Fracturas del Antebrazo. La prono-supinación Supinación Pronación Pronación intermediaria.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR · 2019-12-03 · Ejercicios de control de la pronación excesiva...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD, ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES CARRERA DE TERAPIA FÍSICA Ejercicios de control de la pronación excesiva del pie, basados en la biomecánica de mecanismo de windlass para el tratamiento de la fascitis plantar en corredores de larga distancia. Revisión Bibliográfica. Trabajo de Titulación en modalidad presencial previo a la obtención del Grado de Licenciada en Terapia Física AUTOR: Sierra Adasme Yessenia Stefanía TUTOR: Dr. Pablo Ernesto Acuña Sarzosa Quito, 2019
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD,
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
Ejercicios de control de la pronación excesiva del pie,
basados en la biomecánica de mecanismo de windlass para
el tratamiento de la fascitis plantar en corredores de larga
distancia. Revisión Bibliográfica.
Trabajo de Titulación en modalidad presencial previo a la
obtención del Grado de Licenciada en Terapia Física
AUTOR: Sierra Adasme Yessenia Stefanía
TUTOR: Dr. Pablo Ernesto Acuña Sarzosa
Quito, 2019
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Sierra Adasme Yessenia Stefanía en calidad de autora y titular de los
derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación: Ejercicios de
control de la pronación excesiva del pie, basados en la biomecánica del
mecanismo de Windlass para el tratamiento de la fascitis plantar en
corredores de larga distancia. Revisión Bibliográfica, modalidad
presencial, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una
licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
obra, con fines estrictamente académicos. Conservamos a mi favor todos los
derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original
en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros,
asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera
presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda
responsabilidad
…………………………………..
Yessenia Stefanía Sierra Adasme
CC. 1751398569
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de titulación, presentado por la, Srta.
YESSENIA STEFANÍA SIERRA ADASME, para optar por el grado de
Licenciado en Terapia Física, cuyo título es: EJERCICIOS DE CONTROL DE
LA PRONACIÓN EXCESIVA DEL PIE, BASADOS EN LA BIOMECÁNICA
DEL MECANISMO DE WINDLASS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
FASCITIS PLANTAR EN CORREDORES DE LARGA DISTANCIA.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA, considero que dicho trabajo reúne los
requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y
evaluación por parte del tribunal examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 21 días del mes de octubre del 2019.
…………………………….
Dr.: Pablo Ernesto Acuña Sarzosa
DOCENTE-TUTOR
C.C. 1705896189
iv
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo de investigación a Dios, por acompañarme y
darme fuerzas para seguir adelante.
A mis padres, especialmente a mi madre, que ha sabido formarme con
hábitos y valores, por brindarme su amor y apoyo incondicional.
A mis hermanos, por siempre estar a mi lado cuando más los necesito.
A mi querido Juanchito, por hacerme tan feliz desde que llego a mi vida, y
hacer que todos los días despierte con una sonrisa con tan solo ver sus
ojitos.
v
AGRADECIMIENTOS
Deseo expresar mi agradecimiento principalmente a Dios, por forjar mi
camino y darme salud para culminar mis estudios.
A mi tutor, el Dr. Pablo Acuña por sus valiosos consejos, dedicación y apoyo
brindado a este trabajo. Ha sido un privilegio contar con su guía y ayuda.
A mi madre, por todo el sacrificio que ha hecho para que llegue hasta esta
parte de mi vida profesional e inspirarme para alcanzar mi sueños y metas.
A mi enamorado, por ser una parte importante de mi vida, por brindarme su
ayuda, motivarme en los tiempos más difíciles e impulsarme a que logre mis
objetivos.
A mis profesores, por los conocimientos aprendidos a lo largo de mi carrera.
A mis amigos, por todos los buenos momentos que compartimos en la
universidad y por el apoyo moral brindado durante el desarrollo de este
trabajo.
Gracias a todas aquellas personas que permitieron la realización de este
proyecto y así poder concluir de forma satisfactoria con este sueño.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
DERECHOS DE AUTOR ................................................................................. ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................... iii
DEDICATORIA ............................................................................................... iv
AGRADECIMIENTOS ..................................................................................... v
ÍNDICE DE CONTENIDOS ............................................................................. vi
LISTA DE TABLAS ......................................................................................... ix
LISTA DE GRÁFICOS .................................................................................... x
LISTA DE ANEXOS ........................................................................................ xi
GLOSARIO .................................................................................................... xii
RESUMEN .................................................................................................... xiii
SUMMARY.................................................................................................... xiv
INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 1
CAPÍTULO I .................................................................................................... 3
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 3
1.1. Antecedentes ........................................................................................ 3
1.2. Descripción del problema. .................................................................... 5
1.3. Formulación del problema .................................................................... 7
1.4. Justificación .......................................................................................... 8
1.5. Objetivos ............................................................................................... 9
1.5.1. Objetivo General............................................................................. 9
1.5.2. Objetivos Específicos ..................................................................... 9
1.6. Preguntas directrices .......................................................................... 10
CAPÍTULO II ................................................................................................. 11
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................... 11
2.1. ANATOMÍA FUNCIONAL Y BIOMECÁNICA DEL TOBILLO Y PIE .... 11
2.1.1. Recuerdo anatómico del tobillo .................................................... 11
2.1.2. Recuerdo anatómico del pie ......................................................... 13
vii
2.2. RUNNING ........................................................................................... 24
2.2.1. Tipos de corredores según la distancia y su apoyo del pie durante
la marcha ................................................................................................ 25
2.2.2. Tipos de corredores según la pisada............................................ 27
2.2.3. Biomecánica de la carrera ............................................................ 28
2.2.4. Fases de la carrera....................................................................... 29
2.2.5. Técnica de la carrera .................................................................... 30
2.2.6. Consideraciones biomecánicas del pie durante la carrera ........... 33
2.2.7. Pronación del pie desde un punto de vista biomecánico .............. 35
2.2.8. Sobrepronación, pronación excesiva o hiperpronación ................ 37
2.2.9. Lesiones más comunes en corredores de larga distancia ............ 38
2.3. FASCITIS PLANTAR .......................................................................... 40
2.3.1. Anatomía de la fascia plantar ....................................................... 40
2.3.2. Funciones de la fascia .................................................................. 41
2.3.3. Fascitis plantar ............................................................................. 41
2.3.4. Biomecánica de la fascia y mecanismo de “Windlass” ................. 45
2.3.5. Anormalidades resultantes de la sobrepronación ......................... 47
2.4. TRATAMIENTO PARA LA FASCITIS PLANTAR ............................... 50
2.4.1. Principios de tratamiento relacionados con anomalías resultantes
de la pronación excesiva ........................................................................ 50
2.4.2. Clasificación de los tipos de ejercicios ......................................... 51
CAPÍTULO III ................................................................................................ 68
3. METODOLOGÍA ....................................................................................... 68
3.1. Tipo de investigación .......................................................................... 68
3.2. Nivel de investigación ......................................................................... 68
3.3. Población ............................................................................................ 69
3.4. Procedimientos (identificación y selección de estudios) ..................... 69
3.4.1. Criterios de inclusión .................................................................... 69
3.4.2. Criterios de exclusión ................................................................... 69
3.5 Variables y Operacionalización............................................................ 70
viii
3.6. Técnicas e instrumentos para el procesamiento de datos y análisis de
resultados. ................................................................................................. 71
3.6.1. Técnica ......................................................................................... 71
3.6.2. Instrumento .................................................................................. 71
3.7. Procedimiento para realizar la validación de los instrumentos ........... 71
3.8. Plan de tabulación y análisis de la información .................................. 71
3.8.1. Búsqueda de estudios .................................................................. 72
3.8.2. Evaluación de las características de los estudios ........................ 72
3.8.3. Número final de estudios incluidos para el análisis ...................... 73
CAPÍTULO IV ................................................................................................ 77
4.1. Procesamiento de datos y análisis de la información ......................... 77
4.2. Análisis de las fuentes de investigación ............................................. 79
4.2.1. Procedimientos y resultados en el estudio (54). ........................... 81
4.2.2. Procedimientos y resultados en el estudio (55). ........................... 83
4.2.3. Procedimientos y resultados en el estudio (48) ............................ 85
4.2.4. Procedimientos y resultados en el estudio (56). ........................... 88
4.2.5. Procedimientos y resultados en el estudio (52) ............................ 90
4.3. Discusión General .............................................................................. 92
CAPÍTULO V................................................................................................. 94
5.1. CONCLUSIONES .................................................................................. 94
5.2. RECOMENDACIONES .......................................................................... 96
CAPÍTULO VI ................................................................................................ 97
6. PROPUESTA O PLAN DE INTERVENCIÓN ............................................ 97
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 99
ANEXOS ..................................................................................................... 107
ix
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Músculos de la pierna. .................................................................... 12
Tabla 2. Músculos del pie. ............................................................................ 18
Tabla 3. Acciones musculares durante la pronación. ................................... 49
Tabla 4. Operacionalización de variables. .................................................... 70
Tabla 5. Características de la población de los estudios incluidos. .............. 77
Tabla 6. Cuadro comparativo de los estudios analizados. ........................... 79
Tabla 7. Programa de estiramiento del tendón de Aquiles. .......................... 81
Tabla 8. Resultados del estudio (54). ........................................................... 81
Tabla 9. Programa de ejercicios terapéuticos del estudio (TEP) .................. 83
Tabla 10. Resultados del estudio (55) .......................................................... 84
Tabla 11. Programa de ejercicios tipo “Vele’s Forward Lean”, “Reverse
Tandem Gaif” y “Short Food”. ....................................................................... 85
Tabla 12. Resultados del estudio (48). ......................................................... 86
Tabla 13. Programa de ejercicios de fuerza, estabilidad muscular, equilibrio y
rango de movimiento. ................................................................................... 88
Tabla 14. Resultados del estudio (56). ......................................................... 89
Tabla 15. Programa de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de los
músculos del pie y de la cadera. ................................................................... 90
Tabla 16. Resultados del estudio (52). ......................................................... 91
Tabla 17. Propuesta de tratamiento para la fascitis plantar. ......................... 97
x
LISTA DE GRÁFICOS
Figura 1. Impresión plantar .......................................................................... 20
Figura 2. Puntos de apoyo del pie ................................................................ 21
Figura 3. Arcos longitudinales. ..................................................................... 22
Figura 4. Arcos transversales ....................................................................... 23
Figura 5. Estabilizadores estáticos del arco longitudinal interno .................. 24
Figura 6. El pie en los distintos tipos de carrera........................................... 26
Figura 7. Tipos de apoyo en los pies neutros, pronados y supinados. ......... 27
Figura 8. Técnica de la carrera. ................................................................... 32
Figura 9. Fascia plantar. .............................................................................. 40
Figura 10. Línea de Helbing. ........................................................................ 44
Figura 11. Test de Jack. ............................................................................... 44
Figura 12. Heel Rise Test. ........................................................................... 45
Figura 13. Mecanismo de Windlass ............................................................. 46
Figura 14. Estiramiento de la fascia plantar. ................................................ 53
Figura 15. Estiramiento de la fascia plantar sentado. .................................. 54
Figura 16. Estiramiento de los flexores plantares. ....................................... 56
Figura 17. Estiramiento de isquiotibiales. ..................................................... 57
Figura 18. Fortalecimiento del tibial posterior............................................... 59
Figura 19. Fortalecimiento de los músculos inversores. .............................. 60
Figura 20. Caminar de puntillas. .................................................................. 61
Figura 21. Fortalecimiento de los músculos intrínsecos con una toalla. ...... 63
Figura 22. Fortalecimiento de los músculos intrínsecos de pie. ................... 63
Figura 23. Fortalecimiento concéntrico y excéntrico de gemelos. ................ 65
Figura 24. Fortalecimiento del flexor largo del dedo gordo. ......................... 66
Figura 25. Fortalecimiento de musculatura abductora de la cadera. ............ 66
Figura 26. Fortalecimiento de rotadores externos de cadera. ...................... 67
xi
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1. Comisión de Investigación ........................................................ 108
ANEXO 2. Certificado de viabilidad ética .................................................... 111
ANEXO 3. Recursos y costos ..................................................................... 112
ANEXO 4. Cronograma de Actividades ...................................................... 113
xii
GLOSARIO
APONEUROSIS PLANTAR: banda de tejido conectivo que se halla en
la planta del pie.
ASA: articulación subastragalina.
CDG: centro de gravedad.
FNP: Facilitación neuromuscular propioceptiva.
FP: Fascitis plantar.
GÍNGLIMO: tipo de articulación que sólo permite el movimiento en dos
direcciones opuestas, alrededor de un solo eje, en el plano sagital.
MONOPODAL: posición en el que la persona mantiene sólo un pie
apoyado al suelo.
SOBREDISTENSIÓN: acción y efecto de distenderse o estirarse de
manera exagerada tras aplicar una tensión externa.
TALALGIA: dolor localizado en la zona del talón.
TENDINOSIS: también llamada tendinitis crónica, que se caracteriza
por dolor e inflamación por un proceso degenerativo del colágeno del
tendón.
TRÓCLEA: unión de un hueso con otro a manera de polea, con un eje
de movimiento.
ZANCADA: en la carrera hace referencia a la distancia que hay entre
el apoyo de un pie y el siguiente.
xiii
TÍTULO: Ejercicios de control de la pronación excesiva del pie, basados en la
biomecánica del mecanismo de windlass para el tratamiento de la fascitis
plantar en corredores de larga distancia. Revisión bibliográfica.
Autora: Yessenia Stefanía Sierra Adasme
Tutor: Pablo Ernesto Acuña Sarzosa
RESUMEN
El presente trabajo de investigación es de tipo bibliográfico, de nivel
descriptivo, explicativo, que tiene como finalidad, determinar la eficacia de los
ejercicios de control de la pronación excesiva del pie, basados en a
biomecánica del mecanismo del windlass para el tratamiento de la fascitis
plantar en corredores de larga distancia. Se realizó una búsqueda de
artículos científicos donde se registren datos de importancia como la edad, el
sexo, número de participantes, grado de dolor, tipos de ejercicios y pruebas
para medir el grado de pronación del pie, estos datos sirvieron para comprar
la similitud y diferencias entre los artículos científicos encontrados. Una vez
comprendida la aplicación de los ejercicios de control de la pronación del pie
y recopilados todos los datos de los diferentes artículos, estos fueron
analizados. En estos estudios se menciona que tanto los ejercicios de
estiramiento de la fascia plantar como del tendón de Aquiles y los ejercicios
de fortalecimiento de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie, mejoran
la fuerza y flexibilidad muscular normal, restauran las disfunciones
biomecánicas y por lo tanto, controlan la pronación excesiva del pie
disminuyendo el dolor plantar ayudando así a incorporar al corredor a su
práctica deportiva habitual.
PALABRAS CLAVE: EJERCICIOS/ CONTROL/ PRONACIÓN/
TRATAMIENTO/ FASCITIS PLANTAR/ CORREDOR
xiv
TITLE: Excessive foot pronation control exercises based on windlass
mechanism biomechanics for the treatment of plantar fasciitis in long-distance
runners. Bibliographic review.
Author: Yessenia Stefanía Sierra Adasme
Tutor: Pablo Ernesto Acuña Sarzosa
SUMMARY
This research work is of a bibliographic, descriptive, explanatory level, which
aims to determine the effectiveness of exercises to control excessive
pronation of the foot, based on biomechanics of the windlass mechanism for
the treatment of plantar fasciitis in long-distance runners. A search was made
for scientific articles where important data were recorded such as age, sex,
number of participants, degree of pain, types of exercises and tests to
measure the degree of pronation of the foot, these data served to buy the
similarity and differences between the scientific articles found. Once the
application of foot pronation control exercises was understood and all the
data from the different articles were collected, they were analyzed. In these
studies it is mentioned that the exercises of stretching the plantar fascia as
well as the Achilles tendon and the exercises of strengthening the intrinsic
and extrinsic musculature of the foot, improve the strength and normal
muscular flexibility, restore the biomechanical dysfunctions and, therefore,
control the excessive pronation of the foot diminishing the plantar pain thus
helping to incorporate the runner to his habitual sport practice.
KEYWORDS: EXERCISES/ CONTROL/ PRONATION/ TREATMENT/
PLANTAR FASCIITIS/ RUNNER
1
INTRODUCCIÓN
La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa que proporciona un apoyo
fundamental al arco longitudinal del pie. La fascitis plantar (FP) o talalgia
plantar se caracteriza por un dolor localizado en la zona antero-interna del
calcáneo que puede irradiarse hacia el borde interno del pie. La palabra
"fascitis" sugiere la inflamación de la fascia plantar debido a la presencia de
microrroturas en la fascia derivadas de traumatismos de repetición, que
producen la degeneración progresiva del colágeno (1).
La fascitis plantar es muy habitual verla en atletas y corredores de todos los
niveles, teniendo una mayor incidencia sobre los corredores de larga
distancia, afectando aproximadamente al 10% de ellos durante su carrera
deportiva. En la población general se produce también en un porcentaje
similar, sobre todo en personas en las que su profesión les requiera estar
largos periodos de tiempo en bipedestación o con actividades que requieren
cargar pesos (2). Los síntomas son el dolor, más intenso al comenzar a
deambular por la mañana o después de un período de inactividad física (1).
Uno de los factores que predisponen la aparición de la fascitis plantar es la
pronación excesiva del pie debido a alteraciones biomecánicas del
mecanismo del windlass que alteran la marcha del corredor, y que pueden
ocasionar lesiones a las estructuras anatómicas del pie, esto se debe en
muchas ocasiones a debilidades de la musculatura intrínseca y extrínseca
del pie. Es debido a esto que el tratamiento para la fascitis plantar está
encaminado en fortalecer los principales músculos que se encargan del
soporte dinámico del arco longitudinal del pie y controlar la pronación
excesiva del mismo.
2
En el presente proyecto de investigación, se efectuará una revisión
bibliográfica con el fin de obtener información acerca de los principales
ejercicios utilizados en el control de la pronación como tratamiento de la
fascitis plantar en corredores ya que es una población susceptible a padecer
esta lesión. En cuanto a la estructura del proyecto de investigación, en el
primer capítulo se expone el problema de investigación, además de la
justificación explicando el motivo del estudio, así mismo se plantean los
objetivos propuestos los cuales se llevaron a cabo simultáneamente con las
preguntas directrices con la finalidad de alcanzar el propósito planteado.
El segundo capítulo comprende el marco teórico, el cual abarca los
antecedentes y la fundamentación teórica del proyecto iniciando con un
recuerdo anatómico de las estructuras más relevantes, la biomecánica y las
fases de la carrera, en seguida se describe la fascitis plantar y cómo afecta a
los corredores de larga distancia, además se detalla cómo interviene el
mecanismo del windlass en el pie durante la carrera y sus influencias
biomecánicas sobre la fascia plantar y cómo su mal funcionamiento resulta
en la sobrepronación del pie, posteriormente se plantea el tratamiento
fisioterapéutico de la fascitis plantar mediante ejercicios.
El tercer capítulo comprende la metodología empleada en el trabajo, la
identificación y operacionalización de variables y los procedimientos para la
selección de los estudios que apoyarán al proyecto previamente planteado.
En el cuarto capítulo describe el análisis de la información de los estudios
seleccionados, así como los resultados y la discusión.
El quinto capítulo establece las conclusiones y recomendaciones de la
investigación, mismas que guardan una relación con los objetivos planteados
para alcanzar los fines propuestos en la investigación. Finalmente, en el
sexto capítulo se realiza una propuesta o plan de intervención.
3
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Antecedentes
En una revisión Lafuente y sus colaboradores definen a la fascitis plantar o
talalgia plantar como un dolor en la región inferior del talón, la región
anteromedial del calcáneo y/o a lo largo de la fascia plantar (3).
