i

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIECIAS MÉDICAS

CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO

CORRELACIÓN CITO – ECOGRÁFICA DE NÓDULOS TIROIDEOS EN PACIENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA DEL

HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DURANTE EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE DEL 2017.

TRABAJO DE FIN DE CARRERA PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE LICENCIADA EN LABORATORIO CLÍNICO

HISTOTECNOLÓGICO.

AUTOR: NATHALY ALEJANDRA AGUILAR SÁNCHEZ.

DIRECTOR DE TESIS: DR. JAIME ERNESTO ACOSTA COBA.

QUITO:

AGOSTO, 2018

ii

© DERECHOS DE AUTOR.

Yo, NATHALY ALEJANDRA AGUILAR SÁNCHEZ, en calidad de autora y titular de

los derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación, “CORRELACIÓN

CITO – ECOGRÁFICA DE NÓDULOS TIROIDEOS EN PACIENTES QUE

ACUDIERON AL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL

CARLOS ANDRADE MARÍN DURANTE EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE

DEL 2017”. modalidad presencial, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO

ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,

CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedemos a favor de la Universidad Central del

Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la

obra, con fines estrictamente académicos. Conservamos a nuestro favor todos los derechos

de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada. Asimismo, autorizo a la

Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y publicación de este

trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144

de la Ley Orgánica de Educación Superior. La autora declara que la obra objeto de la

presente autorización es original en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor

de terceros, asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera

presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda responsabilidad.

_______________________________

Nathaly Alejandra Aguilar Sánchez.

CI: 1716592504

E-mail: nathyaguilar20@gmail.com

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN (ACADÉMICO).

Yo, Dr. Jaime Ernesto Acosta Coba, en calidad de tutor académico del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por la señorita NATHALY

ALEJANDRA AGUILAR SÁNCHEZ; con el título: “CORRELACIÓN

CITO – ECOGRÁFICA DE NÓDULOS TIROIDEOS EN PACIENTES QUE

ACUDIERON AL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL

CARLOS ANDRADE MARÍN DURANTE EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE

DEL 2017”. Previo a la obtención al Grado de Licenciada en Laboratorio Clínico e

Histotecnológico; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el

campo académico, metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por

parte del tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO a fin de que el trabajo

sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad

Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 08 días del mes de Agosto de 2018.

_________________________

Dr. Jaime Ernesto Acosta Coba.

CI: 1000751709

TUTOR ACADÉMICO.

iv

DEDICATORIA.

A mis padres Oswaldo y Myriam por ser siempre mi fortaleza, mi guía, mi apoyo; por

indicarme que el camino a seguir es el del corazón, que con esfuerzo, dedicación y

honestidad se consigue el éxito y todo se hace posible.

Por ser mi motor, mi ejemplo de superación, transparencia y lucha diaria; por haber estado

junto a mí en todo momento dándome ánimo y mucho amor.

A mi hermano Oswaldo David por tantos consejos, por su amor incondicional, por

demostrarme con su ejemplo que los sueños se cumplen cuando se trabaja fuerte, cuando se

respeta y se aplica el conocimiento obtenido; por haberme acompañado en cada paso y

apoyar cada decisión; por ser mi amigo y confidente.

Les amo eternamente…

v

AGRADECIMIENTOS.

Principalmente mi agradecimiento va dirigido a Dios porque con su bendición, ayuda y

protección he podido terminar este proceso.

A mí apreciado tutor Dr. Jaime Acosta Coba por su guía y apoyo incondicional, por ser

uno de los docentes que más ha marcado mi carrera con sus enseñanzas no solo

académicas sino también personales. Por impartirme su conocimiento y trabajar junto a mí

durante todo este tiempo para lograr la finalización de este trabajo.

A mi Danny Paúl Tirado por su compañía, apoyo y ánimo que hicieron a este camino más

llevadero, porque con su luz fue mi guía en momentos difíciles, y con su amor me ayudo a

lograr la culminación de mi carrera, sin duda su cariño, buenos deseos y confianza han

aportado para que este sueño se haga realidad.

A la Unidad de Anatomía Patológica del Hospital Carlos Andrade Marín por permitirme

realizar mi estudio investigativo; principalmente a la Dra. Maribel Ponce quien me dio la

apertura para la realización del mismo, a todas las licenciadas del área de Citología por su

apoyo, motivación y amistad.

A mi querida Universidad Central y a la Carrera de Laboratorio Clínico, a mis profesores

porque con su conocimiento me formaron con la idea de ser siempre mejor, con la

perspectiva que una excelente nota no te hace mejor profesiona l, sino las decisiones que se

toma en base al conocimiento en pro de la salud.

vi

ÍNDICE DE CONTENIDOS.

Pág

© DERECHOS DE AUTOR……………………………………………………………...ii

APROBACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN…...iii

DEDICATORIA……………………………………………………………………….....iv

AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………….......v

ÍNDICE DE CONTENIDOS……………………………………………………………..vi

ÍNDICE DE TABLAS…………..……………………………………………………….ix

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES…………………………………………………………..x

ÍNDICE DE ANEXOS…………………………………………………………………....xi

RESUMEN…………………………………………………………………………….....xii

ABSTRACT……………………………………………………………………………..xiii

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………...1

1. EL PROBLEMA…………………………………………………………………….3

1.1 Planteamiento del problema…………………………………………………….3

1.2 Formulación del problema………………………………………………….......4

1.3 Preguntas directrices……………………………………………………………4

1.4 Objetivos………………………………………………………………………..5

1.4.1 Objetivo General………..……………………………………………………....5

1.4.2 Objetivos Específicos…………………………………………………………...5

1.5 Hipótesis………………………………………………………………………...5

1.6 Justificación e Importancia……………………………………………………...6

1.7 Viabilidad……………………………………………………………………….6

2. MARCO TEÓRICO………………………………………………………………....7

2.1 GLÁNDULA TIROIDES………………………………………………………7

vii

2.1.1 Anatomía…………………………………………………………………….7

2.1.2 Fisiología…………………………………………………………………….8

2.1.3 Histología…………………………………………………………………...10

2.1.4 Fisiopatología………………………………………………………………11

2.1.5 Patología……………………………………………………………………13

2.2 NEOPLASIAS TIROIDEAS………………………………………………….16

2.2.1 Neoplasias Benignas.………………………………………………………….16

2.2.2 Neoplasias Malignas………………………………………………………..17

2.2.2.1 Carcinoma Papilar………………………………………………………….17

2.2.2.2 Carcinoma Folicular………………………………………………………..18

2.2.2.3 Carcinoma Medular………………………………………………………...19

2.2.2.4 Carcinoma Anaplásico……………………………………………………...21

2.2.2.5 Linfoma…………………………………………………………………….22

2.3 CITOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES……………………………...23

2.3.1 Criterios de Diagnóstico Citológico………………………………………..23

2.4 RECURSOS TÉCNICOS..…………………………………………………….25

2.4.1 Punción aspiración por aguja fina (PAAF)…………………………………25

2.4.2 Cuando NO es recomendable puncionar…………………………………...26

2.4.3 Cuando se debe puncionar………………………………………………….26

2.4.4 Técnica para realizar una PAAF de tiroides con guía ecográfica…………..27

2.4.5 Calidad de la muestra………………………………………………………29

2.4.6 Limitaciones de la PAAF…………………………………………………..29

2.5 Terminología diagnóstica según el consenso Bethesda 2007...……………….30

2.6 Ecografía………………………………………………………………………35

2.6.1 Definición…………………………………………………………………..36

2.6.2 Ventajas de la ecografía…………………………………………………….36

2.6.3 Datos a valorar en la ecografía del nódulo tiroideo………………………...37

2.7 Clasificación TI-RADS………………………………………………………..39

2.8 Tinciones utilizadas para análisis de la PAAF………………………………...40

2.9 Eficacia Diagnóstica…………………………………………………………...41

3. METODOLOGÍA…………………………………………………………………..42

viii

3.1 Alcance de la Investigación…………………………………………………..42

3.2 Universo, Población, Muestra………………………………………………...42

3.2.1 Cálculo de la muestra………………………………………………………43

3.3 Criterios Investigativos………………………………………………………..44

3.3.1 Criterios de inclusión……………………………………………………….44

3.3.2 Criterios de exclusión………………………………………………………44

3.4 Variables y su operacionalización……………………………………………..45

3.5 Fundamentación Legal………………………………………………………...47

3.6 Aspectos Bioéticos…………………………………………………………….48

3.7 Aspectos Bioéticos de la Investigación en Seres Humanos…………………...49

4. RESULTADOS……………………………………………………………………..51

5. DISCUSIÓN………………………………………………………………………..68

6. CONCLUSIONES………………………………………………………………….72

7. RECOMENDACIONES……………………………………………………………73

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..…………………………………………….74

ANEXOS…………………………………………………………………………...77

ix

ÍNDICE DE TABLAS.

Pág

Tabla N° 1 Clasificación Sistema Bethesda para el reporte de citología tiroidea………...35

Tabla N°2 Clasificación TI-RADS según las características de malignidad visibles a la

ecografía…………………………………………………………………………………....40

Tabla N° 3 Distribución de muestras clasificación (Bethesda I) según su tamaño………..53

Tabla N° 4 Frecuencia de la vascularidad en nódulos tiroideos y su porcentaje………….57

Tabla N° 5 Correlación en el diagnóstico entre citología aspirativa y ecografía………….65

Tabla N° 6 Correlación en el entre el gold estándar y la citología aspirativa…………….66

Tabla N° 7 Correlación en el diagnóstico entre el gold estándar y la ecografía…………..67

x

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES.

Pág

Ilustración 1Frecuencia de nódulos tiroideos según el género……………………………51

Ilustración 2 Distribución de los nódulos tiroideos según el grupos de edad……………..52

Ilustración 3 Localización del nódulo tiroideo……………………………………………52

Ilustración 4 Tamaño del nódulo tiroideo y su frecuencia………………………………..53

Ilustración 5 Distribución de los diagnósticos citológicos obtenidos……………………..54

Ilustración 6 Distribución de los diagnósticos citológicos benignos (BII)….…………….55

Ilustración 7 Características citológicas presuntivas de malignidad……………………...55

Ilustración 8 Características citológicas que denotan malignidad………………………...56

Ilustración 9 Características citológicas presuntivas de malignidad en carcinomas

foliculares diagnosticados mediante histopatología………………………………………..57

Ilustración 10 Presencia de vascularidad del nódulo tiroideo al eco……………………...58

Ilustración 11 Frecuencia de ecogenicidad en nódulos tiroideos estudiados……………..58

Ilustración 12 Aspecto de los nódulos tiroideos según su borde al estudio ecográfico…...59

Ilustración 13 Distribución de la presencia de calcificaciones en nódulos tiroideos al

estudio ecográfico………………………………………………………………………….59

Ilustración 14 Clasificación TI-RADS en nódulos tiroideos……………………………...60

Ilustración 15 Datos obtenidos por género y su frecuencia entre benignos y malignos…..61

Ilustración 16 Comparación entre resultados benignos y malignos según rango de edad..61

Ilustración 17 Comparación del tamaño en nódulos tiroideos y su frecuencia entre

benignos y malignos………………………………………………………………………..62

Ilustración 18 Comparación de la vascularidad entre nódulos benignos y malignos……..62

Ilustración 19 Presencia de ecogenicidad en nódulos tiroideos benignos y malignos…...63

Ilustración 20 Aspecto de los bordes en nódulos tiroideos benignos y malignos………...63

Ilustración 21 Presencia de calcificaciones en nódulos tiroideos benignos y malignos…..64

Ilustración 22 Comparación entre nódulos tiroideos benignos y malignos según la

clasificación TI-RADS……………………………………………………………………..64

xi

ÍNDICE DE ANEXOS.

Pág

Anexo A: Certificado de aprobación para realizar la investigación en el Hospital

Carlos Andrade Marín……………………………………………………………………...77

Anexo B: Matriz de recolección de datos......……………………………………………...78

Anexo C: Cronograma de Actividades…. ………………………..….……………………79

Anexo D: Responsables del Diagnóstico Citológico HCAM 2017……………………….79

Anexo E: Recursos Humanos……………………………………………………………...80

xii

CORRELACIÓN CITO – ECOGRÁFICA DE NÓDULOS TIROIDEOS EN

PACIENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA DEL

HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DURANTE EL PERIODO ENERO –

DICIEMBRE DEL 2017.

RESUMEN.

Introducción: La presencia de nódulos tiroideos (NT) es un problema frecuente en nuestro

medio ya que se estima que 4-7% de la población adulta tiene un nódulo en la glándula

tiroides. En los últimos veinte años el cáncer de tiroides ha ido en ascenso, ya que ha

aumentado de 7.1% a 13.4% y de 2.5% a 3.2% por cada 100 000 mujeres y hombres

respectivamente convirtiéndose en un problema de salud alarmante. La PAAF es una

técnica segura, económica y validada hace varias décadas para el manejo y detección de

neoplasias benignas o malignas del NT.

Metodología: Se realizó un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo, analítico y de

correlación diagnóstica elaborado con la información de las historias clínicas de pacientes

del Hospital Carlos Andrade Marín que acudieron a realizarse una punción aspiración con

aguja fina durante el periodo Enero – Diciembre 2017.

Resultados: De los 804 casos estudiados el 85% correspondieron a pacientes de género

femenino, teniendo una amplia variación en la edad. Se tomó como referencia el sistema

Bethesda para informar la citopatología tiroidea contando con 549 casos benignos

(Bethesda II) y 97 casos malignos (Bethesda V y IV); de igual manera los hallazgos

ecosonográficos clasificados según el número de características de malignidad arrojaron

los siguientes resultados: 561 benignos (TI-RADS 2 y 3) y malignos 92 (TI-RADS 4C y

5). Lo que demuestra el grado de concordancia diagnóstica obtenida. La sensibilidad de la

ecografía con respecto a la citología es del 84% y la especificidad del 70%. Resultados que

posteriormente fueron comparados con el gold estándar.

Conclusión: estas metodologías en conjunto constituyen el mejor complemento para el

diagnostico de patologías nodulares de la glándula tiroides. Lo que ha permitido

seleccionar de mejor manera a los pacientes que necesitan cirugía y disminuir

significativamente las intervenciones quirúrgicas innecesarias.

Palabras clave: Nódulo tiroideo, Carcinoma, PAAF, Ecografía, Vascularidad,

Ecogenicidad, TI-RADS

xiii

CYTO - ECHOGRAPHY CORRELATION OF THYROID NODULES IN

PATIENTS THAT ATTENDED THE ENDOCRINOLOGY SERVICE OF THE

HEALTH CARE CENTER HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN DURING

THE PERIOD JANUARY – DECEMBER 2017.

Author: Nathaly Alejandra Aguilar Sánchez

Tutor: Dr. Jaime Ernesto Acosta Coba

ABSTRACT

Introduction: the presence of thyroid nodules (TN) is a frequent problem in our society. It

is estimated that 4 – 7 % of the adult population have a nodule in the thyroid gland. In the

last 20 years, thyroid cancer has grown; it has increased 7.1% to 13.4% and from 2.5% to

3.2% every 100,000 women and men, respectively, becoming an alarming health care issue.

The PAAF is a safe, low-cost technique validated several decades ago for handling and

detecting benign and malign neoplasias in the TN. Methodology: it was carried out a

retrospective, descriptive, analytic study of diagnostic correlation with the data gathered

from the clinical histories of patients that attended the health care center Hospital Carlos

Andrade Marin and underwent a Fine-Needle Aspiration Biopsy during the period January

– December 2017. Results: out of the 804 cases studied, 85% were women, with a broad

variety of age. The reference taken was the Bethesda system to inform the thyroid

cytopathology. 549 cases were benign (Bethesda II) and 97 malign (Bethesda V y IV).

Also, the sonogram findings classified according to the number of malignancy

characteristics showed: 561 benign (TI-RADS 2 and 3) and 92 malign (TI-RADS 4C and

5), which demonstrate the consistency of the diagnosis. The sensibility of the ultrasound

regarding the cytology is 84% and the specificity 70%. These results were later compared

to the gold standard. Conclusion: these methodologies together represent the best

complement for the diagnosis of nodule pathologies of the thyroid gland. This has enhanced

the selection of patients that need surgery and decreased the unnecessary surgeries

significantly.

Key words: Thyroid Nodule/ Carcinome, PAAF/ Sonogram/ Vascularity/ Echogenicity/

Ti-RADS

1

INTRODUCCIÓN.

Durante las últimas décadas la medicina ha tenido grandes avances, la tecnología ha sido

enfocada para el diagnostico de enfermedades que años atrás eran de difícil definición.

El campo de la radiología ha tenido importantes logros, permitiendo así mostrar con gran

detalle la estructura de órganos, y sistemas, incluyendo el sistema endocrino.

