UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS … · 2017. 7. 26. · VALIDEZ Y...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

ESPECIALIDAD MEDICINA INTERNA

Marcador Pronóstico del Índice Leucoglucémico en Pacientes con ECV

Isquémico en el Servicio de Neurología del Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo Junio 2015 – Mayo 2016

Trabajo de Investigación previo a la obtención del Título de Doctor en

Medicina Interna

Autora: BUENAÑO ZAMBRANO NANCY PAOLA

Tutor de tesis: DR. ROBERT GONZALO SALINAS SUIKOUSKI

Tutor metodológico: DR. MARCO AURELIO GUERRERO FIGUEROA

Quito, diciembre 2016

DERECHOS DE AUTOR

Yo, Md. Nancy Paola Buenaño Zambrano, en calidad de autora del trabajo de

investigación Marcador Pronóstico del Índice Leucoglucémico en Pacientes

con ECV Isquémico en el Servicio de Neurología del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo Junio 2015 – Mayo 2016, autorizo a la

Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenidos total o parcial que me

pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en

los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y

su Reglamento.

También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de

conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación

Superior.

Firma:

_____________________________

Nancy Paola Buenaño Zambrano

CC. N° 060408681-9

APROBACIÓN DEL TUTOR/A

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Robert Gonzalo Salinas Suikouski, en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por NANCY PAOLA

BUENAÑO ZAMBRANO; cuyo título es: MARCADOR PRONÓSTICO DEL

ÍNDICE LEUCOGLUCÉMICO EN PACIENTES CON ECV ISQUÉMICO

EN EL SERVICIO DE NEUROLOGÍA DEL HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO JUNIO 2015 – MAYO 2016, previo

a la obtención de Grado de Doctor/a en Medicina Interna; considero que el mismo

reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y

epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal

examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea

habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la

Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 23 días del mes de diciembre de 2016.

__________________________

Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski

DOCENTE – TUTOR

C.C: 1709222101

DEDICATORIA

El trabajo aquí plasmado representa sacrificio, constancia y persistencia, por eso

lo dedico al Gran Amor de Mi Vida, a Mi Vida Entera, quien desde edad tan corta

tuvo que sentir mi ausencia en cada uno de sus primeros pasos sobre todo de su

vida estudiantil, para permitirme alcanzar otro de los tantos sueños planteados, por

eso dedico este trabajo a mi hija Ailyn Alejandra, porque desde hace 7 años, es mi

razón de vivir puesto que desde que llegó a mi vida compartió junto a mí alegrías

y tristezas y finalmente porque me ha demostrado que la Vida tiene sentido

cuando tienes un Amor incondicional que día a día te llama Mamá.

AGRADECIMIENTOS

Los agradecimientos en primer lugar a Dios y a la Virgen María Auxiliadora

porque siempre me han bendecido y siguen bendiciendo en cada uno de mis

pasos; a dos pilares de mi vida, como son: Mis Padres, quienes me han dado la

grandiosa oportunidad de formar parte de una gran familia, por su apoyo

incondicional; a Mis Hermanas, porque son mis amigas, porque ellas siempre me

han brindado su ayuda y en ocasiones han cumplido con el papel de Madre con mi

hija; a Mi Gran Amiga, a quien conocí en esta etapa de formación de la

especialidad, por su valiosa ayuda incondicional, al Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo por haberme permitido formar parte del equipo médico y obtener

conocimientos científicos; al Servicio de Neurología del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo porque me abrieron sus puerta por múltiples

ocasiones para poder realizar este trabajo, en especial al Dr. Robert Salinas, por

ser un gran maestro, amigo y sobre todo por su disponibilidad de tiempo y

finalmente el reconocimiento al Servicio de Estadística de dicha casa de salud por

su valiosa ayuda para obtener los datos y plasmar los resultados obtenidos de este

trabajo de investigación.

ÍNDICE DE CONTENIDOS

PORTADA ................................................................................................................i

DEDICATORIA ..................................................................................................... ii

RECONOCIMIENTOS ........................................ ¡Error! Marcador no definido.

DERECHOS DE AUTOR ...................................................................................... ii

CERTIFICADO AUTORIZACIÓN ..................... ¡Error! Marcador no definido.

ÍNDICE GENERAL................................................................................................vi

ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................ix

ÍNDICE DE GRÁFICOS ........................................................................................xi

RESUMEN ............................................................................................................ xii

ABSTRACT .......................................................... ¡Error! Marcador no definido.

CAPÍTULO I ............................................................................................................ 1

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................ 1

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 1

1.2. PREGUNTAS DIRECTRICES ....................................................................... 2

CAPÍTULO II .......................................................................................................... 3

2. MARCO REFERENCIAL ................................................................................... 3

2.1. GENERALIDADES ......................................................................................... 3

2.2. EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................... 3

2.3. FISIOPATOLOGÍA .......................................................................................... 4

2.4. FACTORES DE RIESGO ................................................................................ 5

2.4.1. EDAD ............................................................................................................. 6

2.4.2. GÉNERO ....................................................................................................... 6

2.4.3. RAZA Y ETNIA ............................................................................................ 7

2.4.4. FACTOR GENÉTICO ................................................................................... 7

2.4.5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA) .......................................................... 7

2.4.6. DIABETES .................................................................................................... 7

2.4.7. CARDIOPATÍAS .......................................................................................... 7

2.4.8. ATAQUES CEREBROVASCULARES PREVIO ........................................ 8

2.4.9. ENFERMEDAD VASCULAR ATEROESCLERÓTICA ............................ 8

2.5. ETIOLOGÍA ..................................................................................................... 9

2.5.3. ENFERMEDAD OCLUSIVA DE PEQUEÑO VASO ARTERIAL.

INFARTO LACUNAR .......................................................................................... 11

2.5.4. INFARTO CEREBRAL DE CAUSA INHABITUAL ................................ 11

2.5.5. INFARTO CEREBRAL DE ORIGEN INDETERMINADO...................... 11

2.6. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

ISQUÉMICAS ....................................................................................................... 11

2.6.1. TACI (TOTAL ANTERIOR CEREBRAL INFARCTION) ...................... 12

2.6.2. PACI (PARTIAL ANTERIOR CEREBRAL INFARCTION) ................... 12

2.6.3. LACI (LACUNAR INFARCTION) ........................................................... 12

2.6.4. POCI (POSTERIOR CIRCULATION INFARCTION) ............................. 12

2.7. EVALUACIÓN ............................................................................................. 14

2.8. COMPLICACIONES ...................................................................................... 15

2.9. MORTALIDAD .............................................................................................. 15

2.10. ÍNDICE LEUCOGLUCÉMICO ................................................................... 15

CAPÍTULO III ....................................................................................................... 17

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ................................................................... 17

3.1. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................... 17

CAPÍTULO IV ....................................................................................................... 19

4.1. PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS ..................................................... 19

4.2. OBJETIVOS ................................................................................................... 19

4.2.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................... 19

4.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................... 19

4.3. MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES ................................................ 20

4.4. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ........................ 20

CAPÍTULO V ........................................................................................................ 26

5.1. DISEÑO DEL ESTUDIO ............................................................................... 26

5.2. POBLACIÓN, MUESTRA Y ASIGNACIÓN ............................................... 26

5.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ....................................................................... 26

5.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ...................................................................... 27

5.5. METODOLOGÍA ........................................................................................... 27

5.6. TÉCNICAS, INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIÓN .......................... 28

5.7. ASPECTOS BIOÉTICOS ............................................................................... 28

5.8. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD ................................................................... 29

5.9. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................ 29

5.10. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ............................. 29

5.11. RECURSOS .................................................................................................. 30

5.11.1. RECURSOS HUMANOS .......................................................................... 30

5.11.2. RECURSOS TÉCNICOS .......................................................................... 30

CAPÍTULO VI ....................................................................................................... 32

6.1. DESCRIPCIÓN .............................................................................................. 32

6.2. ANÁLISIS ...................................................................................................... 32

6.3. DISCUSIÓN ................................................................................................... 41

6.4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................. 45

REFERENCIAS: .................................................................................................... 47

ANEXOS ............................................................................................................... 52

ANEXO 1. MATRIZ DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................... 52

ANEXO 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .............................................. 53

ANEXO 3. OFICIO APROBACIÓN PROTOCOLO DE TRABAJO DE

TITULACIÓN........................................................................................................ 54

ANEXO 4. CERTIFICADO DE BIOÉTICA ........................................................ 55

ANEXO 5. CERTIFICADO DE CONFIDENCIALIDAD ................................... 59

ANEXO 6. OFICIO AUTORIZACIÓN DE DIRECCIÓN DE DOCENCIA DEL

HEE………………………………………………………………………………61

ANEXO 7. APROBACIÓN JEFE DE SERVICIO ............................................... 62

ANEXO 8. APROBACIÓN COMITÉ DE BIOÉTICA HEE ................................ 63

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Factores de Riesgo ................................................................................... 6

Tabla 2. Clasificación del Infarto Cerebral .......................................................... 12

Tabla 3. Características de Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016 ................................... 33

Tabla 4. Factores de Riesgo por género en Pacientes con ECV Isquémico en el

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016 ............... 34

Tabla 5. Porcentaje de la Localización del Territorio Vascular según Clasificación

de Oxford de Pacientes con ECV Isquémico del Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016............................................................ 35

Tabla 6. Porcentaje de Complicaciones en Pacientes con ECV Isquémico en el

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016. .............. 35

Tabla 7. Porcentaje de Infecciones en Pacientes con ECV Isquémico en el


Tabla 8. Complicaciones según Localización del Territorio Vascular en Pacientes

con ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015

– Mayo 2016. ........................................................................................................ 36

Tabla 9. Porcentaje de Mortalidad en Pacientes con ECV Isquémico en el


Tabla 10. Mortalidad por Localización del Territorio Vascular en Pacientes con

ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 –

Mayo 2016. ........................................................................................................... 37

Tabla 11. Estadísticos Descriptivos del Índice Leucoglucémico según

Localización del Territorio Vascular en Pacientes con ECV Isquémico en el


Tabla 12. Complicaciones en Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016. .................................. 38

Tabla 13. Relación del Índice Leucoglucémico con las Complicaciones en

Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo,

Junio 2015 – Mayo 2016. ...................................................................................... 39

Tabla 14. Relación del Índice Leucoglucémico con Mortalidad en Pacientes con


Mayo 2016. ........................................................................................................... 39

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Curva ROC para el Índice Leucoglucémico y Complicaciones en

Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016……………………………………………... 40

Gráfico 2. Curva ROC para el Índice Leucoglucémico y Mortalidad en

Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016……………………………………………... 41

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

MARCADOR PRONÓSTICO DEL ÍNDICE LEUCOGLUCÉMICO EN

PACIENTES CON ECV ISQUÉMICO EN EL SERVICIO DE

NEUROLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO

ESPEJO JUNIO 2015 – MAYO 2016

Autora: Md. Nancy Paola Buenaño Zambrano

Tutor: Dr. Robert Salinas Suikouski

Junio 2015 - Mayo 2016

RESUMEN

La Organización Mundial de la Salud define la Enfermedad Cerebrovascular

(ECV) como: “la aparición súbita de signos neurológicos focales, de presunto

origen vascular, que dura más de 24 horas o causa la muerte”. En la actualidad se

busca marcadores pronósticos de riesgo para determinar el grado de morbi –

mortalidad, entre ellos se propone el índice leucoglucémico. El objetivo principal

es determinar el índice leucoglucémico como factor predictor de morbimortalidad

durante la evolución intrahospitalaria en los pacientes con ECV Isquémico. El

estudio es de tipo epidemiológico, observacional, retrospectivo, transversal y

descriptivo con una muestra de 162 pacientes con ECV isquémico seleccionada de

una base de datos para el efecto. Los instrumentos para la recolección de datos fue

una matriz con todas variables propuestas. La interpretación se realizó con escalas

e indicadores planteados en la estandarización de las variables con un criterio

analítico estadístico adecuado para la información planteada. En los resultados se

obtuvo un promedio del Índice leucoglucémico de 1262, el punto de corte para las

complicaciones fue de 1109,19 con una Área bajo la curva de 0,64 (IC95% 0,55 –

0,73), con una sensibilidad de 57% y 1 - especificidad de 24%; en cambio para la

mortalidad el punto de corte fue de 1473,88 con una Área bajo la curva de 0,71

(IC95% 0,55 – 0,86), con sensibilidad de 64%% y 1 - especificidad de 21%, por

tanto el Índice Leucoglucémico podría ser un marcador de riesgo de morbi –

mortalidad en pacientes con ECV Isquémico.