Díaz y Guzmán mencionan que es la causa más frecuente de dolor en esa
zona del cuerpo en las personas adultas. La palabra "fascitis" sugiere de la
inflamación de la fascia plantar, que es una aponeurosis fibrosa que
proporciona un apoyo fundamental al arco longitudinal del pie. La presencia
de microrroturas en la fascia derivadas de traumatismos de repetición,
producen la degeneración progresiva del colágeno ocasionando
degeneración de la fascia y necrosis (1).
En un estudio Conde, Peralta, Guerra y Sierra argumentan que la fascitis
plantar afecta al 10% de atletas y corredores de todos los niveles durante su
carrera deportiva y que en la población en general se produce un porcentaje
similar, pero es mucho más frecuente en mujeres entre los 40 y 70 años. Así
mismo, esta es la lesión más frecuente de dolor no traumático en el tobillo-
pie. Por otra parte, las personas que presenten anomalías biomecánicas en
el pie tienen más probabilidades de padecerlo (4).
4
Entre los factores más comunes a sufrir esta patología se pueden distinguir
causas intrínsecas (pie cavo o plano, pronación excesiva del pie, deficiencias
musculares o pérdida de elasticidad de la musculatura flexora plantar) y
causas extrínsecas (calzado inadecuado, sobrecargas posturales y
funcionales o marchas prolongadas por terrenos irregulares) (1).
Hernández y cols., “sugieren que la mayoría de las fascitis son el resultado
de una alteración biomecánica que conlleve anomalías en la pronación” (5).
En su estudio Fuller da a conocer que el mecanismo de Windlass
proporciona una explicación para el dolor asociado a la fascitis plantar, ya
que este predice dos enfoques posibles para el tratamiento de la fascitis
plantar en el deslizamiento medial: el aumento de la carga del antepié lateral
y el aumento en el momento de la supinación aplicada a la articulación
subastragalina (6).
En su trabajo Lori Bolgla y Terry Malone mencionan que una causa de la
fascitis plantar es la pronación prolongada del pie, por lo tanto, el tratamiento
efectivo depende de controlar la pronación, por lo que las intervenciones de
rehabilitación deben centrarse en restaurar la fuerza muscular normal,
mejorar la flexibilidad muscular y normalizar las influencias biomecánicas.
Además, mencionan para aquello el fortalecimiento debe incorporar todos los
músculos involucrados en controlar la pronación y facilitar el mecanismo de
Windlass, centrándose en fortalecer el tibial posterior, los flexores plantares
del tobillo y los músculos peróneo largo, así como la musculatura proximal de
cadera y rodilla (7).
5
1.2. Descripción del problema.
Una persona pasa un promedio de cuatro horas de pie y realiza entre 8000 y
10000 pasos cada día. Los pies son muy pequeños en relación con el resto
del cuerpo, y el impacto de cada paso ejerce una fuerza enorme en los pies;
aproximadamente un 50% mayor que el peso del cuerpo de una persona (8).
Es por eso que los pies son una pieza clave para caminar o realizar
actividades deportivas como correr.
Correr es uno de los deportes más populares del mundo, con eventos que
atraen a cientos de miles de corredores de todas las edades. Es una forma
efectiva de mejorar la salud, pero también está asociado con un alto riesgo
de lesiones. Hasta el 50% de los corredores regulares informan que tienen
más de una lesión cada año (9). Actualmente el número de corredores ha ido
en aumento, lo que comprende así mismo un aumento de las diversas
lesiones que se producen en el pie y que son muy frecuentes en el deporte.
La fascitis plantar es una lesión de la fascia o aponeurosis plantar la cual se
produce por sobreuso o un mal funcionamiento biomecánico de la misma
(10). El síntoma principal es dolor en el talón o en la zona media de la planta
del pie, el cual se debe al desgaste por el trabajo habitual que realiza, es
decir, al microtraumatismo repetitivo (11).
La fascitis plantar es la afección más frecuente de dolor no traumático en el
tobillo-pie. Se presenta más en mujeres entre los 40 y 70 años. Es muy
común verla en atletas y corredores de todos los niveles, afectando
aproximadamente al 10% de ellos durante su carrera deportiva. Su
diagnóstico y tratamiento cuentan con más de 600.000 visitas anuales de
pacientes externos en los servicios sanitarios de los EEUU, y se estima que
afecta a las vidas de millones de personas en el mundo (2).
6
Es la causa más común de dolor a nivel plantar, afectando principalmente a
dos grupos de atletas, los corredores de fondo y los saltadores, teniendo una
mayor incidencia sobre los corredores de fondo (2). En las lesiones
deportivas registradas entre los corredores de la IV Media Maratón de San
Javier del año 2009, la fascitis plantar representó 17% de las lesiones (12).
Son numerosas las causas que pueden producir fascitis plantar, como por
ejemplo la pronación excesiva del pie. Aquellas personas con complicaciones
en la pronación del pie presentan una alteración en el arco longitudinal
medial, lo que produce una alteración en el mecanismo del Windlass y por
ende disminuye la función normal de la marcha especialmente en la fase de
propulsión.
Algunos factores que favorecen la pronación excesiva del pie son por
ejemplo las debilidades musculares de la musculatura proximal de la cadera,
el tibial posterior y los músculos intrínsecos y extrínsecos del pie.
La prescripción de ejercicios representa la base del tratamiento conservador
ya que parece favorecer la capacidad regenerativa tisular. Es muy importante
incluir diversos tipos de ejercicios que busquen corregir o compensar algunos
de los factores considerados de riesgo, incluyendo alteraciones
biomecánicas, o mejorar determinados déficits asociados (causales o
secundarios) (12).
El plan de tratamiento para la fascitis plantar está dado en corregir
alteraciones biomecánicas y disminuir la inflamación de la fascia plantar. La
rehabilitación se apunta a recuperar la fuerza muscular, optimizar la
flexibilidad y reestablecer las funciones biomecánicas, es por ese motivo que
en el presente proyecto se pretende investigar la efectividad de los ejercicios
de control de la pronación del pie.
7
En cuanto a las consecuencias del problema, los corredores que presentan
fascitis plantar debido a un aumento de la pronación del pie durante la
carrera va a influir negativamente en el rendimiento deportivo además que
repercute en la vida personal y social del deportista, ya que tras una lesión
habrá una disminución de la posibilidad de realizar tareas cotidianas y una
interrupción o limitación de las actividades deportivas habituales.
Es necesario investigar en este campo ya que el presente estudio ofrece una
aplicación biomecánica para el tratamiento de la fascitis plantar basada en el
modelo del mecanismo de windlass, el cual describe las anomalías de la
fascia plantar en términos de sobrepronación para ayudar a formular posibles
relaciones entre las condiciones y los tratamientos especialmente en la
población atlética que tiene más probabilidad de adquirirla como son los
corredores de larga distancia, además que proporciona una base para
futuras investigaciones que indaguen la eficacia de las intervenciones en la
fascia plantar.
1.3. Formulación del problema
¿Son eficaces los ejercicios de control de la pronación y del pie, basados en
la biomecánica del mecanismo de windlass para el tratamiento de la fascitis
plantar en corredores de larga distancia?
8
1.4. Justificación
Cada día aumenta el número de personas que practican algún tipo de
actividad física debido a los efectos positivos para la salud, es el caso de las
carreras de larga distancia, pero, el corredor también está expuesto a
lesiones por uso repetitivo especialmente de las extremidades inferiores
debido a la alta intensidad que demanda la carrera. Un ejemplo de ello es la
fascitis plantar, que, por su componente doloroso afecta el desempeño del
deportista.
Se considera importante la realización del presente trabajo para plantear
bases y verificar la eficacia e importancia de los ejercicios de estiramiento de
estiramiento y fortalecimiento para el control de la pronación excesiva del pie
como base fundamental en el tratamiento de la fascitis plantar con la
finalidad de incorporar al corredor a su práctica deportiva habitual.
El presente proyecto de investigación es factible, porque existen recursos
bibliográficos que respaldan la problemática, además, es un tema de gran
interés debido al gran número de deportistas que sufre esta lesión.
9
1.5. Objetivos
1.5.1. Objetivo General
Determinar la efectividad de los principales ejercicios de control de la
pronación del pie basados en la biomecánica del mecanismo de windlass,
para el tratamiento de la fascitis plantar en corredores de larga distancia.
1.5.2. Objetivos Específicos
Describir la biomecánica normal del pie para analizar el movimiento de
pronación durante la carrera.
Identificar los principales músculos que intervienen en el control
dinámico del pie durante la carrera.
Explicar las disfunciones biomecánicas que favorecen la pronación
excesiva y cómo se relacionan con la aparición de la fascitis plantar.
Definir los principios de tratamiento relacionados con las anomalías
resultantes de la pronación excesiva del pie.
Analizar los ejercicios propuestos de los diferentes artículos para el
tratamiento de la fascitis plantar.
10
1.6. Preguntas directrices
¿La pronación sincrónica del pie permite un correcto funcionamiento
del ciclo de la carrera?
¿Los músculos intrínsecos y extrínsecos del pie, así como la
musculatura proximal de la cadera intervienen en el control dinámico
del pie durante la carrera?
¿La debilidad muscular y la falta de estabilidad dinámica de los
músculos del pie son mecanismos causales de la pronación excesiva
del pie y de la fascitis plantar?
¿Cuáles son los principios de tratamiento para el control de la
pronación excesiva del pie?
¿Son eficaces los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de la
fascia y de la musculatura de pie y cadera para el tratamiento de la
fascitis plantar?
11
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. ANATOMÍA FUNCIONAL Y BIOMECÁNICA DEL TOBILLO Y PIE
2.1.1. Recuerdo anatómico del tobillo
La articulación del tobillo, es una de las articulaciones más congruentes de la
extremidad inferior. A través de ella se realizan los movimientos de flexión
plantar o plantiflexión (40-50°) y extensión plantar o dorsiflexión (15-20°). Su
morfología es elemental para el mantenimiento de la bóveda plantar y, desde
un punto de vista funcional, trabaja junto con las articulaciones
subastragalina y de Chopart. La articulación del tobillo está constituida por la
tróclea astragalina y por la mortaja tibioperonea que condicionan la
biomecánica de la articulación (13).
2.1.1.1. Articulación y ligamentos del tobillo
Articulación talocrural (tibioperoneo-astragalina)
La articulación talocrural (tibioperoneo-astragalina) une el esqueleto de la
región de la pierna (tibia y peroné) al astrágalo. Es una articulación sinovial
de tipo gínglimo y móvil (14). Esta articulación se estabiliza gracias a la
presencia del ligamento colateral medial (deltoideo) y el ligamento colateral
lateral (15).
12
2.1.1.2. Músculos de la pierna
Tabla 1. Músculos de la pierna.
Compart. MÚSCULOS ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN
AN
TE
RIO
R D
E L
A P
IER
NA
Tibial anterior Cóndilo lateral de la tibia, dos tercios superiores de la cara lateral de la tibia, membrana interósea de la pierna.
Cara medial de los huesos cuneiforme medial y base del primer metatarsiano.
Nervio peroneo profundo.
Flexión dorsal y supinación del pie sobre la pierna.
Extensor largo del dedo gordo
Cara medial del peroné y membrana interósea de la pierna.
Base de la falange distal del dedo gordo.
Nervio peroneo profundo.
Flexión dorsal del pie sobre la pierna y del dedo gordo sobre el dorso del pie.
Extensor largo de los dedos
Cóndilo lateral de la tibia, membrana interósea, cabeza y borde anterior del peroné.
Falanges distales del segundo al quinto dedo del pie, cara dorsal de la falange proximal y base de la falange media.
Nervio peroneo profundo.
Flexión dorsal y pronación del pie sobre la pierna, y extensión de los dedos del pie.
Tercer peroneo
Borde anterior del peroné.
Base del quinto metatarsiano.
Nervio peroneo profundo.
Flexión dorsal y pronación del pie sobre la pierna.
LA
TE
RA
L D
E L
A
PIE
RN
A
Peroneo largo
Cabeza, cara lateral, y borde anterior del peroné.
Hueso cuneiforme medial y tuberosidad lateral del I metatarsiano.
Nervio peroneo superficial.
Pronación y flexión plantar.
Peroneo corto
Cara lateral y borde anterior del peroné.
Tuberosidad del quinto metatarsiano.
Nervio peroneo superficial.
Pronación y flexión de la planta del pie.
PO
ST
ER
IOR
DE
LA
PIE
RN
A
SU
PE
RF
ICIA
L
Trí
ce
ps
su
ral
Ga
str
oc
ne
mio
Cabeza lateral:
cóndilo femoral lateral. Cabeza medial:
cóndilo femoral medial.
Tuberosidad del calcáneo.
Nervio tibial. Flexor plantar del pie.
13
Só
leo
Porción postero-lateral de la cabeza y cuello del peroné, labio inferior de la línea del sóleo de la tibia y tercio superior de la cara posterior de la tibia.
Tuberosidad del calcáneo.
Nervio tibial. Flexor plantar del pie.
Plantar Cóndilo femoral lateral.
Tuberosidad calcánea.
Nervio tibial. Flexión plantar del pie.
PR
OF
UN
DO
Poplíteo Epicóndilo femoral lateral.
Cara posterior de la tibia por encima del labio superior de la línea del sóleo.
Nervio poplíteo, ramo del nervio tibial.
Flexión y rotación medial de la pierna sobre el muslo.
Flexor largo de los dedos
Tercio medio de la cara posterior de la tibia.
Base de las falanges distales del segundo al quinto dedo del pie.
Nervio tibial. Supinación y flexión plantar de los cuatro últimos dedos del pie.
Tibial posterior
Cara posterior de la tibia, dos tercios superiores de la membrana interósea y cara medial del peroné.
Tuberosidad del navicular, tres huesos cuneiformes y base del II, III y IV metatarsiano.
Nervio tibial. Flexión y supinación plantar.
Flexor largo del dedo gordo
Cara posterior del peroné y membrana interósea.
Falange distal del dedo gordo.
Nervio tibial. Flexión plantar y supinación del dedo gordo.
Fuente: Pró E. Anatomía Clínica. Primera Ed. Vol. 1, Editorial Médica
Panamericana, S.A. Buenos Aires; 2012. p 920.
2.1.2. Recuerdo anatómico del pie
El pie es la base de sustentación de nuestro aparato locomotor. El pie
cumple diversas funciones entre las que más se destacan, encontramos: una
función motora gracias a la cual nos permite caminar, correr y saltar; una
14
función de equilibrio, que se consigue gracias a la articulación del tobillo, los
huesos metatarsianos en el antepié y los ligamentos laterales que actúan a
modo de cinchos; y una función amortiguadora de las presiones,
especialmente al correr (16).
Desde el punto de vista funcional el pie se subdivide en tres partes: retropié,
mediopié y antepié.
El retropié, que está constituido por el astrágalo y el calcáneo, mismos
que conforman la articulación subastragalina (punto de apoyo
posterior), los cuales proporcionan estabilidad (16).
El mediopié, integrado por el escafoides, el cuboides y los 3
cuneiformes, que cumplen una función amortiguadora de los arcos del
pie (16).
El antepié está compuesto por la parrilla de los 5 metatarsianos y sus
correspondientes falanges. El conjunto de los metatarsianos forma la
parte anterior de la bóveda plantar y las falanges permiten el pliegue
del antepié al contacto con el suelo durante la carrera (17).
2.1.2.1. Huesos del pie
Desde el punto de vista anatómico, se distinguen en el pie tres regiones
óseas, el tarso, el metatarso y las falanges (18).
Tarso
El tarso es un conjunto de 7 huesos que forman el retropié. Este está
constituido por el tarso o fila posterior (astrágalo y calcáneo) y el tarso o fila
anterior (navicular, tres cuneiformes y cuboides). Cada hueso es corto, par y
se articulan entre sí para formar el esqueleto del pie (17).
15
Metatarso
Está formado por cinco huesos largos llamados metatarsianos. Se articulan
posteriormente con los huesos de la fila anterior del tarso y anteriormente
con las falanges proximales de los dedos. Se denominan primero, segundo,
tercero, cuarto y quinto metatarsianos (19). Todos son huesos largos, con
una diáfisis y dos epífisis, una proximal (base) y otra epífisis distal (cabeza)
(14).
Falanges
Son huesos largos y no simétricos, forman el esqueleto articulado de los
dedos del pie. Cada dedo posee tres, que se dividen en falange proximal,
intermedia y distal. El dedo gordo solo posee dos, proximal y distal (17).
2.1.2.2. Articulaciones y ligamentos del pie
Articulación subtalar (subastragalina o talocalcánea)
La articulación subtalar es una articulación sinovial (trocoide), formada por la
cara inferior del astrágalo y la cara superior del calcáneo. Esta articulación
está formada por los ligamentos astragalocalcáneo lateral, astragalocalcáneo
medial y astragalocalcáneo posterior (15).
Articulación transversa del tarso (mediotarsiana o de Chopart)
Es la articulación ubicada entre los huesos calcáneo y astrágalo (proximales)
y los huesos cuboides y navicular (distales). Por lo tanto, está conformada
por la articulación astragaloescafoidea y por la articulación calcaneocuboidea
(15).
16
La articulación astragaloescafoidea es una articulación sinovial esferoidea,
formada por la unión de la cabeza del astrágalo, el navicular y el ligamento
calcaneonavicular plantar o ligamento spring (es el principal estabilizador
pasivo del arco plantar) (15).
La articulación calcaneocuboidea está formada por la unión entre la cara
anterior del calcáneo y el cuboides. Está reforzada por el ligamento
calcaneocuboideo que se extiende desde el calcáneo hasta el cuboides (15).
Articulaciones intertarsianas anteriores
Comprenden las articulaciones cubonavicular, cuneonavicular,
intercuneiformes y cuneocuboidea (14). La articulación cubonavicular es la
articulación formada entre el hueso navicular con el cuneiforme lateral. Esta
reforzada por el ligamento cubonavicular dorsal y plantar (14).
La articulación cuneonavicular es la articulación entre los huesos
cuneiformes y navicular. La articulación está reforzada por el ligamento
cuneonavicular dorsal y el ligamento cuneonavicular plantar (15).
Las articulaciones intercuneiformes, unen los tres huesos cuneiformes. Estas
articulaciones están reforzadas por ligamentos intercuneiformes interóseos,
los ligamentos intercuneiformes dorsales y plantares, estos ligamentos
forman parte del soporte del arco transverso del pie (15).
La articulación cuneocuboidea une el cuboides al cuneiforme lateral. Esta
articulación presenta un ligamento interóseo que une los huesos entre sí y un
ligamento cuneocuboideo dorsal y otro plantar que unen a los huesos en su
cara dorsal y plantar respectivamente (15).
17
Articulaciones tarsometatarsianas
Las articulaciones tarsometatarsianas son aquellas entre los huesos del tarso
y del metatarso. El primer metatarsiano se articula con el cuneiforme medial;
el segundo metatarsiano, con los tres cuneiformes; el tercer metatarsiano se
articula con el cuneiforme lateral, y el cuarto y quinto metatarsiano se
articulan con la cara anterior del cuboides. Estas articulaciones están
reforzadas por los ligamentos cuneometatarsianos interóseos, los ligamentos
tarsometatarsianos dorsales y plantares (15).
Articulaciones intermetatarsianas
Las articulaciones intermetatarsianas corresponden a las articulaciones entre
las bases de los metatarsianos. Están reforzadas por los ligamentos
metatarsianos interóseos, los ligamentos metatarsianos dorsales y plantares
(15).
Articulaciones metatarsofalángicas
Las articulaciones metatarsofalángicas son están formadas entre la cabeza
del metatarsiano y la cavidad glenoidea de la falange correspondiente. Se
hallan reforzadas a ambos lados por los ligamentos colaterales (15).
Articulaciones interfalángicas
Las articulaciones entre las falanges del pie son gínglimos. Se encuentran
reforzadas a ambos lados por los ligamentos colaterales. Los ligamentos
plantares refuerzan las caras plantares de las articulaciones interfalángicas
(15).
