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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL SISTEMA DE POSGRADO MAESTRÍA EN GERENCIA EN SERVICIOS DE LA SALUD TEMA: Autogestión en el Proceso de Derivaciones a Prestadores Externos en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo AUTOR: Md. Dávila Ordinola Antonio de Jesús Previo a la obtención del Grado Académico de: Magíster en Gerencia en Servicios de la Salud TUTORA: Econ. Lapo Maza, María del Carmen, Mgs Guayaquil, Ecuador 2017
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UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
SISTEMA DE POSGRADO
MAESTRÍA EN GERENCIA EN SERVICIOS DE LA SALUD
TEMA:
Autogestión en el Proceso de Derivaciones a Prestadores Externos en el Hospital Dr.
Teodoro Maldonado Carbo
AUTOR:
Md. Dávila Ordinola Antonio de Jesús
Previo a la obtención del Grado Académico de:
Magíster en Gerencia en Servicios de la Salud
TUTORA:
Econ. Lapo Maza, María del Carmen, Mgs
Guayaquil, Ecuador
2017
UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
SISTEMA DE POSGRADO
MAESTRÍA EN GERENCIA EN SERVICIOS DE LA SALUD
DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, Antonio de Jesús Dávila Ordinola
DECLARO QUE:
El Examen Complexivo Autogestión en el Proceso de Derivaciones a Prestadores Externos en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo previa a la obtención del Grado Académico de Magister en Gerencia en Servicios de la Salud, ha sido desarrollada en base a una investigación exhaustiva, respetando derechos intelectuales de terceros conforme las citas que constan al pie de las páginas correspondientes, cuyas fuentes se incorporan en la bibliografía. Consecuentemente este trabajo es de mi total autoría.
En virtud de esta declaración, me responsabilizo del contenido, veracidad y alcance
científico de la tesis del Grado Académico en mención.
Guayaquil, a los 07 días del mes de Agosto del año 2017
EL AUTOR
____________________________________ Md. Antonio de Jesús Dávila Ordinola
UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
SISTEMA DE POSGRADO
MAESTRÍA EN GERENCIA EN SERVICIOS DE LA SALUD
AUTORIZACIÓN
Yo, Antonio de Jesús Dávila Ordinola
Autorizo a la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, la publicación en la biblioteca de la institución del Examen Complexivo previa a la obtención del grado de Magister en Gerencia en Servicios de la Salud titulada: Autogestión en el Proceso de Derivaciones a Prestadores Externos en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, cuyo contenido, ideas y criterios son de mi exclusiva responsabilidad y total autoría.
Guayaquil, a los 07 días del mes de Agosto del año 2017
EL AUTOR
____________________________________ Md. Antonio de Jesús Dávila Ordinola
I
Agradecimiento
A Dios por ser mi guía y protector infinito.
A mi madre por estar a mi lado siempre con su abnegado amor.
A mi amada esposa por su cariño y apoyo invaluable.
Y todas aquellas personas que me motivaron a culminar más metas
profesionales que para un ser humano constituyen una herencia valiosa para sus hijos.
Md. Antonio de Jesús Dávila Ordinola
Dedicatoria
A mí adorada y admirada esposa, Dra. Alicia Molina que encontró la forma de
demostrarme la perseverancia con firmeza y amor. Gracias por ayudarme a obtener
cada meta que me propongo.
A mis hijos que son mis ángeles y mi inspiración.
Md. Antonio de Jesús Dávila Ordinola
Índice General
INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 1
ANTECEDENTES ................................................................................................. 3
PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ................. ................................ 3
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 6
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 7
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN .................................................................. 7
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................. 8
OBJETIVO GENERAL ........................................................................................ 8
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................ 8
MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL .................................................................. 9
ENFOQUE ADMINISTRATIVO ......................................................................... 9
ENFOQUE ESTRATÉGICO .............................................................................. 11
ENFOQUE EN SALUD PUBLICA ..................................................................... 12
MARCO LEGAL ................................................................................................. 12
CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR .......... ..................... 13
LEY ORGÁNICA DE SALUD ............................................................................ 14
LEY DE SEGURIDAD SOCIAL ........................................................................ 15
PLAN NACIONAL DEL BUEN VIVIR ...................... ....................................... 15
RESEÑA HISTÓRICA DEL HTMC .................................................................. 18
ORGANIGRAMA FUNCIONAL ....................................................................... 19
PLAN MÉDICO FUNCIONAL .......................................................................... 21
OBJETIVO GENERAL ...................................................................................... 21
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................. 22
AUDITORÍA MÉDICA ....................................................................................... 22
MARCO METODOLÓGICO ............................................................................. 26
TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ........................................................... 26
PARADIGMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................... 26
MÉTODOS, TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS ............................................ 26
MÉTODOS TEÓRICOS ..................................................................................... 26
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS ............................................... 27
POBLACIÓN Y MUESTRA ............................................................................... 27
POBLACIÓN ....................................................................................................... 27
MUESTRA ........................................................................................................... 28
ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN ....................................................................... 29
ÁREA DE EMERGENCIA ................................................................................. 33
ÁREA DE CONSULTA EXTERNA ................................................................... 37
RESULTADOS Y HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIÓN ........ .................. 43
PROCESO ANTERIOR DE DERIVACIONES A PRESTADOR EXTERN OS 45
ANÁLISIS DE INFORMACIÓN ........................................................................ 48
ANÁLISIS DE DATOS CUANTITATIVOS ...................................................... 51
PROPUESTA ....................................................................................................... 55
OBJETIVOS DE LA PROPUESTA ................................................................... 56
ESTRATEGIAS A IMPLEMENTAR EN BASE A RESULTADOS DE L A
PROPUESTA ....................................................................................................... 56
FÁRMACOS E INSUMOS ................................................................................. 57
INFRAESTRUCTURA ....................................................................................... 58
EQUIPOS MÉDICOS Y APOYO A LA GESTIÓN EN LA INSTITUC IÓN ... 58
FACTURACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO ................... ................................ 58
SEGURIDAD ....................................................................................................... 59
TALENTO HUMANO ........................................................................................ 59
CONTROL DE LOS PROCESOS MÉDICOS ................................................... 59
BIOSEGURIDAD ................................................................................................ 59
TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN ...... ............. 60
PROCESOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN DE LA
INSTITUCIÓN .................................................................................................... 60
ESTRATEGIA DE AUTOGESTIÓN IMPLEMENTADA ............ .................... 60
ANÁLISIS FODA ................................................................................................ 61
MEJORA DE LA CULTURA ORGANIZACIONAL ............... ......................... 63
CAPACITACIÓN Y FORMACIÓN DE PERSONAL CONTRATADO CON
NUEVAS FUNCIONES ....................................................................................... 63
ESTRATEGIA EN PROCESO DE DERIVACIONES ...................................... 65
ACCIONES A IMPLEMENTAR........................................................................ 68
ALCANCE ........................................................................................................... 68
RESPONSABLES ................................................................................................ 70
ORGANISMO INTRODUCTOR ....................................................................... 71
RESUMEN ........................................................................................................... 71
CRONOGRAMA DE LA INVESTIGACIÓN .................... ................................ 73
PRESUPUESTO DE GASTOS DE LA INVESTIGACIÓN .............................. 74
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES................................................... 75
REFERENCIAS .................................................................................................. 79
APÉNDICE A OFICIO NO. 235 - KSC-DSGSIF-DADYSS-2015 –
CONTRALORÍA GENERAL ............................................................................. 83
APÉNDICE B REGISTRO DE FIRMAS MÉDICOS DE PERTINENC IA
MÉDICA .............................................................................................................. 85
APÉNDICE C. FORMULARIO 053 .................................................................. 86
APÉNDICE D ACTA DE REUNIÓN – ABRIL 2015 ........................................ 88
APÉNDICE E ACTA DE REUNIÓN – FEBRERO 2015.................................. 89
APÉNDICE F PROCESO DE DERIVACIONES 2014 – 2015 ......................... 91
APÉNDICE G GUÍA METODOLÓGICA DE LA ENCUESTA ...... ................ 94
APÉNDICE H GUÍA METODOLÓGICA DE LA ENTREVISTA .... .............. 97
Lista de Tablas
TABLA 1. POBLACIÓN ..................................................................................... 28
TABLA 2. MUESTRA ESTRATIFICADA PROPORCIONAL ....... ................. 29
TABLA 3. DERIVACIONES HOSPITALIZACIÓN POR MOTIVO D E
DERIVACIONES JULIO A DICIEMBRE 2015 ................................................ 30
TABLA 4. HOSPITALIZACIÓN - DERIVACIONES POR ESPECIA LIDAD
JULIO A DICIEMBRE 2015 .............................................................................. 32
TABLA 5. DERIVACIONES EMERGENCIA POR MOTIVO DE
DERIVACIONES JULIO A DICIEMBRE 2015 ................................................ 34
TABLA 6. EMERGENCIA - DERIVACIONES POR ESPECIALIDAD JULIO
A DICIEMBRE 2015 ........................................................................................... 35
TABLA 7. DERIVACIONES CONSULTA EXTERNA POR MOTIVO D E
DERIVACIONES JULIO A DICIEMBRE 2015 ................................................ 38
TABLA 8. EMERGENCIA - DERIVACIONES POR ESPECIALIDA D JULIO
A DICIEMBRE 2015 ........................................................................................... 39
TABLA 9. MOTIVOS DE DERIVACIONES POR ESPECIALIDAD -
CONSULTA EXTERNA ..................................................................................... 41
TABLA 10. DERIVACIONES HTMC - AÑO 2014 .......................................... 46
TABLA 11. MOTIVO DE DERIVACIONES - MES DE OCTUBRE 2 014 ....... 47
TABLA 12 DERIVACIONES HTMC - AÑO 2015 ............................................ 48
TABLA 13. PREGUNTA 1 - ENCUESTA .......................................................... 51
TABLA 14. PREGUNTA 2 - ENCUESTA ......................................................... 52
TABLA 15. PREGUNTA 3 - ENCUESTA .......................................................... 52
TABLA 16. PREGUNTA 4 - ENCUESTA .......................................................... 52
TABLA 17. PREGUNTA 5 - ENCUESTA .......................................................... 53
TABLA 18. PREGUNTA 6 - ENCUESTA .......................................................... 53
TABLA 19. PREGUNTA 7 - ENCUESTA .......................................................... 54
TABLA 20. MATRIZ DE INVOLUCRADOS .................. .................................. 70
Lista de Figuras
FIGURA 1. NIVELES DE ATENCIÓN RED INTERNA DE PREST ADORES
IESS .................................................................................................................................. 17
FIGURA 2. CONTROL DE AUDITORÍA MÉDICA ............. ........................... 25
FIGURA 3. POBLACIÓN .................................................................................. 28
FIGURA 4. HOSPITALIZACIÓN JULIO A DICIEMBRE 2015 ................... 31
FIGURA 5. ESPECIALIDADES FRECUENTES EN HOSPITALIZA CIÓN . 33
FIGURA 6. EMERGENCIA JULIO A DICIEMBRE 2015 ..... ........................ 34
FIGURA 7. ESPECIALIDADES FRECUENTES EN EMERGENCIA ........... 36
FIGURA 8. CONSULTA EXTERNA JULIO A DICIEMBRE 2015 ............... 38
FIGURA 9. ESPECIALIDADES CONSULTA EXTERNA CON MÁS
DERIVACIONES ............................................................................................................ 42
FIGURA 10. MAPA DE PROCESOS ................................................................ 45
FIGURA 11. ETAPAS DEL PROCESO DE MEJORA ..................................... 56
FIGURA 12. ESTRATEGIAS DE MEJORA ORGANIZACIONAL ... ............. 61
FIGURA 13. FODA ............................................................................................. 63
FIGURA 14. FLUJOGRAMA BÁSICO DE DERIVACIONES MÉDIC AS .... 65
FIGURA 15. FLUJOGRAMA - DERIVACIONES EMERGENCIA ACT UAL 66
Resumen
El presente trabajo surge de la necesidad de mejorar el proceso de
derivaciones a prestadores externos, que se realiza en el Hospital Dr. Teodoro
Maldonado Carbo mediante solicitudes a la Subdirección de Prestaciones de Seguro
de Salud Guayas como entidad responsable según mandato del Ministerio de Salud
Pública, Autoridad Sanitaría y rectora de la Red Pública Integral (RPIS) y Red
Complementaria del Sistema Nacional de Salud. La realización del proyecto se
justifica en la problemática existente de excesiva cantidad de solicitudes de
derivaciones a prestadores externos restando la capacidad resolutiva del Hospital en
su nivel de atención y servicio que involucra insumos, soporte logístico y financiero,
calidad-acceso en consulta, factor tiempo en dar solución a un problema parcial o
total de salud y efectividad del trabajo.
Desde el punto de vista económico significa un mayor coste para la institución
y la búsqueda de medidas urgentes con el objetivo de establecer una estrategia de
autogestión en el proceso de derivaciones a prestadores externos para el
mejoramiento de la capacidad resolutiva del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
Un marco peculiar de análisis desde el año 2014 y procedimientos
metodológicos conllevaron la generación de herramientas que permitieron
aproximarse al objetivo planteado. Se valida la efectividad y eficiencia en el nivel de
atención desde la perspectiva de sus atributos y la realización de procedimientos con
métodos empíricos de observación, encuestas y análisis estadísticos con tablas y
gráficos delimitando el problema en las áreas de incidencia.
Se determinaron conclusiones de la investigación y recomendaciones o aportes que
han permitido lograr condiciones que faciliten el sistema de atención hospitalaria
utilizando en lo posible los propios recursos, mejorando el acceso de las nuevas
tecnologías y propiciando la sostenibilidad financiera.
Palabras Clave: Salud – Estrategias- autogestión- Calidad de Servicios – derivaciones-
HTMC- Capacidad Resolutiva
XII
Abstract
The present study arises from the need to improve the referral process to external
providers, which is performed at the Dr. Teodoro Maldonado Carbo Hospital through requests to
the Guayas Health Insurance Benefit Subdivision as a responsible entity according to a mandate
from the Ministry of Public Health, Sanitary Authority and rector of the Integral Public Network
(RPIS) and Complementary Network of the National Health System.
The implementation of the project justifies the existing problem of excessive requests for
referrals to external providers, reducing the hospital's resolving capacity at the level of care and
service that involves inputs, logistical and financial support, access quality in consultation, time
factor in giving Solution to a partial or total health problem and work effectiveness.
From the economic point of view it means a greater cost for the institution and the search
for urgent measures with the objective of establishing a strategy of self-management in the
process of referrals to external providers for the improvement of the resolution capacity of the Dr.
Teodoro Maldonado Carbo Hospital.
A peculiar frame of analysis since the year 2014 and methodological procedures entailed
the generation of tools that allowed to approach the objective set. The effectiveness and
efficiency in the level of attention from the perspective of its attributes and the performance of
procedures with empirical methods of observation, surveys and statistical analysis with tables and
graphs delimiting the problem in the areas of incidence are validated.
Research findings and recommendations or contributions have been determined that have
enabled conditions to be developed that facilitate the hospital care system using, as much as
XIII
possible, the resources themselves, improving access to new technologies and promoting
financial sustainability.
Keywords: Health - Strategies - self-management - Quality of Services - referrals - HTMC -
Resolutive Capacity
1
Introducción
La Constitución de la República en el artículo 32 estipula que la salud es un
derecho que garantiza el Estado mediante políticas, acceso a programas, servicios de
promoción y atención integral de salud, con principios de equidad, universalidad,
calidad, eficiencia, entre otras para lo cual establece al Ministerio de Salud Pública,
como unidad rectora del Sistema Nacional de Salud (SNS) (Asamblea Constituyente,
2008). Además, la atención oportuna que tiene derecho todo ciudadano se encuentra
normado en un marco legal denominado Subsistema de Referencia, Derivación,
Contra referencia, Referencia Inversa y Transferencia del Sistema Nacional de
Salud, lo cual garantiza un adecuado flujo de asistencia sanitaria desde cualquier
establecimiento de salud a un prestador externo público o privado.
El organismo responsable del proceso de derivar a los pacientes al Hospital
Dr. Teodoro Maldonado Carbo es la Subdirección Provincial de Prestaciones del
Seguro de Salud IESS, tal como se indica en el Sistema de referencia, derivación,
contra referencia, referencia inversa y transferencia del Sistema Nacional de Salud.
Norma Técnica:
Es responsabilidad de los profesionales de los establecimientos de salud
referir/derivar y ejecutar la referencia/derivación a los usuarios al nivel de
atención o de complejidad que corresponde, según capacidad resolutiva y
pertinencia clínica, misma que es de su competencia desde que se inicia la
atención en el establecimiento de destino de la referencia o de la derivación
hasta cuando recibe la contra referencia (Ministerio de Salud Pública, 2014, p.