PALABRAS CLAVES: ECV ISQUÉMICO, ÍNDICE LEUCOGLUCÉMICO,

PRONÓSTICO, MORTALIDAD Y COMPLICACIONES.

CENTRAL UNIVERSITY OF ECUADOR

(UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR)

SCHOOL OF MEDICAL SCIENCES

POSTGRADUATE INTERNAL MEDICINE

LEUKO-GLYCEMIC INDEX PROGNOSTIC MARKER IN PATIENTS

WITH ISCHEMIC ACV AY THE NEUROLOGY DEPARTMENT OF

THE EUGENIO ESPEJO SPECIALIZED HOSPITAL JUNE 2015 - MAY

2016

Author: Md. Nancy Paola Buenaño Zambrano

Professor: Dr. Robert Salinas Suikouski

June 2015 - May 2016

ABSTRACT

The World Health Organization defines Cerebrovascular Disease (CVD) as: "the

sudden focal neurological signs of presumed vascular origin that lasts for more

than 24 hours or causes death." Prognostic risk markers are currently being

sought to determine the degree of morbidity and mortality, including the Leuko-

glycemic index. The main objective is to determine the Leuko-glycemic index is

a predictor of morbidity and mortality during in-hospital evolution in patients

with Ischemic CVD. This study is epidemiological, observational, retrospective,

cross - sectional and descriptive with a sample of 162 patients with ischemic

CVD selected from a database for this purpose. The instruments for data

collection were a matrix with all proposed variables. The interpretation was

performed with scales and indicators raised in standardization of variables with

an adequate statistical analytical criterion for the information presented. Results

obtained was a mean of the Leuko-glycemic index of 1262, the cut-off point for

complications was 1109.19 with an area under the curve of 0.64 (95% CI 0.55-

0.73), with a sensitivity of 57% and 1 - specificity of 24%; In contrast, for

mortality, the cutoff point was 1473.88 with an area under the curve of 0.71 (95%

CI 0.55 - 0.86), with sensitivity of 64 %% and 1 - specificity of 21% Therefore,

the Leuko-glycemic index could be a marker of morbidity and mortality risk in

patients with ischemic CVD.

KEY WORDS: ISCHEMIC CVD, LEUKO-GLYCEMIC INDEX,

PROGNOSIS, MORTALITY AND COMPLICATIONS.

1

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1. Planteamiento del Problema

La Organización Mundial de la Salud define la Enfermedad Cerebrovascular

como: “la aparición súbita de signos neurológicos focales, de presunto origen

vascular, que dura más de 24 horas o causa la muerte” (1). Puede ser además

clasificado como isquémico, debido a la interrupción del suministro de sangre, o

hemorrágico, debido a la ruptura de una arteria cerebral.

Después de una injuria isquémica, las células del cerebro pueden morir por dos

mecanismos diferentes: la necrosis y la apoptosis. Está demostrado que cuando el

flujo sanguíneo cerebral se reduce a 12-10 mL/100 grs de tejido/minuto, la bomba

sodio/potasio ATPasa falla provocando inestabilidad iónica extracelular, llevando

a la liberación de aminoácidos excitatorios y al desarrollo de una cascada

isquémica que, de no ser tratada a tiempo, conduce a la muerte neuronal.

La Enfermedad Cerebrovascular es la tercera causa de muerte en el mundo, la

primera en discapacidad y la segunda causa de demencia, por detrás de la

enfermedad de Alzheimer, según datos obtenidos de la OMS.

En términos globales, se calcula que en el mundo existen más de 9 millones de

personas supervivientes de eventos cerebrovasculares y que se producen unos 4,5

millones de muertes anuales a consecuencia de la enfermedad cerebrovascular.

El costo económico de la enfermedad cerebrovascular en USA es de 43.700

millones, de los cuales el 22,4% es costo directo (gastos de internación y

tratamiento), 32,8% costo directo a largo plazo (rehabilitación) y 44,8% costo

indirecto a largo plazo (lucro cesante).

La mortalidad por ECV en Sur América ocupa el 6to lugar en el mundo, el riesgo

es mayor por encima de 65 años, con una prevalencia superior en mujeres.

2

Existen factores de riesgo bien definidos como la edad, hipertensión arterial,

tabaco, diabetes mellitus, colesterol, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica,

insuficiencia cardíaca y ateroesclerosis.

Constantemente se está en la búsqueda de nuevos métodos para optimizar el

manejo de las patologías de urgencias. En esto se avanza permanentemente,

hallándose numerosos marcadores útiles para este fin, pero son costosos,

sofisticados y complejos.

Actualmente se conoce que existe una relación entre el aumento de glóbulos

blancos y la morbi - mortalidad del paciente con ECV isquémico agudo.

A su vez se están estudiando otros predictores como el conteo relativo de

leucocitos, la globina, la hemoglobina, proteínas totales, proteína C reactiva,

interleucinas, útiles para predecir tanto severidad del Síndrome Isquémico Agudo

como mortalidad a corto plazo.

El interés surge del trabajo publicado por Caldas F, Iaconis J, el cual aborda el

valor Pronóstico del índice Leucoglucémico en el Stroke Isquémico Agudo, este

estudio concluyó que el índice leucoglucémico puede ser utilizado como predictor

de severidad del Stroke Isquémico Agudo, por tal razón se desarrolló este trabajo

para conocer la realidad de esta patología en nuestro país y además para plantear

medidas preventivas con el objetivo de disminuir la morbi – mortalidad.

1.2. Preguntas Directrices

¿A mayor índice leucoglucémico mayor número de complicaciones en pacientes

con ECV isquémico?

¿El índice leucoglucémico es un marcador pronóstico de complicaciones y

mortalidad en pacientes con ECV isquémico?

3

CAPÍTULO II

2. MARCO REFERENCIAL

2.1. Generalidades

La Enfermedad Cerebrovascular Isquémica se debe a la interrupción brusca del

flujo sanguíneo en una zona determinada de la circulación cerebral que lleva al

deterioro de funciones neurológicas. En el 70% - 80% de las veces puede

identificarse en la angiografía una oclusión embólica trombótica. El resto de los

déficits focales de origen vascular obedecen a oclusiones de pequeñas arterias y

arteriolas, estenosis, disecciones, arteritis y otros procesos inflamatorios, anemias,

hipoxia, fenómenos de hipoperfusión (bajo volumen minuto cardíaco, hipotensión,

shock), estados de hiperviscosidad y otros (2).

En el pasado esta patología tenía mal pronóstico dado que no se conocían con

exactitud los mecanismos fisiopatológicos; en la actualidad, los avances en el

tratamiento antitrombótico y fibrinolítico logran una mayor sobrevida y menor

discapacidad, pero aun así no existe un marcador que permita evaluar el riesgo de

complicaciones y mortalidad.

2.2. Epidemiología

Las diferencias en la incidencia de la Enfermedad Cerebrovascular, va a depender

de varios determinantes como: la edad, el género, la mezcla de razas en la

población, los factores de riesgo para cada una de las poblaciones y los criterios

diagnósticos utilizados; se presenta más en hombres, en población de raza negra, y

aumenta exponencialmente con la edad (3).

La incidencia global en Europa es de 235/100.000, es decir cerca de 1.070.000

nuevos casos por año, lo que convierte a la ECV en un serio problema de salud

pública en el mundo.

La incidencia calculada para América Latina varía entre 35 y 183/100.000, cifra

menor a las reportadas en países de Europa y Asia.

4

En cuanto a la prevalencia, los estudios muestran prevalencias para Europa de

13,37/1.000 y se estimó que en USA para el año 2001, existían 4.800.000

personas que habían sobrevivido a un ECV.

Pese a los problemas de salud pública en casi todos los países de Latinoamérica,

se reportan prevalencias entre 1,74 y 6,51/1.000 cifra sorprendente para el

concierto mundial. Posiblemente existan algunos factores como el subregistro

entre otros, que pudieran explicar estas cifras (4).

Sin embargo el ECV isquémico constituye la tercera causa de muerte en el mundo

y la primera de incapacidad. En los Estados Unidos se producen alrededor de

750.000 ECV al año, con una mortalidad que excede los 150.000 casos (5).

A nivel nacional, no se cuenta con datos que discriminen a las Enfermedades

cerebrovasculares de tipo Isquémico y Hemorrágicos, se toma en cuenta datos de

las Enfermedades Cerebrovasculares, como se cita en una publicación del MSP,

titulado: Los datos esenciales de salud: Una mirada a la década 2000 – 2010, las

enfermedades crónicas ocupan los primeros lugares de mortalidad en los

ecuatorianos. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y

del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) la hipertensión arterial,

enfermedades cerebrovasculares y la diabetes mellitus han tenido un incremento

en cuanto a mortalidad en general pero con una variabilidad marcada (6).

La tasa de mortalidad de las enfermedades cerebrovasculares en el año 2013 fue

de 22,61 x 100.000 habitantes (7).

2.3. Fisiopatología

Luego de una injuria isquémica producida por el cese de la circulación han sido

identificados al menos dos mecanismos de muerte celular: la necrosis y la

apoptosis.

La muerte celular por necrosis es atribuida a una marcada disminución del aporte

de energía, en especial de ATP, seguida de daño de la membrana plasmática y de

la consecuente alteración en el intercambio de iones.

Cuando el flujo sanguíneo de una región cerebral disminuye, la supervivencia del

tejido en riesgo depende de la intensidad y de la duración de la isquemia y de la

disponibilidad de circulación colateral. Estudios hechos en animales han

aproximado a los umbrales estimados para la isquemia cerebral. En 1977 Astrup,

5

et al. demostraron que cuando el flujo sanguíneo cerebral se reduce a 10-12

mL/100 gramos de tejido/min se produce daño de la bomba Na + K+ ATPasa

dependiente lo cual provoca inestabilidad iónica extracelular (8). Como

consecuencia se liberan aminoácidos excitotóxicos que estimulan el ingreso de

calcio a la célula provocando activación de proteasas, degradación de membranas,

producción de radicales libres y desacople de la fosforilación oxidativa. Otra

consecuencia directa debida a la lesión de la ATPasa es el ingreso de sodio y agua

al citoplasma causando edema y muerte celular (9). La disminución del ATP

circulante lleva a la realización de glucólisis anaeróbica que finaliza con la

producción de lactato y la disminución del pH celular, otro mecanismo gatillo

para la secuencia anteriormente descripta.

El proceso de apoptosis, muchas veces mediado genéticamente, consiste en la

programación celular para morir ante un estímulo determinado. Por técnicas de

diagnóstico inmunocitoquímico se observa fragmentación y agrupación "en

escalera" del ADN, desintegración nuclear, formación de cuerpos apoptóticos y,

finalmente, la fagocitosis por polimorfonucleares. Magro y Joni sugieren que bajo

condiciones isquémicas o hiperóxicas las neuronas sufrirían apoptosis. No está del

todo claro si es el resultado de eventos intrínsecos o extrínsecos, si es una muerte

celular fisiológica o un suicidio, pero la hipótesis de la isquemia abre un amplio

campo de investigación con mucho camino por recorrer todavía (10).

2.4. Factores de Riesgo

Los factores de riesgo pueden ser clasificados como no modificables,

modificables y nuevos factores de riesgo (Ver Tabla 1).

La disfunción endotelial ocurre incluso antes que el proceso de aterosclerosis sea

evidente. El Óxido Nítrico es el vasodilatador más potente, su disminución genera

un incremento de vasoconstrictores como angiotensina II y endotelina, creando un

medio permisible para la trombosis y el desarrollo de aterosclerosis. El flujo

sanguíneo disminuido produce un menor aporte de nutrientes y un incremento de

la respuesta inflamatoria. Las células endoteliales participan en el reclutamiento,

adhesión y diapédesis de leucocitos en la pared vascular, por medio de la

producción de quimiocinas, citocinas y de factores de transcripción intracelular

como el factor nuclear B (NF ß) y la proteína-1 activadora (11).

