Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Médicas · 2018. 11. 12. · v...

UniversidadCentraldelEcuador

FacultaddeCienciasMédicas

ConsejodePosgrado

PostgradodeMedicinaCríticayTerapiaIntensiva

Malnutrición como predictor de mortalidad en pacientes clínicos y quirúrgicos

ingresadosenlaUnidaddeCuidadosIntensivosdelHospitaldeEspecialidadesEugenio

EspejodelaciudaddeQuito,desdemarzohastaseptiembredel2017.

Informefinaldeinvestigaciónpresentadocomorequisitoparaaprobareltrabajode

titulación,paraoptarporelTítulode:

MédicoEspecialistaenMedicinaCríticayTerapiaIntensiva

Autora:

TatianadelRocíoMorenoPaz.MD.

DirectoryAsesorMetodológico:

FabricioGonzálezAndrade.MD,PhD.

Quito,agosto–2018.

ii

Derechosdeautor

Yo,MorenoPazTatianadelRocíoencalidaddeautoradeltrabajodeinvestigación:

“Malnutrición como predictor de mortalidad en pacientes clínicos y quirúrgicos


EspejodelaciudaddeQuito,desdemarzohastaseptiembredel2017.”,autorizóala

UniversidadCentraldelEcuador,hacerusodetodosloscontenidosquemepertenecen

opartedelosquecontieneestaobra,confinesacadémicosodeinvestigación.

Losderechosdeautormecorresponden,conexcepcióndelapresenteautorización,

seguiránvigentesamifavor,deconformidadconloestablecidoenlosartículos5,6,8,

19ydemáspertinentesdelaLeydePropiedadIntelectualysuReglamento.

Tambiénautorizoa laUniversidadCentraldelEcuadorarealizar ladigitalizacióny

publicacióndeestetrabajodeinvestigaciónenelrepositoriovirtual,deconformidada

lodispuestoenelArt.144delaLeyOrgánicadeEducaciónSuperior.

Firma

MorenoPazTatianadelRocío

C.C.No:1104348212

Teléfono:0987229252

Email:[email protected]

iii

Aprobacióndeltrabajodetitulación

Yo,FabricioGonzálezAndrade.MD,PhD.enmicalidaddeltrabajodetitulación,

modalidadProyectodeInvestigación,elaboradoporTatianadelRocíoMorenoPaz,cuyo

título es: “Malnutrición como predictor de mortalidad en pacientes clínicos y

quirúrgicos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de

EspecialidadesEugenioEspejodelaciudaddeQuito,desdemarzohastaseptiembre

del2017.”,previoalaobtencióndelgradodeespecialistaenMedicinaCríticayTerapia

Intensiva; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos en el campo

metodológicoyepistemológico,parasersometidoalaevaluaciónporpartedeltribunal

examinadorquesedesigne,porloqueAPRUEBO,afindequeeltrabajoseahabilitado

paracontinuarconelprocesodetitulacióndeterminadoporlaUniversidadCentraldel

Ecuador.

EnlaciudaddeQuito,agosto2018

C.C.No.1709779423

iv

Dedicatoria

Amimadre

Laprincipalmotivadorademisaspiracionesen lavidayquiendepositósuconfianza

absolutaenmicapacidaddesuperación.

ADavidAlejandro

Quiénllegóaenseñarmeloincondicionaldelamor.

Amiesposoyhermanos

Por ser el apoyo sincero en losmomentos difíciles y lamano extendida queme ha

permitidolevantarme.

TatianadelRocíoMorenoPaz

v

Agradecimientos

Al Dr. Fernando Sempértegui Ontaneda, Rector de la Universidad Central del

Ecuador.AlEcon.MarcoPossoZumarraga,VicerrectorFinanciero.AlDr.Washington

Benítez,VicerrectorAcadémico.AlDr.RamiroLópezPulles,DecanodelaFacultadde

CienciasMédicas.A laMagisterMarianaMenaJácome,Subdecanade laFacultadde

CienciasMédicas.AlDr.TeodoroBarrosLópezRíos,DirectordelInstitutodePostgrado.

AlDr.ChiribogaDirectordelaUnidaddeTitulación.AlDr.FabricioGonzálezAndrade,

DirectorMetodológicodelPostgrado.AlDr.FabricioPicoíta,CoordinadordelPostgrado,

atodosycadaunodelosmédicosydocentes,quecolaborarondeformagenerosay

desinteresada,enmiformaciónacadémica,promoviendolabúsquedadelconocimiento

ysuaplicaciónparaelbienestardelpacienteysurepercusiónfamiliarysocial.

vi

ÍndiceGeneral

Derechosdeautor iiAprobacióndeltrabajodetitulación iiiAprobacióndelinformefinal/tribunal ¡Error!Marcadornodefinido.Dedicatoria ivAgradecimientos vÍndiceGeneral viÍndicedetablas viiiRESUMEN xAbstract xiCapítuloI 11.Planteamientodelproblema 11.1Introducción 11.2PlanteamientodelProblema 2CapítuloII 32.MarcoTeórico 32.1Desnutriciónenelpacientecrítico 32.1.1Definición 32.1.2Valoracióndelestadonutricionalenelpacientecrítico.NUTRICScore 42.1.2.1NUTRICScore 52.1.3Efectosdeladesnutriciónenelpacientecrítico 72.1.4Causasdedesnutriciónenelpacientecrítico 92.2Justificación 102.3PreguntaPico 112.4Objetivos 112.4.1ObjetivoGeneral 112.4.2ObjetivosEspecíficos 11CapítuloIII 123.SujetosyMétodos 123.1Diseñodelainvestigación 123.2Poblaciónymuestra 123.3Criteriosdeinclusión,exclusiónyeliminación 133.3.1Criteriosdeinclusión 133.3.2Criteriosdeexclusión 133.4Criterioséticos 13CapítuloIV 144.Resultados 144.1Análisisunivariado.Característicasgeneralesdelapoblación 144.2 Análisis bivariado. Relación entre el riesgo demalnutrición con lamortalidad, eltiempodeventilaciónmecánicaylasobreinfecciónenUCI. 164.3Análisismultivariado.Regresiónlogísticamultivariable.Factoresindependientesqueserelacionanconlamortalidad. 18CapítuloV 195.Discusión 195.1Delascaracterísticassociodemográficasdelapoblación 19

vii

5.2De larelaciónentreNUTRICScore,mortalidad, tiempodeventilaciónmecánicaysobreinfecciones 235.3Delosfactoresindependientesrelacionadosconlamortalidad 24CapítuloVI 276.ConclusionesyRecomendaciones 276.1Conclusiones 276.2Recomendaciones 28Cuadrodecorrelaciónmetodológica 29ReferenciasBibliográficas 32Anexos 39

viii

Índicedetablas

Tabla1.Distribucióndelascaracterísticassociodemográficasdelapoblaciónestudiada.

14

Tabla 2. Distribución de la relación entre el riesgo de desnutrición según la escala

NUTRICconlaventilaciónmecánica,lasobreinfecciónenUCIyeldesenlaceal

alta;segúneltipodepaciente. 16

Tabla 3. Distribución del modelo de regresión logística multivariable. Factores

independientesrelacionadosconlamortalidad 18

ix

Índicedeanexos

AnexoAFichaderecoleccióndedatos 39

AnexoBPuntuaciónAPACHEII 41

AnexoCEscalaSOFA 42

AnexoDEscalaNUTRIC(sinInterleuquina6) 43

AnexoEFlujograma 44

AnexoFAprobacióndeltrabajodetitulación 45

AnexoGAprobacióndelcomitédeBioética 46

AnexoHAprobacióndelaUnidaddeCuidadosIntensivosdelHEE 47

x

UniversidadCentralDelEcuadorFacultadDeCienciasMédicas

ConsejodePostgradoPostgradodeMedicinaCríticayTerapiaIntensiva

Tema:MalnutricióncomopredictordemortalidadenpacientesclínicosyquirúrgicosingresadosenlaUnidaddeCuidadosIntensivosdelHospitaldeEspecialidadesEugenioEspejodelaciudaddeQuito,desdemarzohastaseptiembredel2017.

Autor:MdTatianadelRocíoMorenoPazTutor:Dr.FabricioGonzález

RESUMEN

Contexto: La malnutrición incrementa el tiempo de estancia hospitalaria,complicaciones y mortalidad. Objetivo: Determinar si la malnutrición, es un factorindependientedemortalidadenpacientesingresadosalaunidaddeterapiaintensivadel hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito. Sujetos y métodos: Estudioobservacional,analíticoytransversal.Resultados:seanalizaron261casos,promediodeedad de 47,8 años, sexo femenino (n=147; 56,3%), mestizos (n=228; 86,6%); conpatologíasclínicas(n=137;52,5%);eldiagnósticomásfrecuentealingresofueelestadopostoperatorio(n=74;28,4%);APACHEIIalingreso(Me=4,0);SOFA(Me=2,0);el70,1%estuvoenUCIhasta7días(n=183);el48,7%(n=127)necesitóventilaciónmecánica;lassobreinfecciones se comprobaron en 59 casos (22,6%), predominando la neumoníaasociada al ventilador (n=37; 14,2%);según el NUTRIC Score, los pacientes fueronclasificados como bajo riesgo de desnutrición (n=210; 80,5%) y riesgo elevado dedesnutrición(n=51;19,5%),alalta,el80,1%(n=209)deloscasospermanecíavivo.Losfactoresindependientesdemortalidadfueron,segúnelmodeloderegresiónlogísticafueron:laedad51-65años,laestanciaenUCI≥7días,elAPACHEII≥21puntosalingresoylainfeccióndevíasurinariasnosocomial(p<0,05).Conclusiones:Elriesgoelevadodedesnutriciónnoserelacionasignificativamenteconlamortalidad,niconlaaparicióndesobreinfecciones en UCI; se estableció una relación entre el riesgo elevado dedesnutriciónylaventilaciónmecánicaporsietedíasomás.

