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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
Complicaciones de la coledocoduodenostomía laparoscópica en
el tratamiento de la patología obstructiva benigna en el Hospital
Enrique Garcés en el período enero 2012 a julio 2016
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el
título de Especialista en Cirugía General
Autor: Palacios Celi Francisco Gabriel
Tutor: Dr. Mario Rafael Cháves Chimbo.
Quito, enero 2017
ii
©DERECHOS DE AUTOR
Yo, Francisco Gabriel Palacios Celi en calidad de autor del trabajo de investigación: COMPLICACIONES DE LA COLEDOCODUODENOSTOMIA LAPAROSCOPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA OBSTRUCTIVA BENIGNA EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCES EN EL PERÍODO ENERO 2012 A JULIO 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso el contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinente de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Firma:
Francisco Gabriel Palacios Celi
CC.N° 1712439916
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Mario Rafael Cháves Chimbo en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por
FRANCISCO GABRIEL PALACIOS CELI; cuyo título es:
COMPLICACIONES DE LA COLEDOCODUODENOSTOMÍA
LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA
OBSTRUCTIVA BENIGNA EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS EN EL
PERÍODO ENERO 2012 A JULIO 2016, previo a la obtención de Grado
de Especialista en Cirugía General; considero que el mismo reúne los
requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico,
para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se
designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para
continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero de 2017.
Dr. Mario Rafael Cháves Chimbo
DOCENTE – TUTOR
C.C. 0201533874
iv
DEDICATORIA
En el momento indicado de la lucha contra la muerte aparecen dos ángeles
para guiar mi vida y dar más valor a la existencia, haciendo ésta
transcendental; este trabajo es dedicado a mis dos ángeles Evelyn Matilde
Yépez Medina y Mathilde Franchesca Palacios Yépez. Gracias a mis
Padres Esthela Celi y Tarcicio Francisco Palacios por haberme traído al
mundo y darme las herramientas para pelear contra las dificultades de la
vida.
“Es posible que el objetivo de la vida del hombre sobre la tierra consista
precisamente en esforzarse en forma constante por alcanzar una meta. Es
decir que el objetivo mismo es la vida misma y no la meta, que por supuesto
no debe consistir en dos más dos son cuatro. Y dos veces dos, damas y
caballeros, no es ya la vida sino el comienzo de la muerte”. – Fiódor
Dostoyevski (1821-1881)
v
RECONOCIMIENTO
Agradezco al personal y autoridades del Hospital Enrique Garcés por
ayudar, facilitar y proporcionar los datos necesarios para esta investigación.
A los tutores del trabajo de titulación quienes han sido una herramienta útil
para la culminación de la misma.
A mi esposa Evelyn Matilde Yépez Medina, quien con paciencia,
entendimiento y sabiduría ha sabido darme el apoyo necesario para seguir
adelante.
vi
INDICE DE CONTENIDO
©DERECHOS DE AUTOR ........................................................................ II
DEDICATORIA ......................................................................................... IV
RECONOCIMIENTO .................................................................................. V
LISTA DE FIGURAS ................................................................................ IX
LISTA DE ANEXOS .................................................................................. X
LISTA DE TABLAS .................................................................................. XI
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................ XIII
RESUMEN .............................................................................................. XIV
ABSTRACT ............................................................................................. XV
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1
CAPÍTULO I .............................................................................................. 2
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................... 2
1.1 Descripción del problema ............................................................. 2
1.2 Definición del problema ................................................................ 2
1.3 Interrogantes de la investigación .................................................. 2
1.4 Hipótesis ....................................................................................... 3
1.5 Objetivos ....................................................................................... 4
1.5.1 Objetivo general ..................................................................... 4
1.5.2 Objetivos específicos ............................................................. 4
1.6 Justificación del Estudio ............................................................... 5
CAPÍTULO II ............................................................................................. 6
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................. 6
2.1 Reseña histórica ........................................................................... 6
2.2 Posición del Paciente y vías de abordaje ..................................... 8
2.3 Técnica quirúrgica de la coledocoduodenostomía. ....................... 9
2.3.1 Abierta – convencional ........................................................... 9
2.3.2 Laparoscópica ...................................................................... 10
vii
2.4 Indicaciones ................................................................................ 13
2.5 Complicaciones .......................................................................... 13
2.5.1 Complicaciones postoperatorias tempranas ........................ 13
2.5.2 Complicaciones postoperatorias tardías .............................. 14
CAPÍTULO III .......................................................................................... 16
3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................ 16
3.1 Diseño del estudio ...................................................................... 16
3.2 Población y muestra ................................................................... 16
3.2.1 Muestra ................................................................................ 16
3.2.2 Criterios de Inclusión y Exclusión ......................................... 17
3.3 Definición de variables ................................................................ 17
3.3.1 Matriz de Variables .............................................................. 19
3.3.2 Operacionalización de variables: ......................................... 20
3.4 Instrumento de recolección de datos. ......................................... 21
3.4.1 Ficha de datos ...................................................................... 21
3.4.2 Participantes y características. ............................................. 22
3.4.3 Algoritmo de trabajo ............................................................. 22
3.4.4 Validez y confiabilidad .......................................................... 23
3.4.5 Técnica de procesamiento y análisis de información ........... 23
3.4.6 Consideraciones bioéticas y autorizaciones ......................... 23
3.5 Recursos..................................................................................... 23
3.5.1 Recursos humanos .............................................................. 23
3.5.2 Recursos Materiales............................................................. 24
3.5.3 Recursos Económicos.......................................................... 24
CAPITULO IV .......................................................................................... 25
4. RESULTADOS ................................................................................. 25
4.1 Características del paciente........................................................ 25
4.2 Complicaciones de la coledocoduodenostomía laparoscópica. .. 27
4.3 Relación del estado proteico del paciente pre quirúrgico, reflejado
en el valor de albumina sérica con la presentación de fistula biliar
post quirúrgica. ................................................................................. 38
viii
4.4 Diámetro de la vía biliar pre quirúrgica influye en la presentación
del síndrome de sumidero. ............................................................... 39
4.5 Diámetro de la vía biliar pre quirúrgica influye en la presentación
de fístula biliar................................................................................... 40
4.6 Diámetro de la vía biliar pre quirúrgica influye en la presentación
de estenosis de la vía biliar. ............................................................. 41
CAPITULO V ........................................................................................... 44
5. DISCUSIÓN...................................................................................... 44
5.1 Limitaciones del estudio ............................................................. 51
CAPITULO VI .......................................................................................... 53
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.................................... 53
6.1 Conclusiones .............................................................................. 53
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................... 57
ANEXOS .................................................................................................. 61
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Distintas vías de acceso. ............................................................. 8 Figura 2A. Posición de paciente intervención laparoscópica; B. Posición
de trocares. ....................................................................................... 10 Figura 3 Exposición y apertura de vía biliar ............................................. 11
Figura 4 Confección de derivación coledocoduodenostomía, inicio en pared posterior.................................................................................. 12
Figura 5 Matriz de variables ..................................................................... 19
x
LISTA DE ANEXOS
Anexo A Otros resultados ........................................................................ 61
Anexo B Hoja de recoleccion de datos .................................................... 62
Anexo C Certificado de autorizacion de la Unidad de Salud. ................... 63
Anexo D Certificado de aprobacion ......................................................... 64
Anexo E Curriculum Vitae ........................................................................ 65
xi
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Matriz de operacionalización de variables .................................. 21
Tabla 2 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por género, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ................ 26
Tabla 3 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por grupo etario, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ........ 26
Tabla 4 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por complicaciones post quirúrgicas, H. Enrique Garcés, Enero 2012
a Julio 2016 ...................................................................................... 27
Tabla 5 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ... 28
Tabla 6 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por género, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a
Julio 2016 ......................................................................................... 29
Tabla 7 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por edad, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio
2016 .................................................................................................. 30
Tabla 8 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por edad, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio
2016 .................................................................................................. 31
Tabla 9 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por nivel de albumina sérica, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio
2016 .................................................................................................. 32
Tabla 10 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por albumina sérica prequirúrgica, por complicaciones H. Enrique
Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ..................................................... 33
Tabla 11 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por albúmina sérica pre quirúrgica, por complicaciones H. Enrique
Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ..................................................... 34
xii
Tabla 12 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por papilotomía pre quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio
2016 .................................................................................................. 35
Tabla 13 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por complicaciones, por papilotomía pre quirúrgica H. Enrique
Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ..................................................... 35
Tabla 14 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por papilotomía pre quirúrgica, por complicaciones H. Enrique
Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ..................................................... 36
Tabla 15 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por tamaño de vía pre quirúrgica registro ecográfico, H. Enrique
Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ..................................................... 37
Tabla 16 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por medida ecográfica pre quirúrgica de la vía biliar, por
complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ......... 38
Tabla 17 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por tamaño de vía pre quirúrgica registro ecográfico por Estenosis
biliar post quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016.. 42
Tabla 18 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por seguimiento post quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a
Julio 2016 ......................................................................................... 42
Tabla 19 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por complicaciones, por seguimiento post quirúrgico H. Enrique
Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ..................................................... 43
Tabla 20 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por papilotomía pre quirúrgica, por estenosis biliar post quirúrgico, H.
Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ........................................ 61
xiii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por fístula biliar, por albúmina sérica prequirúrgica H. Enrique Garcés,
Enero 2012 Julio 2016. .................................................................... 39
Gráfico 2 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por tamaño de vía prequirúrgica registro ecográfico, por Sd, de
sumidero H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016. ................... 40
Gráfico 3 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,
por tamaño de vía prequirúrgica registro ecográfico, por fístula biliar
H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016. .................................. 41
xiv
TEMA: “Complicaciones de la coledocoduodenostomía laparoscópica en el tratamiento de la patología obstructiva benigna en el Hospital Enrique Garcés en el período enero 2012 a julio 2016.”
Autor: Francisco Gabriel Palacios Celi. Tutor: Dr. Mario Rafael Cháves Chimbo.
RESUMEN
Contexto:La derivación biliodigestiva que ha sido reportada con menos demanda de tiempo y complejidad quirúrgica y que ha ganado espacio con la llegada de cirugía mínimamente invasiva, que es la coledocoduodenostomía latero lateral laparoscópica; y que por otro lado ha sido acusada de altos índices de complicaciones post quirúrgicas. Objetivo:Identificar complicaciones que se presentaron en el grupo de pacientes atendidos en el H. Enrique Garcés, en el servicio de Cirugía General en el período Enero 2012 hasta Julio 2016 y la relación entre variables. Diseño y sujetos: El estudio es de tipo epidemiológico, observacional de corte transversal Resultados: Se observa una prevalencia de 15% de complicaciones. Las principales complicaciones son: la colangitis, sepsis de foco biliar, estenosis biliar, Sd. de sumidero, fístula biliar y sangrado. Se demuestra una relación entre la vía biliar ecográfica pre quirúrgicamenor a 15 mm y la presencia de complicaciones postoperatorias, con un valor p = 0,020. Además, se demuestra la correlación entre la presentación de estenosis postquirúrgica y tamaño de vía biliar menor a 15 mm, con un valor p = 0,007 de Fisher. No se demuestra para este estudio relaciones entre vía biliar menor a 15 mm y la presencia de síndrome de sumidero o fístula, tampoco que la hipoalbuminemia sea factor predisponente de fistula. Los resultados de la investigación contribuyen a conocer la realidad en torno a la temática, así como a poder tomar decisiones de utilidad médica. Palabras Clave:
COLEDOCODUODENOSTOMÍA LAPAROSCÓPICA / COLANGITIS /
ESTENOSIS / SÍNDROME DE SUMIDERO / FISTULA / SANGRADO.
xv
TITLE: “Complications in laparoscopic choledochoduodenostomies conducted in the treatment of benign obstructive pathologies, at Enrique Garcés Hospital, throughout the period between January 2012 and July 2016.”