18
2.1.2.3. Músculos del pie
Tabla 2. Músculos del pie.
Región MÚSCULOS ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN
DO
RS
AL
DE
L
PIE
Extensor corto de los dedos
Cara dorsal y lateral del calcáneo y seno del tarso.
Aponeurosis dorsal del segundo al cuarto dedo.
Ramo lateral del nervio peroneo profundo.
Extensión dorsal del segundo al cuarto dedo sobre el metatarso.
Extensor corto del dedo gordo
Cara dorsal y lateral del calcáneo.
Base de la falange proximal del primer dedo.
Ramo lateral del nervio peroneo profundo.
Extensión del dedo gordo sobre el metatarso.
PL
AN
TA
R D
EL
PIE
Interóseos dorsales
Dos cabezas en el metatarso.
Falanges proximales del segundo al cuarto dedo y ligamento plantar.
Nervio plantar lateral.
Flexión y abducción de la articulación metatarsofalángica
Interóseos plantares
Tercer al quinto Metatarsiano.
Cara medial de la base de las falanges proximales del tercer al quinto dedo.
Nervio plantar lateral.
Flexión y abducción de las articulaciones metatarsofalángi-cas del tercer al quinto dedo.
Cuadrado plantar
Fascículo medial:
cara medial del calcáneo. Fascículo lateral:
cara inferior del calcáneo.
Borde lateral del tendón del flexor largo de los dedos.
Nervios plantares medial y lateral.
Flexión de los cuatro dedos sobre la planta del pie.
Lumbricales Tendones del flexor largo de los dedos.
Base de la falange proximal del segundo al quinto dedo del pie y tendón del extensor del dedo correspondiente.
Dos primeros lumbricales: nervio plantar medial; dos últimos lumbricales: nervio plantar lateral.
Flexión de la falange proximal y extensión de la las falanges media y distal.
Flexor corto de los dedos
Tuberosidad calcánea y aponeurosis plantar.
Falange media del segundo al quinto dedo del pie.
Nervio plantar medial.
Flexión de las dos primeras falanges del segundo al quinto dedo.
Flexor corto del dedo gordo
Huesos cuneiforme medial e intermedio, ligamento plantar largo, tendón del músculo tibial posterior y aponeurosis plantar.
Cabeza medial:
tendón del músculo flexor largo del dedo gordo y falange proximal del dedo gordo. Cabeza lateral:
tendón del músculo aductor del dedo gordo y falange proximal del primer dedo.
Nervio plantar medial.
Flexión plantar del dedo gordo.
19
Aductor del dedo gordo
Cabeza oblicua:
cara inferior del hueso cuboides, cuneiforme lateral y base del II al IV metatarsiano. Cabeza transversa:
Cápsulas articulares Metatarsofalángicas tercera a quinta.
Cabeza oblicua: base
de la falange proximal del dedo gordo. Cabeza transversa:
falange proximal del dedo gordo.
Nervio plantar lateral.
Flexión y aducción del dedo gordo.
Abductor del dedo gordo
Tuberosidad calcánea y aponeurosis plantar
Falange proximal del dedo gordo.
Nervio plantar Medial.
Abducción medial y flexión plantar del dedo gordo.
Flexor corto del quinto dedo
Base del quinto metatarsiano y ligamento plantar largo.
Falange proximal del quinto dedo.
Nervio plantar lateral.
Flexión y abducción del quinto dedo.
Oponente del quinto dedo
Base del quinto metatarsiano y ligamento plantar largo.
Mitad distal del quinto metatarsiano.
Nervio plantar lateral.
Flexión del quinto dedo.
Abductor del quinto dedo
Calcáneo y aponeurosis plantar.
Cara lateral de la falange proximal del quinto dedo.
Nervio plantar lateral.
Flexión plantar y abducción del quinto dedo.
Fuente: Pró E. Anatomía Clínica. Primera Ed. Vol. 1, Editorial Médica
Panamericana, S.A. Buenos Aires; 2012. p 939.
2.1.2.4. Bóveda plantar
La bóveda plantar mantiene su estabilidad gracias a una serie de estructuras.
Estas estructuras son los huesos, las cápsulas, ligamentos y los músculos.
La bóveda plantar tiene forma de media concha abierta por la parte interna;
su parte superior soporta fuerzas de compresión la cual está formada por los
huesos, mientras que su parte inferior, resiste fuerzas de tracción, y la
conforma los ligamentos, la aponeurosis y los músculos cortos (20).
En bipedestación es la mejor transmisión del peso del cuerpo hacia el suelo,
se adecua a cualquier irregularidad del terreno y transfiere al suelo las
fuerzas y agresiones debidas a la gravedad. Desempeña el papel de
20
amortiguador indispensable para la flexibilidad de la marcha, cualquier
alteración de sus curvas afecta gravemente el apoyo en el suelo, de manera
que alteran la carrera (21)
Esta bóveda tiene tres puntos de apoyo que corresponden a la cabeza del
primer metatarsiano, la cabeza del quinto metatarsiano y a la tuberosidad del
calcáneo, que junto a las partes blandas dan forma a la impresión plantar
(20).
Figura 1. Impresión plantar
Fuente: Camarena C, Palma W. Desarrollo y biomecánica del arco plantar. Ortho-
tips [Internet]. 2010;6(4):217.
La distribución de la carga sobre los tres puntos de apoyo del pie no es igual;
se aprecia que, en posición erguida y vertical hacia el suelo, el peso se
distribuye en un 50% hacia el calcáneo y el otro 50% se divide: un tercio
sobre el apoyo anteroexterno y los dos tercios restantes sobre el apoyo
anterointerno (16).
21
Figura 2. Puntos de apoyo del pie
Fuente: Camarena C, Palma W. Desarrollo y biomecánica del arco plantar. Ortho-
tips [Internet]. 2010;6(4):218.
Arcos del pie
Los huesos, ligamentos y músculos del pie constituyen en conjunto una
estructura dinámica y elástica que le permite al pie deformarse para absorber
golpes, adaptarse a superficies irregulares, o transformarse en una palanca
para distribuir el peso del cuerpo (15).
En la bóveda plantar se distinguen arcos longitudinales y transversales. Los
arcos longitudinales mientras más internos, son más elevados, se distinguen
5 de ellos:
1. Formado por calcáneo-astrágalo-escafoides-primera cuña y primer
metatarsiano. Forma con la horizontal un ángulo de alrededor entre
18°-25°.
2. Calcáneo-astrágalo-escafoides-segunda cuña y segundo
metatarsiano. El ángulo de este con la horizontal es de 15°.
3. Calcáneo-astrágalo-tercera cuña y tercer metatarsiano. El ángulo con
la horizontal es de 10°.
22
4. Calcáneo-cuboides y cuarto metatarsiano. El ángulo de este con la
horizontal es de aproximadamente 8°.
5. Calcáneo-cuboides y quinto metatarsiano. El ángulo de este con la
horizontal, es de menos de 5°; prácticamente es paralelo al suelo (20).
Figura 3. Arcos longitudinales.
Fuente: Villadot A. Lecciones Basicas de Biomecánica del Aparato Locomotor
[Internet]. Primera Ed. Springer. 2000. p 222.
Los tres arcos internos, presentan más movilidad, conforman el “pie
dinámico” o pie astragalino y son esenciales para el movimiento. Los dos
externos tienen menos movilidad por lo que se consideran como el “pie
estático” o pie calcáneo y son importantes para el apoyo (20)
El primer arco longitudinal interno (calcáneo-astrágalo-escafoides-primera
cuña y primer metatarsiano) conserva su concavidad gracias a los ligamentos
y a los músculos que actúan como tensores, principalmente el tibial posterior,
23
el peróneo lateral largo, el flexor del primer dedo y el aductor del dedo gordo.
Por el contrario, el extensor largo del dedo gordo, así como el tibial anterior
tienden a aplanarlo (16).
Los arcos transversales a medida que se acercan al apoyo anterior, se van
aplanando. Por su parte externa contactan con el suelo, siendo su extremo
interno el más elevado. Se diferencian los siguientes:
1. Astrágalo y calcáneo.
2. Cuboides-escafoides. Es el arco más alto de todos.
3. Cuboides y cuñas.
4. Metatarsianos (20).
Figura 4. Arcos transversales
Fuente: Villadot A. Lecciones Basicas de Biomecánica del Aparato Locomotor
[Internet]. Primera Ed. Springer. 2000. p 222.
El soporte de los arcos se da gracias a que los ligamentos articulares que
son las estructuras estáticas del pie mantienen unidos a los huesos entre sí.
La estabilidad estática la dan los huesos y ligamentos, mientras que la
estabilidad dinámica se da por la acción de por los músculos, que
proporcionan resistencia y movimiento (16).
24
En este caso, el ligamento calcaneonavicular plantar o también denominado
ligamento de Spring se considera el más importante estabilizador pasivo
ayuda a mantener el arco longitudinal interno, junto con el ligamento
deltoideo, los ligamentos plantares y la fascia plantar (16).
Figura 5. Estabilizadores estáticos del arco longitudinal interno
Fuente: https://vitalpie.com/blog/page/2/
Por otra parte, si existiera algún desequilibrio dinámico, se debe
principalmente a una debilidad del músculo tibial posterior, por lo que se
considera el principal estabilizador dinámico del arco longitudinal interno.
Si se mantienen en equilibrio las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie
conserva un buen balance y por tanto la altura fisiológica de sus arcos (16).
2.2. RUNNING
El atletismo es un conjunto de prácticas deportivas integradas por
habilidades y destrezas básicas en el comportamiento motor humano. Es el
arte de superar el rendimiento de los competidores en velocidad o en
resistencia, en distancia o en altura (12). Son cinco las especialidades del
25
atletismo: carreras, saltos, lanzamientos, marcha atlética y pruebas
combinadas (22).
La disciplina de la carrera, es una forma de locomoción bípeda, utilizada en
la mayoría de las actividades físicas y deportivas, en las que se requiere un
rápido desplazamiento del cuerpo (12).
El "Running", en el transcurso del tiempo se ha convertido en una disciplina
que suma adeptos en todo el mundo (23). A partir de la década de 1970 se
produce un crecimiento de la práctica de “running”, que se ve reflejado en
carreras de larga distancia (24).
Es una de las prácticas deportivas más populares hoy día y un fenómeno
que mueve a cientos de miles de personas en todo el mundo, con eventos de
carrera que atraen a corredores de todas las edades (25). Prueba de ello, es
la participación masiva en la multitud de eventos como carreras populares y
maratones, lo cual muestra la importancia de las carreras de fondo en la
sociedad actual (24).
2.2.1. Tipos de corredores según la distancia y su apoyo del pie durante
la marcha
La carrera es el gesto más presente en el mundo de los deportes y del juego.
En atletismo la carrera aparece como el elemento principal de una gran parte
de sus especialidades. Según la distancia recorrida los corredores se dividen
en: velocistas, mediofondistas y fondistas o de larga distancia (22).
Velocistas: Los corredores velocistas se caracterizan por realizar recorridos
que van desde los 100, 200 hasta 400 metros lisos. (22) En estos
deportistas, el pie choca el suelo con el exterior del metatarso, conocido
como “zarpazo”, nunca con el talón; posteriormente, se produce una
26
contracción muscular de los flexores largos y cortos que arquea más el pie,
aumenta el equinismo y la fuerza del despegue; cuanto más rápida sea la
carrera, el apoyo y contacto se realizan con los dedos (26).
Mediofondistas: Los corredores de mediofondo recorren distancias de 800,
1.500 y 3.000 metros (22). Durante la carrera la fase de choque es con el
antepié; presenta un choque instantáneo con el talón y de inmediato se
produce el despegue con el apoyo único del antepié y la flexión de los dedos
(26).
Fondistas: Los corredores fondistas recorren distancias mayores que van
desde los 5.000, 10.000 metros hasta distancias de 42.195 metros que
representan una maratón (22). En el caso de los corredores de larga
distancia, cuando el talón choca el suelo, se efectúa en ligera supinación y el
ángulo de la planta del pie con el suelo está ligeramente aumentado;
después, se produce un movimiento de eversión que tiende a aplanar la
bóveda plantar para posteriormente presentar una contracción de los flexores
cortos y los tibiales, con una inversión del pie que tensa la bóveda y la
prepara para el despegue, mismo que se realiza sólo con el apoyo de los
metatarsianos y los dedos (26).
Figura 6. El pie en los distintos tipos de carrera.
Fuente: Sánchez E, De Loera C, Cobar A, Martín X. Biomecánica funcional del pie y
tobillo: comprendiendo las lesiones en el deportista. Medigraphic [Internet].
2016;12(1):6–11
27
2.2.2. Tipos de corredores según la pisada
Hay 3 tipos de pisada en los corredores: la pronadora, la neutra o normal y la
supinadora (27).
2.2.2.1. Pisada pronadora
El pie pronador se caracteriza por presentar una caída hacia la zona interna
del pie (27). Se produce una mayor prominencia del maléolo tibial (interno) y
la parte lateral del pie tiende a levantarse ligeramente. Respecto al desgaste
en las zapatillas, éste es mayor en la zona interna del talón y en el primer
dedo, y la horma de la zapatilla se deforma hacia dentro. Aproximadamente,
el 35-40% de los corredores presentan los pies pronados (28).
Figura 7. Tipos de apoyo en los pies neutros, pronados y supinados.
Fuente:
deporte. [Internet]. Primera Ed. Editorial Paidotribo, editor. Vol. 53, Badalona; 2015.
p 968.
2.2.2.2. Pisada neutra o normal
Cuando un deportista con pisada normal corre, los tobillos no tienden a girar
(27). Se observa un apoyo neutral del talón, cuyos maléolos están simétrico.
Los desgastes, normales, se marcan en la zona posteroexterna del talón y en
28
la zona medial del antepié. Aproximadamente, un 50-60% de los corredores
presentan los pies neutros (28).
2.2.2.3. Pisada supinadora
Se trata de un pie con poca movilidad, con una bóveda plantar aumentada y
el tobillo hacia fuera (27). El maléolo peroneal (externo) se hace más
prominente y el apoyo se resalta en la zona externa del pie. Los desgastes
en la zapatilla se ocasionan en la zona externa del talón y del antepié. Solo
un 5% de los corredores presentan los pies supinados (28).
2.2.3. Biomecánica de la carrera
La carrera es un proceso de locomoción bípeda, en la cual el cuerpo se
desplaza rápidamente hacia adelante, generalmente utilizada en actividades
físicas y deportivas (29). Es un movimiento cíclico cuya unidad motriz es el
“paso de carrera” o “zancada”. Un paso está conformado por una fase de
apoyo monopodal y una de vuelo (22).
La fase de apoyo monopodal, representa el 40% del tiempo de duración de
una zancada, y la fase de vuelo que representa el 60% restante donde los
dos pies se apartan del suelo. Como se mencionó anteriormente la unidad
básica de la carrera es la zancada. Un ciclo completo de carrera está
compuesto por dos zancadas, es decir, desde el instante en que un pie toma
contacto con el suelo hasta que el mismo pie vuelve a contactar, después de
transcurridas dos fases de vuelo (29).
La carrera se diferencia de la marcha principalmente porque en la carrera
sucede la fase de vuelo, que sustituye a la fase de doble apoyo que ocurre
en la marcha (29).
29
2.2.4. Fases de la carrera
Se aprecian dos momentos que suceden durante la carrera, que son la fase
apoyo y la fase de vuelo.
2.1.4.1. Fase de apoyo
Esta fase se da mientras el corredor mantiene un pie en contacto con el
suelo para tomar apoyo e impulsarse hacia adelante, es en la que se
producen las mayores cargas de fuerza, por lo que habrá un mayor trabajo
muscular y esfuerzo para el corredor (25).
La fase de apoyo se caracteriza por cinco instantes: en el primer instante
denominado contacto, se inicia el movimiento, en el que cualquier parte del
pie apoya el suelo, generalmente es el talón, mediopié o antepié; en el
segundo instante denominado apoyo plantar, se produce el apoyo de toda la
planta del pie; en el tercer instante la proyección del centro de gravedad
(CDG) pasa sobre la articulación de los metatarsianos por lo que es
denominado, apoyo del centro de gravedad; luego ocurre el despegue del
talón, el cual es el instante en el que el talón despega del suelo; y finalmente
sucede el despegue de la punta del pie, es el instante en que el pie
abandona el suelo (29).
2.1.4.2. Fase de vuelo
Se da cuando el corredor no está en contacto con el suelo, sino que está en
“aire”, en donde el cuerpo se desplaza hacia adelante, mientras ambos pies
se mantienen sin contacto con el suelo (25).
30
En la fase de vuelo sucede los siguientes instantes: en el primer instante el
centro de gravedad alcanza su máxima altura, este se denomina altura
máxima del centro de gravedad; en el siguiente instante denominado
velocidad máxima del muslo, el muslo alcanza su máxima velocidad
anteroposterior; y, por último, ocurre el contacto del pie contrario con el suelo
(29).
2.2.5. Técnica de la carrera
Para que haya un correcto ciclo de movimiento es necesario una correcta
técnica de la carrera, en la cual se distinguen las siguientes fases: la de
amortiguación, la de impulso y la de vuelo.
2.2.5.1. Fase de contacto (amortiguación)
Se inicia cuando el pie toma contacto con el suelo, que generalmente se lo
hace con el talón, pero, al bajar el pie inmediatamente realiza contacto con el
exterior del metatarso. Es una acción rápida que se le denomina “zarpazo”.
Cuanto mayor es la velocidad de carrera, el apoyo se efectúa más cerca de
los dedos. El contacto se produce delante del centro de gravedad (que se
encuentra apenas por debajo de las caderas). Esto implica una acción de
frenado. Si el talón contacta con el suelo, el frenado es mucho mayor y
provoca una disminución de la velocidad, además de un aumento de la
flexión de la rodilla y descenso de las caderas (22).
En esta fase la musculatura extensora del muslo y pie realizan un importante
trabajo excéntrico, evitando la flexión del muslo. Si esto no sucediese, las
caderas bajarían hasta los talones. Además, los músculos isquiotibiales
traccionan hacia atrás compensando en parte el frenado del apoyo (22). El
talón de la otra pierna se mantiene cerca del glúteo mientras la rodilla
31
alcanza a la rodilla de la pierna de apoyo para sobrepasarla y los muslos
llegan a estar paralelos (30).
En esta fase la bóveda plantar se deforma y acumula una energía que se
liberará conjuntamente con la de los tendones en la fase de impulso. A
mayor velocidad de carrera, menor será el ángulo de flexión de la rodilla
cuando el centro de gravedad pase sobre el apoyo del pie. A partir de este
instante finaliza la fase de amortiguación y comienza la de impulso (22).
2.2.5.2. Fase de impulso
Esta fase comienza cuando el centro de gravedad sobrepase el apoyo. Los
músculos extensores del muslo y del pie empiezan la contracción
responsable de la extensión del muslo, a esto se suma la liberación de la
energía elástica de los tendones y de la bóveda plantar. Un pie reactivo y
elástico es determinante para correr con eficacia. Esta extensión tiene como
objetivo fundamental empujar al frente la cadera y acelerar el centro de
gravedad. El pie pasará de un apoyo del metatarso y exterior (de la fase de
contacto) hacia los dedos y al interior; el impulso finaliza siempre en el dedo
gordo, acompañado de una rotación externa del pie (22).
La articulación de la rodilla alcanza su máxima extensión y mientras que la
cadera va hacia adelante. Al mismo tiempo la otra pierna inicia la fase con el
talón en el glúteo. La rodilla comenzará a avanzar y a subir, sobrepasando la
de la pierna de apoyo. Pero, si el talón se despega del glúteo, la rodilla no se
elevará tanto y el pie irá a buscar el suelo haciendo un péndulo en lugar de
un círculo (22).
A medida que el muslo va alcanzando la horizontalidad, el talón se va
separando más del glúteo hasta que la tibia está perpendicular al suelo. En
32
este instante el pie busca la máxima flexión dorsal para preparar la acción
del zarpazo. El ángulo que forman los dos muslos se denomina tándem de
carrera en el momento final de la fase de impulso (22).
