidos, la infección por estreptococo grupo b se manifiesta dentro de las 6 horas del
nacimiento; el 45% tiene una puntuación de Apgar 5. También puede haber meningitis,
pero no es frecuente. La distensión abdominal sin causa reconocida puede indicar
12
peritonitis o enterocolitis necrosante (en particular, cuando se acompaña de diarrea
sanguinolenta y leucocitos en materia fecal). (Alicia Verdecia Charadán J. C., 2017).
2.8. DIAGNOSTICO
Para el diagnóstico de sepsis neonatal se necesita una buena elaboración en la historia
clínica, un examen físico y la realización de exámenes necesarios para diagnosticar
septicemia neonatal. El examen que confirma sí que hay septicemia es el hemocultivo
con una positividad de 78-88 %. Para la detección de sepsis vertical tenemos los
siguientes criterios un cuadro Clínico de septicemia, una biometría con resultados de
leucocitosis o leucopenia, índice de neutrófilos inmaduros o maduros mayor 0,2 o
inmaduros totales mayor 0,16, una trombocitopenia. Elevación de la proteína C Reactiva
mayor 10-15 mg/L, una estudio de Procalcitonina mayor a 3 ng/ml, y un hemocultivo
positivo a cualquier patógeno. En septicemia tardía se debe hacer un examen de
urocultivo, y cultivo etc. (Dubón, 2017).
Si se presenta la clínica después del 3º día de vida, otros estudios que se debe hacer en
sepsis neonatal dentro del estudio se debe incluir el análisis del líquido cefalorraquídeo,
entre un 20 a 25% de las sepsis neonatal pueden asociar meningitis, principalmente la
septicemia de transmisión vertical (especialmente por EGB y L. monocytogenes). Los
criterios de disfunción orgánica. Internacional pediátrica consensos conferencia.
Tenemos disfunción cardiovascular: tras administración de fluidos isotónicos ≥ 40 ml/kg
en 1h, presión arterial < p5 para su edad o Pas < 2sd por debajo de normal para su edad
o necesidad de drogas vasoactivas para mantener TA en rango normal, una disfunción
neurológica: score de coma de Glasgow ≤ 11 o cambio brusco con descenso de ≥ 3 puntos
desde un score basal anormal. Una disfunción renal con una creatinina sérica ≥ 2 veces,
una disfunción hepática: bilirrubina total ≥ 4 mg/dl (no en neonatos) o Alt 2 veces elevada
para su edad.
13
2.9. PARÁMETROS DE LABORATORIO
Hemograma vamos a encontrar una leucopenia inferior a 5.000, contaje absoluto de
neutrófilos inferior a 1.000, tienen un aumento de probabilidad para presentar
septicemia de inicio temprano, pero no es un examen confirmatorio, la interleucina 6 es
el mejor método de laboratorio para diagnosticar septicemia temprana que la PCR en
24 horas de una sospecha clínica de infección de inicio temprano, la proteína C reactiva
se eleva dentro de las seis horas de exposición a un proceso infeccioso y tiene poca
función para ayudar en la detección temprana de la sepsis. Se hace un urocultivo que
tiene poca sensibilidad en las primeras 72 horas de vida. Se realiza cultivos en la mamá
y estos cultivos pueden ser: Vaginal, rectal, de placenta, de líquido amniótico y orina.
Unos autores aconsejan realizar estudios de imágenes, como la Radiografía de tórax.
(Baique-Sánchez, 2017)
La Procalcitonina se eleva entre dos a cuatro horas después de estar expuesto a una
bacteriana en la fase aguda de sepsis. Permanecen elevado aproximadamente en 24 horas
y tiene una vida media de un día. El hemocultivo positivo es la prueba con más
sensibilidad para la detención de septicemia neonatal, si sale la prueba confirmatorio se
debe hacer otra examen en 72 horas, se realiza una punción lumbar en niños que están
enfermos o que tiene un diagnosticó septicemia de inicio temprano con hemocultivo
positivo, se realiza una punción lumbar para ver si que hay una meningitis. Se realiza
un Aspirado Bronquial que es primordial en 12 horas de vida, que tiene una sensibilidad
del 50% en los niños que tiene un diagnóstico de bronconeumonía. La septicemia
neonatal recordar que el hemocultivo tiene que tomárselo en la vena periférica y antes
realizar asepsia.
14
2.10. TRATAMIENTO
Manejo inicial de antibióticos en base a los protocolos de cada hospital. Sepsis temprana,
se debe usar antibióticos como ampicilina o penicilina más gentamicina. Sepsis
nosocomial, se puede utilizar vancomicina. En la Septicemia tardía extra hospitalaria
cuando el neonato le da la infección en la comunidad, el tratamiento de primera y de
elección es el antibiótico como la ampicilina más gentamicina. Debe comenzar
inmediatamente ya que esto trae una mejor evolución y bajar la mortalidad. Esta dosis
debe ajustarse por edad gestacional y cronológica, Se debe administrar en terapia
combinada que cubra los microorganismos involucrados gram negativos y positivos.
(Pérez-Camacho1, 2017)
PROTOCOLOS TERAPEUTICOS (MSP – ECUADOR)
La administración temprana de antibióticos es decisiva para la supervivencia. Se dan por
vía parenteral luego de obtener muestras de sangre, heridas o secreciones propias de la
infección. (Msp, 2012)
Se da cefotaxima más gentamicina, o Gentamicina más ampicilina. En infecciones por
anaerobios agregar metronidazol. Posología: Ampicilina neonatos menor a 7 días: 50
mg/kg/día, IV cada 12 horas, mayor a 7 días 50 mg/kg/día IV cada 6 - 8 horas, > 1 mes:
50 mg/kg / día IV cada 6 horas. Gentamicina menor a 7 días 2.5 mg/kg cada 18 a 24
horas. Metronidazol (igual puede usarse Clindamicina) < 7 días 7.5 mg kg/día cada 24
horas, Infecciones por anaerobios (durante 7 días), infusión intravenosa durante 30
15
minutos. Clindamicina en recién nacidos 15–20 mg/kg, diariamente. Ceftriaxona: (igual
puede usarse cefotaxima). Recién nacidos 50 mg/kg/día cada 12 horas (máximo, 50
mg/kg día). Inyección intramuscular profunda o infusión intravenosa (durante dos a
cuatro minutos). (Lshane.Md, 2017)
OTROS TRATAMIENTOS
Los fármacos utilizados por el Msp que son de primera como ampicilina +
aminoglucósido .segundo como oxacilina más aminoglucósido. Tercero como
cefalosporina de 3ra generación más aminoglucósido .Y otros tipo de tratamiento
tenemos terapia con inmunoglobulinas que disminuyen la severidad de las infecciones
en los recién nacidos con muy bajo peso al nacer. Tienen varias propiedades con el uso
de las inmunoglobulinas que proveen de antagonistas contra los polisacáridos que
impiden la opsonización, lo que genera un aumento de la fagocitosis y la destrucción de
las bacterias por parte de los neutrófilos. Destruye toxinas. Inmunomoduladores de
neutrófilos y células T. Intervienen en la síntesis de citoquinas. Afectan la función de las
células B y del sistema de complemento. (Torres, 2018)
OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS Y MEDIDAS GENERALES
Se debe hacer un control de las alteraciones hemodinámicas como control de la
frecuencia cardiaca, respiración por minuto, presión arterial, la orina, alza térmica, el
pulso, relleno capilar, estado mental. Y asegurar acceso venoso adecuado las medidas
generales tenemos que Mantener al niño en una cuna térmico neutral. Administración de
oxígeno en caso que lo requiera, dar suficiente aporte calórico y un balance adecuado de
liquidas, electrolitos y equilibrio ácido-base, dado que la dilatación gástrica y el aumento
en la producción de moco son frecuentes en sepsis, se debe descontinuar temporalmente
la vía oral. Un tratamiento temprano de apneas. Dar ventilación mecánica en caso
16
necesario, pueden estar recomendados los vasopresores como el isuprel o la dopamina
en casos de hipotensión. (Roura, Rodríguez, & Dueñaso, 2015).