Author: Francisco Gabriel Palacios Celi. Tutor: Dr. Mario Rafael Cháves Chimbo.
ABSTRACT
Context: Latero-lateral laparoscopic choledochoduodenostomies are reported to be the least time-consuming biliodigestive derivations, and they have gained acceptance with the arrival of minimally invasive surgeries; however, they have also been reported to have high levels of postoperative complications. Objective: To identify the complications that appear among patients treated at the General Surgery Service of Enrique Garcés Hospital between January 2012 and July 2016, and to find the relations between the existing variables. Design and subjects: This is an epidemiological, observational and cross-sectional study. Results: There is a 15% prevalence of complications. The most common were cholangitis, biliary sepsis, biliary stenosis, sump syndrome, biliary fistulae and hemorrhaging. There is a relation between ultrasounds showing pre-surgical biliary ducts smaller than 15 mm and the appearance of postoperative complications, with a p value = 0.020. Further, there is a relation between the appearance of postoperative stenosis and biliary ducts smaller than 15 mm, with a Fisher p value = 0.007. This study found no relation between biliary ducts smaller than 15 mm and the appearance of fistulae or sump syndrome, nor did it find hypoalbuminemia to be a predisposing factor for the appearance of fistulae. The results of this study contribute to learning the reality surrounding this topic, and they help in the medical decision-making process. Keywords: LAPAROSCOPIC CHOLEDOCHODUODENOSTOMY/ CHOLANGITIS/ STENOSIS/ SUMP SYNDROME/ FISTULA/ HEMORRHAGING.
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544
1
INTRODUCCIÓN
La coledocolitiasis es una patología que tiene relación con la litiasis biliar,
de acuerdo con el NHANES III se estima que más de 20 millones de
estadounidenses tienen enfermedad de la vesícula biliar (se define como la
presencia de cálculos biliares en la ecografía abdominal superior o
antecedentes de colecistectomía).
La colédocolitiasis se define como la presencia de al menos un cálculo en
la vía biliar principal, teniendo como incidencia de 10 al 15 % de los
pacientes que sufren de colelitiasis, siendo la causa más común la
colédocolitiasis secundaria que la colédocolitiasis primaria.
En nuestro país la colelitiasis es la primera causa de atención hospitalaria
para el 2014, con 44027 pacientes con una tasa de 22.55 por cada 10000
habitantes y 3.03% del total de egresos hospitalarios.
La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) desde el
2010 utiliza los criterios para la aproximación diagnostica de
coledocolitiasis, con lo que se estratifica a los pacientes, para seguir una
conducta según el riesgo; se puede realizar CPRE
(colangiopancreatografía retrograda endoscópica) como parte del
tratamiento y diagnóstico de esta patología, muchas veces por el tamaño
del cálculo o cálculos impactados en la vía, estenosis de la vía biliar este
procedimiento es fallido, y teniendo una vía biliar dilatada(≥15 mm de
diámetro), es el momento de buscar una alternativa para su resolución,
poniendo en la mira a la derivación biliodigestiva que cumple el objetivo.
2
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Descripción del problema
Debido a los avances tecnológicos en el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad de la vía biliar por presencia de cálculos, se ha visto una
reducción del número de “anastomosis bilidigestivas”. Actualmente, la
coledocoduodenostomía ha ganado un lugar cimero en la terapéutica en
casos de cálculos en el colédoco.
En nuestra realidad hospitalaria, la CPRE (colangiopancreatografía
retrograda endoscópica) fallida para tratamiento de la patología de la vía
biliar, es frecuente ya sea por el tamaño del cálculo o cálculos impactados
en la vía, estenosis de la vía biliar, y en un panorama de tener una vía biliar
dilatada (≥15 mm de diámetro), es el momento de buscar una alternativa
para su resolución, poniendo en la mira a la derivación biliodigestiva que
cumple el objetivo.
1.2 Definición del problema
En la literatura internacional existe reportes de las complicaciones de la
coledocoduodenoanastomosis latero lateral laparoscópica, en nuestro
medio no existen reportes de la morbilidad, por lo que es importante
determinar la incidencia de complicaciones de este procedimiento,
pudiendo así conocer la morbilidad del procedimiento en realidad.
1.3 Interrogantes de la investigación
- ¿Cuál es la incidencia individualizada de complicaciones post
coledocoduodenostomía latero lateral laparoscópica obtenidas en la unidad
de salud Hospital Enrique Garcés en el periodo enero 2012 – julio 2016?
3
- ¿Existe relación entre el diámetro de la vía biliar pre quirúrgica menor a
15mm y la presentación post quirúrgica de estenosis de la vía biliar en
pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica en la unidad
de salud Hospital Enrique Garcés en el periodo enero 2012 – julio 2016?
- ¿Existe relación entre el diámetro de la vía biliar pre quirúrgica menor a
15mm y la presentación post quirúrgica de fístula de la vía biliar en
pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica en la unidad
de salud Hospital Enrique Garcés en el periodo enero 2012 – julio 2016?
- ¿Existe relación entre el valor pre quirúrgico de la albumina sérica menor
de 3 mg/dl y la presentación post quirúrgica de fistula biliar en pacientes
sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica en la unidad de salud
Hospital Enrique Garcés en el periodo enero 2012 – julio 2016?
- ¿Existe relación entre el diámetro de la vía biliar pre quirúrgica menor a
15mm y la presentación post quirúrgica de síndrome de sumidero en
pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica en la unidad
de salud Hospital Enrique Garcés en el periodo enero 2012 – julio 2016?
- ¿Cuál es el porcentaje de pacientes que acuden a control post quirúrgico
en la unidad de salud Hospital Enrique Garcés de los pacientes que fueron
realizados coledocoduodenostomía laparoscópica en el periodo enero
2012 – julio 2016?
1.4 Hipótesis
La coledocoduodenostomía laparoscópica en el tratamiento de la patología
obstructiva benigna es un procedimiento con baja morbilidad.
4
1.5 Objetivos
1.5.1 Objetivo general
Determinar si la coledocoduodenostomía laparoscópica tiene baja
morbilidad en nuestra unidad tomando en cuenta los pacientes que fueron
realizados coledocoduodenostomía latero lateral laparoscópica en el
Hospital Enrique Garcés en el período enero 2012 – julio 2016.
1.5.2 Objetivos específicos
-Registrar la incidencia de complicaciones de las coledocoduodenostomías
laparoscópicas realizadas en el Hospital Enrique Garcés en el periodo
enero 2012 a julio 2016.
-Determinar la incidencia de colangitis post quirúrgica en pacientes
sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica en el Hospital Enrique
Garcés en el periodo enero 2012 a julio 2016
-Determinar la incidencia de estenosis de la anastomosis post quirúrgica en
pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica en el
Hospital Enrique Garcés en el periodo enero 2012 a julio 2016
-Determinar la incidencia de síndrome de sumidero en pacientes sometidos
a coledocoduodenostomía laparoscópica en el Hospital Enrique Garcés en
el periodo enero 2012 – julio 2016.
-Determinar la relación del estado proteico del paciente pre quirúrgico,
reflejado en el valor de albumina sérica con la presentación de fistula biliar
post quirúrgica.
5
-Determinar si el diámetro de la vía biliar pre quirúrgica influye en la
presentación del síndrome de sumidero.
-Determinar si el diámetro de la vía biliar pre quirúrgica influye en la
presentación de fístula biliar.
-Determinar si el diámetro de la vía biliar pre quirúrgica influye en la
presentación de estenosis de la vía biliar.
-Determinar el porcentaje de pacientes que se realizan control post
quirúrgico.
1.6 Justificación del Estudio
La coledocoduodenostomía latero lateral laparoscópica es un
procedimiento que no se realiza comúnmente en nuestro país, por lo que
no existen estudios en la región que aporten con la incidencia de
complicaciones para poder calificar su seguridad, preconizar o dejar de
utilizar esta técnica.
6
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Reseña histórica
Siguiendo un poco la historia, la primera coledocoduodenostomía (CDD)
practicada en el mundo fue en 1888 por Riedel, esta no tuvo éxito, no fue
dada a conocer sino hasta el año de 1981 donde Sprengel realiza la primera
con éxito, y en el año 1913, Sasse populariza la técnica y recomienda su
uso en paciente con coledocolitiasis que puedan recidivar o que se haya
pasa por alto la presencia de un lito en la vía. Se ve una aceptación y
desarrollo importante en Europa con reportes exitosos de varios casos
como el reporte de Pi-Figueras que practicó esta cirugía en 128 pacientes
solo con indicación de litiasis en la vía biliar común(1)(2).
Por otro lado este procedimiento ha sido objeto de innumerables
controversias. Poniendo como principal objeción el hecho de que el reflujo
duodenal hacia el árbol biliar es causante de colangitis ascendente y que
esta situación es peligrosa y molesta para el paciente según escuela
Americana(1). La primera publicación de este procedimiento en Estados
Unidos fue en 1946 por Sanders, lo interesante de su estudio fue que no se
presentó en ningún paciente colangitis ascendente.
Madden, realiza un estudio durante diecisiete años, atribuye 3% mortalidad
y 20% morbilidad para la CDD y concluye que la colangitis ascendente no
es causa de la coledocoduodenostomía, sino es la estenosis de la
anastomosis cause la llamada colangitis descendente causada por estasis
biliar(2).
Aldrete en 1991, publica una serie de casos en los que tuvieron seguimiento
por 15 años y solo el 4.2% tuvo colangitis post operatoria tomando en
cuenta que los 3 pacientes que la presentaron, tenían vía biliar común
7
(CBD) menos de 14mm, para lo cual concluyen que la CDD es eficaz en el
tratamiento de patología obstructiva benigna a largo plazo siempre y
cuando la parte distal del CBD sea al menos de 16mm de diámetro y que
en ausencia de sepsis y bajo circunstancias electivas la morbilidad es
inferior al 9% y la mortalidad menor al 2%(3).
Durante el avance tecnológico y el desarrollo de nuevas técnicas
quirúrgicas para la derivación biliodigestiva, Franklin et al.(4)(5), realiza la
primera coledocoduodenostomía laparoscópica (LCD) exitosa dando su
lugar de manera importante, con baja morbi-mortalidad y excelentes
resultados a largo plazo(6).