20).
2
Sin embargo, de acuerdo al análisis realizado de los registros proporcionados
por la misma Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud IESS se
determina que existe un adecuado control en este proceso tanto de esta institución
como del hospital. Al aplicar un análisis la relación entre el año 2014 con el año
2015 hay un incremento de los porcentajes de casos derivados a prestadores
externos.
En el año 2014 se tuvieron 4. 353 derivaciones mientras que en el año 2015 se
derivaron 23. 185 significando un incremento del 533 %, cifra preocupante para la
institución. Desde el año 2014 se observa el crecimiento paulatino a pequeña escala
pero con tendencia a mayor subida, como en el mes de marzo 2015 en relación a
octubre 2014 el alza fue del 234 % (información obtenida del departamento de
Estadística IESS).
Desde el año 2014 el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo debido a las
diferentes administraciones no se dio la importancia, ni seguimiento a esta situación
ni colocar en marcha alguna medida correctiva. Por tal motivo, mediante decreto
Presidencial, el Hospital fue intervenido y a su vez, supervisado por un funcionario
del Ministerio de Salud Pública (MSP).
A finales del mes de julio 2015 el doctor Antonio Dávila forma parte de la
Coordinación General de Auditoría Médica, en calidad de Coordinador General en la
que se recopila la información de anteriores administraciones. Además, solicitó a la
Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud IESS los registros que
como organismo derivador cuenta, con el fin de consolidar datos y obtener una
información precisa.
3
Un adecuado registro de derivaciones tiene gran importancia para realizar un
análisis que determine a fondo los problemas existentes, para así tomar las acciones
correctivas, preventivas y garantizar la calidad, calidez, continuidad, pertinencia
médica, eficacia, eficiencia, efectividad e integralidad en la atención.
Antecedentes
A inicios del año 2015 se declara en emergencia el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo debido a una ineficiente administración. El presidente del
directorio del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Víctor Hugo
Villacrés, declaró en estado de emergencia al hospital Teodoro Maldonado Carbo, de
Guayaquil, esta intervención sirvió para mejorar la infraestructura y el equipamiento
de la institución (El Universo, 2015). Además, en los informes del IESS del 2011
indico que existía la necesidad de adecuar los servicios básicos y de infraestructura
del hospital. Sin embargo, la intervención se debió a la ineficiencia administrativa del
hospital, el mal uso del sistema de derivaciones y por el uso de indebido de
medicamentos e insumos a través del sistema de inventarios (Verni, 2015, p. 1).
Así mismo, el interventor del H.T.M.C., fue nombrado por orden presidencial
del Dr. Jonás Gonseth García, Gerente del Hospital Abel Gilbert, quien según sus
palabras en una entrevista para Diario Expreso encontró “un Hospital en crisis con
falta de insumos y medicamentos” (Rodriguez, 2015, p. 1). Desde su intervención han
pasado dos Gerencias Generales y tres Directores Médicos, y el promedio de
derivación a prestador externo persiste según el estudio realizado en este trabajo.
Planteamiento de la investigación
El Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo como entidad de nivel III, es decir,
un Hospital de Especialidades, debe en su zona de influencia, resolver los problemas
4
de salud de alta complejidad, para lo cual debería contar con recursos tecnológicos
de punta, intervención quirúrgica de alta complejidad, unidad de cuidados intensivos
tanto de adultos y neonatos, realizar trasplantes y contar dentro de su plantilla laboral
con médicos tratantes especialistas y subespecialistas. Sin embargo, por la gran
demanda de derivaciones, denota que el Hospital no realiza la totalidad de sus
servicios, sobretodo en consulta externa seguido de emergencia y hospitalización,
siendo las causas principales de acuerdo al Instructivo de Llenado del Formulario
053, de la Norma Técnica de referencia, derivación, contrareferencia, referencia
inversa y transferencia:
1. Por baja capacidad resolutiva: falta de insumos, falta de
reactivos, falta de equipos o en mal estado.
2. Por ausencia temporal del personal médico.
3. Por falta de profesional.
4. Por la saturación de capacidad instalada: agenda llena, falta de
camas Hospitalarias, entre otras.
La limitada capacidad resolutiva se ha convertido en un punto crítico que
contrasta con su posición de nivel III en atención hospitalaria, por esta razón la
derivación de pacientes a prestadores externos juegan un papel muy importante para
el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Además, se detecta falencia por una parte
de la Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud IESS y por la otra
del HTMC, entidades que dependen de un trabajo en común que no se realiza
eficazmente y llevan un inadecuado control en el proceso de derivaciones.
Por una parte, la Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud
IESS encargada de llevar el registro de derivaciones a prestador externo tanto del
5
HTMC como las demás instituciones de salud del IESS en plantillas con formato
Excel, no tiene continuidad en los formatos y en el contenido relevante para la
realización de análisis y tabulación de la información. En el HTMC como punto
crítico ha sido la falta de exigencias al personal médico en la calidad de las
solicitudes de derivaciones. Este tema y el anterior han sido tratados en diferentes
reuniones sin llegarse a algún acuerdo.
Las solicitudes de derivaciones o también denominado Formularios 053, son
el documento legal que forma parte de los formularios obligatorios del MSP, para el
registro de la Historia Clínica y necesario para determinar justificativamente el
servicio requerido para el prestador externo, así como también constituye el medio de
cobro de los valores por atención medica al paciente derivado.
Entre los errores encontrados en los Formularios 053 se tienen:
• El médico tratante no coloca el sello de responsabilidad como profesional que
deriva
• Las evoluciones médicas escuetas e incompletas.
• La falta y errores de llenado de los Códigos correspondientes al CIE 10 de la
patología del paciente.
• Los códigos del Tarifario Nacional de Prestaciones del Servicio de Salud no
corresponden al procedimiento derivado.
El escenario de descontrol en la derivación a prestador externo, y que el
Hospital se mantenía al margen de la misma, con derivaciones injustificadas e
irresponsabilidad del personal involucrado, trascendió la problemática hacia entes de
control como la Contraloría General del Estado, que levantó el examen especial
6
denominado: “A los Procesos de Acreditación, Contratación Derivación y Pago a los
Prestadores Privados de Salud de la DP del Guayas, HTMC. Período comprendido
entre el 01 de julio de 2012 al 31 de julio de 2014.
Los resultados provisionales del Examen Especial descrito, fueron notificados a
través del Oficio No. 235 - KSC-DSGSIF-DADySS-2015 del 2 de julio del 2015,
documento en el que se exponen los antecedentes de las derivaciones desde el año
2012. En Apéndice A, se expone la página 1 como inicio de Oficio y página 13 que
en uno de los párrafos señala: Los Subdirectores Generales de Salud Individual y
Familiar de Guayas y Subdirectores de Prestaciones del Seguro de Salud de Guayas,
no dispusieron la realización de controles periódicos sobre la legalidad de
derivaciones provenientes del HTMC, por lo que desconocen si esta casa de salud
tuvo capacidad resolutiva para brindar la atención requerida y si esta derivación fue
originada en base a una necesidad.
Al usar términos como legalidad, y al tratar acerca de la capacidad resolutiva,
es fácil denotar las sospechas de acciones dolosas en la falta de control a los procesos
de derivaciones. Era por lo tanto necesario incluir en el proceso de derivaciones a
prestador externo, un eslabón en el cual el Hospital tenga control y permita de esta
manera filtrar las derivaciones necesarias.
Formulación del problema
¿Cómo disminuir el volumen de derivaciones a prestadores externos, mediante
la mejora en su proceso en base a una estrategia de autogestión?
7
Justificación
Esta investigación se introduce en el Proceso de Derivación a Prestador
Externo del Hospital Teodoro Maldonado Carbo debido a su importancia para
mejorar la atención al paciente y por ser parte de la Red Pública Integral de Salud,
regida por el MSP como órgano rector. Además, dentro de la clasificación de los
centros de salud por su complejidad, el HTMC es un Hospital de Tercer Nivel de
Atención y un Hospital de Especialidades por su Complejidad, es decir a nivel local y
regional debería ser el Hospital con la capacidad resolutiva acorde para suplir y
solventar las necesidades de salud de su zona de influencia.
De lo anterior parte la importancia de un proceso de Derivación a Prestador
Externo que no solo mida las cantidades de las mismas sino que también debe
discriminar de manera crítica las razones de la derivación y su impacto en la
capacidad resolutiva del Hospital. A su vez, debe ser capaz de tener autocontrol, es
decir, determinar la necesidad de la derivación y frenar la que no sea necesaria. En la
parte económica, la institución reducirá gastos de pacientes que no necesitan estar
internados y dar prioridad a aquellos que la necesitan.
El presente trabajo es de vital importancia debido a que está ligado con el
Objetivo tres del Plan Nacional del Buen Vivir debido a que mejorara la calidad de
vida de los pacientes que asisten al Hospital Teodoro Maldonado Carbo y con el
artículo 32 de la Constitución de la República del Ecuador que garantiza la salud de la
sociedad (Senplades, 2013; Asamblea Constituyente, 2008).
Preguntas de investigación
1. ¿De qué manera puede afectar un inadecuado control del proceso de
derivaciones?
8
2. ¿Quiénes son los más afectados cuando se generan derivaciones
injustificadas?
3. ¿Por qué es importante se automatice el proceso de derivaciones a
prestadores externos?
4. ¿En qué medida beneficia el realizar una estrategia de autogestión en
el proceso de derivaciones?
Objetivos de la investigación
Objetivo General
Establecer una estrategia de autogestión en el proceso de derivaciones a
prestadores externos mediante la aplicación de técnicas de investigación para el
mejoramiento de la capacidad resolutiva del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
Objetivos Específicos
• Analizar el impacto de la Intervención y Supervisión del MSP, que se
dio a principio del 2015, en la derivación a prestadores externos.
• Determinar los procesos en la Derivación a prestadores externos, y a su
vez identificar las razones de las mismas a través del análisis de las bases de datos
manejadas por el Hospital y por la Subdirección Provincial de Prestaciones de Salud
del IESS.
• Elaborar un Plan de Autogestión para el proceso de derivación a
prestadores externos en el HTMC.
9
Marco Teórico Conceptual
Con el fin de proporcionar conceptos claros que permitan entender claramente
la terminología usada, se procede a elaborar un marco teórico conceptual que permita
adaptar los mismos a la propuesta.
Enfoque administrativo
Para emprender un proceso estratégico de autogestión es preciso partir del
conocimiento administrativo, gerencial y organizacional. Todo proceso
administrativo ejecuta las 4 actividades básicas que son: planificar, organizar, dirigir
y controlar, y en un nivel gerencial se deben dominar estas actividades en su
totalidad.
El proceso administrativo se lo puede llamar “Administración” y siendo
fundamental dentro de una organización, es necesario primero conocer en sí su
definición desde los grandes exponentes en la historia administrativa.
Según Chiavenato (2004) “la administración es el proceso de planear,
organizar, dirigir y controlar el uso de los recursos para lograr los objetivos
organizacionales"(pág. 25). Para Robbins y Coulter (2005, p. 25) la administración es
la "coordinación de las actividades de trabajo de modo que se realicen de manera
eficiente y eficaz con otras personas y a través de ellas".
Por su parte, Hitt, Black y Porter (2006 p. 10) definen la administración como
"el proceso de estructurar y utilizar conjuntos de recursos orientados hacia el logro de
metas, para llevar a cabo las tareas en un entorno organizacional". Además, se
considera estratégico la utilización de este proceso de: Planificación, Organización,
Dirección y Control, porque son los elementos fundamentales que recomiendan las
10
referencias citadas y, por el hecho de que cada parte se encamina al buen
funcionamiento de una organización.
Estos 4 elementos deben ser implementados en toda empresa para su éxito,
pues cada uno ejerce una función indispensable sobretodo la organización en donde
se establece un lenguaje común y se afianza más la relación laboral con el talento
humano que juega el papel principal.
Se contribuye con la misión del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo que
es: “Brindar atención de salud especializada a través de estándares nacionales e
internacionales para los afiliados, derechohabientes de la seguridad social y
beneficiarios de la Red Pública Integral de Salud contribuyendo al Buen Vivir”,
porque ha sido el objetivo que se concretó y por el cual se desarrolla la estrategia
administrativa de autogestión que con su implementación determinará el éxito.
“La mejora de procesos implica un constante esfuerzo de los individuos y
equipos en búsqueda de soluciones y acciones de mejora” (Membrado, 2002, p. 145).
Pasos para la mejora de procesos
1. Identificar las áreas de mejora.
2. Indicar las variables dominantes (indicadores operativos).
3. Selección para las alternativas de mejora.
4. Desarrollo y aprobación de proyectos de mejora (Heredia, 2000, p. 34).
Por su parte, Mora (2003, p. 234) menciona que “la mejora gradual de los
procesos se puede llevar a cabo mediante dos métodos de abordaje, la mejora reactiva
o gradual, o la mejora proactiva o radical, la primera se desarrolla mediante
programas de calidad y la segunda mediante reingeniería de procesos”.
11
Enfoque estratégico
Enfoque estratégico es pensar estratégicamente y es continuar la misión de la
organización del cual surge el presente trabajo investigativo y es la fijación de la meta
a seguir, la misma que se alineó con la establecida en la organización o entidad. Se
considera estrategia a la asignación de recursos que dispone una empresa para lograr
de forma eficiente sus objetivos, tal como contempla Carrión (2007) que la
“estrategia es un medio cuyo fin es el cambio continuo, inteligente y proactivo de la
organización”.
La puesta en marcha para lograr el objetivo trazado requirió de la autogestión,
que Gran Enciclopedia de la Economía, define como:
La autogestión pretende el empoderamiento de los individuos para que
cumplan objetivos por sí mismos, como por ejemplo dentro de los departamentos de
una empresa. Incluye varios aspectos de la organización, como la preparación
personal para asumir competencias, liderazgo y los equipos o grupos de trabajo
(Papadakis, 2008).
El talento humano tiene una importancia sumamente considerable y es la
chispa creativa en cualquier organización. Se demanda que necesariamente el recurso
humano representa un papel altamente participativo y protagónico, pero así mismo el
nivel de mandos es el responsable optimizar estos recursos.
El enfoque clásico o tradicional del proceso de formulación de la estrategia
incluye según:
1. La fase de inteligencia: Identificar el problema estratégico, es decir el
que establece la diferencia entre el resultado deseado y el resultado
obtenido.
12
2. La fase de concepción: La búsqueda de las posibles alternativas
estratégicas para cubrir o solucionar el problema.
3. La fase de selección: Una vez identificadas todas las posibles
estrategias se escoge la más viable en base a una evaluación de su
valor contributivo a los objetivos fijados
4. La fase de implantación y control, donde se aplica la estrategia y se
procede a su monitoreo continuo (Varo, 1994, p. 89).
La Gestión Estratégica se puede definir como el arte y/o ciencia de anticipar y
gerenciar participativamente el cambio con el propósito de crear permanentemente
estrategias que permitan garantizar el futuro de la empresa (Betancourt, 2002, p. 124).
Enfoque en salud publica
Una de las funciones de la Salud Pública es el desarrollo de promociones de la
salud mediante políticas saludables que creen ambientes para una población con vida
sana fácil y accesible. La salud es un concepto complejo que comprende: aspectos
objetivos y subjetivos, formales e informales, que se modifican con el tiempo a la vez
que se modifica la cultura y las condiciones sociales y ambientales de la sociedad
(García, 2011). Todo ciudadano ecuatoriano tiene derecho al acceso permanente de
atención integral de salud y es deber del Estado garantizar este derecho mediante
políticas económicas, ambientales, culturales y sociales.
Marco Legal
Se procedió a tomar los siguientes artículos, leyes y resoluciones para la
enmarcación jurídica correspondiente y así poder constituir una investigación que no
se salga de contexto normativo legal.
13
Constitución de la República del Ecuador
Para garantizar el derecho a la salud la Constitución de la República del
Ecuador expedida en el 2008 estipula en su artículo 32 que:
“La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al
ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la
educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos
y otros que sustentan el buen vivir.
Además, en el artículo 34 referente al derecho de la seguridad social es un
derecho irrenunciable menciona que
“El derecho a la seguridad social es un derecho irrenunciable de todas las
personas, y será deber y responsabilidad primordial del Estado. La seguridad
social se regirá por los principios de solidaridad, obligatoriedad,
universalidad, equidad, eficiencia, subsidiaridad, suficiencia, transparencia y
participación, para la atención de las necesidades individuales y colectivas”
En el artículo 360 referente a la Atención integral, Fortalecimiento del I Nivel
de Atención, Red Pública Integral de Salud estipula que>
“El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción
de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la
atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá
la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pública
integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por el
conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros
proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos, operativos y de
complementariedad” (Asamblea Constituyente, 2008, p. 165).