2.11. PREVENCIÓN
El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades y el Colegio Americano de
Ginecología y Obstetricia (ACOG) y la Academia Americana de Pediatría han
recomendado medidas profilácticas para disminuir el riesgo de sepsis temprana por SGB.
Se hace Cultivo a todas las mujeres sea rectal o vaginal en la semana 35-37. Si dan
positivos para la bacteria SGB se dará profilaxis antibiótica intraparto. Tratamiento: El
uso de antibióticos por vía oral no son efectivo y se puede usar Penicilina G 5 millones
UI IV y luego 2,5 millones c/4 horas hasta el parto y Ampicilina 2g IV, luego 1g c/4horas
hasta el parto, Clindamicina 900 mg IV o eritromicina 500 mg IV QID en caso de alergia
a la penicilina.
Otra alternativa que da el centro para el control y prevención de enfermedades , el
colegio americano de ginecología y obstetricia (ACOG) y la academia americana de
pediatría refiere que no se hacen cultivos frecuentemente, pero la profilaxis de
antibióticos se da si presenta cualquier factor de riesgo ya sea en el parto previo con
infección por SGB ,y paciente con bacteriuria por SGB actual , y un trabajo de parto
mayor a 18 horas , alza térmica intraparto ≥38.0° c (100.4° f). Si se da una ruptura
prematura de membranas en la semana 37 de gestación y la paciente no está en trabajo
de parto se debe hacer un cultivo, en la cual requiere administración de antibióticos por
vía intravenosa. Potenciación del lavado de manos, protocolo de manipulación mínima,
manejo de los catéteres intravenosos y cuidados de la piel.
17
2.12. PROFILAXIS
Las vacunas para el EGB para erradicarlo en etapas tempranas antes o después del
embarazo , es beneficiosa el uso de antibióticos de septicemia neonatal cuando
introduce dos a cuatro horas antes del trabajo de parto , y es más potente cuando se
aplica cuatro horas antes .esta profilaxis durante el parto está indicada para las
pacientes que tienen EGB excepto para cesárea programada que no tenga ruptura de las
membranas . La penicilina g es el mejor antibiótico de elección para profilaxis, con los
pacientes que son alérgicos a la penicilina pero sin antecedentes de anafilaxis, los
antibióticos como la cefazolina, eritromicina y Clindamicina es el tratamiento ideal.
2.13. COMPLICACIONES
Las complicaciones de septicemia neonatal que son más frecuentes tenemos las
siguientes:
Meningitis
Choque séptico
Coagulación intravascular diseminada
Disfunción orgánica múltiple
2.14. MENINGITIS
La meningitis es más frecuente en el primer mes de vida que en cualquier otra edad con
elevada frecuencia de mortalidad y morbilidad. La incidencia de meningitis es mayor en
el período neonatal que en ninguna otra época de la vida, siendo más frecuente en la
primera semana .Se presenta como una enfermedad sistémica fulminante durante los
primeros cuatro a cinco días de vida. Los factores de riesgo tenemos, parto prematuro
menor a las 37 semanas de gestación, un bajo peso al nacimiento menor de 2.500 gramos,
Ruptura prematura de membranas. Alza térmica. Parto traumático. Hipoxia fetal. La
hipertensión endocraneal, que suele manifestarse con vómitos, protrusión de la fontanela
18
y, a veces, aumento del perímetro cefálico, es un signo clínico temprano de absceso
cerebral.
ETIOLOGÍA
Los Microorganismos implicados son diferentes en función de la edad de presentación
en sepsis precoz en la primera semana de vida, la infección estará causada por la flora
bacteriana del tracto genital materno, por transmisión vertical los microorganismos más
frecuentes tenemos: Estreptococos del grupo B (SGB), Escherichia coli, Listeria
monocytogenes. En sepsis tardía serán más probables gérmenes de la flora adquirida,
nosocomial o de la comunidad, aunque la flora materna se debe seguir teniendo en cuenta.
Serán más frecuentes otras bacterias gram negativas y Staphylococcus. La meningitis
bacteriana neonatal también puede deberse a lesiones del cuero cabelludo, en particular
cuando hay malformaciones que causan una comunicación entre la superficie cutánea y
el espacio subaracnoideo, que predispone a tromboflebitis de las venas diploicas.
DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha clínica de meningitis se debe realizar analítica general, hemocultivos y
punción lumbar. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, signos de
hipertensión intracraneal, trombopenia (< 50.000 plaquetas), alteraciones de la
coagulación o infección en el lugar de punción, se iniciará antibioterapia empírica,
posponiendo la punción lumbar hasta que el paciente se recupere (F. Baquero Artigao).
La enfermedad sigue siendo devastadora, con alta frecuencia de complicaciones a corto
plazo (20 a 50%) que incluyen: Hidrocefalia. Abscesos .Convulsiones .Ventriculitis,
principalmente por gram negativos. Los RN con meningitis tienen 1,6 a 2,2 veces mayor
riesgo de enfermedades neurocognocitivas. El peor pronóstico es en quienes estuvieron
en coma, presentaron convulsiones o necesitaron inotrópicos.
19
La presentación tardía después de la primera semana. La prevención puede ser el mejor
medio para mejorar los resultados a largo plazo. Dentro de las estrategias preventivas se
incluyen la profilaxis antibiótica intraparto para prevenir la aparición temprana de la
enfermedad por estreptococo del grupo B, la prevención de infecciones nosocomiales en
neonatos hospitalizados sobre todo por bacilos Gram negativos entéricos, que puede
reflejar falla en las medidas de control de las infecciones hospitalarias, la prevención de
infecciones en la comunidad que puede reflejar deficiencias en la higiene en el hogar,
como el lavado de manos, la prevención de la diseminación de patógenos mediante la
mejora en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones y la posibilidad de síntesis de
vacunas contra estreptococo del grupo B y E coli, que puede ser una buena alternativa.
2.15. CHOQUE SEPTICO
Es un estado de hipoperfusión tisular en el contexto de un síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, caracterizado clínicamente por vasodilatación excesiva y el
requerimiento de agentes vasopresores para mantener la presión de perfusión de los
órganos. Se caracteriza por la falla del sistema circulatorio para mantener un adecuado
suministro de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos, lo que finalmente se traduce en
disfunción celular y orgánica. El choque séptico se debe sospechar en cualquier RN con
dificultad respiratoria y disminución de la perfusión, particularmente ante la presencia
del antecedente materno de Corioamnionitis o ruptura prolongada de membranas. El
choque se puede definir por las variables clínicas, hemodinámicas, utilización de oxígeno
y variables celulares
20
CLASIFICACIÓN
Se define tres fases:
o De compensación
o De descompensación
o Irreversible
FASE DE COMPENSACIÓN
Es una etapa precoz estos cambios que actúan como mecanismos compensadores que
intentan preservar la función de órganos vitales, de tal forma que al corregirse la causa
desencadenante se produce una recuperación total con escasa morbilidad. En la
monitorización es evidente en este momento un incremento de la frecuencia cardiaca, la
tensión arterial suele estar mantenida aun cuando son evidentes signos de mala perfusión
periférica que en el recién nacido son habituales como la frialdad de extremidades, el
relleno capilar lento y cianosis periférica Se presenta con: Incremento de la frecuencia
cardiaca, Presión arterial estable, Signos de mala perfusión periférica habituales en el
RN, hipotermia distal, llenado capilar lento, gradiente con cianosis periférica.