Lechaux JP, Lechaux D (7), En relación a los principios de la realización
de la derivación bilio digestiva manifiestan que la metodologia es similar a
la de cualquier anastomosis en la via biliar y digestiva, debe practicarse
sobre tejido intacto, no deben operarse los casos de duodenitis ulcerosa,
de fístula colecistoduodenal, abscesos alrededro de la vesicula biliar, o en
casos de una colecistitis activa, tampoco es prudente realizarla en caso de
peritonitis de cualquier tipo, mientras que la presencia de colangitis, no
tiene contraidicacion alguna para realizar el proceder. Estos autores
consideran que el diametro de la via biliar debe ester entre los 10 y los 15
milímetros para poder realizar sin dificultad la anastomosis, y que esta debe
realizarse sin provocar excesiva tension en las estructuras involucradas.
Fernández-Cruz (8), refiere según a los puntos en la elaboración de la
derivación bilio digestiva:
Los puntos de la anastomosis deben abarcar toda la pared biliar y solamente el plano extramucoso digestivo. A fin de evitar cualquier fuga en los puntos, la aguja debe ser fina. La mayoría de veces el hilo de sutura que se emplea es hilo reabsorbible tipo Vicryl o PDS 4.0 o 5.0. La anastomosis puede llevarse a cabo con dos hemisobresuturas, preferibles en las vías biliares anchas, o con puntos de sutura separados en las vías biliares finas.
8
2.2 Posición del Paciente y vías de abordaje
El paciente se dispone en decúbito dorsal, con los brazos en cruz y el
cirujano se sitúa a la derecha(8). La forma de entrar a la cavidad abdominal
empleada con mayor frecuencia es una hendidura por debajo de las
estructuras costales derechas, en el mismo sentido y con una separación
de al menos cinco centímetros de las costillas(7).
El abordaje transversal o subcostal derecho es la vía de abordaje
preferente ya que expone ampliamente la totalidad del pedículo hepático,
proporciona un acceso ideal al hígado y permite una acción submesocólica.
“Parece ser que esta vía de abordaje es la mejor tolerada en el plano
respiratorio y produce menos eventraciones. El abordaje vertical
xifopubiano se reserva a los pacientes longilíneos(8).”
Figura 1Distintas vías de acceso: 1. Incisión subcostal derecha; 2. Incisión transversal en
el hipocondrio derecho; 3. Incisión media supra umbilical y peri umbilical.
Modificado de: Lechaux JP, Lechaux D. Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar. EMC 2008; 24(1): p 3.
Lechaux, J. -P; Lechaux, D. (7) con respecto al acceso laparoscópico nos
dice:
Con lo que concierne al acceso laparoscópico el paciente se coloca en decúbito supino, con los miembros inferiores separados sobre apoyos con posibilidad de inclinación y giro hacia la izquierda. El cirujano se
9
coloca entre los miembros inferiores y el ayudante a la izquierda del paciente. La columna de laparoscopia se pone junto al hombro derecho del paciente y la óptica en su codo derecho.
2.3 Técnica quirúrgica de la coledocoduodenostomía.
2.3.1 Abierta – convencional
Dentro de la técnica abierta se puede comenzar realizando una
colecistectomía con el fin de evitar una colecistitis o en otros casos
dejándola para el final ya que nos servirá de medio de tracción para
exposición del campo quirúrgico. El lugar de la duodenotomía es elegido
de acuerdo a los principios de tensión y facilidad para que llegue el duodeno
al colédoco (7).
Lechaux JP, Lechaux D.(7). Ilustra sobre la movilización del duodeno y la
incisión duodenal para realizar la anastomosis que:
Un despegamiento duodeno pancreático parcial facilita siempre esta maniobra. El lugar habitual es la cara anterosuperior de la rodilla superior. La incisión duodenal es longitudinal y paralela a la coledocotomía, y su longitud se adapta a la de la boca biliar. Se practica con bisturí eléctrico, evitando una abertura excesiva. Una pinza de disección, abierta libremente en la luz, permite apreciar el tamaño y evitar los puentes de mucosa. La anastomosis se efectúa según los principios descritos. La exuberancia de la mucosa duodenal dificulta a veces un afrontamiento estricto con la mucosa biliar en el plano posterior.
El seguimiento por endoscopia muestra que este tipo de anastomosis
cuenta con una abertura importante.
Lechaux JP, Lechaux D. (7) refiere en cuanto a la posibilidad de la
coledocotomía longitudinal que:
Una coledocotomía longitudinal exploratoria ofrece la posibilidad de efectuar una anastomosis con una incisión paralela al duodeno. El inconveniente es que su realización es más difícil. Su interés radicaría en agrandar a voluntad la coledocotomía en una vía biliar de calibre
10
insuficiente y, de manera accesoria, disminuir la longitud del fondo de saco biliar subanastomótico. No existe ninguna justificación especial para la coledocoduodenostomía terminolateral, sobre todo teniendo en cuenta que su realización técnica es más difícil.
2.3.2 Laparoscópica
Posición de los trócares
El primer trocar, el trocar óptico, será ubicado en la línea medio clavicular
a cuatro dedos bajo el reborde costal derecho, previamente de la
instauración de neumoperitóneo ya sea por la técnica de Hasson o la
técnica cerrada usando aguja de Verres. Bajo visión directa se procede a
la introducción del resto de trocares que formaran un semi círculo en el
hipocondrio derecho de tal forma que en su centro quede ubicado el
triángulo de Calot. “Se introduce el coledocoscopio sin trocar por un orificio
suplementario frente a la coledocotomía(7).”
Figura 2A. Posición de paciente intervención laparoscópica; B. posición de trocares.
Modificado de: Lechaux JP, Lechaux D. Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar. EMC 2008; 24(1): p 7.
11
Exposición del campo quirúrgico
Lechaux JP, Lechaux D.(7) para la exposición del campo quirúrgico:
Tras una posible punción de la vesícula, la exposición del pedículo hepático requiere una suspensión divergente del cuello de la vesícula hacia la derecha y del ligamento redondo hacia la izquierda. Para ello, se introduce una aguja curva de 48 mm por vía transcutánea en el hipocondrio izquierdo y se hace un doble giro alrededor de la base del ligamento redondo.
Movilización del duodeno y abertura de la vía biliar
Como ya se mencionó en párrafos anteriores en importante movilizar el
duodeno para que alcance el sitio de anastomosis y así deje la anastomosis
sin tensión, para lo cual se consigue con una maniobra para despear el
duodeno pancreático con ayuda de energía monopolar. “La vía biliar,
distendida y fácilmente visible, se expone en la parte media del pedículo
mediante una abertura de unos 2 cm efectuada con tijeras en la hoja
peritoneal(7).” Se incide el colédoco en zona avascular. El diámetro de
apertura dependerá del tamaño de la vía biliar, existe literatura que puede
hacerse transversal o vertical.
Figura 3Exposición y apertura de vía biliar
Modificado de: Lechaux JP, Lechaux D. Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar. EMC 2008; 24(1): p 8.
12
Exploración de la vía biliar
En cuanto a la exploración y desobstrucción de la vía biliar Lechaux JP,
Lechaux D.(7)“La lleva a cabo con las técnicas habituales: coledocoscopio
de 4,8 mm, sondas de Dormia, de Fogarthy, etc. El coledocoscopio se
introducir en el trocar de 12 mm situado en la línea media(7).”
Abertura del duodeno y realización de la anastomosis
La abertura del duodeno se la realiza en el lugar que alcanza la
anastomosis con facilidad, y se la realiza con energía monopolar realizando
coagulación, tomando en cuenta el diámetro de la vía biliar para que la
apertura no sea excesiva. “La anastomosis se hace según los principios
descritos, con mayor delicadeza en el plano posterior(7).”
Figura 4Confección de derivación coledocoduodenostomía, inicio en pared posterior
Modificado de: Lechaux JP, Lechaux D. Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar. EMC 2008; 24(1): p 8.
13
Lechaux JP, Lechaux D.(7)refiere que:
La intervención termina con la colecistectomía retrógrada con cierre del conducto cístico con una grapa. Se retira la suspensión del ligamento redondo y se deja un drenaje subhepático con un tubo de redón durante 48 horas.
2.4 Indicaciones
Sanders(9), en 1946. Subsecuentes revisiones hechas por Madden(10),
Hurwitz(11), Wright(12), las indicaciones más comunes para
coledocoduodenostomía eran múltiples cálculos en el conducto biliar
común, barro biliar, litos inaccesibles en las radículas hepáticos, estenosis
ampular y operaciones secundarias para cálculos retenidos o recurrentes.
Los pacientes de edad avanzada con una condición fisiológica debilitada,
con vía biliar muy dilatada, con panlitiasis que puede llegar a ser
intrahepática son características que apuntan su indicación de realizar este
tipo de derivación para un tratamiento completo y definitivo. Este
procedimiento resulta más favorable para el paciente que los intentos de
eliminar la obstrucción demorados y con amplia manipulación, aquí la
indicación sería una coledocoduodenostomía latero-lateral, pues se
necesita menos tiempo para realizarla y no implica grandes riesgos para el
paciente. En caso de aparecer complicaciones a largo plazo, puede
realizarse dilatación o desobstrucción por utilizando la vía endoscópica(7).
2.5 Complicaciones
2.5.1 Complicaciones postoperatorias tempranas
De acuerdo con las complicaciones tempranas Fernández-Cruz.(8) nos
dice que pueden estar en relación con el procedimiento realizado o ser
sistémicas, dentro de las complicaciones sistémicas más frecuentes están
14
las que afectan al aparato cardio respiratorio, la pancreatitis aguda o la
ictericia.
Secundariamente al acto quirúrgico pueden presentarse algunas
complicaciones con carácter muy inespecífico, como las infecciones del
sitio quirúrgico, absecesos intraabdominales o la evisceración.
El sangrado precoz despues de la operación puede estar relacionado con
la presencia de hemobilia o con un proceso local, a nivel de la herida
quirúrgica.
Un estudio contrastado de abdomen y vasos sanguineos confirman el
diagnóstico, y siempre será tributario de cirugia nuevamente.
En caso de escape de bilis hacia la cavidad peritoneal, sugiere soltura del
muñón, corte del conducto hepático, o un aaccidente quirúrgico en la via
biliar que no se ha detectado, en caso de poder drenar completamente, no
será preciso voler a operar.
La inflamacion pancreática puede aparecer después del
desprendimientodel bloque duodenopancreático o por la manipulación de
la papila, generalmente la conducta es el manejo sintomático y rara vez,
precisa reintervención.
2.5.2 Complicaciones postoperatorias tardías
Las principales complicaciones tardías son la colangitis y la estenosis de la
anastomosis.
La aparición de colangitis tiene diversos orígenes: estasis biliar sobre una
anastomosis demasiado estrecha o estenosada, formación de un cálculo,
estasis o migración de alimentos en las vías biliares a través de la
anastomosis biliodigestiva(8), con una frecuencia de presentación de
6%(13).
15
La aparición de ictericia ocurre si se produce un estrechamiento de la unión
previamente ejecutada en vías biliares finas o puede ser una complicación
de una fístula biliodigestiva. En función del contexto clínico, la ejecución de
una nueva anastomosis biliodigestiva o la colocación de una endoprótesis
percutánea por vía radiológica tratará la ictericia.
La persistencia de un fondo de saco biliar distal, suele causar «síndrome
de sumidero» como, por ejemplo, una colangitis o una pancreatitis por
estasis o migración de un cuerpo extraño(8), con una incidencia de
presentación 2.5% y reportado en las series grandes hasta un 9.6%(13).