14
También el artículo 369 respalda la investigación referente al seguro universal
obligatorio cubrirá las contingencias de enfermedad, maternidad, paternidad, riesgos
de trabajo, cesantía, desempleo, vejez, invalidez, discapacidad, muerte y aquellas que
defina la ley. Por último, el artículo 370 establece que el IESS es responsable de la
prestación de salud por contingencias del seguro universal a sus afiliados.
Ley Orgánica de Salud
La Ley Orgánica de Salud expedida por el Congreso Nacional en el 2006
estipula que:
Esta ley tiene la finalidad regular las acciones que permitan efectivizar el
derecho universal a la salud consagrado en la Constitución Política de la República y
la ley. Se rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad, universalidad,
irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y eficiencia; con
enfoque de derechos, intercultural, de género, generacional y bioético (Artículo 1, p.
2).
Art. 13.- De la conformación y organización de la Red.
Art. 18.- Puerta de entrada a la Red Plural.
Art. 7, 22 y 186.- De la atención por emergencia.
Resolución C.D. 308: (Instituto Ecuatoriano de Seguridad, 2010)
Reglamento para la atención de salud integral y en red de los asegurados del
IESS.
Art 3.- Definiciones: literal m) Libre elección regulada.- Garantía del derecho
del afiliado y beneficiario para elegir de manera libre y voluntaria, el prestador de
servicios de salud en el primer nivel de atención, dentro de las zonas geográficas de
población definidas, de acuerdo a las normas establecidas en este reglamento.
15
Ley de Seguridad Social
Art. 103.- Prestaciones de Salud.
Art. 108.- Lineamiento de Política.
Art. 110.- Asignación de funciones.
Art. 111.- Administración del seguro general de salud.
Art. 114.- Prestadores de servicios de salud.
Art. 116.- Libertad de elección de prestadores.- El asegurado, cualquiera sea
la cuantía de su aportación, tiene derecho a elegir el prestador de servicios de salud de
entre las unidades médicas del IESS y los demás establecimientos y profesionales
acreditados y vinculados mediante convenio o contrato con la Administradora del
Seguro General de Salud Individual y Familiar. El prestador no podrá negar la
atención, ni restringir el alcance de la prestación de salud, ni exigir al asegurado que
pague total o parcialmente el costo de la prestación de salud, el cual será facturado
exclusivamente a la Administradora de este seguro, con sujeción a esta Ley y al
Tarifario aprobado por el IESS.
Plan Nacional del Buen Vivir
Define objetivos, políticas y metas prioritarias en salud (Senplades, 2013).
El autor concuerda con que todas estas y otras leyes, normativas y
resoluciones son medidas sanitarias en beneficio de la sociedad ecuatoriana con
principios de equidad de género y generacional y son sinónimo de desarrollo de un
pueblo.
Otro deber fundamental del Estado es velar por el buen funcionamiento de
centros y unidades hospitalarias con sistemas y programas de salud por lo que se
estableció en la Corte Constitucional del 30 de Octubre del 2009 como responsable al
16
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social estando entre sus funciones dar seguridad
social pública y universal.
Sin embargo, cuando las unidades hospitalarias no cuentan con suficiente
capacidad resolutiva o cuando se requiere de atención de mayor complejidad, se
puede tener acceso a cualquier establecimiento de la Red Pública Integral de Salud
RPIS, la misma que forma parte del Sistema Nacional de Salud que tiene al
Ministerio de Salud Pública como Autoridad Sanitaria que garantiza la calidad e
integridad en la atención.
Según Resolución CD 457 Reglamento Orgánico Funcional del IESS
(Consejo Directivo, 2013).
SUBDIRECCIÓN PROVINCIAL DE PRESTACIONES DEL SEGURO DE
SALUD: La Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud tendrá las
siguientes funciones y responsabilidades:
c) Aplicar los mecanismos de referencia y contra – referencia y su articulación
con la Red Pública de Salud; así como la compra de servicios de salud a las unidades
médicas del IESS y los demás prestadores de salud;
e) Supervisar los procesos y procedimientos de inscripción, calificación y
auditoría médica de prestadores externos, en todos los niveles y de conformidad a sus
necesidades.
Para aplicar los mecanismos de referencia y contra – referencia se lo hará
mediante la aplicación del Subsistema de Referencia, derivación, contrareferencia,
referencia inversa y transferencia, a través de la Norma Técnica que contendrá
disposiciones a ser usadas en los establecimientos de la Red Pública.
17
El Subsistema de referencia, derivación, contrareferencia, referencia inversa y
transferencia: es el conjunto ordenado de procesos asistenciales y administrativos,
que contribuye a garantizar la continuidad de la atención de salud, con oportunidad,
eficacia y eficiencia, enviando al usuario desde la comunidad o del establecimiento de
salud de menor al mayor nivel de atención y/o complejidad y viceversa; así como
enviar usuarios que requieren atención adicional, de apoyo diagnóstico, como es el
caso de la derivación entre los actores que integran el SNS (Ministerio de Salud
Publica, 2014).
El término capacidad resolutiva se define como el nivel de respuesta que tiene
un establecimiento de salud a la demanda de atención o solución inmediata a cuadros
complejos de salud de una persona o grupo de personas, con acciones integrales,
inmediatas y oportunas haciendo uso de los recursos físicos y humanos debidamente
calificados, quienes harán diagnóstico y tratamiento oportuno. La capacidad
resolutiva se expresa en la cartera de servicios del establecimiento (Ministerio de
Salud Publica, 2014).
Figura 1. Niveles de atención Red Interna de Prestadores IESS Tomado del Departamento de Planificación en base a Normativa MSP (HTMC, 2015).
18
De acuerdo con la Figura 1, los niveles de derivación son de centros médicos
de menor complejidad a centros de mayor complejidad, la idea es suplir la capacidad
resolutiva limitada del centro de mayor complejidad. El objetivo no es suplir la falta
de gestión interna, sino también la externa por parte de la entidad rectora al referir
atenciones de otros niveles de complejidad transformando el proceso en ineficiente.
Las derivaciones no deben afectar a las entidades sino más bien deben evitar
la sobrecarga hospitalaria y dar continuidad a la atención de salud, sin embargo, para
el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo que es una entidad de Nivel III y que
debería contar con una excelente capacidad resolutiva por manejar casos de alta
complejidad, se ha visto afectada por el incremento desbordante en derivaciones, lo
que ha ocasionado un alto costo para la institución.
Para realizar las derivaciones es obligatorio el llenado del Formulario 053 por
cada consulta que se requiera ya sea de Consulta Externa, Hospitalización y
Emergencia (Apéndice C).
Reseña Histórica del HTMC
El H.T.M.C. fue inaugurado el 7 de octubre de 1970, cuando ejercía la
Presidencia de la República el Dr. José María Velasco Ibarra. El HTMC es
considerado de acuerdo a lo establecido en la resolución CD. 468 expedida el 30 de
mayo del 2014, como una unidad médica de mayor complejidad, de referencia zonal,
que presta atención de salud en hospitalización, y ambulatoria en cirugía clínica y
cuidado materno – infantil, medicina crítica, trasplantes, enfermería y auxiliares de
diagnóstico y tratamiento, y cuyas actividades asistenciales se complementan como
organismo integrante de la Red Pública de Salud, de acuerdo a la Constitución del
19
Ecuador, Ley del Sistema Nacional de Salud, Convenio de Red, Resolución C.D. 308,
Resolución C.D. 468 Modelo de Atención Integral de Salud Familiar Comunitario e
Intercultural, contribuyendo de esta manera al cumplimiento de los Objetivos del
Milenio y el Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017.
Organigrama funcional
El reglamento interno de la estructura orgánica de las Unidades Médicas de
Nivel III del IESS que fue aprobado en la resolución No. C.D. 468, el 19 de junio del
2014 señala que el organigrama funcional estará compuesto de la siguiente manera:
Gerencia General que es el órgano de Gobierno de la Unidad Médica Nivel III
Órganos de Gestión:
Dirección Administrativa.
• Coordinación General Administrativa.
• Coordinación General Financiera.
• Coordinación General de Talento Humano
Dirección Técnica.
• Coordinación General de Hospitalización y Ambulatorio.
• Coordinación General de Trasplantes.
• Coordinación General de Medicina Crítica.
• Coordinación General de Diagnóstico y Tratamiento.
• Coordinación General de Enfermería.
• Coordinación General de Control de Calidad.
• Coordinación General de Auditoría Médica.
Órganos de Apoyo:
• Coordinación General Jurídica.
20
• Coordinación General de Docencia.
• Coordinación General de Investigación.
• Coordinación General de Planificación y Estadística.
• Coordinación General de Tecnologías de Información y
Comunicación, Área de Comunicación Social.
Especialidades y Servicios médicos del Hospital.
El Hospital Regional “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” es un hospital de
especialidades médicas y de procedimientos de alta complejidad, que lo convierten en
un hospital de nivel III de referencia zonal. Entre las áreas y especialidades de salud
que el orgánico funcional del hospital dispone en la resolución No. 468 se menciona
la atención de salud en hospitalización y ambulatoria en cirugía, clínica y cuidado
materno infantil, medicina crítica, trasplantes, enfermería y auxiliares de diagnóstico
y tratamiento.
• Jefatura de Área Clínica.
Unidad de Alergología, Unidad de Cardiología, Unidad de Dermatología,
Unidad de Endocrinología, Unidad de Gastroenterología, Unidad de Geriatría,
Unidad de Hematología, Unidad de Infectología, Unidad de Medicina Interna, Unidad
de Nefrología, Unidad de Neurología, Unidad de Oncología, Unidad de
Reumatología, Unidad de Salud Mental, Unidad de Salud de Personal, Unidad de
Nutrición.
• Jefatura de Área de Cirugía.
Unidad de Cirugía General, Unidad de Cardiotorácica, Unidad de Pulmonar,
Unidad de Vascular Periférica, Unidad de Plástica y Reconstructiva, Unidad de
Oncología, Unidad de Pediátrica, Unidad de Colonproctología, Unidad de
21
Neurocirugía, Unidad de Traumatología y Ortopedia, Unidad de Urología, Unidad de
Hemodinámica, Unidad de Quemados, Unidad de Oftalmología, Unidad de
Otorrinolaringología.
• Jefatura de Área de Cuidado Materno Infantil.
Unidad de Ginecología, Unidad de Obstetricia, Unidad de Pediatría, Unidad
de Alto Riesgo Obstétrico, Unidad de Neonatología.
• Jefatura de Gestión de Trasplante.
• Jefatura de Área de Cuidados Intensivos.
Unidad Adultos, Unidad Pediátricos.
• Jefatura de Área de Emergencias.
Unidad Adultos, Unidad Pediátricos.
• Jefatura de Transporte Medicalizado.
Coordinación General de Diagnóstico y Tratamiento.
• Unidad de Anatomía Patológica, Unidad de Banco de Sangre, Unidad
de Diálisis, Unidad de Farmacia Hospitalaria, Unidad de Imagenología, Unidad de
Medicina Nuclear, Unidad de PET Ciclotrón, Unidad de Patología Clínica, Unidad de
Radioterapia, Unidad de Anestesiología, Unidad de Genética y Molecular.
Coordinación General de Enfermería.
Unidad de Enfermería, Unidad Central de Equipos y Esterilización.
Plan Médico Funcional
Objetivo General
• Establecer las principales líneas de acción a seguir en el corto y medio
plazo para alcanzar la visión definida por la institución.
22
Objetivos Específicos
• Analizar el sector o la zona de influencia donde se encuentran los
afiliados y asegurados que componen la población a atender en el
hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
• Analizar los principales factores que afectan al desarrollo de una
efectiva gestión hospitalaria en la institución.
• Analizar las principales causas de atención médica en la institución.
• Analizar y desarrollar estrategias efectivas que contribuyan al
mejoramiento de la gestión hospitalaria de la institución.
Auditoría médica
Los orígenes de la auditoría médica datan, en el siglo XIX, cuando la
enfermera Florence Nightingale comparó la mortalidad de los hospitales de Crimea y
los de Londres. Por su parte, Donabedian (2010) menciona que los métodos para
valorar sistemáticamente el trabajo de los médicos se originaron en Estados Unidos,
hacia el año 1914, impulsados por Ernest Codman, presidente del comité de
estandarización de hospitales del Colegio Americano de Cirujanos, donde se daba
reconocimiento y calificación a los hospitales de Estados Unidos. En la ciudad de
Boston, hacia 1910, Codman realizó un estudio retrospectivo de las intervenciones
quirúrgicas, después de un año de haberse efectuado.
Mejía en su texto de Auditoria Médica menciona que auditar es una revisión
sistemática y objetiva del trabajo profesional y de la atención médica; en cambio,
hacer análisis de calidad en la atención médica es un proceso analítico y a priori de un
23
acto médico, que compromete de forma global a las personas que ejecutan los
procedimientos. (citado por Garcia, 2009, págs. 160-161).
Auditar proviene del verbo oír. Se trata de una confrontación entre una
situación observada (procedimiento de evaluación) y el marco referencial normado
técnica y administrativamente (parámetros e indicadores preestablecidos). Las
eventuales desviaciones se registran en un informe (dictamen y recomendaciones)
para corregir una situación observada. Se hace una revisión sistemática y objetiva del
trabajo profesional en relación con la atención médica, efectuada por los
profesionales de la salud, sobre la base de la historia clínica. Se debe dejar en claro
que se trata de una revisión de la práctica médica, y no del que la práctica. Se trata
finalmente de un mecanismo de mejoramiento y perfeccionamiento médico.
Sin embargo, para Malagón-Londoño (2014) menciona que al auditar, se
encontró que muchos de los procesos de la atención médica (intervenciones
diagnósticas y terapéuticas) están más relacionados con la tradición que con el
conocimiento científico. La atención se vuelve, entonces, heterogénea y dependiente
de la pericia o la capacidad. En consecuencia, hay anarquía en el sistema prestador
del servicio.
A partir del 23 de julio del año 2015 en que se asume el cargo de Coordinador
General de Auditoría Médica y acoge las atribuciones otorgadas designadas a la
Coordinación General de Auditoría Médica en la Resolución C. D. 468, que son:
La Coordinación de Auditoría Médica se constituye en órgano de apoyo de la
Dirección Técnica y tendrá las siguientes funciones:
1. Elaborar el Plan Anual de Auditoría, con sujeción a la normativa vigente, para
aprobación de la Gerencia General de la Unidad Médica.
24
2. Ejecutar auditorías médicas de conformidad con el Plan Anual.
3. Evaluar trimestralmente el cumplimiento y avance de actividades
contempladas en el Plan Anual de Auditoría.
4. Asesorar a las autoridades de la Unidad Médica en materia de su competencia
y de conformidad con la normativa vigente.
5. Realizar el seguimiento al cumplimiento de recomendaciones realizadas en las
diferentes auditorías.
6. Supervisar y aprobar los trabajos de su unidad.
7. Participar en la elaboración de Plan Operativo Anual de su unidad.
8. Las demás funciones y responsabilidades constantes en la ley, reglamentos y
las que le sean dispuestas por la máxima autoridad de la Unidad Médica
(Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, 2014).
Las ocho funciones designadas están relacionadas entre sí con la gestión
propia de Auditorías Médicas comprendidas en el plan de mejoramiento de la calidad
de la atención de la Salud del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo y en base a
ellas evaluar trimestralmente las actividades y el cumplimiento de sus
recomendaciones mediante indicadores y estándares efectivos en el ámbito médico.
La misión de la Coordinación de Auditoría Médica del HTMC:
Según consta en la Herramienta de Gestión por Resultados del IESS.
Ser una Coordinación de Especialidad Médica de Tercer Nivel, que
planifique, ejecute, verifique y actúe en la evaluación posterior de las operaciones y
actividades de la institución, con sujeción a las disposiciones legales, normas
nacionales e internacionales, generando informes de Auditoría Médica con sus
25
debidas observaciones y recomendaciones, contribuyendo y garantizando la
excelencia, enmarcadas en el sentido social, tendientes a mejorar la efectividad de la
gestión institucional, proporcionando asesoría técnica a la Dirección Médica y por su
intermedio a las autoridades, niveles directivos y servidores de la entidad,
exclusivamente en las áreas de su control, fomentando la investigación científica. (e-
Estrtategia Consulting Group, 2015)
Figura 2. Control de Auditoría Médica Tomado En Base a Resolución C.D. 4
26
Marco Metodológico
Tipo y Diseño de Investigación
La investigación que se realizó reúne las condiciones metodológicas de tipo
mixta cualitativa y cuantitativa de corte descriptivo con enfoque administrativo para
su aplicación en la estrategia de autogestión.