6

Tabla 1. Factores de Riesgo

NO MODIFICABLES MODIFICABLES NUEVOS

Edad

Sexo

Raza

Herencia

HTA

Diabetes

Tabaquismo

Obesidad – Sobrepeso

Dislipidemia

Síndrome Metabólico

Arritmias cardíacas

Enfermedad Coronaria

Anticonceptivos Orales

Drogas psicoactivas

Ateromatosis arco

aórtico

Aneurisma del septo

interauricular

Foramen oval

permeable

Bandas auriculares

Flujo lento en cavidades

cardíacas

Migraña

AUTORA: MD. PAOLA BUENAÑO Z.

Entre los múltiples factores de riesgo asociados con la presentación de la

Enfermedad cerebrovascular, se abordan otros menos conocidos, como es el caso

de los factores ambientales, de los cuales el más destacado es el nivel de altura.

2.4.1. Edad

El ECV puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente después de los

60 años. Los estudios epidemiológicos documentan que después de esta edad por

cada década se incrementa el riesgo de sufrir un ECV tanto isquémico como

hemorrágico. La prevalencia de la población con dos o más factores de riesgo para

ECV se incrementa con la edad.

2.4.2. Género

Los estrógenos tienen un factor protector en la mujer para ECV, una vez la mujer

entra en su fase menopaúsica estos disminuyen y se incrementa la incidencia de la

ECV en la mujer igualando a la del hombre. La terapia de reemplazo hormonal

que se creía disminuía el riesgo de eventos cardiovasculares, se ha reconocido

recientemente, como un factor que incrementa el riesgo de padecerlos (12).

7

2.4.3. Raza y etnia

Se ha encontrado que las personas afro-descendientes, los hispanos y los asiáticos

tienen un mayor riesgo para sufrir un ECV. Igualmente varía la prevalencia de

otros factores de riesgo y el tipo de ECV según la raza o etnia (13).

2.4.4. Factor genético

En el estudio de Framingham se ha encontrado que los hijos de pacientes que han

sufrido un ECV tienen 1,5 veces mayor riesgo de sufrir un ECV. Adicionalmente

se ha encontrado que la presencia de los genes PDE4D (gen de la fosfodiesterasa

4) y ALOX5AP (de la proteína activadora de la lipoxigenasa 5) incrementa el

riesgo de sufrir un ECV. Se ha descrito una forma heredada de ECV (CADASIL)

la cual consiste en cambios en la sustancia blanca de tipo leucoencefalopático y

deterioro cognitivo (14). Recientemente se han encontrado genes que codifican la

constitución de la pared de los vasos cerebrales que ocasionan malformación de

estos y predisponen al desarrollo de hemorragia subaracnoidea, malformaciones

arteriovenosas, malformaciones cavernosas cerebrales entre otras (15).

2.4.5. Hipertensión arterial (HTA)

Diferentes estudios epidemiológicos han mostrado que la hipertensión arterial es

el principal factor de riesgo para sufrir un ECV. En el estudio INDANA (16) se

demostró que al disminuir las cifras de presión arterial diastólica (PAD) en 5-6

mmHg se lograba una disminución en el riesgo de sufrir un primer ECV entre 35-

40 % y con la disminución de 5-6 mmHg en la presión arterial sistólica y de 10-12

mmHg en la presión arterial sistólica en pacientes con ataque isquémico

transitorio (AIT) o con ECV previo se lograba disminuir el riego anual de sufrir

un ECV de 7 a 4.8%.

2.4.6. Diabetes

Es un factor de riesgo para ECV, tanto para enfermedad macrovascular como

microvascular al ocasionar disfunción endotelial, encontrándose entre 15 - 33 %

de los pacientes con ECV (17).

2.4.7. Cardiopatías

La Fibrilación Auricular, esta alteración del ritmo cardíaco, en su forma crónica,

es un potente factor de riesgo para el ECV. Su incidencia se incrementa con la

edad. La prevalencia entre los mayores de 65 años es cercana a 6 % y cada año

8

75.000 casos de ECV en USA son atribuidos a esta causa. En el estudio

Framingham el riesgo de ECV fue 20 veces mayor en pacientes con fibrilación

auricular y con enfermedad valvular y cinco veces mayor en pacientes con

fibrilación auricular no valvular (18). Este riesgo es independiente de la edad, la

hipertensión arterial y otras anomalías cardíacas.

Los pacientes con enfermedad coronaria (EC) tienen el doble de riesgo de padecer

un ataque cerebrovascular comparados con los que no tienen enfermedad

coronaria. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda triplica el riesgo y la

falla cardíaca descompensada lo cuadriplica. Loh E, et al. en 1997 encontraron

que la tasa de ECV cinco años después de un infarto agudo de miocardio era de

8.1 % con riesgos aún mayores en pacientes de edad o con fracción de eyección

menor de 28 % (19).

Otras enfermedades cardíacas que contribuyen al riesgo de ECV tromboembólico

incluyen la cardiomiopatía dilatada, la enfermedad valvular cardíaca (prolapso de

la válvula mitral, endocarditis y válvulas protésicas), anomalías cardíacas

congénitas (foramen oval permeable, defectos como aneurismas del septum

interauricular), en total 20% de los ECV isquémicos son debidos a embolismo

cardiogénico (20).

2.4.8. Ataques cerebrovasculares previo

En los dos años siguientes a un ECV isquémico, el siguiente evento vascular será

muy probablemente otro ECV (tres o cuatro veces más frecuente comparado con

infarto de miocardio). Las muertes tempranas de causa cardíaca (primeros 30 días)

ocurren en cerca de 1% de los pacientes con ECV.

2.4.9. Enfermedad vascular ateroesclerótica

Es una de las causas más importantes de muerte y discapacidad en todo el mundo.

Más de 25 millones de personas en Estados Unidos tienen al menos una de las

manifestaciones clínicas de aterosclerosis (21).

La mayoría de los datos sobre la aterosclerosis como factor de riesgo en grandes

poblaciones han derivados de estudios como el de Framingham, el Atherosclerosis

Risk in Communities (ARIC), el de Honolulu, y otros estudios coronarios. Así, la

edad, la historia familiar, la dislipidemia, el cigarrillo, la hipertensión arterial y la

9

diabetes constituyen los principales factores de riesgo por aterosclerosis para

ECV.

2.4.10. Nivel de Altura

Se considera dentro de uno de los factores ambientales, el cual juega un papel

importante en el ECV.

El nivel de altura se relaciona con la hipoxia hipobárica, condición que diferencia

a las poblaciones localizada a nivel del mar y las que residen en las grandes

alturas, parece tener un papel preponderante en el desarrollo de ECV y de

complicaciones de tipo vascular isquémico.

El estudio de patologías y casos clínicos compatibles con el ECV, causado

aparentemente por la exposición aguda o crónica a grandes alturas, ha sido una

interrogante desde hace ya un siglo. Sin embargo, el papel de la hipoxia y su

relación epidemiológica con el desarrollo del ECV entre pobladores de las grandes

alturas ha sido estudiado con menor frecuencia. La asociación de este factor

ambiental con el desarrollo del ECV es un tema complejo y extensamente

debatido. Existen dos corrientes, la una que establece que vivir en la altura se

asocia con menor prevalencia del ECV, mientras que la otra mantiene el hecho

que vivir en grandes alturas es un factor de riesgo para el desarrollo de un ECV.

En un artículo de revisión citado por Ortiz E, et al. se abordó ampliamente el tema

del nivel de altura y se concluyó indicando que el ECV, especialmente de tipo

isquémico, parecer ser más prevalente entre pobladores de grandes alturas que

entre los pobladores de regiones localizadas al nivel del mar. Un factor de riesgo

importante sería la hipoxia sobre todo en los pobladores expuestos a la hipoxia

hipobárica de las grandes alturas, afectando a personas saludables y relativamente

jóvenes sin riesgo preexistente. El riesgo relativo de desarrollar un ECV durante la

exposición a la altura ha sido asociado con 10 veces más riesgo de presentar un

ECV comparado con la población que reside a menor altitud o a nivel del mar

(22).

2.5. Etiología

Al enfocarnos según la causa subyacente, el ECV Isquémico ha sido comúnmente

considerado como de tipo aterotrombótico, cardioembólico o lacunar; además

existen otras causas menos frecuentes que pueden producirlo, dando lugar a la

10

categoría de infarto de causa inhabitual; o no se puede asignar a ninguna de estas

categorías y se clasifica como infarto de origen indeterminado.

Las categorías clínicas que abordamos están basadas fundamentalmente en los

criterios NINDS (1990), Lausanne Stroke Registry (Bogousslavski, 1997), a su

vez inspirado en los criterios TOAST, y en los establecidos por el comité ad hoc

del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad

Española de Neurología (1998).

Cabe recalcar que para el diagnóstico del subtipo etiológico, previamente

debemos cumplir con cada uno de los pasos para obtener un adecuado

diagnóstico: anamnesis y examen clínico, estudios complementarios en este caso

de neuroimagen (TC o RM), Doppler de circulación cerebral extracraneal y

transcraneal, así como ecocardiograma, Holter, estudios de hemostasia y

angiografía cerebral si fuese preciso. Una vez cumplido con dichos aspectos,

asignaremos el infarto a uno de los siguientes subtipos etiológicos:

2.5.1. Infarto Aterotrombótico. Ateroesclerosis de Arteria Grande

Isquemia generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o

subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno

de los dos criterios siguientes:

2.5.1.1. Ateroesclerosis con Estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del

diámetro luminal u oclusión de la arteria extracraneal correspondiente o de la

arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral posterior o tronco

basilar), en ausencia de otra etiología.

2.5.1.2. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis inferior al

50% en las mismas arterias en ausencia de otra etiología y en presencia de al

menos dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad mayor de

50 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o

hipercolesterolemia.

2.5.2. Infarto cardioembólico

Isquemia generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente

cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología, alguna de las

siguientes cardiopatías embolígenas: presencia de un trombo o un tumor

intracardíaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis,

11

fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular

izquierdo o acinesia después de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de

miocardio (menos de tres meses), o presencia de hipocinesia cardíaca global o

discinesia.

2.5.3. Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Infarto lacunar

Isquemia de pequeño tamaño (menor de 1,5 cm de diámetro) en el territorio de

una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona clínicamente un

síndrome lacunar (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome

sensitivo-motor, hemiparesia-ataxia y disartria-mano torpe) en un paciente con

antecedente personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo

cerebrovascular, en ausencia de otra etiología.

2.5.4. Infarto cerebral de causa inhabitual

Isquemia de tamaño variable de localización cortical o subcortical, en territorio

carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen

aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se suele producir por enfermedades

sistémicas (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo,

alteraciones metabólicas, alteraciones de la coagulación) o por otras enfermedades

como: disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular,

malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc.

2.5.5. Infarto cerebral de origen indeterminado

Isquemia de tamaño medio o grande, de localización cortical o subcortical, en

territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo estudio

diagnóstico, se han descartado los subtipos aterotrombótico, cardioembólico,

lacunar y de causa inhabitual, o bien coexistía más de una posible etiología.

Debemos subdividir el infarto de origen indeterminado en:

2.5.5.1. Por estudio incompleto

2.5.5.2. Por más de una etiología

2.5.5.3. Por origen desconocido (23).

2.6. Clasificación de las Enfermedades cerebrovasculares Isquémicas

Se han realizado muchas clasificaciones en cuanto a la localización del infarto

cerebral, basadas en distintos patrones topográficos. Sin embargo abordamos por

su amplia difusión y sentido práctico, la clasificación propuesta en 1991 por la

12

Oxfordshire Community Stroke Project. (Ver Tabla 2). La singularidad de esta

clasificación es que utiliza exclusivamente criterios clínicos:

2.6.1. TACI (Total Anterior Cerebral Infarction)

Infarto completo de la circulación anterior: constituye el 15% de los infartos

cerebrales. La causa es más frecuentemente embólica.

2.6.2. PACI (Partial Anterior Cerebral Infarction)

Infarto parcial de la circulación anterior: es el más frecuente (35%). Las dos

causas más frecuentes son el cardioembolismo y la aterosclerosis en proporción

similar.

2.6.3. LACI (Lacunar Infarction)

Infarto lacunar: la frecuencia es del 25%. La causa más común es la lipohialinosis

asociada a hipertensión arterial así como microateromas.

2.6.4. POCI (Posterior Circulation Infarction)

Infarto de la circulación posterior: tiene una frecuencia del 25%. La causa más

frecuente es la aterosclerosis.