Palabras claves: MALNUTRICIÓN, VALORACIÓN NUTRICIONAL, RIESGO DE

MALNUTRICION,CUIDADOSINTENSIVOS,NUTRICSCORE.

xi

Abstract

CentralUniversityofEcuador

FacultyofMedicalSciences

CriticalMedicineandIntensiveCarePostgraduate

Subject:MalnutritionasapredictorofmortalityinclinicalandsurgicalpatientsadmittedtotheIntensiveCareUnitoftheEugenioEspejoSpecialtiesHospitalinthecityofQuito,fromMarchtoSeptember2017.

Author:TatianadelRocíoMorenoPaz

ThesisDirectorandMethodologyAdvisor:FabricioGonzález.MD.PhD

Context:Malnutritionincreasesthelengthofhospitalstay,complicationsandmortality.Purpose:TodetermineifmalnutritionisanindependentfactorofmortalityinpatientsadmittedtotheintensivecareunitoftheEugenioEspejoHospitalinthecityofQuito.Subjectsandmethods:Observational, analytical and transversal study. Population: 810 cases admitted to the ICU of the HEE from March to September 2017. Sample: 261 cases. Results: 261 cases were analyzed, average age of 47.8 years, female sex (n = 147, 56.3%), mestizos (n = 228, 86.6%); with clinical pathologies (n = 137, 52.5%); The most frequent diagnosis at admission was the postoperative state (n = 74, 28.4%); APACHE II on admission (Me = 4.0); SOFA (Me = 2.0); 70.1% were in the ICU for up to 7 days (n = 183); 48.7% (n = 127) needed mechanical ventilation; superinfections were found in 59 cases (22.6%), with ventilator-associated pneumonia predominating (n = 37, 14.2%), according to the NUTRIC Score, patients were classified as low risk of malnutrition (n = 210; 80.5%) and high risk of malnutrition (n = 51, 19.5%), at discharge, 80.1% (n = 209) of the cases remained alive. The independent mortality factors were, according to the logistic regression model were: age 51-65 years, ICU stay ≥7 days, APACHE II ≥ 21 points at admission and nosocomial urinary tract infection (p <0, 05). Conclusions: The high risk of malnutrition is not significantly related to mortality or the appearance of superinfections in the ICU; a relationship was established between the high risk of malnutrition and mechanical ventilation for seven days or more. Keywords: ¨MALNUTRITION¨, ¨NUTRITIONAL ASSESSMENT¨, ¨INTENSIVE CARE¨, ¨NUTRIC SCORE¨.

1

CapítuloI

1.Planteamientodelproblema

1.1Introducción

La desnutrición en los pacientes críticamente enfermos se relaciona con un

pronósticodesfavorable,enelqueseincluyenlasalteracionesenlacicatrizacióndelas

heridas,unincrementoenlaincidenciadeinfeccionesnosocomiales,ylamortalidaden

UCIdecualquiercausa1.ElestadonutricionaldelaspersonasqueingresasalaUCI,es

elresultadodelarestriccióndenutrientesagudaocrónica,pero,enestointervienen

también los aspectos fisiopatológicos de la enfermedad que lo llevaron aUCI. Estos

pacientes,deformatípica,presentanunincrementodelcatabolismo,quellevanauna

pérdida rápida del índice demasa corporal, esta pérdida puede variar desde el 5%,

cuando hay solamente una disfunción orgánica, hasta el 25%, cuando se afecta el

funcionamientodevariosórganos,enlosprimerosdiezdíasdeingresoenUCI2.

El tratamientonutricionalpuedemejorarelpronósticode lospacientes,para

identificarcuálesseríanlospacientesquesebeneficiaríanporestetipodetratamientos,

senecesitaninstrumentosampliamentevalidados,enestetipodepacientes,enlosque

no resulta fácil realizarunavaloraciónnutricional tradicional,por sus características;

unodeestosinstrumentoseselNUTRICScoremodificado,quefuevalidadopordeVries,

etal.3,comouninstrumentoconfiableparaestablecerelriesgodedesnutriciónenlos

pacientesqueingresanenUCI,deformasencillayrápida,sinlanecesidadderealizarla

determinacióndelosnivelesdeIL-6,quenosiempreestádisponibleentodaslasUCI.

Laprincipalmotivaciónpararealizarestetrabajo,fueanalizarcómosecomporta

elriesgodedesnutriciónenlospacientesqueingresanenlaUCIdelHospitalEugenio

Espejo,asícomolarelaciónqueexisteentreesteylaaparicióndesobreinfecciones,la

duracióndelaventilaciónmecánicaylamortalidaddelospacientes.

2

1.2PlanteamientodelProblema

La malnutrición en el mundo, abarca tanto desnutrición como sobre peso y

obesidad, alcanzando cifras entre 20 a 60% de la población, en diferentes estudios.

Situación similar ocurre en el ámbito hospitalario, descrito desde hace

aproximadamente70años,conporcentajesentre30al35%enelmomentodelingreso

quepuedenllegaraincrementarsehastael70%alaltahospitalaria.Traslosestudios

realizados por Heyland, et al.4, se llegó a demostrar la importancia de la valoración

nutricionalenpacienteshospitalizadosycomolanutriciónrepercutíaenlarecuperación

clínica.

Elestadodemalnutriciónprevio,proponeunacondicióndevulnerabilidadenel

paciente,alquesumarleestrésmetabólicogeneradoporlapatologíaquecondicionasu

ingreso hospitalario, predispone a alteraciones inmunitarias humorales y celulares,

retardoenreparacióndetejidosycicatrizacióndeheridas,disminucióndefuncionalidad

músculoesquelética,motilidadintestinalyfuncionalidadpulmonar,condicionandoun

incrementodehasta20vecesrespectoamorbilidadymortalidad,porloquedebeser

considerado,unproblemadesaludpública,reportadoyatendidocomotal.

Enterapiaintensiva,lasdemandasmetabólicaspropiasdelapatologíacríticay

principalmente en pacientes sépticos, genera hipercatabolismo con aumento de las

pérdidas de nutrientes, con consecuencias fisiopatológicas que se expresan con

deteriorodelosmúsculosrespiratoriosdeterminadopordisminucióndelacapacidad

vital, ventilación minuto, hipoventilación con necesidad de intubación y soporte

ventilatorio, reducción de contractilidad cardíaca, aumento de trombogenicidad,

deteriorodelafunciónrenalymalacicatrizacióndeheridas.Elcostoevidenciadoesla

prolongación de estancia en terapia intensiva, estancia hospitalaria y aparición de

complicacionesinherentes.

3

CapítuloII

2.MarcoTeórico

2.1Desnutriciónenelpacientecrítico

2.1.1Definición

Enelpacientehospitalizado,ladesnutriciónpuededefinirsecomo“unestadode

morbidezsecundarioaunadeficienciarelativaoabsoluta,deunoomásnutrientes,que

se manifiesta clínicamente o es detectado por medio de exámenes bioquímicos,

antropométricos, topográficos y fisiológicos 5, además, semanejó posteriormente la

definicióndeladesnutricióncomo“unadeficiencia,odesequilibriodeenergía,proteína

y otros nutrientes que causan efectos adversos en el organismo (talla, forma,

composición)conconsecuenciasclínicasyfuncionales.

Elsoportenutricionalesuncomponenteesencialenlaatenciónalospacientes

críticamente enfermos. La prevalencia de desnutrición en los pacientes de terapia

intensiva varía desde el 39% al 50% 6, uno u otro dato, depende de la herramienta

utilizadaparacadapoblación.Lamalnutriciónenlospacientescríticamenteenfermos

se relaciona con un incremento en la incidencia de infecciones nosocomiales,

hospitalizaciónprolongada e incrementode lamortalidad 7; dehecho, los pacientes

tributarios de ingreso en UCI, se encuentran sometidos a un gran estrés, que

desencadenaunaseriedereaccionesmetabólicas,comolahiperglucemiadeestrésyel

desgastemuscular,loquehacenecesariocomenzarunesquemadesoportenutricional

precoz,conelpropósitodeatenuarestarespuestametabólicaydeesaformaprevenir

lainjuriacelularoxidativa8.

La interrelación que existe entre la enfermedad y la declinación del estado

nutricionalen lospacientescríticamenteenfermosestanestrecha,queresultadifícil

analizarlasdeformaindependiente,deformaquenoesposibleasegurarquelamejoría

delestadonutricional,contribuyaalaevoluciónfavorabledurantesuestanciaenUCI.

SeaceptaqueunpacientequepermaneceporalgunosdíasenUCI,pierdeentreun5%

al10%desumasamuscularporsemana9,estapérdidaseharelacionadocondisfunción

orgánicayconpeorpronóstico;además,sehapropuestoquelasepsisenlospacientes

críticos, es causada por una disfunción inmunitaria secundaria a la desnutrición y

4

recientemente,seharelacionadoconladebilidadqueexperimentanestos,alegresar;

siendounproblemaidentificadoenpacienteshospitalizadosporlargosperiodosdeen

terapiaintensiva10.