2.2.5.3. Fase de vuelo (suspensión)
Es una fase de transición entre el impulso y el apoyo. Se distingue por la
acción circular del talón de la pierna que ha finalizado el impulso. La pierna
se flexiona por la rodilla y el talón va a buscar el glúteo, del que no se
despegará hasta bien entrada la fase de impulso (22).
Mientras tanto, la pierna libre pasa de la flexión de rodilla (máximo tándem) a
buscar el suelo con una extensión de la articulación de la rodilla y el pie va a
buscar el suelo con el talón (22).
Figura 8. Técnica de la carrera.
Fuente: http://elmundododeporte.blogspot.com/2013/10/tecnica-de-carrera_19.html
33
2.2.6. Consideraciones biomecánicas del pie durante la carrera
Como se mencionó anteriormente, el pie cumple diversas funciones, como
por ejemplo nos permite la propulsión, en donde el pie forma un brazo de
palanca rígido que nos permite impulsarnos, principalmente desde el hallux,
durante la fase de apoyo terminal de la carrera. También nos ayuda a
adaptarnos a terrenos irregulares, lo cual es necesario para caminar o correr
en superficies desiguales. Así mismo, el pie permite la absorción de
impactos, en donde se disipan la fuerza de reacción del suelo, el cual
representa la fuerza generada cuando el pie contacta con el suelo. Y, por
último, el pie soporta el peso del cuerpo tanto en posición estática como en
dinámica (7).
Durante la carrera, diversas fuerzas estresan el pie que deforman el arco
longitudinal medial. Sin un mecanismo para mantener este arco, no
podríamos correr de una manera eficiente. La distribución de la fascia plantar
ayuda a mantener la forma de este arco y permite que haya un correcto
movimiento de pronación y supinación durante el ciclo de la carrera (7)
Mediante un examen radiológico del pie podremos observar los cambios en
la altura del arco longitudinal medial. Las articulaciones talonavicular y
calcaneocuboide forman una curva en forma de “S” llamada línea Cyma.
Mientras sucede la pronación, el astrágalo se desliza hacia anterior,
deformando la línea Cyma colocando la articulación talonavicular distal de la
articulación calcaneocuboidea. En cambio, durante la supinación, el
astrágalo se desplaza posteriormente hacia la mortaja del tobillo, y se forma
una deformación posterior en la línea Cyma porque la articulación
talonavicular está ahora proximal a la articulación calcaneocuboidea. Estos
datos representan las tensiones normales en la fascia plantar durante la
pronación y supinación y también durante la carrera. Desde que el talón
34
golpea el suelo a un apoyo completo del pie, la pronación aumenta la
distancia entre el calcáneo y los metatarsianos y aplica una tensión de
tracción a la fascia plantar. Desde la posición intermedia hasta la fase de
propulsión, se produce una supinación de manera que el pie se convierte en
un brazo de palanca rígido, utilizando el mecanismo de Windlass, para
impulsar el cuerpo hacia adelante (7).
La pronación del pie es una combinación de una rotación interna de la tibia,
flexión dorsal de la articulación del tobillo (articulación tibiofemoral), eversión
sobre la articulación subastragalina y abducción en el antepié sobre la
articulación metatarsofalángica. Mientras que la supinación es una
combinación de una rotación externa de la tibia, flexión plantar, inversión
subastragalina y aducción del antepié (31).
La pronación y la supinación son movimientos que se originan en la
articulación subastragalina, la cual puede realizar movimientos en los tres
planos del espacio de manera que la porción anterior del calcáneo realiza
movimientos en tres direcciones espaciales. Cuando el calcáneo se inclina
sobre su cara interna se habla de pronación, mientras que si lo hace sobre la
cara externa se habla de supinación (32).
El ángulo formado por la línea del tendón de Aquiles y la línea vertical medial
del calcáneo, es el que se toma de referencia para conocer si el pie está en
pronación o supinación (línea de Helbing). Cuando estas dos líneas tienen la
misma dirección el ángulo es cero grados (posición neutra). Si estas dos
líneas no son paralelas habra una supinación o una pronación según hacia
dónde se produzca la inclinación del calcáneo con respecto al astrágalo (32)
La pronación es un mecanismo utilizado para adaptar el pie al terreno y para
disminuir las fuerzas de impacto. A mayor pronación, se producirá una mayor
35
amortiguación. La pronación máxima ocurre durante el apoyo plantar
completo, mientras que la supinación máxima ocurre durante la fase de
impulso (32)
Existen valores máximos que se consideran normales para la pronación y
para la supinación durante la marcha como durante la carrera. Así, para el
desarrollo de una marcha normal son necesarios de 4° a 6° de pronación y
de 8° a 12° de supinación, mientras que durante la carrera se considera
normal que el corredor alcance valores de pronación que pueden llegar hasta
los 10°/15 grados y los de la supinación hasta los 20° (32).
Por otra parte, a medida que aumenta la velocidad de desplazamiento
aumenta también la pronación (debido a que es un mecanismo de
amortiguación de las fuerzas de impacto) y como resultado de un aumento
de la pronación se producirá una disminución de la supinación y viceversa
(32).
2.2.7. Pronación del pie desde un punto de vista biomecánico
Es importante analizar a la pronación como un movimiento complejo que se
realiza durante la carrera, el cual se logra mediante el control de los
diferentes músculos que conforman el pie (33).
2.2.7.1. El movimiento de la extremidad inferior durante la carrera
Los eventos biomecánicos que ocurren en la extremidad inferior en el
momento del contacto inicial con el suelo incluyen la absorción de choque, la
estabilización articular de la cadera, la rodilla, el tobillo, y la flexibilidad del
pie. La absorción de choque ocurre a través de la flexión presente en las
articulaciones de cadera y rodilla, la dorsiflexión en la articulación del tobillo y
36
la pronación en la articulación subtalar. La actividad de los grupos
musculares en el momento del contacto con el suelo proporciona estabilidad
articular a nivel de la articulación del tobillo principalmente a través del
músculo tibial posterior. La flexibilidad del pie resulta de la pronación de la
articulación subtalar que produce un grado de relajación de las articulaciones
mediotarsianas y, posteriormente, los otros mecanismos estabilizadores del
arco del pie. El músculo tibial posterior parece, nuevamente, desempeñar un
papel importante en la estabilización del arco del pie y, por lo tanto, en el
control del movimiento de pronación que ocurre en el complejo de la
articulación del tobillo (33)
2.2.7.2. Control muscular del pie durante la carrera
Los músculos extrínsecos son los más fuertes y más importantes al momento
de proporcionar el control activo durante la carrera. Los músculos de la
pierna se activan con un patrón durante la marcha normal para asegurar una
transferencia eficiente de la fuerza muscular y una suave progresión del peso
corporal hacia el suelo (34).
El músculo sóleo y los gastrocnemios son los más potentes flexores del
tobillo. La activación de los músculos flexores plantares de tobillo durante la
mitad de la fase de contacto enlentece el movimiento hacia delante de la tibia
sobre el pie (34)
El extensor más fuerte del tobillo es el músculo tibial anterior, que está más
activo durante la fase de contacto del talón. Los extensores del tobillo y de
los dedos se activan excéntricamente para controlar el descenso y prevenir
la caída brusca del pie. También son necesarios para permitir la separación
del pie del suelo durante la fase de vuelo (34).
37
El inversor más fuerte del pie y el tobillo es el músculo tibial posterior. El
músculo tibial posterior es un estabilizador dinámico del arco longitudinal
interno y por lo tanto es un músculo importante en el control durante la
marcha y la carrera. Funciona con la inversión de la articulación
subastragalina durante la mitad y el final de la fase de contacto, bloqueando
la articulación tarsiana transversa y asegurando la rigidez del pie durante el
despegue de los dedos. La debilidad de este músculo da como resultado un
aplanamiento del arco longitudinal interno, la abducción del antepié y la
eversión del talón (34)
Los principales eversores del pie y el tobillo son los peroneos. Una debilidad
o lesión del peroneo lateral largo provoca una elevación de la cabeza del
primer metatarsiano y el desarrollo de un juanete dorsal. El peroneo lateral
corto estabiliza el antepié lateralmente y se considera el eversor más
poderoso del pie. La debilidad del músculo peroneo puede dar como
resultado un varo del retropié (34).
Los músculos interóseos se activan durante el final de la fase de contacto y
se cree que ayudan a estabilizar el antepié durante el despegue de dedos
(34).
2.2.8. Sobrepronación, pronación excesiva o hiperpronación
La pronación excesiva es un evento dinámico durante la fase de apoyo que
se exacerba durante la carrera (35). Es aquel que presenta eversión del
calcáneo, descenso del arco longitudinal interno, abducción y flexión dorsal
del antepié de manera patológica. Es la alteración más frecuente y tiene un
reparto de las cargas desviado hacia el primer metatarsiano, en donde habrá
un aumento del apoyo interno del talón y de la presión en el mediopié y en el
antepié medial. Del mismo modo, el desplazamiento del centro de presiones
transcurre medial al eje del pie (28).
38
Puede ocurrir por razones anatómicas, como una tibia vara de 10° o más,
discrepancia en la longitud de las piernas, laxitud ligamentosa, o debido a
debilidad muscular especialmente del músculo tibial posterior (33).
Se estima que al tener una pronación excesiva del pie conlleve a que se
produzcan alteraciones en la parte externa de la rodilla, de la cadera y de
que algunos músculos trabajen de manera más sobrecargada, y que, por lo
tanto, se realice un movimiento anormal de la articulación del tobillo, y
conduzca a un aumento excesivo de la rotación interna de la tibia,
aumentando así el número de lesiones (36).
Así mismo, la pronación excesiva (eversión de la articulación del tobillo) se
ha asociado típicamente con el desarrollo de lesiones por uso excesivo en la
locomoción. Las personas con lesiones generalmente tienen un movimiento
de pronación que es aproximadamente 2° a 4 ° mayor que el de aquellos sin
lesiones (33).
Se ha sugerido que las personas con una combinación de pronación
excesiva y un alto nivel de transferencia de movimiento de la eversión del pie
hacia la rotación tibial interna suelen ser más vulnerables para la sobrecarga
de rodilla y lesiones relacionadas como fractura metatarsiana, tendinitis del
tendón de Aquiles, síndrome de estrés tibial medial y fascitis plantar (36)
2.2.9. Lesiones más comunes en corredores de larga distancia
En las últimas décadas, las carreras de fondo han ganado mucha notoriedad
y cada vez más el número de personas forman parte de las principales
carreras y maratones internacionales, debido a los efectos positivos en la
salud que trae consigo, pero así mismo han aumentado el número de
lesiones especialmente en las extremidades inferiores, ya que el corredor
39
moderno participa competiciones de alta intensidad y está expuesto a un
mayor riesgo de lesiones (24).
Un corredor realiza aproximadamente 600 pasos para completar un
kilómetro, tomando en cuenta además que realiza entrenamientos que van
de 35 a 40 kilómetros a la semana. Por lo que, con cada paso y zancada, el
pie debe disipar una fuerza igual a dos veces su peso corporal. Teniendo en
cuenta esta información, el corredor de larga distancia está expuesto a
lesiones por uso excesivo de las extremidades inferiores. La incidencia de
lesiones en corredores de larga distancia es alta, con tasas de lesiones
anuales que van desde 19,4% a 79.3% (24).
Como zonas más afectadas, los diferentes estudios refieren que las lesiones
más frecuentes, como consecuencia de la carrera, se localizan en la rodilla,
seguida de la pierna, el pie y la zona del muslo. De hecho, el dolor
patelofemoral, el síndrome de la banda iliotibial, la periostitis tibial, la fascitis
plantar y la tendinitis aquílea son las lesiones por sobreuso más reportadas
(24).
La fascitis plantar es una de las lesiones que sucede comúnmente en
pruebas en las que hay repetición de impactos, principalmente en corredores
de fondo y saltadores, en donde la fascia del pie se inflama debido a que se
producen microroturas por la repetición de traumatismos que
progresivamente destruyen el colágeno, generando una tendinosis,
degeneración de la fascia y necrosis (37).
40
2.3. FASCITIS PLANTAR
2.3.1. Anatomía de la fascia plantar
La fascia plantar es una banda ancha de tejido conectivo, con fibras bien
estructuradas en sentido longitudinal (38). La aponeurosis plantar se origina
del calcáneo y está compuesta por tres segmentos. Un segmento central,
que es el más grande, se origina de la tuberosidad medial del calcáneo y se
extiende distalmente dividiéndose en cinco bandas digitales que se insertan
distalmente en la falange proximal de cada dedo del pie y las cabezas de los
metatarsianos. Un segmento lateral que se inserta en el quinto metatarsiano
y un segmento medial que es la más delgado y recubre la superficie del
abductor del primer dedo, ambas porciones se originan en la tuberosidad
medial del calcáneo (39).
Figura 9. Fascia plantar.
Fuente: https://rehabilitacionpremiummadrid.com/blog/alvaro-guerrero/biomecanica-
de-la-marcha-fascitis-plantar/
41
2.3.2. Funciones de la fascia
Las funciones principales de la fascia plantar es la de mantener la estructura
de la bóveda plantar, proporcionar soporte estático al arco longitudinal del pie
y amortiguación dinámica durante la locomoción (8). A continuación, se
mencionan las funciones más importantes que realiza la fascia plantar:
Mantiene el ALI (arco longitudinal interno).
Produce una resupinación del ASA (eje de la articulación
subastragalina) en la fase de impulso de la carrera, a través del
mecanismo de Windlass.
Ayuda a la musculatura del compartimento posterior a limitar el
movimiento de pronación del ASA, desacelerando la pronación en la
fase de apoyo de la carrera y acelerándola en la fase de despegue.
Ayuda a los músculos intrínsecos plantares del pie (flexor corto de los
dedos, aductor y abductor del primer dedo y cuadrado plantar) a
prevenir un aplanamiento del arco longitudinal interno.
Disminuye las fuerzas tensiles de los ligamentos plantares del tarso
medio.
Previene el exceso de flexión dorsal de los metatarsianos.
Mantiene la plantiflexión de los dedos para mantenerlos en contacto
con el suelo.
Ayuda a absorber y relajar la energía elástica de deformación que se
produce en la carrera y el salto (8).
2.3.3. Fascitis plantar
La fascitis plantar (FP) o talalgia plantar, se caracteriza por un dolor
localizado en la zona anterointerna del calcáneo que puede dirigirse hacia el
borde interno del pie. La palabra "fascitis" sugiere la inflamación de la fascia
42
plantar, debido a microtraumatismos repetidos que producen la degeneración
progresiva del colágeno ocasionando tendinosis como resultado de una
tensión excesiva en la fascia (1).
Esta es una patología muy común tanto en la población en general, como en
atletas y corredores de largas distancias. En cuanto a su prevalencia se
estima que entre 11 y 15% de los adultos sufren esta patología a lo largo de
su vida y que un 10% de los corredores de medio y gran fondo presentan
sintomatología de fascitis plantar; en la población general se encuentra una
mayor incidencia entre las personas de 40 a 60 años de edad, con un
predominio en el sexo femenino; la sintomatología puede ser bilateral hasta
en un 30% de los casos (40).
2.3.3.1. Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo a sufrir esta patología se pueden mencionar
causas intrínsecas entre ellas están las deformaciones en los pies, como pie
cavo o plano, pronación excesiva del pie, debilidades musculares, pérdida de
elasticidad de la musculatura flexora plantar, reducción de la dorsiflexión del
tobillo, tendón de Aquiles corto, índice de masa corporal superior a 30 kg/m²,
y causas extrínsecas como calzado inadecuado, microtraumatismos
repetitivos o marchas prolongadas por terrenos irregulares) (1)
2.3.3.2. Manifestaciones clínicas
El síntoma primario de la fascitis plantar es el dolor localizado
específicamente en el área de carga de peso del talón. Comúnmente es más
grave durante los primeros pasos al levantarse de la cama, disminuye su
intensidad tras un tiempo caminando y reaparece de nuevo tras un período
de descanso (41). La sensación dolorosa se puede acentuar mediante la
43
dorsiflexión pasiva forzada del antepié o en la posición de puntillas (1). El
dolor es peor por actividades tales como caminar o ejercicio prolongado,
especialmente sobre superficies duras (38).
2.3.3.3. Diagnóstico
El diagnóstico generalmente se basa clínicamente en las características de
dolor de los pacientes (42). La exploración suele revelar una inflamación
aguda de la tuberosidad medial del calcáneo. Es importante palpar la fascia
para ver si la inflamación se encuentra únicamente en su inserción o también
a lo largo de su trayecto. La palpación se realiza con los pies flexionados
(fascia relajada) y con los dedos en hiperextensión (fascia en tensión) (39).
Es conveniente palpar los músculos que cruzan la vecindad del área afecta
(tibial posterior, tibial anterior, peroneo largo, flexores de los dedos), para
analizar cualquier debilidad motora, o dolor desencadenado por el
movimiento (39).
Aumento de la puntuación de dolor en el talón plantar con carga de peso,
dolor en la palpación de la inserción proximal de fascia plantar, positividad en
la prueba del molinete, negatividad en la prueba del túnel del tarso, caminata
análgica, limitación en activo y/o pasivo movimiento articular dorsiflexión de
la articulación talocrural y postura anormal del pie (42).
En la exploración física se pueden realizar test y pruebas para conocer la
posible alteración que presente el paciente y desencadene la fascitis plantar.
Entre esas pruebas podemos valorar Línea de Helbing, que es la alineación
del eje de la pierna con el eje del talón. El talón puede estar en posición
neutra, en varo (desviado en dirección medial) o en valgo (desviado en
44
dirección lateral). Se considera fisiológico un talón neutro o con un valgo de
hasta 5° (43).
Figura 10. Línea de Helbing.
Fuente: Castro M. Guía para el Abordaje del Pie Doloroso en la Fascitis Plantar.
[Internet]. Grunenthal Pharma S.A, editor. Barcelona; 2016.
También se puede valorar la integridad del mecanismo de Windlass esté
funcionando, para ello se realiza el Test de Jack, que consiste en elevar el
hallux y, si el mecanismo funciona, observaremos la elevación del arco
plantar, acompañado de una rotación externa de la tibia (43).
Figura 11. Test de Jack.
Fuente: Castro M. Guía para el Abordaje del Pie Doloroso en la Fascitis Plantar.
[Internet]. Grunenthal Pharma S.A, editor. Barcelona; 2016.
El Heel Rise Test por ejemplo valora la integridad del arco longitudinal
interno, este test debe explorarse con elevación de ambos talones y también
en una posición monopodal. Normalmente cuando el paciente se pone de
puntillas, el talón se desvía en varo y se eleva el arco longitudinal interno, si
esto no ocurre sugiere una insuficiencia del tendón tibial posterior (43).
45
Figura 12. Heel Rise Test.
Fuente: Castro M. Guía para el Abordaje del Pie Doloroso en la Fascitis Plantar.
[Internet]. Grunenthal Pharma S.A, editor. Barcelona; 2016.
Igualmente se pueden utilizar técnicas de imagen que nos puede ayudar a
diagnosticar la fascitis plantar como la ecografía y la resonancia magnética
que nos permiten visualizar el engrosamiento de la fascia. La fascia plantar
es una estructura homogénea que normalmente tiene unos 3 mm de grosor,
un aumento del tamaño puede deberse a una inflamación de la fascia (41).
2.3.4. Biomecánica de la fascia y mecanismo de “Windlass”
El “mecanismo de Windlass” o también llamado “mecanismo de molinete”
detalla la manera cómo la fascia plantar brinda soporte al pie y aporta
información sobre las tensiones biomecánicas puestas en la aponeurosis
plantar durante la locomoción. Dicha información es importante clínicamente
ya que proporciona a los profesionales de la salud una idea clara de la
relación entre las anomalías y las influencias biomecánicas, para mejorar el
proceso de toma de decisiones en la evaluación y el tratamiento de
rehabilitación en pacientes con fascitis plantar (7).