La presencia de nódulos en la glándula tiroides es un problema bastante frecuente, con una

prevalencia que estima que alrededor de un 4 a 7% de la población adulta presenta algún

tipo de patología nodular tiroidea (1).

El cáncer de tiroides es la neoplasia más frecuente del sistema endocrino, el mismo que

tendrá su denominación de acuerdo a los patrones citológicos e histológicos que presenten,

pudiendo clasificarse en: cáncer papilar y cáncer folicular que tienen un buen pronostico y

responden bien al tratamiento o cáncer anaplásico que si bien es cierto representa la minoría

de casos es una neoplasia agresiva que tiene alto índice de mortalidad.

La incidencia del cáncer de tiroides es muy variable ya que depende del área geográfica, el

sexo, la edad, exposición previa a radiación, la deficiencia de yodo o el tabaquismo.

El cáncer de tiroides tiene peor pronóstico en personas jóvenes (menores de 20 años,

cuando el nódulo supera los 4cm) o ancianos (superior a 65 años), es más frecuente en

personas de sexo femenino (2). pero tiene peor pronóstico en el sexo masculino.

Según el registro nacional de tumores (RNT) SOLCA- Quito (2010 -2013), la frecuencia

de cáncer de tiroides en algunas ciudades del Ecuador deja en evidencia que la mujer

Ecuatoriana corre mayor riesgo de presentar una neoplasia tiroidea lo largo de su vida; pues

esta ocupa el segundo lugar de frecuencia únicamente después del cáncer de mama. La

estadística arroja que la tasa de incidencia por cada 100 000 habitantes es de: Quito: 2,3

2

11, 4. Guayaquil: 0,4 y 2,2. Cuenca: 1,4 y 8,4. Loja: 3,6 y 7,8. Manabí 0,6 y 1, 0. Machala:

2,1 y 6,0 para hombres y mujeres respectivamente (2).

El cáncer papilar tiene mayor incidencia con una tasa de supervivencia a 10 años del 98%,

seguido por el cáncer folicular que estima una tasa de supervivencia del 92%, por otro

lado en el caso del cáncer anaplásico de tiroides la tasa de mortalidad bordea el 100% (4).

La detección de nódulos no palpables ha aumentado drásticamente gracias al empleo del

ultrasonido además de revelar que los nódulos que clínicamente se pensaba que eran

solitarios en realidad pueden ser múltiples.

El ultrasonido es la técnica más utilizada para la evaluación de nódulos tiroideos ya que en

la actualidad se utiliza transductores de alta frecuencia con los que se puede detectar

nódulos muy pequeños, e incluso estimar su composición, otra de las grandes ventajas que

nos da el uso del ultrasonido es que no utiliza radiación y que es un método que se puede

realizar en pacientes de cualquier edad sin previa preparación.

Aunque el ultrasonido es un método muy noble no es suficiente para un diagnostico final,

por ello se emplea a la citología obtenida mediante aspiración por aguja fina que sin duda

alguna ha revolucionado el manejo del nódulo tiroideo, siendo un método altamente

sensible, especifico y de gran eficacia para determinar malignidad o benignidad de un

nódulo tiroideo, ya que lo clasifica de forma estandarizada mediante el sistema Bethesda

para informar citopatología de glándula tiroides según las características citológicas que

presente y así elegir las pautas terapéuticas pertinentes.

Según Sriram & Patacsil, el método de la citología ha hecho que las intervenciones

quirúrgicas en el manejo del nódulo tiroideo disminuya del 89.9% al 46.6% en 1993

relegando al procedimiento quirúrgico diagnostico solo en aquellos casos en los que la

PAAF es no diagnóstica. .

3

1. PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

El estudio de nódulos tiroideos cumple con un papel fundamental para la detección de

patologías en la glándula tiroides por ello es de suma importancia una correlación clínica-

radiológica. La American Thyroid Association define a un nódulo tiroideo (NT) como

cualquier crecimiento anormal de las células formando un tumor dentro de la glándula (5),

si bien es cierto, la mayoría de los nódulos son benignos es necesario descartar neoplasias

en algunos pacientes, según las particularidades clínicas y ecográficas que muestren.

Los nódulos de la glándula tiroides son frecuentes en nuestro medio estudios

epidemiológicos han establecido que alrededor de un 4 a 7% de la población adulta

presenta un nódulo palpable en la tiroides. Éstos son 8 veces más frecuentes en mujeres que

en hombres y su prevalencia aumenta con la edad (1).

El cáncer de tiroides tiene un buen pronóstico en general, sin embargo, es una patología que

ha aumentado su incidencia vertiginosamente a partir del año 2000 (2) (3), ventajosamente

la mortalidad ha disminuido gracias al uso de métodos diagnósticos más precisos, las

pruebas de aproximación diagnostica utilizadas en las últimas décadas cumplen un papel

preponderante para revelar enfermedades y neoplasias benignas o malignas.

La punción aspiración con aguja fina eco dirigida tiene una alta precisión ya que el

operador punciona directamente el área sospechosa hasta obtener material suficiente para el

análisis posterior, además de ser un método sencillo y de bajo costo. El mismo que trabaja

conjuntamente con la citología que es la clave para la evaluación de la muestra obtenida en

la PAAF que determinará con mayor precisión el estado actual de las células tiroideas y las

clasificara en benignas o malignas según los patrones citológicos que reflejen.

4

1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.

¿Existe correlación en el diagnostico de nódulos tiroideos entre los hallazgos ecográficos y

los de la citología aspirativa en pacientes provenientes del servicio de endocrinología del

Hospital Carlos Andrade Marín?

1.2 PREGUNTAS DIRECTRICES.

• ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la ecografía, la citología aspirativa y la

histopatología para el diagnóstico de nódulos tiroideos?

• ¿Cuáles son las características imagenológicas y citológicas de mayor importancia

diagnostica para la sospecha de malignidad tiroidea?

• ¿Qué patología tiroidea es más frecuente en nuestro medio?

• ¿Existe predominancia de algún género o grupo de edad al momento de desarrollar

patologías tiroideas?

5

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 GENERAL.

Describir el diagnóstico obtenido en nódulos de la glándula tiroides mediante el

estudio ecosonográfico y la interpretación citológica para determinar el grado de

concordancia entre las dos pruebas.

1.4.2. ESPECÍFICOS.

Establecer la sensibilidad y especificidad entre la ecografía, la citología aspirativa y

la histopatología para el diagnóstico de nódulos tiroideos.

Analizar las características imagenológicas y citológicas de mayor importancia

diagnostica para la sospecha de malignidad tiroidea.

Describir las patologías tiroideas más frecuentes en nuestro medio según género y

grupo de edad.

1.4 HIPÓTESIS.

La ecografía tiene una eficacia diagnostica similar a la citología aspirativa en el

estudio de nódulos tiroideos malignos.

6

1.5 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA.

Según el Registro Nacional de Tumores (RNT) SOLCA- Quito (2010 - 2013), el Cáncer de

tiroides ocupa el Séptimo lugar dentro de las neoplasias más frecuentes que se presentan en

el Ecuador, en mujeres es el segundo más frecuente y ha dejado en evidencia que en los

últimos veinte años la incidencia de carcinoma tiroideo se ha incrementado de 7.1% a

13.4% y de 2.5% a 3.2% por cada 100 000 mujeres y hombres respectivamente (2) (3).

Por ello La importancia de esta investigación se basa en estratificar a las lesiones más

frecuentes de los nódulos tiroideos y determinar el porcentaje de concordancia entre el

diagnóstico ecográfico y el diagnóstico citológico que recibieron los pacientes del servicio

de endocrinología del Hospital Carlos Andrade Marín que acudieron a realizarse una

punción aspiración con aguja fina, ya que en mencionado hospital anualmente se realizan

aproximadamente 900 punciones de nódulos tiroideos, por lo cual se pretende evaluar la

punción eco dirigida y la citología con el objeto de establecer un indicador de calidad

diagnóstica en citología tiroidea.

La correlación de la punción eco dirigida y la citología ayuda a mejorar el diagnostico en

(NT) y en base a un análisis profundo del material evaluado podrá determinar si son

benignos y no requieren cirugía o si presentan neoplasia que ameritaría una intervención

quirúrgica, dando así una pauta para manejo del nódulo tiroideo, ahorrando recursos al

hospital para evitar inversiones en cirugías que no merece el gasto que representaría.

1.6 VIABILIDAD.

El estudio a realizar es viable pues existe la aprobación del servicio, además que todas los

resultados obtenidos serán a partir de exámenes y pruebas complementarias financiadas por

el hospital con pacientes afiliados al mismo, a su vez es factible porque diariamente se

realizan un número importante de punciones – aspiraciones con aguja fina en el servicio de

imagenología que posteriormente son procesadas y analizadas por el área de citologí

7

2 MARCO TEÓRICO

2.1 GLÁNDULA TIROIDES.

2.1.1 Anatomía.

La tiroides es una glándula endocrina situada debajo de la laringe y a ambos lados y

delante de la tráquea, es una de las glándulas de mayor tamaño aproximadamente 7

centimetros de longitud por 3 de ancho, cuyo peso oscila normalmente entre los 15 y los 20

gramos, en la edad adulta (6).

Vista por delante la glándula tiroides tiene una forma similar a una H o una U. Está

formada por dos lóbulos, derecho e izquierdo, unidos por un istmo. Los lóbulos son

fácilmente movibles. Cada uno presenta 1 vértice, 1 base y 3 caras.

El vértice, dirigido hacia arriba y hacia atrás, ubicado en el espacio entre el

esternotiroideo y el constrictor inferior de la laringe.

La base, se dirige hacia abajo y adentro.

La cara externa está cubierta por los músculos infrahioideos (esternotiroideo,

esternocleidohioideo y omohioideo)

La cara interna, se relaciona con la faringe y la tráquea

Cara posterior, se relaciona con la vaina carotidea (6).

Riego sanguíneo: la glándula tiroides es un órgano muy vascularizado que con facilidad

aumenta de volumen. Es regada principalmente por las arterias tiroideas superior e inferior.

1. La arteria tiroidea superior es rama de la carótida externa o de la primitiva.

2. La arteria tiroidea inferior es rama del tronco tirobicervicoescapular de la subclavia.

8

3. La arteria tiroidea media es una rama inconstante del tronco braquiocefálico, la arteria

carótida primitiva derecha, el cayado aórtico asciende hasta el borde inferior del itsmo,

donde se divide en varias ramas (6).

Fuente: Glándula tiroides. Internet: https://mejorconsalud.com/el-bocio-la-inflamacion-de-la-glandula-tiroidea/ Acceso: 24-05-18

2.1.2 Fisiología.

La glándula tiroides secreta dos hormonas importantes, la tiroxina, y la triyodotironina,

denominadas habitualmente T4 y T3 respectivamente. Ambas hormonas inducen un notable

aumento del metabolismo del organismo. La ausencia completa de secreción tiroidea

determina a menudo un descenso metabólico hasta del 40 – 50 % por debajo de lo normal,

mientras que la secreción excesiva incrementa el metabolismo hasta un 60 – 100% por

encima de lo normal. La secreción tiroidea está controlada principalmente por la tirotropa

(TSH), secretada por la adenohipófisis.

La glándula tiroidea secreta además calcitonina, una hormona importante para el

metabolismo del calcio (7).

Síntesis y secreción de hormonas tiroideas: alrededor del 93% de las hormonas con

actividad metabólica que secreta la glándula tiroidea corresponde a la tiroxina, y el 7%

restante a la triyodotironina. No obstante casi toda la tiroxina se convierte con el tiempo en

triyodotironina en los tejidos, por lo que ambas cumplen un papel muy importante. La

función de estas hormonas es cualitativamente la misma, aunque difieren en la rapidez y la

9

intensidad de acción. La triyodotironina es cuatro veces más potente que la tiroxina, aunque

se detecta una cantidad mucho menor en la sangre y su duración es más breve (7).

Metabolismo del yodo: para formar una cantidad normal de tiroxina se precisan de 100 a

200 µg/día (8).

El destino de los yoduros ingeridos por vía oral se absorben desde el tubo digestivo hasta la

sangre, normalmente, la mayoría se excreta con rapidez por vía renal, pero siempre después

de que las células tiroideas hayan eliminado selectivamente una quinta parte de la sangre

circulante y la hayan empleado para sintetizar hormonas tiroideas (7).

Fuente: Fisiología tiroides. Internet. http://endocrinologiaginecologica.blogspot.com/2012/07/tiroides-anatomia-embriologia-y.html Acceso. 24-05-18

2.1.2.1 Anatomía Fisiológica. La glándula tiroidea se compone de un elevado número de

folículos cerrados (100 a 300 micrómetros de diámetro) rellenos de una sustancia

secretora denominada coloide y revestidos de células epiteliales cubicas que

secretan al interior de los folículos (7).

El principal componente del coloide es una glucoproteína denominada

tiroglobulina que es rica en yodo y en su composición se encuentra la hormona

tiroxina la misma que será enviada a todo el organismo a través de los capilares

que ocupan los intersticios que dejan los folículos entre sí (9).

10

2.1.3 Histología.

La glándula tiroides presenta una coloración pardo rojiza, y su consistencia es blanda (9).

La glándula tiroides se compone sobre todo, de quistes o folículos separados por escaso

tejido conectivo interfolicular. Los folículos son la unidad estructural y funcional, y están

compuestos por epitelio cubico simple que rodea un espacio lleno de una sustancia viscosa,

el coloide. El tamaño de los folículos es variable, entre unos 50µ y hasta 1mm de diámetro.

Están rodeados por una delgada membrana basal y el tejido conectivo intersticial forma un

reticulado a su alrededor (10). Los folículos tiroideos están compuestos por: células

foliculares y células C.

Fuente: Histología tiroides: Internet. https://es.slideshare.net/lalocano/histologia-lminas-hipofisis-tiroides-paratiroides-srfem-sr-mascu-mama Acceso.24-05-18

Células foliculares: por lo general son cubicas pero hay notable variación de altura de

acuerdo con el estado funcional de la glándula. Cuando la tiroides presenta una relativa

inactividad, las células son casi planas, mientras que son cilíndricas altas en la glándula con

gran actividad. Todas las células foliculares limitan con luz y poseen un núcleo redondo, el

citoplasma es moderadamente basofílico, con microscopio electrónico se puede distinguir

retículo endoplasmático rugoso, aparato de Golgi, y mitocondrias. En el c itoplasma apical

se distinguen tres tipos de gránulos todas limitadas por membrana.

1. Gránulos subapicales: diámetro de 200 nm, contienen tiroglobulina.

2. Gotas de coloide: diámetro de 4µ.

3. Lisosomas.

11

Las células foliculares sintetizan, almacenan, y secretan T3 y T4. (10).

Células C: se encuentran en número mucho menor que las células foliculares. Su

localización característica es basal al epitelio folicular y nunca están en contacto con la luz.

Se encuentran aisladas o en grupos pequeños de 3 -4 células, siempre ubicadas dentro de la

membrana basal. Las células C son ovaladas y más grandes que las células foliculares (10).

Con microscopia electrónica se observa el complejo de Golgi y un retículo endoplasmático

rugoso bien desarrollado, el citoplasma contiene numerosas vesículas electrodensas

limitadas por membrana que contienen calcitonina (10).

2.1.4 Fisiopatología.

Las enfermedades de la glándula tiroides son de gran importancia ya que la mayoría

responden a tratamientos médicos o quirúrgicos.

2.1.4.1 Hipertiroidismo. Aunque en ocasiones se emplean como sinónimos, los términos

tirotoxicosis e hipertiroidismo son diferentes, se denomina tirotoxicosis al estado

hipermetabólico causado por la elevación de las concentraciones circulantes de T3

y T4 libre, la causa más frecuente es la hiperfunción de la glándula tiroides.

Mientras que el hipertiroidismo está relacionado con el aumento de liberación de

hormonas tiroideas preformadas o de fuentes extratiroideas (4).

2.1.4.1.1 Manifestaciones clínicas. Son variadas e incluyen los cambios relativos al estado

hipermetabólico inducido por el exceso de hormona tiroidea. La piel de los

pacientes tirotóxicos suele ser blanda, caliente y enrojecida debido al incremento

del flujo sanguíneo y la vasodilatación periférica, la sudoración está elevada

debido al aumento de los niveles de calorigénesis, presentan pérdida de peso a

pesar del incremento del apetito, incremento del gasto cardíaco debido a un

incremento de la contractilidad como a un incremento de los requer imientos

periféricos de oxigeno (4, 8).