FASE DE DESCOMPENSACIÓN
Los mecanismos de compensación se ven sobrepasados. Empieza a disminuir el flujo a
órganos vitales. Clínicamente existe hipotensión, deterioro del estado neurológico,
pulsos periféricos débiles o ausentes, diuresis aún más disminuida, acidosis metabólica
progresiva y pueden aparecer arritmias y alteraciones isquémicas en el ECG. El recién
nacido puede mantener la presión de perfusión a base de aumentar la resistencia vascular
sistémica, también es habitual que la resistencia vascular pulmonar se eleve, sobre todo
si la causa es una infección. La tensión arterial puede estar mantenida o no en función
de la causa desencadenante y el grado de deterioro, el descenso de la saturación de la
sangre venosa o de la aurícula derecha es importante. (Manuel Sánchez Luna, 2015)
21
FASE IRREVERSIBLE
Si no se logra corregir el shock se entra finalmente en la fase irreversible en la que el
paciente desarrolla un fallo multisistémico y muere.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe de individualizarse según la causa desencadenante, y la situación en
la que se encuentra el paciente cuando se diagnostica o sospecha. Es importante por lo
tanto hacerse una serie de preguntas antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento, todas
ellas en base a descartar, según los antecedentes y la exploración clínica si estamos ante
una cardiopatía dependiente de la persistencia del conducto arterioso o no. Si estamos en
una fase de compensación o ya existe fracaso de los mecanismos de compensación, y
finalmente si la situación es de shock irreversible o no. La monitorización es básica y
debe de ser lo más completa posible incluyendo datos hemodinámicos, como la tensión
arterial en registro continuo, idealmente invasiva, las presiones de llenado del ventrículo
derecho mediante un catéter en aurícula derecha o vena cava inferior.
La medición de la temperatura es importante, pero quizás más disponer de la medición
continua de la diuresis mediante sondaje vesical. La gasometría arterial y venosa de
aurícula derecha así como la medición del lactato sérico es mandataria. La combinación
de la medición del lactato sérico, la saturación de la sangre venosa en aurícula derecha y
la diuresis son la forma más segura de obtener información del gasto cardiaco y de la
respuesta a los procedimientos terapéuticos. Tras el enfoque diagnóstico y la
monitorización correcta, en la mayoría de los casos el tratamiento se basa en optimizar
el transporte de oxígeno a los tejidos en la mejor medida posible. Para ello conviene
recordar que en el recién nacido los mecanismos de compensación son escasos y el
margen de los mismos es escaso, por ello independientemente del tratamiento etiológico.
22
2.16. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
La coagulación intravascular diseminada (CID) consiste en la generación excesiva y
anormal de trombina y fibrina en la sangre circulante. Durante el proceso, hay aumento
de la agregación plaquetaria y del consumo de factores de coagulación La CID que
evoluciona lentamente (en semanas o meses) tiene manifestaciones trombóticas y
embolicas venosas, mientras que la CID que evoluciona rápidamente (en horas o días)
causa sobre todo hemorragia. La CID grave de rápida evolución se diagnostica
confirmando la trombocitopenia, el aumento del TTP y el TP, el incremento de los niveles
plasmáticos de dímero D y niveles decrecientes de fibrinógeno plasmático. Se han
realizado ensayos sobre la transfusión de plaquetas y de componentes de la coagulación
en los niños con coagulación intravascular diseminada y coagulopatía en la sepsis.
(Moake, 2016)
Es prudente tratar a los pacientes sintomáticos para evitar el sangrado, deben
transfundirse concentrados de plaquetas para mantener un recuento de plaquetas >
50.000/l y así reducir el riesgo de hemorragia intracraneal. Se debe administrar plasma
fresco congelado para la normalización del perfil de coagulación y para apuntar a una
razón internacional normalizada normal, el crioprecipitado tiene una mayor
concentración de factor VIII y de fibrinógeno y puede ser utilizado para tratar la
hipofibrinogenemia. El factor tisular (FT) es casi siempre el mecanismo iniciador que
activa la coagulación. El FT es expresado por monocitos, células del endotelio vascular
y células malignas de tumores sólidos y leucemias, la iniciación y propagación de las
vías de la coagulación es acompañada por el consumo de los anticoagulantes naturales.
(Fondevila, 2018).
23
Y por una deficiencia relativa de TFPI , así como por la presencia de citoquinas de la
inflamación con freno de la fibrinólisis. La hipofibrinolisis es especialmente evidente en
CID asociada a sepsis por mayor liberación de PAI-1, lo cual explica la mayor frecuencia
de falla orgánica múltiple (FOM) y la mayor mortalidad observada en estos casos. Por el
contrario, en CID asociada a cáncer y leucemias, la fibrinólisis puede verse exacerbada
lo que explica el mayor descenso de factores, consumo y sangrado que se observa en
estos pacientes. La inflamación, la coagulación activada y el endotelio vascular se
modulan mutuamente a través de Toll-receptor 4, PARs1, y citoquinas como IL-1, IL-6
y TNFα. Las citoquinas tienen un papel fundamental en la CID asociada a sepsis. IL-1 y
TNFα causan la producción de grandes cantidades de FT por monocitos/macrófagos y
por el endotelio vascular. (Fondevila, 2018).
Las citoquinas y lipopolisacáridos (LPS) causan la regulación negativa de
trombomodulina (TM).A su vez, la inflamación produce el aumento del C4BP con menor
disponibilidad de PS funcional. Todo esto explica una menor formación de PC activada
y el freno de la fibrinólisis fisiológica. Antitrombina (AT) se consume a medida que se
forman complejos trombina antitrombina (TAT). La elastasa de los neutrófilos activados
contribuye a la coagulopatía mediante la degradación inespecífica de AT y de otras
proteasas de la cascada. Su presencia se traduce en un aumento de los complejos tripsina-
α1antitripsina. Recientemente se ha asignado un papel prominente a las NETs (trampas
extracelulares de neutrófilos) compuestas por ADN nuclear desnaturalizado proveniente
de células dañadas, proteínas catiónicas (histonas), enzimas (elastasa, mieloperoxidasa,
catepsina G) y FT.
24
2.17. DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE
Se define, como un proceso continuo, reversible, de falla secuencial de órganos vitales
para realizar sus funciones específicas, secundario a una lesión que altera la homeostasis.
También se ha definido como la falla de 2 ó más sistemas orgánicos que no pueden
mantener de forma espontánea sus actividades. El tratamiento de la disfunción
multiorgánica en la sepsis es principalmente de sostén. Incluye el tratamiento con
antibióticos, el tratamiento dirigido al objetivo (para revertir la hipotensión, la anemia, la
coagulopatía, el sangrado y el trauma), y la atención de apoyo estándar en la unidad de
cuidados intensivos. Esto puede incluir asistencia respiratoria, sedación y hemofiltración.
Los factores predisponentes son múltiples los factores de riesgo relacionados con el
desarrollo del SDOM que pueden contribuir a la aparición de alteraciones
FACTORES
En el proceso de respuesta ante las agresiones. Frecuentemente un paciente evidencia
varios de ellos al mismo tiempo, los factores más comúnmente encontrados son:
Reanimación retrasada o inadecuada. Foco infeccioso o inflamatorio persistente.
Presencia de hematomas. Edad de 65 años o más. Disfunción orgánica previa.
Enfermedad renal con uremia. Enfermedad respiratoria crónica. Insuficiencia cardiaca
congestiva. Enfermedad hepática. Deficiencias inmunitarias. Diabetes. Alcoholismo.