Tabla 2. Clasificación del Infarto Cerebral

TIPOS

INFARTO

CEREBRAL

CUADRO CLÍNICO TERRITORIO

VASCULAR ETIOLOGÍA

INFARTO

TOTAL DE LA

CIRCULACIÓN

ANTERIOR

(PACI)

DISFUNCIÓN

CEREBRAL

CORTICAL (AFASIA,

DISCALCULIA,

ALTERACIONES

VISUOESPACIALES).

HEMIAPNOSIA

HOMÓMINA.

DÉFICIT MOTOR

Y/O SENSITIVO, POR

LO MENOS EN DOS

REGIONES (FACIE,

TERRITORIO

SUPERFICIAL Y

PROFUNDO DE

ACM Y ACA.

TERRITORIO

SUPERFICIAL Y

PROFUNDO DE

ACM

EMBOLIA

TROMBOSIS

13

EXTREMIDAD

SUPERIOR O

INFERIOR)

INFARTO

PARCIAL DE

LA

CIRCULACIÓN

ANTERIOR

DOS O TRES

COMPONENTES DEL

TACI. DISFUNCIÓN

CEREBRAL

CORTICAL. DÉFICIT

SENSITIVO MOTOR

MÁS LIMITADO

QUE LACI (EJ.

MONOPARESIA)

PORCIÓN

SUPERIOR E

INFERIOR DE

ACM.

EMBOLIA

TROMBOSIS

INFARTO

LACUNAR

DÉFICIT MOTOR

PURO, DÉFICIT

SENSITIVO PURO,

DÉFICIT SENSITIVO

MOTOR. ATAXIA –

HEMIPARESIA.

DISARTRIA. MANO

TORPE.

GANGLIOS

BASALES.

PROTUBERANCIA.

LIPOHIALINOSIS

MICROATEROMAS

INFARTO DE

CIRCULACIÓN

POSTERIOR

AFECTACIÓN

IPSILATERAL DE

UNO O MÁS

NERVIOS

CRANEALES CON

DÉFICIT MOTOR

Y/O SENSITIVO

CONTRALATERAL.

ALTERACIONES DE

LA MIRADA

CONJUGADA,

ALTERACIONES

TERRITORIO

VERTEBROBASIL

AR. CEREBELO.

TRONCO

ENCEÁLICO.

LÓBULOS

OCCIPITALES.

EMBOLIA

TROMBOSIS

14


2.7. Evaluación

Todo paciente ingresado al servicio de emergencias con sospecha de Enfermedad

Cerebrovascular debe ser evaluado a la brevedad porque la ventana terapéutica

para los fibrinolíticos es de sólo 3 horas. El abordaje inicial incluirá el

interrogatorio del paciente y/o del acompañante, un examen físico que incluirá la

regla del ABCD, un electrocardiograma, una radiografía de tórax, análisis de

laboratorio y una tomografía axial computada simple de cerebro.

Una técnica recomendable para realizar una evaluación ordenada es seguir la regla

del ABCD, al igual que en el trauma:

A (aireway). Es de fundamental importancia mantener la vía aérea permeable;

muchos de estos pacientes padecen deterioro del sensorio o lesión de pares

craneales bajos, situaciones que favorecen la obstrucción de la glotis,

habitualmente por mala posición de la lengua.

B (breathing). Asegurar una adecuada ventilación es imperativo. Deberá evaluarse

la frecuencia y mecánica respiratoria, como así también la saturación arterial de

oxígeno a través del uso de un oxímetro de pulso y, de ser necesario, administrar

oxígeno humidificado para mantener una saturación del 95%.

C (circulation). Consiste en tomar el pulso, medir la presión arterial y colocar una

vía venosa; de constatarse hipotensión, administrar solución salina normal.

D (déficit). Se refiere a la cuantificación del déficit motor y al estado de

conciencia.

Dentro de los estudios complementarios, es importante realizar los siguientes:

- Electrocardiograma.

OCULARES

NUCLEARES O

INTERNUCLEARES.

SÍNDROME

CEREBELOSO.

HEMIAPNOSIA

HOMÓNINA UNI O

BILATERAL.

15

- Radiografía de tórax.

- Laboratorio: incluirá un hemograma completo, bioquímica básica, estudio de

coagulación, gases arteriales. Algunos autores recomiendan marcadores cardíacos.

- Tomografía simple de cerebro.

2.8. Complicaciones

Con respecto a las complicaciones del ECV Isquémico en primer lugar se

encuentran las infecciones principalmente de foco pulmonar y/o urinario, éste

último como consecuencia del uso de catéteres vesicales, posteriormente las

enfermedades tromboembólicas ya sea Tromboembolia Pulmonar y/o Trombosis

Venosa Profunda, sin embargo una de las complicaciones más graves y difíciles

de manejar es la Hipertensión Endocraneana, la cual generalmente se presenta

dentro de las primeras 24 – 48 horas del evento, en menor proporción pero sin

dejar de lado su importancia se encuentran los reinfartos y así mismo la

conversión de ECV isquémico a hemorrágico.

Estas complicaciones neurológicas y no neurológicos juegan un papel importante

en este tipo de pacientes, de igual forma las secuelas neurológicas que éstas

encierran marcarán la morbi – mortalidad de esta patología.

2.9. Mortalidad

La mortalidad ajustada por edad en USA es de 50 a 100 x 100.000 por año. Esta

mortalidad varía según los países: es alta en Europa meridional, en el Japón y en

Finlandia y relativamente baja en USA, Canadá y Suiza.

En el Ecuador según datos del INEC del 2014, la enfermedad cerebrovascular es

la tercera causa de muerte con una tasa de letalidad de 23,57, se presenta con

mayor frecuencia entre los 50 y 64 años de edad; el infarto cerebral en específico,

tiene una tasa de letalidad hospitalaria por cada 100 egresos de 12,04 (24, 27).

2.10. Índice Leucoglucémico

En los últimos años ha sido creciente la evidencia científica que avala el papel de

la inflamación en el desarrollo de la ateroesclerosis y en la patogenia del ECV

isquémico. Estudios recientes muestran que la elevación de ciertos marcadores

inflamatorios (proteína C reactiva, interleucinas, etc.) en el contexto de un evento

isquémico ya sea como síndrome coronario agudo (SCA) ó ECV isquémico se

asocia con un mayor número de complicaciones y muerte, a corto y largo plazo.

16

Sin embargo, la accesibilidad a la mayoría de estos marcadores no es universal, su

coste es elevado y su obtención no suele ser inmediata; por ello su utilidad en la

práctica clínica habitual es limitada.

Al recuento leucocitario, otro de los marcadores propuesto en los eventos

isquémicos, no se lo ha tomado en cuenta de forma regular, a pesar de su fácil

obtención en la analítica de rutina de todos los pacientes que ingresan. Las

concentraciones plasmáticas de glucosa en el momento del ingreso por evento

isquémico constituyen un importante factor pronóstico, incluso en pacientes no

diabéticos. La hiperglucemia en estos pacientes tiene un papel facilitador en el

desarrollo de isquemia aguda. Desde hace algunos años se resalta el valor de este

parámetro y se ha demostrado que es un potente predictor independiente de

muerte y complicaciones intrahospitalarias en pacientes con eventos isquémicos.

El ILG se calcula a partir de un laboratorio de rutina hematológica, con especial

atención en el recuento de glóbulos blancos y en las cifras de glucemia en mg/dl.

Su fórmula es la siguiente:

ILG = glucemia [mg/dl] × glóbulos blancos [106/l] / 1.000

Quiroga et al. señalan que el índice leucoglucémico elevado en sujetos ingresados

con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST, tiene una buena

correlación con la mortalidad y las complicaciones ( [OR] 3,0; IC95%: 1,2-7,3; p

0,005), e indican que, después de ajustarlo con el análisis multivariado, mantiene

de forma independiente un alto valor predictivo de la evolución y complicaciones

de la enfermedad isquémica en pacientes con infarto agudo de miocardio con

elevación del segmento ST (IAMCEST) y en pacientes con ECV isquémico, como

factor pronóstico de isquemia (25).

Caldas F. e Iaconis J. establecieron el punto de corte del índice leucoglucémico en

1600 el cual se tomó del trabajo de Quiroga et al. El porcentaje de muertes en

pacientes con ECV Isquémico con ILG < 1.600 fue del 2% y de 18% cuando el

índice fue > 1.600, además concluyen que existe una relación directa entre el

puntaje de ILG y la mortalidad a corto plazo independientemente del sexo y la

edad con dicho punto de corte (26).

17

CAPÍTULO III

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

3.1. Justificación

El Evento Cerebrovascular en la actualidad es una de las patologías más

frecuentes que tienen una relación directamente proporcional con la morbilidad y

mortalidad, se encuentra dentro de las principales causas de mortalidad y genera

un grado elevado de discapacidad física y mental. A nivel nacional se desconoce

su incidencia de ECV isquémico, esta enfermedad tiene como edad media de

presentación los 65 años, tomando en cuenta que el 10% de la población en el

Ecuador son adultos mayores y superan los 65 años, se debe realizar estudios

preventivos con el objetivo de disminuir su morbi – mortalidad. Pero ¿cómo se

puede abordar dichos estudios si se carece de la información básica para conocer

la realidad del comportamiento del ECV Isquémico en nuestra población?. Es

decir no se cuenta con datos actuales de incidencia, de factores de riesgo y

porcentaje de mortalidad de esta patología, cabe recalcar que los casos de ECV

isquémico en los últimos tiempos se encuentran en aumento.

El presente trabajo se enfoca en la determinación del índice leuco – glucémico

como factor pronóstico de morbilidad; el cual ha sido ya estudiado como factor

pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica (IAMCEST) de acuerdo a

varios estudios publicados, entre ellos el realizado por León E, et al. en la Unidad

de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Celestino Hernández Robau, publicado

en el año 2014; así también el estudio Quiroga W, et al. en la Unidad Coronaria

del Instituto Modelo de Cardiología de Córdoba período 2006 – 2007, publicado

en el 2010.

Sin embargo el índice leucoglucémico al ser un indicador de isquemia, se puede

aplicar en el ECV Isquémico, como lo demostró el estudio realizado en el

Hospital Bernardino Rivadavia, por tal razón el principal interés de este trabajo es

determinar el índice leucoglucémico como factor pronóstico durante la evolución

18

intrahospitalaria, además la relación con las complicaciones y muerte en los

pacientes con ECV isquémico internados en el servicio de Neurología del Hospital

de Especialidades Eugenio Espejo.

Existen reportes de varios estudios realizados en cardiopatía isquémica, sin

embargo, se cuenta con escasos estudios realizados en patología isquémica

cerebral por lo que el enfoque se realiza en esta población establecida para saber

el comportamiento del índice leucoglucémico.

19

CAPÍTULO IV

4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

4.1. Planteamiento de la Hipótesis

La valoración del índice leucoglucémico al ingreso, en los pacientes con ECV

isquémico, es un predictor de complicaciones y mortalidad intrahospitalarias.

4.2. Objetivos

4.2.1. Objetivo General

Determinar el índice leucoglucémico como factor predictor de morbi -mortalidad

durante la evolución intrahospitalaria en los pacientes con ECV Isquémico.

4.2.2. Objetivos Específicos

- Determinar los factores de riesgo para ECV Isquémico por género.

- Relacionar el Territorio del Infarto Cerebral por TAC de acuerdo a la

Clasificación de Oxford con las Complicaciones y Mortalidad.

- Determinar la relación del Índice Leucoglucémico con las complicaciones y

mortalidad por localización del Infarto.

- Determinar el punto de corte del Índice Leucoglucémico para las complicaciones

y mortalidad en pacientes con ECV Isquémico.