Hicks en 1954, describió al pie y sus ligamentos como una estructura
triangular que simula a un arco. El calcáneo, la articulación mediotarsiana y
los metatarsianos (el arco longitudinal medial) forman el arco de la armadura.
La fascia plantar forma la “cuerda” que se dirige desde el calcáneo hasta las
falanges. Las fuerzas verticales del peso corporal viajan hacia abajo a través
46
de la tibia y tienden a aplanar el arco longitudinal medial. Mientras que, las
fuerzas de reacción del suelo viajan hacia arriba en el calcáneo y las
cabezas de los metatarsianos, que puede acentuar aún más el efecto de
aplanamiento (7).
La fascia plantar previene el colapso del pie debido a su orientación
anatómica y resistencia a las fuerzas de tracción. La tensión de estiramiento
de la fascia plantar evita la propagación del calcáneo y los metatarsianos y
mantiene el arco longitudinal medial (7).
En el mecanismo de Windlass, la aponeurosis plantar actúa como una polea,
desarrollando tensión durante la dorsiflexión del dedo gordo del pie, durante
la fase de propulsión de la marcha. Esto acorta la distancia entre el calcáneo
y los metatarsianos, ya que la aponeurosis se enrolla alrededor de la cabeza
metatarsiana provocando la elevación del arco longitudinal medial, el arco
aumentado causará que la pierna (tibia) realice una rotación externa a
medida que el retropié hace inversión y supinación, también el fémur rota
externamente y la pelvis se mueve hacia atrás. Por lo tanto, el movimiento
del pie se traduce en una cadena ascendente en tibia, fémur y pelvis dando
el pie en su conjunto la estabilidad necesaria durante la última fase de apoyo.
Junto con los músculos intrínsecos del pie, la aponeurosis plantar estabiliza
el arco y proporciona una dinámica sensorial y control motor al pie (44).
Figura 13. Mecanismo de Windlass
Fuente: https://bazmanscience.com/articulos/mecanismo-windlass
47
La importancia principal de este mecanismo radica en su función durante la
caminata o la carrera. Ya que las personas con un mecanismo de Windlass
ineficaz o ausente tienen una fuerza de propulsión disminuida y una postura
del pie pronada, específicamente una altura del arco longitudinal más baja y
un mediopié más ancho en comparación con aquellos con un molinete que
funciona (45).
Como se mencionó anteriormente la fascitis plantar se atribuye a una
biomecánica defectuosa, como la pronación excesiva. La sobrepronación
produce una movilidad excesiva del pie, lo que incrementa el nivel de estrés
aplicado a las estructuras músculofasciales a través de la elongación de la
fascia plantar (7).
2.3.5. Anormalidades resultantes de la sobrepronación
La fascitis plantar se ha descrito como una sobrecarga de la fascia plantar.
La pronación del pie a menudo se ha relacionado con la incidencia de fascitis
plantar ya que esta aplana el arco longitudinal medial y aumenta el estrés en
la fascia plantar (46).
En general se supone que la pronación excesiva del pie está vinculada a la
incapacidad del pie para transformarse en una estructura más rígida para
permitir la propulsión eficiente y estable durante la marcha. Uno de los
factores que se cree que contribuyen a esta transformación es la generación
de tensión en la fascia plantar (6).
Los pacientes con problemas de pronación tienen un pie más flexible, debido
a factores que incluyen debilidad muscular, tensión del talón y deformidades
estructurales del pie, por lo tanto, el tratamiento efectivo depende de
controlar la pronación (7).
48
El músculo tibial posterior proporciona el soporte dinámico más significativo
del arco durante la fase de contacto de la carrera, este músculo se alarga
excéntricamente para controlar la pronación y reducir la tensión aplicada a la
fascia plantar durante la aceptación del peso. La pronación excesiva puede
ser causa de una debilidad del tibial posterior y elongación de la fascia
plantar. El alargamiento disminuye el uso eficiente del mecanismo de
Windlass del pie produciendo inestabilidad durante la fase propulsora de la
carrera (7). Además, el glúteo mayor, glúteo medio, piriforme y el músculo
tibial posterior anteriormente mencionado controlan excéntricamente
pronación durante la marcha, y las debilidades pueden contribuir a la
pronación excesiva del pie (47).
Muchos pacientes con fascitis plantar presentan tensión en el talón. La
dorsiflexión del tobillo es necesaria para un correcto ciclo de la carrera, pero,
un tendón de Aquiles comprimido limita la cantidad de dorsiflexión disponible
durante la locomoción. Una persona con un tipo de pie flexible puede
compensar esta falta de flexión dorsal en el tobillo al desbloquear la
articulación medial del tarso. Este movimiento incrementado resulta en una
pronación excesiva que puede estresar la fascia plantar (7).
Como se ha mencionado anteriormente los músculos intrínsecos plantares
del pie juegan un papel crucial en el apoyo del arco longitudinal medial,
proporcionando la estabilidad del pie y flexibilidad para la absorción de
impactos. Estos músculos también tienen influencia en el rango de pronación
del pie (48).
Hay algunos estudios que describen la relación entre la pronación del pie
excesiva y aumento del riesgo de lesión por esfuerzo repetitivo. Los
investigadores han evaluado los cambios en la postura de pie después de
una carrera de larga distancia. Cuando se fatigan los músculos intrínsecos
49
plantares del pie, hubo un cambio en la postura del pie hacia la posición de
pronación. La pronación excesiva transmitida a la rotación interna de la tibia,
puede provocar la sobrecarga de la articulación de la rodilla o puede ser la
causa de otros cambios en la parte proximal de la extremidad inferior (48).
La comprensión de diversas acciones musculares durante la pronación
puede ayudar para determinar su influencia en la patología. Los programas
de rehabilitación deben incluir ejercicios apropiados para fortalecer los
músculos específicos necesarios para restaurar la biomecánica normal del
pie y el tobillo. La siguiente tabla resume las acciones musculares durante la
pronación (47).
Tabla 3. Acciones musculares durante la pronación.
ACCIONES MUSCULARES DURANTE LA PRONACIÓN
Músculo Excéntrico Concéntrico
Tibial anterior a
Tibial Posterior a
Gastrocnemio a
Flexor largo de los dedos a
Flexor largo del dedo gordo
a
Extensor largo de los dedos
b
Extensor largo del dedo gordo
a
Peroneo corto b
Peroneo largo b
a. Ayudar en la desaceleración de la pronación (control). B. Ayudar a acelerar la
pronación.
Fuente: Bolgla L. A Biomechanical Approach to Evaluating and Treating Lower Leg Dysfunction. Athl Ther Today [Internet]. 2003;8(5):6–12.
50
2.4. TRATAMIENTO PARA LA FASCITIS PLANTAR
2.4.1. Principios de tratamiento relacionados con anomalías resultantes
de la pronación excesiva
Cuando se realiza el plan de tratamiento y se conoce que el origen de la
pronación excesiva es de causa mecánica, se plantean intervenciones con el
propósito de reestablecer los factores mecánicos y disminuir la inflamación
de la fascia plantar. Las intervenciones de rehabilitación se basan
especialmente en mejorar la flexibilidad muscular, recuperar la fuerza
muscular normal y restaurar las influencias biomecánicas. El fortalecimiento
debe agrupar a todos los músculos implicados en controlar la pronación y
facilitar el correcto funcionamiento del “mecanismo de Windlass”. El
programa se centra especialmente en fortalecer el músculo tibial posterior,
los flexores plantares del tobillo, el peroneo largo y corto, los músculos
intrínsecos de pie, sin olvidar además de la musculatura proximal de cadera y
rodilla (7).
El plan de tratamiento de rehabilitación además debe incluir ejercicios de
estiramiento en la pantorrilla; diversos estudios han corroborado que luego
del estiramiento de la pantorrilla, existe un aumento del rango de la flexión
dorsal del tobillo. Los pacientes pueden iniciar los estiramientos sin soporte
de su peso e ir incrementando el estiramiento a un soporte de peso más
fuerte. También se propone estirar la pantorrilla utilizando el método de
facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) llamado contracción-
relajación (7).
51
2.4.2. Clasificación de los tipos de ejercicios
Existen diversos ejercicios para el tratamiento de la fascitis plantar, que se
pueden clasificar en: ejercicios de estiramiento y ejercicios de fortalecimiento
concéntrico. Los ejercicios de estiramiento van destinados, principalmente, a
las estructuras plantares y elementos músculotendinosos de la parte
posterior de la pierna. Mientras que los ejercicios de fortalecimiento se
centran en fortalecer la musculatura del pie y de la pierna, y otras regiones
más proximales de los miembros inferiores (49).
2.4.2.1. Ejercicios de estiramiento
Los ejercicios de estiramiento lento o estático son el tipo de ejercicios de
estiramiento más simple y, el paciente con fascitis plantar los puede realizar
sin dificultad. Se emplean para aumentar la longitud y la extensibilidad de los
tejidos blandos al modificar sus propiedades tisulares mediante efectos
mecánicos y, también, a través de mecanismos neurológicos, a corto y largo
plazo (49).
Muchos autores recomiendan estos ejercicios como parte del tratamiento
para la fascitis plantar, especialmente deportistas que realizan ejercicios de
alto impacto como los corredores. Recomiendan sobre todo estiramientos
dirigidos a la fascia plantar, flexores plantares (tríceps sural) e isquiotibiales
(49).
Ejercicios de Estiramiento de la Fascia Plantar
Están fundamentalmente dirigidos a restaurar la flexibilidad de la aponeurosis
plantar que se encuentra rígida en la fascitis plantar. Una fascia rígida
52
ocasiona inflexibilidad del arco longitudinal medial, por lo tanto, no habrá una
buena acomodación del pie en el suelo, ni una buena absorción de impactos,
debido a una mala disipación de las fuerzas al momento del apoyo del talón,
provocando una gran tensión en la tuberosidad medial del calcáneo (49).
Como se mencionó anteriormente la fascia plantar mantiene la estructura del
arco longitudinal del pie, y al caminar sobre todo en la fase de apoyo medio.
En donde la fascia se tensa, cuando la tibia realiza una rotación interna y
pronación del pie. Además, que juega un rol fundamental en la transmisión
de la fuerza del tendón de Aquiles al retropié en la fase de despegue del
talón. Tiene también una función importante en la absorción de impactos
dinámicos durante la marcha y la carrera, ya que al caminar el pie absorbe
alrededor de 1,2 veces el peso corporal y al correr hasta el doble del peso
del cuerpo (49).
La dorsiflexión de los dedos en la fase de despegue del talón sobre la fascia
plantar se debe gracias al “mecanismo Windlass”, que, como se mencionó
anteriormente se activa cuando existe una dorsiflexión de los dedos,
provocando que la fascia plantar se enrolle alrededor de la cabeza de los
metatarsianos, reduciendo su longitud y aumentando su tensión, esta
situación hace que la fascia plantar actúe como una cuerda, aumentando el
arco longitudinal medial, que se consigue realizando una supinación del pie y
rotación externa de la tibia, preparando al miembro inferior para la fase de
propulsión. Es debido a esto que los ejercicios de estiramiento específico de
la fascia plantar reproducen el “mecanismo Windlass” (49).
El objetivo principal del estiramiento de la fascia plantar es incentivar al
reparo y tensión tisular de los tejidos recreando el denominado “mecanismo
Windlass” mediante dorsiflexión de las articulaciones metatarsofalángicas y
del tobillo. Además, con la flexión dorsal del tobillo se consigue estirar el
53
tendón de Aquiles. Así mismo, al realizar la dorsiflexión del primer dedo se
estiran los músculos plantares del pie (49).
El ejercicio de estiramiento de la fascia plantar de forma manual se lo realiza,
apoyando el talón en el suelo, usando la mano del paciente que se
encontrará en sedestación, con la rodilla en flexión, pero si no se puede
flexionar la rodilla, como opción, se lo puede realizar con la rodilla extendida
con la ayuda de una toalla o banda elástica para alcanzar el pie. En este
caso el paciente puede estar sentado, en la cama o en el suelo. Se
recomienda hacerlo antes de ir a dormir y antes de dar los primeros pasos
por la mañana. Para que sea efectivo el estiramiento, se debe mantener 30
segundos cada estiramiento y debe hacerse 3 series de 10 repeticiones 3
veces al día (49).
Figura 14. Estiramiento de la fascia plantar.
Fuente: http://trevolblog.com/2016/04/que-es-la-fascitis-plantar/
Otra variante es realizarlo sentado, se debe flexionar la rodilla del pie
lesionado y apoyarla sobre el muslo de la otra pierna, tomar la base de los
dedos en su lado plantar y realizar dorsiflexión hasta notar que el arco de la
planta del pie se tensa. El paciente confirma que el estiramiento es correcto
palpando la tensión en la fascia plantar, este movimiento se mantiene por 30
segundos y se deben realizar 3 series de 10 repeticiones una o dos veces al
día (11).
54
Figura 15. Estiramiento de la fascia plantar sentado.
Fuente: Kamonseki D, Gonçalves G, Yi L, Lombardi I. Effect of stretching with and
without muscle strengthening exercises for the foot and hip in patients with plantar
fasciitis: A randomized controlled single-blind clinical trial. Man Ther [Internet].
2016;23:76–82.
Ejercicios de estiramiento de flexores plantares (tríceps sural)
Los ejercicios de estiramiento de los músculos de la pantorrilla (gastrocnemio
y sóleo) y en sí, del tendón de Aquiles, son uno de los más recomendados,
ya que, si su flexibilidad es poca, se verá alterada la funcionalidad y
movilidad del tobillo, lo que influye en la correcta función de la fascia plantar.
Durante la marcha normal son necesarios, por lo menos, 8°-10° de
dorsiflexión del tobillo (de los 20° de movilidad normal) cuando la rodilla está
completamente extendida. Si la limitación de la flexión dorsal es menor de
10° ocasionaría, al apoyo plantar, una excesiva pronación compensadora a
nivel subtalar, aumentando la tensión sobre la fascia plantar, y por lo tanto el
desarrollo de la fascitis plantar (49).
55
En otros estudios previos se ha observado que la rigidez del complejo
gastrocnemio-sóleo-aquíleo está presente hasta en un 16% de pacientes con
fascitis plantar (49).
El objetivo del estiramiento del tríceps sural es optimizar la dorsiflexión del
tobillo y reducir la tensión del complejo gastrocnemio-sóleo-aquileo ya que un
tendón de Aquiles rígido puede causar excesiva tensión en la fascia plantar
debido a que forman una unidad funcional (49).
Para el estiramiento de los gastrocnemios, el paciente parado con los brazos
extendidos y las palmas de ambas manos apoyadas contra una pared
manteniendo la espalda recta, con la rodilla que está delante flexionada. La
pierna del pie que se quiere trabajar debe estar ubicada detrás extendida. Se
aumenta la flexión de la rodilla que está delante de la que se quiere estirar,
manteniendo el talón en el suelo (11). Cada estiramiento dura 30 segundos.
Se realiza 3 series de 10 repeticiones 3 veces al día. La primera serie se
realiza tras levantarse por la mañana. Pueden hacerse calzado o descalzo
(12).
Para estirar el músculo sóleo, se realiza el mismo ejercicio que el anterior,
pero la pierna de atrás que se encontraba extendida se flexiona ligeramente
para activar al músculo sóleo, igualmente se debe mantener el talón pegado
al suelo, con los dos pies en la misma dirección (12).
56
Figura 16. Estiramiento de los flexores plantares.
a) gastrocnemios b) sóleo
Fuente: Kamonseki D, Gonçalves G, Yi L, Lombardi I. Effect of stretching with and
without muscle strengthening exercises for the foot and hip in patients with plantar
fasciitis: A randomized controlled single-blind clinical trial. Man Ther [Internet].
2016;23:76–82.
Otra variante es realizar estiramientos intermitentes del tríceps sural, en
donde se le pide al paciente que coloque su antepié sobre el borde de un
escalón, sin apoyar el talón y con el pie en posición neutra, debe mandar el
talón hacia abajo, por 5 segundos y volver a la posición inicial, realizando 3
series de 10 repeticiones, realizándolo 2 veces al día (12).
Mientras se gana más flexibilidad del tríceps sural, se utilizará una cuña de
espuma ligera y portátil. Se instruirá al paciente para colocarse mirando hacia
una pared. A continuación, se coloca el pie de la "pierna para ser estirado" en
la cuña, realizando una dorsiflexión. El paciente debe inclinarse hacia
adelante hasta que perciba una sensación fuerte pero tolerable en los
músculos de la pantorrilla (50).
Esta maniobra se la realiza con la rodilla extendida para estirar el músculo
gastrocnemio y con la rodilla ligeramente flexionada para aislar más
selectivamente el músculo sóleo. Esta posición se llevará a cabo durante 30
57
segundos. La columna lumbar se coloca en una posición "neutral" para
reducir el riesgo potencial de tensión en la región lumbar. El objetivo final
será realizar 3 series de 10 repeticiones cada una (en una sola vez o dos
veces al día) (50).
Ejercicios de estiramiento de la musculatura isquiotibial
En diversos estudios han relacionado la rigidez de los músculos isquiotibiales
con la fascitis plantar indicando que su presencia puede sobrecargar el
antepié y, a través del “mecanismo Windlass”, ser un factor que aumente la
sobrecarga sobre la fascia plantar. Ya que, si los isquiotibiales están rígidos
habrá un incremento de la flexión de rodilla al caminar con alteración del ciclo
de la marcha, además de un aumento del tiempo y de la presión durante la
fase de apoyo en el antepié lo que ocasiona un incremento de la tensión de
la fascia plantar (49).
Los estiramientos de la musculatura isquiotibial producen cambios
estructurales que son significativos a partir de la 6ta semana si se realizan 3
estiramientos de 30 segundos de duración, para incrementar la extensibilidad
muscular, una vez al día durante 5 días a la semana (49).
Figura 17. Estiramiento de isquiotibiales.
Fuente: Kamonseki D, Gonçalves G, Yi L, Lombardi I. Effect of stretching with and
without muscle strengthening exercises for the foot and hip in patients with plantar
58
fasciitis: A randomized controlled single-blind clinical trial. Man Ther [Internet].
2016;23:76–82.
2.4.2.2. Ejercicios de fortalecimiento
En la fascitis plantar puede existir una cierta debilidad no sólo en la
musculatura intrínseca, flexora y extensora, sino también, de algunos
músculos extrínsecos (flexores plantares, dorsiflexores, inversores y
eversores). En algunos pacientes, sobre todo en deportistas que reducen
mucho la intensidad del entrenamiento, debido a la fascitis plantar, podrían
tener también debilidad de la musculatura proximal del miembro inferior.
Debido a eso, llega a producirse una alteración del patrón de marcha por la
debilidad que se superpone a la originada por el dolor (49).
Los ejercicios de fortalecimiento concéntrico se emplean para mejorar la
fuerza y la resistencia de los músculos cuando estén debilitados, como parte
del tratamiento de la fascitis plantar (49).
La prescripción de los ejercicios de fortalecimiento suele de una a dos veces
al día (3-4 días a la semana) de 3 series de 10 repeticiones de cada ejercicio
seleccionado (49).
Ejercicios de fortalecimiento del tibial posterior
El tibial posterior es el principal estabilizador dinámico del arco longitudinal
interno del pie. Este músculo al contraerse durante la fase de apoyo de la
marcha, ocasiona plantiflexión del tobillo e inversión y aducción del pie
provocando que se eleve el arco longitudinal medial y evitando la pronación
excesiva (51).
59
Gracias a su acción se bloquea la articulación mediotarsiana, se invierte la
articulación subastragalina lo que permite estabilizar el retropié. De esta
manera, en el ciclo de la carrera, el pie pasa de ser flexible en la fase de
vuelo, a ser rígido durante la fase de apoyo. En el instante que el pie apoya
el suelo con el talón, surge una activación excéntrica del músculo tibial
posterior para controlar la pronación del pie y absorber la carga durante el
inicio del apoyo de la extremidad (51).