Malnutrición. Cáncer. Tratamiento con esteroides. La incidencia del SDOM en una
población de pacientes hetereogénea o mixta (patologías de tipo médico y quirúrgico)
varía entre 7 y 15%. En pacientes con trauma su incidencia puede ser hasta del 35%, y
mucho menor en pacientes luego de cirugía cardiaca electiva, alrededor del 3%.
25
2.18. OTROS TIPOS DE COMPLICACIONES
Disfunción renal La reducción del gasto cardíaco suele causar oliguria transitoria; sin
embargo, la anuria es rara. Aunque la disfunción renal aguda es relativamente común,
rara vez se asocia con cambios histológicos o con una necesidad de terapia de reemplazo
renal a largo plazo. La reversión de la oliguria generalmente se puede lograr mediante la
corrección de la depleción de volumen y la hipotensión.
Hipoglucemia: La hipoglucemia moderada se define como un nivel de glucosa en
sangre de 2,0 a 3,0 mmol/L. La hipoglucemia grave se define como un nivel de glucosa
en sangre de < 2,0 mmol/L. En la sepsis, las reservas de glucógeno pueden llegar a
reducirse; por lo tanto, es importante controlar y tratar la hipoglucemia con una infusión
continúa de dextrosa intravenosa para proporcionar un suministro apropiado de glucosa
según edad (por ejemplo, 2 ml/kg de dextrosa 10% intravenosa, seguido de una infusión
de mantenimiento según el requerimiento de líquido de mantenimiento estándar).
Hiperglucemia: La hiperglucemia es frecuente como parte de la respuesta al estrés por
la sepsis o como un efecto secundario del tratamiento con corticosteroides. Aunque la
hiperglucemia suele estar asociada con resultados adversos en varios entornos clínicos
(incluyendo cuidados intensivos pediátricos), una recomendación firme para el control
de la glucemia está por surgir de la literatura científica. La práctica actual respecto al
manejo de la hiperglucemia en este entorno varía entre las instituciones, pero el control
estricto (esto es, el tratamiento para apuntar a una glucemia de 4,0 a 7,0 mmol/L) no
mejoró los resultados clínicos al tiempo que aumentó el riesgo de hipoglucemia. La
práctica de los autores es introducir una infusión continua de insulina si se obtienen dos
niveles consecutivos de glucemia superiores a 12 mmol/.
26
Debilidad neuromuscular: La sepsis, el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, y el fallo multiorgánico son factores de riesgo para debilidad neuromuscular
adquirida. La debilidad neuromuscular está relacionada con la duración de la
inmovilización y se asocia con el uso de corticosteroides, la sedación y el bloqueo
neuromuscular.
Enterocolitis necrotizante
La fisiopatología de la enterocolitis necrotizante no es totalmente entendida. Parece ser
una enfermedad multifactorial y multisistémica. Los factores de riesgo incluyen
inmadurez intestinal, colonización inapropiada de la microbiota intestinal, hipoxia o
isquemia, alimentación con fórmula artificial, y transfusión electiva con concentrado de
glóbulos rojos. La prevalencia media entre los lactantes con un peso de nacimiento de
500-1500 g es del 7%. La mortalidad estimada asociada con la enterocolitis necrotizante
es del 20 al 30%. La presentación clásica sería un lactante prematuro que desarrolla
aspirado gástrico bilioso y distensión abdominal, y deposiciones sanguinolentas después
de un aumento del volumen de la alimentación enteral.
La imagen abdominal puede incluir neumatosis intestinal, gas en el árbol hepatobiliar, y
neumoperitoneo. El manejo implica tratamiento médico conservador en combinación con
antibióticos intravenosos de amplio espectro y reposo intestinal. Es necesaria la
intervención quirúrgica en pacientes con perforación intestinal y puede involucrar
laparotomía con resección del intestino enfermo o necrótico y enterostomía con la
creación de un estoma. Los lactantes pueden desarrollar obstrucción del intestino delgado
secundaria a la estenosis intestinal durante la recuperación. Los sobrevivientes de la
enterocolitis necrotizante están en riesgo aumentado de problemas de desarrollo
neurológico a largo plazo.
27
Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido La acidemia y la hipoxia
causadas por la sepsis pueden provocar hipertensión arterial pulmonar y persistencia del
conducto arterioso. El aumento de la carga de trabajo del ventrículo derecho puede
conducir a insuficiencia ventricular derecha con congestión hepática y gasto cardiaco
reducido. La mezcla de la sangre desoxigenada de la arteria pulmonar con la sangre
oxigenada en la aorta a través del ductus arterioso conduce a saturaciones de oxígeno
diferenciales entre el brazo derecho y los miembros inferiores. El tratamiento incluye
óxido nítrico inhalado, soporte inotrópico o ambos.
2.19. REFERENTE EMPIRICO
*Gutiérrez Flores (2015) Factores de riesgo asociados a sepsis neonatal en niños
ingresados a la sala de neonatología en el Hospital Gaspar García Laviana-Rivas en el
periodo Enero-Diciembre del año 2014. Materiales y métodos: Estudio analítico
observacional retrospectivo de casos. La muestra la constituyeron 150 casos y controles
respectivamente tomando como línea bases el universo de los recién nacidos para una
relación. Resultados: Los factores de riesgo maternos como la IVU, RPM,
corioamnioitis, fiebre y leucocitosis se presentaron en menor cantidad poblacional en los
casos en comparación con los controles siendo la mayoría negativa. Conclusión: estos
factores de sepsis fueron: primigesta/multigesta, sexo neonatal, Apgar, maniobras
invasivas y edad gestacional se correlacionan con la aparición de sepsis neonatal, en
cambio los controles prenatales, factores maternos y pesos al nacer no están relacionados
directamente con la enfermedad.
28
*Arízaga Arce, Iván Fernando Chica Guzmán, María Vanessa Galindo , Stephany
Viviana 2014 en su artículo Prevalencia de sepsis precoz confirmada por hemocultivo y
relación por score predictivo de sepsis en recién nacidos con factores de riesgo maternos
en el Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca. Antecedentes Metodología: Estudio de
corte transversal, con una revisión de 1327 historias clínicas, que incluyen 261 casos que
presentaron factores de riesgo maternos para sepsis. Los datos necesarios registrados en
el formulario fueron obtenidos de historias clínicas. Resultados: La prevalencia de sepsis
por hemocultivos positivos fue de 3,4% en la población con factores de riesgo; en el total
de recién nacidos la prevalencia fue de 0.67%. Según el score de sepsis el 16,1% de los
RN con factores de riesgo presentó sepsis probable; el agente más frecuentemente aislado
fue Estafilococo coagulasa negativo con el 77,8%.
*Jeannine Elizabeth Erazo Zambrano en su tema de investigación “Incidencia Y factores
de riesgo obstétrico en sepsis neonatal en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo; julio
diciembre 2016. Metodología: Estudio analítico, descriptivo, de corte transversal, de
recolección retrospectiva, del tipo casos y controles .Resultados: En los pacientes la edad
promedio fue de 3,5 días, prevaleció el género masculino, el peso no fue superior a 2500
g, y presentaron taquipnea y taquicardia. Los 6 casos de los cuales presentaron sepsis
estuvieron relacionados con transmisión vertical (6/6) y presentaron un desenlace
favorable (mortalidad 0%). Conclusión: fue de entre el 5,71%. Los factores de riesgo
prevalecieron en no más del 60%. Sin embargo, solo la ruptura prematura de membrana
presentó asociación estadística para con este desenlace, en la población de estudio.