12

Fuente: Hipertiroidismo: Internet. http://jeitofitness.com/hipertireoidismo/hipertireoidismo-sintomas/ Acceso. 24-05-18

2.1.4.1.2 Diagnóstico. Se basa en los hallazgos clínicos y de laboratorio. Las medidas de

las concentraciones séricas de TSH proporcionan la prueba más útil para el

diagnostico del hipertiroidismo, ya que sus niveles están descendidos incluso

en los estadios iniciales, cuando la enfermedad puede ser sub clínica (4).

además que las hormonas tiroideas totales y libres estarán aumentadas (8).

2.1.4.2 Hipotiroidismo. Por lo general los efectos del hipotiroidismo son opuestos a

los del hipertiroidismo. Esta causado por cualquier desarreglo estructural o

funciona capaz de inferir con la producción de adecuadas concentraciones

tiroideas. Puede deberse a un defecto en cualquier lugar del eje hipotálamo-

hipofisiario-tiroideo (4).

La glándula tiroidea de casi todos los pacientes con hipotiroidismo se inflama,

lo que produce un deterioro progresivo lo que llegara a ocasionar fibrosis de la

glándula que se traduce en una secreción escasa o nula de hormona tiroidea (7).

2.1.4.2.1 Manifestaciones Clínicas. En el síndrome hipotiroideo las manifestaciones

derivan de dos mecanismos: la insuficiente acción de las hormonas tiroideas

sobre los tejidos y la acumulación de una sustancia mucoide rica en acido

hialuronico denominada mixedema. La sintomatología es muy variada incluyen

aumento de peso debido principalmente a la acumulación de liquido intersticial

y glucosaminoglucanos más que a un aumento del tejido adiposo, la piel es

13

áspera y adenomatosa por la acumulación de tejido mucoide, t iene un aspecto

pálido y amarillento, el cabello se cae con facilidad, existe macroglosia,

disminución del casto cardiaco, estreñimiento, apatía, somnolencia, neuropatías

e hipertrofia muscular (8).

Fuente: Hipotiroidismo: Internet. Video Semiología de l Sistema Endocrino. Clase: Hipotiroidismo. Disponible: https://www.youtube.com/watch?v=6EJk8OFVxo8 Acceso. 24-05-18

2.1.5 Patología.

2.1.5.1 Tiroiditis de Hashimoto. También denominada Tiroiditis linfocítica crónica es

una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmune reacciona contra una

variedad de antígenos tiroideos, además de constituir la principal causa natural de

hipotiroidismo (11). Fue descrita por primera vez en 1912 por el Dr. Hakaru

Hashimoto, quien detectó la presencia de un infiltrado linfocitario que llamó

struma linfomatoso (12). La tiroiditis de Hashimoto se caracteriza por la presencia

de anticuerpos circulantes contra los antígenos del tiroides y rasgos de la

inmunidad dirigida contra el tejido tiroideo. Las enfermedades surgen sobre todo

en la cuarta y quinta década de vida y afecta seis veces más a mujeres (13).

14

Fuente: Tiroiditis Linfocitaria : Internet. . https://www.yumpu.com/es/document/view/14409222/conferencia-sobre-tiroides-bethesda-del-dr-pedro-de/72 Acceso. 24-05-18

2.1.5.2 Tiroiditis Subaguda. (Granulomatosa) También es denominada Tiroiditis

granulomatosa, o Tiroiditis de Quervain, es mucho menos frecuente que la

Tiroiditis de Hashimoto. El trastorno es más frecuente entre los 30 y 50 años de

edad, afecta a mujeres de forma considerablemente más frecuente que a hombres

(3:1 – 5:1)

Se cree que la tiroiditis subaguda está causada por una infección viral o un

proceso postviral. La mayoría de los pacientes tiene un historial de una infección

respiratoria superior justo antes del desarrollo de la tiroiditis. Se sugiere que se

relaciona con una infección viral que proporciona un antígeno que produce daño

tisular del huésped, estimulando los linfocitos T citotóxicos los mismos que dañan

las células foliculares tiroideas (4).

2.1.5.3 Enfermedad de Graves. La enfermedad recibe el nombre del médico Irlandés

Robert James Graves por sus descripciones en 1835 y Karl Adolph von Basedow

por sus reportes en 1840 (14). La enfermedad de Graves es la causa más

frecuente de hipertiroidismo endógeno. Se caracteriza por una triada de

manifestaciones clínicas:

1. Hipertiroidismo: debido a un aumento difuso e hiperfuncional de la glándula.

2. Oftalmopatía infiltrativa: que provoca exoftalmos.

15

3. Dermopatía infiltrativa localizada: denominado mixedema pretibial, que se

presenta en una minoría de pacientes.

La enfermedad de Graves tiene un pico de incidencia entre los 20 y 40 años de

edad y es hasta 7 veces más frecuente en mujeres que en hombres (4). En los

pacientes con enfermedad de Graves pueden detectarse una variedad de

autoanticuerpos contra receptor tiroideo, peroxisomas tiroideos o tiroglobulina. De

estos probablemente los más importantes son los anticuerpos contra diversos

epítopes del receptor de TSH (15).

2.1.5.4 Bocio Multinodular. Con el tiempo los episodios de hiperplasia e involución

combinada producen un aumento más irregular de la glándula tiroides,

denominado bocio multinodular. A la larga prácticamente toda los bocios de larga

evolución se convierten en bocios multinodulares. Los bocios multinodulares

producen los aumentos tiroideos más extremos y se confunden con cualquier otra

forma de enfermedad tiroidea con afección neoplásica, tienen la misma

distribución en hombres que en mujeres y presumiblemente tienen el mismo

origen, pero afectan a individuos mayores ya que se trata de complicaciones

tardías (4).

Fuente: Bocio Multinodular: Internet. https://arribasalud.com/bocio-multinodular/#.WwbrpdQvzIU Acceso. 24-05-18

16

2.2 NEOPLASIAS TIROIDEAS.

Desde un punto de vista clínico, la posibilidad de una enfermedad neoplásica es de gran

importancia en pacientes que presentan nódulos tiroideos. Afortunadamente la gran

mayoría de nódulos solitarios del tiroides acaban siendo procesos no neoplásicos

localizados. (p. ej. Hiperplasia nodular, quistes simples o focos de tiroiditis) o son

neoplasias benignas tales como los adenomas foliculares. De hecho las neoplasias benignas

superan en número a los carcinomas tiroideos con una proporción aproximada de 10:1.

Los carcinomas tiroideos son poco frecuentes se observan en menos del 1% de los NT

solitarios y representan aproximadamente 15.000 nuevos casos de cáncer cada año (4).

2.2.1 Neoplasias Benignas. (Adenomas).

Los adenomas suponen solamente el 5 – 10% de la patología nodular del tiroides y son

siete veces más frecuentes en mujeres que en hombres (16).

Los adenomas tiroideos son típicamente masas discretas y solitarias. La mayoría derivan

del epitelio folicular y por ello todos pueden denominarse adenomas fo liculares.

Clínicamente pueden ser difíciles de diferenciar de los nódulos dominantes de hiperplasia

folicular o de los menos frecuentes carcinomas foliculares (4).

El adenoma folicular benigno es una neoplasia folicular verdadera, que se caracteriza por la

compresión de los tejidos adyacentes y su encapsulado fibroso. Existen varios subtipos de

adenoma folicular como:

Adenoma fetal

Adenoma celular de Hürthle

Adenoma embrionario

Que se distingue por el tipo de proliferación celular. Los signos citológicos de los

adenomas foliculares generalmente son indistinguibles de los del carcinoma folicular, que

se identifica más por un análisis histológico que citológico. La biopsia con aguja fina no es

por tanto un método fiable para distinguir un adenoma folicular de un carcinoma tiroideo.

Por ello dichos tumores se extirpan quirúrgicamente (16).

17

2.2.2 Neoplasias Malignas.

Los carcinomas de tiroides son relativamente raros, la mayoría de casos aparecen en

adultos aunque algunas formas, sobretodo en carcinomas papilares pueden encontrarse en

niños. Entre los pacientes que desarrollan cáncer tiroideo en edad jóvenes y medias de la

vida existe un predominio de mujeres, en los casos infantiles y de adultos de edad

avanzada muestran una distribución similar entre ambos sexos (4).

Los subtipos más importantes son los siguientes:

Carcinoma Papilar.

Carcinoma Folicular.

Carcinoma Medular.

Carcinoma Anaplásico.

La mayoría de los carcinomas tiroideos derivan del epitelio folicular, con excepción de los

carcinomas medulares que derivan de las células C o parafoliculares (4).

2.2.2.1 Carcinoma Papilar. Es el tipo más común del carcinoma tiroideo y comprende

el 75 a 85% de los casos. Puede aparecer a cualquier edad pero la incidencia

aumenta entre la tercera y quinta década de vida y es más frecuente en mujeres

que en hombres. (4) (16) (17)

Los carcinomas papilares pueden ser lesiones únicas o multifocales, algunos

pueden estar bien circunscritos o incluso encapsulados, otros infiltran al

parénquima adyacente y poseen límites mal definidos (4).

Examen macroscópico. El carcinoma papilar puede variar desde los focos

microscópicos hasta nódulos de 10 cm de diámetro y generalmente está delineado.

Al corte se observa blanco grisáceo, duro y de tipo cicatrizal.

Examen histológico. Presenta las siguientes características

1. Patrón papilar. Presencia de de papilas formadas por tallos fibrovasculares

y cubiertas por una sola capa de células tumorales. Las papilas a menudo

están acompañadas de folículos.

18

2. Células tumorales. Tienen rasgos nucleares característicos debido a la

presencia de cromatina nuclear dispersa, que le da su apariencia de vidrio

esmerilado. Estas células tumorales además de cubrir las papilas, pueden

formar folículos y hojas sólidas.

3. Invasión. Las células tumorales invaden la cápsula y los vasos linfáticos

intratiroideos. La invasión de vasos sanguíneos es rara.

4. Cuerpos de psamoma. La mitad de los carcinomas papilares muestra en el

estroma esférulas típicas pequeñas, concéntricas, calcificadas, llamadas

cuerpos de psamoma (17).

El pronóstico del carcinoma papilar es bueno, la tasa de sobrevida a 10 años es de

80-95% independientemente de si el tumor es papilar puro o papilar- folicular

mixto (4).

Fuente: Ca Papilar de Tiroides. Internet. http://sindrome-de-down.info/neo/cancer-papilar-de-tiroides.xhtml Acceso. 24-05-18

2.2.2.2 Carcinoma Folicular. Los carcinomas foliculares son la segunda forma más

frecuente de neoplasia tiroidea, representado del 10 - 20% de todos los cánceres

tiroideos. Tienden a presentarse en mujeres y en edades más avanzadas que los

carcinomas papilares, con un pico de incidencia entre los 40 y 50 años de edad (4,

16). Las metástasis distantes por ruta hematógena son frecuentes, especialmente a

los pulmones y a los huesos.

19

Examen macroscópico. Puede aparecer en forma de un nódulo solitario

circunscrito similar a un adenoma, o como un aumento de tamaño canceroso

irregular y evidente en la tiroides. La superficie de corte se observa blanca grisácea

con áreas de hemorragia necrosis y formación de quistes que pueden afectar a las

estructuras adyacentes (17).

Examen microscópico. Presenta las siguientes características

1. Patrón papilar. está formado por folículos de diversos tamaños y puede

presentar un patrón trabecular o sólido.

2. Células tumorales. poseen núcleos hipercromático y el citoplasma se

asemeja al de las células foliculares normales. Sin embargo, pueden aparecer

variantes del carcinoma folicular, como tipo de células claras o tipo de

células de Hürthle (oxifilicas) (17).

3. Invasión vascular y extensión directa. La invasión vascular y la extensión

directa para afectar a las estructuras adyacentes son características

importantes, pero la invasión linfática es rara (17).

El carcinoma folicular tiene una tasa de sobrevida a los 10 años que varía entre

50 – 70 %.

Fuente: Ca Folicular de Tiroides. Internet. https://es.slideshare.net/victoriamedicina/tumores-

endocrinos Acceso. 24-05-18

2.2.2.3 Carcinoma Medular. Los carcinomas medulares de tiroides son neoplasias

neuroendocrinas que derivan de la células parafoliculares o células C del tiroides.

20

Representan alrededor del 5% de todas las enfermedades malignas tiroideas (16).

Las células de los carcinomas medulares, al igual que las células C normales,

secretan calcitonina que es un marcador sérico (4).

Este cáncer suele ser familiar (20%) y es un componente esencial de la neoplasia

endocrina múltiple (MEN) del tipo II, que se asocia con feocromocitomade la

medula suprarrenal e hiperplasia o adenoma paratiroideo (13). En la enfermedad

es multicéntrica y/o bilateral en alrededor del 90% de los casos familiares. Existe

una alta incidencia de afectación metastásica de los ganglios linfáticos (16).

Examen macroscópico. El nódulo puede aparecer como un nódulo solitario

unilateral, (forma esporádica) o mostrar un compromiso bilateral y

multicéntrico(forma familiar).

Al corte del tumor en ambas formas muestra áreas tumorales bien definidas que

son firmes o duras, blanco grisáceas a marrones amarillentas con zonas de

hemorragia y necrosis.

Examen histológico. Muestra las siguientes características:

1. Células tumorales. como otros tumores neuroendócrinos, el carcinoma

medular de la tiroides tiene un patrón organoide bien definido con nidos de

células tumorales separados por tabiques fibrovasculares (17).

2. Estroma amiloideo. Las células tumorales están separadas por un estroma

amiloideo derivado de la calcitonina alterada, que puede demostrarse con

una tinción inmunológica para la calcitonina, pude existir aéreas de

calcificación irregular (17)

Hiperplasia de células C. los caso familiares generalmente presentan

hiperplasia de células C como lesión precursora, pero no así en los casos

esporádicos. La mayoría de los carcinomas medulares tienen crecimiento

lento y puede ocurrir metástasis de los ganglios linfáticos regionales (17).

21

Fuente: Ca Medular Tiroides. Internet. http://sociedaddecitologia.org.ar/sac/casos-noviembre-de-2012-carcinoma-medular-de-tiroides/ Acceso. 24-05-18

2.2.2.4 Carcinoma Anaplásico. El carcinoma anaplásico tiroideo es habitualmente una

enfermedad propia de personas ancianas y representa uno de los tumores sólidos

más letales. Aunque representa menos del 5% de todos los cánceres tiroideos, se

acompaña del peor pronóstico con una tasa de mortalidad que bordea el 100% (16,

4). Son tumores indiferenciados del epitelio tiroideo folicular. Las características

de presentación son generalmente las de una invasión de los tejidos bandos

adyacentes, la tráquea y el esófago. Estas características incluyen: disnea, disfagia

y ronquera, en asociación con un tumor de crecimiento rápido en el cuello, el

tumor produce metástasis en los ganglios linfáticos regionales en órganos distantes

como los pulmones (17). Existen pruebas de que el riesgo de tener un carcinoma

anaplásico aumenta con la radiación externa. Las mutaciones del gen supresor de

tumores p53 son frecuentes (13).

Examen macroscópico. Es un tumor generalmente grande e irregular y suele

invadir los músculos infrahioideos adyacentes en el cuello y otras estructuras

vecinas de la tiroides. Al corte el tumor es blando y firme con aéreas de necrosis y

hemorragia.

Examen histológico. El tumor es muy poco diferenciado como para clasificarlo

como cualquier tipo de cáncer de tiroides, aunque en general muestra un

componente de carcinoma papilar o folicular en aéreas más diferenciadas. El

tumor suele estar formado por tres tipos de células que aparecen en proporciones

22

diversas: células pequeñas, células ahusadas y células gigantes, cuando un tipo

predomina, la variante histológica del carcinoma indiferenciado se denomina

según éste (17).

Fuente: Ca Anaplásico de tiroides. Internet. . https://www.yumpu.com/es/document/view/14409222/conferencia-sobre-tiroides-bethesda-del-dr-pedro-de/72.jpg Acceso. 24-05-1

2.2.2.5 Linfoma. El linfoma da cuenta a aproximadamente el 4% de las neoplasias

tiroideas. Casi siempre se trata del tipo no Hodgkin y suele afectar a mujeres

mayores. El signo clínico típico es una masa de rápido crecimiento que cursa con

síntomas de obstrucción como la disnea y la disfagia. En el 70-80% de los

pacientes, el linfoma surge de una tiroiditis linfocitaria crónica preexistente

(tiroiditis de Hashimoto) con hipertiroidismo subclinico o clínico (16).

El pronóstico es muy variable y depende del estadio de la enfermedad. La

supervivencia a los 5 años va desde el 90% en los casos en estadios precoces a

menos 5% en la enfermedad avanzada y diseminada (17).