2.1.2Valoracióndelestadonutricionalenelpacientecrítico.NUTRICScore

LaasesoríadelestadonutricionalenlospacientesdeUCIdeberealizarsedurante

las primeras 48 horas del ingreso, pues constituye un punto fundamental para su

adecuado tratamiento. Existen varias herramientas para la valoración del estado

nutricional de los pacientes críticos, dentro de lasmás utilizadas, están lasmedidas

antropométricas,elexamenfísico,losantecedentesdepérdidadepeso,lascostumbres

alimentariasyeldiagnósticodeingreso,sinembargo,lamayoríadelasherramientas

paraestavaloración,hansidovalidadasfueradelaterapiaintensiva11.

Sehanpropuestomúltiplesparámetrosparavaloracióndelestadonutricionalen

pacientescríticos,debidoasuscaracterísticasdeimposibilidaddeinteraccióncompleta

conelexplorador, sedación,dificultaddel lenguajeydemás.Aunque inicialmente se

propuso el uso demarcadores bioquímicos de valoraciónde proteínasmusculares y

viscerales,comodeterminantesdelestadonutricional,enlaactualidadseconoceque

son los más sensibles a variaciones rápidas y errores en interpretación, para ser

aplicadosenpacientesenestadocríticoyseasocianaprocesosinflamatorioslocalesy

sistémicos.

Lavaloracióndelestadonutricionaldebeincluirlapresenciadecomorbilidades,

funcionamiento del tracto gastrointestinal, asi como del riesgo de aspiración de

secreciones. En el caso de los pacientes críticos, los instrumentos habituales para

realizarlavaloraciónnutricionalnohansidovalidados,porloquenodebenutilizarse.

Enestospacientes,losmarcadorestradicionalesdelasproteínasplasmáticas,comola

albúmina,prealbúmina,latransferrinaolaproteínadeuniónalretinol,secomportan

como reactantes de fase aguda, mostrando un incremento con la permeabilidad

vascularyconlareutilizaciónenlasíntesisdeproteínashepáticas,porloquenosonun

reflejoconfiabledelestadonutricionaldelenfermocrítico.Enestoscasos,losniveles

individualesdecalcitonina,proteínaCreactiva,interleuquina1(IL-1),factordenecrosis

tumoral (TNF), interleuquina 6 (IL-6) y de citrulina pudieran ser utilizados como

marcadoresindirectosdelestadonutricional,aunqueestonohasidogeneralizado12.

5

Porrazonesobviasnoesposiblerealizarunadecuadointerrogatorio,además,

estospacientessuelentenercambiosensupesodebidoaledemaoa lahidratación

agresivaconfluidos,queserealizaparamantenerlaestabilidadhemodinámica,porlo

quesedificultaaúnmásdeterminarsihaexistidopérdidadelamasamuscular,además

de que la valoración se dificulta porque lamayoría están sedados o con ventilación

mecánica.Porestasrazones,existeconsensoenquemásútilquedeterminarelestado

nutricionaldeunpacientecrítico,resultadeterminarcuálespacientesestánenmayor

riesgodemalnutriciónyenquienesseríamásbeneficiosoiniciarunesquemanutricional

agresivo,paraevitarla,durantelaestanciahospitalariaylascomplicacionesasociadas.

La ecografía está ganando lugar en lamedición de lamasamuscular para la

valoraciónnutricionaldepacientesenestadocrítico,además,estainformaciónpuede

complementarseconlaTomografíaAxialComputarizada(TAC),quebrindadatosmuy

exactossobremasamuscularydepósitosdegrasa,sinembargo,resultacostoso,porlo

quesueleaprovecharseunestudiotomográficosolicitadoconotrosfines,pararealizar

almismotiempoestasvaloraciones, sinsercatalogadocomorecomendaciónpor las

sociedadesinternacionalesdenutrición2.

2.1.2.1NUTRICScore

Heyland,etal.4,hanintroducidoenlaprácticaclínicaunaherramientadegran

utilidad, el NUTRIC Score (Nutrition Risk in Critically ill), que tiene la capacidad de

identificarapacientesenriesgodemalnutrición,clasificándolosengrupos dealtoy

bajoriesgo,parabeneficiarlalosprimerosdeunaestartegiadenutriciónagresivaque

permitadetenerelprocesodepérdidademasamuscular,larespuestainflamatoriay

mejorarelpronóstico.Loscreadoresdeestaescalapartendelaideadequetodoslos

pacientesnotienenelmismoriesgodemalnutrirsedurantesuestanciaenUCI,loque

sejustificaporvariasinvestigacionesenlasquesehaobtenidodiferenciasencuantoa

losresultadosalaportecalóricoenpacientescríticos.Estosinvestigadoresentiendenla

malnutricióndelospacientescríticamenteenfermoscomolaconsecuenciademúltiples

factores,quesonsusceptiblesdesermejoradosconunesquemadenutriciónintensivo;

enelqueelestadonutricionalseriaelresultadodelainteraccióndelasdeficienciasde

micronutrientes,lapérdidadelíndicedemasacorporalyladisfuncióninmunológica4.

6

Enestosfactores,juegaunpapelimportante:laedad,elresultadodelosscores

APACHE II y SOFA, la condición aguda como consecuencia del desencadenante de

ingresoaUCI;ocrónica,cuandosehaperdidopesoinvoluntariamenteenlosúltimos

seismesesyfinalmente,lainflamaciónagudaocrónica.Lainflamaciónagudasemide

por la presencia de interleucina 6 (IL-6), procalcitonina y proteína C reactiva; la

inflamacióncrónicavienedefinidapor lascomorbilidadesquepresenteelpaciente4.

Partiendodeestoselementos, laescalaquedóconformadaporseisvariables,quese

mencionanacontinuación:

Laedad:apartirdelos50añoshastalos75sumaunpunto;enlosmayoresde

75años,sumadospuntos,incrementandoelriesgodedesnutriciónconlaedad.

LaescalaAPACHEII(AcutePhysiologyandChronicEvaluation):entrelos15ylos

20puntossumauno,enlospacientesquetienenmásde28puntos,sesumantresala

puntuación total. Es un score pronóstico ampliamente utilizado con todo tipo de

pacientescríticos,quehasidoasumidoporsuelevadorendimientoenelpronósticode

mortalidadenUCI,yaqueincluyeparámetrosfisiológicosydelaboratorio13.

La escala SOFA (Acute SequentialOrgan Failure): se trata deun scoreque se

utilizaparaidentificarladisfunciónorgánica,basadoenelestudiodelfuncionamiento

de seis sistemasdeórganos (respiratorio, cardiovascular,hematológico,neurológico,

hepáticoyrenal).ComienzaasumarenelNUTRICScoreapartirdelos6puntos,sise

obtienenmásde10,sesumandospuntos.

Lapresenciadecomorbilidades:másquedefinirlascomorbilidadesquepresenta

el paciente, interesa el número de enfermedades que tenga, sumando un punto al

NUTRIC Score cuando el paciente tiene más de dos enfermedades crónicas no

transmisibles.LosdíasdehospitalizaciónpreviosalingresoenUCI:sumandounpunto

cuandohaestadohospitalizadomásdeundíaantesdellegaraUCIylosnivelesdeIL-6

(esta se suprime en la NUTRIC Score modificada, que fue la que se utilizó en esta

investigación).

Esta escala considera datos siempre solicitados en las unidades de cuidados

intensivos, pudiendoserfácilmenteaplicadasinincrementarelconsumoderecursos,

permitir identificar al ingreso a pacientes en riesgo de malnutrición y predecir la

correlacióndepuntajesaltosconcomplicacionesymortalidad.

7

El NUTRIC Score es una herramienta muy útil para identificar el riesgo de

malnutriciónyguiar lasestrategiasdenutriciónenelpacientecríticamenteenfermo.

Algunas investigaciones han demostrado los efectos beneficiosos de un soporte

nutricionaladecuado,loquehasidomásevidenteenpacientescríticos.Loscreadores

delNUTRICScore4aseguranquelamortalidadalos28díasseincrementaenelmismo

sentidoenqueaumentaelNUTRICScore,ademásdemencionarquelospacientescon

una puntuación elevada inicial, se benefician con un adecuado suplemento de

nutrientes necesarios para garantizar un estado nutricional adecuado, sin embargo,

estosbeneficiosnosonigualmentesignificativosenlospacientesenlosqueelNUTRIC

ScoreobtuvounapuntuaciónbajaalingresoenUCI.

ElNUTRICScore combinaparámetrosnutricionalesprehospitalarios, como la

deprivacióndenutrientes (con losdíasdehospitalizaciónantesde llegaraUCI); con

parámetros agudos, como los niveles de Interleuquina 6; parámetros inflamatorios

crónicos(elnúmerodecomorbilidades)14, lagravedaddelaenfermedad(APACHEII,

SOFA) al momento del ingreso en UCI; la valoración en conjunto de todos estos

parámetros,permitenestablecerelriesgoquetienenestospacientesdemalnutrición

durantesuestadíaenUCIydemortalidadalos28díasdeingreso.Sinembargo,sehan

descritoalgunaslimitacionesparaestescore,comoquefuediseñadoyvalidadoconlos

mismo casos y la necesidad de determinación de Interleuquina 6; puesto que es un

examenquenoestádisponiblerutinariamenteenlasunidadesdecuidadosintensivos;

porloquealhacerladeterminacióncomparativadelaescalasinemplearInterleuquina

6, sedemostróquenovaría sustancialmenteel resultadoobtenido,dandopasoa la

modificacióndelmismo,denominándoseNUTRICScoremodificado,conlaventajade

sermásfácildeaplicarqueelNUTRICScoreoriginal,condiciónyavalidada3.