29
* Rev. chil. infectol. vol.32 no.4 Santiago ago. 2015 Sepsis neonatal temprana, incidencia
y factores de riesgo asociados en un Hospital público del occidente de México. Material
y Métodos: Estudio de cohorte prospectivo en RN. Se diagnosticó con cultivos de sangre
o líquido cefalorraquídeo en las primeras 72 h de vida. Se indagaron factores de riesgo
mediante análisis multivariado con regresión logística. Resultados: La incidencia fue de
4,7 eventos por 1.000 RN vivos. El 72% de las bacterias aisladas correspondió a bacilos
gramnegativos. Los factores asociados fueron la edad materna ≤ 15 años, ruptura de
membranas > 18 h, fiebre materna, peso al nacimiento ≤ 2.500 g y edad gestacional < 37
semanas. Conclusiones: Además de los FR ya conocidos se observó asociación
independiente con edad materna ≤ 15 años.
*Pérez Yuleiny y col Hospital Provincial Universitario Ginecobstetricia “Mariana
Grajales”. Villa Clara, Cuba. 2015 Sepsis neonatal grave en una unidad de cuidados
intensivos. Métodos: se realizó un estudio observacional, descriptivo, de tipo transversal,
con elementos de enfoque cualitativo y cuantitativo. El universo de estudio quedó
conformado por el total de recién nacidos con sepsis neonatal grave (105 neonatos), lo
que coincidió con la muestra. Resultados: de los 145 neonatos con diagnóstico de sepsis,
105 de ellos evolucionaron con sepsis grave (72,4 %). Se comprobó que 70 pacientes del
total nacieron pretérminos, que representó el 66,6 %; y 74 niños presentaron sepsis
generalizada adquirida confirmada. Fue más frecuente el aislamiento del Staphylococcus
coagulasa negativo.
30
CAPITULO III
3. MATERIALES Y METODOS
3.1. METODOLOGÍA
Este estudio es cuantitativo, retrospectivo, analíticos, transversal, no experimental
3.2. MATERIALES
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACION
El estudio se efectuó en el área de unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital
del Niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante de la ciudad de Guayaquil en el periodo
septiembre 2016 a septiembre 2018.
3.3. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
Esta investigación fue realizada en el Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante localizado en la ciudad de Guayaquil ubicado en las calles avenida Quito y
Gómez Rendón, en el área de neonatología lugar donde se realizó el estudio.
3.4. PERIODO DE LA INVESTIGACION
El periodo de investigación del presente estudio desarrollado desde septiembre 2016 a
septiembre 2018.
3.5. UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Aquí indicamos que el universo para este trabajo de investigación fue de 200 pacientes
menores de 7 días de edad, el cual estuvo formado por los neonatos que ingresaron al
área de Unidad de Cuidados Intensivos neonatales del Hospital del Niño Dr. Francisco
De Icaza Bustamante en el periodo de septiembre 2016 – septiembre 2018.
31
MUESTRA
La muestra está constituida por 200 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión
y exclusión.
3.6. CRITERIO DE INCLUSION Y EXCLUSION
CRITERIO DE INCLUSION
Neonatos menores de 7 días de edad
Pacientes con diagnóstico de sepsis neonatal
Historia clínicas completas
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que tengan historia clínicas incompletas, pacientes que no tengan diagnóstico
de sepsis neonatal y neonatos mayores a 7 días de edad.
3.7. VIABILIDAD
El presente trabajo de investigación es viable porque cuenta con la aprobación de la
directora del hospital Dra. Kira Sánchez Piedrahita, y de los especialistas y además los
investigadores cuenta con los recursos y el tiempo necesario para realizar la investigación
del área de unidad de cuidados intensivos neonatales que dieron todas las facilidades
para el estudio del tema investigado en el Hospital del niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante en el periodo de septiembre 2016 – septiembre 2018.
32
3.8. VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
3.9. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Este trabajo de investigación es un estudio de tipo:
Descriptivo
Transversal
No experimental
Observacional
Definición Escala Tipo de
variable
descripción
Variable
Complicaciones
Problema
médico que se
presenta durante
el curso de una
enfermedad o
después de un
procedimiento o
tratamiento
Meningitis ,
choque
séptico,
coagulación
intravascular
diseminada ,
disfunción
orgánica
múltiple
Cuantitativa,
Politomica
Historia
clínica
Factores de
riesgo de sepsis
neonatal
Variable
Es toda
circunstancia o
situación que
aumenta la
probabilidades de
una persona de
contraer una
enfermedad o
cualquier otro
problema de salud
Apgar ,
llenado
capilar,
frecuencia
cardiaca ,
alteración
respiratoria ,
tipo de parto
,peso
Cuantitativa ,
Politomica
Historia clínica
33
3.10. RECURSOS HUMANOS
Investigador
Tutor
3.11. RECURSOS FISICOS
Bolígrafo
Hoja de recolección de datos
Papelería
Impresora
Laptop
3.12. INSTRUMENTO DE LA EVALUACIÓN
Para la valoración de datos se utilizó la historia clínica de neonatos menores de 7 días
de edad a ser estudiados en el periodo septiembre 2016 – septiembre 2018, por
programas de Microsoft Excel 2013, Microsoft Word 2013, medios manuales , los datos
obtenidos se tabularon en barras , tablas , gráficos para la presentación de los mismos.
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Todos los datos obtenidos fueron recolectados en una hoja de datos de Microsoft Excel,
hojas de datos tabulados Microsoft Excel 2013, el sistema que utiliza el Hospital del Niño
Dr. Francisco De Icaza Bustamante es Hosvital.
3.13. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Para la elaboración y estudio de los resultados, nos ayudamos del programa Microsoft
Excel 2013 para obtener las tabulaciones respectivas.
34
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
Este trabajo de investigación lo hemos formulado con el propósito, de poder desarrollar
la identificación de las complicaciones de sepsis neonatal en 200 neonatos menores de 7
días de edad en el Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante de la ciudad de
Guayaquil en el periodo septiembre 2016-septiembre 2018. La información obtenida por
medio de las fichas clínicas en cada neonato, se procedió al recuento, clasificación,
tabulación, y desarrollo de gráficos, nos ha permitido conocer los resultado de esta
investigación, hay que destacar que la información obtenida la hemos desarrollado en
gráficos, y tablas. De acuerdo a los objetivos planteados de la hipótesis del trabajo de
investigación se procedió al análisis e interpretación de los resultados con la que hemos
podido relacionar la información obtenida con la teoría, y la información recolectada se
ha resumido en las tablas y gráficos.
35
4.1. GRÁFICOS Y TABLAS
1.-RESULTADOS OBTENIDOS DE LOS HEMOCULTIVOS DE
NEONATOS MENORES DE 7 DÍAS DEL HOSPITAL DEL NIÑO DR.
FRANCISCO DE ICAZA DE BUSTAMANTE EN EL PERIODO DE 2016-
2018.
Tabla 1
GRAFICO 1
Fuente de información: Historias clínicas Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante. En el periodo de septiembre 2016- septiembre 2018.
Investigadores: Jorge Salazar Morocho, Iliana Vargas Aucapiña.
Análisis Una vez que se realizaron las pruebas correspondientes (hemocultivo) los
cuales se lo obtuvo durante las primeras 24 horas de vida del neonato, en la unidad de
cuidados intensivos en el Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante se
recogió los siguientes resultados: negativo para batería 15 %, positivo para bacteria 70%,
hongos 15 %.
15%
70%
15%
HEMOCULTIVO
Negativo para bacteriana Positivo para bacteria Hongos
HEMOCULTIVO PORCENTAJE PACIENTES
Negativo para
bacteria
15 % 30
Positivo para bacteria 70 % 140
Positivo para hongos 15 % 30
Total 100 % 200
36
2.- DETALLES DE BACTERIAS DETECTADOS EN EL HEMOCULTIVO
Tabla 2
GRAFICO 2
Fuente de información: Historias clínicas Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante. En el periodo de septiembre 2016- septiembre 2018.