16
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 Diseño del estudio
El presente estudio es de tipo epidemiológico, observacional de corte
transversal, exploratorio, analítico, en consideración que la información se
obtendrá en un período de tiempo definido y en un solo momento, así
mismo se realizará relaciones entre variables independientes y
dependientes. Será realizado en los pacientes con diagnóstico de patología
benigna en la vía biliar que fueron sometidos a coledocoduodenostomía
laparoscópica en el hospital Enrique Garcés en el periodo enero 2012 –
julio 2016.
3.2 Población y muestra
3.2.1 Muestra
El universo de pacientes, hombres y mujeres con patología benigna de la
vía biliar que fueron intervenidos y realizados coledocoduodenostomía
laparoscópica latero lateral en el en el Hospital Enrique Garcés en el
periodo enero2012- julio 2016.
Para el desarrollo del estudio se analizaron todas las historias clínicas
desde enero 2012 hasta julio 2016 de los pacientes que fueron sometidos
a coledocoduodenostomía laparoscópica latero lateral en el Hospital
Enrique Garcés de la ciudad de Quito. Este procedimiento no es frecuente
y existen pocos casos, por lo cual la información se obtuvo de todas las
historias clínicas que tenga dicho procedimiento.
Por lo indicado el estudio se realizó a todo el universo, observando los
criterios de inclusión y exclusión, por lo cual no se realizó ningún cálculo
muestral.
17
3.2.2 Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de inclusión
Pacientes que fueron sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica
latero lateral por patología obstructiva benigna de la vía biliar en el período
Enero 2012 a Julio 2016 en el Hospital Enrique Garcés.
Criterios de exclusión
Pacientes que fueron sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica
por patología obstructiva maligna de la vía biliar en el período Enero 2012
a Julio 2016 en el Hospital Enrique Garcés.
Criterios de eliminación
Pacientes cuyos datos se encuentren incompletos, incoherentes e
inconsistentes.
3.3 Definición de variables
Variables dependientes
Colangitis
Estenosis de la anastomosis
Síndrome del sumidero
Fístula biliar
Variable independiente
Coledocoduodenostomía laparoscópica latero lateral
18
Variables moderadoras
Edad
Sexo
Albumina plasmática pre quirúrgico
Diámetro de vía biliar pre quirúrgica
Variables de control
Patología obstructiva benigna de la vía biliar
19
3.3.1 Matriz de Variables
Figura 5Matriz de variables
Elaborado por: Md. Francisco Gabriel Palacios Celi
Variables Dependientes
Coledocoduodenostomía
laparoscópica latero
lateral
Colangitis
Estenosis de la
anastomosis
Síndrome del sumidero
Fístula biliar
Edad
Sexo
Albumina plasmática pre
quirúrgico
Diámetro de vía biliar pre
Variables Independientes
Variables Moderadoras
Patología obstructiva
benigna de la vía biliar
Variable de Control
20
3.3.2 Operacionalización de variables:
Variable específica
Definición conceptual
Definición operacional
Instrumento
Tipo de variable
Categoría Escala Indicador
Sexo
Características biológicas que define al sujeto
Cualitativa Dicotómica
Nominal
1 Femenino 2 Masculino
Proporción
Historia Clínica
Edad
Edad en años según la fecha de nacimiento al día del estudio
Cuantitativa
Discreta
1 18-39 2 40 -60
3 Mayores de 60 años
Proporción
Historia Clínica
Colangitis
Inflamación y/o infección de los conductos hepáticos y biliares comunes asociados con la obstrucción del conducto biliar común.
Cualitativa Dicotómica
Nominal
1 Si 2 No
Proporción y porcentaje
Historia Clínica
Estenosis
de la anastomosi
s
estrechamiento del orificio confeccionado enre el colédoco y duodeno por engrosamiento o hipertrofia , o por infiltración y fibrosis de las paredes o bordes luminales
Cualitativa Dicotómica
Nominal
1 Si 2 No
Proporción y porcentaje
Historia Clínica
Síndrome del
sumidero
Estasis de bilis y reflujo de contenido duodenal hacia el segmento distal del colédoco, con subsecuente sobre crecimiento bacteriano
Cualitativa Dicotómica
Nominal
1 Si 2 No
Proporción y porcentaje
Historia Clínica
21
Fistula biliar
la que comunica cualquier segmento de las vías biliares con el exterior a través de la pared abdominal (fístula biliar externa) o con un órgano hueco o conducto internos (fístula biliar interna)
Cualitativa Dicotómica
Nominal 1 Si 2 No
Proporción y porcentaje
Historia Clínica
Albumina plasmática pre quirúrgica
Una proteína sintetizada en el hígado, que nos da un parámetro de reserva proteica en el ser humano
Cuantitativa De razón
1 baja (< 3.5)
2 normal (3.5 -5) 3 alta (>5)
Proporción y porcentaje
Historia Clínica
Diámetro de la vía pre quirúrgico
Es la medida ecográfica entre las paredes de la vía biliar principal
Cualitativa Nominal 1 Dilatada 2 No dilatada
Proporción y porcentaje
Historia Clínica
Tabla 1 Matriz de operacionalización de variables
Elaborado por: Md. Francisco Gabriel Palacios Celi
3.4 Instrumento de recolección de datos.
3.4.1 Ficha de datos
Este instrumento se utilizó para la recolección de la información de las
variables que permitió realizar el presente estudio (ANEXO B).
22
3.4.2 Participantes y características.
Los datos fueron recogidos mediante la revisión de historias clínicas de
cada paciente que reposan en el servicio de estadística, archivo del
Hospital Enrique Garcés, sometiéndose a revisión con el objetivo de
evidenciar si se presentó cuadros de colangitis post quirúrgicas, evidencia
de estenosis de la anastomosis, fístula biliar o evidencia de síndrome de
sumidero, para cuantificar el porcentaje de su presentación.
Recolectando así información delos exámenes previos a cirugía, protocolo
quirúrgico para el tipo de cirugía, registro de re intervenciones luego de la
cirugía, registro de complicaciones post quirúrgicas, seguimiento,
realizando una base de datos luego validada su veracidad.
3.4.3 Algoritmo de trabajo
Se solicitó la autorización de las autoridades del Hospital Enrique Garcés
(dirección médica y servicio de investigación y docencia) para efectuar la
investigación. Luego de lo cual con autorización de la coordinadora de
archivo se revisó de manera rigurosa las historias clínicas con
complicaciones inmediatas, mediatas y tardías luego de la
coledocoduodenostomía laparoscópica latero lateral por patología benigna
de la vía biliar realizada en el servicio de cirugía general en el periodo enero
2012 – julio 2016 que reposan en el archivo, si nos e disponía de datos de
control se procedió a llamar vía telefónica para recolectar datos y
seleccionar las historias idóneas con los criterios de inclusión y los
parámetros requeridos para la investigación, con lo que se creó una base
de datos lo que permitió su tabulación, procesamiento y análisis.
23
3.4.4 Validez y confiabilidad
La obtención de información de las historias clínicas fue confiable, la ficha
de datos fue aplicada personalmente por el investigador sin intervención de
terceras personas.
3.4.5 Técnica de procesamiento y análisis de información
Los datos se recopilaron en una base de datos diseñada en MS-Excel ®.
Los análisis y gráficos se realizaron usando el paquete estadístico SPSS y
MS-Excel.
3.4.6 Consideraciones bioéticas y autorizaciones
El presente estudio y el cumplimiento de sus objetivos, siendo estos de
carácter epidemiológico, observacional y analítico, no implicó ningún tipo
de riesgo para los participantes, ya que únicamente se revisaron las
historias clínicas para obtener los datos requeridos. Así mismo se guardará
la confidencialidad de los resultados obtenidos previa autorización de las
autoridades del Hospital Enrique Garcés ciudad de Quito.
3.5 Recursos
3.5.1 Recursos humanos
Dr. Palacios Celi Francisco Gabriel, médico postgradista de Cirugía
General de la Universidad Central del Ecuador.
Dr. Cháves Chimbo Mario Rafael – Tutor Científico.
Msc. Lcdo. Madero José – Tutor Metodológico.
24
3.5.2 Recursos Materiales
Se utilizaron los siguientes recursos materiales: escritorio de trabajo,
computador portátil, software para recolección de datos, generación de
base de datos (Excel 2013), obtención de resultados aplicando programa
estadístico (SPSS v21.0), bibliografía citada en el documento obtenida de
publicaciones nacionales e internacionales.
3.5.3 Recursos Económicos
Este estudio no cuenta con financiamiento externo de ninguna índole.
A continuación, se detalla la financiación personal:
IMPLEMENTOS COSTO USD
Movilización 100
Impresiones 50
CDs 5
Internet 35
Computador 10
TOTAL 200
25
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
Como se ha mencionado, en las estadísticas realizadas a nivel de Ecuador
no se dispone de reportes de morbilidad de coledocoduodenostomía, por
lo que mediante los resultados presentados a continuación se busca
establecer la morbilidad hospitalaria, mediante la incidencia de las
complicaciones de la coledocoduodenostomía, además de otras relaciones
con los factores considerados.
Los resultados relacionados a complicaciones y los tipos de
complicaciones se muestran a continuación para un total de 97 pacientes
sometidos a procedimiento quirúrgico de coledocoduodenostomía
laparoscópica para el tratamiento de la patología obstructiva benigna en el
Hospital Enrique Garcés, obtenida de la información disponible desde el
período enero 2012 a julio 2016.
4.1 Características del paciente
De los 97 pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica
latero lateral por patología benigna, se encontró que el 60.8% (59)
correspondió al género femenino, ver tabla 2.
26
Tabla 2
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por género, H. Enrique Garcés,
Enero 2012 a Julio 2016
Pacientes sometidos a
procedimiento
Género Número Porcentaje
Masculino 38 39,2
Femenino 59 60,8
Total 97 100,0
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
Del total de pacientes realizados coledocoduodenostomía laparoscópica el
38.1%(37) correspondió al grupo de 60 – 79 años, ver tabla 3.
Tabla 3
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por grupo etario, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Pacientes sometidos a procedimiento
Edad Número Porcentaje
20 - 39 15 15,5
40 - 59 30 30,9
60 - 79 37 38,1
Mayores de 80 15 15,5
Total 97 100,0
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
27
4.2 Complicaciones de la coledocoduodenostomía laparoscópica.
Dentro de los pacientes estudiados que fueron sometidos a
coledocoduodenostomía laparoscópica se pudo observar 15% de
complicaciones, ver tabla 4.
Tabla 4
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por complicaciones post quirúrgicas, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio
2016
Pacientes sometidos a procedimiento
Complicaciones Número Porcentaje
NO 82 84,5
SI 15 15,5
Total 97 100,0
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
Tomando en cuenta solo los individuos que presentaron complicaciones se
encontró principalmente 26.66%(4) de colangitis, 20 %(3) estenosis de la
vía biliar, 26.66%(4) fístula biliar y 6.66%(1) Síndrome de sumidero.