2.1.3Efectosdeladesnutriciónenelpacientecrítico

Loscambiosmetabólicosqueaparecensegúnlaetiologíadelamalnutrición,que

puede cursar con un aumento delmetabolismobasal en las situaciones catabólicas,

como sería el caso de la sepsis, el trauma o las quemaduras, que puede ser

desencadenado por aumento de citoquinas inflamatorias, catecolaminas, cortisol,

glucagón,presentándoseresistenciaalainsulina;enestoscasossedescribeunaumento

delaproteólisis,neoglucogénesisymovilizacióndeltejidograsoparautilizacióndelos

8

ácidos grasos libres; sin embargo, existe otro grupo de pacientes, en los que se

desarrolla como respuesta adaptativa un enlentecimiento del metabolismo, en

enfermedades que cursan con restricción del aporte de energía, en este estado de

hipometabolismo,nohayincrementodelascitoquinasinflamatorias,nidehormonas

contrarreguladoras,perohaymovilizacióndetejidoadiposoycetogénesis15.

El término paciente crítico implica una gran variabilidad de situaciones,

características propias del paciente, de la patología que genero su condición y de la

reservafisiológicaconlaquecuente.Lamalnutriciónenestospacientes,hademostrado

interferirconsurecuperación,prolongandolaestanciaenUCI,losdíasdeventilación

mecánica, la susceptibilidad a desarrollar infecciones y la mortalidad. Existen varias

investigacionesquesoportanloanterior,comoladePark,etal.16,quienesdemostraron

mayormortalidadenpacientesquenofueronsuplementadosconnutriciónparenteral

despuésdecatorcedíasdeinaniciónenunaUCI.

Investigacionesactualesconlospacientescríticamenteenfermos,hanpermitido

afirmar que la deuda acumulada en el aporte calórico se acompaña de más

complicaciones,tantoinfecciosascomonoinfecciosas,ymayorperíododeventilación

mecánica,frenteaunaportenutricionalcompleto,además,seaceptaquelospacientes

querecibenalimentaciónenteraldeformatardía,tienenpeorpronósticofrentealos

quelarecibendemaneraprecozalingresarenUCI.Enbaseaestoserecomienda,que

traspreverimposibilidaddeingestadentrodelasprimeras72horas,deberíaplantearse

un esquema de alimentación enteral o parenteral que cubra sus requerimientos

calóricos,paraevitarlascomplicacionesrelacionadasconlamalnutrición17.

Losnutrientesnosóloinfluyensobrelosmecanismosencargadosdedefenderal

organismodepatógenosinfecciosos,sinoqueotrasfuncionesenlasqueestáimplicado

elsistemainmunitariopuedenalterarsepordesequilibriosenlosnivelesdenutrientes

o causas relacionadas con la nutrición. Entre dichas funciones se incluyen 18 el

mantenimiento de la homeostasis inmunológica o retorno al equilibrio tras las

respuestas disparadas por las células inmunocompetentes, la comunicación

bidireccionalquenormalmenteseestablececon los sistemasnerviosoyendócrinoa

través de los neurotransmisores y hormonas, el fenómeno de la tolerancia hacia lo

propio,graciasalcual,elsistemainmunitarionoreaccionafrentealascélulasautólogas.

Undesequilibrioenalgunadeestasfuncionesdelsistemainmunitariopuedeocasionar

9

situaciones patológicas como alergias, enfermedades autoinmunes o inflamaciones

crónicas.

2.1.4Causasdedesnutriciónenelpacientecrítico

Sondiversaslascausasquellevanaladesnutriciónenlospacientesgravemente

enfermos,sibienesinnegablequelaenfermedadquelollevoalahospitalizacióntiene

unarelacióndirectacon lamalnutrición, seríapocoprobablequeesta fuera laúnica

causante.Despuésdevariosañosdeinvestigación,seaceptaqueladesnutriciónenlos

pacientesdeUCI,puededebersealassiguientescausas:

Las causas derivadas de la propia enfermedad incluyen la disminución de la

alimentación por falta de apetito, respuesta del organismo con aumento del

catabolismo, consumodemedicamentos que disminuyen el apetito, edad avanzada,

aumento de los requerimientos nutricionales y de las pérdidas por fiebre, vómitos,

diarreasoestadoinflamatorio15.Lascausasderivadasdelahospitalización,basadasen

que,durantelaestanciahospitalaria,lospacientesexperimentancambiosimportantes

en su entorno, incremento de la ansiedad o la reactividad emotiva, la necesidad de

someter a exámenes complementarios, tratamientos invasivos y consumo de

medicamentos,sonentreotrosfactoresquepuedeinterferirenlaadecuadanutrición15.

Lascausasderivadasdelequipomédico;enestepunto,puedendebersealabuso

de ayunos terapéuticos, una valoración nutricional inadecuada o ausente de los

pacientes,olaausenciademonitorizaciónestrictadelosnutrientesadministradosalos

pacientes15. Las causas relacionadas con las autoridades sanitarias, porque algunas

instituciones sanitarias no cuentan con los servicios de nutricionista o no tienen

unidades de nutrición funcionales, lo que puede contribuir a la desnutrición de los

pacientesdurantesuestadíahospitalaria15.

10

2.2Justificación

La alta prevalencia de malnutrición hospitalaria a nivel mundial, se torna

determinanteenelprocesoderecuperacióndelpacienteyfavoreceeldesenlacefatal,

e incluso, asociada a estancia hospitalaria prolongada, se confirma que existe

empeoramientodelestadonutricional.EstainformaciónfuecorroboradaporNaber3,

queevaluóa155pacienteshospitalizados,yllegóalaconclusióndequelaapariciónde

complicaciones, durante la estancia hospitalaria, se relaciona con la gravedad de la

desnutrición.

Laevaluacióndelestadonutricional,de lospacienteshospitalizados,debeser

realizadacomopartedelaintervenciónnutricional,másaún,elestadonutricionalen

pacientes críticos, es de principal interés debido a la respuesta de mecanismos

metabólicos y catabólicos que condicionan su pronóstico, pudiendo determinar un

factorpredisponentedemorbilidadymortalidad.

Pormuchosañossehaintentadoconcienciar,alosprofesionalesdesaludanivel

mundial,sobrelaprevalenciadeladesnutriciónhospitalariaysusconsecuenciasenla

morbimortalidad,laestanciahospitalaria,elriesgodeinfeccionesylascomplicaciones

engeneral.Yapesardeexistirherramientasdiseñadaspara laevaluacióndel riesgo

nutricional, existe resistencia por parte de los equipos de salud en su aplicación. En

Ecuador,nocontamosconestudiospublicadosalrespecto,porloquesedesconocela

frecuenciademalnutriciónenpacientesingresadosaunidadesdecuidadosintensivos,

como evoluciona su estado nutricional durante su estancia y su correlación con

complicaciones ymortalidad, siendo el justificativo para la formulacióndel presente

trabajoinvestigativo.

Por lodescritopreviamenteyanteel impactoquesegeneraenelsistemade

saludpública,sedeberíaaplicarsistemasdetamizajemundialmenteconocidos,como

laescalaNUTRICmodificada(sinemplearIL-6),queeslaqueseempleaenestetrabajo

investigativo,alingresoalaunidaddeterapiaintensiva,conelobjetivodeidentificarel

riesgodemalnutrición y su asociación a sobreinfecciones,mayor tiempode soporte

ventilatorio y mortalidad, así como diferenciar a aquellos que requieran soporte

nutricionalespecíficodurantesuestancia.

11

2.3PreguntaPico

Población:Pacientesingresadosenunidadesdecuidadosintensivos.

Intervención:aplicarlaescalaNUTRICmodificada(sinInterleuquina6)

Comparación:entreriegoaltoybajoenlaescalaNUTRICmodificada(sinInterleuquina

6)tantoenpacientesclínicoscomoquirúrgicos.

Outcomes:

Existerelaciónentreriesgonutricionalymortalidad.

2.4Objetivos

2.4.1ObjetivoGeneral

Determinar si la malnutrición, es un factor independiente de mortalidad en

pacientesingresadosalaunidaddeterapiaintensivadelhospitalEugenioEspejodela

ciudaddeQuito.

2.4.2ObjetivosEspecíficos

1. Clasificaralospacientesdentroderiesgobajoyaltodemalnutrición.

2. Establecer si el riesgo alto demalnutrición se asocia a mayor tiempo de

ventilaciónmecánica.

3. Determinarsielriesgoaltodemalnutriciónseasociaasobreinfecciones.

12

CapítuloIII

3.SujetosyMétodos

3.1Diseñodelainvestigación

Elestudiofueobservacional,epidemiológico,transversalyanalítico.

3.2Poblaciónymuestra

Población:LapoblaciónanualdepacientesatendidosenlaUnidaddeTerapia

IntensivadelhospitalEugenioEspejoes810casos.

Muestra:Considerandoeluniversode810pacientes,seobtuvounamuestrade

261pacientes,obtenidasconunmuestreoprobabilísticoaleatoriosimple,considerando

un nivel de confianza al 95%; un margen de error del 5%; y una prevalencia de

desnutricióndel50%(4).Elcálculoserealizóutilizandolasiguientefórmula:

n= !"#$",&'$(#$(##,)($ !"#*" +",&'$,#$'#

;n=261

Donde:

N=tamañodelapoblación

Z=niveldeconfianza.Esunvalorconstanteque,sinosetienesuvalor,selotomaen

relaciónal95%deconfianzaequivalea1,96(comomásusual).

p=probabilidaddeéxito,oproporciónesperada (prevalenciade casospositivosdel

fenómenoqueseestudia,enestecasoseconsideróel50%).

q=probabilidaddefracaso(casosnegativos,50%).

d=precisión(Errormáximoadmisibleentérminosdeproporción:5%).