Por esta razón, es necesario incluir ejercicios de fortalecimiento de los
músculos inversores, cuando existe debilidad del tibial posterior asociado a
hiperpronación y elongación excesiva de la fascia plantar (49).
Para iniciar la rutina de ejercicios de fortalecimiento del tibial posterior se le
pide al paciente que se siente con los pies colgando, que invierta cada pie,
tratando de llevar las plantas de los pies juntos, sólo la gravedad como
resistencia, este ejercicio se lo recomienda que se inicien con 4 series de 10
repeticiones (50).
Levantar una pelota con los talones es un ejercicio que se lo puede realizar
con el paciente sentado y los pies colgando sobre el suelo, se coloca una
pelota entre los pies, el paciente toma la pelota mediante la inversión de
cada pie, atrapándola con arco del pie. Igualmente, este ejercicio comenzará
realizándose en 4 series de 10 repeticiones (50).
Figura 18. Fortalecimiento del tibial posterior.
Fuente: https://www.justpodium.com/fascitis-plantar-prevencion-y-recuepracion
60
En 2004 Kulig propone una serie de ejercicios contra resistencia utilizando
banda elástica para la activación del tibial posterior, cada ejercicio consta de
3 series de 30 repeticiones, descansando un minuto entre cada serie (en una
sola vez o en dos veces al día) (51).
Uno de los ejercicios que produce una gran activación del tibial posterior es
la inversión resistida del pie con banda elástica, enfatizando el control de la
fase excéntrica. Para hacer este ejercicio el paciente permanecía sentado,
de cúbito lateral o supino. Se utilizarán bandas elásticas de resistencia
progresiva, las bandas son elementos dinámicos que proporcionan, según su
color, una resistencia determinada que oscila entre 0.5 y 2.7 Kg. El paciente
debe cambiar la banda elástica si necesita aplicar más resistencia. También
debe sustituir la banda cuando lleve utilizando la misma cada día durante 6
semanas ya que pierde sus propiedades elásticas (51), se comienza con 3
series de 30 repeticiones, aumentando gradualmente el número de series y
repeticiones hasta 10 series de 20 repeticiones (200 en total) por 4 a 8
semanas (50).
Figura 19. Fortalecimiento de los músculos inversores.
Fuente: Kamonseki D, Gonçalves G, Yi L, Lombardi I. Effect of stretching with and
without muscle strengthening exercises for the foot and hip in patients with plantar
fasciitis: A randomized controlled single-blind clinical trial. Man Ther [Internet].
2016;23:76–82.
Posteriormente se puede implementar una rutina que consta de elevar
ambos talones (ponerse de putillas), el paciente está en bipedestación
aferrado a una pared o una silla para mantener el equilibrio, debe elevar sus
61
talones del suelo de una manera controlada, haciendo aducción del pie
contra resistencia, el tibial posterior en conjunto con el tríceps sural se
activan en fase concéntrica y excéntrica. Los pacientes deben comenzar con
4 series de 10 repeticiones y progresar hasta 10 series de 20 repeticiones
(50).
Otro ejercicio es la elevación unilateral del talón del suelo, que se realiza en
bipedestación monopodal y con la rodilla de ese lado extendida, aquí los
músculos que más se activan son los músculos gastrocnemio medial, sóleo,
peroneo lateral largo y el tibial posterior (51).
El paciente además debe desarrollar una rutina de estabilización, que
consiste en subir los dos talones contra la resistencia, y caminar de puntillas
durante 10 a 15 minutos. Debe realizar esta rutina de un mínimo de 3 veces
por semana (50).
Figura 20. Caminar de puntillas.
Fuente: https://www.caribbeanfit.com/2015/10/ejercicios-para-fortalecer-los-pies-
con-solo-15-minutos-al-dia/
En sujetos deportistas podrían añadirse ejercicios de tipo propioceptivo y
otros que faciliten la vuelta a la práctica del deporte específico (51).
62
Bolgla en el 2003, también propone actividades de equilibrio postural de una
sola pierna con una posición de pie neutral mediante la incorporación de
superficies irregulares y posteriormente la eliminación de señales visuales
(47).
Ejercicios de fortalecimiento de los músculos intrínsecos
Los ejercicios de fortalecimiento concéntrico de la musculatura intrínseca del
pie se emplean para mejorar la fuerza y la resistencia de los músculos
cuando estén debilitados, además de que pretenden mejorar el soporte del
arco longitudinal del pie y disminuir el estrés sobre la fascia plantar. Se
recomienda que se los realice una vez al día (3-4 días a la semana) de 3
series de 10 repeticiones de cada ejercicio seleccionado (12).
Existen diversos ejemplos de ejercicios, dirigidos a fortalecer los músculos
intrínsecos del pie, como golpeteos con los dedos en el suelo con el pie
apoyado. Otro ejercicio que también se puede realizar es coger monedas o
canicas con los dedos de los pies y depositarlos en un recipiente, se pueden
realizar 3 series de 10 a 15 repeticiones (12).
También se puede realizar el arrastre de una toalla en el suelo mediante
flexiones de los dedos del pie, en donde el paciente coloca una toalla en una
superficie lisa, manteniendo el talón en el suelo, la toalla se tira hacia el
cuerpo doblándola con los dedos de los pies, logrando así una resistencia
gradual con pesos de 1 y 2 kilogramos sobre la toalla (52).
63
Figura 21. Fortalecimiento de los músculos intrínsecos con una toalla.
Fuente: Kamonseki D, Gonçalves G, Yi L, Lombardi I. Effect of stretching with and
without muscle strengthening exercises for the foot and hip in patients with plantar
fasciitis: A randomized controlled single-blind clinical trial. Man Ther [Internet].
2016;23:76–82.
Existe otro ejercicio en el cual se le pide al paciente que este en
bipedestación, solo con el pie afectado apoyando el suelo, el paciente acorta
el pie en dirección anteroposterior, acortando así la distancia entre la cabeza
de los metatarsianos y del talón provocando una elevación del arco
longitudinal medial. Se realizan 3 series de 1 minuto (52).
Figura 22. Fortalecimiento de los músculos intrínsecos de pie.
Fuente: Kamonseki D, Gonçalves G, Yi L, Lombardi I. Effect of stretching with and
without muscle strengthening exercises for the foot and hip in patients with plantar
fasciitis: A randomized controlled single-blind clinical trial. Man Ther [Internet].
2016;23:76–82.
64
Ejercicios de fortalecimiento de otros músculos del miembro
inferior
Se ha sugerido que algunos pacientes con fascitis plantar pueden presentar
déficits en la fuerza muscular de los flexores plantares y que eso contribuiría
a la sobrecarga de la inserción proximal de la aponeurosis plantar (49).
La razón para estos ejercicios es porque la fascia plantar a través de un
proceso progresivo de ejercicios de resistencia céntrica y excéntrica
(utilizando el mecanismo de “Windlass”) en combinación con el tendón de
Aquiles, pueden estimular el aumento de la síntesis de colágeno de las fibras
tipo 1, que forman la fascia plantar. En pacientes con fascitis plantar, esto
tiene el potencial para sanar los cambios degenerativos observados de la
fascia plantar, lo que lleva a una normalización de la estructura del tendón y
disminución del dolor. Este ejercicio aumenta la fuerza de dorsiflexión del
tobillo. Esto puede contrarrestar la disminución típica de la dorsiflexión del
tobillo debido a la resistencia en flexión observada en aquellos con PF (53).
Para lo cual se enrolla una camiseta para crear un cilindro (el objetivo es
tener un mejor agarre de los dedos), se la coloca a 5 cm del borde de una
escalera y se pone los dedos encima del cilindro. Se debe realizar una
elevación del talón que dure al menos 5 segundos subiendo (fase
concéntrica), haciendo una pausa en la parte superior de 3 segundos (fase
isométrica), seguido se baja el talón durante 5 segundos (fase excéntrica)
(53).
65
Figura 23. Fortalecimiento concéntrico y excéntrico de gemelos.
Fuente: Caratun R, Rutkowski N, Finestone H. Stubborn heel pain. Treatment of
plantar fasciitis using high-load strength training. Can Fam Physician [Internet].
2018;64(1):44–6.
Es igualmente importante fortalecer el primer dedo del pie (dedo gordo),
debido a que es una estructura importante en la fase de propulsión de la
carrera y ayuda a mantener la estructura del arco longitudinal medial, por lo
que una debilidad del dedo gordo provoca tensión sobre el arco plantar y
aumento de la pronación. Por ello, el ejercicio está orientado especialmente
al fortalecimiento del flexor largo del dedo gordo, utilizando una banda
elástica que rodea el dedo gordo, el paciente debe tirar la banda hacia arriba
mientras el dedo intenta hacer resistencia hacia el suelo.
66
Figura 24. Fortalecimiento del flexor largo del dedo gordo.
Fuente: https://www.justpodium.com/fascitis-plantar-prevencion-y-recuepracion
Así también, cuando haya debilidad de la musculatura abductora de la
cadera especialmente el glúteo medio y el tensor de la fascia lata, se pueden
realizar ejercicios de fortalecimiento en decúbito lateral o de pie con bandas
elásticas o con pesas (49).
Figura 25. Fortalecimiento de musculatura abductora de la cadera.
Fuente: Kamonseki D, Gonçalves G, Yi L, Lombardi I. Effect of stretching with and
without muscle strengthening exercises for the foot and hip in patients with plantar
fasciitis: A randomized controlled single-blind clinical trial. Man Ther [Internet].
2016;23:76–82.
Y para fortalecer los rotadores externos de cadera como el glúteo mayor y el
piramidal se pueden utilizar bandas elásticas contra resistencia. Pero para
hacer énfasis en el glúteo mayor se puede realizar un ejercicio de puente, en
67
el que el paciente en decúbito supino eleva la pelvis y la mantiene durante 5
segundos y la vuelve a bajar (52).
Figura 26. Fortalecimiento de rotadores externos de cadera.
Fuente: Kamonseki D, Gonçalves G, Yi L, Lombardi I. Effect of stretching with and
without muscle strengthening exercises for the foot and hip in patients with plantar
fasciitis: A randomized controlled single-blind clinical trial. Man Ther [Internet].
2016;23:76–82.
68
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1. Tipo de investigación
El presente proyecto presenta un nivel de investigación bibliográfico con
revisión sistemática, debido a que se presenta el desarrollo de un tema
específico fundamentado en documentos, aportes y revisiones para discutir
los resultados y hallazgos de otros estudios acerca de la fascitis plantar.
Para la realización del marco teórico de ese proyecto se recopilará
información de fuentes bibliográficas como libros, revistas, tesis, guías y
folletos, mientras que para el análisis del proyecto se realizó una búsqueda
de artículos científicos para una posterior comparación de los datos
obtenidos.
3.2. Nivel de investigación
El proyecto tiene un nivel de investigación descriptivo y explicativo.
Descriptivo porque mediante la recopilación de estudios bibliográficos se
describirán situaciones, características y aspectos relacionados con los
corredores de larga distancia que presentan fascitis plantar, para obtener una
perspectiva más precisa del problema.
Explicativo porque expone las causas que originan el problema, así mismo,
la solución a este y posteriormente manifestar conclusiones y
69
recomendaciones para esclarecer los fundamentos de las diferentes
bibliografías.
3.3. Población
La población hace referencia al número de individuos que se analizaron en
los diferentes estudios para este proyecto los cuales fueron corredores de
larga distancia con pronación excesiva del pie y fascitis plantar.
3.4. Procedimientos (identificación y selección de estudios)
3.4.1. Criterios de inclusión
a) Tipo de estudios: ensayos clínicos controlados aleatorios, ensayo
clínicos controlados aleatorios simples ciegos, ensayos clínicos no
aleatorios no cegados, estudios no controlados de causa y efecto.
b) Población estudiada: adultos, jóvenes de ambos sexos,
diagnosticados de fascitis plantar o de dolor en la región plantar del
talón y que sean corredores.
c) Intervención: ejercicios para el control de la pronación excesiva del
pie.
d) Estudios desde el año 2013 hasta la fecha actual.
e) Idioma de los estudios: inglés o español.
3.4.2. Criterios de exclusión
a) Estudios que no aplican a los criterios de inclusión.
b) Estudios con mujeres embarazadas, personas con prótesis, trastornos
musculoesqueléticos, enfermedades reumáticas, degenerativas,
70
sistémicas sensitivas y neurológicas que puedan tener afectación o
manifestación en el tobillo y pie.
c) Estudios cuyo tratamiento sea quirúrgico o medicamentoso.
d) Estudios que sean de años anteriores al 2013.
e) Estudios que no tengan como idioma el inglés o español.
3.5 Variables y Operacionalización.
Tabla 4. Operacionalización de variables.
VARIABLES DEFINICION CONCEPTUAL
INDICADORES UNIDAD DE ANÁLISIS
TÉCNICA INSTRU-MENTO
Variable independien-te
Pronación excesiva del pie.
Evento dinámico patológico durante la fase de apoyo de la carrera.
-Ángulo de Fick. -Ángulo femorotibial -Ángulo de Helbing -Caída del navicular.
Personas de cada estudio.
Revisión bibliográfi-ca con revisión sistemática.
Matriz comparativa.
Variable Dependiente
Ejercicios para el tratamiento de la fascitis plantar.
Ejercicios fisioterapéuticos diseñados para aliviar la inflamación de la fascia plantar y corregir factores mecánicos, basadas en la biomecánica de mecanismo de Windlass del pie.
-Ejercicios de estiramiento del pie. -Ejercicios de fortalecimiento del pie y musculatura proximal del miembro inferior.
Personas de cada estudio.
Revisión bibliográfi-ca con revisión sistemática.
Matriz comparativa.
Variable interviniente
Corredor
Persona que realiza carreras y puede o no participar en competiciones deportivas.
-Corredor según la pisada. -Corredor según la distancia.
Personas de cada estudio.
Revisión bibliográfi-ca con revisión sistemática.
Matriz comparativa.
Dolor Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser más o menos intensa, molesta o desagradable y que se siente en una parte del cuerpo.
-EVA Personas de cada estudio.
Revisión bibliográfi-ca con revisión sistemática.
Matriz comparativa.
Elaborado por: Yessenia Sierra (autora)
71
3.6. Técnicas e instrumentos para el procesamiento de datos y análisis
de resultados.
3.6.1. Técnica
Se utilizará la técnica de revisión bibliográfica con revisión sistemática, que
incluye la selección y evaluación de la información, la descripción del
contenido o extracción y jerarquización de los datos más relevantes para
alcanzar los objetivos de esta investigación.
3.6.2. Instrumento
De acuerdo a la técnica, el instrumento que se empleará será la matriz de
categoría o matriz comparativa que permita recoger y comparar la
información.
3.7. Procedimiento para realizar la validación de los instrumentos
Para la presente investigación se desarrolló un trabajo de tipo bibliográfico
que consistió en determinar la eficacia de los ejercicios para el control de la
pronación en corredores con fascitis plantar, mediante una matriz de análisis
o matriz de comparativa, ya que garantiza que la información que se usará
para la investigación, se correlacione entre sí y tenga un aporte científico
valioso.
3.8. Plan de tabulación y análisis de la información
Para la ejecución del marco teórico se realizó una revisión sistemática de
diferentes documentos como libros, artículos científicos, ensayos, guías y
72
revistas que hagan referencia al tema del proyecto de investigación, y que
validen a la hipótesis planteada.
Para el cumplimiento de este proyecto de investigación, se realizó una
búsqueda sistemática de diferentes artículos científicos, donde se apliquen
ejercicios para el control de la pronación del pie como tratamiento de la
fascitis plantar.
3.8.1. Búsqueda de estudios
Metódicamente se realizó una recopilación de información por medio de la
lectura crítica, en donde se seleccionó los diferentes estudios científicos de
las siguientes bases de datos: Sciencedirect, Scielo, PubMed, PEDro.
Los términos del descriptor utilizados en la búsqueda fueron:
Exercises, control
Exercises, excessive, pronation
Exercises, control, excesive, pronation
Exercises, overpronation
Foot, control, exercises
Foot, overpronation, exercises
Plantar, fasciitis
Plantar, fascitis, treatment
Exercises, plantar, fasciitis
Exercises, long, distance, runners
3.8.2. Evaluación de las características de los estudios
Se realizó una búsqueda de artículos científicos donde se registren datos de
importancia como el tipo de pisada del corredor, el tipo de ejercicios, el grado
73
de dolor de la fascitis plantar, el grado de sobrepronación y la eficacia de los
ejercicios comparada con otro tratamiento o como único.
3.8.3. Número final de estudios incluidos para el análisis
El número de estudios incluidos para el análisis fue de 5 artículos:
1. Effectiveness of Achilles tendon stretching for the treatment of chronic
plantar fascitis (54).
2. Therapeutic physical exercise for lower limb overpronation in young
athletes (55)
3. The Influence of Plantar Short Foot Muscle Exercises on Foot Posture
and Fundamental Movement Patterns in Long-Distance Runners, a
Non-Randomized, Non-Blinded Clinical Trial (48).
4. Exercise therapy and custom-made insoles are effective in patients
with excessive pronation and chronic foot pain - A randomized
controlled trial (56).
5. Effect of stretching with and without muscle strengthening exercises for
the foot and hip in patients with plantar fasciitis: A randomized
controlled single-blind clinical trial (52).
3.9. Consideraciones Bioéticas
Los principios éticos y aspectos metodológicos vinculados con la ética en la
presente investigación son los siguientes:
Autonomía. - Se protege la integridad y el punto de vista de todos los
pacientes. Se solicitará la autorización a los directivos para la recolección de
datos. Los participantes aceptarán su inclusión en el presente trabajo
mediante consentimiento informado, donde se especificarán los objetivos y
procedimientos a realizar, garantizándole total discreción sobre los datos
obtenidos y el estudiante podrá tomar la decisión de participar de manera
74
voluntaria, garantizando su autonomía y voluntariedad, el mismo que será
puesto a consideración del Subcomité de Ética de Investigaciones en Seres
Humanos (SEISH) (NO APLICA)
Beneficencia. - El objetivo de este estudio es determinar la efectividad de
los principales ejercicios de control de la pronación del pie basados en a
biomecánica del mecanismo de windlass para el tratamiento de la fascitis
plantar en corredores de larga distancia, mediante una revisión bibliográfica.