Al analizar en relación al total de pacientes, se puede indicar que 3% de los
pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico presentaron estenosis, un
4% fístula, 4% colangitis, 2% sepsis y un 1% síndrome de sumidero, ver
tabla 5:
28
Tabla 5
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Pacientes con complicaciones
Complicaciones Número Porcentaje
Colangitis 4 26,67%
Colecciones intra abdominales + perforación de Ileon 1 6,67%
Estenosis de vía biliar 3 20,00%
Fístula colecistoduodenal 2 13,33%
Sangrado 1 6,67%
Shock Hipovolémico 1 6,67%
Sd. Sumidero 1 6,67%
Sepsis + Fístula colecistoduodenal 1 6,67%
Sepsis + Fistula colecistocoledociana 1 6,67%
Total 15 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
El 66.7%(10) del total de pacientes que presentaron una complicación y
que fueron sometidos a coledocoduodenostomía fueron de género
femenino, sin embargo no existe relación entre estas dos variables con un
chi cuadrado de 7,500; grados de libertad 8 y una p=0.484; mayor a p=0.05,
ver tabla 6:
29
Tabla 6
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por género, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Género
Masculino Femenino Total
Complicaciones Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje
Colangitis 2 50,0% 2 50,0% 4 100,0%
Colecciones intra abdominales + perforación
de Ileon 0 0,0% 1 100,0% 1 100,0%
Estenosis de vía biliar 1 33,3% 2 66,7% 3 100,0%
Fístula colecistoduodenal 0 0,0% 2 100,0% 2 100,0%
Sangrado 0 0,0% 1 100,0% 1 100,0%
Shock Hipovolémico 0 0,0% 1 100,0% 1 100,0%
Sd. Sumidero 0 0,0% 1 100,0% 1 100,0%
Sepsis + Fístula colecistoduodenal
1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%
Sepsis + Fistula colecistocoledociana
1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%
Total 5 33,3% 10 66,7% 15 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
Dentro del grupo eterio que hubo el porcentaje más alto de complicaciones
fue el grupo de 40-59%(7). Ver tabla 7
30
Tabla 7
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por edad, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Complicaciones
Edad SI Total
20-39 años Número 1 1
Porcentaje 6,7% 6,7%
40-59 años Número 7 7
Porcentaje 46,7% 46,7%
60- 69 años Número 4 4
Porcentaje 26,7% 26,7%
80 y más Número 3 3
Porcentaje 20,0% 20,0%
Total
Número 15 15
Porcentaje 100,0% 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
Al realizar la relación de edad con complicaciones vimos que no hay
relación entre estas dos variables con un chi cuadrado de 24,033; grados
de libertad de 24 y un nivel de significación de p=0,460; mayor a una
p=0,05, ver tabla 8.
31
Tabla 8
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por edad, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Edad
20 - 39 años 40 - 59 años 60 - 79 años Mayores de
80 años Total
Complicaciones
Número
Porcentaje
Número
Porcentaje
Número
Porcentaje
Número Porcentaje
Número
Porcentaje
Colangitis 1 25,0% 2 50,0% 1 25,0% 0 0% 4 100%
Colecciones intra
abdominales +
perforación de Íleon
0 0,0% 1 100,0
% 0 0,0% 0 0% 1 100%
Estenosis de vía biliar
0 0,0% 2 66,7% 0 0,0% 1 33% 3 100%
Fístula colecistoduo
denal 0 0,0% 0 0,0% 2
100,0%
0 0% 2 100%
Sangrado 0 0,0% 0 0,0% 1 100,0
% 0 0% 1 100%
Shock Hipovolémic
o 0 0,0% 1
100,0%
0 0,0% 0 0% 1 100%
Sd. Sumidero
0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100% 1 100%
Sepsis + Fístula
colecistoduodenal
0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100% 1 100%
Sepsis + Fistula
colecistocoledociana
0 0,0% 1 100,0
% 0 0,0% 0 0% 1 100%
Total 1 6,7% 7 46,7% 4 26,7% 3 20% 15 100%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
Dentro del estudio, se tomó en cuenta la condición pre quirúrgica de los
pacientes, siendo estos los valores de albúmina sérica, papilotomía por
CPRE, y tamaño de la vía biliar registrada por ecografía.
32
Albumina sérica.
Con lo que respecta a valores de albumina sérica pre quirúrgica, se
encontró que 78.4% (76) de los individuos estudiados tenían menos de 3
mg/dl.; 6,2% (6) pacientes no reportaron albumina pre quirúrgica, ver tabla
9.
Tabla 9
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por nivel de albumina sérica, H.
Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Pacientes sometidos a procedimiento
Albumina sérica
Número Porcentaje
< 3,00 76 78,4
3 y más 15 15,5
No reporta 6 6,2
Total 97 100,0
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
Y de los individuos que presentaron complicaciones el 73.3% (11),
presentaron albumina sérica menor a 3 mg/dl en los análisis pre
quirúrgicos, ver tabla 10.
33
Tabla 10
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por albumina sérica prequirúrgica, por complicaciones H. Enrique Garcés,
Enero 2012 a Julio 2016
Complicaciones
Albumina sérica SI Total
< 3,00 mg/dl Número 11 11
Porcentaje 73,3% 73,3%
3 y más mg/dl Número 2 2
Porcentaje 13,3% 13,3%
No reporta Número 2 2
Porcentaje 13,3% 13,3%
Total Número 15 15
Porcentaje 100,0% 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
Y dentro del grupo de individuos complicados, el grupo de colangitis,
colecciones intra abdominales, shock hipovolémico y síndrome de
sumidero, presentaron con el 100% de pacientes que tuvieron la albumina
bajo de 3 mg/dl, ver tabla 11:
34
Tabla 11
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por albúmina sérica pre quirúrgica, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Albumina Sérica
Complicaciones < 3,00 mg/dl 3 y más mg/dl No reporta Total
Número
Porcentaje
Número
Porcentaje
Número
Porcentaje
Número
Porcentaje
Colangitis 4 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 4 100%
Colecciones intra abdominales +
perforación de Íleon 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100%
Estenosis de vía biliar 1 33,3% 1 33,3% 1 33,3% 3 100%
Fístula colecistoduodenal
2 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 100%
Sangrado 0 0,0% 0 0,0% 1 100,0% 1 100%
Shock Hipovolémico 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100% Sd. Sumidero 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100%
Sepsis + Fístula colecistoduodenal
0 0,0% 1 100,0% 0 0,0% 1 100%
Sepsis + Fistula colecistocoledociana
1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100%
Total 11 73,3% 2 13,3% 2 13,3% 15 100%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
No existe relación entre el nivel de albumina sérica y la presencia de
complicaciones, con un chi cuadrado de 19,091, con grados de libertad de
16 y una p=0,264, mayor a una p=0,05.
35
Papilotomía
Otra de las condiciones pre quirúrgicas que se analizaron fue la
papilotomía; en el estudio se evidencio que el 77.3% (75) de los pacientes
realizados la coledocoduodenostomía laparoscópica, no presentaron
previo al procedimiento quirúrgico papilotomía por CPRE
(colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), ver tabla 12.
Tabla 12
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por papilotomía pre quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio
2016
Pacientes sometidos a procedimiento
Papilotomía Número Porcentaje
NO 75 77,3
SI 22 22,7
Total 97 100,0
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
13 Pacientes de los 15 pacientes que presentaron complicaciones, 86.7%
no fueron sometidos a papilotomía pre quirúrgica, ver tabla 13:
Tabla 13
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por complicaciones, por papilotomía pre quirúrgica H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Complicaciones
Papilotomía SI Total
NO Número 13 13
Porcentaje 86,7% 86,7%
SI Número 2 2
Porcentaje 13,3% 13,3%
Total Número 15 15
Porcentaje 100,0% 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
36
Y en el grupo de sangrado y síndrome de sumidero que se realizaron
previamente papilotomía pre quirúrgica, las complicaciones llegan al 100%,
sin relación entre las dos variables y sin importancia estadística con un chi
cuadrado de 15,000; grados de libertad de 8 y un nivel de significación de
p=0.059; mayor a una p=0,05; ver tabla 14:
Tabla 14
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por papilotomía pre quirúrgica, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Papilotomía No Si Total
Complicaciones Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje
Colangitis 4 100,0% 0 0,0% 4 100,0%
Colecciones intra abdominales + perforación
de Íleon 1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%
Estenosis de vía biliar 3 100,0% 0 0,0% 3 100,0%
Fístula colecistoduodenal 2 100,0% 0 0,0% 2 100,0%
Sangrado 0 0,0% 1 100,0% 1 100,0%
Shock Hipovolémico 1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%
Sd. Sumidero 0 0,0% 1 100,0% 1 100,0%
Sepsis + Fístula colecistoduodenal
1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%
Sepsis + Fistula colecistocoledociana
1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%
Total 13 86,7% 2 13,3% 15 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
37
Tamaño de vía pre quirúrgica registro ecográfico
Según el tamaño de la vía biliar medida pre quirúrgica, dato ecográfico, un
80.4%(78) de los pacientes documentó una vía biliar mayor o igual a 15mm,
ver tabla 15
Tabla 15
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por tamaño de vía pre quirúrgica registro ecográfico, H. Enrique
Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Pacientes sometidos a procedimiento
Vía biliar Número Porcentaje
< 15 mm 19 19,6
15 y más 78 80,4
Total 97 100,0
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
Al realizar un análisis cruzado entre los casos de vía biliar menor a 15 mm
y los casos de complicaciones postquirúrgicas se puede observar de
acuerdo a la prueba chi cuadrado que sí existe una relación o dependencia
entre las dos variables, con un chi cuadrdao de 19,614; grados de libertad
de 9 y un nivel de significación de p=0,020; menor a una p=0,05
Presentando 84.1% (69) no complicaciones post quirúrgicas en el grupo
mayor a 15 mm tamaño de vía biliar en ecografía, en relación al grupo
menor a 15mm tamaño de vía biliar en ecografía, que presentó 15.9%(13).
A continuación se presenta las tablas de relación, ver tabla 16:
38
Tabla 16
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por medida ecográfica pre quirúrgica de la vía biliar, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a
Julio 2016
Complicaciones Vía biliar NO SI Total
< 15 mm Número 13 6 19
Porcentaje 15,9% 40,0% 19,6%
15 y más Número 69 9 78
Porcentaje 84,1% 60,0% 80,4%
Total Número 82 15 97
Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
4.3 Relación del estado proteico del paciente pre quirúrgico, reflejado
en el valor de albumina sérica con la presentación de fistula biliar post
quirúrgica.
Al analizar los datos de la relación entre los valores pre quirúrgicos de
albumina, como un reflejo del estado protéico pre quirúrgico y la
presentación post quirúrgica de fístula encontramos que 78.4%(76)
presentaron valores inferiores a 3 mg/dl, de los cuales el 3.94%(3)
presentan fistula post quirúrgica. Y del total de los sujetos complicados
fueron el 75%(3) con albumina inferior a 3mg/dl, sin embargo no existe
asociación estadística, con un chi cuadrado de 0,509; grados de libertad de
2 y un nivel de significación de p=0,775; mayor a una p=0,05, lo que indica
que no existe evidencia para indicar que en casos de albumina menor a
3mg/dl se presenten complicaciones de fístula post operatoria.
39
Gráfico 1
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
4.4 Diámetro de la vía biliar pre quirúrgica influye en la presentación
del síndrome de sumidero.