23

Fuente: Linfoma. Internet. https://www.yumpu.com/es/document/view/14409222/conferencia-sobre-tiroides-bethesda-del-dr-pedro-de/72.jpg Acceso. 24-05-18

2.3 CITOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES.

Se ha demostrado en la literatura que la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es el

método más útil para el estudio de un nódulo tiroideo, no sólo como método diagnóstico

sino también para seleccionar los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico.

2.3.1 Criterios de Diagnóstico Citológico.

2.3.1.1 Tiroiditis Subaguda. Los cambios son focales y dependen del estadio de la

enfermedad. Inicialmente, en la fase inflamatoria activa puede haber destrucción

de los folículos que son reemplazados por neutrófilos formando microabsesos.

Posteriormente, se pueden observar agregados de linfocitos, histiocitos y células

plasmáticas alrededor de los folículos tiroideos colapsados y lesionados. Las

células gigantes multinucleadas engloban fragmentos aislados de coloide, de ahí la

denominación de tiroiditis granulomatosa (4).

Fondo inflamatorio mixto linfo-monocitario. Granulomas epitelioides. Células

gigantes multinucleadas. Cambios epiteliales regresivos (degeneración

gránulovacuolar) (18).

24

2.3.1.2 Bocio Multinodular. La apariencia microscópica revela folículos ricos en

coloide, delimitados por epitelio inactivo adelgazado y áreas de hipertrofia

epitelial folicular, e hiperplasia (4).

2.3.1.3 Tiroiditis de Hashimoto. El examen microscópico revela un infiltrado

inflamatorio mononuclear que contiene linfocitos pequeños, células plasmáticas y

centros germinales bien desarrollados. Los folículos tiroideos están atróficos y

recubiertos en muchas áreas por células epiteliales, que se distinguen por la

presencia de citoplasma eosinófilo y granular. En la PAAF la presencia de células

de Hürthle junto con una población heterogénea de linfocitos es característico de la

tiroiditis de Hashimoto (4).

2.3.1.4 Carcinoma Papilar. Se observan extendidos muy celulares con placas o grupos

tridimensionales. Los núcleos de las células de los carcinomas papilares son

ovalados, grandes, pálidos con hendiduras longitudinales y con inclusiones, (18)

contienen cromatina finamente dispersa, lo que se traduce en un aspecto claro o

vacio. Que ha llevado a la denominación de núcleos en vidrio esmerilado y

ocasionales se observa células gigantes multinucleadas A menudo se encuentran

cuerpos de psamoma y presencia de focos de invasión linfática (4).

2.3.1.5 Carcinoma Folicular. El frotis está compuesto por células uniformes formando

pequeños folículos que contienen coloide. Algunos tumores están denominados

por células con abundante citoplasma granular eosinófilo, los núcleos carecen de

los hallazgos típicos de carcinomas papilares, y los cuerpos de psamoma no están

presentes (4).

2.3.1.6 Carcinoma Medular. Los extendidos son muy celulares, con células sueltas o

formando pequeños grupos. Los citoplasmas son globoides, triangulares o

fusiformes (en cometa) con granulación metacromática. Se observan núcleos

excéntricos, a veces dobles. Hay pseudoinclusiones nucleares, ausencia de coloide

y presencia de amiloide (18).

25

2.3.1.7 Carcinoma Anaplásico. El fondo es necrótico y con diátesis tumoral, puede

observarse células gigantes, pleomórficas, incluyendo multinucleación, presencia

de células fusiformes con apariencia sarcomatosa o células pequeñas (4).

2.3.1.8 Linfoma. El fondo suele ser hemático, la morfología depende del tipo de linfoma.

Los extendidos son muy celulares sin coloide, se encuentra una población celular

monomorfa de hábito linfoide, las células son siempre aisladas con presencia de

cuerpos linfoglandulares (18). Los linfomas de células grandes presentan núcleos

grandes con cromatina gruesa, además de la presencia de nucléolos. Los linfomas

de células pequeñas muestran principalmente alteraciones en la cromatina (4).

2.4 RECURSOS TÉCNICOS.

2.4.1 PUNCIÓN ASPIRACIÓN POR AGUJA FINA (PAAF).

La punción aspiración con aguja fina es un procedimiento que se realiza en el hospital

Carlos Andrade Marín en conjunto; con profesionales de las áreas de Endocrinología,

Imagenología y Patología.

La punción por aspiración con aguja fina es el método de referencia para la evaluación de

NT; es un procedimiento seguro, rápido y de bajo costo que consiste en

puncionar un nódulo tiroideo para valorar el materia obtenido Los reportes de la punción

por aspiración con aguja fina han sido estandarizados y reevaluados con nuevos criterios

para descartar o sugerir neoplasia maligna y, así, recomendar una cond ucta clínica o

quirúrgica (19,20, 21).

Es una prueba fundamental en el diagnóstico ya que aporta mucha información con un

riesgo prácticamente nulo de complicaciones. Se realiza de forma “eco dirigida”, es decir,

guiando la aguja mediante ecografía en tiempo real para asegurar que se punciona justo en

el lugar deseado. (19, 21, 28)

26

Fuente : PAAF de Tiroides. Internet. http://visionsalud.net/como-se-hace-la-puncion-de-tiroides/ Acceso. 24-05-18

2.4.2 Cuando NO es recomendable puncionar.

A pesar que la PAAF es un procedimiento mínimamente invasivo, este no está

recomendado en:

Pacientes con mínimo riesgo de presentar neoplasias tiroideas.

Pacientes que a la palpación presentan un tiroides normal.

Como tamizaje en la población en general.

2.4.3 Cuando se debe puncionar.

Se debe estudiar cada caso de forma individual para decidir el procedimiento a seguir,

las pruebas básicas a realizar son una ecografía, una analítica hormonal y una entrevista

clínica. Si con la recopilación de estos datos se sospecha que el nódulo puede

ser maligno, entonces se realiza la PAAF de tiroides.

Los factores más importantes para decidir si un nódulo es sospechoso y por tanto debe

puncionarse, son: el tamaño y el aspecto que se observa en la ecografía (19).

27

En general, los nódulos menores de 10mm no se puncionan salvo que existan factores

de riesgo como antecedentes familiares o que se observen carac terísticas sospechosas

en la ecografía (bordes irregulares o microcalcificaciones) (19).

Los nódulos de mayor tamaño (mayores de 15-20mm) se puncionan prácticamente

siempre, salvo que en la ecografía se observe que son puramente quistes (bolsas de

líquido). En este caso se puede realizar una punción para disminuir el tamaño del

nódulo, pero el análisis servirá de muy poco ya que solo se puede analizar el material

sólido, no el líquido (19).

Se debe puncionar un nódulo tiroideo si está presente al menos una de las siguientes

características:

o Marcada hipoecogenicidad.

o Márgenes irregulares o microlobulados.

o Microcalcificaciones.

o Morfología más alta que ancha (19, 28).

2.4.4 Técnica para realizar una PAAF de tiroides con guía ecográfica.

La PAAF es la prueba de elección en la caracterización de nódulos tiroideos.

1. La punción de Tiroides se realiza en el consultorio, de manera ambulatoria y con el

paciente consciente. No es necesaria ninguna preparación previa al estudio.

2. Antes de comenzar el procedimiento se explica detalladamente el procedimiento y se

obtiene el consentimiento del paciente.

3. Para lograr precisión diagnóstica la punción se realiza guiada por ultrasonido de

manera que el médico verá en todo momento donde está la aguja, la misma que es de

un calibre 21 -23.

4. El paciente se coloca de cubito supino con una almohada, lo que permitirá la

hiperextención del cuello.

28

5. Se procede a realizar la desinfección con alcohol de la zona a puncionar.

6. Una vez localizado el objetivo se solicitará al paciente que no se mueva, que no hable,

tosa o trague saliva y que mantenga una respiración suave y estable.

7. La aguja se introduce bajo guía ecográfica, conectada a una jeringa q será acoplada a

una pistola de aspiración. Cuando la punta esta en el interior de nódulo se aspira 1-2 cc,

y se mueve suavemente durante 5-10 segundos aspirando el contenido de varias zonas

del nódulo.

8. Antes de retirar la guja se debe dejar de aspirar para evitar la succión de las células

musculares, grasa o piel que contaminarían la muestra.

9. Se deposita el material obtenido en placas portaobjetos, se realiza el extendido y

posterior fijación.

10. Se coloca una torunda en el lugar de la punción y se ejerce una ligera presión para

evitar el sangrado.

11. Una vez concluido el procedimiento, el paciente se puede retirar. (19, 21)

Fuente: Técnica PAAF Tiroides. Internet http://www.tecmed.cl/pdf/invitado/czv/Puncion_con_Aguja_Fina.pdf Acceso. 24-05-18

29

2.4.5 Calidad de la muestra.

Es fundamental que la muestra obtenida mediante PAAF sea representativa del nódulo

tiroideo, cuando se aplica correctamente cualquier criterio que permite definir la

aceptabilidad garantiza un bajo índice de falsos negativos. Sin embargo cabe destacar que

la celularidad y la aceptabilidad de la muestra dependen tanto de la técnica que emplee

quien efectúe la aspiración como de las características inherentes de la lesión. En general s

considera aceptable la muestra de tiroides obtenida mediante PAAF si contiene elementos

celulares y sustancia coloide en suficiente cantidad y calidad.

La evaluación de la aceptabilidad de la muestra constituye un paso esencial para interpretar

el material obtenido mediante PAAF puesto que revela el grado de certeza con que se

puede confiar en el resultado (22).

2.4.6 Limitaciones de la PAAF.

Es un método: sencillo, eficaz con un buen rendimiento diagnóstico y de bajo costo. Las

limitaciones del método son:

La eventual necesidad de repetir la punción si se obtiene material inadecuado o

insuficiente. (10-20%).

Calidad del material extraído, la suficiencia del material extraído, la muestra y

preparación adecuada tanto en su extensión, fijación y coloración del materia) para que

la visualización sea su correcta

La imposibilidad del método para diferenciar lesiones foliculares malignas y benignas

(adenoma vs. Carcinoma folicular),

No contar con un citólogo entrenado en la visualización de estas imágenes (23).

Este examen tiene una sensibilidad de 90 a 95% (capacidad para diagnosticar cáncer) y

especificidad de 85% (capacidad para excluir pacientes sin cáncer) en manos

experimentadas (24).

30

2.5 TERMINOLOGIA DIAGNÓSTICA SEGÚN EL CONSENSO BETHESDA

2007.

En el hospital Carlos Andrade Marín se utiliza la terminología diagnostica según el

consenso Bethesda para el informe citopatológico de las muestras tiroideas.

2.5.1 Criterios de aceptabilidad.

Se considera que la muestra de tiroides obtenida por PAAF es aceptable para el estudio si

contiene un mínimo de 6 grupos de células foliculares que se visualizan con claridad y cada

grupo contiene al menos 10 células, de preferencia en un mismo extendido citológico. Hay

algunas excepciones que son aplicables en las siguientes circunstancias especiales (22).

2.5.2 No diagnostico o insatisfactorio.

Las situaciones que se describen a continuación constituyen contextos en los que la muestra

se considera no diagnostica.

La muestra contiene menos de 6 grupos d 10 células foliculares cada una bien

conservada y coloreada

Las células foliculares están mal fijadas, mal coloreadas o encubiertas por material

hemático.

La muestra consta de líquido de quiste, puede contener histiocitos, y menos de 6

grupos de células foliculares benignas (22).

2.5.3 Benigno.

Gran parte del valor clínico de la PAAF de tiroides radica en que permite reconocer los

nódulos tiroideos benignos con alto grado de certeza, lo que evita una intervención

quirúrgica innecesaria. Puesto que la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, lo más

frecuente es que el resultado de las PAAF sea benigno. Según el sistema Bethesda para

31

informar los resultados citopatológicos de la glándula tiroides: el riesgo implícito de cáncer

de un resultado benigno es aproximadamente de 0 – 3% (22).

Nódulo folicular benigno es el diagnostico más frecuente en la citopatología tiroidea que

abarca un grupo de lesiones benignas de características citológicas similares que se

clasifican en términos histológicos como:

Bocio nodular.

Nódulo hiperplásico (adenomatoideo) celularidad moderada y escasa sustancia

coloide.

Nódulos coloideos celularidad mínima y abundante sustancia coloide.

Nódulos por enfermedad de Graves.

Adenoma folicular (tipo macrofolicular).

2.5.3.1 Criterios Diagnósticos. Las muestras contienen una cantidad escasa a moderada

de células, la sustancia coloide es viscosa brillante y de color amarillento claro o

dorado en la inspección macroscópica. Tras realizar la tinción toma un color

azulado, violáceo o magenta si se emplea tinción de Romanowsky y verde a

rosado anaranjado si emplea tinción de Papanicolau.

La sustancia coloide acuosa a menudo presenta recubrimiento con aspecto de

“membrana o celofán”. Cuando es densa tiene un aspecto hialino y suele

presentarse fragmentada (22).

Las células foliculares están dispuestas principalmente en planchas a monocapas y

separadas con espacios uniformes. (Aspecto panal de abejas). Algunas células

foliculares conforman esferas tridimensionales intactas de distintos tamaños,

contiene cantidad escasa o moderada de citoplasma y posen un núcleo oscuro y

redondeado con cromatina granular fina. En ocasiones se observan células de

Hürthle (oncocitos) aislados o dispuestos en láminas planas, es habitual hallar

macrófagos que pueden contener hemosiderina. Sobre todo en las lesiones

quísticas, se observan cambios reparativos focales, células de revest imiento dl

quiste con el núcleo agrandado, cromatina granular fina un aspecto de tipo

escamoso o fusiforme (22).

32

2.5.4 Atipia de significado indeterminado (células atípicas de significado.

Indeterminado).

Esta determinación es asignada a aquellas lesiones que no presentan características

benignas ni malignas definidas. En el campo de la patología tiroidea siempre ha sido

motivo de confusión tanto para loa anatopatólogos como para los endocrinólogos.

La categoría general “atipia de significado incierto” se reserva para las muestras que

contienen células (foliculares, linfocitos u otras) que presentan grado de atipia estructural o

nuclear que no basta para clasificarlas como presuntas neoplasias foliculares, diagnóstico

presuntivo de tumor maligno o diagnostico concluyente de cáncer. Según el sistema

Bethesda para informar los resultados citopatológicos de la glándula tiroides: el riesgo

implícito de cáncer de un resultado atípico es aproximadamente de 5 – 15% (22).

Fuente: Tiroides Atipia. Internet. https://www.yumpu.com/es/document/view/14409222/conferencia-sobre-tiroides-bethesda-del-dr-pedro-de/72 Acceso. 24-05-2018

2.5.4.1 Criterios Diagnósticos.

El material aspirado contiene una población prominente de microfolículos

pero no cumple con criterios para ser una neoplasia folicular. Contiene escasa

celularidad y poca cantidad de sustancia coloide.

El material aspirado contiene predominio de células de Hürthle pero escasa

sustancia coloide.

33

La muestra presenta características focales indicativas de carcinoma papilar

(hendiduras nucleares, agradamiento nuclear, cromatina pálida, alteraciones

del contorno y forma de los núcleos) pero, por lo demás, tiene aspecto

principalmente benigno (sobre todo en los casos de tiroiditis de Hashimoto.)

Las muestras corresponden a pacientes que fueron tratados con yodo

radioactivo, carbimazol u otros fármacos.

No es posible asignar ninguna categoría específica (22).

Entre el 3% y 18% de las PAAF de tiroides arrojan el resultado “atipia de

significado incierto” (25).

La categoría de atipia de significado incierto es un último recurso, de modo que no

es apropiado utilizarlo indiscriminadamente. La atipia de significado incierto

puede estar representada por extendidos que presentan características de dudosa

aceptabilidad que impiden clasificar la muestra con certeza (22).

2.5.5 Neoplasia de patrón folicular (probable neoplasia folicular).

El propósito de esta categoría es identificar todos los posible carcinomas foliculares y

derivados para que se efectúe la lobectomía diagnostica.

Las categorías diagnósticas generales “neoplasia folicular” y “presunta neoplasia folicular”

se emplean para denominar un extendido que está compuesto por células foliculares, en su

mayoría con una disposición anómala representada principalmente por agrupamiento,

formación de microfolículos o ambos tipos. Quedan excluidas de esta categoría las

muestras que presentan células con núcleos que tienen características evidentes de

carcinoma papilar. Según el sistema Bethesda para informar los resultados citopatológicos

de la glándula tiroides: el riesgo implícito de cáncer de un resultado de presunta neoplasia

folicular es aproximadamente de 15 – 30% (22).