13

3.3Criteriosdeinclusión,exclusiónyeliminación

3.3.1Criteriosdeinclusión

1.Pacientesmayoresde18años.

2.Ingresadosalaunidaddecuidadosintensivosdesdemarzohastaseptiembrede

2017.

3.Condiagnósticosclínicosoquirúrgicos.

3.3.2Criteriosdeexclusión

1.Pacientescondiagnósticoonco-hematológicoasuingresoacuidadosintensivos.

2. Pacientes con enfermedad en fase terminal o en adecuación del esfuerzo

terapéutico.

3.Mujeresembarazadas.

3.3.3Criteriosdeeliminación:

1.Pacientescuyosdatosnecesariosparalaaplicacióndeescalas:NUTRICmodificada

(sinInterleuquina6),APACHEIIySOFA,noconstenenlahistoriaclínica.

3.4Criterioséticos

Todo paciente en terapia intensiva, es ingresado bajo un consentimiento

informadodelrepresentantelegalofamiliardirectoparalosprocedimientosrequeridos

en laUTI.Eldiagnósticode riesgodemalnutrición,espartede losprocedimientosy

tratamientos,alosquedeberíasometersetodopacienteingresadoenterapiaintensiva;

altomardatosyareportadosensuhistoriaclínicaynoaplicarningúnprocedimiento

experimental,nofuenecesario,solicitarnuevoconsentimientoinformado.

3.5Análisisdedatos

LosdatosobtenidosfueronanalizadosconelprogramaestadísticoSPSSv22.0,

conlicenciaZ125-3301-14,medianteelcualsedeterminaronfrecuenciasyporcentajes.

Se realizó el análisis bivariado utilizando el test de Chi cuadrado, considerando una

significaciónestadísticap<0,05.Paraidentificarlosfactoresindividualesdemortalidad

serealizóunanálisismultivariado,conunmodeloderegresiónlogísticamultinomial,en

elqueseconsiderótambiénunasignificaciónestadísticap<0,05;IC95%.

14

CapítuloIV

4.Resultados

4.1Análisisunivariado.Característicasgeneralesdelapoblación

Tabla1.Distribucióndelascaracterísticassociodemográficasdelapoblaciónestudiada. n(%) X2 p

RangosdeEdad(años) 18-35 76(29,1) 4,289 36-50 58(22,2) 51-65 59(22,6) 0,029≥66 68(26,1) Sexo 2,284 0,131Masculino 114(43,7) Femenino 147(56,3) Etnia 8,869 0,151Mestiza 228(86,6) Afroecuatoriano 8(3,1) NativoAmerindio 23(8,8) Tipodepatologíaquecausóelingreso 0,146 0,702Clínica 137(52,5) Quirúrgica 124(47,5) Comorbilidades 6,551 0,6110-1 210(80,5) ≥2 51(19,5) Diagnósticoalingreso Cardiovascular 6(2,3) Respiratorio 12(4,6) Digestivo 13(5,0) Neurológico 52(19,9) Infeccioso 31(11,9) Trauma 59(22,6) Postoperatorio 74(28,4) Intoxicaciónexógena 6(2,3) Endocrinometabólico 8(3,1) Díasdehospitalización 8,891 0,093<1 83(31,8) ≥1 178(68,2) DíasenUCI 10,059 0,004≤7 183(70,1) 8-14 54(20,7) 15-21 13(5,0) ≥22 11(4,2) Ventilaciónmecánica 18,623 0,001Sí 127(48,7) No 134(51,3) Sobreinfecciones 10,545 0,061Neumoníaasociadaalventilador 37(14,2) Infeccióndevíasurinarias 14(5,4)

15

Partesblandas 5(1,9) Otras 3(1,2) Ninguna 202(44,4) Riesgodedesnutrición(NUTRICscore) 0,944 0,331Bajo 210(80,5) Alto 51(19,5) Desenlacealalta 21,410 <0,001Vivo 209(80,1) Muerto 52(19,9) EdadM:47,8;Me:47,0;Mo:48;SD:21,1;Min:18;Máx:91,0;IC:95% 4,289 0,029APACHEIIalingreso:M:14,9;Me:4,0;Mo:2,0;SD:6,5;Min:1;Máx:40;IC:95%

SOFAalingreso:M:2,94;Me:2,0;Mo:1,0;SD:3,17;Min:0,0;Máx:12;IC:95%

Fuente:ArchivosHospitalEugenioEspejoElaboradopor:TatianaMorenoPaz

Enlatabla1semuestranlascaracterísticassociodemográficasdelapoblación

analizada; se incluyeron 261 casos ingresados en UCI en el periodo de estudio. El

promediodeedadfueM:47,8.Elgrupodeedadmásnumerosofueeldelosmayores

de66años (n=68;26,1%), sinembargo, la significanciaestadísticasealcanzóparael

grupode51-65años(p<0,05).Encuantoalsexo,seobtuvopredominiodelasmujeres

(n=147;56,3%),deetniamestiza(n=228;86,6%).Enestapoblaciónpredominaronlas

patologíasdeorigenclínico(n=137;52,5%).Lamayoríadelospacientesteníaentre0y

1comorbilidad(210;80,5%).Encuantoaldiagnósticoalingreso,el28,4%deloscasos

(n=74)fueporunpostoperatorio.ElscoreAPACHEIIalingresotuvounpromediodeM:

14,9.ElscoreSOFAalingresoobtuvoM:2,94.Vertabla1.

Lamayoría de los pacientes llevabamás de un día hospitalizado previo a su

ingresoacuidadosintensivos(n=178;68,2%).El70,1%delospacientes(n=183)estuvo

untiempomenoroiguala7díasenUCI.Laventilaciónmecánicaseutilizóen127casos

(48,7%).Lamayoríade lospacientes,nopresentóningunasobreinfeccióndurantesu

estadíaenUCI(n=202;44,4%),delgrupoquesisesobreinfectó,lamásfrecuentefuela

neumoníaasociadaalventilador(n=37;14,2%).SegúnelNUTRICscore,enestaseriede

casos,elriesgodemalnutriciónalmomentodeingresarenUCIfuebajoparael80,5%

(n=210)deloscasos,elresto,fueclasificadocomoderiesgoaltodemalnutrición(n=51;

19,5%).Respectoa la condiciónalegresode launidad,el19,9% (n=52)de los casos

falleció.

16

4.2Análisisbivariado.Relaciónentreelriesgodemalnutriciónconlamortalidad,eltiempodeventilaciónmecánicaylasobreinfecciónenUCI.

Tabla 2.Distribución de la relación entre el riesgo de malnutrición según la escalaNUTRICmodificadaconlaventilaciónmecánica,lasobreinfecciónenUCIyeldesenlacealalta;segúneltipodepaciente.

NUTRICScore

Tipodepacienten(%)1 X2 p

Clínico Quirúrgico

Bajoriesgodede

snutric

ión(n=210)

Ventilaciónmecánica

Sí 52(48,1) 39(38,2) 2,099 0,147

No 56(51,9) 63(61,8)

Sobreinfecciones

Neumoníaasociadaalventilador

23(21,3) 5(4,9) 19,359 0,001

Infeccióndevíasurinarias

8(7,4) 4(3,9)

Infeccióndepielypartesblandas

0(0,0) 5(4,9)

Otras2 0(0,0) 1(1,0)

Ninguna 77(71,3) 87(85,3)

DesenlaceVivo 90(83,3) 90(88,2) 1,029 0,310

Fallecido 18(16,7) 12(11,8)

Altoriesgodede

snutric

ión(n=51)

Ventilaciónmecánica

Sí 20(69,0) 16(72,7) 0,085 0,770

No 9(31,0) 6(27,3)

Sobreinfecciones

Neumoníaasociadaalventilador

5(17,2) 4(18,3) 3,318 0,345

Infeccióndevíasurinarias

2(6,9) 0(0,0)

Infeccióndepielypartesblandas

0(0,0) 0(0,0)

Otras3 2(6,9) 0(0,0)

Ninguna 20(69,0) 18(81,8)

Desenlace Vivo 12(41,4) 17(77,3) 6,571 0,010

Fallecido 17(58,6) 5(22,7)

Fuente:ArchivosHospitalEugenioEspejoElaboradopor:TatianaMorenoPaz1.Elporcentajeessobrelacolumna.2.Pancreatitisaguda.3.Meningitis.

17

En la tabla 2 semuestra la relación entre la necesidad de utilizar ventilación

mecánica,lapresenciadesobreinfeccionesyeldesenlacedeloscasos,segúnelNUTRIC

Score yel tipodepacientes, clínicosoquirúrgicos. Seobservaque,de lospacientes

clínicos,conbajoriesgodemalnutrición,lamayoríanonecesitóventilaciónmecánica

(n=56;51,9%),mientrasque,enelgrupodelospacientesquirúrgicos,conestamisma

clasificaciónnutricional,lamayoríafueventilado(n=63;61,8%).Sinembargo,paralos

pacientesconaltoriesgodemalnutrición,tantoenelgrupocondiagnósticosclínicos

(n=20; 69,0%), como en el de quirúrgicos (n=16; 72,7%), la mayoría necesitó ser

ventilado.

Encuantoalassobreinfecciones,lamayorfrecuenciasepresentóenpacientes

condiagnósticoclínico,destacando,laneumoníaasociadaalventilador(n=23;21,3%);

mientrasque,enlosquirúrgicos,elporcentajefuemenor(n=5;4,9%).Estadiferencia

alcanzósignificaciónestadística(p<0,05).Enloscasosconaltoriesgodemalnutrición,

laneumoníaasociadaal ventilador fuemás frecuenteenpacientesquirúrgicos (n=4;

18,3%).