Paradigma de Investigación
La investigación se desarrolla desde el paradigma cuantitativo, empírico
investigativo y del cualitativo interpretativo, apoyado en técnicas estadísticas
logradas del análisis de datos hospitalarios, de encuestas a pacientes y entrevistas a
personal operativo.
Métodos, Técnicas y Procedimientos
Métodos teóricos
Para determinar las tareas de investigación se utiliza los siguientes métodos
teóricos:
• El método Histórico-Lógico para determinar la evolución de la estrategia de
autogestión en el proceso de derivaciones en el Hospital Dr. Teodoro
Maldonado Carbo.
• El método Analítico-Sintético para la caracterización gnoseológica del
proceso de derivaciones a prestadores externos.
• La recolección de datos fue: matrices de derivación, formularios 053, partes
de guardia de emergencia y hospitalización.
27
• Variable dependiente qué analizamos: Las derivaciones a prestador externo
por motivo, especialidad, insumo, equipo entre otros.
• Variable independiente: Determinar que lleva al Hospital a derivar, la causa
de fondo que conlleva a que no exista determinado insumo, profesional,
medicamento; acaso falta de recursos, falta de gestión oportuna, retrasos por
temas de centralización y burocracia.
Se estudió las derivaciones por motivo, especialidad, insumo y equipo para
determinar que lleva al Hospital a derivar, informar a la dirección médica los motivos
principales para tomar correctivos. Además, la hipótesis de la investigación es: El
Hospital mantiene derivaciones a pesar de las medidas de emergencia e intervención
en que se encuentra, y además el hospital no se encuentra empoderado del proceso de
derivaciones. El empoderamiento en el proceso de derivaciones sería una herramienta
de control eficaz.
Técnicas de Recolección y Análisis
• Encuestas Estandarizadas
• Entrevistas semi estructuradas.
• Sesiones grupales
• Evaluación de resultados: Hallazgos
Población y Muestra
Población
Se toma el conjunto de derivaciones emitidas desde Julio a diciembre de 2015
equivalente a 16. 114 que será la población.
28
Tabla 1. Población
TOTAL, DERIVACIONES DE JULIO A DICIEMBRE 2015
MESES Emergencia Hospitalización Consulta Externa TOTAL
Julio 312 135 1 902 2 349
Agosto 176 23 2 283 2 482
Septiembre 332 71 2 746 3 149
Octubre 323 99 2 385 2 807
Noviembre 272 96 2 050 2 418
Diciembre 156 328 2 425 2 909 Total 1 571 752 13 791 16 114
Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC (2015).
Figura 2. Población Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
A la población se la estratificó en 3 grupos por tener 3 áreas de análisis: Área
de Consulta Externa, Hospitalización y Emergencia.
Muestra
El tipo de muestra es estratificada proporcional para lo cual al dividir cada
estrato generó grupos de diferente tamaño.
- 500
1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500
2.349 2.482 3.149
2.807 2.418
2.909
Total Derivaciones de Julio - Diciembre 2015
Derivaciones
29
Tabla 2. Muestra Estratificada proporcional
Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
Para la extracción de la muestra se realizó la formulación de muestreo
aleatorio simple por cada Área:
Área de hospitalización
Población= 752 derivaciones
Donde:
N= Población
Z= Factor probabilístico o nivel de confianza
e= Error máximo permitido
P= Valor de Varianza por proporción
Q= Valor de Varianza por proporción
n= tamaño de muestra
Entonces:
N= 752 Z= 1,96 e= 0,03 P= 0,5 Q= 0,5
Z =nivel de confianza del 95 % (valor relativo 1,96).
e= 3 % (valor relativo 0,03).
PQ=Valor ideal de la Varianza es 0,5
ESTRATOS Emergencia Hospitalización Consulta Externa TOTAL
Población 1 571 752 13 791 16 114
Muestra 635 441 991
eN
PQZ20
2×
=
5,0
5,01
1
1
=−=−=
=+
Q
Q
PQ
QP
30
Despeje y aplicación de fórmula:
Ajuste para conocer el tamaño de muestra:
Una vez obtenido el valor del tamaño de la muestra se realiza la extracción de
los datos de la base del Área de Hospitalización que contiene 752 registros:
Tabla 3. Derivaciones Hospitalización por Motivo de Derivaciones Julio a Diciembre 2015
Rótulos de fila
Equipo En Mantenimiento
Falta de Insumo
Falta De Reactiv
o
Limitada Capacida
d Resolutiva
No Indica
Saturación De Capacidad Instalada
Total general
jul 4 54 53 19 1 4 135 ago
17 1 5
23
sep 2 65
4
71 oct
65 8 24
97
nov
94
1 1 96 dic
13 6
19
Total general
6 308 68 52 2 5 441
1,36% 69,84% 15,42% 11,79% 0,45% 1,13% 100,00%
Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
La muestra obtenida aleatoriamente, reveló los mayores porcentajes en la falta
de insumo y falta de reactivo con el 69,84 % y 15,42 % respectivamente.
( )03,02
5,05,0
0
96,12
××
=N
0009,0
25,084,3
0
×
=N 0009,0
96,0
0=N 0009,0
96,0
0=N 1067
0=N )(1 10
01
PN
NN−+
=
)752
(1
1067
1067 1
1
−+=N
)752
1066(1
10671
+=N
4175,11
10671
+=N 4175,2
10671 =N 3650,4411 =N
4411 =N
31
Figura 3. Hospitalización Julio a Diciembre 2015 Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
Se revisa la Especialidad más frecuente en los registros proporcionados de la muestra
extraída y se tiene que las de mayor frecuencia es Medicina General con 111 casos,
Cardiología con 49, Hematología con 34, Medicina Interna con 27, Nefrología con
26, Neurología con 24, Gastroenterología con 16 casos derivados (Tabla 4).
Se nombran algunos de los procedimientos aplicados para estas especialidades
con mayor número en derivaciones son:
• Medicina General: Tac, Abdómino Pélvica, Antígeno carcino, CA125, CA 21,
CD4/CD, RMN.
• Cardiología: Ablación por radiofrecuencia, ergometría, holter. Panel viral,
dímero.
• Hematología: Citometría de Flujo, enfermedad mínima residual,
hemocultivos.
0
20
40
60
80
100
jul ago sep oct nov dic
Hospitalización - Muestra Aleatoria
EQUIPO ENMANTENIMIENTO
FALTA DE INSUMO
FALTA DE REACTIVO
LIMITADA CAPACIDADRESOLUTIVA
NO INDICA
SATURACIÓN DECAPACIDAD INSTALADA
32
Tabla 4. Hospitalización - Derivaciones por Especialidad Julio a Diciembre 2015
Rótulos de fila jul Ago Sep oct Nov dic Total general
MEDICINA GENERAL 108
2 1
111
CARDIOLOGÍA
1 6 26 15 1 49
HEMATOLOGÍA
1 5 8 19 1 34
NO INDICA 16 15
31
MEDICINA INTERNA
2 6 10 9
27
NEFROLOGÍA 1
8 9 6 2 26
NEUROLOGÍA 1
7 5 9 2 24
GASTROENTEROLOGÍA 2
9 2 3
16
INFECTOLOGIA
5 5 5
15
NEUMOLOGÍA
3 6 5 1 15
ONCOLOGÍA
2 10 3
15
TRASPLANTE
5 8 13
NEUROCIRUGÍA
1 3 2 5
11
ENDOCRINOLOGÍA
1 4 3 1
9
TRAUMATOLOGÍA 2
4
3
9
GINECOLOGÍA 3
2 1 1 7
MEDICINA CRÍTICA
1 3 2
6
CIRUGÍA VASCULAR
1
1 1 1 4
UROLOGÍA
2
1
3
CIRUGÍA GENERAL
1 2
3
NEONATOLOGÍA
3
3
UCI
2
2
UNIDAD CUIDADOS NEUROCRÍTICOS
2
2
COLOPROCTOLOGIA 1
1
OBSERVACIÓN C
1 1
EMERGENCIA
1 1
REUMATOLOGÍA
1
1
ANGIOLOGÍA
1
1
CARDIOTORAX 1
1
Total general 135 23 71 97 96 19 441 Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
33
Figura 4. Especialidades frecuentes en Hospitalización
Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
Área de emergencia
Población=1571 derivaciones
A partir de la fórmula, se procede a dar valor a las variables para sacar la
muestra aleatoria del Área de Emergencia:
Entonces:
N= 1572 Z= 1,96 e= 0,03 P= 0,5 Q= 0,5
Z =nivel de confianza del 95 % (valor relativo 1,96).
Nos interesa el error máximo permitido del 3 %
e=3 % (valor relativo 0,03).
P=Q=Valor ideal de la Varianza es 0,5
Despeje y aplicación de fórmula:
La muestra es de 636.
MEDICINA GENERAL; 111
CARDIOLOGÍA; 49
HEMATOLOGÍA; 34
NO INDICA; 31
MEDICINA INTERNA; 27
NEFROLOGÍA; 26
NEUROLOGÍA; 24
Especialidad Frecuente Hospitalización
MEDICINA GENERAL
CARDIOLOGÍA
HEMATOLOGÍA
NO INDICA
MEDICINA INTERNA
NEFROLOGÍA
NEUROLOGÍA
eN
PQZ20
2 ×
=
34
Analizando la muestra del área de emergencia se tiene que los motivos de
derivación son la falta de reactivo y falta de insumo con 171 y 101 casos derivados
respectivamente, aunque se tienen 290 casos en que no se indica el motivo de la
derivación. Esto podría indicar que no hay un adecuado registro de la información o
que se han derivado pacientes sin justificación alguna.
Tabla 5. Derivaciones Emergencia por Motivo de Derivaciones Julio a Diciembre 2015
Rótulos De Fila
Ausencia Temporal de Profesional
Equipo En Mantenimiento
Falta De Insumo
Falta De Reactivo
Limitada Capacidad Resolutiva
No Indica
Saturación De Capacidad Instalada
Total General
Jul
7 8 10 100 1 126 Ago 6
21 22 15 11 2 77
Sep
1 23 31 10 80
145 Oct
1
0 16 50 15 42
133
Nov
13 49
46
108 Dic
1 21 11
11 3 47
Total general
6 12
101 171 50 290 6 636
1,89% 15,88% 26,89% 7,86% 45,60% 0,94% 0,94% 100,0%
Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
Figura 5. Emergencia Julio a Diciembre 2015 Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
Las especialidades que se destacan con mayor frecuencia en derivar pacientes
a prestadores externos son:
0
20
40
60
80
100
jul ago sep oct nov dic
Emergencia - Muestra Aleatoria
AUSENCIATEMPORAL DEPROFESIONAL
EQUIPO ENMANTENIMIENTO
FALTA DE INSUMO
35
Emergencia con 96 casos, Cardiología con 54, Traumatología con 51,
Hematología con 39 e Infectología con 36 casos de derivaciones, sin embargo se
evidencia que hay en la muestra tomada 178 casos de derivaciones en que no se
indica la especialidad que deriva.
Tabla 6. Emergencia - Derivaciones por Especialidad Julio a Diciembre 2015
Rótulos de fila jul ago sep oct nov dic Total general
NO INDICA 60,00
16,00
63,00
25,00
7,00
7,00
178,00
EMERGENCIA 7,00
13,00
19,00
22,00
19,00
16,00
96,00
CARDIOLOGIA 8,00
10,00
6,00
9,00
19,00
2,00
54,00
TRAUMATOLOGÍA 4,00
13,00
15,00
4,00
6,00
9,00
51,00
HEMATOLOGÍA 3,00
2,00
6,00
10,00
13,00
5,00
39,00
INFECTOLOGIA 9,00
8,00
10,00
4,00
2,00
33,00
MEDICINA INTERNA 8,00
4,00
15,00
27,00
GASTROENTEROLOGÍA
10,00
1,00
5,00
4,00
2,00
1,00
23,00
NEFROLOGÍA 6,00
7,00
8,00
1,00
22,00
NEUMOLOGIA 3,00
1,00
1,00
4,00
6,00
15,00
NEUROLOGIA 3,00
3,00
4,00
3,00
13,00
MEDICINA INTERNA 3,00
6,00
3,00
12,00
ENDOCRINOLOGÍA 1,00
1,00
5,00
3,00
1,00
11,00
CIRUGÍA GENERAL 1,00
2,00
1,00
2,00
2,00
8,00
NEUROCIRUGIA 2,00
1,00
2,00
2,00
1,00
8,00
MEDICINA GENERAL 5,00
2,00
7,00
GINECOLOGIA 4,00
1,00
1,00
6,00
PEDIATRÍA 2,00
1,00
2,00
5,00
ONCOLOGÍA 2,00
2,00
1,00
5,00
UCI 2,00
1,00
3,00
36
REUMATOLOGÍA 1,00
1,00
1,00
3,00
CIRUGÍA PLÁSTICA 1,00
2,00
3,00
TRASPLANTE 2,00
2,00
REANIMACIÓN 1,00
1,00
2,00
LABORATORIO 2,00
2,00
MEDICINA CRITICA 1,00
1,00
CARDIOTORAX 1,00
1,00
UROLOGÍA 1,00
1,00
ALERGOLOGÍA 1,00
1,00
CIRUGÍA PEDIATRICA 1,00
1,00
OBSERVACIÓN D 1,00
1,00
TOXICOLOGIA 1,00
1,00
OFTALMOLOGÍA 1,00
1,00
Total general 126,00 77,00 145,00 133,00 108,00 47,00 636,00
Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
Figura 6. Especialidades frecuentes en Emergencia Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
Se nombran los procedimientos aplicados para estas especialidades con mayor
número en derivaciones son:
NO INDICA; 178
EMERGENCIA; 96CARDIOLOGIA; 54
TRAUMATOLOGÍA; 51
HEMATOLOGÍA; 39
INFECTOLOGIA; 33
MEDICINA INTERNA ; 27
GASTROENTEROLOGÍA; …
Especialidades frecuentes Emergencia
NO INDICA
EMERGENCIA
CARDIOLOGIA
TRAUMATOLOGÍA
HEMATOLOGÍA
INFECTOLOGIA
MEDICINA INTERNA
GASTROENTEROLOGÍA
37
• Emergencia: Hemocultivo, Amonio, mino Pélvica, Antígeno carcino, Tacs,
urea, creatinina.
• Cardiología: Ecocardiograma doppler, Ablación por radiofrecuencia,
angiotac de aorta, troponina.
• Traumatología: Luxación, angiotac de miembros inferiores, osteosíntesis,
RMN de columna lumbo sacra.
Área de consulta externa
Población=13.791 derivaciones
A partir de la fórmula, se procede a dar valor a las variables para sacar la
muestra aleatoria del Área de Emergencia:
Entonces:
N= 13 791 Z= 1,96 e= 0,03 P= 0,5 Q= 0,5
Z =nivel de confianza del 95 % (valor relativo 1,96).
Nos interesa el error máximo permitido del 3 %
e=3 % (valor relativo 0,03).
PQ=Valor ideal de la Varianza es 0,5
Despeje y aplicación de fórmula:
Muestra
eN
PQZ20
2×
=
( )03,02
5,05,0
0
96,12
××
=N 9911 =N
38
Para el Área de Consulta Externa se obtiene la muestra de 991 registros, lo
que se procede al análisis de los motivos de derivaciones más frecuentes por el
período de julio a diciembre 2015.
Tabla 7. Derivaciones Consulta Externa por Motivo de Derivaciones Julio a Diciembre 2015
Rótulos De Fila
Agenda Llena
Equipo En
Mantenimiento
Falta De
Equipo
Falta De
Insumos
Falta De Profesional
Falta De Reactivo
Georreferencia
Limitada Capacidad Resolutiva
Total
Jul 2,00
20,00
7,00
10,00
21,00
54,00
2,00
22,00
138,00
Ago 33,00
8,00
3,00
32,00
60,00
17,00
153,00
Sep 1,00
31,00
10,00
14,00
30,00
100,00
16,00
202,00
Oct 38,00
13,00
14,00
34,00
65,00
4,00
18,00
186,00
Nov 21,00
2,00
7,00
21,00
47,00
1,00
16,00
115,00
Dic 37,00
9,00
12,00
40,00
69,00
2,00
28,00
197,00
Total general
3,00
180,00
49,00
60,00
178,00
395,00
9,00
117,00
991,00
Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
Figura 7. Consulta Externa Julio a Diciembre 2015 Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
En la muestra tomada se evidencia que el motivo que más frecuencia a tenido
durante el período de julio a diciembre 2015 es la falta de reactivo, seguido por
0
20
40
60
80
100
jul ago sep oct nov dic
Consulta Externa - Muestra AleatoriaAGENDA LLENA
EQUIPO ENMANTENIMIENTOFALTA DE EQUIPO
FALTA DE INSUMOS
FALTA DEPROFESIONALFALTA DE REACTIVO
GEOREFERENCIA
39
equipo en mantenimiento con 180 derivaciones de la muestra y falta de profesional
con 178 casos. Se demuestra la falta de capacidad resolutiva en el HTMC.