Existe muy poca evidencia para indicar la relación entre el tamaño de la vía
biliar y que se presente síndrome de sumidero, pero se observa que el
único caso de Síndrome de Sumidero se presentó con una vía biliar menor
de 15 mm. existiendo una relación mostrada, pero sin una evidencia
estadística, con un chi cuadrado de 4,148; grados de libertad de 1 y una
prueba de Fisher de 0,196.
0
20
40
60
80
100
Número Número Número Número
< 3,00 3 y más No reporta Total
73
146
93
3 1 0 4
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por fístula biliar , por albumina sérica pre quirúrgica H. Enrique Garcés, Enero
2012 a Julio 2016
Fístula biliar No Fístula biliar Si
40
Gráfico 2
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
4.5 Diámetro de la vía biliar pre quirúrgica influye en la presentación
de fístula biliar.
En el caso de presentación de fístula, al igual que en los casos anteriores,
existen pocos datos, sin embargo en este caso existió un 75% de los
sujetos que presentan la complicación, tenían una vía biliar pre quirúrgica
mayor a 15mm. No existió relación estadística entre estas variables con un
chi cuadrado de 0,078, con grados de libertad de 1, y una prueba de Fisher
con una p= 0,588.
18
1
19
78
0
78
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
No
Si
Sd. S
um
ide
roTo
tal
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por tamaño de vía pre quirúrgica
registro ecográfico , por Sd. de Sumidero H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
15 y más Número < 15 mm Número
41
Gráfico 3
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
4.6 Diámetro de la vía biliar pre quirúrgica influye en la presentación
de estenosis de la vía biliar.
Al analizar los casos que presentaron estenosis en relación a la vía biliar
menor a 15 mm., se puede observar que de los 3 casos de estenosis
presentados, el 100% ocurrieron con una vía biliar menor a 15 mm. El dato
es pequeño de casos de estenosis, por lo que no se puede evidenciar con
alta significancia estadística, pero con el dato existente, se obtuvo un chi
cuadrado de 12,709, con grados de libertad de 1 y una prueba de Fisher
con una p=0,007 menor a una p=0.05, lo cual indicaría que sí existe
relación entre vía biliar menor a 15 mm y la estenosis presentada. Ver tabla
17
< 15 mm Número
15 y más Número
0
20
40
60
80
No Si
Fistula
18
1
75
3
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por tamaño de vía pre quirúrgica registro ecográfico , por fístula biliar H. Enrique
Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
< 15 mm Número 15 y más Número
42
Tabla 17
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por tamaño de vía pre quirúrgica registro ecográfico por, por Estenosis biliar post quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Estenosis
Tamaño de Vía biliar
No Si Total
< 15 mm
Número 16 3 19
Porcentaje 17,0% 100,0% 19,6%
15 y más
Número 78 0 78
Porcentaje 83,0% 0,0% 80,4%
Total Número 94 3 97
Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
4.7 Porcentaje de pacientes que se realizan control post quirúrgico.
Luego de la coledocoduodenostomía laparoscópica, se realizaron
seguimiento post quirúrgico al 34%(33). Ver tabla 18:
Tabla 18
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por seguimiento post quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Pacientes sometidos a procedimiento
Seguimiento Número Porcentaje
No 64 66,0
Si 33 34,0
Total 97 100,0
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
43
Y solo de los individuos complicados el porcentaje que se realizó
seguimiento post quirúrgico es 20%(3). Ver tabla 19:
Tabla 19
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por complicaciones, por seguimiento post quirúrgico H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Complicaciones Seguimiento SI Total
No Número 12 12
Porcentaje 80,0% 80,0%
Si Número 3 3
Porcentaje 20,0% 20,0%
Total Número 15 15
Porcentaje 100,0% 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
44
CAPITULO V
5. DISCUSIÓN
La investigación realizada, permitió recopilar en un período de 4 años y
medio, 97 casos de intervenciones de coledocoduodenostomía
laparoscópica en el Hospital Enrique Garcés. De este grupo se pudo
determinar que un 15% presentaron complicaciones postquirúrgicas, con
casos de colangitis, sangrado, sepsis de foco biliar fístula o estenosis, de
los cuales un 26,66% de ellos presentaron fístula, 20% Estenosis biliar y
un 6,66% complicaciones de síndrome de sumidero, el resto presentaron
las demás complicaciones mencionadas. El estudio de Madden, mostró
una morbilidad para la CDD de un 20%, mayor, pero comparable a los
resultados obtenidos en la presente investigación(2).
La prevalencia postquirúrgica de Estenosis del total de pacientes por tanto
correspondió a un 3,09%, mientas que 4,12% de fístula biliar, 4,12% de
Colangitis y 1,03% de síndrome de sumidero. Como se ha observado el
número de casos no es elevado, lo cual ha limitado la confiabilidad de los
hallazgos, sin embargo los principales resultados muestran:
Se demuestra con un valor p=0,020 que la presencia de una vía biliar
menor a 15 mm antes de la cirugía está relacionada a la presentación de
complicaciones luego de la operación, mismas que son variadas entre las
mencionadas previamente. Hay que tomar en cuenta que de acuerdo a los
registros, la condición indispensable para que la intervención pueda
prevenir las complicaciones es que la vía biliar sea suficiente, lo cual se
puede verificar en este caso considerando que con una vía biliar menor a
15mm, se presentan complicaciones con mayor probabilidad.
45
Al analizar si la vía biliar menor a 15 mm está relacionada a la presentación
de estenosis, el resultado estuvo limitado por la cantidad de casos que se
presentaron de Estenosis, siendo estos 3 casos, de los cuales el 100%
ocurrieron con un vía biliar menor a 15 mm. por lo que la prueba de Fisher
ha determinado que sí existe una relación significativa entre las variables
con un valor p = 0,007, indicando que la presencia de una vía biliar menor
a 15 mm. es un factor para la Estenosis post quirúrgica.
Al analizar si la vía biliar menor a 15 mm. es también un factor para el
Síndrome de Sumidero, existiendo tan solo un caso que presentó el
Síndrome, la verificación estadística no ha permitido demostrar esta
relación, con un valor de la prueba de Fisher con una p=0,196.
El análisis estadístico de acuerdo a los resultados y el cruce de variables
de la presencia de fístula, y una vía biliar menor a 15 mm. No se demuestra
mediante la prueba chi cuadrado o Fisher, con un valor p = 0,588.
Al analizar si la hipoalbuminemia puede ser un factor que predispone la
presentación de Fístula se tiene que no son dependientes las dos variables
o no se tiene suficiente evidencia para determinar si son dependientes
ambas.
Berlatzky y Freund (14) reportaron, en una población de 60 casos a los que
les realizaron coledocoduodenostomía, un predominio de complicaciones
en a la edad de 65 años, y las complicaciones más frecuentes descritas por
estos autores fueron la litiasis residual y la pancreatitis litiásica; en este
trabajo las complicaciones fueron más frecuentes entre los 40 y los 59 años
y predominó la colangitis, las estenosis y las fístulas como complicaciones
inmediatas, mientras que los autores citados reportan un predominio de
infecciones del sitio quirúrgico, de afecciones cardiopulmonares y
tromboflebitis.
46
Gaskill y otros (15), afirman que la coledocoduodenostomía es un proceder
con muy baja incidencia de complicaciones, y que las más frecuentes
estuvieron en relación con infecciones del sitio quirúrgico, afecciones
respiratorias y renales. Estos investigadores reportan además una baja
mortalidad asociada a este procedimiento y muy baja incidencia de dolor u
otros síntomas posteriores.
Mendes y otros (16), reportan también un predominio del sexo femenino
entre los pacientes a los que les realizaron una coledocoduodenostomía, y
coinciden en que las complicaciones más frecuentes a corto plazo se deben
a infecciones del sitio quirúrgico, informan además un ligero predominio de
las fistulas anástomo-cutánea, que en su mayoría, respondieron
espontáneamente. A largo plazo, informan la aparición de inflamación de la
mucosa gástrica por reflujo duodenogástrico y de forma general, aceptan
como excelentes los resultados con esta técnica quirúrgica, como solución
a la obstrucción del árbol biliar de causa benigna, y que no debe ser
considerada una medida paliativa ni como último recurso terapéutico, sino
que debe realizarse como primera elección en el tratamiento de la patología
obstructiva de la vía biliar de causa litiásica.
Uchiyama y otros (17) publicaron un estudio sobre el tratamiento de la
coledocolitiasis y la sobrevida a largo plazo de los pacientes en Japón,
estos autores reportan también un predominio del sexo femenino y de los
pacientes con más de 60 años, como grupo preponderante en esta
enfermedad. Informan una baja incidencia de complicaciones, dentro de las
que predominan, a corto plazo, las colangitis y las estenosis de la vía biliar.
Y recomiendan la realización de coledocoduodenostomía en pacientes con
obstrucción litiásica del árbol biliar, pues muestran menor incidencia de
complicaciones y recurrencias que a los pacientes a los que se les coloca
un tubo en T e informan que existen complicaciones como la disfunción
47
hepática que son significativamente menos frecuentes en los pacientes a
los que se les realiza la coledocoduodenostomía.
Por su parte, Guangiroli y otros (18), afirman que dentro de las
complicaciones más frecuentes asociadas a la coledocoduodenostomía
están las colangitis de variada severidad, y que, dentro de las
complicaciones más graves, que generalmente precisan de
reintervenciones, están las ictericias obstructivas en las que se comprobó
una obstrucción de la fístula biliar.
Aldrete (3) informa que la coledocoduodenostomía es una solución con
excelentes resultados a largo plazo para la enfermedad obstructiva biliar,
aunque la colangitis es su complicación más frecuente, el beneficio y la baja
mortalidad que se asocian a esta técnica la convierte en una primera
elección razonable para el tratamiento de estos pacientes. Este
investigador asegura que el calibre de la vía biliar superior a los 15 mm es
un aspecto fundamental al momento de decidir la realización de esta
técnica, en la presente investigación, hubo un predominio del tamaño de la
vía biliar superior a los 15 mm.
Aguirre y otros (19), en un estudio con adultos mayores a los que les realizó
coledocoduodenoanastomosis por vía laparoscópica, determinó que, es
una técnica con grandes ventajas sobre la vía abierta, y que la cave para
disminuir el índice de complicaciones e incrementar la sobrevida de los
pacientes está en realizar una selección correcta de estos, combinada con
una técnica quirúrgica impecable. Recomienda que el diámetro del
colédoco debe ser de al menos 15 mm, y su tamaño entre los 1,2 y 1,5 cm,
pues esto asegura que disminuyan la incidencia de colangitis post
quirúrgicas y que pueda insertarse un mecanismo de drenaje eficiente y a
su vez, disminuye el riesgo de estenosis post quirúrgica. Estos autores
reportan también como complicaciones más frecuentes la colangitis, la
estenosis y el síndrome de sumidero, las mismas que fueron detectadas en
48
la presente investigación. Otra coincidencia con este trabajo, es que
reportan un promedio de albuminemia de 2,9 mg/dl, en los pacientes con
complicaciones post coledocoduodenostomía, en este trabajo, fue similar
este parámetro.