Sobreeldesenlacedelospacientes,enelcasodebajoriesgodemalnutrición,

tanto para los diagnósticos clínicos (n=90; 83,3%), como para los quirúrgicos (n=90;

88,2%),predominaronlossobrevivientes;sinembargo,enelgrupoconaltoriesgode

malnutrición, los pacientes clínicos fallecieron más (n=17; 58,6%). Esta diferencia

alcanzósignificaciónestadística(p<0,05).

18

4.3Análisismultivariado. Regresión logísticamultinomial. Factores independientesqueserelacionanconlamortalidad.

Tabla 3. Distribución del modelo de regresión logística multinomial. Factoresindependientesrelacionadosconlamortalidad

Factor B1 Wald2 p(p<0,05)

Exp(B)3 95%ICparaelexponenteB

Edad51-65años

4,289 4,725 0,030 72,9 1,525 3484,3

Hospitalización<1día

4,213 8,891 0,093 6,7 4,236 1077,5

EstadíaenUCI(≥7días)

91,139 10,059 0,018 6,8 0,003 6,8

APACHE≥21 3,797 1,000 0,022 87,1 15,216 2631,2

SOFA≥9 7,428 6,726 0,095 17,4 16,528 3159,8

SobreinfecciónIVU4

6,220 2,551 0,015 9,1 9,107 2,6

Riesgodedesnutriciónbajo(NUTRICscore0-4)

1,923 0,960 0,327 6,8 0,146 319,8

Riesgodedesnutriciónalto(NUTRICscore5-9)

1,887 0,949 0,459 15,3 12,140 345,4

Fuente:ArchivosHospitalEugenioEspejoElaboradopor:TatianaMorenoPaz

1.CoeficientedelModelodeRegresiónLogística.2.EstadísticodeWald.Chicuadradomultivariado.3.ORmultivariado4.Infeccióndevíasurinarias

En la tabla 3 semuestra el resumendelmodelo de regresión logística, entre

diferentesfactoresylamortalidaddelospacientesenUCI.Despuésderealizarelanálisis

multivariado,losfactoresquemantuvieronlasignificanciaestadísticaconlamortalidad

durantelaestanciaoalaltadeUCIfueronelrangodeedadentre51y65años(OR=

72,86; IC 95%=1,525-34,84,3; p=0,030); la estadía en UCI ≥7 días (OR=6,75; IC

95%=0,003-6,838; p=0,018); la puntuación APACHE II ≥21 puntos al ingreso en UCI

(OR=87,1; IC95%=15,2-2631,2;p=0,022);y laapariciónde infeccióndevíasurinarias

como sobreinfección durante la estancia en UCI (OR=9,10; IC 95%= 9,107-2,582;

p=0,015).El riesgoaltodedesnutrición (p=0,459)obajo (p=0,327)no resultó serun

factorindependienteconsignificanciaestadísticasobrelamortalidaddelospacientes.

19

CapítuloV

5.Discusión

5.1Delascaracterísticassociodemográficasdelapoblación

Enestainvestigaciónseincluyeron261casosingresadosenlaUCIdelHEE,entre

losquepredominóelsexofemenino(n=147;56,3%);loquepuedejustificarse,porque

en el Ecuador, y en la provincia de Pichincha, la población femenina supera a la

masculina, de acuerdo a las cifras publicadas por el INEC 19. Existe divergencia de

criteriossobreelpredominiodeunouotrosexoenlasUCI,hayinvestigacionesenlas

que se ha obtenidomayoría del sexomasculino sobre el femenino. En este trabajo,

existió predominio de ingresos enpacientesmujeres, conbaja incidencia de trauma

(22,6%) que se acepta es más recuente entre los hombres. Se demostró mayor

incidenciadeafeccionescardiovascularesyendocrinometabólicas,enelsexofemenino,

eso refleja que ambos sexos tienen acceso a los servicios de salud pública, al que

históricamentelasmujereshansidomenosbeneficiadas20.Seobtuvounpredominio

mayoritariodelaspersonasdelgrupoétnico“mestizo”,loquesejustifica,segúndatos

del INEC 19, en el Ecuador,más del 80% de la población actual se autodefine como

mestiza,aunquenodejandeestarpresentesotrosgruposcomolosafroecuatorianoso

losnativosamerindios.

Encuantoa laedad,seobtuvounpromediode47,8años.De formageneral,

puede decirse que la población atendida como promedio adultos jóvenes, lo que

coindiceconotrasinvestigacionessobreladistribuciónepidemiológicadelasUCI,enlas

quepredominanlospacientesjóvenes,potencialmentecurables21;sinenfermedades

terminales(quefueunodeloscriteriosdeexclusióndeestainvestigación).Aunqueal

analizarporgruposdeedad,seobtuvoqueelmásnumerosofueeldelosmayoresde

66años.Hayinvestigadoresqueplanteanquecadavezseincrementamáselaccesode

los adultos mayores a la UCI, resaltando que, en este grupo de pacientes, las

complicaciones derivadas de cirugía mayor, descompensaciones de enfermedades

crónicas,especialmentedeorigencardiovascular,sonmásfrecuentesqueenpacientes

jóvenes22.

20

Las patologías clínicas lideraron las causas de ingreso enUCI (n=137; 52,5%),

especialmentelasdesistemanerviosocentral/periférico(n=52;19,9%)ylasinfecciones

(n=31;11,9%),encuantoalasafeccionesquirúrgicas,elpredominiofueparaelestado

post operatorio, (n=74; 28,4%) y para el trauma (n=59; 22,6%); estos resultados,

contrastancon lasprincipalescausasdemorbilidadenelEcuador,en lasque lasdos

primerassonafeccionesquirúrgicas(colecistitisyapendicitisaguda);sinembargo,estos

pacientesraravezlleganalaUCI.Dentrodelamorbilidadclínica,lasprincipalescausas

soninfecciosasenelpaís,dentrodeestas,lasinfeccionesdetractogastrointestinalyla

neumonía adquirida en la comunidad, siendo ambas capaces de cursar con serias

complicacionesqueameritenelingresoenUCI.Delaspatologíasclínicasqueencabezan

losingresosenUCI,lasenfermedadescerebrovasculares23ylacardiopatíaisquémica24,

sonmuyimportantes,afectandopredominantementeapersonasentre60y65añosde

edad.

ConlaescalaAPACHEII,seobtuvounpromediode14puntosalmomentodel

ingreso,valorinferioralmínimorequeridoparasumarpuntajeenlaescalaNUTRICScore

ydeterminarel riesgodedesnutrición,cuyorango inferiores15puntos.Estopuede

justificarseporladenominacióndediagnósticospostquirúrgicoytrauma,enelgrupo

estudiado,aunquenodebepasarseporalto,queexistediversidaddecriteriosencuanto

al rendimiento de este score en el pronóstico demortalidad; para Leeet al.25. Para

Moon,etal.26,resultatambiénmuyeficienteestescoreparaprediccióndemortalidad

enpacientesconenfermedadcerebrovascularisquémica,eincluso,superioralaescala

decómodeGlasgow.

ConlaescalaSOFAseobtuvounpromediode2,94puntos, loquetambiénes

inferioralpuntodecortequerequiereNUTRICScore,queesde6puntosparasumarel

riesgodedesnutrición.Estaescalapredicemortalidadpordisfunciónorgánica,yhasido

ampliamentevalidadaenelámbitodeloscuidadosintensivos.ParaMatsumura,etal.27,

un valor de más de 6 puntos al momento del egreso de UCI, se relaciona con un

incrementodelamortalidad.ParaCour,etal.28,tambiénfuedegranutilidadestescore

parapredecirmortalidadenpacientesconsíndromecoronarioagudo.

La mayoría de los pacientes analizados en esta investigación estuvieron

hospitalizadosmásde24horas(n=178;68,2%), loquecorrespondeconvariasde las

fuentes consultadas, en las que la hospitalización es como promedio de 9,33 días,

21

aunqueestopuedevariardeacuerdoa lagravedaddelpaciente,de su respuestaal

tratamiento,delaaparicióndecomplicacionesderivadasdelaestanciahospitalaria.En

cuantoalaestanciaenUCI,enestainvestigaciónlamayoríadelospacientesestuvoun

tiempomenoralossietedías(n=183;70,1%),rangosdeestudioenlosquesedividióa

nuestramuestra,loquecoincideconloshallazgosdeKramer,etal.29,paraquienesel

promediodedíasdehospitalizaciónenUCIesde4,05.

El 48,7% (n=127) de los casos necesitaron ventilación mecánica durante su

estanciaenUCI;loque,enlaopinióndeautorescomoLoss,etal.30,esunfenómeno

cadavezmás frecuente,nosolopor lamayordisponibilidaddeeste tipodesoporte

intensivo,sinotambién,porelincrementoenlaedaddelapoblación,laprevalenciade

enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias y la posibilidad de

complicacionesasociadasasuusoconelconsiguientecostoeconómico.

Lasobreinfecciónsepresentóen59casos(22,6%),deestas,lasmásfrecuentes

fueronlaneumoníaasociadaalventilador(n=37;14,2%)ylainfeccióndevíasurinarias

(n=14;5,4%),ambasreportadascomoinfeccionesnosocomialesfrecuentes,asociadas

conaltamorbimortalidad,aumentoendíasdehospitalizaciónycostosportratamiento.