Investigadores: Jorge Salazar Morocho, Iliana Vargas Aucapiña.
S. aureus
Klebsiella
S. del grupo B
P. aeruginosa
S. coagulasa negativos
s. coli
s.pyogeness.neumoniae
BACTERIAS DETECTADA EN EL HEMOCULTIVO
S. aureus Klebsiella S. del grupo B
P. aeruginosa S. coagulasa negativos s. coli
s.pyogenes s.neumoniae
MICRORGANISMOS PORCENTAJE PACIENTES
S. aureus 17,5% 35
Klebsiella 15,5% 31
S. del grupo B 22,5% 45
P. aeruginosa 15,5% 31
S. coagulasa negativo 10,5% 21
S. coli 8,5% 17
S.pyogenes 4% 8
S.neumoniae 6% 12
Total 100% 200
37
TIPO DE HONGOS
HONGOS PORCENTAJE PACIENTES
Cándida 30% 60
Hifas 70% 140
Total 100% 200
Fuente de información: Historia clínica Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante. En el periodo de septiembre 2016- septiembre 2018.
Investigadores: Jorge Salazar Morocho, Iliana Vargas Aucapiña.
Análisis Una vez que se realizaron las pruebas de hemocultivo, para bacterias, podemos
indicar que los resultados de la muestra obtenida son los siguientes: S. aureus17.5 %,
Klebsiella15.5%, S. del grupo B 22.5%, P.aeruginosa 15.5%, S. coagulasa
negativo10.5%, S. coli 8.5%, S. pyogenes 4%, S.neumoniae 6%. Podemos destacar
también que los neonatos estudiados presentaron positivos para hongos en el que tuvo
mayor prevalencia fue hifas 70% y para cándida 30%.
Cándidas30%
Hifas 70%
HONGOS DETECTADO EN EL
HEMOCULTIVO
Cándidas Hifas
38
3.-DETALLES DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS
NEONATOS CON COMPLICACIONES DE SEPSIS NEONATAL EN
MENORES DE 7 DÍAS DE VIDA.
Tabla 3
GRAFICO 3
Fuente de información: Historia clínicas Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante en el periodo de septiembre 2016 – septiembre 2018.
Investigadores: Jorge Salazar Morocho, Iliana Vargas Aucapiña.
llenado capilar > 3 segundos
76%
llenado capilar < 2 segundos
24%
LLENADO CAPILAR
llenado capilar > 3 segundos llenado capilar < 2 segundos
ALTERACIONES DEL
LLENADO CAPILAR
PORCENTAJE PACIENTES
>3 segundos de llenado
capilar
76% 152
< 2 segundos de llenado
capilar
24% 48
Total 100% 200
39
FRECUENCIA
CARDIACA
PORCENTAJE PACIENTES
Taquicardia 56% 112
Bradicardia 30% 60
Normal 14% 28
Total 100% 200
Fuente de información: Historias clínicas Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante en el periodo de septiembre 2016- septiembre 2018.
Investigadores: Jorge Salazar Morocho, Iliana Vargas Aucapiña.
taquicardia 56%
bradicardia 30%
normal14%
FRECUENCIA CARDIACA
40
ALTERACIÓN
RESPIRATORIA
PORCENTAJE PACIENTES
Si 72% 144
No 28% 56
Total 100 200
Fuente de información: Historias clínicas Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante en el periodo de septiembre 2016. Septiembre 2017.
Investigadores: Jorge Salazar Morocho, Iliana Vargas Aucapiña.
si 72 %
no 28%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
si no
Alteracion respiratoria
si no
41
NIVELES DE GLICEMIA PORCENTAJE PACIENTES
Hiperglicemia > 60 mg / dl 30% 60
Hipoglicemia < 47 mg/dl 50% 100
Normal ( 47-60 mg d/l) 20% 40
Total 100% 200
Fuente de información: Historia clínica Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante en el periodo septiembre 2016-septiembre2018.
Investigadores: Jorge Salazar Morocho, Iliana Vargas Aucapiña.
Análisis y resultados Los resultados obtenidos de las pruebas que se realizaron a los
neonatos sometidos a este estudio se determinaron que presentaron dificultades
respiratorias 72%, así mismo se determinó que el 28% no presento dificultad
respiratoria. También hay que indicar que presentaron alteraciones del llenado capilar >
3 segundos 76 %. en cuanto al estudio realizados a los neonatos hay que indicar que
presentaron taquicardia 56% , bradicardia 30% , frecuencia cardiaca normal 14% , cabe
también indicar que mediante las pruebas metabólicas que se realizaron a los neonatos
sometidos a este estudio presentaron hiperglicemia 30% , hipoglicemia 50% , y 20% de
los neonatos presentaron la glicemia normal.
Hiperglicemia30%
Hipoglicemia50%
normal20%
NIVELES DE GLICEMIA
Hiperglicemia Hipoglicemia normal
42
4- Descripción de los riesgos de complicaciones neonatales según el sexo de
los neonatos menores de 7 días del Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante 2016-2018 en la ciudad de Guayaquil.
Tabla 4
GRAFICO 4
Fuente de información: Historias clínicas Hospital del niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante en el periodo septiembre 2016-septiembre2018.
Análisis
Una vez realizado el estudio respectivo de los casos estudiados podemos señalar que los
Rn masculino presentan mayor riesgo de desarrollar complicaciones de sepsis neonatal ,
en este estudio el porcentaje masculino es el 59,5%, para el efecto podemos dar a conocer
que las complicaciones neonatales son más alta en el sexo masculino esto se explica con
una teoría científica que indica que el cromosoma x está ligado a la síntesis de
inmunoglobulina, y la presencia en la mujer de los cromosomas xx , esto le confiere
mayor defensa inmunitaria .
59,5%
40,5%
0
10
20
30
40
50
60
70
factor de riesgo masculino factorde riesgo femenino
factor de riesgo masculino factorde riesgo femenino
ALTERNATIVAS PORCENTAJE PACIENTES
Factor de riesgo masculino 59,5% 119
Factor de riesgo femenino 40,5 81
Total 100% 200
43
5- complicaciones de sepsis neonatal según edad gestacional en el Hospital
del niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante periodo 2016-2018 en la ciudad
de Guayaquil.
Tabla 5
GRAFICO 5
Fuente de información: Historia clínica Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante en el periodo septiembre 2016-septiembre2018.
Investigadores: Jorge Salazar Morocho, Iliana Vargas Aucapiña.
Análisis: Una vez realizado los estudios pertinentes en el análisis podemos indicar que
el 56% es terminó, 40% preterminó, 4% postérmino , porcentaje que se refiere a
desarrollar complicaciones de sepsis según la edad gestacional, esto se explica por lo
siguiente a mayor cantidad de complicaciones de recién nacido preterminó , podemos
indicar que la inmadurez inmunitaria , vinculado con la edad gestacional , mientras
mayor sea el grado de prematuridad mayor es la inmadurez inmunitaria y los riesgo de
desarrollar sepsis y sus complicaciones.
54
38
4
0
10
20
30
40
50
60
Termino Pretermino Postermino
EDAD GESTACIONAL
Termino Pretermino Postermino
ALTERNATIVAS PORCENTAJE PACIENTES
A Termino 56% 112
preterminó 40% 80
postérmino 4% 8
Total 100% 200
44
6- Distribución de los neonatos con complicaciones de sepsis neonatal de
acuerdo al peso al nacer en el Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante en el periodo 2016-2018 en la ciudad de Guayaquil.