Tabla 8. Emergencia - Derivaciones por Especialidad Julio a Diciembre 2015
Rótulos de fila jul ago sep oct nov dic Total
general
Pediatría 23,00
27,00
22,00
18,00
17,00
107,00
Medicina Interna 23,00
25,00
31,00
13,00
6,00
9,00
107,00
Ginecología 17,00
9,00
31,00
22,00
8,00
6,00
93,00
Otorrinolaringolog
ía
15,00
8,00
7,00
13,00
15,00
29,00
87,00
Oncología 14,00
21,00
20,00
12,00
10,00
77,00
Cardiología 5,00
1,00
6,00
15,00
14,00
24,00
65,00
Reumatología 3,00
10,00
5,00
10,00
10,00
7,00
45,00
Nefrología 8,00
5,00
9,00
6,00
2,00
8,00
38,00
Pediatría
34,00 34,00
Infectología 3,00
7,00
10,00
12,00
2,00
34,00
Oftalmología 2,00
4,00
6,00
6,00
4,00
9,00
31,00
Odontología 4,00
6,00
4,00
6,00
1,00
5,00
26,00
Cirugía General
3,00 3,00
15,00
2,00
23,00
Endocrinología 3,00
3,00
4,00
9,00
3,00
22,00
Hematología 1,00
3,00
14,00
4,00
22,00
Oncología
17,00 17,00
Traumatología 1,00
2,00
8,00
2,00
3,00
16,00
Neurocirugía 1,00
4,00
2,00
3,00
4,00
14,00
Endocrinología
12,00 12,00
Gastroenterología 1,00
5,00
4,00
10,00
Dermatología 1,00
4,00
2,00
3,00
10,00
No Especifica
3,00 2,00
4,00
9,00
40
Neurología 3,00
2,00
1,00
2,00
8,00
Cirugía Pediátrica 2,00
2,00
3,00
7,00
Urología 1,00
1,00
3,00
1,00
6,00
Anestesiología
1,00 3,00
1,00
5,00
Cirugía Maxilo Facial
1,00
4,00
5,00
Cirugía Cardiovascular
1,00
1,00
3,00
5,00
Hematología
5,00 5,00
Cirugía Plástica 1,00
1,00
1,00
1,00
4,00
Colonproctología 3,00
1,00
4,00
Psicología
4,00
4,00
Medicina Interna
4,00
4,00
Traumatología
4,00 4,00
Cirugía General
4,00 4,00
Fisiatría
1,00
3,00
4,00
Fisiatría
3,00 3,00
Cardiotorácico
2,00
1,00
3,00
Diálisis 2,00
2,00
Infectología
2,00 2,00
Cirugía Vascular
2,00
2,00
Gastroenterología
2,00 2,00
Cirugía Cardiotorácica
1,00
1,00
Neumología
1,00
1,00
Neumología
1,00 1,00
Colonproctología
1,00
1,00
Neurología
1,00 1,00
Medicina General
1,00 1,00
Laboratorio
1,00
1,00
41
Alergología
1,00
1,00
Cardiotorácico
1,00 1,00
Total general 138,00
153,00
202,00
186,00
115,00
197,00
991,00
Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
En el Área de Consulta Externa, las especialidades que derivan más pacientes
a prestadores externos con Pediatría y Medicina Interna con 107 casos, Ginecología
con 93, Otorrinolaringología con 87, Oncología con 77 casos y Cardiología con 65
casos. Este grupo de especialidades tienen los siguientes motivos de derivación en el
período analizado:
Tabla 9. Motivos de Derivaciones por Especialidad - Consulta Externa
Rótulos de fila jul ago sep oct nov dic Total general
Pediatría
23,00
27,00
22,00
18,00
17,00
107,00
Equipo En Mantenimiento
3,00
8,00
2,00
5,00
7,00
25,00
Falta De Equipo
1,00
4,00
5,00
Falta De Insumos
2,00
2,00
1,00
1,00
6,00
Falta De Profesional
4,00
5,00
3,00
2,00
2,00
16,00
Falta De Reactivo
10,00
9,00
15,00
7,00
5,00
46,00
Georreferencia
1,00
1,00
Limitada Capacidad Resolutiva
3,00
1,00
3,00
1,00
8,00
Medicina Interna
23,00
25,00
31,00
13,00
6,00
9,00
107,00
Agenda Llena
1,00
1,00
Equipo En Mantenimiento
6,00
4,00
7,00
1,00
1,00
1,00
20,00
Falta De Equipo
2,00
1,00
3,00
Falta De Insumos
2,00
1,00
3,00
2,00
8,00
Falta De Profesional
2,00
6,00
2,00
1,00
1,00
1,00
13,00
Falta De Reactivo
9,00
7,00
13,00
6,00
3,00
3,00
41,00
42
Georreferencia
1,00
1,00
Limitada Capacidad Resolutiva
6,00
6,00
5,00
1,00
2,00
20,00
Ginecología
17,00
9,00
31,00
22,00
8,00
6,00
93,00
Agenda Llena
1,00
1,00
Equipo En Mantenimiento
3,00
2,00
5,00
4,00
1,00
1,00
16,00
Falta De Equipo
1,00
2,00
2,00
5,00
Falta De Insumos
1,00
3,00
2,00
1,00
7,00
Falta De Profesional
1,00
1,00
5,00
6,00
5,00
18,00
Falta De Reactivo
8,00
3,00
14,00
7,00
2,00
34,00
Georreferencia
1,00
1,00 Limitada Capacidad
Resolutiva
1,00
3,00
2,00
1,00
1,00
3,00
11,00 Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
Figura 8. Especialidades Consulta Externa con más derivaciones Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
PEDIATRÍA; 107MEDICINA
INTERNA; 107
GINECOLOGÍA; 93OTORRINOLARINGOLOGÍA; 87
ONCOLOGÍA; 77
REUMATOLOGÍA; 45
NEFROLOGÍA; 38PEDIATRÍA
; 34
ONCOLOGÍA ; 17
MEDICINA INTERNA ; 4
Especialidades frecuentes en Consulta Externa
PEDIATRÍA
MEDICINA INTERNA
GINECOLOGÍA
OTORRINOLARINGOLOGÍA
ONCOLOGÍA
REUMATOLOGÍA
NEFROLOGÍA
PEDIATRÍA
ONCOLOGÍA
MEDICINA INTERNA
43
Resultados y Hallazgos de la investigación
El congestionamiento y la necesidad de derivación, que se ha podido
evidenciar en los servicios médicos que brinda el hospital, es un claro efecto del
paulatino deterioro en eficiencia productiva que ha tenido la institución durante los
últimos años, tanto en áreas agregadoras de valor como en áreas de apoyo. Por otro
lado, el aumento de la cobertura del Seguro Social (asegurados y afiliados cotizantes)
ha generado aún mayor congestionamiento debido a que la demanda de servicios
médicos supera la capacidad instalada. El sistema de referencia y contrarreferencia ha
utilizado el apoyo de prestadores externos para tratar de satisfacer la demanda por
servicios médicos que no puede brindar el HTMC como hospital de tercer nivel de
Especialidades y Alta complejidad en las zonas 5 y 8, y principalmente en la
provincia del Guayas, ha sido beneficioso desde la óptica del asegurado y afiliado, ya
que este recibe los servicios médicos que por ley le corresponden. Sin embargo, el
costo que le significa al IESS, el pago a prestadores externos por no atención de
pacientes en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo debido a su baja
productividad significa un costo que se podría evitar.
El diagnóstico realizado muestra que las principales problemáticas de la
institución para realizar una adecuada gestión hospitalaria y brindar un correcto
servicio médico al usuario y/o paciente, de manera general se debe a 2 causas de base.
La primera es que el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, a pesar de ser un hospital
de 3er nivel, está atendiendo cuadros clínicos de primero y segundo nivel, debido a
que la red integral de salud (IESS) no está resolviendo estos casos que son
considerados de menor complejidad, generando una saturación en el servicio médico
que brinda nuestra institución. La segunda es que el hospital posee una débil
44
estructura de gestión hospitalaria, entre las cuales se puede mencionar principalmente
que no se poseen las herramientas informáticas necesarias, para generar información
que permita toma de decisiones efectivas en la correcta gestión del talento humano,
infraestructura, equipos médicos, seguridad, normas de calidad, entre otras. Lo
mencionado anteriormente ha generado un paulatino incremento en el número de
atenciones de prestadores externos; siendo las morbilidades de primero y segundo
nivel la principal causa de sus atenciones. Mediante las técnicas de recolección se
confirma la falta de visualización de profesionales sobre el proceso de derivaciones,
falta de comunicación del equipo de la Subdirección Provincial de Prestaciones del
Seguro de Salud IESS con profesionales HTMC, problemas de identificación de los
profesionales o médicos tratantes responsables, malestares en afiliados derivados,
falta de formación y/o capacitación del recurso humano, dificultad en accesibilidad al
proceso de referencia/derivaciones.
Internamente el Hospital ha tenido varios cambios de administración que no
han dado la suficiente importancia en dar seguimiento al proceso del proceso de
derivaciones que con el transcurrir del tiempo los niveles se acrecentaban.
45
Proceso anterior de derivaciones a prestador externos
Figura 9. Mapa de Procesos Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
MEDICO RESIDENTE TRAMITA DERIVACION
MEDICO ESPECIALISTA GENERA 053
PACIENTE QUE AMERITA DERIVACION
MEDICO DERIVADOR SSPG
COORDINADOR DERIVACIONES SSPG
PACIENTE CON DERIVACION APROBADA
ENGRANAJES NO
ALINEADOS CON
EL PROCESO
PROCESO CON TIEMPOS DE ESPERA LARGOS
46
Para finales del año 2014 ya se observa incremento sin encontrar antecedentes
de la toma de acciones correctivas o sustentos que demuestren una gestión del área.
(Tabla 10). En el mes de octubre las cifras revelan un alto porcentaje en relación a los
meses anteriores del mismo año.
Tabla 10. Derivaciones HTMC - Año 2014
Año 2014 - Consulta Externa
Enero 339 7,79%
Febrero 359 8,25%
Marzo 229 5,26%
Abril 306 7,03%
Mayo 288 6,62%
Junio 204 4,69%
Julio 444 10,20%
Agosto 326 7,49%
Septiembre 113 2,60%
Octubre 939 21,57%
Noviembre 620 14,24%
Diciembre 186 4,27%
Total general 4 353 100%
Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC..
En Tabla 11 se presenta el detalle de los motivos de derivaciones del mes de
octubre del año 2014, siendo la cantidad mayor de 552 casos en derivaciones que la
casilla está en blanco y la cantidad de 258 indica NO REFIERE, es decir el campo no
incluye información del motivo, lo que permite deducir que los registros no se toman
correctamente.
47
Tabla 11. Motivo de Derivaciones - Mes de Octubre 2014
Etiquetas de fila OCTUBRE
EQUIPO DAÑADO 1
EQUIPO DAÑADO 6
EQUIPO DAÑADO 2
ESTUDIOS NO SE ESTAN REALIZANDO 2
EXAMEN NO SE ESTA REALIZANDO 4
FALTA DE INSUMOS 1
NO AUTORIZADONO SE ENCUENTRA EN EL TARIFARIO 1
NO POSEE EQUIPO 48
NO REFIERE 258
NO SE CUENTA CON EL SERVICIO 7
NO SE CUENTA CON SUBESPECIALISTA 40
NO SE REALIZAN ESTUDIOS 4
TRASLADO A UNIDAD DE DIALISIS 6
(en blanco) 552
Total general 939 Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
En el año 2015 evidentemente se observa el aumento excesivo en derivaciones a
prestadores externos. Hasta el mes de Julio habían pasado 2 administraciones que a
diferencia de las anteriores gestionaron ciertas acciones con la Subdirección
Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud IESS (Ver Tabla 12).
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Tabla 12 Derivaciones HTMC - Año 2015
Año 2015 - Consulta Externa
Enero 953 4,11%
Febrero 47 0,20%
Marzo 2 197 9,48%
Abril 1 855 8,00%
Mayo 2 146 9,26%
Junio 2 196 9,47%
Julio 1 902 8,20%
Agosto 2 283 9,85%
Septiembre 2 746 11,84%
Octubre 2 385 10,29%
Noviembre 2 050 8,84%
Diciembre 2 425 10,46%
Total general 23 185 100%
Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
Análisis de Información
En cuanto a la frecuencia en procedimientos detectados con mayor porcentaje
se tienen:
• TAC (Tomografía Axial Computarizadas).
Motivo: Equipo dañado.
Antecedentes: De acuerdo con la información verbal proveniente de Dirección
Técnica y la Coordinación General de Diagnóstico y Tratamiento se conoce que el
equipo se daña frecuentemente. El personal de RX indica que se realizan tomografías
simples y contrastadas desde el 23 de marzo del 2015 en esta casa de salud, más no se
tiene comunicación formal de parte del Servicio de Imagenología al área de
Coordinación General de Auditoría y su dependencia de Derivaciones de consulta
externa.
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• Valoración de subespecialidades Pediátricas.
Motivo: Falta de subespecialidades pediátricas.
Antecedentes: Cada solicitud de derivación consta de entre 1 a 11
interconsultas (promedio 4) a un mismo afiliado. Algunas no están plenamente
justificadas o no constan en el plan de evolución del sistema AS-400.
La jefatura del servicio de pediatría y neonatología no reduce el número de
interconsultas a las estrictamente necesarias y no justifican conscientemente en la
historia clínica del sistema AS-400 cada interconsulta.
Otros pacientes han sido valorados por subespecialistas en el prestador
externo y se acercan al HTMC para actualización de sellos del Formulario 053 debido
a que el mismo tiene vigencia de 2 meses.
Con la realización del presente trabajo de investigación se crea la posibilidad
de implementar de manera urgente el Área de contingencia de Neonatología.
• RMN (Resonancia Magnética Nuclear).
Motivo: Falta de Contraste.
Antecedentes: En el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, se realizan las
resonancias simples, pero no contrastadas. En los formularios 053 viene orden
realizada por médico de RMN simple y contrastada para derivación a prestador.
• Mamografías
Motivo: Equipo dañado.
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Antecedentes: Siendo un examen de nivel I-II que es ampliamente solicitado
no se reporta de Imagenología el estado de las gestiones o informe técnico para
solicitud de reparación de equipo dañado.
• Densitometría
Motivo: Equipo dañado
Antecedentes: Siendo un examen de nivel I-II que es ampliamente solicitado
también por los especialistas del hospital no se reporta solicitud de reparación de
equipo dañado.
• Laboratorio
Motivo: Falta de Reactivos.
Antecedentes: Anticuerpos, factores de coagulación, tamizaje neonatal,
niveles de tracolimus, hormonas en sangre.
Se reportaron casos aunque esporádicos que el servicio de hematología
solicita Citometría de Flujo por falta de personal que lo realice.
• Otras Derivaciones
Derivaciones por Electrodiagnóstico: Incluye Polisomnografía,
electroencefalograma, espectroscopia, electromiografía y velocidad de conducción
nerviosa.
Derivaciones por Cardiodiagnóstico: Incluye ablación por radiofrecuencia de
foco de taquicardia, ecocardiograma stress con dobutamina, ecocardiograma
transesofágico, holtter de arritmias y ergometrías (estos dos últimos por agendas
llenas), angiografías más stents coronarios.
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Derivaciones por procedimientos Oftalmológicos: Vitrectomías y endoláser
(por no contar con Retinólogo), trasplante de córnea.
Derivaciones para procedimientos quirúrgicos. Plástica, traumatológicos,
cardiotorácico.
Derivaciones para procedimientos de otorrino como nasolaringoscopias.
Derivaciones para colocación de implantofix por Oncología.
Terapias de dolor: llenado de bombas de analgesia, ablación de nervios
espinales por radiofrecuencia.
Biopsias guiadas por TAC y por eco en biopsias prostáticas.