Laaparicióndeestasinfeccionesnosocomialesesvariable,deacuerdoaltipodeUCI,a

lapoblacióndepacientes,paraDasgupta,etal.31,afectahastael18,9%delospacientes

en la India, cifra que es inferior a la obtenida en este trabajo; sin embargo, hay

investigacionesquereportancifrasmayores,demásdel50%,enpacientesventilados.

Encuantoalainfeccióndelasvíasurinarias,eslasegundaenfrecuencia,aligualqueen

estainvestigación,yserelacionaconelusodesondavesicalportiempoprolongado,

conmedidasdehigieneinadecuadas.31

Las infecciones nosocomiales, son más frecuentes en pacientes previamente

inmunodeprimidos, con comorbilidades, adultos mayores, pacientes sometidos a

procedimientos invasivos, como uso de sondajes de cualquier tipo, catéter venoso

centralotuboendotraqueal.Entodosloscasosserelacionanconlaestadíaprolongada

enUCI,malnutrición,inmunosupresión,usodecorticoides,enfermedadesoncológicas,

ventilaciónmecánica, o empleo de antimicrobianos de amplio espectro, todas estas

condiciones son frecuentes en el ámbito de los cuidados intensivos y favorecen la

aparicióndecomplicacionesinfecciosasenlospacientescríticamenteenfermos32.

22

AlaplicarelNUTRICScoremodificado,(sinInterleuquina6),sedeterminóquela

mayoríadelospacientesteníaunriesgobajodedesnutrición(n=210;80,5%),mientras

queel19,5%fuecalificadocomodealtoriesgo(n=51).Setratadeunaescaladiseñada

para establecer el riesgo de desnutrición en los pacientes críticamente enfermos

(NutritionRiskintheCriticallyIll),conestescore,sehalogradoidentificarlospacientes

quesebeneficiaríandeunesquemadenutriciónagresivodurantesuestanciaenUCI,

yaquesehademostradoqueunamejoraenlanutricióndelospacientescríticamente

enfermos,disminuyesignificativamentelamortalidadalos28días33.Laprevalenciade

malnutriciónenunaUCIvaríade30%al78%,endependenciadelinstrumentoutilizado

para realizar la valoración del estado nutricional, aunque no debe obviarse las

dificultadespropiasparaesto,debidoalagravedaddelpaciente,sinembargo,estacifra

esampliamenteaceptada,loqueapoyaelplanteamientodeque,enestapoblación,la

prevalencia de malnutrición fue menor (n=51; 19,5%) a la obtenida en otras

investigaciones7,10,4.

ParaRahman,etal.34,elNUTRICScorepuedeserutilizadoparaidentificaralos

pacientes críticos que se beneficiarían recibiendo cantidades óptimas de

macronutrientes,loqueseexpresaenunadisminucióndelamortalidadalos28díasen

los casos en los que se logró disminuir la puntuación obtenida, sin embargo, estos

autoresmencionanqueesterendimientoesmásevidenteenlospacientesconscores

iniciales elevados (riesgo alto de desnutrición), porque no se pudo constatar este

incremento en la sobrevida a los 28 días en los pacientes que inicialmente tenían

puntuacionesbajas.

Enestainvestigación,elfallecimientocomodesenlacealcanzóel19,9%(n=52),

sindistincióndeltiempoenelqueseprodujo,loqueesunacifrasimilaralareportada

enotrasinvestigaciones35,enlasquelamortalidadglobalenUCI,sesitúa,en21%.Se

pudoestablecertambién,queelresultadodelNUTRICScore,noalcanzósignificancia

estadística en relación al desenlace de los pacientes (p<0,05), lo que pudiera estar

asociadoaquelamayoría,presentóbajoriesgodemalnutrición(n=51;19,5%),aunque

seconstatóqueenelgrupodelospacientesfallecidos(n=52),22casos,correspondióa

riesgoalto,representandoel42,3%demuertes.

Sinembargo,paraMukhopadhyay,etal.36,elNUTRICScoreelevadoesunfactor

relacionadodeformaindependienteconlamortalidaddelospacientesalos28díasen

23

UCI,ademásdedemostrarqueenestospacientes,elsoportenutricionaldisminuyede

formasignificativalaprobabilidaddemorir,loquenosucedeconlospacientesconun

NUTRIC Score bajo; sin embargo, la investigación mencionada se realizó con una

muestraquetriplicabaaladeesteestudioycalculóademáselÍndicedeMasaCorporal,

comocompletodelaevaluaciónnutricional,datonorequeridoenNUTRICscore.

5.2DelarelaciónentreNUTRICScore,mortalidad,tiempodeventilaciónmecánicaysobreinfecciones

Enestainvestigación,enelgrupodepacientesquerequirióventilaciónmecánica

hastasietedías,el31%tuvoaltoriesgodedesnutrición(n=31),además,delospacientes

ventiladospormásde22días (n=4), lamitad, tuvoNUTRICScoreconriesgoalto; se

obtuvounarelaciónsignificativaentreelriesgoaltodedesnutriciónyladuracióndela

ventilaciónmecánica (p<0,05),ver tabla2.Estohasidoampliamentevalidadopor la

literatura especializada, que lo justifican en base a la perdida de reserva calórica

necesariaparamantenimientodelafunciónrespiratoriaespontáneaylapropensióna

desarrollarsobreinfeccionescomoneumoníaasociadaalventilador,pordepresióndel

sistemainmunitariosecundarioadeplecióndenutrientes37.

LoanteriortambiéncoincideconloshallazgosdeMendes,etal.7,paraquienes

los pacientes conmayor puntaje en el NUTRIC Score, tienenmayor estadía en UCI,

tiempo de ventilaciónmecánica ymortalidad a los 28 días, riesgo que disminuye al

mejorarelestadonutricionalydescenderelpuntajeenelNUTRICScorealegreso.En

esta investigación,el28,3%de lospacientesventilados(n=36)tuvounNUTRICScore

elevado, lo que indica que lamayoría de estos, adquirió puntaje de bajo riesgo de

malnutrición(n=91;71,7%),estopudieraestarenrelaciónconlaedadpromediodela

población (m=47,8 años), que es menor a la edad necesaria para sumar puntos en

NUTRICScore,50añosyconlaescalaSOFA,quetambiénobtuvounpromediomenoral

deHayland,etal.4,conelquevalidaronelNUTRICScore.

LasobreinfecciónenUCI,esunacomplicaciónasociadaavarioselementosdela

larga estadía de los pacientes como uso de procedimientos invasivos e

inmunodepresión. En el caso de la desnutrición, se acepta que interfiere con la

susceptibilidad a desarrollar infecciones, debido a la disminución de cantidad y

disponibilidaddenutrientes,insuficientesparasuplirlasdemandasmetabólicas,parala

24

síntesis de nuevasmoléculas para sostener la respuesta inmune como por ejemplo,

síntesisdeproteínasdefaseagudaapartirdeaminoácidos;otromecanismoqueexplica

ladisminuciónenladisponibilidaddenutrientes,seríasuutilizaciónenlosfenómenos

dedivisiónydiferenciacióncelularqueseproducendurantelaexpansiónclonalqueda

lugaral ejércitode célulasqueatacanyeliminanelpatógeno invasor 38; dichoesto,

puedeentenderseporquéenlospacientesmalnutridos,sedificultalarecuperación,el

retiro de la ventilaciónmecánica existiendo propensión al desarrollo de infecciones

nosocomiales.

La relación entre la mortalidad en UCI y el estado nutricional ha sido

ampliamenteanalizadaenlaliteraturamédica,paramuchosautores,lamalnutriciónen

UCIesunfactor independientedemortalidada los28días.Enesta investigación,se

obtuvo significancia estadística en el análisis bivariado (p<0,05), ver tabla 2; sin

embargo, en la regresión logística, este factorpierde significancia estadística, loque

pudierajustificarseporlabajaincidenciaderiesgoaltodemalnutriciónidentificadoen

nuestramuestra(19,5%)yaque,debidoaladiversidaddepatologíasyestancia,nose

estableciótiempoparaelanálisisdemortalidad.

5.3Delosfactoresindependientesrelacionadosconlamortalidad

Laedadentre51y65añosserelacionóseformaindependienteconeldesenlace

delospacientesenestaseriedecasos,apesardequeelrangodeedadmásnumeroso

fueeldelosmayoresde65años, loquepudieraexplicarseporqueenestegrupode

pacientessedescribemayorincidenciadetraumas,cardiopatíaisquémicagraveuotras

comorbilidades. La estadía en UCI mayor a siete días fue otro de los factores

independientesdemortalidad,loquepuedeexplicarseporqueamayortiempoenUCI,

esmayor la posibilidad de desarrollar complicaciones, especialmente las infecciones

nosocomiales, que ensombrecen el pronóstico de los pacientes, estos resultados

coincidenconlosdeHunter,etal.39,paraquienesunamenorestadíaenUCI,seasocia

tambiénamenormortalidadalos28díasymenoresdíasdehospitalizaciónenotros

serviciosalegresodeUCI.

ElscoreAPACHEIImayora21puntos,resultóestadísticamentesignificativocon

lamortalidadenUCI,loquepuedejustificarseporqueestescore,amayorpuntuación,

traducemayor gravedad, con serias alteraciones de los parámetros fisiológicos y de

25

laboratorio.LoanteriorhasidoafirmadotambiénporLee,etal.25,paraquieneselscore

APACHEIIesdegranutilidadparapredecirmortalidadenUCIyreadmisionesdespués

delegreso,siendolamediciónmásefectivalarealizadaalmomentodelingreso,conun

puntodecortemayora20,loqueserelacionóconpeorpronósticoenUCI,alcanzando

unasensibilidaddel86,8%yunaespecificidaddel92%.