Tabla 6
GRAFICO 6
Fuente de información: Historia clínica Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante en el periodo septiembre 2016-septiembre2018.
Investigadores: Jorge Salazar Morocho, Iliana Vargas Aucapiña.
Análisis: De Los resultados producto de la investigaciones realizadas en este estudio
podemos indicar que los neonatos con peso adecuado corresponde a 23 %, de presentar
complicaciones de sepsis neonatal , los neonatos con bajo peso en el estudio indica que
corresponde a 57% de presentar complicaciones de riesgo , y los neonatos con peso
elevado 20 % , con esto queda demostrado que los neonatos que presenta bajo peso al
nacer tiene un alto riesgo de presentar complicaciones de sepsis en los primeros 7 días
de nacimiento.
23%
57%
20%
PESO AL NACER
peso adecuado peso bajo peso elevado
Peso al nacer Porcentaje Pacientes
Peso adecuado 23% 46
Peso bajo 57% 114
Peso elevado 20 % 40
Total 100% 200
45
7- DISTRIBUCIÓN DE LOS NEONATOS DE ACUERDO AL TIPO DE
PARTO EN EL HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE ICAZA
BUSTAMANTE EN EL PERIODO 2016- 2018 EN LA CIUDAD DE
GUAYAQUIL
Tabla 7
GRAFICO 7
Fuente de información: Historia clínica Hospital del niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante en el periodo septiembre 2016-septiembre2018.
Investigadores: Jorge Salazar Morocho, Iliana Vargas Aucapiña.
Análisis:
El análisis realizado de los casos derivados a este hospital es el siguiente: parto céfalo
vaginal 61%, cesárea 39%. Hay que agregar el parto céfalo vaginal sin previa terapéutica
incluye para aumentar los riesgo de complicaciones de sepsis neonatal.
61%
39%
TIPO DE PARTO
parto vaginal cesarea
TIPO DE PARTO PORCENTAJE PACIENTES
Céfalo vaginal 61% 122
cesárea 39% 78
Total 100% 200
46
8- Distribución de los menores de 7 días con complicaciones de acuerdo al
Apgar realizado en el Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza Bustamante
en el periodo 2016- 2018 en la ciudad de Guayaquil.
Tabla 8
TEST DE APGAR PORCENTAJE PACIENTES
Normal 41% 82
Moderadamente deprimido 25% 50
Severamente deprimido 34% 68
Total Total 200
GRAFICO 8
Fuente de información: Historia clínica Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante en el periodo septiembre 2016-septiembre2018.
Investigadores: Jorge Salazar Morocho, Iliana Vargas Aucapiña.
Análisis: Una vez analizado los casos estudiado podemos indicar que los neonatos
severamente deprimido con un 34% presentan mayor riesgo de complicaciones de sepsis
con la presencia de un apagar menos (4).
Normal 41%
moderadamente deprimido
25%
severamente deprimido
34%
Test de Apgar
Normal moderadamente deprimido severamente deprimido
47
9. Descripción de las complicaciones más frecuente en sepsis neonatal
menores de 7 días de edad realizada en el Hospital del Niño Dr. Francisco De
Icaza Bustamante en el periodo 2016-2018 en la ciudad de Guayaquil
Tabla 9
GRAFICO 9
Fuente de información: Historia clínica Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante en el periodo septiembre 2016-septiembre2018.
Investigadores: Jorge Salazar Morocho, Iliana Vargas Aucapiña.
Análisis: Una vez analizado los casos estudiado podemos indicar que la complicación
más frecuente de sepsis neonatal en menores de 7 días de edad es choque séptico con un
14%. Y que el 64% no presentaron complicaciones de sepsis neonatal en menores de 7
días de edad.
Choque séptico 14%
Meningitis7%
coagulación intravascular diseminada
9%
otros tipos de complicaciones
6%
no presentaron complicaciones
64%
COMPLICACIONES DE SEPSIS
COMPLICACIONES DE
SEPSIS
PORCENTAJE PACIENTES
Choque séptico 14% 28
Meningitis 7% 14
coagulación intravascular
diseminada
9% 18
Otro tipos de
complicaciones
6% 12
No presentaron
complicación
64% 128
Total 100% 200
48
4.2. DISCUSIÓN
El presente trabajo de investigación realizado en el Hospital del niño Dr. Francisco De
Icaza Bustamante en el periodo de septiembre 2016-septiembre 2018, tiene una gran
relación con los estudios realizados en el hospital Gaspar García Laviana – Rivas en el
periodo enero –diciembre del año 2014, la muestra la constituyeron con 150 casos
también llego a la conclusión que los factores de riesgo que más predominaron fue el
sexo masculino. En el Hospital Vicente Corral Moscoso, el agente con más frecuencia
aislado fue Estafilococo coagulasa negativo con el 77.8% en nuestra investigación
realizada concluimos que el agente con más frecuencia aislado fue estreptococo del
grupo b con el 22, 5 % mientras que el estafilococo coagulasa negativo obtuvo el 10,5
%. En un hospital público del occidente de México.
El 72 % de bacterias aisladas corresponden a bacilos gramnegativos a diferencia que en
nuestro estudio predomino 60,5 % de bacterias aisladas corresponden a bacilos Gram
positivos. En el Teodoro Maldonado Carbo; JULIO- DICIEMBRE 2016 los pacientes
quienes presentaron sepsis neonatal, la edad promedio fue de 3-5 días, prevaleció el
género masculino en ambos casos, y presentaron taquipnea y taquicardia estos resultados
guardan mayor similitud con nuestro trabajo investigativo. En el Hospital Provincial
Universitario Gineco obstétrico “Mariana Grajales”. Villa Clara, Cuba. 2017 en el
estudio de 145 neonatos con diagnóstico de sepsis se comprobó que 70 pacientes del
total nacieron pretérminos a diferencia de nuestro estudio de 200 casos se comprobó que
112 pacientes del total nacieron a término.
49
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusión
De la investigación desarrollada en este estudio realizada en el Hospital del Niño Dr.
Francisco De Icaza Bustamante en la ciudad de Guayaquil en el periodo septiembre 2016-
septiembre2018, podemos citar, y destacar que las principales causas, que favorecen la
presentación de las diversas complicaciones de sepsis en RN menores de 7 días, entre las
que citaremos: Apgar, peso, agente etiológico, sexo, complicaciones. El agente
etiológico más frecuente que se obtuvo en los resultados del hemocultivo es el S. del
grupo B, los neonatos con bajo peso en el estudio indica que corresponde a 57% y los
neonatos con bajo peso tiene mayor riesgo de presentar complicaciones de sepsis
neonatal, los estudios en el análisis podemos indicar que el 56% es terminó, los neonatos
severamente deprimido con un 34% presentan mayor riesgo de complicaciones de sepsis.
Además indicamos que en el porcentaje de los neonatos que presentaron complicaciones
de choque séptico es 14% y una vez realizado el estudio respectivo de los casos
estudiados podemos señalar que los recién nacidos masculino presentan mayor riesgo de
desarrollar complicaciones de sepsis neonatal en este estudio el porcentaje masculino es
el 59,5%, para el efecto podemos dar a conocer que las complicaciones neonatales son
más alta en el sexo masculino esto se explica con una teoría científica que indica que el
cromosoma x está ligado a la síntesis de inmunoglobulina, y en la mujer tiene dos
cromosomas xx , esto le confiere mayor defensa inmunitaria . Aparte de esto indicamos
que el promedio de aquellos neonatos que están severamente deprimido que fueron un
porcentaje de 34 % desarrollan complicaciones de sepsis neonatal.