2.5.5.1 Criterios Diagnósticos. Los extendidos citológicos contienen celularidad de

moderada a abundante, se aprecia un grado significativo de alteración en la

disposición de las células foliculares, que presentan agrupamiento, formación de

microfolículos y alguna de ellas se encuentran aisladas y dispersas. Las células

34

foliculares tienen tamaño normal o están agrandadas, los núcleos son

redondeados y algo hipercromáticos, los nucléolos son poco evidentes. En

ocasiones se observa atipia, la sustancia coloide es escasa o está ausente (22).

Fuente: Neoplasia Folicular. Internet. https://www.yumpu.com/es/document/view/14409222/conferencia-sobre-tiroides-bethesda-del-dr-pedro-de/72 Acceso. 24-05-2018

2.5.6 Sospechoso de malignidad.

La mayoría de tumores malignos primarios de tiroides presentan un cuadro citológico

característico que permite reconocerlo con facilidad en el material obtenido mediante

PAAF. La interpretación “diagnostico presuntivo de tumor maligno” indica a los

endocrinólogos que el diagnóstico no es definitivo y deja abierta la puerta a distintas

opciones terapéuticas. Se considera que el extendido es “presuntivo a tumor maligno”

cuando presenta algunas características malignas que permiten presumir el diagnóstico

maligno pero no bastan para confirmarlo. Quedan excluidas las muestras que presentan

hallazgos vinculables a una presunta neoplasia folicular o de células de Hürthle, el valor

predictivo positivo de esta categoría es de 55% y 85% (22).

35

2.5.7 Maligno.

En esta categoría se agrupan a las lesiones malignas que incluyen al carcinoma papilar y

cada una de sus variantes, al carcinoma medular, carcinoma anaplásico, el linfoma y las

metástasis. El riego de malignidad en esta categoría es de 97 – 99% y generalmente ocupan

el 3 – 7% del total de las citologías de glándula tiroides. (22).

Fuente: The Bethesda System for Reporting Thiroid Cytopathology (22).

Tabla N° 1 Clasificación Sistema Bethesda para el reporte de citología tiroidea

2.6 ECOGRAFÍA.

En la actualidad, la ecografía es el método más usado en la evaluación del nódulo tiroideo.

Se practica con un transductor de alta frecuencia (7,5-15 mHz) proporcionan una

penetración en profundidad (hasta 5 cm) como una elevada definición, con una resolución

de 0,5 – 1,0 mm. Ningún otro método de imagen permite alcanzar este grado de resolución

espacial. La glándula tiroidea es uno de los órganos más vascularizados del cuerpo, como

consecuencia la exploración con Doppler proporcionará una valiosa información

diagnóstica en enfermedades de la glándula tiroides (16).

CATEGORÍA DIAGNÓSTICO

CITOLÓGICO

RIES GO DE

MALIGNIDAD %

CONDUCTA

I Insatisfactorio o no diagnóstico 1 -4 Repetir PAAF

II Benigno <1 Seguimiento

Clínico

III Atipia de significado incierto 5 – 10 Repetir PAAF

IV Neoplasia folicular/ sospecha de

neoplasia folicular

20 – 30 Lobectomía

Quirúrgica

V Sospechoso de malignidad 60 – 75 Tiroidectomía o

Lobectomía

VI Maligno 97 – 99 Tiroidectomía total

36

La ecografía es una técnica de diagnóstico por imagen que se utiliza fundamentalmente

para evaluar los tejidos blandos. Se trata de un procedimiento seguro, no invasivo y que no

utiliza radiaciones ionizantes, por lo que no produce efectos biológicos adversos (26).

2.6.1 Definición.

La ecosonografía es un estudio que se basa en la utilización del sonido y la interpretación

del eco producido cuando el sonido rebota en las diferentes densidades del tejido, la

computadora integrada al equipo revela una imagen en tiempo real.

El sonido se define en física como una onda mecánica y longitudinal. Se trata de una onda

mecánica porque se trata de un movimiento vibratorio, que se propaga por el medio

aprovechando las propiedades elásticas del mismo, y es longitudinal porque la dirección de

vibración es paralela a la de propagación. Se puede definir, por tanto, como una energía

transmitida a lo largo de un medio elástico por la oscilación de sus partículas a una

determinada frecuencia (26).

2.6.2 Ventajas de la Ecografía.

Carece de radiación ya que se basa en el empleo de los ultrasonidos; como técnica

diagnóstica no tiene efectos biológicos sobre el organismo (27).

La presencia del explorador y que el paciente no está aislado en espacios reducidos y

cerrados facilitan tolerancia y colaboración en la prueba.

Económica, el costo de la prueba como del equipo no son extremadamente caros.

Puede ser utilizada para guiar una punción con fines diagnósticos o terapéuticos:

aspiración para citología, drenaje o infiltraciones precisa (27).

Valora el tamaño exacto de los lóbulos tiroideos y del istmo, la existencia de

adenopatías o de otras masas extra tiroideas que pueden plantear problemas de

diagnóstico diferencial.

Define ciertas características morfológicas de los nódulos que hacen sospechar en

alguna patología maligna (28).

37

2.6.3 Datos a Valorar en la Ecografía del nódulo tiroideo.

Para el correcto estudio de un nódulo tiroideo mediante ecografía se debe valorar algunos

parámetros de gran importancia clínica como: dimensiones, ecogenicidad, estructura

interna y las delimitaciones.

2.6.3.1 Dimensiones. Mediante el uso de la ecografía se puede conocer el tamaño real

de los nódulos tiroideos, los mismos que son medidos en milímetros.

2.6.3.2 Ecogenicidad. Se denomina ecogenicidad a la capacidad de las estructuras para

producir ecos. En función de la ecogenicidad, las imágenes ecográficas pueden

clasificarse en: Hiperecogénico, Hipoecogénico y Anaecogénico (26).

2.6.3.2.1 Nódulo Hiperecogénico. También denominados nódulos

hiperecoicos. El haz atraviesa estructuras con una gran diferencia de impedancia.

Se visualizan como imágenes blancas (ecos de gran intensidad) en la pantalla del

monitor. Ej tejido fibroso, tejido óseo, calcificaciones. (26, 27).

Fuente: Ecogenicidad del Nódulo Tiroideo. Internet. Revista Chilena De Endocrinología y Diabetes http://www.revistasoched.cl/4_2010/6.html Acceso. 24-05-18

2.6.3.2.2 Nódulo Hipoecogénico. También denominados nódulos hipoecoicos.

El ultrasonido atraviesa interfases con poca diferencia de impedancia. Se

visualizan como imágenes grisáceas (ecos de poca intensidad) en la pantalla del

monitor ya que son originados por tejidos blandos. (26, 27).

38

La disminución en la ecogenicidad de un nódulo incrementa el riesgo de

malignidad (28).

Fuente : Nódulo Hipoecogénico. Internet. https://www.slideshare.net/Vargasmd/nodulo-tiroideo-ti-rads-ecobaaf Acceso. 24-05-18

2.6.3.2.3 Nódulo Isoecogénico. Cuando una estructura presenta la misma

ecogenicidad que otra. Corresponde a condiciones normales del parénquima de

un órgano, y se presenta como estructura de similar ecogenicidad en todo el corte

ecográfico. Ecográficamente se observa como imagen reflectante, gris-blanco

(27).

Fuente: Ecogenicidad del Nódulo Tiroideo. Internet. Revista Chilena De Endocrinología y Diabetes http://www.revistasoched.cl/4_2010/6.html Acceso. 24-05-18

2.6.3.2.4 Nódulo Anaecogénico. Es aquella que no genera ecos debido a que

no hay interfases en su interior. Típica de los líquidos. Estructura homogénea.

Cuando la distribución de los ecos tiende a ser uniforme. Sus intensidades son

similares. Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases

reflectantes en su interior. Ecográficamente es una imagen no reflectante, de

39

color negro intenso, típica de los derrames, hematomas, acumulación de líquido,

roturas, cartílago, vaso sanguíneo (27).

8.3.3.3. Calcificaciones. Pueden estar presentes en nódulos benignos o malignos sin

embargo su tamaño y morfología pueden sugerir su etiología. Las calcificaciones

pueden estar clasificadas como:

microcalcificaciones (menor a 2 mm) las mismas que corresponden a

cuerpos de Psammoma calcificados, y son típicos en el carcinoma papilar

(28).

Macrocalcificaciones que están relacionadas con fibrosis y sugieren

benignidad.

Difusas (28).

Fuente : Calcificaciones del Nódulo Tiroideo.. Internet. Internet. Revista Chilena De Endocrinología y Diabetes http://www.revistasoched.cl/4_2010/6.html Acceso. 24-05-18

2.7 CLASIFICACIÓN TI-RADS.

Los nódulos tiroideos pueden mostrar un comportamiento muy variado y por ello un patrón

ecográfico muy diverso, la categorización con respecto a malignidad se torna difícil. El

sistema de catalogación de los nódulos tiroideos (NT) TI-RADS (Thyroid Imaging

Reporting and Data System), propuesto por Horvath et al. en 2009 (28), es de gran utilidad

ya que clasifica a los nódulos tiroideos según el numero de características ecográficas que

denoten malignidad (28).

40

Tabla N° 2 Clasificación TI-RADS según el número de características de

malignidad visibles al eco.

2.8 TINCIONES UTILIZADAS PARA ANÁLISIS DE PAAF.

2.8.1 Tinción De Papanicolau.

La tinción de Papanicolaou es un método de tinción policrómico que consta de una tinción

nuclear y contrastes citoplásmicos. Tiene como ventaja una buena definic ión del detalle

nuclear, evidenciando el patrón de cromatina; un aspecto transparente del citoplasma, que

permite apreciar los grados de diferenciación celular y actividad metabólica.

El proceso de tinción y montaje de frotis de Papanicolau se puede dividir en 4 etapas. (29)

1. Fijación.

2. Coloración de núcleos.

CLASIFICACIÓN

CARACTERISTICAS

DE MALIGNIDAD

DESCRIPCIÓN

TI-RADS 1 Ninguna Tiroides normal

TI-RADS 2 Ninguna Nódulos benignos (0%) riesgo de malignidad

TI-RADS 3

Ninguna Nódulos probablemente benignos (menos del 5% de

malignidad)

TI-RADS 4

TI-RADS 4ª

1 Nódulos de identidad incierta (5-10% de riesgo de

malignidad)

TI-RADS 4b 2 Nódulos sospechosos (10-50% riesgo de malignidad)

TI-RADS 4c 3 o 4 Nódulos muy sospechosos (50-85% riesgo de

malignidad)

TI-RADS 5 5 o mas Nódulos probablemente malignos (más del 85% de

riesgo de malignidad)

TI-RADS 6 Malignidad detectada por biopsia o punción

41

3. Coloración de citoplasmas.

4. Aclaramiento.

La fijación se realiza en el momento de la toma de Papanicolau aplicándole alcohol por

spry (CitoSpry) evitando una fijación inadecuada.

La coloración nuclear se realiza con la Hematoxilina de Harris, que es un colorante

alcohólico basófilo.

La tinción citoplasmática se realiza mediante colorantes alcohólicos los cuales tiñen de

forma diferencial cada tipo celular de la muestra debido a la existencia de una diferencia

en a afinidad electroestática por la proteínas que tiene el colorante. El Orange G, tiñe

citoplasmas de células maduras. El colorante EA-50 es una mezcla de colorantes que

tiñen el citoplasma y está compuesto por la Eosina, Verde luz y Pardo Bismarck.

El aclaramiento es el paso final de la tinción donde se produce a transparencia celular,

para lo cual, se utiliza xilol como solución aclaradora. (29)

2.8.2 Tinción De Giemsa.

La tinción de Giemsa es una mezcla de azul metileno (colorante básico) y eosina

(colorante ácido) dándole así una amplia gama de colores. Se debe diluir en agua purificada

porque la presencia de solutos hace que los componentes formen precipitados. El resultado

de la tinción de Giemsa es la obtención de núcleos de azules, citoplasmas morados.

2.9 EFICACIA DIAGNÓSTICA.

Para el estudio del NT se han usado varias metodologías en las que incluyen: pruebas de

función tiroidea, estudios con radioisótipos, ecografía, tomografía computarizada,

resonancia magnética, punción aspiración con aguja fina, donde la última mencionada ha

desmostado ser altamente sensible y específica. La especificidad de la PAAF varía de 94%

a 100% y su sensibilidad de 92% a 98% (30), para establecer un diagnóstico e implementar

el tratamiento a seguir; el estudio citológico efectuado con PAAF informa de las

características de benignidad, sospecha o malignidad.

42

3. METODOLOGÍA

3.1 ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN.

Esta investigación pretende evaluar la concordancia diagnostica entre la citología

aspirativa y la ecografía de nódulos tiroideos; el estudio es retrospectivo, descriptivo,

analítico y de correlación diagnóstica, elaborado con la información de las historias clínicas

de pacientes del servicio de endocrinología del Hospital Carlos Andrade Marín que

acudieron a realizarse una punción aspiración con aguja fina durante el periodo

comprendido entre Enero – Diciembre 2017, las mismas que se encuentran disponibles en

el sistema informático intrahospitalario AS400.

El presente estudio tiene un alcance descriptivo correlacional puesto que vamos a evaluar

la eficiencia de cada prueba para la detección oportuna de patologías nodulares tiroideas.

Área de estudio.

Servicio de anatomía patológica. Hospital Carlos Andrade Marín.

3.2 UNIVERSO, POBLACIÓN, MUESTRA.

El presente estudio se realizó en el Hospital Carlos Andrade Marín con pacientes afiliados

a dicho hospital que acudieron a realizarse una punción-aspiración con aguja fina eco

dirigida, en forma consecutiva, durante el periodo Enero – Diciembre del 2017. La PAAF

será realizada por médicos imagenólogos y posteriormente será analizada en el área de

citología que utilizando las tinciones y metodologías pertinentes llegará a un diagnostico.

Se pretende evaluar la concordancia diagnóstica entre los dos servicios.

Se trabajó con 804 muestras que cumplieron con los criterios de inclusión.

43

3.2.1 Cálculo de la muestra.

N: es el tamaño de la población o universo (número total de posibles encuestados).

k: es una constante que depende del nivel de confianza que asignemos. (31)

e: es el error muestral deseado, es la diferencia que puede haber entre el resultado que

obtenemos preguntando a una muestra de la población y el que obtendríamos si

preguntáramos al total de ella.

p: es la proporción de individuos que poseen en la población la característica de estudio.

Este dato es generalmente desconocido y se suele suponer que p=q=0.5 que es la opción

más segura. (31)

q: es la proporción de individuos que no poseen esa característica, es decir, es 1-p.

n: es el tamaño de la muestra (número de encuestas que vamos a hacer) (31)

kʌ 2

* p*q* N

(eʌ 2

* (N-1)) + kʌ 2

* p *q

3.3 CRITERIOS INVESTIGATIVOS.

3.3.1 Criterios de inclusión.

Pacientes afiliados al Hospital Carlos Andrade Marín.

44

Pacientes a los que se les realizó la punción y el análisis citológico en el Hospital

Carlos Andrade Marín.

Pacientes que firmaron el consentimiento informado previo a la realización del

procedimiento.

Pacientes que presenten nódulos tiroideos visibles mediante ecografía.

3.3.2 Criterios de exclusión.

Pacientes que no son afiliados al Hospital Carlos Andrade Marín.

Pacientes que se realizaron la punción en Centros de salud del IEES o clínicas de

convenio.

Pacientes que no llenaron ni firmaron el consentimiento informado.

Pacientes que no acepten el procedimiento.

Pacientes que no tengan nódulos evidentes mediante ecografía.

45

3.4 VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN.

Las variables a analizar en este estudio son: genero, edad, tamaño del nódulo, diagnostico citológico y las características ecográficas observadas

VARIABLE

V. CONCEPTUAL

V.

OPERACIONAL

DIMENS IÓN

TIPO

ESCALA DE

MEDICIÓN

ES TADIS TICA

TECNICA

CAPTACIÓN

DE DATOS

Genero

Características fisiológicas, identidad Sexual.

Características físicas.

Masculino Femenino

Cualitativa

Nominal

Porcentaje

Análisis

documental

Edad

Tiempo que ha transcurrido desde el nacimiento de un ser vivo.

Cuantificable en años.

Menos de 20 21 - 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61 – 70

Mayor 71

Cuantitativa

Continua

Promedio

Análisis

documental

Tamaño del nódulo

Dimensiones o medidas de un nódulo en milímetros.