20

4.3. Matriz de relación de Variables

4.4. Matriz de operacionalización de Variables

VARIABLE DEFINICIÓN

OPERATIVA TIPO INDICADOR ESCALA

LOCALIZACI

ÓN ECV

ISQUÉMICO

SITIO

VASCULAR

COMPROME

TIDO POR EL

ECV

POLITÓMICA PORCENTAJE

1. INFARTO

COMPLETO

DE

CIRCULACI

ÓN

ANTERIOR

2. INFARTO

PARCIAL

DE LA

CIRUCLACI

ÓN

ANTERIOR

3. INFARTO

LACUNAR

VARIABLE INDEPENDIENTE

ECV Isquémico con ILG

VARIABLE DEPENDIENTE

Complicaciones (Infecciones,

ETV, HEC, Reinfarto, Conversión

a Hemorrágico)

VARIABLES INTERVINIENTES

Factores de Riesgo (HTA, Diabetes Mellitus, Dislipidemia,

Alcoholismo, Tabaquismo, Cardiopatías)

Localización (Territorio Vascular)

VARIABLES SOCIO - EPIDEMIOLOGICAS

Edad

Género

VARIABLE DEPENDIENTE

Mortalidad

21

4. INFARTO

DE

CIRCULACI

ÓN

POSTERIO

R

ÍNDICE

LEUCOGLUCÉ

MICO (ILG)

GLUCEMIA

MG/DL ×

GLÓBULOS

BLANCOS

/1.000

CUANTITATIVA

MEDIDAS

DE

TENDENCI

A CENTRAL

NÚMERO

ENTERO

GÉNERO CONDICIÓN

BIOLÓGICA DICOTÓMICA

PORCENTA

JE

1. HOMBRE

2. MUJER

EDAD

TIEMPO DE

VIDA

TRANSCURR

IDO DESDE

EL

NACIMIENT

O

CUANTITATIVA

MEDIDAS

DE

TENDENCI

A CENTRAL

EDAD EN

AÑOS

HTA

ELEVACIÓN

DE LA

PRESIÓN

ARTERIAL ≥

140/90

MMHG

CUANTITATIVA PORCENTAJE 1. SI

2. NO

DIABETES

GRUPO DE

ENFERMEDA

DES

METABÓLIC

AS

CARACTERI

CUANTITATIVA PORCENTAJE 1. SI

2. NO

22

ZADAS POR

HIPERGLUC

EMIA,

CONSECUEN

CIA DE

DEFECTOS

EN LA

SECRECIÓN

Y/O EN LA

ACCIÓN DE

LA

INSULINA

DISLIPIDEMIA

CONJUNTO

DE

PATOLOGÍA

S QUE SE

CARACTERI

ZA POR

ALTERACIO

NES DE LOS

LÍPIDOS

SANGUÍNEO

S

DICOTÓMICA PORCENTAJE 1. SI

2. NO

TABAQUISMO

HÁBITO DE

FUMAR

TABACO Y

SUS

CONSECUEN

CIAS

DELETÉREA

S EN EL

ORGANISMO


2. NO

23

ALCOHOLISM

O

INGESTA

CRÓNICA Y

HABITUALM

ENTE

PROGRESIV

A DE

ALCOHOL

ETÍLICO.


2. NO

CARDIOPATIA

PRESENCIA

DE

PATOLOGIA

CARDIACA

INDEPENDIE

NTEMENTE

DE SU TIPO


2. NO

INFECCIONES

INVASIÓN Y

MULTIPLICA

CIÓN DE

AGENTES

PATÓGENOS

EN LOS

TEJIDOS DE

UN

ORGANISMO


2. NO

ENFERMEDAD

ES

TROMBOEMB

OLICAS

VENOSAS

CONJUNTO

DE

ALTERACIO

NES QUE

ABARCA LA

TVP, LA

EMBOLIA

PULMONAR


2. NO

24

Y Y EL

SÍNDROME

POSTROMBÓ

TICO

HIPERTENSIÓ

N

ENDOCRANEA

NA

ELEVACIÓN

SOSTENIDA

DE LA

PRESIÓN

INTRACRAN

EAL POR

ENCIMA DE

SUS

VALORES

NORMALES

(0-15 MMHG)


2. NO

REINFARTO

APARICIÓN

DE UN

NUEVO ECV

EN UN PCTE

QUE

PREAVIAME

NTE YA

TENÍA UN

ECV


2. NO

CONVERSION

A

HEMORRAGI

CO

ECV

ISQUÉMICO

QUE SE

TRANSFORM

A A

HEMORRÁGI

CO


2. NO

MUERTE ES EL DICOTÓMICA PORCENTAJE 1. SI

25

PUNTO

FINAL DE LA

VIDA DE UN

SER

2. NO

26

CAPÍTULO V

5. METODOLOGÍA

5.1. Diseño del Estudio

El estudio planteado es de tipo epidemiológico, observacional, transversal, con

recuento retrospectivo de datos.

5.2. Población, muestra y asignación

Conformado por los pacientes con ECV Isquémico ingresados en el servicio de

Neurología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo durante el periodo

junio 2015 - mayo 2016.

El número mínimo de pacientes a estudiar fue de 162 pacientes, que corresponde

al cálculo de la muestra con la fórmula para estudio de proporciones con marco

muestral desconocido:

Tamaño muestral (n)=z2pq/i2

Donde:

z: valor de z, 1.96 para α=0.05 y 2.58 para α=0,01

p: prevalencia esperada del parámetro a evaluar.

q=1-p

i= error que se prevé cometer.

Se desarrolla la fórmula:

5.3. Criterios de inclusión

Hombres y mujeres ≥ 18 años.

Pacientes con ECV Isquémico.

n= z2 p q /i2

n= 3,84 10,00 10,6 0,0025

n= 3,84 106,00 0,0025

n= 3,84 49,18

n= 162

27

5.4. Criterios de Exclusión

Pacientes con enfermedades infecciosas conocidas y/o documentadas al ingreso

hospitalario.

Enfermedades hematológicas antiguas y/o actuales.

Inmunodeficiencias conocidas y/o documentadas.

Ausencia del valor de glicemia y leucocitos en las primeras 24h del ingreso.

Ausencia y/o datos incompletos en historia clínica.

5.5. Metodología

El estudio realizado es de tipo epidemiológico, observacional, transversal, con

recuento retrospectivo de datos de 162 pacientes que ingresaron al servicio de

Neurología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo durante el período

junio 2015 - mayo 2016.

De acuerdo al cronograma planteado, se solicitó la autorización del Protocolo de

Investigación por los asesores Científico y Metodológico, posteriormente se

realizó el trámite pertinente en el departamento de Docencia del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo solicitando la autorización del Comité de Bioética

para la realización de nuestra investigación, una vez que fue evaluado dicho

documento por el Comité de Bioética se nos indicó por escrito que el protocolo

cumplió con todos los requisitos, seguidamente se entregó el oficio con la

autorización para el inicio de la recolección de los datos.

Seguidamente se solicitó al departamento de Estadística de dicha Casa de Salud,

la autorización para la revisión de las Historias Clínicas, la misma que fue

entregada de forma inmediata, por parte del Departamento de Estadística enviaron

vía correo electrónico la lista de todos los pacientes que ingresaron con el

diagnóstico de ECV de Tipo Isquémico al servicio de Neurología en el período

planteado, día a día se entregó un máximo de 20 Historias Clínicas, cada Historia

Clínica fue revisada en primer lugar de acuerdo a los criterios de inclusión y

exclusión, posteriormente se tomaron los datos de cada una de las variables

planteadas en la investigación, de esta forma se procedió a llenar la Matriz de la

Recolección de Datos, hasta obtener el número total de la muestra planteada, de

todas las Historias Clínicas se calculó el índice leucoglucémico a partir de un

28

laboratorio basal de rutina hematológica, con especial enfoque en el recuento de

leucocitos y en las cifras de glucemias en mg/dl.

ILG = glucemia mg/dL × glóbulos blancos/1.000

Las cifras de glucemia se basaron en las mediciones obtenidas de muestras de

sangre total al ingreso en la institución de salud.

La Matriz de Recolección de Datos de los 162 pacientes fue revisada

conjuntamente con el Asesor Científico, seguidamente se codificó y

posteriormente se introdujo cada una de los datos de las variables planteadas de

acuerdo a la operacionalización de las variables en el programa estadístico SPSS.

Una vez diseñada la Base de Datos en el SPSS de acuerdo a los objetivos general

y específico, se procedió a realizar los análisis pertinentes para el cumplimiento de

cada uno de los mismos con la respectiva interpretación de cada una de las tablas

y gráficos de acuerdo al dato predominante.

En cuanto al índice leucoglucémico fue calculado con la fórmula citada

anteriormente, se obtuvo medidas de tendencia central y finalmente mediante la

construcción de la Curva ROC, se encontró su punto de corte para complicaciones

y mortalidad respectivamente.

5.6. Técnicas, Instrumentos y Estandarización

Con respecto a los instrumentos se basó en una matriz diseñada por la autora, en

la cual consta cada una de las variables estudiadas tomadas en cuenta como

preguntas de opción múltiple, la cual se llenó con los datos obtenidos de la

revisión de cada una de las Historia Clínica de pacientes.

5.7. Aspectos Bioéticos

La presente investigación se rigió acatando la Declaración de Helsinki de 1964 y

su revisión de 1975, cabe recalcar que es un estudio, el cual se base en valores de

exámenes de laboratorio que se realizan de manera rutinaria en todos los pacientes

como exámenes básicos para su valoración en sala de emergencia, es decir, que no

se realizará pruebas con mediano o alto nivel de invasión.

En cuanto a la exposición a riesgos, al ser este un estudio transversal que no

implica experimentación con sustancias exógenas hacia el individuo, sino la

determinación objetiva de los valores de leucocitos y glucemia, el riesgo al que

está expuesto el individuo es mínimo; prevaleciendo el beneficio para incrementar

29

el conocimiento respecto al valor pronóstico del ILG en pacientes con ECV

isquémico. Además no se discriminó a los participantes por su condición

económica, social o religiosa, y tampoco se ofreció compensaciones económicas u

otra índole. La determinación del Índice Leucoglucémico no influirá en realizar

otros estudios sobre complicaciones y mortalidad.

5.7.1. Confidencialidad

La investigadora declara que se siguió los protocolos del centro hospitalario para

la publicación de datos de pacientes.

5.7.2. Conflictos de Interés

La investigadora declara que no existió ningún tipo de conflicto de interés para el

desarrollo de la investigación.

5.8. Validez y confiabilidad

La información obtenida en el presente estudio constó de validez y confiabilidad

puesto que se obtuvo de forma directa a partir de las historias clínicas del Hospital

de Especialidades Eugenio Espejo, las cuales fueron revisadas por la

investigadora, quien es médico, actualmente en formación para especialista en

Medicina Interna, mediante un instrumento de recolección de datos de fácil

manejo, para garantizar la recaudación de información veraz de las historias de

pacientes con ECV Isquémico.

5.9. Procedimiento de recolección de datos

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes en estudio, tomando en

consideración los valores de Biometría Hemática y Glucosa, que son pruebas que

forman parte del protocolo básico al ingreso del paciente en el servicio de

emergencia para su respectiva valoración, posteriormente se llenó la Matriz de

Recolección de Datos diseñada (Anexo 1), una vez creada la matriz en Excel con

los valores respectivos de cada una de las variables planteadas, se introdujo los

datos en el programa estadístico SPSS y se obtuvo una Base de Datos para el

respectivo procesamiento de la información.

5.10. Procedimiento para el análisis de datos

La Base de Datos diseñada en el programa estadístico SPSS, constó con los

resultados de cada una de las variables planteadas, para su análisis de las variables

cualitativas se sacó la frecuencia absoluta y relativa con su respectivo IC (95%).

30

De las variables cuantitativas se realizó medidas de tendencia central, con los

promedios de algunas de éstas se realizó el respectivo cruce de variables para

determinar la diferenciación de tres o más promedios de variables independientes

mediante pruebas de T independientes. Finalmente se trazó la curva ROC para la

determinación del punto de corte del índice leucoglucémico por complicaciones y

mortalidad; y posterior interpretación de acuerdo a sensibilidad y 1 –

especificidad.

5.11. Recursos

5.11.1. Recursos Humanos

Md. Paola Buenaño Zambrano, Médico Postgradista de Medicina Interna de la

Universidad Central del Ecuador.

Dr. Robert Salinas Asesor Científico. Médico Tratante de Neurología.

Dr. Marco Guerrero Asesor Metodológico.

5.11.2. Recursos Técnicos

Se utilizó los siguientes recursos materiales: escritorio de trabajo, computador

portátil, software para recolección de datos, generación de base de datos (Excel

2013), se obtuvieron los resultados aplicando el software estadístico, bibliografía

citada en el documento obtenida de publicaciones nacionales e internacionales.

5.11.3. Recursos Institucionales

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo y Universidad Central del Ecuador.