50
RECOMENDACIÓNES
Disponer de información apropiada como un vínculo con la comunidad para educar , y
orientar apropiadamente a la población y en especial a las mujeres de edad gestacional y
grupos vulnerables , por medio de charlas educativas a desarrollar en barrios ,
instituciones educativas , visitas a hogares de los sectores más desprotegido .
Facilitar los procesos de mejoramiento del conocimiento en el tema desarrollado de parte
de los profesionales de la salud, lo cual permitirá adquirir las habilidades necesarias para
resolver apropiadamente la diversidad de complicaciones que se puedan presentar en la
atención de los recién nacidos menores de 7 días de edad.
Plantear, solicitar a las entidades encargadas de manejar los problemas de la salud, para
que se permita un mejoramiento, tecnológico, físico de las diversas áreas de salud
inmersas en el tema desarrollado con el propósito de resolver y facilitar una apropiada
atención a las complicaciones de sepsis neonatal en menores de 7 días de edad.
Propiciar, motivar, la atención médica a las mujeres gestantes dándole a conocer la
importancia que tiene la asistencia al control prenatal como medida precautelaría y así
evitar que los recién nacidos tengan complicaciones de septicemia neonatal.
Adicionalmente recomendar a la directiva del Hospital del Niño Dr. Francisco De Icaza
Bustamante de la ciudad de Guayaquil, que este trabajo de estudio desarrollado se
constituya en un referente para prevenir la incidencia de las complicaciones de sepsis
neonatal en menores de 7 días de edad. Se recomienda control constante, y revisiones
diarias a los neonatos con diagnóstico de sepsis, con el fin de diagnosticar
oportunamente posibles complicaciones y tratarlas a tiempo, para así evitar una
evolución letal del cuadro clínico.
51
Tomar muestra de hemocultivos de vena periférica antes de iniciar un tratamiento con
antibióticos en neonatos con sospecha de sepsis bacteriana, para mejorar la sensibilidad
de los mismos, ya que el hemocultivo es el estándar de oro en el diagnóstico de sepsis
neonatal. Mejorar la asepsia en la realización de procedimientos invasivos en neonatos
hospitalizados. Si el hemocultivo es positivo, repetir en 72 horas para valorar la eficacia
de los antibióticos, y así rotar Antibioticoterapia en caso de ser necesario para asegurar
la mayor supervivencia de los neonatos.
Se recomienda al Hospital del niño Dr. Francisco de Icaza Bustamante al departamento
de estadista tener los datos de las historia clínicas completas y que los códigos de los
datos obtenidos sea el correcto para verificar las historia clínica de los neonatos.
52
CAPÍTULO VI
BIBLIOGRAFÍA Alejandro Donoso F.1, 2. D. (2013). Shock séptico en pediatría I. Enfoque actual. Rev Chil
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54
55
ANEXOS
ANEXO I
Manejo de la sepsis neonatal
Figura 1. Evaluación de RN <37 semanas asintomáticos con factores de riesgo de sepsis.
El diagnóstico de Corioamnionitis es problemático y con importantes implicaciones en
el manejo del RN (es importante el Diálogo con obstetras). La PL se indica en aquéllos
RN con hemocultivo positivo o con alta sospecha de Sepsis basado en signos clínicos,
respuesta al tratamiento y resultado del laboratorio.
FACTORES DE RIESGO: CORIOAMNIONITIS RPM > 18 HORAS
PROFILAXIS ATB INTRAPARTO INDICADA PERO TRATAMIENTO INADECUADO
PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
HEMOCULTIVO AL NACIMIENTO
RECUENTO DE LEUCOCITOS Y
FORMULA MAS PCR A LAS 6 – 12
HORAS
ANTIBIOTICOS:
INICIAR ATB AMPLIO ESPECTRO
HEMOCULTIVO POSITIVO: CONTINUAR ATB
PUNCION LUMBAR HEMOCULTIVO NEGATIVO Y
ALTERACION DATOS DE
LABORATORIO:
CONTINUAR ATB SI LA MADRE
RECIBIO PROFILAXIS DURANTE
EL TRABAJO DE PARTO
HEMOCULTIVO NEGATIVO Y
DATOS DE LABORATORIOS
NORMALES:
SUSPENDER ATB
56
ANEXO II
CERTIFICADO DE APROBACIÓN DE DATOS EN EL HOSPITAL DEL NIÑO
DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE
57
ANEXO III
FOTO EN EL ÁREA DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVO NEONATALES
EN EL HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE.
58
ANEXO IV
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
TEMA: COMPLICACIONES DE SEPIS NEONATAL EN MENORES DE 7
DIAS. ESTUDIO REALIZADO
EN EL HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE
EN EL PERIODO DE SEPTIEMBRE 2016 – SEPTIEMBRE 2018
Frecuencia cardiaca Pacientes
Taquicardia 112
Bradicardia 60
Normal 28
Total 200
HEMOCULTIVO Pacientes
Negativo para bacteria 30
Positivo para bacteria 140
Positivo para hongos 30
Total 200
Alteraciones del llenado
capilar Pacientes
>3 segundos de llenado
capilar
152
< 2 segundos de llenado
capilar
48
Total 200
MICRORGANISMOS Pacientes
S. aureus 35
Klebsiella 31
S. del grupo B 45
P. aeruginosa 31
S. coagulasa negativo 21
s. coli 17
s.pyogenes 8
s.neumoniae 12
Total 200
Alteración respiratoria Pacientes
si 144
No 56
Total 200
Niveles de glicemia Pacientes
Hiperglicemia > 60 mg /
dl
60
Hipoglicemia < 47 mg/dl 100
Normal ( 47-60 mg d/l) 40
Total 200
Peso al nacer Pacientes
Peso adecuado 46
Peso bajo 114
Peso elevado 40
Total 200
Edad
gestacional
Pacientes
A Termino 112
preterminó 80
postérmino 8
Total 200
Alternativas Pacientes
Factor de
riesgo
masculino
119
Factor de
riesgo
femenino
81
Total 200
Tipo de parto Pacientes
Céfalo vaginal 122
cesárea 78
Total 200
Complicaciones
de sepsis
Pacientes
Choque séptico 28
Meningitis 14
coagulación
intravascular
diseminada
18
Otro tipos de
complicaciones
12
No presentaron
complicación
128
Total 200
Test de Apgar Pacientes
Normal 82
Moderadamente
deprimido
50
Severamente deprimido 68
Total 200
59
ANEXO V
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES GRAFICO
Cronograma
de
actividades
Año 2018
Año
2019
Año
2019
Año
2019
Año
2019
Responsable
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Reunión con
el tutor 23 investigadores
Formulación
del tema 26 Investigadores
Revisión de
introducción
del tema
3 Investigadores /tutor
Planteamiento
del problema 10 Investigadores
Chequeo de
la
justificación
17 Tutor /
investigadores
Orientación
para
formulación
del problema
24 Investigadores /
tutor
Realización
de objetivos 31 Investigadores
Orientación
del marco
teórico
7 Tutor
Revisión del
marco
teórico,
Chequear la
hipótesis y
realización de
las variables
14 Tutor /
investigadores
Solicitud de
permiso para
recolectar
datos
21 Investigadores
Elaboración
del capítulo 3 28 Investigadores
Elaboración
del capítulo 4 4 investigadores
revisión del
capítulo 4 11 Tutor/investigado
res
Elaboración
de discusión 18 Investigadores
Revisión de
discusión 25 Tutor/investigado
res
Elaboración
de capítulo 5 11 Investigadores
Revisión de
capítulo 5 25 Tutor/investigado
res
Revisión de
bibliografía 1 Tutor/investigado
res