Análisis de datos cuantitativos
Se realizó una encuesta dirigida a los pacientes que acuden al Hospital
Teodoro Maldonado Carbo. La muestra fue por conveniencia debido a la factibilidad
de realizar las encuestas. Se aplicó a 100 personas el instrumento.
Tabla 13. Pregunta 1 - Encuesta
¿Cómo fue la atención recibida por parte del funcionario hacia usted?
Muy Buena 9 9% Buena 15 15% Regular 32 32% Mala 44 44%
Total 100 100% Al realizar la encuesta se obtuvo que la mayor parte de los encuestados
específicamente el 44%, considera que la atención recibida por parte del funcionario
del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo es Mala, mientras que el 32 % opina que
es regular. El porcentaje de afiliados en relativamente menor que opina lo contrario
entre muy buena y buena la atención recibida.
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Tabla 14. Pregunta 2 - Encuesta
¿Cuánto fue su tiempo de espera para ser atendido por el médico de esta unidad?
Muy Bueno (5 hasta 15 min) 10 10% Bueno (16 min a 30 min) 8 8% Regular (31 min a 45 min) 48 48% Malo (46 min a 60 min) 34 34%
Total 100 100%
De los 100 encuestados, el 48% indicó que su tiempo de espera para ser
atendido fue regular, esperando entre 31 a 45 minutos, el 34 % indicó su
inconformidad por el largo período de espera de 46 a 60 minutos. Para algunos casos
fue eficiente y corto el tiempo de espera de 5 a 30 minutos, significando tan solo el 18
% del total general.
Tabla 15. Pregunta 3 - Encuesta
¿El personal médico lo atendió amablemente y le proporcionó la ayuda necesaria?
Si 79 79% No 21 21% Total 100 100%
El 79 % de los encuestados respondió que el personal médico le otorgó un
buen trato, brindando un servicio satisfactorio para el afiliado.
Tabla 16. Pregunta 4 - Encuesta
¿Se siente satisfecho con el servicio que ha recibido?
Si 38 38% No 62 62%
Total 100 100%
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Al preguntar a los encuestados si se siente satisfecho por el servicio que ha
recibido se obtuvo el mayor porcentaje de 68 % indicando que no. Entre las opiniones
observadas indican que al ser derivados no reciben orientación suficiente para realizar
el trámite correspondiente y en casos de alta complejidad atenta a su bienestar.
Tabla 17. Pregunta 5 - Encuesta
¿Sabe usted a qué departamento debe dirigirse para continuar el proceso de derivaciones?
No 63 63% Si 37 37%
Total 100 100%
Cuando a los encuestados se les preguntó, si sabía a qué departamento debe
dirigirse para continuar con el proceso de derivaciones, el 63 % desconocía de esta
información, teniendo que pasar por diferentes consultas al personal para ser
oportunamente derivado. Los encuestados demostraron total inconformidad en el
proceso de derivaciones.
Tabla 18. Pregunta 6 – Encuesta
¿La comunicación que cuenta la unidad hospitalaria le ha permitido obtener el servicio
buscado? Si 30 30% No 70 70%
Total 100 100%
El 70% de los encuestados respondieron que la comunicación no propicia el
servicio requerido siendo un malestar para el afiliado que tiene la necesidad de salud
con calidad.
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Tabla 19. Pregunta 7 - Encuesta
¿Desearía que se cambien los procesos de derivaciones de esta unidad hospitalaria?
Si 98 98% No 2 2%
Total 100 100%
Al preguntarles a los encuestados si desearían que se cambien los procesos de
derivaciones de esta unidad hospitalaria el 98 % indicó que Si, dejando notablemente
su insatisfacción por el mal servicio recibido. Solo un 2 % respondió negativamente.
La puesta en marcha del presente trabajo investigativo ha influenciado en la búsqueda
de una comunicación eficiente y constante hacia la Dirección Técnica, las Unidades
Técnicas y Auditoría Médica para la toma de acciones correctivas. La información
obtenida detectó varios puntos críticos que involucran la acción del Área de
mantenimiento en lo que concierne a la operatividad o reemplazo de los equipos
oportunamente y tener un plan de contingencia que evite derivaciones a prestadores
externos.
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Propuesta
A manera de introducción, se indica que la mejora del proceso de derivaciones
a prestador externo permite a un hospital del tipo en que se realizó el estudio, mejorar
su nivel de atención en muchos sentidos:
La percepción del paciente de la calidad de atención, mejora al sentir que la
red de servicios de salud que lo atiende está bien comunicada y conoce los límites de
su cartera de servicios, derivando a un prestador sanitario de mayor complejidad
casos o pacientes que su hospital no se encuentra en capacidad de resolver. Este
proceso de derivación debe ser ágil, la red debe actuar como un todo, cada integrante
debe conocer sus fortalezas y debilidades en la atención médica. Retrasar una
atención o un tratamiento puede complicar el estado de salud del paciente, lo cual a
su vez encarece el costo y desmejora la calidad de la atención sanitaria, así como la
percepción de usuario.
Se propone en este trabajo, mejorar el proceso de derivaciones a prestador
externo, con estrategias de mejora por autogestión, es decir, usando recursos propios
de la institución, con su mismo personal, sin intervención externa, en base a su
problemática y con estrategias de desarrollo propio. Como indica Chan y Fiser (1996)
los procesos de mejora tienen 3 etapas fundamentales que deben progresar
paulatinamente hasta que el proceso esté completamente maduro y operativo.
56
Figura 11. Etapas del proceso de mejora Tomado de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC Objetivos de la Propuesta
Mediante la metodología empleada se pudo obtener el grado de satisfacción
de los afiliados y el debido otorgamiento de los derechos de los servicios que se
cuenta, además de establecer el cumplimiento de la normativa legal de la
Constitución de la República del Ecuador y del Ministerio de Salud Pública para la
toma de decisiones acordes a los resultados obtenidos. Se plantean los siguientes
objetivos de implementar:
• Estrategia de autogestión implementada.
• Estrategia en proceso de derivaciones.
Estrategias a implementar en base a resultados de la Propuesta
• Incrementar la calidad en las prestaciones de salud a los afiliados y/o usuarios de
la Unidad Médica.
Conceptualizacion: Etapa inicial en la cual se realizo el estudio previo al lanzamiento de la estrategia
Operacion: Estapa actual del proceso en la cual se comienzan a ver los primeros frutos del proceso de mejora y se corigen errores en el camino
Etapa de Maduracion: El proceso camina por si solo y contribuye a la disminucion de las derivaciones aprestador externo y la capacidad resolutiva del Hospital
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• Fortalecer la imagen institucional desarrollando un sistema de calidad y
comunicación de la gestión.
• Impulsar la investigación científica en la entidad convirtiéndola en un referente
nacional para la generación del conocimiento médico.
• Fomentar y desarrollar una comunicación efectiva interinstitucional con entidades
reguladoras, de control y de soporte: IESS y Seguro de Salud, a fin de establecer
soluciones para lograr una gestión hospitalaria efectiva.
• Incrementar la eficiencia operacional en la unidad médica Incrementar la oferta
del servicio médico.
• Implantar sistemas tecnológicos para el control, evaluación y mejora continua de
todos los procesos inmersos en la gestión hospitalaria.
• Incrementar el desarrollo del talento humano en las unidades médicas
• Desarrollar e implantar un modelo de gestión de talento humano para generar
mejoras en la productividad y eficiencia de la Unidad Médica a fin de contribuir
al bienestar del usuario.
• Incrementar el uso eficiente del presupuesto en el Hospital
• Institucionalizar un modelo de planificación que permita la mejora de procesos
interrelacionados entre las diversas áreas de esta unidad médica.
En base a esta Propuesta existen problemas a solucionar:
Fármacos e insumos
La poca cultura de planificación y el desconocimiento de la importancia de
herramientas de planificación en la institución como PAPP y PAC, ha impedido una
planificación adecuada de materiales e insumos, lo que ha generado
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desabastecimiento de medicinas, materiales e insumos médicos de acuerdo a la
necesidad real de los servicios médicos durante el año.
Infraestructura
El espacio físico en el que funcionan las diferentes unidades médicas no
cumple con el metraje necesario para brindar una adecuada atención al paciente,
generando en algunos casos condiciones de hacinamiento; además existe una
inadecuada distribución del espacio físico en el funcionan las áreas médicas,
impidiendo agilitar el proceso de atención al paciente y cumplir con diversas normas
de bioseguridad. Por otro lado, existen algunas áreas que necesitan renovar su
fachada y realizar adecuaciones para cumplir con una correcta atención al paciente.
Equipos médicos y de apoyo a la gestión en la institución
No existe un sistema para el manejo y control de inventarios, impidiendo
conocer anticipadamente las necesidades de materiales y equipos para la correcta
planificación de su compra y su correspondiente mantenimiento periódico. Esta
situación ha generado en el caso específico de las camas hospitalarias una inadecuada
distribución de las mismas dentro de las áreas médicas y evidentemente un déficit de
camas. A continuación, se detalla el estado en el que se encuentran los equipos de
Alta Complejidad que dispone el Hospital en las diferentes áreas médicas.
Facturación del servicio médico
La no facturación de algunos servicios médicos se genera por la inexistencia
de ciertos equipos médicos, la falta de especialistas que manejen esos equipos y
brinden dicho servicio y la carencia de espacio físico para ubicar el equipamiento
médico y brindar una correcta atención al paciente.
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Seguridad
Existen insuficientes cámaras de seguridad y resguardo de personal de
guardianía en diversas áreas médicas.
Talento Humano
La institución posee en la actualidad una falencia de personal médico y
administrativo para cumplir efectivamente con el servicio al paciente y con las
necesidades operativas de la institución. Además, existe desmotivación por cierto
grupo del personal debido a que nunca se ha realizado un sistema de gestión
hospitalaria efectivo y sienten incertidumbre de los beneficios que pueden generar las
soluciones a desarrollar. Por otro lado, existe poca colaboración por parte del
personal (entrega de información incompleta, no se cumplen los tiempos de entrega
de información o no se cumplen, baja asistencia del personal a reuniones de trabajo).
Control de los procesos médicos
Existen 34 manuales de funcionamiento de las diferentes áreas médicas de la
Institución los cuales fueron elaborados en el mes de agosto y se encuentran en
periodo de revisión, así mismo el área médica ha contribuido con la creación de 21
Protocolos Médicos los que deberán ajustarse y unificarse con los existentes en los
otros hospitales de nivel III y con los del MSP con el objetivo de mantener un mismo
lenguaje médico en todos los protocolos que corresponden a hospitales especialistas.
Bioseguridad
Existe la necesidad de la creación del Departamento de Seguridad y Riesgos
laborales el cual en este año 2014 se comenzó a trabajar para su creación, se hace
notorio la necesidad de una política Institucional en relación con el tema, el hospital
ha contribuido mínimamente con la creación del Sub-Comité Paritario de
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Bioseguridad de esta unidad médica, la elaboración del manual del manejo de
desechos hospitalarios, y un manual de bioseguridad general.
Tecnologías de la Información y Comunicación
La institución no dispone de un adecuado sistema informático que permita el
registro efectivo de información para generar estadísticas confiables que sean
utilizadas en la toma de decisiones; esta situación se presenta principalmente en la
información que genera cada unidad médica, el departamento financiero en referencia
a la ejecución del gasto mensual por partida presupuestaria, y la información de
control y gestión de inventario.
Procesos de Certificación y acreditación de la Institución
Al momento, la Institución cuenta con certificación ISO en la Unidad Técnica
de Patología en proceso de certificación se encuentran los servicios de Anatomía
Patológica, Banco de Sangre y Radioterapia. Imagen Institucional: A pesar de los
esfuerzos realizados para comunicar de manera efectiva la gestión de este hospital, las
problemáticas presentadas anteriormente, han generado la percepción de la mala
imagen del servicio de atención médica al usuario.
Estrategia de Autogestión implementada
Para implementar la estrategia por autogestión en primer se realizó un análisis
del proceso establecido mediante análisis FODA.
En el siguiente grafico las 4 estrategias de mejora organizacional aplicadas al
proceso.
61
Figura 12. Estrategias de mejora organizacional Tomado de la base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
Análisis FODA
Se realiza el análisis FODA del proceso de derivaciones, indispensable para el
conocimiento de la problemática existente y para facilitar el diagnóstico para la
construcción de la estrategia de autogestión:
Fortalezas
• Prestigio del MSP como entidad rectora.
• Prestigio del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo como
Nivel III de atención hospitalaria.
• Profesionales altamente calificados mediante la evaluación de
resultados.
• Apoyo estatal.
Oportunidades
• Cartera de Servicios competitiva con otras instituciones.
• Sistemas Tecnológicos de punta.
Formación y capacitacion del
personal
Uso de herramientas y
mejora de la comunicación
Aprender de los errores
Evaluar y mejorar la cultura
organizacional
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• Desarrollo de Prestadores Externos.
• Fortalecer el programa de derivaciones a prestadores externos.
• Desarrollo de programas de salud institucional.
• Optimización de la Capacidad Resolutiva.
Debilidades
• Falta de coordinación e integración de los equipos responsables
de ambas entidades.
• Falta de Liderazgo.
• Comunicación deficiente.
• Deficiente capacidad resolutiva y saturación de la capacidad
instalada.
• Falta de automatización del proceso de derivaciones.
• Deficiente calidad en registros.
Amenaza
• Alto coste financiero.
• Incremento de derivaciones injustificadas y no programadas.
Las debilidades y amenazas se están analizando periódicamente en beneficio
de las entidades y comunicadas a las máximas autoridades para mutuo acuerdo.
63
Figura 13. FODA Tomado de la base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
Mejora de la Cultura Organizacional
Se proporcionó al médico derivador de la Subdirección Provincial de
Prestaciones del Seguro de Salud IESS, espacio físico, materiales de oficina y
tecnológicos, así como personal operativo (Oficinista), necesarios para ejecutar el
proceso de derivaciones; sin embargo, a pesar de esta primera implementación, el
manejo de las derivaciones continuaba limitado sin que existiera por parte del
Hospital una metodología propia para el control de este proceso.
Como iniciativa de la Dirección Técnica y de la Coordinación General de
Auditoría Médica, se procedió a incluir un paso más en el proceso de derivaciones,
con el fin de que el Hospital, mantenga un verdadero control en las derivaciones.
Capacitación y Formación de Personal Contratado con nuevas funciones
Este paso es la contratación de médicos para la pertinencia médica a los cuales
se les asigna funciones para el mejoramiento del proceso. Las funciones asignadas de
los médicos revisores de pertinencia médica son:
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• Auditorías de procesos de atención médica.
• Auditorías de procesos de interconsultas: pertinencia, tiempos de respuesta.
• Revisión aleatoria de historias clínicas en sistema AS400 y físicas
(cumplimiento de guías de práctica clínica y protocolos institucionales aprobados).
• Medición de tiempos de estancia en áreas de Emergencia y Observación.
• Auditoría de emisión/ validación de formularios 053 de derivación.
• Revisión de pertinencia médica de las derivaciones.
• Retroalimentar a los profesionales de la Salud sobre las fallas detectadas en
los procesos.
• Auditorías de campo y otras actividades asignadas (durante las guardias).
• Emitir informes técnicos de auditoría con implementación de mejoras,
recomendaciones y seguimientos.
• Reportar actividades y cuadros de control de derivaciones a la Coordinación
General de Auditoría Médica.
• Las demás funciones y responsabilidades constantes en la ley, reglamentos y
las que le sean dispuestas por la máxima autoridad de la Unidad Médica.
Todas estas funciones se desarrollarán paulatinamente y con las instrucciones
debidas. De momento se trabajará en el tema de pertinencia médica de las
derivaciones hasta nueva disposición de cronograma de actividades.
65
Estrategia en Proceso de Derivaciones
Se realizó una propuesta para el mejoramiento del proceso de derivaciones
estructurándose el diagrama de flujo en las Áreas de Emergencia, Hospitalización y
Consulta Externa.