5.11.4. Recursos Económicos

Los recursos financieros fueron cubiertos en su totalidad por la autora de la

investigación, así se evitó conflictos de interés que podrían haberse generado por

los mismos.

31

RUBRO DE GASTOS VALOR USD $

1. ELABORACIÓN DEL PROYECTO 0,00

2. ASESORAMIENTO ESTADÍSTICO 600,00

3. BIENES

LAPTO ACER 500,00

4. MATERIAL BIBLIOGRÁFICO 150,00

5. COPIAS 100,00

6. IMPRESIONES 100,00

7. TINTA DE IMPRESIÓN (RECAMBIO) 80,00

8. GASTOS ADMINISTRATIVOS 50,00

9. TRANSPORTE 200,00

10. REACTIVOS (LABORATORIO

CLÍNICO)

-

TOTAL 1780,00

32

CAPÍTULO VI

6. RESULTADOS

6.1. Descripción

En el estudio de Marcador Pronóstico del Índice Leucoglucémico en 162

pacientes con ECV Isquémico en el servicio de Neurología del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo junio 2015 – mayo 2016, con respecto al

promedio de edad fue de 69 ± 17 años, con un rango entre 18 a 97 años. El 50,6%

(n= 82) eran de hombres con un promedio de edad 67 ± 16 años, el promedio de

edad de las mujeres fue de 70 ± 17 años.

6.2. Análisis

La muestra tuvo un predominio del género masculino con el 50,6%; con respecto

a medidas de tendencia central el promedio de leucocitos medidos fue de 9.648

mm3 (IC 95% 9084,66 - 10333,00); el promedio de glucosa fue de 122 (IC 95%

115,09 - 129,95); y el índice Leucoglucémico promedio fue de 1.214 (IC 95%

1094,89 - 1343,25); el 47,53% presentó complicaciones y la mortalidad fue de

10,49%, (ver Tabla 3).

33

Tabla 3. Características de Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016

VARIABLE n =162 %

GÉNERO

MUJER 80 49,4

HOMBRE 82 50,6

EDAD

DS

Coeficiente de Variación

69 (IC 95% 65,68 - 71,10)

17

24,64

LEUCOCITOS

DS


9648 (IC 95% 9084,66 - 10333,00)

3945

40,89

GLUCOSA

DS


122 (IC 95% 115,09 - 129,95)

49

40,16

ILG

DS


1214 (IC 95% 1094,89 - 1343,25)

772

63,59

COMPLICACIONES 86 47,53

MORTALIDAD 17 10,49

FUENTE: HISTORIAS CLÍNICAS


ILG: ÍNDICE LEUCOGLUCÉMICO

Al evaluar la presencia de factores de riesgo se encontró que la hipertensión

arterial, dislipidemia, cardiopatías, diabetes mellitus, tabaquismo y alcoholismo se

presentaron con porcentajes similares en hombres y mujeres, (ver Tabla 4).

34

Tabla 4. Factores de Riesgo por género en Pacientes con ECV Isquémico en el

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016



HTA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DM: DIABETES MELLITUS

Al relacionar la prevalencia de ECV Isquémico de acuerdo a la localización del

territorio vascular, el Infarto Parcial de la Circulación Anterior demostró el mayor

porcentaje con el 63,6%, seguido del Infarto Lacunar, Infarto de Circulación

Posterior y finalmente Infarto Total de la Circulación Anterior, (ver Tabla 5).

n= 162

GÉNERO

Total Test Chi

Cuadrado

MUJER

n=80

(49,4%)

HOMBRE

n=82

(50,6%)

HTA n 61 49 110

p= 0,025 % 44,2% 35,5% 79,7%

DM n 16 16 32

p= 0,938 % 11,6% 11,6% 23,2%

DISLIPIDEMIA n 36 22 58

p= 0,016 % 26,1% 15,9% 42,0%

TABAQUISMO n 1 9 10

p= 0,010 % 0,7% 6,5% 7,2%

ALCOHOLISMO n 0 5 5

p= 0,025 % 0,0% 3,6% 3,6%

CARDIOPATÍAS n 20 17 37

p= 0,518 % 14,5% 12,3% 26,8%

35

Tabla 5. Porcentaje de la Localización del Territorio Vascular según

Clasificación de Oxford de Pacientes con ECV Isquémico del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016.

TERRITORIO VASCULAR n (%)

TACI 5 (3,1)

PACI 103 (63,6)

LACI 36 (22,2)

POCI 18 (11,1)



TACI: INFARTO TOTAL DE CIRCULACIÓN ANTERIOR, PACI: INFARTO PARCIAL DE

CIRCULACIÓN ANTERIOR, LACI: INFARTO LACUNAR, POCI: INFARTO DE

CIRCULACIÓN POSTERIOR.

Las complicaciones más frecuentes asociadas a ECV Isquémico fueron las

infecciones con el 69,8% (n=60) y la menos frecuente la Enfermedad

Tromboembólica Venosa, (ver Tabla 6).

Tabla 6. Porcentaje de Complicaciones en Pacientes con ECV Isquémico en el

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016.

COMPLICACIONES n (%)

INFECCIONES 60 (69,8)

ETV 2 (2,3)

REINFARTO 4 (4,7)

CONVERSIÓN HEMORRÁGICO 20 (23,3)



ETV: ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.

Con respecto a las Infecciones el 51,6% correspondieron a Infección de Vías

Urinarias y el 38,3% a Neumonías, (ver Tabla 7).

36

Tabla 7. Porcentaje de Infecciones en Pacientes con ECV Isquémico en el


INFECCIONES n (%)

VÍAS URINARIAS 31 (51,6)

NEUMONÍAS 23 (38,3)

OTRAS 6 (10,1)



Al relacionar la Localización del Territorio Vascular y Complicaciones, existió un

predominio de todas las complicaciones en el Territorio Vascular de Infarto

Parcial de la circulación Anterior, (ver Tabla 8).

Tabla 8. Complicaciones según Localización del Territorio Vascular en


Junio 2015 – Mayo 2016.



ETV: ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA, TACI: INFARTO TOTAL DE

CIRCULACIÓN ANTERIOR, PACI: INFARTO PARCIAL DE CIRCULACIÓN ANTERIOR,

LACI: INFARTO LACUNAR, POCI: INFARTO DE CIRCULACIÓN POSTERIOR

El porcentaje de mortalidad fue de 10,5%, (ver Tabla 9).

COMPLICACIONES TERRITORIO VASCULAR

Total TACI PACI LACI POCI

INFECCIONES n 3 42 11 4 60

% 5,0% 70,0% 18,3% 6,7% 69,8%

ETV n 0 1 1 0 2

% 0,0% 50,0% 50,0% 0,0% 2,3%

REINFARTO n 0 2 2 0 4

% 0,0% 50,0% 50,0% 0,0% 4,7%

CONVERSIÓN

HEMORRAGICO

n 1 14 2 3 20

% 5,0% 70,0% 10,0% 15,0% 23,3%

37

Tabla 9. Porcentaje de Mortalidad en Pacientes con ECV Isquémico en el


MORTALIDAD n (%)

Si 17 (10,5)

No 145 (89,5)



La mortalidad predominó en el Infarto Parcial de la Circulación Anterior con el

64,7%, seguido del Infarto Lacunar, y finalmente el Infarto Total de Circulación

Anterior e Infarto de Circulación Posterior, (ver Tabla 10).

Tabla 10. Mortalidad por Localización del Territorio Vascular en Pacientes con


Mayo 2016.

n= 162

LOCALIZACIÓN TERRITORIO VASCULAR

TACI

n= 5

PACI

n= 103

LACI

n=36

POCI

n=18 TOTAL

MORTALIDAD n 1 11 4 1 17

% Total 5,9% 64,7% 23,5% 5,9% 100%





CIRCULACIÓN POSTERIOR

La relación del Índice Leucoglucémico con la Localización del Territorio

Vascular tiene el promedio más alto para el Infarto Total de Circulación Anterior,

(ver Tabla 11).

38

Tabla 11. Estadísticos Descriptivos del Índice Leucoglucémico según

Localización del Territorio Vascular en Pacientes con ECV Isquémico en el


INDICE LEUCOGLUCEMICO

TERRITORIO

VASCULAR Media

Desviación

estándar Mínimo Máximo

TACI 1133,78 220,896 859 1475

PACI 1319,02 1066,028 303 8637

LACI 1196,25 918,448 403 4684

POCI 1103,47 473,450 376 2267





CIRCULACIÓN POSTERIOR

Las complicaciones se presentaron en el 47,53% con un promedio del índice

Leucoglucémico de 1.410,66 (IC 95%), (ver Tabla 12).

Tabla 12. Complicaciones en Pacientes con ECV Isquémico en el Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo, Junio 2015 – Mayo 2016.

COMPLICACIONES n (%) / DS Kolmogorov - Smirnov

Si 77 (47,53) 1410,66 / 875,51 0,000

No 85 (52,47) 1127,47 / 1029,18



Al relacionar el índice Leucoglucémico con cada una de las complicaciones, las

enfermedades Tromboembólicas venosas tienen un promedio del índice

Leucoglucémico más elevado; las infecciones son las complicaciones con una p

<0,018, estadísticamente significativa, (ver Tabla 13).

39

Tabla 13. Relación del Índice Leucoglucémico con las Complicaciones en


Junio 2015 – Mayo 2016.

INDICE LEUCOGLUCEMICO

COMPLICACIONES Media Desviación

estándar Mínimo Máximo

Prueba

t-

student

INFECCIONES 1495 886 353 4684 p<0,018

ETV 2207 452 1888 2527 p=0,16

REINFARTO 1864 1362 605 3679 p=0,20

CONVERSION

HEMORRAGICO 1070 678 303 2772 p=0,34



ETV: ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.

Al relacionar el índice Leucoglucémico con Mortalidad, el promedio del índice

leucoglucémico fue de 2.001,83, siendo estadísticamente significativo, (ver Tabla

14).

Tabla 14. Relación del Índice Leucoglucémico con Mortalidad en Pacientes con


Mayo 2016.

MORTALIDAD Media DS Intervalo de Confianza

Prueba t-

student

SI 2001,83 1223,26 IC 95% (1372,89 – 2630,78) p <0,001

NO 1175,34 898,05 IC 95% (1027,93 – 1322,75)



El valor predictivo del Índice Leucoglucémico en relación con las complicaciones

se determinó mediante la realización de la Curva ROC, obteniendo el punto de

corte con mayor discriminación de 1.109,19, el Área bajo la curva fue de 0,65

(IC95% 0,56 – 0,73), con una sensibilidad de 57% y 1 - Especificidad de 24%,

(ver Gráfico 1).

40

Gráfico 1. Curva ROC para el Índice Leucoglucémico y Complicaciones en


Junio 2015 – Mayo 2016.



Para evaluar el valor predictivo del Índice Leucoglucémico en relación con la

mortalidad se elaboró una Curva ROC, el punto de corte con mayor

discriminación fue de 1.473,88 el Área bajo la curva fue de 0,71 (IC95% 0,56 –

0,87), con una sensibilidad de 64%% y 1 - Especificidad de 21%, (ver Gráfico 2).

41

Gráfico 2. Curva ROC para el Índice Leucoglucémico y Mortalidad en


Junio 2015 – Mayo 2016



6.3. Discusión

La presente investigación tuvo como objetivo determinar el Índice

Leucoglucémico como factor pronóstico de morbi – mortalidad intrahospitalaria,

el promedio del Índice leucoglucémico para las complicaciones fue de 1.410,66

con un valor de p 0,000, siendo estadísticamente significativo, posteriormente se

midió el promedio del ILG para cada una de las complicaciones neurológicas y no

neurológicas, siendo el más alto de 2.207 para las Enfermedades

Tromboembólicas Venosas, para su explicación se hace referencia a la

fisiopatología puesto que los pacientes que presentaron ECV Isquémico y como

complicación ETV van a tener valores de leucocitos y glucemias más altos

secundarios al proceso inflamatorio, la cual es mayor porque se presentan dos

42

causas de injurias, la injuria del ECV isquémico y del evento tromboembólico

como complicación, elevando así el índice leucoglucémico, mismo

comportamiento se detectó con la mortalidad con un promedio de 2.001,83 con

un valor de p < 0,001, determinando que el Índice Leucoglucémico es un predictor

de morbi - mortalidad a medida que se incrementa, comprobando de dicho modo

la hipótesis establecida.