Medible con ecosonógrafo

Menos de 9 mm 10 a 20 mm 21 a 31 mm 32 a 42 mm

Más de 43 mm

Cuantitativa

Continua

Promedio

Análisis

documental

Características Citológicas

Terminología para

diagnosticar e informar

las interpretaciones de la

PAAF de tiroides

Observable microscópicamente en el estudio de la placa coloreada con la tinción de Papanicolau y Giemsa

-No diagnóstico o insatisfactorio - Benigno

-Atipia de significado indeterminado

-Neoplasia Folicular -Sospecha de Malignidad

-Maligno

Cualitativa

Nominal

Porcentaje

Análisis

documental

46

TIRRADS

Sistema de catalogación de los nódulos tiroideos (NT)

TI-RADS Thyroid Imaging Reporting and Data System

Observable

mediante ecografía

en tiempo real

-TIRRADS 1

Tiroides normal

-TIRRADS 2

Nódulos Benigno

-TIRRADS 3

Nódulos probablemente

benignos

-TIRRADS 4

4A Nódulos de identidad

incierta

4B Nódulos sospechosos

4C Nódulos muy sospechosos

-TIRRADS 5

Nódulos probablemente

malignos

-TIRRADS 6

Malignidad detectada por biopsia

Cualitativa

Nominal

Porcentaje

Análisis

documental

Características

visibles al eco

Estudio que se basa en la

utilización del sonido y

la interpretación del eco

producido cuando el

sonido rebota en las

diferentes densidades del

tejido revelando una

imagen en tiempo real.

Observable en

ecosonografía y

durante la

realización de la

punción

- Ecogenicidad

• Hiperecogénico • Hipoecogénico • Isoecogénico

- Calcificaciones Macrocalcificaciones Microcalcificaciones Ausencia

- Vascularidad • Central y periférica • Periférica • Avascular • Mixta

Cualitativa

Nominal

Porcentaje

Análisis

documental

47

3.5 FUNDAMENTACIÓN LEGAL.

En el Ecuador existen varios artículos legales que respaldan a los pacientes con

enfermedades catastróficas como el cáncer, de la misma manera hay grupos jurídicos que

amparan a este grupo de gran vulnerabilidad de la sociedad, entre ellos se encuentran:

Constitución de la República del Ecuador.

Ley Orgánica de la Salud.

La constitución de la república del Ecuador manifiesta que:

La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio

de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la

cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan

el buen vivir. (32)

El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales,

educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a

programas, acciones y servicios de promoción y atención integra l de salud, salud

sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los

principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia,

eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. (32)

Las personas, especialmente las de atención prioritaria como son adultas mayores,

niñas, niños y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas

privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta

complejidad recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y

privado. (32)

La Constitución expone que el Estado garantiza a toda persona que sufra de

enfermedades catastróficas o de alta complejidad el derecho a la atención especializada

y gratuita en todos los niveles, de manera oportuna y preferente. (32)

Ley Orgánica de la Salud.

En su Titulo preliminar expone que:

48

La Ley tiene como finalidad regular las acciones que permitan efectivizar el derecho

universal a la salud consagrada en la Constitución Política de la República y la ley. Se

rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad, universalidad,

irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y eficiencia; con

enfoque de derechos, intercultural, de género, generacional y bioético.

Además la Ley contempla los derechos y deberes de las personas y del estado en

relación con la salud. En el Capítulo III de los Derechos y deberes de las personas y del

Estado en relación con la salud

Art. 7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la

salud, los siguientes derechos:

o Acceso universal, equitativo, permanente, oportuno y de calidad a todas las

acciones y servicios de salud;

o Acceso gratuito a los programas y acciones de salud pública, dando atención

preferente en los servicios de salud públicos y privados, a los grupos vulnerables

determinados en la Constitución Política de la República

o Recibir, por parte del profesional de la salud responsable de su atención y

facultado para prescribir, una receta que contenga obligatoriamente, en primer

lugar, el nombre genérico del medicamento prescrito. (32)

3.6 ASPECTOS BIÉTICOS.

La presente investigación pretende desarrollarse sin violar la confidencialidad de los

pacientes afiliados al hospital, el servicio de imagenología cuenta con el formato de un

consentimiento informado, el mismo que debe ser leído detenidamente por el paciente, y

llenar cada uno de los campos solicitados para poder realizarles la punción –aspiración

con aguja fina, de lo contrario el procedimiento no sería realizado.

Consentimiento informado.

Nombre completos.

49

Edad.

Historia clínica.

Numero de cédula o Pasaporte.

Antecedentes familiares de cáncer/ parentesco.

Antecedente de cáncer del paciente/ especificar cuál.

Información general del procedimiento a realizar.

3.7 ASPECTOS BIOÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS.

El presente estudio reconoce que la decisión del Comité de Ética de la Investigación en

seres humanos, al cual someto la presente revisión está orientada a garantizar en cada

estudio y centro o localidad en que se investigue, la adecuación de los aspectos

metodológicos 1, éticos y jurídicos de las investigaciones que impliquen intervenciones en

seres humanos, o la utilización de muestras biológicas humanas2. Los investigadores

acogemos este mecanismo formal de control y garantía del correcto desarrollo de la

investigación biomédica y en ciencias de la salud, habilitado legalmente con e propósito de

precautelar los derechos de las personas3 implicadas en dicho ámbito. Para ello someto a

evaluación del protocolo de investigación de mi autoría (protocolo de investigación) desde

la perspectiva metodológica, ética y jurídica, tanto en aquellos casos en los que participen

personas o muestras biológicas de origen humano. Esta evaluación culminará con la

emisión de un informe, y que vinculará la decisión de la autoridad competente encargada de

autorizar el desarrollo de la investigación biomédica o en ciencias de la salud. También se

ejercerá un mecanismo de control durante la ejecución de la misma, y hasta su finalización.

Nuestra investigación fundamenta su ámbito ético en una guía selecta de principios

bioéticos universales, adoptados por convenios internacionales que promueven la libertad

de investigación, así como la máxima garantía de respeto a los derechos, seguridad y

bienestar de los sujetos participantes, sobre todo de aquellos grupos vulnerables 4.

Referencias. Rueda, L. Ética e investigación en sujetos humanos. En: escribar, W., A.,

Pérez F. M, y Villaroel S., R. Bioética. Editorial Mediterraneo. Santiago de Chile, 2004.

De Leucouna, I. Los Comités de Ética como mecanismos de protección en investigación

50

biomédica: Analisis del Régimn Jurídico Español. Civitas Editorial. Pamplona, 2011.

García, A. y Estévez M. E. Bioética Clinica. Imprenta Terán. Quito, 2010.

1. El proceso de investigación científica puede ser conceptualizado como proceso (recursos),

procedimiento (método) y producto (conocimiento). La reflexión ética apunta a cada uno

de estos aspectos. El Comité valora:

a) La propia técnica o modo de aproximarse a métodos específicos, b) el mérito científico

que incluye la competencia para indagar o proponer la generación de otras disciplinas,

incrementar el ámbito del conocimiento de una disciplina, y enriquecer la discusión entre

expertos (masa crítica) y c) el mérito social que hace referencia a los beneficios derivados

del éxito logrado en la investigación.

2. Los proyectos se realizan con seres humanos deben diferenciar de manera precisa si la

investigación 1) Es con sujetos humanos, donde se busca la promoción del conocimiento y

las personas son medios de este objetivo. Ej: las investigaciones farmacológicas

promueven los beneficios directos de las personas asegurando la calidad y eficacia de los

productos. 2) Es con sujetos humanos, donde la meta es el beneficio directo que involucra

la preferencia de las personas. Ej: investigación diagnóstica de una nueva enfermedad. 3)

Es a través de sujetos humanos, donde el interés está centrado en la dinámica social. Ej: las

personas de una comunidad participan como “informantes”.

3. En su sentido más básico, los Derechos Humanos se definen como criterio de actuación

ética y política. Se trata de textos escritos y promulgados en los que se reconocen un

conjunto básico de derechos públicos objetivos a favor de las personas y de los pueblos, y

que tienen como finalidad la convivencia libre y armoniosa de una comunidad política

( Blázquez Carmona, F., et al., 1999). Según lo ha proclamado la ONU, los derechos

humanos se basan en el deseo, cada vez más extendido en la humanidad, de vivir en la que

se respeten y protejan la dignidad y el valor inherente de cada ser humano.

4. Mujeres, mujeres embarazadas, niños, pueblos indígenas o pueblos originarios, enfermos y

enfermos terminales, con discapacidad, ancianos, personas sin casa, niños de la calle,

prostitutas, prisioneros, travestis, comunidades no familiarizadas con conceptos médicos.

51

4. RESULTADOS

En este capítulo se procede a describir los resultados obtenidos en el trabajo investigativo.

Se evaluará mediante la elaboración de tablas, frecuencias y porcentajes.

Se obtuvieron 804 muestras puncionadas y analizadas en el Hospital Carlos Andrade Marín

durante el año 2017.

4.1 GÉNERO.

Ilustración 1 Frecuencia de nódulos tiroideos según el género.

La frecuencia es mucho mayor en el género femenino correspondiendo al 85% (n=681) de los casos analizados, frente a un 15% (n=123) del género masculino. Aproximadamente la presencia de un nódulo tiroideo es 5 veces más frecuente en mujeres que en hombres.

123 15%

681 85%

GÉNERO

MASCULINO

FEMENINO

n = 804

52

4.2 EDAD

Ilustración 2 Distribución de los nódulos tiroideos según rangos de edad.

La frecuencia es mayor en el rango de edad de 51 a 60 años correspondiente al 25.5% (n=205) de los casos; a partir de la cuarta década de vida (41- más de 71 años) la frecuencia

de los nódulos tiroideos está presente en el 85.5% (n=686) de la población estudiada.

4.3 LOCALIZACIÓN DEL NÓDULO.

Ilustración 3 Localización del nódulo tiroideo.

La presencia de nódulos tiroideos es muy equilibrada tanto para lóbulo derecho e izquierdo, teniendo una ligera tendencia hacia lóbulo derecho con el 50% (n=403) de los casos puncionados y analizados versus el 46% (n=369) de nódulos en el lóbulo izquierdo. Siendo

muy baja la frecuencia de nódulos en el istmo

4 32

82

149

205

175 157

0

50

100

150

200

250

MENOR A 20 AÑOS

21 A 30 AÑOS

31 A 40 AÑOS

41 A 50 AÑOS

51 A 60 AÑOS

61 A 70 AÑOS

DE 71 AÑOS EN

ADELANTE

EDAD

4% 10%

18.5%

25.5% 22% 19.5%

403 369

32

LD LI IS

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

LOCALIZACIÓN DEL NÓDULO

50% 46%

4%

0.5%

n = 804

n= 804

53

4.4 TAMAÑO DEL NÓDULO.

Ilustración 4 Tamaño del nódulo tiroideo y su frecuencia.

Entre los nódulos puncionados y estudiados fueron más frecuentes aquellos que tenían un rango de tamaño entre 10-20 mm con el 44% (n=349) de todas las muestras analizadas.

Tabla 3 Distribución de muestras Bethesda I según el tamaño.

La mayor cantidad de casos se encuentra en el rango de 10 a 20 mm correspondiendo al 44% (n=349) de los casos puncionados y analizados, la segunda frecuencia se encuentra en nódulos menores a 9 mm con 28% (n=226), sin embargo de los 226 nódulos estudiados con

este rango de tamaño 28 fueron no diagnósticos lo que equivale al 12.3% de los casos de nódulos menores a 9 mm.

226

349

140

54 35

0

50

100

150

200

250

300

350

400

MENOR A 9 MM DE 10 A 20 MM DE 21 A 31 MM DE 32 A 42 MM MAYOR A 43 MM

TAMAÑO DEL NÓDULO n = 804

28%

44%

17%

7% 4%

TAMAÑO DE

NÓDULO

N° DE CASOS %

n=804

NO

DIAGNOSTICO

%

No dx

Menor a 9 mm 226 28 28 12.3

De 10 a 20 mm 349 44 15 4.29

De 21 a 31 mm 140 17 0 0

De 32 a 42 mm 54 7 0 0

Mayor a 43 mm 35 4 1 2.8

TOTAL 804 100 44

54

4.5 DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO.

Ilustración 5 Distribución de los diagnósticos citológicos obtenidos.

La clasificación del diagnóstico citológico de los 804 casos puncionados y estudiados

durante el año 2017 fue el siguiente.

Bethesda I (muestra no diagnóstica) se obtuvieron 44 muestras que corresponde al 5%

de la población estudiada.

Bethesda II (Benigno) 68% (n=549) correspondiente al mayor porcentaje de los casos

estudiados.

Bethesda III (Atipia de significado incierto) 10% (n=80).

Bethesda IV (Presunta neoplasia folicular, neoplasia folicular y de células de Hürthle)

las neoplasias foliculares y de células de Hürthle estuvieron presentes en 3% (n=21) y

2% (n=13) de los casos respectivamente

Bethesda V (Presunto carcinoma) el diagnóstico presuntivo de carcinoma papilar se

presentó en 2% (n=17)

La estratificación Bethesda VI (Maligno) tuvo una incidencia de 80 casos que equivale

al 10% de la población estudiada durante al año 2017.

44 5%

549 68%

80 10%

21 3%

13 2%

17 2%

80 10%

DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO

NO DIAGNÓSTICAS BENIGNO ATIPICO NEOPLASIA FOLICULAR NEOPLASIA C. HURTHLE PRESUNTO CA CARCINOMA PAPILAR

n= 804

55

4.6 DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO BENIGNO.

Ilustración 6 Distribución de los diagnósticos citológicos benignos BII.

68% (n=549) de los casos puncionados y analizados fueron benignos, en la siguiente tabla evidenciamos que el diagnóstico citológico más frecuente fue el nódulo folicular benigno

con 38% de los casos (n=207), seguido por el nódulo coloide con 26% (n=142) posteriormente el bocio coloide nodular con 24% (n=132) y por último la tiroiditis

linfocítica con el 8% (n=44) de los casos estudiados.

4.7 PRESENCIA DE CARACTERISTICAS CITOLOGICAS QUE DENOTAN

MALIGNIDAD.

4.7.1 PRESUNTO CARCINOMA PAPILAR.

Ilustración 7 Características citológicas presuntivas de malignidad.

24 44

132 142

207

DENTRO DE LÍMITES

NORMALES

TIROIDITIS LINFOCITICA

BOCIO COLOIDE NODULAR

NÓDULO COLOIDE NÓDULO FOLICULAR BENIGNO

0

50

100

150

200

250

CLASIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO BENIGNO

n= 549

4%

8%

24% 26%

38%

8 9

10 11

17

0

5

10

15

20

Anisocariosis Hendiduras Nucleares

Inclusiones Citoplasmáticas

Núcleos "Vidrio Esmerilado"

Células Sugestivas de Neoplasia

PRESUNTO CARCINOMA PAPILAR n= 17

56

De los 17 casos con diagnóstico citológico de presunto carcinoma papilar podemos observar que el 100% presentaron en el extendido citológico células sugestivas de neoplasia, 65% (n=11) casos presentaron el núcleo con aspecto de vidrio esmerilado, 59%

(n=10) tuvieron presencia de inclusiones citoplasmáticas, 53% (n=9) tuvieron hendiduras nucleares. Aunque todas estas características sugieren Carcinoma papilar se reserva el

diagnóstico maligno para aquellos extendidos que presentan mayor celularidad y características diagnósticas específicas. La interpretación de presuntivo indica que el diagnóstico no es definitivo y permite diferentes opciones terapéuticas antes de efectuar el

tratamiento quirúrgico decisivo.

4.7.2 CARCINOMA PAPILAR.

Ilustración 8 Características citológicas que denotan malignidad.

Como Se puede evidenciar de los 80 casos positivos para carcinoma papilar en la citología,

en el 98% (n=78) tubo presencia de hendiduras nucleares haciéndola la característica citológica de mayor frecuencia en nódulos malignos, seguido por el aspecto nuclear en “vidrio esmerilado” o aspecto Orphan Annie con el 79% (n=63), la disposición en papilas

de las células foliculares en 51% (n=41) de los casos, las inclusiones intranucleares y la presencia de macrófagos son características que denotan malignidad.

78

63

25

11

23

41

24

15 20

CARCINOMA PAPILAR n=80

57

4.7.3 PRESUNTO CARCINOMA FOLICULAR

Ilustración 9 Características citológicas presuntivas de malignidad en carcinomas

foliculares diagnosticados mediante histopatología.

La principal característica citológica presuntiva de malignidad en carcinomas foliculares es la formación de microfolículos, de los 5 casos el 100% presentó esta característica, seguido

por la anisocariosis y la presencia de nucléolos.

4.8 CARACTERISTICAS IMAGENOLÓGICAS

4.8.1 VASCULARIDAD.

Tabla 4 Frecuencia de vascularidad en nódulos tiroideos y su porcentaje.

5

4

2

0

1

2

3

4

5

6

Formación Microfolículos Anisocariosis Nucleolos

CARCINOMA FOLICULAR

VASCULARIDAD N° CASOS PORCENTAJE

CENTRAL 31 4

PERIFÉRICA 291 36

CENTRAL Y PERIFERICA 324 40

MIXTA 37 5

AVASCULAR 121 15

TOTAL 804 100

n=5

58

Ilustración 10 Presencia de vascularidad del nódulo tiroideo al eco.