SI
Figura 10 Flujograma Básico de Derivaciones Médicas Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
PACIENTE CUYO PROBLEMA MEDICO
SUPERAL LA CAPCIDAD RESOLUTIVA DEL HOSPITAL
INGRESA AL PROCESO
DE DERIVACIONES
053 AS400
AMERITA
LA DERIVACION
PACIENTE ES DERIVADO A PRESTADOR
PROBLEMA MÉDICO DE ALTA COMPLEJIDAD, INSUMO O MEDICINA DE ALTO COSTE, EQUIPO MEDICO DE ALTA O SUPER ALTA COMPLEIDAD
DOCUMENTOS BASICOS
FORMULARIO 053 Y
LLENADO EN SISTEMA S400
ESPECIFICANDO MOTIVO
DE DERIVACION
EN BASE A LA DOCUMENTACION Y
PERTINENCIA MÉDICA SE APRUEBA
LA DERIVACION A PRESTADOR
EXTERNO
SE ASIGNA PRESTADOR DE
ACUERDO A CONVENIOS CON LA
SSPG Y A SU CARTERA DE SERVICIOS
PACIENTE RECIBE
ANTENCION EN PRESTADOR
EXTERNO: SU ATENCION ES AUDITA
66
Figura 15. Flujograma - Derivaciones Emergencia Actual
Tomado de Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
67
Figura 16. Flujograma - Derivaciones Emergencia Propuesta Tomado de la base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
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Acciones a Implementar
En las novedades del área de imágenes se encontró que se demandan revisión
de equipos, mantenimiento, reparación, falta de insumos etc., se hace énfasis y toma
de acciones inmediatas para su solución. Para mejor control de las interconsultas
solicitadas en los diferentes servicios, se sugiere el llenado de un formulario 053 por
cada subespecialidad requerida. El paciente entregara a cada especialista asignado el
Formulario 053.
En el caso de las RMN, el médico debe solicitar solo la orden contrastada en
el Formulario 053 y la orden simple pedirla por sistema AS-400 para que el personal
de ventanilla RX agende cita en esta casa de salud. Tomando en cuenta que ambas
ordenes deben quedar registradas en el AS-400. Por motivos de facturación.
Revisión de Cartera de Servicios disponible del servicio de Diagnóstico de
Laboratorio y realizar monitoreo de la falta de reactivos, insumos o personal.
Alcance
Como describe acerca de los estudios descriptivos Hernández et al. citando a
Danke “ buscan especificar las propiedades, las características y los perfiles
importantes de personas, grupos comunidades o cualquier otro fenómeno que es
sometido a un análisis” (Hernández, 2003, pág. 117; Creswell, 2003).
Parafraseando a Creswell se puede indicar que la investigación mixta permite
unir, en un mismo estudio, metodologías cuantitativas y cualitativas, con el propósito
de que exista mayor comprensión acerca del objeto de estudio (Creswell, 2003).
Los Alcances de este estudio serán entonces:
Al tratarse de un estudio descriptivo, se procede en primer lugar a analizar los
resultados cuantitativos obtenidos a partir de las bases de datos de derivaciones a
69
prestador externo y analizar los resultados de las encuestas y entrevistas para tener un
punto de vista cualitativo.
Se procedió luego con el análisis estadístico a calcular el posible impacto de
las estrategias aplicadas en la resolución de los problemas encontrados en el proceso
de derivación a prestadores externos.
Se caracterizó y clasifico las principales causas de derivación y sus posibles
soluciones, las mismas que se reflejaran en una mejora de la capacidad resolutiva y
por ende en la disminución de la derivación a prestador externo.
Se procedió a cuantificar el costo de la implementación de la estrategia de
mejora, procurando en todo momento como se indica en el titulo manejar recursos de
autogestión.
Se describe el nuevo proceso propuesto como mejora, intentando diagnosticar
cuales fueron los causales de que el proceso anterior no contribuya a medir
correctamente el porcentaje de derivaciones y sus causas.
En última instancia se examinó la percepción del usuario tanto externo como
interno en cuanto al nuevo proceso.
70
Responsables
Tabla 20. Matriz de involucrados
PROCESO: MATRIZ DE INVOLUCRADOS
Involucrados Rol Aporte Estrategias Acuerdos y Compromisos
HTMC hospital de III nivel cubrir necesidades sanitarias población
aumentar su capacidad resolutiva
resolver problemas operativos que generen derivaciones
Médico Especialista
genera necesidad de derivación
atención sanitaria de III nivel
uso GPC y medicina basada en evidencia
genera solo derivaciones indispensables
Médico Residente
tramita internamente gestor interno empoderar su labor no aplica
Médico Responsable Pertinencia
verifica la idoneidad de la derivación
filtro interno empoderar su labor no aplica
SSPG responsable coordinar proceso
responsable del proceso
fortalecer red interna gestionar a nivel central apoyo para su red interna
Medico Derivador
ubica paciente, genera código
gestor de la derivación
empoderar su labor no aplica
Coordinador De Derivaciones
aprueba derivación autoridad de control mayor comunicación entre prestadores red interna
agilitar el proceso para beneficio de usuarios internos y externos
Tomado de la Base de datos de la Coordinación General de Auditoría Médica del HTMC.
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Posibilidades de Aplicación de los Resultados
La investigación referida a la estrategia de mejora por autogestión en el
proceso de derivaciones a prestadores externos del Hospital Dr. Teodoro Maldonado
Carbo, es viable porque existe un organismo introductor y se cuenta con los recursos
humanos, materiales y económicos para el desarrollo eficiente de la misma.
Organismo Introductor
Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
Resumen
Basada la Dirección Técnica en las competencias designadas en la Resolución
C. D. 468 que dice: “La Coordinación de Auditoría Médica se constituye en órgano
de apoyo de la Dirección Técnica”, numeral 4: “Asesorar a las autoridades de la
Unidad Médica en materia de su competencia y de conformidad con la normativa
vigente” y numeral 8: Las demás funciones y responsabilidades constantes en la ley,
reglamentos y las que le sean dispuestas por la máxima autoridad de la Unidad
Médica”, procedió a dar la responsabilidad a la Coordinación General de Auditoría
Médica de ser el vínculo entre la Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro
de Salud IESS y el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, como área gestora de
acciones correctivas.
Al ocupar el cargo de, Coordinador General de Auditoría Médica se pone en
marcha la estrategia de autogestión basada en las principales actividades
administrativas como estrategias óptimas:
• Planificar: Determina y concreta los objetivos, la misión y visión de la entidad y
del área para la posterior medición de resultados. Se da importancia a la
optimización de recursos y la reducción al máximo de los riesgos.
72
• Organizar: Se analiza y se da énfasis a la estructura organizacional con el fin de
distribuir trabajos y que priman las relaciones laborales.
• Dirigir: Se coordina el esfuerzo común para alcanzar las metas.
• Controlar: Se implementan métodos o procedimientos controlados y se miden
resultados obtenidos mensualmente. Consolidación de registros de Derivaciones
de la base de datos de la Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de
Salud IESS.
73
Cronograma de la Investigación
No. Actividades Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Esquema del Proyecto de Investigación X X
2 Elementos del Proyecto X X X X
3 Objetivo y Justificación de la Investigación X X X
4 Recopilación de Información X X X X
5 Visita a diversas Bibliotecas X X X X X
6 Consultas en Internet X X X X X
7 Revisión Bibliográfica y fichaje X X X
8 Elaboración de instrumentos X X X X X
9 Sistematización X X X X X
10 Análisis y consistencia de los datos X X X X X
11 Elaboración del borrador de investigación X X X X X
12 Aplicación de la encuesta X X
13 Entrevista a usuarios internos X X
14 Revisión y corrección del borrador de la
Investigación X X X
15 Aprobación de la Investigación X X X
16 Transcripción y entrega de Trabajo Final X X X
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Presupuesto de Gastos de la Investigación
A. RECURSOS HUMANOS
CANT. DESCRIPCIÓN TIEMPO V.UNITARIO V. TOTAL
2 Asesorías particulares 2 mes c/u 250,0 500,0
SUMAN: 500,0
B. RECURSOS MATERIALES
CANT. DESCRIPCIÓN TIEMPO V.UNITARIO V. TOTAL 4 Resma de papel A4 - 3,5 14,0
2 Cartuchos de impresión b/n - 20,0 40,0
2 Cartuchos de impresión color
- 25,0 50,0
1 Laptop - 960,0 960,0
10 Lapiceros, lápices - 0,3 3,0
1 Pen-drive - 12,0 12,0
SUMAN: 1.079,0
C. OTROS
CANT. DESCRIPCIÓN TIEMPO V.UNITARIO V. TOTAL
1 Plan Internet 5 meses
50,0 250,0
- Varios - 200,0 200,0
SUMAN: 450,0
TOTAL A+B+C: 2.029,0
IMPREVISTOS 10% 202,9
TOTAL GENERAL: 2.231,9
75
Conclusiones y Recomendaciones
La derivación persiste a pesar de la intervención por problemas de coordinación entre la
Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud IESS y el Hospital Dr. Teodoro
Maldonado Carbo. La persistente demanda de derivaciones no coordinadas o código rojo en el
Área de Emergencia. Sin embargo, ha disminuido de 3 % al 7 % en casos derivados. En el Área
de Hospitalización se presentó un incremento en porcentaje en el mes de diciembre del 30 %
aproximadamente en relación con la totalidad de derivaciones desde el mes de julio a diciembre
2015.
El control interno que se realiza con la pertinencia médica ha llevado a una mejora que,
aunque con un porcentaje mínimo, se evidencia la buena gestión y funcionamiento en el proceso
de derivaciones. Por el tiempo transcurrido todavía no son medible los porcentajes óptimos.
A nivel central recientemente se sugiere instalar un nuevo software y se espera ver
resultados en un año plazo.
Es importante e indispensable mantener el control interno, fortalecerlo con apoyo de las
principales autoridades, empoderamiento del personal y capacitación.
Se recomienda continuar la estrategia de autogestión en el proceso de derivaciones a
prestadores externos en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo y reconocer como únicos a los
ámbitos de aplicación de la Norma Técnica Subsistema de referencia, derivación,
contrarreferencia, referencia inversa y transferencia del Sistema Nacional de Salud.
• Mantener un monitoreo continuo de la derivación a prestador externo.
• Analizar el impacto de las políticas a nivel central que recomiendan detener las
derivaciones.
76
• Sistematizar el sistema de consultas, registros y evaluación de derivaciones para su
fortalecimiento en el servicio.
• Medir el impacto del fortalecimiento de la red interna del IESS y del
Fortalecimiento de la capacidad resolutiva e instalada del HTMC.
• En base a la propuesta realiza se recomienda:
• Continuar con el proceso de mejora por autogestión, que al momento se encuentra
operativo, se comienzan a ver los frutos de cómo influye en la gestión interna del
hospital, disminuyendo las derivaciones sin soporte.
• Monitoreo continuo del proceso de Derivaciones a prestador externo, el cual entre
otras cosas nos permitirá, ver puntos críticos, establecer cuellos de botella,
implementar nuevas estrategias de mejora y corregir errores. Además desde el
punto de vista de calidad nos permitirá tal como nos indica Hitpass en su texto
Bussines Proyect Mangement, indagar el grado de satisfacción del cliente, el
conocimiento asertivo de sus requerimientos y los servicios que satisfacen sus
demandas.
A nivel Central del IESS, la Dirección Nacional del Seguro de Salud, con su representante
actual el Dr. Itamar Rodríguez, fundamentado en una petición directa del Presidente del Consejo
Directo del IESS en base a un mandato directo de la Presidencia dela República, tienen como
objetivo el detener las derivaciones a prestador externo, y comenzar a fortalecer la Red Interna
propia del IESS. El sumarse a esta iniciativa por parte del Hospital contribuirá notablemente a la
disminución de las derivaciones, dejando la misma para casos de extrema complejidad y
emergencias vitales.
77
Concientizar y empoderar a los gestores del proceso, el cual es de vital importancia para
el Hospital, el derivar por falta de capacidad resolutiva en un Hospital de III nivel implica algún
tipo de fallo en la gestión ya sea en el Hospital propiamente dicho o en el sistema de Salud,
refleja que algún tipo de atención medica no puede brindarse, porque el Hospital no está en
capacidad de hacerlo. Por esto el enviar una derivación sin que esté debidamente sustentada, o
con otro fin debería ser un acto sancionable por parte de las autoridades del Hospital, que vendría
a ser otra recomendación en base a la información obtenida.
Automatizar el proceso de derivaciones mediante una herramienta o software que permita
a la vez que recolecta información emitir alertas que permitan realizar correctivos necesarios, en
la gestión del hospital. Al momento del cierre de esta investigación la herramienta de desarrollo
interno ya estaba en proceso, al menos en su parte inicial, pero a nivel central ya se implanto
desde diciembre del 2015 una página web asociada a un Sistema de Derivaciones, que en teoría
será la solución a la automatización del proceso.
Como punto final y resumiendo se indica que el proceso de mejora por autogestión aun en
su fase operativa inicial comienza rendir frutos, al inferir directamente sobre los agentes
iniciadores del proceso y de la necesidad, es decir los médicos especialistas, al exigir por parte de
los médicos auditores de pertinencia en primer lugar un sustento correcto de su derivación.
• El monitoreo continuo, y su socialización a las máximas autoridades del Hospital,
permitirá que aparte de advertir sobre posibles fallas corregibles en la gestión
hospitalaria, que influyan en su capacidad operativa; servirá como una herramienta
de gestión gerencial que permita toma de decisiones agiles a nivel de Consejo
Directivo del Hospital.
78
• Realizar un diagnóstico del hospital profundo y periódico, permitiendo conocer las
necesidades de cada especialidad médica al detalle y su capacidad de atención, así
como también considerar los cambios en el Perfil Epidemiológico de la región,
con la finalidad de realizar una correcta priorización de los proyectos a ejecutarse
y de esta manera operativizar de forma efectiva las estrategias desarrolladas.
• Se requiere que la Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud
del Guayas, defina estrategias que sirvan para fortalecer la red interna de servicios
de salud de primero y segundo nivel.
• Dar a conocer los objetivos estratégicos, las estrategias y los estudios, proyectos
y/o programas del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, a todas las áreas
médicas y administrativas de la institución, para que sus actividades diarias estén
alineadas al cumplimiento de la visión institucional.
• Para finalizar la automatización, que permita tener una herramienta para emisión
de alertas en línea dirigidas a las máximas autoridades, sería el ideal de este
proceso.
79
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83
Apéndice A Oficio No. 235 - KSC-DSGSIF-DADySS-2015 – Contraloría General
84
85
Apéndice B Registro de firmas Médicos de Pertinencia Médica
86
Apéndice C. Formulario 053
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFEREN CIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento dad exo
d
ía es ño -m-a /M
acionalidad aís Cédula de
Ciudadanía ó Pasaporte Lugar de
residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico
er Instructivo escribir País Cédula diez dígitos
rovincia antón arroquia Calle Principal y Secundaria Conv
encional/Celular
II. REFERENCIA:
DERIVACIÓN:
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema
Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud ipo Distrito/Área
Refiere o Deriva a: Fecha
Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad
ía es a
ño
2. Motivo de la Referencia o Derivación:
Limitada capacidad resolutiva
Saturación de capacidad instalada
Ausencia temporal del profesional
Otros /Especifique:
Falta de profesional
3. Resumen del cuadro clínico
4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimiento s diagnósticos
5. Diagnóstico C
IE-10 RE D
EF
Nombre del
profesional: ódigo MSP:
irma:
III. CONTRAREFERENCIA:
REFERENCIA INVERSA:
1. Datos Institucionales
87
Entidad del sistema
Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud ipo Servicio
Especialidad del servicio
Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud
ipo Distrito/Área
ía es a
ño
2. Resumen del cuadro clínico
3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimiento s diagnósticos
4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos reali zados
5. Diagnóstico C
IE-10 RE D
EF
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimie nto de Salud de menor nivel de complejidad
Nombre del profesional especialista: ódigo
MSP: irma:
MSP/DNEAIS/form. 053/ene/2014
. Referencia Justificada
88
Apéndice D Acta de Reunión – Abril 2015
89
Apéndice E Acta de Reunión – Febrero 2015
90
91
Apéndice F Proceso de Derivaciones 2014 – 2015
1. DERIVACIÓN: PACIENTES HOSPITALIZADOS QUE NECESITAN PROCEDIMIENTOS (LABORATORIO, IMÁGENES, PROCEDIMIENT OS VARIOS).
2. DERIVACIÓN: PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA QUE NECESITAN PROCEDIMIENTOS (LABORATORIO, IMÁGENES, PROCEDIMIENTOS VARIOS)
ACCIONES NECESARIAS
DETALLE ACCIONE
S NECESARIAS 1. El Médico Tratante realiza la evolución médica diaria del paciente hospitalizado y la
registra en el AS400. 2. Si se requiere un procedimiento, el Médico Tratante realizará la interconsulta. 3. Si en la interconsulta respondida se indica que no hay capacidad resolutiva por el
área consultada, el Médico Tratante bajo su responsabilidad, o el Residente encargado del paciente, procede a llenar el formulario 053 de derivación, por duplicado.