El punto de corte del Índice Leucoglucémico para las complicaciones fue de

1.109,19 con una sensibilidad de 57% y 1 - Especificidad de 24%, para la

mortalidad fue de 1.473,88, con una sensibilidad de 64%% y 1 - Especificidad de

21%, el punto de corte obtenido se comparó con el estudio realizado por Caldas

con una muestra de 50 pacientes, el cual reportó punto de corte de 1.600 con 1 –

especificidad del 100%, es decir el punto de corte del ILG determinado en

pacientes con ECV Isquémico del HEE es más bajo debido a: 1. Por el número de

pacientes de la muestra, 2. En el estudio mencionado no determinaron el punto de

corte para ECV Isquémico sino se basaron en el reporte del punto de corte

obtenido por Quiroga, et al. (27) para Síndrome Coronario Agudo con elevación

del ST, 3. El mayor porcentaje de ECV Isquémico de la muestra estudiada es de

tipo Infarto Parcial de Circulación Anterior, con un territorio vascular

comprometido menos extenso en comparación con los infartos totales, siendo

fisiopatológicamente la respuesta inflamatoria expresada por los leucocitos y

glucemias menor reportando ILG más bajos, esto explica la discrepancia de los

valores de punto de corte al medir con las Curvas ROC. 4. Los puntos de corte

para complicaciones y para mortalidad, difieren entre sí, siendo más elevado para

la mortalidad porque al disminuir el flujo sanguíneo conlleva a necrosis de tejido

cerebral en el territorio del infarto, desencadenando una respuesta inflamatoria

más elevada.

El total de la muestra estudiada fue de 162 pacientes, el 50,6% (n=82) fueron

hombres y 49.4% (n=80) mujeres, los datos discrepan en cuanto al porcentaje con

estudios realizados a nivel mundial sobre todo en Europa Occidental, que

mostraron la incidencia de accidente cerebrovascular aproximadamente con un

30% más alta en hombres que en mujeres (28), sin embargo se obtuvieron datos

de predominó en hombres en estudios a nivel de Latinoamérica, como es el caso

43

de Argentina que reporta el 64,3 % correspondían al sexo masculino y 35,7 % al

sexo femenino (29), en Chile con el 44% en mujeres y 56% hombres (30), y a

nivel Nacional un estudio realizado en Guayaquil determinó la incidencia de ECV

isquémico en hombres del 55% y en mujeres del 45% (31).

El promedio de edad fue 69 años para la muestra estudiada, en hombres con

rangos de edad entre 61 – 70, en mujeres con rango entre 71 y 80 años, lo cual es

compatible con una revisión de 59 estudios de incidencia en 19 países diferentes y

5 continentes la edad media ponderada (según el tamaño del estudio) para los

hombres fue de 68,6 años y de 72,9 años para las mujeres (28), es decir en

mujeres se presenta a una edad más tardía que en hombres.

Al evaluar los factores de riesgo se observó que la Hipertensión Arterial repuntó

con 79,7%, seguido de la dislipidemia con 42%, cardiopatías con el 26,8%,

diabetes mellitus con 23,2%, tabaquismo con el 7,2% y finalmente el alcoholismo

con 3,6%, al comparar las frecuencia según el género se determinó en la HTA, la

dislipidemia, el tabaquismo y el alcoholismo valores de p < 0,05; además se

comparó con el estudio realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia

(HNCH) de Perú (32), el mismo indica que la condición asociada como factor de

riesgo más importante fue hipertensión arterial con el 47,7%, además reportan que

la HTA es discretamente más frecuente en el ECV Isquémico (33, 34), los factores

de riesgo abordados se encuentran elevados sobre todo en pacientes con Infarto

Parcial de la Circulación Anterior.

De acuerdo a la Clasificación de Oxfordshire Community Stroke Project, el

infarto más frecuente con el 63,6% (n= 106) fue el Infarto Parcial de Circulación

Anterior, seguido de los Infartos Lacunares con 22,2%, Infarto de Circulación

Posterior con 11,1% y finalmente el Infarto Total de Circulación Anterior con

3,1%, datos similares fueron reportados por Llibre J. (33), en el cual repuntó con

41,31 % los infartos parciales de la circulación anterior, seguidos por los infartos

lacunares con el 22.53 %, el infarto de la circulación posterior con el 19.25 %, y

los infartos totales de la circulación anterior con el 16.9 %, como se puede

observar difieren en el porcentaje; otro estudio realizado en la ciudad de

Guayaquil reportan mayor porcentaje en Infartos de Arteria Cerebral Media con el

67,1% (n=100). El estudio de Oxfordshire Community Stroke Project

44

Classification Poorly Differentiates Small Cortical and Subcortical Infarcts

clasificó a los infartos clínicamente como TACI (12 pacientes), PACI (62

pacientes), LACI (38 pacientes) y POCI (18 pacientes), posteriormente de 101

pacientes se valoró con resultados de RMN por difusión evidenciando que el

Infarto Parcial de Circulación Anterior es el más frecuente (34).

En el estudio se determinó que el 47,53% presentó complicaciones neurológicas y

no neurológicas distribuidas de la siguiente forma: en primer lugar las Infecciones

con el 69,8%, Conversión a Hemorrágico con el 23,3%, seguido de Reinfarto con

el 4,6% y finalmente las Enfermedades Tromboembólicas Venosas con 2,3%, lo

cual no concuerda con las complicaciones reportados en la bibliografía revisada

puesto que el 96% de pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular

experimenta una o más complicaciones neurológicas o no neurológicas (35, 36,

37, 38, 39, 40, 41), esto se debe a la rápida valoración de los pacientes desde su

ingreso y además debido a la aplicación del Código Ictus, el cual posee algoritmos

de diagnóstico y de manejo establecidos y socializados para brindar un manejo

integral al paciente con ECV isquémico, disminuyendo de esta forma su morbi –

mortalidad. En las complicaciones infecciosas, el 51,6% son Infecciones de Vías

Urinarias y el 38,3% Neumonías, en una revisión bibliográfica de Medical

complications in patients with stroke: Data validity, processes of care, and clinical

outcome detallan dentro de las infecciones a la Neumonía e Infección de Vías

Urinarias, siendo esta última una de las más frecuentes con riesgos acumulativos

muy variables que oscilan entre 3,7% y 65,8% (28), en un estudio prospectivo

multicéntrico las complicaciones específicas fueron: accidente cerebrovascular

neurológico recurrente (9%), crisis convulsivas (3%); Infecciones: infección

urinaria (24%), infección torácica (22%), otras (19%); Tromboembolismo -

trombosis venosa profunda (2%), embolismo pulmonar (1%), se evidencia la

presencia de porcentajes similares en la muestra estudiada (37). Al relacionar las

complicaciones con la localización del territorio vascular, las Infecciones y la

Conversión a Hemorrágico repuntan con el 70% en el Infarto Parcial de

Circulación Anterior, sin embargo no se encontraron datos de complicaciones con

respecto a la localización según la clasificación de Oxford.

45

La mortalidad determinada en la presente investigación fue del 10,49 %, similar a

la tasa de mortalidad establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)

que oscila entre 6 a 14%, al comparar con un estudio realizado en Buenos Aires la

mortalidad fue del 71% (42), el cual difiere con otro estudio realizado en la misma

ciudad con una muestra de 1.079 pacientes, reportando una mortalidad del 1,7%

(28), los porcentajes de mortalidad difieren por: 1. El tamaño de muestra

estudiada y 2. La mortalidad reportada en los estudios citados fue de todos los

casos de ECV Isquémico, al contrario del presente estudio, en el cual se determinó

la mortalidad en la muestra que cumplió con los criterios de inclusión y exclusión

para este diseño de estudio por lo que no se midió la mortalidad del 100% de

pacientes con diagnóstico de ECV isquémico. Al relacionar la mortalidad por el

territorio vascular, el 64,7% presentó el Infarto Parcial de Circulación Anterior,

seguido por el Infarto Lacunar con un 23,5% y finalmente el Infarto Total de

Circulación Anterior e Infarto de Circulación Posterior con el 5,5%, se considera

que el repunte de la mortalidad en el Infarto Parcial de la Circulación Anterior es

debido a: 1. Los pacientes con Infarto Parcial de la Circulación Anterior presentó

el 63,0% de factores de riesgo y 2. El 63,6% de la muestra estudiada presentó este

tipo de Infarto, esto justifica el porcentaje elevado de mortalidad evidenciado para

este territorio vascular. No existen estudios acerca de ésta relación, siendo el

presente trabajo, el primero en determinarla.

6.4. Conclusiones y Recomendaciones

CONCLUSIONES:

1. El índice leucoglucémico es un factor predictor de morbi - mortalidad durante

la evolución intrahospitalaria en los pacientes con ECV Isquémico.

2. Los factores de riesgo con mayor frecuencia fueron: Hipertensión arterial,

Dislipidemia, Diabetes Mellitus, Cardiopatías, Tabaquismo y Alcoholismo con

similares porcentajes según el género.

3. La localización con mayor porcentaje de complicaciones y mortalidad fue el

Infarto Parcial de la Circulación Anterior.

4. La relación del índice Leucoglucémico con las complicaciones y mortalidad es

estadísticamente significativa con un valor de p = 0,000 y < 0,001

respectivamente.

46

5. Los puntos de corte del índice leucoglucémico para las complicaciones fue de

1.109,19 con una sensibilidad de 57% y 1 - Especificidad de 24%, en cambio para

la mortalidad fue de 1.473,88 con sensibilidad de 64%% y 1 - especificidad de

21%.

RECOMENDACIONES:

- Los pacientes deben realizarse en su estancia hospitalaria los estudios

complementarios indispensables para determinar la etiología del ECV Isquémico

y de esta forma realizar un manejo integral en miras de disminuir factores de

riesgo o factores desencadenantes que determinen la posible recurrencia de un

ECV Isquémico.

- El índice Leucoglucémico es un marcador de isquemia sobre todo de origen

cardíaco, sin embargo con respecto a éste no se puede pronosticar el impacto que

tendrá un ECV Isquémico en un paciente, puesto que depende de varios factores

como es el caso de presencia de comorbilidades, edad del paciente y tipo de

discapacidad presente antes de un ECV, por lo que se recomienda realizar estudios

comparativos y con mayor número de muestra para identificar la validez de

posibles marcadores pronósticos.

- El índice leucoglucémico es un factor pronóstico pero se recomienda realizar

estudios relacionados con la Escala de Ictus de NIHSS, en miras de comparar y

determinar el punto de corte del índice Leucoglucémico y abordar posiblemente la

validación del punto de corte del índice leucoglucémico en pacientes con ECV

Isquémico.

47

REFERENCIAS:

1. Varona J. Ictus en el paciente adulto joven. Etiología y Pronóstico a largo

plazo. Madrid; 2003. [citado el 20 de Sept. De 2015].

Disponible en: http://biblioteca.ucm.es/tesis/med/ucm-

t26848.pdf

2. Castellanos M, Leira R, Tejada J, Gil A, Dávalos A, Castillo J, et al.

Predictors of good outcome in medium to large spontaneous

supratentorial intracerebral haemorrhages. J Neurol Neurosurg

Psychiatry. 2005 May; 76(5):pp. 691 - 5.

3. Jiang B, Wang W, Chen H, Hong Z, Yang Q, Wu S, et al. Incidence and

trends of stroke and its subtypes in China: results from three

large cities. Stroke 2006 Jan; 37 (1): pp. 63-68.

4. Silva F, Quintero C, Zarruk J. Guía Neurológica 8 [Internet]. 2002. Capítulo

2, Comportamiento Epidemiológico de la enfermedad

cerebrovascular en la población colombiana; [citado el 20 de

Feb. De 2016]; p. 21 – 29. Disponible desde:

http://www.acnweb.org/guia/g8cap2.pdf

5. Milionis H, Liberopoulos. E, Goudevenos J, Bairaktari E, Seferiadis K,

Elisaf M. Risk factors for first-ever acute ischemic non-embolic

stroke in elderly individuals. Int J Cardiol 2005 Mar; 99 (2): 269

– 75.

6. MSP. Datos esenciales de salud: Una mirada a la década 2000 – 2010.

[Internet]. Ecuador; 2013. [citado el 20 de Jul. De 2016].