Por tanto, en esencia, esta investigación es noble, buena y solidaria en sí
mismo, puesto que al conocer cómo está funcionando las prácticas y sus
riesgos, contribuirá a plantear soluciones, las mismas que van encaminadas
a comprender de mejor manera las alteraciones biomecánicas del corredor y
mediante los ejercicios de control de la pronación del pie y reestablecer las
funciones biomecánicas de la fascia plantar. (SI APLICA)
Confidencialidad. - Existe absoluta reserva de la información proporcionada
por los informantes, con fines eminentemente científicos. Se utilizará códigos
para designar a los sujetos investigados y su información permanecerá
anónima. Se guardará un archivo con la vinculación de este código con el
nombre, pero este no aparecerá bajo ningún motivo en cualquier producto
relacionado con la presente investigación. Para el efecto el autor firma
declaración de confidencialidad. La información estará bajo custodia del
investigador. (NO APLICA)
Bondad ética. - Se busca el bien común de los pacientes, sin exponer a
riesgo alguno durante el proceso de la investigación. (NO APLICA)
No maleficencia. - No se realizará ningún procedimiento que pueda hacer
daño, afectar o exponer a los sujetos de estudio. (NO APLICA)
75
Respeto a la persona y comunidad que participa en el estudio. - El
estudio se desarrollará respetando tanto a la institución que realiza la
investigación como en las unidades asistenciales, al personal participante del
mismo, garantizando total discreción sobre los datos. Se mantendrá un
profundo respeto al personal asistencial y a los estudiantes o pacientes, a
quienes se les tratará con consideración, procurando no interferir en el
desempeño de sus labores ni en sus estudios. (NO APLICA)
Aleatorización equitativa de la muestra. - Todos los sujetos investigados
tendrán los mismos criterios de inclusión y selección. (NO APLICA)
Protección de la población vulnerable. - Los estudiantes o pacientes
investigados no serán expuestos a ningún riesgo que afecte la salud de los
mismos. No se estará en contacto con pacientes ni se utilizará muestras
biológicas. (NO APLICA)
Riesgos potenciales del estudio. - En el presente estudio no existen
riesgos considerando que se trata de una investigación bibliográfica, en la
que los investigadores no controlan ni manipulan variables. (NO APLICA)
Beneficios potenciales del estudio. - A partir de los resultados de la
investigación se podrá realizar las acciones en beneficio de la población: es
dar a conocer que tan efectivos son los ejercicios para el control de la
pronación del pie para el tratamiento de la fascitis plantar, para prevenir una
mayor incidencia de esta patología, y que no pueda repercutir en las
actividades deportivas del corredor. (SI APLICA)
Competencias éticas y experiencia del investigador. - El investigador es
estudiante universitario en formación, y sus competencias éticas y de
76
investigación se respaldan las materias recibidas en su formación
académica. (NO APLICA)
Declaración de conflicto de intereses. - No existen ningún conflicto de
intereses por parte de los investigadores. (SI APLICA)
3.10. Consideraciones Jurídicas
La presente investigación está acorde a la legislación y normativa vigente
nacional e internacional. Se respalda en el Reglamento de los Comités de
Ética de Investigación en Seres Humanos (Acuerdo Ministerial 4889 del
MSP, Registro Oficial Suplemento 279 de 01 de julio 2014); así como del
Reglamento del Subcomité de Ética de Investigación en Seres Humanos de
la Universidad Central del Ecuador (Aprobada en 1 de septiembre de 2015 y
reformada el 9 de agosto de 2016, 16 de mayo de 2017 y 20 de septiembre
de 2017) (SI APLICA)
77
CAPÍTULO IV
4.1. Procesamiento de datos y análisis de la información
Tabla 5. Características de la población de los estudios incluidos.
Autor, año
Población: número
Población: sexo
Datos generales
Observaciones
Mohamed/ 2015 (54)
24 sujetos 10 mujeres 14 hombres
Edad: 30 - 55 años
24 pacientes fueron incluidos en el estudio que presentaban dolor en el talón que dura más de 6 meses.
De la Cruz et al/ 2015 (55)
58 sujetos 58 hombres Edad: 18 - 25 años
10 sujetos fueron elegidos que cumplían con los criterios de inclusión constaban en entrenar al menos 2 horas y tres días a la semana, presentar sobrepronación de las extremidades inferiores y dolor plantar, sin presentar alteración de la columna vertebral, ni asimetría de miembros inferiores.
Sulowska et al/ 2016 (48)
34 sujetos 11 mujeres 14 hombres Grupo 1: (n=13) Grupo 2: (n = 12)
Edad: 22 -35 años
Fueron excluidos 9 sujetos que tuvieran deformaciones, fracturas, cirugías previas, entre otras. Sólo 25 sujetos fueron parte del estudio.
Andreasen et al/ 2013 (56)
146 sujetos Grupo (SI): (n=20) 17 mujeres 3 hombres Grupo (IG): (n=20) 19 mujeres 1 hombre Grupo (EG): (n=20) 13 mujeres 7 hombres Grupo (IEG): (n=20) 16 mujeres 4 hombres
Edad: 18-70 años
Se excluyeron 66 sujetos debido a que no cumplieron los criterios de inclusión y presentaban enfermedades reumáticas, infecciones, pie cavo, cirugía previa del pie y fracturas. Sólo 80 sujetos fueron parte del estudio.
78
Kamonseki et al/ 2016 (52)
365 sujetos Grupo FEG (n=27) 21 mujeres 6 hombres Grupo FHEG (n=28) 23 mujeres 5 hombres Grupo SAEG (n=27) 22 mujeres 6 hombres
Edad: 20 - 60 años
Fueron excluidos 282 sujetos que no cumplían los criterios de inclusión, y presentaban enfermedades musculoesqueléticas asociadas. Sólo 83 sujetos fueron parte del estudio.
Discusión
Después de haber analizado los diferentes artículos científicos que se
utilizaron para el presente proyecto de investigación, se pudo observar que
en el estudio (55) se realizó solo en hombres, mientras que en los estudios
((54), (48), (56), (52)) se realizaron en hombres y mujeres. Además, se pudo
observar que los estudios ((48), (56), (52)) se realizaron en grupos para
determinar la eficacia de las distintas terapias. En estos estudios en
promedio se trabajaron con una muestra de conveniencia de entre 10 y 83
sujetos, en las que se puede determinar que mientras más grande es la
muestra, se podrá comprobar de mejor manera la eficacia del tratamiento, es
así, que el estudio (52) tiene el mayor número de muestra correspondiente
de 83 sujetos. Con relación a la edad que tienen los sujetos de los estudios
analizados, ésta fue entre 18 y 70 años (70 años es la edad más alta
promedio del estudio (56)).
En cuanto a la terapia aplicada en los estudios analizados, el estudio (54) se
basó en ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles, el estudio (55) se
basó en ejercicios de estiramiento (tríceps sural, flexor largo de los dedos,
isquiotibiales) y fortalecimiento (tríceps sural, glúteo mayor, medio y menor,
79
tensor de la fascia lata y piramidal), el estudio (48) consistió en ejercicios
cortos del pie, el estudio (56) consistió en ejercicios de fuerza, estabilidad
muscular, equilibrio y rango de movimiento del pie y de la musculatura
proximal de la extremidad inferior y el estudio (52) se basó en ejercicios de
estiramiento muscular con y sin fortalecimiento de la cadera y el pie.
4.2. Análisis de las fuentes de investigación
Tabla 6. Cuadro comparativo de los estudios analizados.
Autor/año Tipo de estudio
Sujetos Objetivo del estudio
Intervención Resultados
Mohamed 2015 (54)
Ensayo clínico prospectivo aleatorizado
24 sujetos
Evaluar la eficacia del protocolo de estiramiento del tendón de Aquiles para pacientes con fascitis plantar crónica en corredores.
Estiramiento de pie apoyado en la pared con la pierna afectada detrás de la pierna contralateral.
La reducción del dolor y mejora del control de la pronación se observaron a las 8 semanas de la intervención. Los sujetos tuvieron una disminución en el dolor de la mañana con una puntuación del FFI de (P<0.05). En cuanto a la puntuación media de AOFAS hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al control de la pronación (P<0.05).
De la Cruz et al/ 2015 (55)
Estudio no controlado de causa y efecto.
10 sujetos
Evaluar la efectividad de un programa de ejercicio terapéutico (TEP) en jóvenes con sobreprona-
Constó de 3 fases: Fase I: se observó la evolución de la marcha patológica durante 3 meses.
Después de la intervención, todos los parámetros biomecánicos mejoraron significativamente y todos los sujetos del grupo
80
ción y dolor plantar durante la marcha.
Fase II: programa de intervención TEP durante tres meses. Fase III: seguimiento de seis meses para determinar si hubo recurrencia de la marcha patológica.
adoptaron un patrón de marcha casi normal, mejorando su dolor plantar.
Sulowska et al/ 2016 (48)
Ensayo clínico no aleatorio no cegado
25 sujetos
Evaluar la eficacia de dos tipos de ejercicios cortos para la musculatura plantar y su influencia en el control de la pronación para el tratamiento de la fascitis plantar.
Grupo 1: Ejercicios tipo “Vele’s Forward Lean” y “Reverse Tandem Gaif” Ejercicios “Short Food”
Hubo una mejora significativa en FPI-6 (palpación de la cabeza talar en el Grupo 1, con una mejora de la postura del pie, de una ligera pronación del pie hacia un pie neutral. Y una mejora de inversión/eversión del calcáneo en el Grupo 2, de una pronación hacia un pie neutral).
Andreasen et al/ 2013 (56)
Ensayo controlado aleatorio simple ciego
80 sujetos
Evaluar la efectividad de ejercicios en pacientes con pronación excesiva del pie en el tratamiento de la fascitis plantar
Grupo (SI): Intervención estándar Grupo (IG): Plantillas a medida Grupo (EG): Terapia con ejercicios Grupo (IEG): Grupo combinado de plantilla y ejercicio
Se pudo observar una mejoría del dolor en los 4 grupos en ambos seguimientos a corto y largo plazo. Hubo una disminución del ángulo de Helbing en valgo tanto en estático como dinámico del grupo que realizó ejercicios y el que realizó ejercicios con plantillas, por lo que hubo un control de la pronación en ambos grupos.
81
Kamonse-ki et al/ 2016 (52)
Ensayo controlado aleatorio simple ciego
83 sujetos Grupo FEG (n=27) Grupo FHEG (n=28) Grupo SAEG (n=27)
Evaluar el efecto del estiramiento con y sin de fortalecimiento muscular del pie solo o pie y cadera en corredores con fascitis plantar.
Grupo FEG: ejercicio de pie (músculos extrínsecos e intrínsecos del pie) Grupo FHEG: ejercicio de pie y cadera (abductor y músculos rotadores laterales) Grupo SAEG: ejercicios de estiramiento
Los tres protocolos de ejercicios lograron mejoras a las 8 semanas en el dolor, control y estabilidad dinámica del pie, con una superioridad en el grupo FHEG.
4.2.1. Procedimientos y resultados en el estudio (54).
Tabla 7. Programa de estiramiento del tendón de Aquiles.
Autor/ año Ejercicio Posición Descripción Observaciones
Mohamed 2015 (54)
Estiramiento del tendón de Aquiles.
Bipedestación El paciente está de pie, con sus manos apoyadas contra la pared, debe colocar la pierna afectada detrás y la pierna contralateral adelante. A los pacientes se les dijo que doblen la rodilla delantera mientras mantienen la rodilla trasera estirada y el talón en el suelo.
10 segundos 10 repeticiones 3 veces al día por 6 meses.
Tabla 8. Resultados del estudio (54).
(54) FFI (Foot Function Index) AOFAS
Pacientes Base Seguimiento Base Seguimiento
Media 7,69 1,44 48,79 91,33
Mediana 7,60 1,5 44 96
82
Discusión
El propósito del estudio de Mohamed fue examinar la eficacia del ejercicio de
estiramiento del tendón de Aquiles para el tratamiento de la fascitis plantar
ocasionada por la pronación excesiva del pie. Los resultados del presente
estudio de 24 corredores que llevaban corriendo una media de 8,2 años y
que entrenaban 5,2 horas de media a la semana, muestran que este modo
de tratamiento es beneficioso para reducir el dolor y la pronación excesiva
asociada con la fascitis plantar. Los pacientes fueron instruidos para llevar a
cabo estos ejercicios justo después de levantarse de la cama por la mañana,
por la tarde, y antes de acostarse.
Se utilizó la escala FFI que es una escala analógica visual de 0-9 cm, siendo
0 “sin dolor” y 9 “dolor insoportable”. También se utilizó la escala de sociedad
del tobillo y pie ortopédico americano (AOFAS) que es una escala de 100
puntos que consta de 3 partes: dolor, función y alineación del pie, el cual
toma medidas físicas en cuanto a la marcha, el movimiento del retropié y la
estabilidad y alineación del tobillo (retropié).
En cuanto a la frecuencia del programa de ejercicios de estiramiento, un total
de 22 (92%) pacientes realizaron el protocolo de estiramiento según lo
prescrito, de los cuales 10 (41%) pacientes no tuvo dolor residual y los 12
(51%) mencionaron que el dolor mejoró significativamente. Además, estos
pacientes informaron que habían hecho los ejercicios diariamente, tres veces
al día, pero, solo 2 (8%) pacientes no cumplían con el protocolo de
estiramiento diario y solo estos dos informaron poca mejora.
La reducción del dolor y mejora del control de la pronación se observaron a
las 8 semanas de la intervención. En lo que respecta a dolor todos los
pacientes informaron una disminución en el dolor de la mañana y las
83
puntuaciones de la escala del dolor FFI a los 6 meses de seguimiento, los
pacientes mostraron una significativa mejora (P<0.05). En cuanto a la
puntuación media de AOFAS cambió significativamente desde 48.79 al inicio
hasta 91.33 en el seguimiento. Esta diferencia fue estadísticamente
significativa en cuanto al control de la pronación (P<0.05).
Los datos del presente estudio indican que más del 90% de los pacientes
estaban satisfechos y experimentaron una reducción de los síntomas.
Además, la posibilidad de volver a la actividad deportiva, así como la
posibilidad de que no se necesitaría tratamiento adicional, fue mayor al 75%.
El estiramiento del tendón de Aquiles fue uno de los principales
contribuyentes a esta mejora. Sin embargo, el tamaño pequeño de la
muestra y el corto período de seguimiento cuestiona los efectos a largo plazo
del estiramiento del tendón de Aquiles.
4.2.2. Procedimientos y resultados en el estudio (55).
Tabla 9. Programa de ejercicios terapéuticos del estudio (TEP)
Autor/ año Ejercicio Posición Descripción Observaciones
De la Cruz et al/ 2015 (55)
Fase 1: Observar la evolución de la marcha patológica
Ninguna Identificar cualquier cambio potencial en el patrón de marcha patológico inducido por el crecimiento natural de los sujetos de estudio.
3 meses primeros meses
Fase 2: Programa de ejercicios terapéuticos
Bipedestación Sedente Decúbito lateral Supino
Estiramiento del flexor largo de los dedos, estiramiento del tríceps sural, estiramiento de isquiotibiales.
12 segundos 10 repeticiones 1 vez al día por 3 meses
Fortalecimiento excéntrico del tríceps sural, fortalecimiento concéntrico del glúteo mayor, medio, menor, tensor de la fascia lata y piramidal.
10 repeticiones 4 series 1 vez al día por 3 meses
84
Fase 3: Seguimiento sin intervención
Ninguna Los pacientes continuaron su estilo de vida habitual y su entrenamiento regular sin intervención.
6 mese de seguimiento
Tabla 10. Resultados del estudio (55)
(55) Noviembre Enero Abril Octubre
Ángulo de Fick 5.30 5.90 10.80 10.10
Ángulo femorotibial
168,10 168,80 172,80 172,50
Ángulo de Helbing dinámico
164,10 164,70 172,60 172,80
Ángulo de Helbing estático
172,60 172,00 174.10 173,30
EVA 7,40 7,10 3,20 2,80
Discusión
De la Cruz quiso demostrar en el estudio la eficacia de un programa de
ejercicio terapéutico para fascitis plantar, en 10 jóvenes corredores con una
experiencia mínima de 1 año de entrenamiento, que recorren entre 20-100km
a la semana, con sobrepronación de pies en una intervención de 3 meses.
Los ángulos de rodilla y pie fueron corregidos y se volvieron clínicamente
normales después de la terapia intervención, y las alteraciones en cadera
casi alcanzan parámetros normales.
En la Fase I, no se encontró cambios estadísticamente significativos en
cualquiera de las variables analizadas, lo que significa que persistió la
sobrepronación de las extremidades inferiores. Con respecto a la Fase II, se
observó que los patrones de la marcha en la carrera mejoraron con el
programa de ejercicios terapéuticos y casi alcanzó valores normales. En
85
cuanto al ángulo de Helbing, al principio de la fase II los participantes tenían
un grado de pronación considerado patológico, si bien esto es biomecánico y
funcional, puede deberse a muchas causas como un fallo en el control
excéntrico de los músculos supinadores del pie (tibial posterior,
gastrocnemio, sóleo) y los músculos que sostienen el arco longitudinal
interno de la planta del pie (tibial posterior y flexor largo del dedo gordo
principalmente). Es debido a eso que el programa de ejercicios se centró
principalmente en estirar los músculos que sostienen el arco longitudinal
interno y potenciar la musculatura excéntrica de los músculos supinadores
del pie, al final de la intervención los ángulos de Helbing estaban dentro de
los valores normales. En cuanto al dolor, se calculó con la escala de EVA,
antes de la intervención los participantes tuvieron un dolor que se considera
moderado, una vez que terminó la intervención su dolor mejoró
significativamente, pero casi se mantuvo durante el seguimiento. El programa
de ejercicios terapéuticos es eficaz en el tratamiento de alteraciones
biomecánicas, como es el caso de la sobrepronación.
4.2.3. Procedimientos y resultados en el estudio (48)
Tabla 11. Progra j “V ’ F w ” “R T G ” “ h F ”
Autor/ año Ejercicio Posición Descripción Observaciones
(Sulowska 2016) (48)
Grupo 1: Ejercicios tipo “Vele’s Forward Lean” y “Reverse Tandem Gaif”
Bipedestación El ejercicio tipo “Vele’s Forward Lean” se realiza una inclinación hacia adelante, con los brazos pegados a lo largo del cuerpo, y los pies al ancho de los hombros, sin levantar los talones del suelo.
2 veces al día, durante 15 minutos cada vez, por 6 semanas.
El ejercicio tipo “Reverse Tandem Gaif” consiste en caminar hacia atrás.
86
Grupo 2: Ejercicios “Short Food”
Bipedestación Sedente
Primera Etapa: Consiste en acortar el pie en la dirección anteroposterior e intentar llevar la cabeza de los metatarsianos hacia el talón sin flexión de los dedos del pie. Segunda Etapa: ejercicio de carga equilibrada de los tres puntos del pie.
2 veces al día, durante 15 minutos cada vez, por 6 semanas.
Tabla 12. Resultados del estudio (48).
(48) FPI-6 p
Grupo 1 Grupo 2
Palpación cabeza de astrágalo 0,001 0,0093
Curvatura supra e infra maleolar lateral 0,141 0,796
Inversión/eversión del calcáneo 0,384 0,017
Prominencia en la región de la articulación talonavicular 0,348 0,627
Altura y congruencia del arco longitudinal medial 0,318 0,667
Abducción/aducción del antepié 0,070 0,380
Puntaje total 0,072 0,146
Discusión
En el estudio de Sulowska se evalúo a 25 corredores de larga distancia, que
entrenan 3-7 veces a la semana con una distancia de 30-100km por semana,
que se dividieron en 2 grupos de ejercicios cuyo objetivo era evaluar la
eficacia de estos ejercicios en cuanto al control de una correcta postura del
pie en el tratamiento de la fascitis plantar. Después de 6 semanas se evalúo
el FPI-6 de los participantes, cuyos resultados ejercen una mejora
significativa en los siguientes parámetros: palpación de la cabeza del
astrágalo en el grupo 1, y la inversión/eversión del calcáneo en el grupo 2.
En cuanto a la palpación de la cabeza del astrágalo se sometió a un cambio
estadísticamente significativo (p=0,001) en el grupo 1 por lo que hubo una
87
mejora, de una ligera pronación del pie hacia un pie neutral en ambas
extremidades inferiores. Hubo una mejora estadísticamente significativa
(p=0,017) en inversión/eversión del calcáneo en el grupo 2, de una pronación
hacia un pie neutral en ambas extremidades.
El hallazgo más novedoso de este estudio es que los ejercicios cortos
fortalecen los músculos plantares modificando significativamente la postura
del pie y reduciendo la tendencia a la pronación en corredores de larga
distancia. Por otra parte, estos ejercicios tienen un efecto beneficioso sobre
los patrones fundamentales de movimiento. Los resultados mostraron que
tanto los programas de entrenamiento de ejercicios cortos de pie en el
fortalecimiento de los músculos plantares y el programa de ejercicio (“Vele’s
Forward Lean” y “Reverse Tandem Gaif”) fueron efectivos, con una
superioridad leve del grupo 1. Estos resultados demostraron que los
programas terapéuticos aplicados pueden reducir la sintomatología de la
fascitis plantar mediante la mejora de los patrones fundamentales de
movimiento, favoreciendo a la correcta carga del pie. Por lo tanto, el
fortalecimiento de los músculos plantares tienen un efecto beneficioso en la
prevención de la excesiva pronación del pie y la sobrecarga de la fascia
plantar y pueden disminuir el riesgo de lesiones en los corredores de larga
distancia.