Khajanchee y otros (20) en un estudio realizado con 20 pacientes
sometidos a coledocoduodenoanastomosis, determinaron que la tasa de
complicaciones fue muy baja, la sobrevida elevada, según estos autores,
la muerte durante los primeros dos años tras la operación, en sus
pacientes, se debió a causa ajenas a esta, generalmente de tipo
cardiovascular, que es frecuente en personas de la tercera edad (grupo que
generalmente es elegido para este procedimiento), estos investigadores
establecieron una asociación estadísticamente significativa entre la
comorbilidad de los pacientes y el riesgo de conversión a cirugía abierta y
de complicaciones posteriores, y entre el calibre de la vía biliar y las
complicaciones inmediatas y mediatas, entre las que describen la
estenosis. En el trabajo citado se describe una incidencia bastante baja de
síndrome de sumidero, la asocian a dificultades con la técnica quirúrgica, y
que se presenta solamente en la tercera parte de los pacientes con
colangitis post quirúrgica, por lo que lo convierte en una complicación rara.
También asocian la presencia de complicaciones a la necesidad de
conversión, siendo esta la causa subyacente en la mayoría de los casos
con complicaciones de estos autores.
Dentro de las complicaciones de la coledocoduodenoanastomosis,
descritas por Lechaux (21), como consecuencia de los cambios fisiológicos
que implica este procedimiento quirúrgico, está la colangitis, que se
explicaría por el incremento del riesgo de estasis de bilis, que o por la
migración de cálculos de forma tardía también se explicaría por este
mecanismo la presencia del síndrome del sumidero, debido a la estasis de
bilis o el desplazamiento de algún cuerpo extraño.
49
Zafar y otros (22), sostienen que dentro de las complicaciones asociadas a
la coledocoduodenoanastomosis, las más frecuentes son las infecciones
de la herida, la colangitis, abscesos intraabdominales, y las estenosis de la
vía biliar, y enuncia como factores predisponentes a la aparición de
complicaciones factores como la edad de los pacientes, la comorbilidad
asociada, el estado nutricional (medido por concentraciones de albúmina
sérica), los niveles de bilirrubina pre operatorios, la presencia de
hepatopatías de larga evolución, la causa de la enfermedad que llevó a la
realización de la coledocoduodenostomía, y el tipo de anastomosis
realizada; en esta trabajo, no se encontró asociación estadísticamente
significativa entre la edad de los pacientes, el sexo, o las cifras de albúmina
sérica en los pacientes, aunque sí se vio esta correlación entre el calibre
de la vía biliar (menor a 15 mm), y la presencia de complicaciones
postquirúrgicas como la estenosis. Los autores citados describen otros
factores que incrementan el riesgo de complicaciones como la clasificación
de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) y el resultado de la
escala de Charlson (estas dos variables no fueron evaluadas en esta
investigación).
Ramboiu y otros (23), en una serie de casos con ictericia obstructiva
secundaria a litiasis múltiples y de gran tamaño, describen también un
predominio del sexo femenino y del grupo etario mayor de 70 años, lo que
concuerda con varios de los autores citados (3) (19) (24) (4). Estos autores
recomiendan además la realización de la coledocoduodenostomía por vía
laparoscópica como procedimiento de elección en pacientes ancianos y no
tan ancianos, pues ha demostrado ser bastante seguro en comparación con
la vía tradicional abierta, y que al realizar una técnica quirúrgica adecuada,
el riesgo de complicaciones disminuye considerablemente, aunque
obviamente, no desaparece.
50
Concepción (25), en un estudio realizado en Cuba, expone resultados
similares a los de esta investigación, describiendo un predominio del sexo
femenino y de la edad entre los 40 y los 59 años, con baja incidencia de
complicaciones de la coledocoduodenostomía en comparación con otros
procedimientos sobre la vía biliar. Este investigador menciona que la
coledocoduodenostomía fue le procedimiento que se realizó en todos los
casos con enfermedad litiásica de la vía biliar, y que las complicaciones
más frecuentes fueron las de causa infecciosa, las fístulas externas y los
cuadros de oclusión intestinal, y a largo plazo, como complicaciones
sistémicas describen la neumonía nosocomial como la causa más
frecuente. En la presente investigación, predominaron las colangitis, las
estenosis y las fistulas externas, y en menor grado, el síndrome de
sumidero.
Se describe además en la investigación citada (25) una baja mortalidad
asociada a la coledocoduodenostomía, y un incremento de la supervivencia
de los pacientes a los que se les realiza este procedimiento debido a
afecciones malignas y que antes de la operación, tenían una esperanza de
vida menor a los diez años.
López y otros (26) describen el comportamiento de las derivaciones
biliodigestivas en un hospital mexicano, en el que la
coledocoduodenostomía fue la segunda técnica más realizada en para
derivar la vía biliar en una población de 31 pacientes, entre los que
predominaban el sexo femenino y la edad mayor de 59 años. La causa que
llevó a la derivación, según reportan los autores, en primer lugar fue la
obstrucción de causa biliar, y con menor frecuencia se vio la estenosis de
la vía biliar secundaria a colangitis a repetición, sin precisar la causa. Estos
autores reportan una incidencia de lesiones iatrogénicas de la vía biliar
durante el procedimiento quirúrgica en el 35,48% de los casos operados.
51
Las complicaciones inmediatas se constataron hasta en el 61,29% de los
casos estudiados, dentro de las que tuvieron mayor relevancia, (por la
necesidad de reintervención), los sangramientos debido a lesión de la
arteria hepática o lesión portal. La fistula biliar, en el trabajo citado, obtuvo
también un lugar cimero dentro de las complicaciones postquirúrgicas,
alcanzando cifras de hasta el 31,9% (en el presente trabajo, la fistula biliar
constituyó el 26,6% dentro de las complicaciones asociadas al
procedimiento realizado.
En la presente investigación, el antecedente de una papilotomía previa a la
coledocoduodenostomía estuvo presente en el 13,3% de los casos, y esto
no tuvo una relación estadísticamente significativa con la presencia de
complicaciones post quirúrgicas, estos resultados difieren de los publicados
por Ramírez y otros (27), quienes estudiaron la relación con la papilotomía
previa en los pacientes sometidos a derivaciones de la vía biliar, dentro de
la que citan a la coledocoduodenostomía y relacionan el antecedente de
una papilotomía con riesgo de sangrado de hasta el 14%, y en porcentajes
menores, con riesgo de pancreatitis y colangitis (2% y 1%
respectivamente), además de describir una reincidencia de litiasis da hasta
el 20% de los casos.
5.1 Limitaciones del estudio
Entre las limitaciones que se puede encontrar en el presente estudio es la
cantidad de datos, principalmente la ocurrencia de complicaciones y la
dificultad de recolección de información con respecto al seguimiento y
documentación de las mismas; para lo que fue necesario recurrir a los
escasos datos proporcionados en la historia clínica y poder localizar a los
pacientes. Puesto que siendo un período de cuatro años y medio en el
Hospital Enrique Garcés, se presentaron 97 casos en total de
coledocoduodenostomía laparoscópica para el tratamiento de la patología
obstructiva benigna, de los cuales 15 presentaron complicaciones entre las
52
que se puede mencionar: colecciones intraabdominales, perforación de
íleon, colangitis, sangrado, sepsis de foco biliar, fístula, estenosis, síndrome
de sumidero.
De estas y en relación al tema de estudio, se presentaron 3 casos de
estenosis, 1 de síndrome de sumidero, 4 de fístula y 4 colangitis, siendo
una cantidad de datos pequeña que disminuyen la significancia estadística
que puedan demostrar correlaciones con los factores analizados, sin
embargo los resultados han permitido demostrar algunas correlaciones que
son las que se han analizado.
53
CAPITULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones
Al realizar la investigación en el Hospital Enrique Garcés para el período
enero 2012 a junio de 2016, se pudo obtener un total de 97 casos de
coledocoduodenostomía laparoscópica, determinándose que:
Existe un 15% de complicaciones que se presentan luego del
procedimiento quirúrgico.
Las principales complicaciones están en torno a colangitis,
sangrado, sepsis de foco biliar, estenosis, síndrome de sumidero y
fistula.
La incidencia de colangitis postquirúrgica en los pacientes
estudiados fue de 26,66%.
La incidencia del síndrome de sumidero fue de 6,66% en la
población estudiada.
La incidencia de la estenosis fue del 20,66% del total de casos
estudiados.
La prevalencia postquirúrgica de Estenosis del total de pacientes
estudiados corresponde a un 3,09%, 4,12% de fístula, 4,12% de
Colangitis y 1,03% de síndrome de sumidero.
54
Se determinó que existe una asociación estadísticamente
significativa entre el calibre de la vía biliar y la presencia de
complicaciones postquirúrgicas, observándose mayor
predisposición a las complicaciones en pacientes con una vía biliar
menor a 15 mm de diámetro.
De igual manera se demostró de forma específica que sí existe
correlación entre la presentación de estenosis postquirúrgica y un
tamaño de vía biliar menor a 15 mm. La demostración estadística
presentó un valor p = 0,007 de Fisher.
La presencia de Síndrome de Sumidero y Fístula, no se demostraron
relacionadas a una vía biliar menor a 15mm, ya sea debido a la
cantidad de datos o a la no existencia de dicha relación, con un valor
de Fisher de 0,196 y de 0,588 respectivamente.
De igual forma al analizar estadísticamente si la hipoalbuminemia
puede ser un factor que predispone la presentación de fístula no se
pudo determinar una dependencia entre las dos variables.
El porcentaje de pacientes que se realiza control postquirúrgico, de
forma general fue de 34% y de los pacientes con complicaciones, el
20% recibió control postoperatorio.
55
6.2 Recomendaciones
Al analizar los resultados de esta investigación, el autor recomienda:
Socializar los resultados de la misma con el personal médico
quirúrgico del Hospital Enrique Garcés, ya que aporta evidencia
contextualizada sobre el comportamiento de las complicaciones
asociadas a la coledocoduodenostomía en la población que acude a
esa institución de salud, y contribuirá al mejor manejo operativo de
los casos con obstrucción de la vía biliar.
Profundizar en el estudio de los factores asociados a complicaciones
de la coledocoduodenostomía en los pacientes atendidos en el
Hospital Enrique Garcés, incluyendo otras variables como la
comorbilidad, la clasificación de la Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA) y el tiempo quirúrgico, con la finalidad de
incrementar el conocimiento sobre los factores de riesgo para las
complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico realizado.
Reforzar los criterios de selección de los pacientes tributarios de
coledocoduodenostomía, con un enfoque en el valor de la medición
del calibre de la vía biliar por ecografía, ya que en este trabajo se
determinó que existe una asociación estadísticamente significativa
entre el calibre de la vía biliar y la aparición de complicaciones
postquirúrgicas, sobre todo con la estenosis de la vía biliar, por lo
que este debería ser un criterio de mayor peso al momento de
seleccionar a los pacientes a los que se les realizará el
procedimiento que es objeto de estudio en esta investigación.