4. El Coordinador del área de Emergencia debe crear y socializar un correo electrónico por guardia, desde el cual se gestionarán todos los procesos de derivaciones.
5. El médico Residente encargado del paciente que gestiona la derivación, procederá a enviar al centro de derivación de la SDPSSG, desde el correo electrónico creado para gestionar la derivación, un mail con todos los datos del anexo 1, al correo electrónico: [email protected] con copia a [email protected]
6. El centro de derivación de la SDPSSG, realiza previamente la pertinencia médica y gestiona la solicitud: consulta primero a Red Interna, luego a RPIS, una vez que se tenga las dos negativas de RPIS se buscará en la Red Complementaria, lo cual se documentará en el formato de justificación del paciente.
7. El centro de derivación de la SDPSSG procederá a asignar un código de derivación y el nombre del prestador interno o externo.
8. El centro de derivación de la SDPSSG comunicará, vía correo electrónico al médico Residente encargado del paciente que gestiona la derivación, con copia al correo [email protected], los resultados de la gestión de la solicitud: el código de derivación y el nombre del prestador interno o externo.
9. El médico que gestiona la derivación HTMC imprimirá el correo electrónico y generará la orden de solicitud de ambulancia a través del AS400; para esto, ingresará con su usuario y registrará la gestión realizada.
10. El médico que gestiona la derivación entregará el correo electrónico, la orden de solicitud de ambulancia y el original del formulario 053 al familiar del paciente para el trámite de traslado.
11. El Coordinador de la Guardia del área de Emergencia receptará de los médicos derivadores las copias de los formularios 053 gestionados en el día, y las remitirá, máximo hasta el día siguiente, al área de Auditoría Médica.
12. El Coordinador de la Guardia del área de Emergencia reportará al final de su guardia las novedades presentadas en su jornada, al correo electrónico: [email protected] de la Dra. María Isabel Delgado, Auditoría Médica y a su jefe inmediato superior.
13. El área de Auditoría Médica registrará en la matriz de control las derivaciones realizadas diariamente y remitirá un reporte semanal a la SDPSSG.
14. LA SDPSSG consolidará y calculará el costo y remitirá los resultados del análisis al área de Auditoría Médica del HTMC para retroalimentación.
- El médico encargado de la gestión de derivación deberá presentarse a cada área e indicar su nombre, número de teléfono.
- El Coordinador del área de Emergencia debe crear y socializar un correo electrónico por guardia, desde el cual se gestionarán todos los procesos de derivaciones.
92
1. El Médico Tratante realiza la atención médica del paciente y la registra en el AS400. 2. El médico tratante define la capacidad resolutiva de la institución. 3. El médico tratante realiza el formulario 053 e indicará al paciente que se acerque al
área de Información para solicitar un turno para “DERIVACIONES” 4. El paciente se acerca al área de información para tomar un ticket para la ventanilla de
DERIVACIONES 5. El paciente acude de acuerdo al turno asignado a la ventanilla habilitada para
completar los datos de filiación y para la CALIFICACION DEL DERECHO. 6. Adicionalmente el admisionista provee de las copias de la cedula y del formulario
053 al afiliado le entrega toda la documentación direccionándolo hacia la ventanilla de derivaciones.
7. La oficinista del departamento de derivaciones recepta la documentación, y la remite a la médica especialista encargada de la Pertinencia Médica.
8. La Médica evalúa la pertinencia médica tanto documental, como el sustento de la solicitud, y si es pertinente la remite al médico autorizador.
9. Si la orden no es pertinente o no se encuentra bien diligenciada se devuelve la documentación para que el médico tratante proceda a validar la información.
10. El médico autorizador de la SDPSSG procede a revisar la cartera de servicios disponible, tanto de la RPIS como de la red complementaria y en el caso de confirmarse la doble negativa por parte de la RPIS para brindar el servicio, SOLO EN ESE CASO asigna el código de verificación y el prestador de acuerdo a la disponibilidad y capacidad resolutiva.
11. La oficinista procede a llenar la matriz con los datos del formulario 053 12. La oficinista entrega al paciente a través de la ventanilla la documentación con la
firma autorizada. 13. AL final del día la médica auditora HMTC remite al área de Auditoría Médica la
matriz de control las derivaciones realizadas diariamente y remitirá un reporte semanal a la SDPSSG.
14. LA SDPSSG consolidará y calculará el costo y remitirá los resultados del análisis al área de Auditoría Médica del HTMC para retroalimentación.
- Se requiere actualización y socialización diaria vía email de la cartera de servicios de imágenes diagnósticas y laboratorio y socializar la cartera de servicios de cada unidad
- Se debe insistir en el buen diligenciamiento del formulario 053
- Se requiere que el médico tratante escriba la fecha de la cita subsecuente en el formulario 053
3. DERIVACIÓN: PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EMERGENCIA QUE NECESITAN SER REFERIDOS A OTRAS INSTITUCIONES POR FALTA DE CAPACIDAD RESOLU TIVA
DETALLE ACCIONES NECESARIAS
1. El Médico Tratante realiza la evolución médica diaria del paciente hospitalizado en el área de emergencia en el sistema AS400
2. De acuerdo a las necesidades del paciente emite el Médico Tratante o el Residente encargado procede a llenar el formulario 053 de derivación, por duplicado, y remite dicho formulario al Médico Coordinador de la Emergencia de guardia.
3. El Coordinador de la Emergencia, procederá a enviar al centro de derivación de la SDPSSG, un mail con todos los datos del anexo 1, al correo electrónico: [email protected] con copia a [email protected]
4. El centro de derivación de la SDPSSG gestiona la solicitud: consulta primero a Red Interna, luego a RPIS, una vez que se tenga las dos negativas de RPIS se buscará en la Red Complementaria, lo cual se documentará en la el anexo justificación del paciente.
5. El centro de derivación de la SDPSSG procederá a asignar un código de derivación y el nombre del prestador interno o externo.
6. El centro de derivación de la SDPSSG comunicará, vía correo electrónico al médico que gestiona la derivación, con copia al correo [email protected], los
- El médico encargado de la gestión de derivación deberá presentarse a cada área e indicar su nombre, número de teléfono.
- El Coordinador del área de Emergencia debe crear y socializar un correo electrónico por guardia, desde el cual se gestionarán todos
93
resultados de la gestión de la solicitud: el código de derivación y el nombre del prestador interno o externo.
7. El médico que gestiona la derivación en HTMC imprimirá el correo electrónico y generará la orden de solicitud de ambulancia a través del AS400; para esto, ingresará con su usuario y registrará la gestión realizada.
8. El médico que gestiona la derivación entregará el correo electrónico, la orden de solicitud de ambulancia y el original del formulario 053 al familiar del paciente para el trámite de traslado.
9. El médico que gestiona la derivación en HTMC recopilará las copias de los formularios 053 gestionados en el día, y las remitirá, máximo hasta el día siguiente, al área de Auditoría Médica.
10. El médico que gestiona la derivación HTMC reportará al final de su guardia las novedades presentadas en su jornada, a través del correo electrónico: [email protected] de la Dra. María Isabel Delgado, Auditoría Médica y a su jefe inmediato superior.
11. El área de Auditoría Médica registrará en la matriz de control las derivaciones realizadas diariamente y remitirá un reporte semanal a la SDPSSG.
12. LA SDPSSG consolidará y calculará el costo y remitirá los resultados del análisis al área de Auditoría Médica del HTMC para retroalimentación.
los procesos de derivaciones.
CITAS MÉDICAS
En cuanto a solicitud de citas médicas en diferentes especialidades solicitadas por la red
interna y complementaria solo se agendará para aquellas especialidades que no consten el contac
center y, no existan en otras unidades como Oncología, Cirugía vascular, Alergología, etc; que
sean referidos de hospitales nivel II con una historia clínica explicita del nivel complejidad de la
enfermedad y de ser posible sean derivados de médicos internistas o medico a fin a la rama que
deriva.
94
Apéndice G. Guía Metodológica de la Encuesta
Datos formales de la Encuesta:
Empresa: “Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
Entrevistado: ___________________________
Encuestador: Antonio de Jesús Dávila Ordinola.
Objetivos: Evaluar “Otorgamiento de servicios y atención a afiliados”
Tipo de Encuesta: Semi-estandarizada, individual y directa
Condiciones.
Fecha: ________________________
Día de la semana: ________________________
Hora: ________________________
Lugar: ________________________
Población: Afiliados al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social derivados a prestador
externo.
Consigna.
Realizar una investigación para evaluar el servicio otorgado a los afiliados en Áreas de
Consulta Externa, Emergencia y Hospitalización y la demanda en derivaciones a prestadores
externos del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, para lo cual se solicita responder con
95
sinceridad a las preguntas formuladas de la encuesta. Se les garantiza absoluta discreción con la
información que proporcione y a su vez se le agradece con su contribución y tiempo dedicado.
Guía de la Encuesta:
1. ¿Cómo fue la atención recibida por parte del funcionario hacia usted?
Muy Buena ______ Buena ______ Regular ______ Mala ______
2. ¿Cuánto fue su tiempo de espera para ser atendido por el médico de esta unidad?
Muy Bueno (5 hasta 15 min) Bueno (16 min a 30 min) Regular (31 min a 45 min) Malo (46 min a 60 min)
3. ¿El personal médico lo atendió amablemente y le proporcionó la ayuda necesaria?
Si _________ No __________
4. ¿Se siente satisfecho con el servicio que ha recibido?
Si _________ No _________
¿Porqué? ______________________________________________
5. ¿Sabe usted a qué departamento debe dirigirse para continuar el proceso de derivaciones?
Si _________ No _________
6. ¿La comunicación que cuenta la unidad hospitalaria le ha permitido obtener el servicio
buscado?
96
Si _________ No _________
7. ¿Desearía que se cambien los procesos de derivaciones de esta unidad hospitalaria?
Si _________ No _________
¿Porqué? ______________________________________________
97
Apéndice H. Guía Metodológica de la Entrevista
Datos formales de la Entrevista:
Empresa: “Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
Entrevistado: __________________
Entrevistador: Antonio de Jesús Dávila Ordinola
Objetivo: Extraer información del personal médico que ejerce la pertinencia médica en el
proceso de derivaciones con el fin de conocer las falencias y determinar las acciones necesarias
para optimizar el servicio del proceso.
Tipo de Entrevista: Semi - estandarizada.
Condiciones.
Fecha: ________________________
Día de la semana: ________________________
Hora: ________________________
Lugar: ________________________
Población: Personal de Pertinencia Médica.
Consigna.
98
Se está realizando una investigación para diseñar la estrategia de mejora en el proceso de
derivaciones a prestadores externos del Hospital Dr Teodoro Maldonado Carbo que permita
mantenernos informados y alineados con el objetivo corporativo de un servicio hospitalario de
Nivel III, por lo tanto se hace necesario determinar con exactitud cuáles son las falencias que
ocasionan la gran demanda en derivaciones. Partiendo de estas pautas queremos dar soluciones a
este problema.
Se les garantiza discreción con cualquier información aportada para esta investigación y a
la vez agradecemos toda su colaboración y el tiempo que han dedicado a esta petición.
Guía de la Entrevista:
a) ¿Considera que la información proporcionada en el Formulario 053 escrita por el médico tratante
es suficiente para el análisis de la pertinencia en la derivación?
b) ¿Considera que la información detallada en el Sistema As-400 con respecto a los motivos causales
de la derivación son suficientes para el análisis de la Pertinencia Médica de las derivaciones?
c) ¿Considera beneficioso para la institución la mejora en el proceso de derivaciones a prestadores
externos?
d) ¿Los médicos tratantes brindan la colaboración necesaria para el desempeño de su labor?
99
e) ¿Cuenta con las herramientas necesarias para el desempeño de su labor?
f) Considera que existe una buena interacción en el trabajo con los médicos derivadores de la
Subdirección Provincial de Prestadores del Seguro de Salud Guayas.
100
Interpretación de la Información recogida con los métodos empíricos
ENCUESTA
Muy Buena; 9; 9% Buena; 15; 15%
Regular; 32; 32%
Mala; 44; 44%
¿Cómo fue la atención recibida por parte del funcionario hacia usted?
Muy Buena
Buena
Regular
Mala
Muy Bueno ; 10; 10%
Bueno; 8; 8%
Regular; 48; 48%
Malo; 34; 34%
Cuánto fue su tiempo de espera para ser atendido por el médico de esta unidad?
Muy Bueno
Bueno
Regular
Malo
101
Si; 79; 79%
No; 21; 21%
¿El personal médico lo atendió amablemente y le proporcionó la ayuda necesaria?
Si
No
Si; 38; 38%
No; 62; 62%
¿Se siente satisfecho con el servicio que ha recibido?
Si
No
102
Si; 37; 37%
No; 63; 63%
¿Sabe usted a qué departamento debe dirigirse para continuar el proceso de derivaciones??
Si
No
Si; 30; 30%
No; 70; 70%
¿La comunicación que cuenta la unidad hospitalaria le ha permitido obtener el servicio buscado?
Si
No
Si; 98; 98%
No; 2; 2%
¿Desearía que se cambien los procesos de derivaciones de esta unidad hospitalaria?
Si
No
103
DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
Yo, Dávila Ordinola, Antonio de Jesús, con C.C: # 0911349505 autor del trabajo de
titulación: Autogestión en el Proceso de Derivaciones a Prestadores Externos en el Hospital
Dr. Teodoro Maldonado Carbo, previo a la obtención del título de Magister en Gerencia en
Servicios de la Salud en la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
1.- Declaro tener pleno conocimiento de la obligación que tienen las instituciones de
educación superior, de conformidad con el Artículo 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior, de entregar a la SENESCYT en formato digital una copia del referido trabajo de
titulación para que sea integrado al Sistema Nacional de Información de la Educación Superior
del Ecuador para su difusión pública respetando los derechos de autor.
2.- Autorizo a la SENESCYT a tener una copia del referido trabajo de titulación, con el
propósito de generar un repositorio que democratice la información, respetando las políticas de
propiedad intelectual vigentes.
Guayaquil, 07 de Agosto de 2017
__________________________ Dávila Ordinola Antonio de Jesús
C.C: # 0911349505
104
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN
TÍTULO Autogestión en el Proceso de Derivaciones a Prestadores Externos en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo
AUTOR Md. Dávila Ordinola Antonio de Jesús
REVISORA/TUTORA Ing. Elsie Zerda Barreno; Econ. María del Carmen Lapo Maza
INSTITUCIÓN Universidad Católica de Santiago de Guayaquil UNIDAD Sistema de Posgrado MAESTRÍA Magister en Gerencia en Servicios de la Salud GRADO OBTENIDO Magister en Gerencia en Servicios de la Salud FECHA DE PUBLICACIÓN: 07 de Agosto de 2017 No. DE PÁGINAS: 102 ÁREAS TEMÁTICAS: Estrategia de autogestión
PALABRAS CLAVES Salud – Estrategias- autogestión- Calidad de Servicios – derivaciones- HTMC- Capacidad Resolutiva
RESUMEN El presente trabajo surge de la necesidad de mejorar el proceso de derivaciones a prestadores externos, que se realiza en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo mediante solicitudes a la Subdirección de Prestaciones de Seguro de Salud Guayas como entidad responsable según mandato del Ministerio de Salud Pública, Autoridad Sanitaría y rectora de la Red Pública Integral (RPIS) y Red Complementaria del Sistema Nacional de Salud. La realización del proyecto se justifica en la problemática existente de excesiva cantidad de solicitudes de derivaciones a prestadores externos restando la capacidad resolutiva del Hospital en su nivel de atención y servicio que involucra insumos, soporte logístico y financiero, calidad-acceso en consulta, factor tiempo en dar solución a un problema parcial o total de salud y efectividad del trabajo. Desde el punto de vista económico significa un mayor coste para la institución y la búsqueda de medidas urgentes con el objetivo de establecer una estrategia de autogestión en el proceso de derivaciones a prestadores externos para el mejoramiento de la capacidad resolutiva del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Un marco peculiar de análisis desde el año 2014 y procedimientos metodológicos conllevaron la generación de herramientas que permitieron aproximarse al objetivo planteado. Se valida la efectividad y eficiencia en el nivel de atención desde la perspectiva de sus atributos y la realización de procedimientos con métodos empíricos de observación, encuestas y análisis estadísticos con tablas y gráficos delimitando el problema en las áreas de incidencia. Se determinaron conclusiones de la investigación y recomendaciones o aportes que han permitido lograr condiciones que faciliten el sistema de atención hospitalaria utilizando en lo posible los propios recursos, mejorando el acceso de las nuevas tecnologías y propiciando la sostenibilidad financiera.
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