88
4.2.4. Procedimientos y resultados en el estudio (56).
Tabla 13. Programa de ejercicios de fuerza, estabilidad muscular, equilibrio y rango de movimiento.
Autor/ año Ejercicio Posición Descripción Observaciones
Andreasen et al/ 2013 (56)
Grupo (SI): Intervención estándar
Ninguna Intervención estándar Plantillas que no son a medida
Grupo (IG): Plantillas a medida
Bipedestación Actividades diarias Se utilizó un pedigrafo, para evaluar el grado de pronación del pie y hacer plantillas hechas a la medida.
Grupo (EG): Terapia con ejercicios
Bipedestación Sedente Decúbitos
Ejercicios de fuerza, estabilidad muscular, equilibrio y rango de movimiento relacionado con la condición de dolor crónico y la pronación excesiva del pie. (músculos intrínsecos y extrínsecos del pie, como “short food”, glúteos es isquiotibiales).
30 minutos 2 veces por semana por 12 semanas 4 y 12 meses de seguimiento .
Grupo (IEG): Grupo combinado de plantilla y ejercicio
Bipedestación Sedente Decúbitos
Ejercicios de fuerza,estabilidad muscular, equilibrio y rango de movimiento relacionado con la condición de dolor crónico y la pronación excesiva del pie (músculos intrínsecos y extrínsecos del pie, como “short food”, glúteos es isquiotibiales), utilizando las plantillas a medida.
Plantillas hechas a la medida. 30 minutos 2 veces por semana por 12 semanas 4 y 12 meses de seguimiento.
89
Tabla 14. Resultados del estudio (56).
(56) Meses SI IG EG IEG
Dolor (EVA) (mm)
0 meses 44,4 53,4 48,2 42,0
4 meses −1.5 - 15,4 - 13,5 - 5.5
12 meses - 23,1 - 18,3 - 14.0 −5.4
Ángulo de Helbing estático (°)
0 meses 9.3 12.0 13.0 10,4
4 meses 1,47 1,00 −2.43 −1.8
12 meses 2,64 0.58 −2.00 −0.9
Ángulo de Helbing dinámico (°)
0 meses 12,7 12,1 13,0 11,5
4 meses 0,09 −1,1 -3,4 −2.1
Caída del Navicular (mm)
0 meses 5.6 6.0 7.1 5.2
4 meses −0.05 0,05 −2.2 2.1
Discusión
En el estudio de Andreasen participaron 80 corredores, con 20 asignados
aleatoriamente a cada uno de los cuatro grupos, que presentaban una
duración promedio del dolor de la planta del pie de 7.3 años y recorren entre
20-100 km por semana. En general, 70 participantes (88%) fueron seguidos
durante 12 meses. El cumplimiento del entrenamiento del pie fue moderado,
con un 70% participando en una sesión por semana durante la intervención
de 12 semanas del grupo de entrenamiento y 65% del grupo de
entrenamiento y plantilla. En cuanto a la evaluación del dolor se pudo
observar mejoría en los 4 grupos en ambos seguimientos a corto y largo
plazo. En la evaluación del ángulo de Helbing en estático, se pudo observar
una disminución de la pronación a los 4 y 12 meses de seguimiento del
grupo que sólo realizó ejercicios, mientras que en dinámico existió una
disminución de la pronación a los 4 meses del seguimiento. En cuanto a la
caída del navicular a los 4 meses del seguimiento hubo una disminución en
el grupo que realizó ejercicios, por lo que hubo un aumento en el control de
la pronación. Los resultados de los demás grupos el uso de las plantillas aun
no es concluyente, ya que muchos no cumplieron con el uso de las mismas.
Por lo que se puede concluir que, en el presente estudio se pudo demostrar
90
la eficacia de una rutina de ejercicios en el control de la pronación excesiva
del pie y del dolor crónico en corredores con fascitis plantar.
4.2.5. Procedimientos y resultados en el estudio (52)
Tabla 15. Programa de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de los músculos del pie y de la cadera.
Autor/ año Ejercicio Posición Descripción Observaciones
Kamonse-ki et al/ 2016 (52)
Grupo SAEG: Ejercicios de estiramiento
Bipedestación Sedente Decúbito supino
Estiramiento de isquiotibiales con liga y plantiflexores de tobillo (con la pierna a tratar atrás estirada para estirar los gemelos y flexionada para estirar el sóleo, mientras que la pierna contralateral se encuentra adelante flexionada), para estirar la fascia el paciente cruza la pierna afectada sobre el muslo contralateral y realiza extensión pasiva de las articulaciones metatarsofalángicas.
30 segundos 3 repeticiones por 8 semanas
Grupo FEG: Ejercicio en los pies
Bipedestación Sedente Decúbito supino y lateral
Ejercicios de fortalecimiento de los músculos intrínsecos y extrínsecos del pie (enrollamiento de una toalla con resistencia gradual, ejercicios cortos del pie y ejercicios con ligas para fortalecer músculos flexores y extensores), más los ejercicios del grupo SAEG.
15 repeticiones 3 series por 8 semanas.
Grupo FHEG: Ejercicio en los pies y cadera
Bipedestación Sedente Decúbito lateral
Ejercicios de fortalecimiento de los rotadores externos y abductores de cadera, más los ejercicios de los grupos SAEG y FEG.
10 repeticiones 3 series por 8 semanas.
91
Tabla 16. Resultados del estudio (52).
(52) Grupo SAEG Grupo FEG Grupo FHEG
Variables Pre-test Post-test Pre-test Post-test Pre-test Post-test
Caída del Navicular
16,42 12,86 16,47 12,53 16,60 11,13
Ángulo de Helbing dinámico
163,20 171,60 164,50 173,70 163,30 174,40
EVA primeros pasos en la mañana
6,50 3,60 6,50 3,30 6,70 3,90
EVA al finalizar el día
6,40
3,50 6,50 3,50 6,70 3,90
Discusión
En el estudio de Kamonseki se realizó a 83 atletas, que entrenan una media
de 6,2 horas a la semana y que fueron asignados a una de las tres opciones
de tratamiento para un período de 8 semanas con el objetivo de comparar el
efecto de los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de los músculos del
pie y de la cadera en el dolor y el control del pie en pacientes con fascitis
plantar. Se utilizó la escala visual analógica (EVA) para evaluar el dolor en
los primeros pasos en la mañana y al finalizar el día, además de utilizó el test
de a caída de navicular el cual determina el grado de pronación de los pies
midiendo la altura del navicular, también se evaluó el ángulo de Helbing en
dinámico, para determinar el grado de pronación del pie durante la marcha
de la carrera.
Los tres protocolos de diferentes ejercicios lograron mejoras similares en el
dolor, control y estabilidad dinámica del pie, con una superioridad en el grupo
FHEG. El grupo SAEG que solo realizó estiramientos tuvo mejorías, pero en
menor grado. Estudios anteriores informaron beneficios de los ejercicios de
estiramiento, sin embargo, la frecuencia y la duración más adecuado es aún
92
desconocido, pero el tiempo total de los estiramientos del estudio actual fue
de 90 segundos por día, lo que se consideró suficiente para mejorar la
flexibilidad de los tejidos, aumentando el rango de dorsiflexión en caso del
tendón de Aquiles, el cual es importante para la correcta técnica durante la
carrera, así mismo el estiramiento de la fascia plantar el cual fue beneficioso
ya que recrea el mecanismo de Windlass.
Debido a la importante función de los músculos intrínsecos y extrínsecos de
los pies, así como los abductores y rotadores externos de la cadera en la
estabilización de los arcos plantares y el control postural del pie, los
protocolos que implicó el refuerzo de estos músculos obtuvieron mayores
mejoras en el dolor y el control de la pronación del pie que el grupo que solo
aplicó estiramientos.
4.3. Discusión General
El análisis de los estudios indica que los ejercicios tanto de estiramiento
como de fortalecimiento del pie y los músculos proximales del miembro
inferior son eficaces para el control de la pronación del pie, y por lo tanto
ayudar al tratamiento de la fascitis plantar.
Dentro de los estudios revisados, el estiramiento del tendón de Aquiles y de
la fascia plantar son uno de los ejercicios más realizados y recomendados
para aliviar el dolor de la fascia y mejorar la función y alineación del pie, con
respecto a la duración, repeticiones y frecuencia de los mismos aún no está
bien establecido, pero en el estudio (54) en una intervención de 8 semanas
hubo mejorías en un 90% de los pacientes realizando los ejercicios durante
por 10 segundos, con 10 repeticiones, 1 o 2 veces al día justo después de
levantarse de la cama por la mañana, y antes de acostarse, así mismo en el
estudio (52) se pudo observar mejorías significativas en cuanto al dolor en su
intervención de 8 semanas realizando estiramientos de 30 segundos con 3
93
repeticiones, estos estudios demostraron tiempos similares que fueron
suficientes para mejorar la flexibilidad de los tejidos y al mismo al recrear el
mecanismo del Windlass, estimulando la síntesis de colágeno y sanar los
cambios degenerativos presentes en la fascitis plantar, lo que ayudaría a
mejorar la técnica de la carrera en los corredores de larga distancia que
están expuestos a traumatismos repetitivos de la fascia plantar.
Otro de los ejercicios más eficaces para tratar el control de la pronación del
pie, son los ejercicios de fortalecimiento de los músculos intrínsecos y
extrínsecos del pie, ya que estos músculos ayudan en el apoyo del arco
longitudinal medial, la absorción de impacto durante la carrera y la función de
la extremidad inferior. Los ejercicios cortos del pie modifican
significativamente la postura del pie y reducen la tendencia a la pronación en
corredores de larga distancia. Los estudios (55) (52) recomendaron de 10-15
repeticiones, de 3-4 series, mientras que los estudios (48) (56) recomendaron
realizarlos entre 15-30 minutos al día, todos los grupos demostraron la
eficacia de estos ejercicios, ya que modificaron significativamente la postura
del pie y redujeron la tendencia a la pronación en corredores de larga
distancia, pero, los que tuvieron mejores resultados fueron aquellos estudios
(55) (52) en los que se combinaron ejercicios de estiramiento y
fortalecimiento tanto de los músculos del pie, como de la musculatura
proximal del miembro inferior. Esto es debido a que los corredores de larga
distancia están sometidos a esfuerzos repetitivos que fatigan los músculos
intrínsecos plantares produciendo cambios en la postura del pie, hacia una
posición de pronación excesiva que ocasiona una rotación interna de la tibia,
acompañada de un valgo de rodilla y aducción y rotación interna de cadera.
Por lo tanto, los estudios que se centraron en el fortalecimiento global del
miembro inferior fueron los mejores tratamientos para alinear el pie y
controlar la pronación excesiva del mismo y el dolor asociado a la fascitis
plantar.
94
CAPÍTULO V
5.1. CONCLUSIONES
Al finalizar la revisión bibliográfica del presente trabajo, se puede concluir lo
siguiente:
1. La rotación interna de los miembros inferiores con la pronación
sincrónica del pie, son componentes clave para el correcto
funcionamiento del ciclo de la carrera, estos movimientos son
fundamentales para la absorción y amortiguación del impacto del peso
del cuerpo.
2. La activación de los principales músculos estabilizadores de la pierna
durante la carrera permite una transferencia eficiente de la fuerza
muscular y del peso corporal hacia el suelo, especialmente de los
músculos intrínsecos y extrínsecos del pie, que juegan un papel
importante en el apoyo del arco longitudinal medial, principalmente el
músculo tibial posterior, proporcionando estabilidad al pie y flexibilidad
para la absorción del impacto, en el control de la pronación del pie
durante la carrera, del mismo modo, la activación de la musculatura
proximal de la cadera permite una alineación dinámica de las
extremidades inferiores.
3. Las lesiones por uso excesivo de las extremidades inferiores causan
daño tisular provocando dolor, inflamación, debilidad y pérdida de
control en los grupos musculares afectados, aumentando el riesgo de
una lesión por esfuerzo repetitivo como es el caso de la fascitis
95
plantar. La pronación excesiva del pie es uno de los mecanismos
causales que puede desarrollarse por falta de fuerza muscular y
estabilidad dinámica de los músculos intrínsecos y extrínsecos del pie,
esto es debido a los cambios de postura que se producen cuando se
fatigan estos músculos durante una carrera de larga distancia. La
pronación excesiva transmitida a la rotación interna de la tibia, puede
provocar la sobrecarga de la articulación de la rodilla o puede ser la
causa de otros cambios en la parte proximal de la extremidad inferior.
4. En el presente trabajo se demostró una aplicación biomecánica para
el tratamiento de la fascitis plantar basada en el modelo de
mecanismo de Windlass, este mecanismo puede describir las
anomalías de la fascia plantar en términos de sobrepronación para
ayudar a formular posibles relaciones entre las condiciones y los
tratamientos. El uso de este enfoque puede mejorar los resultados
clínicos porque la intervención de rehabilitación no se limita a tratar los
síntomas físicos, sino que aborda las influencias que dieron lugar a la
enfermedad. Los principios de tratamiento de este enfoque para el
control de la pronación excesiva del pie están encaminados en aliviar
el dolor e inflamación de la fascia plantar y además de corregir los
factores biomecánicos, centrándose en la restauración de la fuerza y
flexibilidad muscular.
5. Se pudo constatar que los principales ejercicios de fortalecimiento y
estiramiento de la fascia y la musculatura intrínseca y extrínseca del
pie, así como de los músculos proximales de rodilla y cadera,
produjeron un efecto beneficioso en el alivio del dolor de la fascia y el
control de la pronación excesiva del pie durante la carrera, por lo que
se puede concluir que estos ejercicios son eficaces para el tratamiento
de la fascitis plantar.
96
5.2. RECOMENDACIONES
1. Es importante la realización de este proyecto de investigación para
plantear bases sobre la eficacia e importancia de los ejercicios de
estiramiento y fortalecimiento del miembro inferior como principio
fundamental para el tratamiento de la fascitis plantar tanto en
deportistas como en la población en general.
2. Es importante que el fisioterapeuta conozca los efectos y principios de
los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento específicos de la
musculatura responsable del control de la pronación del pie, para de
esta manera, comprender con exactitud porque son eficaces estos
ejercicios en el tratamiento de la fascitis plantar.
3. Es imprescindible conocer la relación entre la pronación excesiva del
pie y la fascitis plantar, para buscar un tratamiento fisioterapéutico no
solo por la sintomatología de la patología, sino también por las
disfunciones biomecánicas que dieron lugar al origen de la afección.
4. El presente trabajo ofrece una aplicación biomecánica cuyos principios
pueden proporcionar una base para futuras investigaciones que
indaguen la eficacia de las intervenciones de la fascia plantar.
5. Es recomendable una investigación a futuro en pacientes deportistas
con fascitis plantar, para relacionar sus resultados con los valores
proporcionados en este trabajo y así poder obtener valores
estadísticos de referencia.
97
CAPÍTULO VI
6. PROPUESTA O PLAN DE INTERVENCIÓN
Tabla 17. Propuesta de tratamiento para la fascitis plantar.
Semana Tipo de Ejercicio
Descripción del ejercicio Repeticiones, series, Frecuencia
Primera a la cuarta
Estiramiento de la fascia plantar
Al estar sentado, se debe flexionar la rodilla del pie lesionado y apoyarla sobre el muslo de la otra pierna, tomar la base de los dedos en su lado plantar y realizar dorsiflexión
3 repeticiones 3 series 30 segundos 2 veces al día
Estiramiento del tríceps sural
El paciente parado con los brazos extendidos y las palmas de ambas manos apoyadas contra una pared, con la rodilla que está delante flexionada. La pierna del pie que se quiere trabajar debe estar ubicada detrás extendida. Se aumenta la flexión de la rodilla que está delante de la que se quiere estirar, manteniendo el talón en el suelo.
3 repeticiones 3 series 30 segundos 2 veces al día
Estiramiento de isquiotibiales
El paciente acostado, con la ayuda de una liga se mantiene una extensión de rodilla elevando la pierna realizando una dorsiflexión del pie
3 repeticiones 3 series 30 segundos 2 veces al día
Cuarta a la octava
Fortalecimiento del tibial posterior
El paciente sentado con los pies colgando sobre el suelo levanta una pelota con los talones, se coloca una pelota entre los pies, el paciente toma la pelota mediante la inversión de cada pie, atrapándola con arco del pie.
15 repeticiones 4 series 2 veces al día
98
Elevar ambos talones (ponerse de putillas), el paciente está en bipedestación aferrado a una pared o una silla para mantener el equilibrio, debe elevar sus talones del suelo de una manera controlada, haciendo aducción del pie contra resistencia
Fortalecimiento de los músculos intrínsecos
Realizar golpeteos con los dedos en el suelo con el pie apoyado. Otro ejercicio que también se puede realizar es coger monedas o canicas con los dedos de los pies y depositarlos en un recipiente. También se puede realizar el arrastre de una toalla en el suelo mediante flexiones de los dedos del pie. Además de ejercicios tipo “Vele’s Forward Lean”, “Reverse Tandem Gaif” y “Short Food”.
Octava a la doceava
Fortalecimiento excéntrico y concéntrico de gemelos
Se enrolla una camiseta, se la coloca a 5 cm del borde de una escalera y se pone los dedos encima del cilindro. Se debe realizar una elevación del talón que dure al menos 5 segundos subiendo, haciendo una pausa en la parte superior de 3 segundos, seguido se baja el talón durante 5 segundos.
15 repeticiones 4 series 2 veces al día (8va-10ma semana) 20 repeticiones 10 series 2 veces al día (10ma-12va semana)
Fortalecimiento del flexor largo de dedo gordo
Utilizando una banda elástica que rodea el dedo gordo, el paciente debe tirar la banda hacia arriba mientras el dedo intenta hacer resistencia hacia el suelo.
Fortalecimiento de la musculatura abductora de cadera
Se pueden realizar ejercicios de fortalecimiento en decúbito lateral o de pie con bandas elásticas o con pesas
Fortalecimiento de rotadores externos de cadera
Se pueden utilizar bandas elásticas contra resistencia. Pero para hacer énfasis en el glúteo mayor se puede realizar un ejercicio de puente, en el que el paciente en decúbito supino eleva la pelvis y la mantiene durante 5 segundos y la vuelve a bajar.
99
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107
ANEXOS
108
ANEXO 1. Comisión de Investigación
109
110
111
ANEXO 2. Certificado de viabilidad ética
112
ANEXO 3. Recursos y costos
RECURSOS CANTIDAD COSTO VALOR $
Recursos Humanos
Director de Tesis
Tutor Metodológico
Estudiante
1
1
1
0
0
0
0
0
0
Recursos Materiales
Computador
Impresora
Tinta de impresora
Resmas Papel Bond
Anillados
Empastado
Esferográficos
1
1
3
3
4
1
2
0
0
8
5
7
25
0,25
0
0
24
15
28
25
0,50
Logística
Movilización (pasajes)
30
0,25
7,50
TOTAL $ 100,00
113
ANEXO 4. Cronograma de Actividades
N° Actividad / Mes Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Selección del Problema X
2 Autorización del Tema X
3 Planteamiento del Problema
X X
4 Descripción y Formulación del Problema
X
5 Justificación y Objetivos X
6 Diseño del Marco Teórico
X
X
X
X
X
7 Diseño de la Metodología
X
8 Tipo y Nivel de Investigación
X
9 Variables y Operacionalización
X
X
10 Técnicas y Diseño de Instrumentos
X X
11 Trabajo Bibliográfico X X
12 Análisis de Datos X X X X
13 Discusión X X X
14 Conclusiones y Recomendaciones
X X
15 Redacción del Trabajo Final
X X X X
16 Defensa X