56
A pesar de no se determinó la existencia de una correlación
estadísticamente significativa entre las cifras de albúmina sérica y
las complicaciones asociadas a la coledocoduodenostomía, es
recomendable, siempre que sea posible, y en casos de cirugías
electivas, mejorar el estado nutricional y proteico de los pacientes,
ya que la hipoalbuminemia se ha asociado clásicamente a
desnutrición o disfunción hepática, y en cualquiera de los dos casos,
pudiera verse afectada la recuperación de los pacientes, por lo que
es recomendable, cuando sea posible, llevarlos a cirugía en el mejor
estado nutricional.
Se sugiere además trabajar en la prevención de la enfermedad
litiásica de la vía biliar, trabajando con los grupos de riesgo (mujeres,
mayores de 40 años, sobrepeso u obesas y multíparas), y además,
propiciar el diagnóstico y el tratamiento precoz de este problema de
salud, con el objetivo de disminuir la incidencia de
coledocoduodenostomía y sus complicaciones asociadas.
Implementar un mejor seguimiento a los pacientes para
identificación y tratamiento oportuno de las posibles complicaciones
que puedan ocasionar los procedimientos quirúrgicos y llevar un
registro adecuado.
57
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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SOCIDEMOGRÁFICAS; 2014.
61
ANEXOS
ANEXO A OTROS RESULTADOS
Papilotomía – Estenosis Tabla 20Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por papilotomía pre quirúrgica, por estenosis biliar post quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por papilotomía pre quirúrgica, por estenosis biliar post quirúrgico, H.
Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016
Estenosis Total
Papilotomía No Si
NO Número 72 3 75
Porcentaje 76,6% 100,0% 77,3%
SI Número 22 0 22
Porcentaje 23,4% 0,0% 22,7%
Total Número 94 3 97
Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios
62
ANEXO B HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Universidad Central del Ecuador
Postgrado de Cirugía General
Trabajo de titulación
Hoja de recolección de datos
Tema: complicaciones de la coledocoduodenostomía laparoscópica en el
tratamiento de la patología obstructiva benigna en el Hospital Enrique
Garcés en el período enero 2012 a julio 2016.
Historia Clínica:_________________________Sexo:________ Edad:_______
Tlf:____________
Fecha de ingreso:_______IDG:_______________ Fecha de cirugía:________
Tiempo de cirugía:__________
APP:________________________________________________
Fecha del Alta:______________
Re intervención qx en 30 días: SI__ NO__
Complicaciones: SI__ NO__
Síndrome de sumidero ____
Fistula controlada ____
Colangitis ____
Estenosis ____
Reingreso hospitalario: SI__ NO__ ;
IDG:____________________________________________
Fecha de reingreso:___________
Datos pre quirúrgicos
Proteínas totales: ______ Albúmina:_____ Datos Ecográficos tamaño de vía biliar:
__________ Papilotomía
Seguimiento post quirúrgico:_______________
65
ANEXO E CURRICULUM VITAE
Francisco Gabriel Palacios Celi
Educación
2013 – 2016 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
QUITO – ECUADOR
Post grado de Cirugía General
2003-2010 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR QUITO ECUADOR
Médico.
1997-2003 COLEGIO PARTICULAR LICEO DEL SUR QUITO ECUADOR
Bachiller en Ciencias Químico Biológicas.
1991-1997 UNIDAD EDUCATIVA QUITUMBE QUITO ECUADOR
Bachiller en Ciencias Químico Biológicas.
Logros Obtenidos
DIPLOMA DE HONOR, Destacado desempeño Internado Rotativo en el Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo, 2010.
ABANDERADO DEL PABELLÓN NACIONAL, Colegio Particular Liceo del Sur, 2003
ABANDERADO DEL PABELLÓN NACIONAL, Unidad Educativa Quitumbe, 1997
Cursos Realizados
Curso de Word, excel, power point, internet ; realizado en la facultad de ciencias medicas centro de informática biomédica; Quito, 23 de diciembre del 2003.
Asistente a las VI Jornadas Científicas Nacionales y III Internacionales Médico y Odontológicas; realizado en la Corporación de Profesionales del Sur “CORPSUR”, La Facultad de Ciencias Médicas del la Universidad Central del Ecuador, La Federación Médica Ecuatoriana; Quito, del 27 al 30 de Julio del 2004.
Asistente a las VII Jornadas Científicas Nacionales y IV internacionales Médicas del Sur; realizado en la Corporación de Profesionales del Sur “CORPSUR”, Universidad Central del Ecuador, La Facultad de Ciencias Medicas; Quito, del 25 al 28 de julio del 2006.
Iquique N13-150 y Ramón Egas
Quito - Ecuador
Domicilio: 022 238167
Celular: 0992762247
66
Asistente al curso de Reanimación Cardio – Pulmonar Básica; realizado en la Cruz Roja Ecuatoriana; Quito, 19 de agosto del 2006.
Asistente al simposio de actualización en EPOC, sociedad ecuatoriana de neumología Quito; Quito, 30 de Octubre de 2006.
Asistente al XIII Congreso Ecuatoriano de Neurología y XII jornadas de la Liga Ecuatoriana contra la Epilepsia; en la sociedad ecuatoriana de neurología, Colegio de Médicos de Pichincha y la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Internacional del Ecuador; Quito, del 12 al 15 de junio del 2007.
Asistente a Curso Internacional de Gestión de Calidad en Salud; Universidad Técnica de Ambato – Facultad Ciencias de la salud, Ministerio de Salud Pública, Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “L. Izquieta Pérez” – Regional Norte, Colegio de Médico de Pichincha, Sociedad Ecuatoriana de Bioquímica Clínica, Asociación de Escuelas de Tecnologías Médica (ANETME), Promed Care – Professional and Medical Care; Quito, 29 de julio del 2007.
Asistente a XVII congreso Ecuatoriano de Cardiología; Sociedad Ecuatoriana de Cardiologia S-N, Universidad Internacional del Ecuador, Colegio Médico de Pichincha; Quito, del 23 al 26 de octubre del 2007.
Asistente a las VIII Jornadas Científicas Nacionales y V internacionales Médicas del Sur; Universidad Central del Ecuador, la Facultad de Ciencias Médicas, Corporación de Profesionales del Sur “CORPSUR” y el Colegio Médico de Pichincha ; Quito, del 29 al 01 de agosto del 2008.
Asistente al Curso de Actualización Médica Contínua.- Nueva Evidencia en Infectología e Inmunizaciones ; Universidad Central del Ecuador, la Facultad de Ciencias Médicas, Corporación de Profesionales del Sur “CORPSUR” y el Colegio Médico de Pichincha ; Quito, del 02 de abril al 07 de mayo del 2009.
Asistente al Seminario de Obesidad, Diabetes y Síndrome Metabólico; Universidad Central del Ecuador, la Facultad de Ciencias Médicas, Corporación de Profesionales del Sur “CORPSUR” y el Colegio Médico de Pichincha ; Quito, del 08 de septiembre al 03 de octubre del 2009.
Participante en el Entrenamiento completo del programa Básico en Investigación de Sanofi Aventis; Facultad de Panamá, certificado BRIGHT.
Asistente a las IX Jornadas Científicas Nacionales y VI internacionales Médicas del Sur; Universidad Internacional del Ecuador, Corporación de Profesionales del Sur “CORPSUR”; Quito, del 27 al 30 de julio del 2010.
Realizar internado rotativo en el Hospital de Especialidades “Eugenio Espejo”; Quito, del 01 de septiembre del 2009 al 31 de agosto del 2010.
Participado en la actividad educativa “A 55-year-old Man With Nausea and Vomiting”; Medscape; 27 de enero del 2011.
Participado en la actividad educativa “Tachycardia in a 61 – Year-Old Woman”; Medscape; 08 de febrero del 2011.
Participado en la actividad educativa “Abdominal Symptoms in a 26-Years-Old Woman With Ascites”; Medscape; 11 de febrero del 2011.
Participado en la actividad educativa “A 27-year-old Woman With Facial Discoloration”; Medscape; 25 de marzo del 2011.
Participado en la actividad educativa “Acute Chest Pain in a COPD Patient”; Medscape; 25 de marzo del 2011.
Participado en la actividad educativa “A Severe Headache in a Young Woman”; Medscape; 16 de junio del 2011.
Participado en la actividad educativa “Sleep Problems Common After Hormone Therapy Withdrawal“; Medscape; 21 de agosto del 2011.
Asistente en el I Módulo y II Módulo del VII Curso Nacional de Actualización en Medicina Interna, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna; Quito, I módulo del 4 al 9 de Julio y II módulo del 5 al 9 de septiembre del 2011.
Asistente a las IV jornadas Internacionales de Medicina y Enfermería, “78 Aniversario Hospital Eugenio Espejo, Actualización en el Diagnóstico y Tratamiento de las Patologías más frecuentes, Quito, del 25 de julio al 4 de agosto de 2011.
Participado en la actividad educativa “A 35-Year-Old Man With Acute-Onset Penile Pain and Swelling“; Medscape; 11 de septiembre del 2011.
Participado en la actividad educativa “Spastic Quadriplegia Following Treatment for Epigastric Pain and Vomiting “; Medscape; 11 de septiembre del 2011.
Participado en la actividad educativa “A 45-Year-Old Man With Progressive Shortness of Breath“; Medscape; 27 de Noviembre del 2011.
67
Participado en la actividad educativa “A Teenage Athlete With a Painful Knee “; Medscape; 27 de Noviembre del 2011.
Asiste a X Jornadas Científicas Médicas Nacionales, VII Internacionales “CORPSUR 2012”, Realizado del 24 al 27 de Julio 2012, Quito - Ecuador
Asiste a Primer Curso Nacional e Internacional de Cáncer Colorrectal y Anal 2013 realizado en la Ciudad de Quito – Ecuador del 11 al 13 de abril 2013.
Asiste a Simposium sobre “ TRAUMA PANCREATICO Y DUODENAL, TORACOTOMIA DE EMERGENTE: TÉCNICA Y COMPLICACIONES, RESUCITACIÓN: NUEVA DEFINICIÓN, LAS 10 CIRUGIAS QUE CAMBIARON MI VIDA DICTADO POR EL PROFESOR KENNETH MATTOX” el 7 de agosto del 2015, Quito – Ecuador.
Participante a entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva, IRCAD América Latina, del 7 al 10 de diciembre del 2015, Barretos - Brasil.
Asistente a Curso de laparoscopia QUIROON, “CURSO BÁSICO Y AVANZADO DE ADIESTRAMIENTOEN CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA” realizado del 11 de abril al 6 de mayo del 2016, Quito – Ecuador.
Experiencia
2013 – 2016 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Post grado de Cirugía General
QUITO – ECUADOR
2011 – 2012 HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “EUGENIO ESPEJO”
Residencia en Cirugía Cardiotorácica
QUITO – ECUADOR
Residente Asistencial
2010-2011 HOSPITAL MISEREOR
Residencia en cirugía
GUALAQUIZA-ECUADOR
Médico Rural
2009-2010 HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “EUGENIO ESPEJO”
QUITO-ECUADOR
Interno Rotativo Médico
2008 HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA
QUITO-ECUADOR
Externado obligatorio de Ginecología y Obstetricia
2007-2008 HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “EUGENIO ESPEJO”
QUITO-ECUADOR
Externado voluntario
2006 - 2007 HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ
QUITO-ECUADOR
Externado voluntario – consulta externa