La vascularidad interna como externa representa el mayor porcentaje 85% (n=683) en los nódulos tiroideos estudiados, frente a un 15% (n=121) de los nódulos avasculares.

4.8.2 ECOGENICIDAD.

Ilustración 11 Frecuencia de ecogenicidad en nódulos tiroideos estudiados.

La mayoría de nódulos tiroideos diagnosticados por ecografía fueron hipoecogénicos con un porcentaje del 51% (n=407), en segundo lugar se encuentran los nódulos isoecogénicos con 41% (n=331) de los casos estudiados.

683 85%

121 15%

VASCULARIDAD

INTERNA-EXTERNA

AVASCULAR

n= 804

13

331

407

17 36

HIPERECOGÉNICO ISOECOGÉNICO HIPOECOGÉNICO NO ECOGÉNICO HETEROGENEO

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

ECOGENICIDAD

2% 4%

n = 804

2%

41%

51%

59

4.8.3 ASPECTO DE LOS BORDES DEL NÓDULO TIROIDEO.

Ilustración 12 Aspecto de los nódulos tiroideos según su borde al estudio ecográfico .

Los nódulos tiroideos tienden a ser regulares con un 78% (n=627) de los casos estudiados, seguido por los nódulos irregulares con un 15% (n=123) y finalmente los nódulos

lobulados con un 7% (n=54).

4.8.4 PRESENCIA DE CALCIFICACIONES.

Ilustración 13 Distribución de la presencia de calcificaciones en nódulos tiroideos al

estudio ecográfico.

Nótese que el 66% (n=528) de los nódulos tiroideos no mostraron calcificaciones, mientras que los que presentaron calcificaciones, microcalcificaciones o macrocalcificaciones suman

276 casos que equivalen a 34% de los nódulos puncionados y analizados.

627 78%

123 15%

54 7%

ASPECTO DE LOS BORDES

REGULARES

IRREGULARES

LOBULADO

n = 804

158 20%

41 5%

77 9%

528 66%

CALCIFICACIONES

MICRO

MACRO

PRESENTE

AUSENTE

n = 804

60

4.8.5 FRECUENCIA DE NÓDULOS TIROIDEOS SEGÚN LA

CLASIFICACIÓN TI-RADS

Ilustración 14 Clasificación TI-RADS en nódulos tiroideos.

La mayor frecuencia de nódulos tiroideos se encuentra en la clasificación TI-RADS 3 con 51% (n=408) de los nódulos estudiados. Cabe destacar que esta estratificación dentro de la

clasificación no denota malignidad.

4.9 RELACIÓN DE LOS DATOS ECOGRÁFICOS OBTENIDOS ENTRE

BENIGNOS Y MALIGNOS.

Para el estudio correlacional entre nódulos benignos y malignos, además de sus hallazgos

ecográficos se utilizó como prueba base a la citología obtenida mediante la punción

aspiración con aguja fina ya que el resultado de esta prueba es bastante cercano a la

patología que presenta el paciente que se somete a este procedimiento, la misma que puede

ser comprobada con el estudio histopatológico.

Se excluyó los resultados no diagnósticos, atípicos y neoplásicos.

Se consideró los resultados de presunto carcinoma papilar como positivos ya que

fueron confirmados mediante histología.

La población con la que se trabajó en este apartado es de 646 muestras (549 benignos y 97

malignos) todos estos nódulos tiroideos fueron puncionados y estudiados en el Hospital

Carlos Andrade Marín.

53

408

110 141

90

2

TIRADS 2 TIRADS 3 TIRADS 4A TIRADS 4B TIRADS 4C TIRADS 5

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450 TI-RADS

TIRADS

n=804

7%

51%

14% 17%

11%

0.3%

61

4.9.1 GÉNERO.

Ilustración 15 Datos obtenidos por género y su frecuencia entre benignos y malignos.

En la siguiente tabla se puede observar que la cantidad de casos analizados en su mayoría corresponden a pacientes de género femenino en un 86% (n= 556), lo que pone en

evidencia que la mujer ecuatoriana esta en mayor riesgo de padecer una patología tiroidea; sin embargo los pacientes de género masculino tienden a presentar malignidad en mayor

proporción.

4.9.2 EDAD.

Ilustración 16 Comparación entre resultados benignos y malignos según rango de

edad.

Como se puede evidenciar el rango de edad con mayor número de casos estudiados fue el

de 51-60 años (n=270), de los cuales 26% (n=141) fueron benignos y 30% (n=29) tuvieron un resultado de malignidad.

MASCULINO FEMENINO

BENIGNO 13% 87%

MALIGNO 20% 80%

0%

20%

40%

60%

80%

100% GÉNERO n= 549 (BENIGNOS)

n= 97 (MALIGNOS)

MENOR A 20 AÑOS

21 A 30 AÑOS

31 A 40 AÑOS

41 A 50 AÑOS

51 A 60 AÑOS

61 A 70 AÑOS

DE 71 AÑOS EN

ADELANTE

BENIGNO 1% 3% 10% 18% 26% 22% 20%

MALIGNO 0% 5% 14% 27% 30% 19% 5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35% EDAD n= 549 (BENIGNOS) n= 97 (MALIGNOS)

62

4.9.3 TAMAÑO DEL NÓDULO.

Ilustración 17 Comparación del tamaño en nódulos tiroideos y su frecuencia entre

benignos y malignos.

La mayor cantidad de casos benignos se presentaron en el rango de tamaño de 10 a 20 mm

con 45% (n=247) en tanto que para los nódulos malignos el tamaño más frecuente fue de 21 a 31 mm con el 42% (n=41) de los casos estudiados.

4.9.4 VASCULARIDAD.

Ilustración 18 Comparación de la vascularidad entre nódulos benignos y malignos.

Nótese que la mayor frecuencia de nódulos tiroideos benignos tienen presencia de vascularidad ya sea interna o externa en un 95% (n=523), mientras que los nódulos

malignos tienden a ser avasculares en un 74% (n=72).

MENOR A 9 MM

DE 10 A 20 MM

DE 21 A 31 MM

DE 32 A 42 MM

MAYOR A 43 MM

BENIGNO 27% 45% 17% 6% 5%

MALIGNO 19% 11% 42% 21% 7%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50% TAMAÑO DEL NÓDULO n= 549 (BENIGNOS) n= 97 (MALIGNOS)

VASCULAR AVASCULAR

BENIGNO 95% 26%

MALIGNO 5% 74%

0%

20%

40%

60%

80%

100% VASCULARIDAD

63

4.9.5 ECOGENICIDAD.

Ilustración 19 Presencia de ecogenicidad en nódulos tiroideos benignos y malignos.

Los nódulos tiroideos benignos suelen presentar isoecogenicidad en un 49% (n=266) e hipoecogenicidad en un 42% (n=232), siendo más abundantes que los nódulos benignos

restantes. En cuanto a nódulos malignos tienden a ser hipoecogénicos en un 78% (n=76).

4.9.6 ASPECTO DE LOS BORDES.

Ilustración 20 Aspecto de los bordes en nódulos tiroideos benignos y malignos.

Los bordes regulares en nódulos tiroideos benignos son mayoría con un 87% (n=475) de los casos puncionados y estudiados, los nódulos tiroideos malignos tienden a presentar

bordes irregulares en un 68% (n=66), siendo esta característica un indicador de malignidad.

HIPERECOGÉNICO

ISOECOGÉNICO

HIPOECOGÉNICO

ANAECOGÉNICO

HETEROECOGÉNICO

BENIGNO 2% 49% 42% 2% 5%

MALIGNO 2% 18% 78% 0% 2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90% ECOGENICIDAD

REGULARES IRREGULARES

BENIGNO 87% 13%

MALIGNO 32% 68%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ASPECTO DE LOS BORDES DEL NÓDULO

64

4.9.7 CALCIFICACIONES.

Ilustración 21 Presencia de calcificaciones en nódulos tiroideos benignos y malignos.

Nótese que en la mayoría de nódulos tiroideos benignos las calcificaciones están ausentes en un 75% (n=411) y que la presencia de macrocalcificaciones se limita a este grupo. En

tanto que los nódulos tiroideos malignos tienden a presentar microcalcificaciones en un 50% (n=49) de los casos puncionados y analizados.

4.9.8 FRECUENCIA DE NÓDULOS TIROIDEOS BENIGNOS Y MALIGNOS

SEGÚN LA CLASIFICACIÓN TI-RADS

Ilustración 22 Comparación entre nódulos tiroideos benignos y malignos según la

clasificación TI-RADS.

AUSENTE PRESENTE MICROCAL MACROCAL

BENIGNO 75% 7% 13% 5%

MALIGNO 31% 19% 50% 0

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80% CALCIFICACIONES

TI-RADS 2 TI-RADS 3 TI-RADS 4A TI-RADS 4B TI-RADS 4C TI-RADS 5

BENIGNO 9% 62% 11% 14% 4% 0%

MALIGNO 1% 14% 7% 25% 52% 1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70% CLASIFICACIÓN TI-RADS ENTRE NÓDULOS TIROIDEOS BENIGNOS Y MALIGNOS

65

Se puede evidenciar que la mayor frecuencia de nódulos tiroideos benignos se encuentra en la clasificación TI-RADS 3 con 62% (n=328), la misma que no denota características de malignidad. Mientras que la mayor frecuencia en nódulos tiroideos malignos se encuentra

en la estratificación TI-RADS 4C y TI-RADS 4B con 52% (n=50) y 25% (n=24) respectivamente lo cual es un indicador de características de malignidad en nódulos

tiroideos. Es curioso que exista un 14% (n=84) de casos de nódulos benignos que se encuentren en la clasificación TI-RADS 4B cuando esta categoría ya denota 2 características de malignidad; y peor aún 4% (n=22) de casos en la categoría 4C cuando

estos nódulos son altamente sospechosos de malignidad.

4.10 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD ENTRE LA CITOLOGÍA

ASPIRATIVA Y LA ECOGRAFÍA CON RESPECTO AL GOLD

ESTÁNDARD.

Para realizar los estudios de sensibilidad y especificidad se utilizó inicialmente la citología

aspirativa como prueba base con respecto a la ecografía, posteriormente se analizará la

validez y seguridad de la citología y la ecosonografía con respecto a la histología que es el

gold estándar en el manejo de nódulos tiroideos. Para ello se utilizaron únicamente

resultados positivos y negativos. El número de casos con los que se trabajo fueron 646.

4.10.1 CITOLOGÍA – ECOGRAFÍA.

Positivo

Negativo

Total

Positivo

(a) 82

(b) 162

244

Negativo

(c)

15

(d)

387

402

Total

97

549

n= 646

Tabla 5 Correlación en el diagnóstico positivo y negativo entre citología aspirativa y

ecografía.

Sensibilidad.

82 / (82 + 15) = 0.84 0.84 * 100 = 84%

a a+c

ECO

CITO

66

Especificidad.

387 / (162 + 387) = 0.7

0.7 * 100 = 70%

La sensibilidad de la ecografía con respecto a la citología aspirativa en el Hospital

Carlos Andrade Marín en los nódulos puncionados y estudiados durante el año 2017

es de 84%, mientras que la especificidad de estas dos pruebas es de 70%.

4.10.2 HISTOLOGÍA – CITOLOGÍA.

Positivo

Negativo

Total

Positivo

(a)

91

(b)

6

97

Negativo

(c)

--

(d)

549

549

Total

91

555

n= 646

Tabla 6 Correlación en el diagnóstico positivo y negativo entre el gold estándar

y la citología aspirativa.

Especificidad.

549 / (6 + 549) = 0.98

0.98 * 100 = 98%

La especificidad de la citología aspirativa con respecto a la histología en nódulos

puncionados y estudiados en el Hospital Carlos Andrade Marín durante el año 2017 es del

98%. No se realiza sensibilidad por motivo de no tener casos de histología positiva y

citología negativa, puesto que un parámetro obligatorio para realizar una intervención

quirúrgica a pacientes con presencia de nódulos tiroideos, es que la citología aspirativa

arroje un resultado sospechoso o maligno.

d b+d

d

b+d

HIS TO

CITO

67

4.10.3 HISTOLOGÍA – ECOGRAFÍA.

Positivo

Negativo

Total

Positivo

(a)

78

(b)

166

244

Negativo

(c) 13

(d) 389

402

Total

91

555

n= 646

Tabla 7 Correlación en el diagnóstico positivo y negativo entre el gold estándar y la

ecografía.

Sensibilidad.

78 / (78 + 13) = 0.85

0.85 * 100 = 85%

Especificidad.

389 / (166 + 389) = 0.70

0.70 * 100 = 70%

La sensibilidad de la ecografía con respecto al gold estándar en los nódulos

puncionados y estudiados en el HCAM durante el año 2017 es de 85% mientras que

la especificidad de estas pruebas es de 70%.

a

a+c

d

b+d

HIS T

O ECO

68

5. DISCUSIÓN

Ecuador el cáncer de tiroides ocupa el segundo lugar en incidencia únicamente después del

cáncer de mama en mujeres. Anualmente se analizan múltiples casos de nódulos en la

glándula tiroides afortunadamente solo un 5 - 10% de ellos corresponden a carcinomas,

desde la década de los 60 se ha producido una disminución de intervenciones quirúrgicas ya

que el desarrollo de citología aspirativa de tiroides proporciona el mejor valor predictivo en

la evaluación pre-quirúrgica y la selección de pacientes que necesitan una intervención

diagnóstica, siendo considerada actualmente como una herramienta muy poderosa. (33)

El estudio oportuno de los nódulos tiroideos con apoyo ecográfico tiene una gran

significancia en el diagnostico eficaz de neoplasias malignas puesto que hoy por hoy se

utilizan equipos modernos de avanzada tecnología con transductores de alta frecuencia, sin

embargo en la práctica médica se debe destacar que cada uno de estos procedimientos son

operador dependientes por ello la experiencia y la experticia son factores determinantes

para llegar a un diagnóstico correcto.

En el Hospital Carlos Andrade Marín se cumple con protocolos para el manejo de nódulos

tiroideos, siendo un trabajo profesional en conjunto, en este estudio se ha pretendido

evaluar los diagnósticos ecográficos y citológicos que recibieron los pacientes del servicio

de endocrinología de mencionado hospital durante el año 2017.

En el servicio de anatomía patológica del HCAM se estudiaron las historias clínicas

disponibles en el sistema informático intrahospitalario AS400 que cumplan con los criterios

de inclusión para la presente investigación. La población final para este estudio fue de 804

pacientes puncionados y analizados en el HCAM, de los cuales 681 fueron de sexo

femenino correspondiendo al 85% de la población estudiada, lo cual muestra el grado de

concordancia con la literatura de la patología tiroidea que evidencia la mayor frecuencia de

NT se presenta en este género. Los rangos de edad en los que se exhiben los nódulos

tiroideos son muy variados, desde personas jóvenes (17años) a ancianos de avanzada edad

(94 años), sin embargo la mayor cantidad de casos estudiados estuvieron presentes de 51 –

60 años con el 25.5% (n= 205) de los casos puncionados durante el año 2017

69

cabe destacar que a partir de la cuarta década de vida en adelante los nódulos estuvieron

presentes en un 85.5% (n=686) de los casos estudiados; Distintos estudios han evaluado

que la prevalencia de los nódulos tiroideos aumentan con la edad tal como lo expone

Acosta MJ, Hernandez R. en su estudio sobre nódulos tiroideos identificados mediante

ecosonografía. (34)

La localización de los nódulos tiroideos en general es muy equilibrada entre lóbulo

derecho 50% (n=403) e izquierdo 46% (n=369), mostrando una ligera diferencia hacia lado

derecho, siendo mucho menos frecuentes en el istmo con apenas el 4% (n=32) de los casos.

En la mayoría de los nódulos estudiados el 44% (n=349) tuvieron un tamaño que varía

entre los 10 y 20 mm, se piensa que al ser una población de pacientes que cuentan con

servicio médico de especialidad oportuno el tamaño del nódulo no fue mayor, y aunque la

segunda frecuencia en tamaño fue la de menor a 9 mm se recalca que de los 226 casos

correspondientes a este tamaño 28 fueron no diagnósticos.

Son amplios los estudios relacionados con el tema que demuestran que a pesar de la gran

cantidad de pacientes que presentan de nódulos tiroideos solo el 5 al 10% de ellos denotan

malignidad (20) (22) (34) y es ahí donde está el gran reto de la citología al determinar si se

trata de una lesión benigna, maligna o sospechosa y en base a estos criterios se determinará

si el paciente requiere cirugía o no, en esta investigación de los 804 casos que se analizaron

durante el año 2017 el 68% (n=549) recibió un resultado benigno (Bethesda II), siendo el

nódulo folicular el diagnóstico más frecuente con un 38% (n= 207), seguido por el nódulo

coloide (n= 142) y el bocio coloide nodular (n=132) en un 26% y 24% respectivamente.