Disponible desde: http://www.salud.gob.ec/wp-

content/uploads/downloads/2013/05/Datos-esenciales-de-salud-

2000-2010.pdf pág. 42.

7. INEC. Anuario de Estadísticos Vitales: Nacimientos y Defunciones 2013.

[Internet]. Ecuador; 2013. [citado el 20 de Jul. De 2016].

Disponible desde:

http://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-

inec/Poblacion_y_Demografia/Nacimientos_Defunciones/Public

aciones/Anuario_Nacimientos_y_Defunciones_2013.pdf

8. Yingzi Z, Vanhoutte P, Leung S. Vascular nitric oxide: Beyond eNOS.

Journal of Pharmacological Sciences. 2015 Oct; 129 (2): pp. 83

– 94.

9. Antonakoudis G, Poulimenos I, Kifnidis K, Zouras C, Antonakoudis H.

Blood pressure as a cardiovascular risk reduction. Hippokratia.

2007 Jul; 11 (3): pp. 114 – 19.

48

10. Polderman K. Influence of sex hormone on plasma endothelin. Ann Intern

Med. 2003; 118: pp. 429 - 32.

11. Berk B, Abe J, Min W, Surapisitchat J, Yan C. Endothelial atheroprotective

and anti-inflammatory mechanisms. Ann N Y Aacd Sci. 2001

Dec; 947: pp. 93-109.

12. Rossouw J, Anderson G, Prentice R, LaCroix A, Kooperberg C, Stefanick

M, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy

postmenopausal women: principal results From the Women's

Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002 Jul;

288 (3): pp. 321-33.

13. Howard G, Anderson R, Sorlie P, Andrews V, Backlund E, Burke G. Ethnic

differences in stroke mortality between non-Hispanic whites,

Hispanic whites and blacks. The National Longitudinal

Mortality Study. Stroke. 1994 Nov; 25 (11): pp. 2120 - 25.

14. Markus H, Mark A. Update on genetics of stroke and cerebrovascular

disease 2005. Stroke. 2006 Jan; 37 (2): pp. 288 - 89.

15. Bergametti F, Denier C, Labauge P, Arnoult M, Boetto S, Clanet M. et al.

Mutations within the programmed cell death 10 gene cause

cerebral cavernous malformations. Am J Hum Genet. 2005 Jan;

76 (1): pp. 42-51.

16. Gueyffier E, Boissel J, Boutitie F, Pocock S, Coope J, Cutler J. et al. Effect

of antihypertensive treatment in patients having already suffered

from stroke. The INDANA Proyect Collaborators. Stroke. 2007

Dec; 28 (12): pp. 2557 - 62.

17. Chobanian A, Bakris G, Black H, Cushman W, Green L, Izzo J. et al. The

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:

the JNC 7 report. JAMA. 2003 May; 289 (19): 2560 - 71.

18. Wolf P, Abbott R, Kannel W. Atrial fibrillation as an independent risk

factor for stroke: the Framingham. Stroke. 1991 Aug; 22 (8): pp.

983-88.

19. Loh E, Martin J, Chuan C, Rouleau J, Greg F, Stephen G. et al. Ventricular

dysfunction and the riskof stroke after myocardial infarction. N

Engl J Med. 1997 Jan; 336: pp. 251 - 57.

20. Celis J, Villa L, Volchy M. Enfermedad cerebrovascular oclusiva y

trombosis venosa cerebrales. Fundamentos de Medicina,

Neurología. 2002; 338 - 54.

49

21. Faxon D, Creager M, Smith S, Pasternak R, Olin J, Bettmann M. et al.

Atherosclerotic vascular disease conference. Circulation. 2004;

109: pp. 2595 - 604.

22. Ortiz E, Ojeda O, Silva F. Accidente Cerebrovascular situadas a grandes

alturas: Revisión y análisis de Factores de Riesgo. [Internet].

2007 [citado el 24 de Jun. De 2016]. 17 (1-3): pp. 2 – 27.

Disponible desde:

http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/398

.htm.

23. Díez E, Del Brutto O, Alvarez J, Muñoz M, Abiusi G.Clasificación de las

enfermedades cerebrovasculares. Sociedad Iberoamericana de

Enfermedades Cerebrovasculares. Madrid. Rev Neurol 2001; 33

(5): pp. 455 – 64.

24. Grupo de Trabajo Ictus Ecuador 2015.Código Ictus HEE 2015.

25. Reyes M, Echeverría F, Chuquel C, Lange J, Escalante J, Comisario R. et al.

Teoría inflamatoria del SCA: índice leucoglucémico como

factor pronóstico. Conarec 2012; 28 (113); pp. 31 – 35.

26. Caldas F, Iaconis J. Valor Pronóstico del Índice Leucoglucémico en el

Stroke Isquémico Agudo. [Internet]. 2012, Oct. [citado el 24 de

Feb. De 2015]; pp. 1 – 15. Disponible desde:

http://www.barcelo.edu.ar/greenstone/collect/investig/index/asso

c/HASH52f8.dir/VALOR%20PRONOSTICO%20DEL%20IND

ICE%20LEUCOGLUCEMICO%20EN%20EL%20STROKE%

20ISQUEMICO%20AGUDO.pdf.

27. Quiroga W, Conci E, Zelaya E, Isa M, Pacheco G, Sala J. et al.

Estratificación del riesgo en el infarto agudo de miocardio según

el índice leucoglucémico. ¿El "Killip-Kimball" de laboratorio?.

Rev Fed Arg Cardiol 2010; 39 (1): pp. 29 - 34

28. Rodríguez F, Pujol V, Ameriso S, Povedano G, Díaz M, Hlavnicka A. et al.

Mortalidad intrahospitalaria por accidente cerebrovascular.

Medicina (Buenos Aires). 2014 Jul/Ag; 73: pp. 331 – 34.

29. Kochol R, Fernández L, Ulloa M, Kochol J, Candia N, Jáuregui M.

Accidente Cerebrovascular. Prevalencia y Mortalidad en un

servicio de terapia intensiva. [Internet]. 2002. [citado el 20 de

May. De 2016]: pp. 1 – 3. Disponible desde:

http://www.unne.edu.ar/unnevieja/Web/cyt/cyt/2002/03-

Medicas/M-035.pdf.

30. Lavados P, Sacks C, Prina L, Escobar A, Tossi C, Araya F. et al. Incidence,

30-day case-fatality rate, and prognosis of stroke in Iquique,

50

Chile: a 2-year community based prospective study (PISCIS

project). Lancet 2005, May; 365: pp. 2206–15.

31. García J. El Accidente Cerebro Vascular Isquémico e Incidencia de

Hipertensión Arterial en Pacientes del Hospital Guayaquil en el

Período 2013-2014. [Internet] 2015. [citado el 20 de May. De

2015]. Disponible desde:

http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/10789/1/TESIS%20

ACV%20ISQUEMICO%20DE%20UBETTY%20GARCIA%20

PDF%20().pdf.

32. Castañeda A, Beltrán G, Casma R, Bustamante R, Ruiz P, Málaga G.

Registro de pacientes con Accidente Cerebro Vascular en un

hospital público del Perú, 2000-2009. Rev Peru Med Exp Salud

Pública. 2011; 28 (4): pp. 623-27.

33. Llibre J, Valhuerdi A, Fernández O, Calvo M, García R, Guerra M. et al.

“Prevalencia, incidencia y factores de riesgo de Ictus en adultos

mayores de La Habana y Matanzas”. [Internet] 2012. [citado el

20 de May. De 2015]; pp. 1 – 11. Disponible desde:

http://files.sld.cu/boletincnscs/files/2013/02/5-prevalencia-e-

incidencia-de-ictus.pdf.

34. Asdaghi N, Jeerakathil T, Hameed B, Saini M, McCombe J, Shuaib A. et al.

Oxfordshire Community Stroke Project Classification Poorly

Differentiates Small Cortical and Subcortical Infarcts. Stroke.

2011 Jul; 42: pp. 2143 – 48.

35. Sandeep K, Magdy H, Caplan L. Medical complications after stroke. The

Lancet Neurology. 2010 Jan; 9 (1): pp. 105 – 18.

36. Indredavik B, Rohweder G, Naalsund E, Lydersen S. Medical complications

in a comprehensive stroke unit and an early supported discharge

service. Stroke. 2008 Feb; 39 (2): pp. 414 - 20.

37. Langhorne P, Stott D, Robertson L, McDonald J, Jones L, McAlpine C. et

al. Medical complications after stroke: a multicenter study.

Stroke 2000 Jun; 31 (6): pp. 1223 - 29.

38. Bae H, Yoon D, Lee J, Kim B, Koo J, Kwom O. et al. In-hospital medical

complications and long-term mortality after ischemic stroke.

Stroke 2005 Oct; 36: pp. 2441 - 45.

39. Davenport R, Dennis M, Wellwood I, Warlon C. Complications after acute

stroke. Stroke 1996 March; 27: pp. 415 - 20.

40. Doshi V, Say J, Young S, Doraisamy P. Complications in stroke patients: a

study carried out at the Rehabilitation Medicine Service, Changi

51

General Hospital. Singapore Med J. 2003 Dec; 44 (12): pp. 643 -

52.

41. Ingeman A. Medical complications in patients with stroke: Data validity,

processes of care, and clinical outcome. [Internet]. 2010, May.

[citado el 15 de Dic. De 2016]. pp: 1 – 182. Disponible desde:

http://www.kea.au.dk/file/pdf/343.pdf.

42. Puentes I. Epidemiology of the cerebrovascular diseases of extracranial

origin. Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular. 2014

Jul - Dec; 15(2): pp. 66 – 74.

52

ANEXOS

ANEXO 1. MATRIZ DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Tema de Investigación: Marcador Pronóstico del Índice Leucoglucémico en pacientes

con ECV Isquémico en el servicio de Neurología del Hospital de Especialidades Eugenio

Espejo, junio 2015 – mayo 2016

Investigador Responsable: Md. Nancy Paola Buenaño Zambrano

Código del Participante:………………………….

Datos del Participante:

1. Género: 1. Hombre: …………. 2. Mujer: …………….

2. Edad: Años:……………Meses:………………

3. Índice Leuco - glucémico: 1. Leucocitos:………………..

2. Glucosa: …………………

4. Factores de Riesgo: 1. HTA: SI ………NO………..

2. DM: SI ………NO………..

3. Dislipidemia: SI ………NO………..

4. Tabaquismo: SI ………NO………..

5. Alcoholismo: SI ………NO………..

6. Cardiopatías: SI ………NO………..

5. Localización del Territorio Vascular: 1. TACI: SI ………NO………..

2. PACI: SI ………NO………..

3. LACI: SI ………NO………..

4. POCI: SI ………NO………..

6. Complicaciones: 1. Infecciones: SI ………NO………..Tipo:…………………

2. Enfermedades Tromboembólicas Venosas: SI ………NO………..

3. Hipertensión Endocraneana: SI ………NO………..

4. Reinfarto: SI ………NO………..

5. Conversión a Hemorrágico: SI ………NO………..

7. Muerte: SI ………NO………..

Firma:………………………..

Md. Nancy Paola Buenaño Zambrano

C.C.: 060408681-9

53

ANEXO 2. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Abril

2016

Mayo

2016

Junio

2016

Julio

2016

Agosto

2016

Septiembre

2016

Octubre

2016

Noviembre

2016

Diciembre

2016

Actividad 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Presentación

protocolo de

investigación

Autorización de

protocolo instituto

superior de

postgrado (ISP)

Presentación de

protocolo a comité

de investigación

(HEE)

Presentación de

protocolo a comité

de bioética del

HEE

Inicio del Estudio

Recolección de

datos

Período de

seguimiento

Análisis de datos

Informe, difusión y

presentación de

resultados

54

ANEXO 3. OFICIO APROBACIÓN PROTOCOLO DE TRABAJO DE

TITULACIÓN

55

ANEXO 4. CERTIFICADO DE BIOÉTICA

59

ANEXO 5. CERTIFICADO DE CONFIDENCIALIDAD

61

ANEXO 6. OFICIO AUTORIZACIÓN DE DIRECCIÓN DE DOCENCIA

DEL HEE

62

ANEXO 7. APROBACIÓN JEFE DE SERVICIO

63

ANEXO 8. APROBACIÓN COMITÉ DE BIOÉTICA HEE

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