El 10% (n=80) arrojó un resultado atípico con un significado incierto (Bethesda III) por lo

cual la PAAF será repetida en 3 meses. Las neoplasias foliculares y de células de Hürthle

(Bethesda IV) estuvieron presentes en un 3% (n=21) y 2% (n=13) respectivamente.

Los diagnósticos de presunto carcinoma papilar (Bethesda V) fueron 17 que corresponde al

2% de la población; las características del extendido celular en el 100% (n=17) de los

casos presencia de células neoplásicas, 65% (n=11) núcleos con aspecto de “vidrio

esmerilado”, el 59% (n=10) inclusiones citoplasmáticas y el 53% (n=9) presentó

hendiduras nucleares. El 10% (n=80) presentó un resultado maligno (Bethesda VI) de

carcinoma papilar, observando en el extendido celular producto de la punción variadas

características que denotaron malignidad como la presencia de hendiduras nucleares en un

97% (n=78), aspecto nuclear en “vidrio esmerilado” en 63 de los casos estudiados que

70

corresponde a 79% de la población con diagnóstico de carcinoma papilar; la disposición de

las células foliculares formando papilas fue indicador de malignidad en un 51% (n=41), las

inclusiones nucleares estuvieron presentes en 31% (n=25), también se encontraron en los

extendidos presencia de macrófagos 25%, células de Hürthle 19% y nucléolos en 14% de

los casos estudiados.

El interés por conocer que deparaba esos resultados positivos y sospechosos de malignidad

a la citología aspirativa nos condujo a la revisión del resultado histológico, en el que: de los

17 casos con resultado presunto carcinoma papilar el 100% arrojo un resultado positivo a la

histología; mientras que de los 80 casos malignos confirmados por citología 74 fueron

verdaderos positivos al estudio histológico lo que representa el 92.5%. Dejando en

evidencia que la citología tiroidea constituye un elemento fundamental en la aproximación

diagnóstica de la patología nodular tiroidea, aunque presenta dos grandes limitantes: los

resultados no diagnósticos y los resultados indeterminados o sospechosos de malignidad,

los cueles únicamente pueden ser confirmados mediante el estudio anatomopatológico.

Todo paciente que presente un nódulo debe cumplir con un examen físico completo,

análisis de la historia clínica, exámenes de laboratorio y estudios de imagen, los cuales

constituyen la clave para la selección de pacientes que deben someterse a una punción con

aguja fina eco dirigida. Los patrones ecográficos son muy variados lo que significa una

gran complicación al momento de clasificarlos como benignos o malignos; sin embargo la

Asociación Americana de Radiólogos ha descrito características sugestivas de malignidad

como lo son: la hipoecogenicidad, presencia de microcalcificaciones, márgenes irregulares,

avascularidad y diámetro antero posterior mayor al transverso. (35) aunque estas

características sospechosas por si solas no son evidencia suficiente para predecir

malignidad, algunos autores han demostrado su gran utilidad.

En un estudio realizado por Yoo y col. Se estudiaron 249 nódulos y encontraron que la

presencia de márgenes irregulares, mayor alto que ancho e hipoecogenicidad marcada son

indicadores de alto riesgo de malignidad. (36). En nuestro estudio las principales

características de malignidad en 97 nódulos estudiados fue la ausencia de vascularidad

74% (n = 72), la hipoecogenicidad 78% (n= 76), el aspecto irregular de los márgenes

nodulares 68% (n= 66), y la presencia de microcalcificaciones 50% (n=49), lo que

demuestra la concordancia en los resultados con otros estudios realizados.

71

Al analizar los resultados de la citología aspirativa y compararlos con la ecografía se puede

demostrar que tienen un alto índice de concordancia puesto que según el tipo de

clasificación que utiliza cada prueba se puede observar lo siguiente: Bethesda II y TI-

RADS 2 y 3 (Correspondiente a nódulos benignos) se obtuvo 549 y 561 respectivamente;

Bethesda III y TI-RADS 4A (correspondiente a nódulos de identidad incierta) 80 frente a

110; Bethesda IV y TI-RADS 4B (correspondiente a nódulos con presunta neoplasia) 51 vs

141, en esta clasificación es en donde se muestra mayores incongruencias porque al examen

citológico es muy complejo el diagnóstico neoplásico por las similitudes en los patrones

celulares con las muestras malignas, por ello se sugiere el examen anatomopatológico para

este tipo de muestras. Bethesda V – VI y TI-RADS 4C – 5 (correspondiente a muestras

muy sospechosas y malignas) 97 y 92 respectivamente para citología y ecografía.

Una vez más se deja en evidencia que la citología aspirativa y la ecografía son las mejores

herramientas para la aproximación diagnóstica en patologías nodulares de la glándula

tiroides. La sensibilidad entre las dos pruebas en el Hospital Carlos Andrade Marín fue del

84%, mientras que la especificidad es de un 70%, es evidente que estas pruebas tienen

limitaciones y que no poseen la certeza total, pero actualmente son los primeros métodos a

elegir pues la técnica utilizada es útil y efectiva. Se espera que con el transcurso del tiempo

y la evolución acelerada que la tecnología presenta se desarrollen métodos mejorados para

que el diagnóstico que reciben los pacientes sea certero en un 100%.

72

6. CONCLUSIONES

La citología aspirativa y la ecografía constituyen los métodos diagnósticos más

importantes en la valoración del nódulo tiroideo y han permitido mejorar las conductas

terapéuticas reduciendo el número de tiroidectomías innecesarias. El tratamiento y el

pronóstico dependen de los factores de riesgo, la clínica y los hallazgos citológicos que

el paciente presente.

Los NT son más frecuentes en personas de sexo femenino y su prevalencia aumenta

con la edad a partir de la cuarta década de vida. Siendo el nódulo folicular benigno el

diagnóstico citológico más frecuente en nuestro medio, seguido por el nódulo coloide y

el bocio coloide nodular, y en el caso de las patologías nodulares malignas de la

glándula tiroides el diagnóstico más frecuente fue el carcinoma papilar.

En la población estudiada de pacientes afiliados al HCAM en general los nódulos

puncionados y analizados en su gran mayoría fueron pequeños; menores a 20 mm; lo

que demuestra que independientemente del tamaño, todo nódulo tiroideo que presente

características sospechosas de malignidad al estudio ecosonográfico debe ser estudiado

citológicamente mediante una punción por aspiración eco dirigida.

Los nódulos tiroideos malignos que fueron estudiados en esta investigación

presentaron al estudio ecográfico hipoecogenicidad, márgenes irregulares y

microcalcificaciones, datos que fueron mucho más elevados en relación a los nódulos

con diagnóstico benigno. Mientras que en la citología las características más frecuentes

que denotaron malignidad principalmente fueron la presencia de hendiduras nucleares,

núcleos con aspecto “vidrio esmerilado” o aspecto “Orphan Annie”, la disposición en

papilas de las células foliculares, la presencia de células neoplásicas e inclusiones

intranucleares.

La ecografía tiene una correlación diagnostica significativa en relación con la citología

aspirativa, convirtiéndolas en una técnica conjunta útil y efectiva; demostrado con la

sensibilidad del 84% y una especificidad de 70% que es un método seguro que ofrece

grandes ventajas a un costo accesible.

73

7. RECOMENDACIONES

La punción aspiración con aguja fina eco dirigida debe ser recomendada como la

técnica de elección, dada la evidencia que su implementación a reducido

significativamente las intervenciones quirúrgicas en pacientes con patologías tiroideas

y en base los hallazgos ecográficos se ha podido identificar a presuntos nódulos

malignos, los mismos que son ratificados o descartados mediante el estudio citológico.

En base a la experiencia obtenida en el seguimiento a pacientes que obtuvieron

resultados de malignidad en el HCAM durante el año 2017 nos hacen recomendar la

técnica de PAAF puesto que el estudio citológico fue en un 98% concordante con el

diagnóstico histopatológico.

Es fundamental la capacitación continua del personal tanto de imagenología como de

citología ya que al ser un método operador dependiente es necesario que los

profesionales superen la curva de conocimiento para realizar los diagnósticos de la

mejor manera.

74

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1. Khalid A, Hollenbeak C. The cost-effectiveness of Iodine 131 scintigraphy, ultrasonography, and fine-needle aspiration biopsy in the initial diagnosis of solitary

thiroid nodules. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:244-50

2. Cueva, Patricia; Yepez, José. Eds, Epidemiologia del Cáncer en Quito. Registro

Nacional de Tumores SOLCA Quito, junio, 2010

http://www.estadisticas.med.ec/Publicaciones/PUBLICACION-QU-2006-2010.pdf

3. RNT: Registro Nacional de Tumores [Internet]. Quito: RNT 2010-2013 [Citado 10

Octubre 2017], Epidemiología. Disponible en:

http://www.solcaquito.org.ec/index.php/publicaciones/epidemiologia/cancer-en-

quito-

4. Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. 7ma ed. Madrid: Saunders –

Elsevier; 2005.

5. ATA: American Thyroid Association [Internet]. Estados Unidos de América [citado

2017 Agosto19], Nodulos tiroideos. Disponible en: https://www.thyroid.org/nodulos-tiroideos/

6. Gardner, Gray, Orahilly. Anatomía de Gardner. 5ta ed. México: Nueva Interamericana S.A.; 1890.

7. Guyton Arthur C. Tratado de la Fisiología Médica. 12ava ed. Barcelona: Elsevier

España; 2011.

8. Pérez José Luis. Manual de Patología General. 7ma ed. Barcelona – España: Elsevier

Masson; 2013.

9. Naranjo Muñoz Augusto. Manual de Citología e Histología Humana. 2da ed. Quito:

PPL Impresores; 2010.

10. Geneser Finn. Histologia sobre bases biomoleculares. 3ra ed. Buenos Aires Argentina: Editorial Panamericana; 2000.

11. PIRAINO N PATRICIA, SEPÚLVEDA N ANDREA, CAVADA CH GABRIEL. Tiroiditis crónica de Hashimoto: Serie clínica. Rev. méd. Chile [Internet]. 2010 Jul

[citado 2017 Sep 16] ; 138( 7 ): 827-831. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010000700006&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872010000700006.

75

12. Lee SL, Odeke S. Hashimoto Thyroiditis. Disponible en www.emedecine.medscape.com 2009.

13. Rubin Emanuel. Rubin´s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 4th ed. Barcelona: McGraw-Hill interamericana; 2006.

14. Sopena Monforte, Ramón; Luis Martí-Bonmatí y José Vilar. Algoritmos en

diagnóstico por la imagen. 2da ed. España: Elsevier; 2006.

15. Stevens Allan, Lowe James, Scott Ian. Core Pathology. 3rd ed. Mexico DF: Elsevier

Limited; 2011.

16. Rumack Carol, Wilson Stephanie, Levine Deborah. Diagnostic ultrasound. 4 th ed.

Philadelphia: Elsevier Inc; 2014.

17. Mohan Harsh. Patología, resumen y autoevaluación. 3ra ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2012.

18. Kang KW, Kim S-K, Kang H-S, Lee ES, Sim JS, Lee IG, et al. Prevalence and risk of cancer of focal thyroid incidentaloma identified by 18F-fluorodeoxyglucose positron

emission tomography for metastasis evaluation and cancer screening in healthy subjects. J Clin Endocrinol Metab; 2003.

19. https://masendocrino.com/paaf-de-tiroides/

20. Chala A I, Pava R, Franco H I, Álvarez A, Franco A, Criterios ecográficos

diagnósticos de neoplasia maligna en el nódulo tiroideo: correlación con la punción por aspiración con aguja fina y la anatomía patológica. Revista Colombiana de Cirugía

20122815-23. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=355535154003. Fecha de consulta: 15 de octubre de 2017

21. http://visionsalud.net/como-se-hace- la-puncion-de-tiroides/

22. Syed Ali.El Sistema Bethesda para Informar Citopatología de Tiroides. 1era ed.

Buenos Aires: Journal; 2011.

23. tuendocrinologo.com/site/endocrinologia/tiroides/informe-de-la-puncion-de-nodulos-

tiroideos-segun-sistema-bethesda.html

24. Ashcraft MW & Van Herle AJ. Management of thyroid nodules II. Scanning

techniques, thyroid suppressive therapy, and fine-needle aspiration. Head Neck Surg 1981; 3: 297-322.

25. Yang J, Schnadig V, Logroño R. Fine needle aspiration of thyroid nodules: a study of

4703 patients with histologic and clinical carrelations. Cancer 2007

76

26. AEP: Asociación Española de Pediatría [Internet]. Madrid – España [citado 2017 Noviembre 11], Principios básicos de ecografía. Disponible en: https://continuum.aeped.es/files/guias/Material_descarga_unidad_1_ecocardioscopia.p

df

27. N. Díaz-Rodríguez, RP. Garrido-Chamorro, J. Castellano-Alarcón. Metodología y

técnicas. Ecografía: principios físicos, ecógrafos y lenguaje ecográfico.

SEMERGEN [Internet]. 2017 [citado 11 de noviembre de 2017]; volumen 33.

Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-

articulo-metodologia-tecnicas-ecografia-principios-fisicos-

13109445#elsevierItemBibliografias

28. Fernández Sánchez, J. Clasificación TI-RADS de los nódulos tiroideos en base a una

escala de puntuación modificada con respecto a los criterios ecográficos de malignidad. Revista Argentina de Radiología [Internet]. 2014;78(3):138-148. Recuperado de:

http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382533983004

29. C. Zamorano, J. Sepúlveda. Procesamiento de los frotis de Papanicolau en el

Laboratorio de Citopatología. [Internet]. 2017 [citado 12 de Diciembre de 2017] Disponible en:

http://www.tecmed.cl/pdf/invitado/czv/Procesamiento_PAP_en_el_LabCitopato.pdf

30. Valle-Alcantar E, Castro G, Prado H, Arrieta J, Jiménez A, Vera de Alba M, Bross D.

Evaluación y tratamiento del nódulo tiroideo. Rev Hosp Gral Dr M Gea Gonzalez, 2001

31. https://www.feedbacknetworks.com/cas/experiencia/sol-preguntar-calcular.html

32. ECUADOR A. N., Constitucion de la Republica del Ecuador, 2008

33. Lacruz C. Citología por PAAF de tiroides; espectro morfológico. Curso de Formación

Continua de Citología por Punción. XXXII Reunión Anual de la SEAP. Madrid. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense; 2009.

34. Acosta-Falomir MJ, Téllez-Cienfuegos JG, Hernández Hernández R, López-Lagos V.

Frecuencia de nódulos tiroideos identificados mediante ultrasonografía. Anales de

Radiología México 2017;16(3):218-226

35. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Management of tyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Ultrasound; 2006.

36. Yoo WS, Choi HS, Moon JH, et al. The rol of ultrasound findings in the management

of thyroid nodules with atypia or follicular lesions of undeterminated significance. Clinical Endocrinology, 2014.

77

ANEXOS

ANEXO A: CERTIFICADO DE APROBACIÓN PARA REALIZAR LA INVESTIGACIÓN

EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN.

78

ANEXO B MATRIZ DE RECOLECCIÓN DE DATOS

79

ANEXO C CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ANEXO D: RESPONSABLES DEL DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO HCAM. 2017

NOMBRE CARGO FORMACIÓN

Dra. Maribel Ponce Jefe Unidad Anatomía Patológica Médico

Dra. Elba Salazar Jefe Área de Citología Médico

Lic. Lorena Morquera Citóloga Licenciada

Lic. Laura Martinez Citóloga Licenciada

Lic. Beira Erraez Citóloga Licenciada

Lic. Yolanda Herrera Citóloga Licenciada

ACTIVIDAD SEP OC NOV FEB MAR ABR JU

L

AG SEP OCT

Presentación del tema

Elaboración del protocolo

Recopilación de bibliografía

Recopilación de datos

Ensayo clínico

Análisis y

procesamiento de datos

Elaboración de la tesis

Presentación y aprobación de la tesis

Asignación lectores

Aprobación del tema

Defensa de tesis

80

ANEXO E: RECURSOS HUMANOS

PARTICIPANTE CATEGORIA

OCUPACIONAL INSTITUCIÓN A

LA QUE

PERTENECE

% DE

PARTICIPACIÓN

Nathaly Aguilar Sánchez

Estudiante (autora del proyecto de

investigación)

U.C.E.

85 %

Dr. Jaime Acosta

Coba

Tutor académico

U.C.E

15%