Para Xiao,et al.40, el punto de corte del score APACHE II que alcanzómayor

rendimientoparaelpronósticodemortalidadfuede25puntos,loquecorrespondecon

loobtenidoenestetrabajo,enelqueseobtuvomayormortalidadenlospacientesque

teníanunAPACHEIImayoroiguala21puntos.Paraestosinvestigadores,estescorees

muy eficiente en la predicción de mortalidad en todo tipo de pacientes críticos,

especialmente en aquellos sometidos a ventilaciónmecánica, pues abarcamúltiples

datos como edad, parámetros fisiológicos agudos y de enfermedades crónicas, sin

embargo,debeseraplicadoporpersonalcapacitadoporsurelativacomplejidad.

Lapresenciadeinfeccióndelasvíasurinariasdeorigennosocomial,adquiridaen

laUCI,seidentificóen5,4%deloscasos(n=14)siendoinferioralaincidenciareportada,

alrededordel50%,cuyoriesgoseincrementaenun6%porcadadíadeempleodesonda

vesical;describiéndosetambiénqueunaltoporcentajeseasociaabacteriemia,shock

séptico y muerte, especialmente por microorganismos gram negativos

multidrogorresistentes, algunas cepas de E. coli y otras cepas productores de BLEE

(betalactamasas de espectro extendido)41. En este trabajo, la sobreinfección de vías

urinarias durante la estancia en UCI fue un factor independiente de mortalidad

(p=0,015).

Enestetrabajo,noseobtuvosignificanciaestadísticaenelanálisismultivariado,

paraelriesgodemalnutriciónenelNUTRICScoreylamortalidadalaltadeUCI,vertabla

3; la perdida de significancia estadística puede justificarse por que lamayoría de la

muestrapresentabajoriesgodemalnutrición,conpromediodeedadpordebajodel

requeridoparaobtenerpuntuación,aligualquepuntajebajoenescalasSOFA(m=2,94)

yAPACHEII(m=14,9).Sinembargo,debemencionarsequeenelanálisisbivariado,sí

demostró relación, no solamente con mortalidad, sino también con el tiempo de

ventilaciónmecánicamayorasietedías.Apesardeesto,nodebeperdersedevistaque

existenvariasinvestigacionesenlasquesísehalogradorelacionarelNUTRICScorecon

26

mortalidad, estancia prolongada en UCI, aparición de complicaciones infecciosas e

inclusoconelreingresoaUCI34,42,43.

27

CapítuloVI

6.ConclusionesyRecomendaciones

6.1Conclusiones

Primera:Seconcluyeque,enestainvestigación,elriesgodemalnutriciónnose

relacionó de forma significativa con la mortalidad; en esta muestra, los factores

independientesdemortalidadalaltadeUCIfueronedadentre51y65años,laestancia

en UCI mayor a siete días, el APACHE II mayor a 21 puntos y la sobreinfección de

infeccióndevíasurinarias.

Segunda:Seconcluyequeexistiópredominiodelospacientesconriesgobajode

malnutrición,representandoel80,5%deltotaldecasos.

Tercera: Se concluye que el riesgo alto de malnutrición se relaciona con la

ventilaciónmecánicaporsietedíasomás(p=0,001;p<0,05).

Cuarta:SeconcluyequeelriesgoaltodemalnutriciónenUCInoserelacionacon

laaparicióndesobreinfeccionesenestaseriedecasos(p=0,061).

28

6.2Recomendaciones

Primera:Serecomiendavigilarelriesgodemortalidadentodoslospacientesen

las Unidades de Cuidados Intensivos, independientemente del resultado del NUTRIC

score,considerandoaplicarescalaspredictivascomoAPACHEIIySOFAalingreso,que

son herramientas debidamente validadas y que orientan respecto a la gravedad, la

identificación de afectación orgánica múltiple, la necesidad de intervenciones

específicasypermitenrecolectardatoslocalesparafuturasinvestigaciones.

Segunda: Se recomienda aplicar una escala, como NUTRIC score, para

determinacióndelriesgodemalnutriciónentodoslospacientesingresadosenUCI,a

pesardehaberobtenidobajoriesgoenesteestudio,considerandoqueenlaactualidad

ladeterminacióndelestadonutricionalformapartedelosindicadoresdecalidaddelas

UnidadesdeCuidadosIntensivos.

Tercera: Se recomienda, extremar las medidas de prevención de neumonía

asociadaal ventiladoren lospacientesconalto riesgodemalnutrición,yaqueestos

presentaránmayortiempodeventilaciónmecánica.

Cuarta: Se recomienda, monitorizar el desarrollo de sobreinfecciones en

pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, independientemente del

resultadodelNUTRICscore,puestoque,durantelaestancia,elcatabolismoasociadoa

la infeccióno estrés, la condiciónnutricional previa y la inadecuada suplementación

nutricional,generanunfactordevulnerabilidadconpredisposiciónasobreinfecciones,

mayortiempodehospitalizacióneincrementodemorbilidadymortalidad.

29

Cuadrodecorrelaciónmetodológica

Objetivogeneral Resultado Conclusión Recomendación

DeterminarsilamalnutriciónesunfactorindependientedemortalidadenpacientesingresadosalaunidaddeterapiaintensivadelhospitalEugenioEspejodelaciudaddeQuito.

Análisisbivariado:Lospacientesclínicosconaltoriesgodedesnutriciónfallecenmás(p<0,05).RegresiónLogísticaFactoresindependientesdemortalidad:Edad51-65años(OR=72,8;IC95%=1,5-3484,2;p=0,03;p<0,05).EstadíaenUCI≥7días:(OR=6,75;IC95%=0,03-6,8;p=0,018;p<0,05)APACHEII≥21puntos(OR=87,1;IC95%=15,2-2631,2;p=0,022;p<0,05)SobreinfecciónIVU(OR=9,10;IC95%=9,1-2,5;p=0,015;p<0,05)

Seconcluyequeenestainvestigación,elriesgodedesnutriciónnoserelacionadeformasignificativaconlamortalidad;losfactoresindependientesdemortalidadalaltadeUCIsonlaedadentre51y65años,laestanciaenUCImayorasietedías,elAPACHEIImayora21puntosylaaparicióndeinfeccióndevíasurinariasnosocomial

SerecomiendavigilarelriesgodemortalidadentodoslospacientesdeUCI,independientementedelresultadodelNUTRICScore.

Objetivoespecífico1 Resultado Conclusión Recomendación

Clasificaralospacientesdentroderiesgobajoyaltodemalnutrición.

Riesgobajodedesnutrición:n=210;80,5%Riesgoaltodedesnutrición:n=51;19,5%

Seconcluyequeseobtuvounpredominiodelospacientesconriesgobajodedesnutrición,representandoel80,5%deltotaldecasos.

Serecomiendavigilarelestadonutricionaldeestospacientes,apesardelbajoriesgoobtenido.


Establecersielriesgoaltode

Pacientesconriesgoaltodedesnutrición:

Seconcluyequeelriesgoaltode

Serecomiendaextremarlas

30

malnutriciónseasociaamayortiempodeventilaciónmecánica.

(n=51;19,5%).Díasdeventilaciónmecánica:≤7:n=31;31%8-14:n=1;5,3%15-21:n=2;25%≥22:n=2;50%Elriesgoaltodemalnutriciónserelacionaconlaventilaciónmecánicaporsietedíasmás(p=0,001;p<0,05).

malnutriciónserelacionaconlaventilaciónmecánicaporsietedíasmás(p=0,001;p<0,05).

medidasdeprevencióndelaneumoníaasociadaalventiladorenlospacientesconaltoriesgodedesnutrición,yaqueestostienenmayortiempodeventilaciónmecánica.


Establecersielriesgoaltodemalnutriciónseasociaasobreinfecciones.

Sobreinfecciones(p=0,061)Neumoníaasociadaalventilador:Bajoriesgodedesnutrición:Pacientesclínicos:(n=23;21,3%)Pacientesquirúrgicos(n=5;4,9%).Total:(n=28;75,7%)Altoriesgodedesnutrición:Pacientesclínicos:(n=5;17,2%)Pacientesquirúrgicos(n=4;18,3%).Total:(n=9;24,3%).Infeccióndevíasurinarias:Bajoriesgo:Pacientesclínicos:(n=8;7,4%)Pacientesquirúrgicos(n=4;3,9%).Total:n=12;85,7%Altoriesgo:Pacientesclínicos:(n=2;6,9%)Pacientesquirúrgicos

SeconcluyequeelriesgoelevadodedesnutriciónenUCInoserelacionaconlaaparicióndesobreinfeccionesenestaseriedecasos(p=0,061).

SerecomiendavigilarlaaparicióndesobreinfeccionesenUCI,independientementedelresultadodelNUTRICScore.

31

(n=0;0,0%).Total:n=2;14,3%(Factorindependientedemortalidad:OR=9,1;IC95%=9,1-2,5;p=0,015)Infeccióndepielypartesblandas:Bajoriesgo:Pacientesclínicos:(n=0;0,0%)Pacientesquirúrgicos(n=5;4,9%).Total:n=5;100%Altoriesgo:n=0;0,0%

Elaboradopor:TatianaMorenoPaz

32

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/pubmed/28531396.

39

Anexos

AnexoA:Fichaderecoleccióndedatos

Malnutrición como predictor de mortalidad en pacientes clínicos y quirúrgicos


EspejodelaciudaddeQuito,desdemarzohastaseptiembredel2017.

1. Datosgenerales:

No.HistoriaClínica…………………….

2. SemarcaráconXelcasilleroquecorrespondaaldatoobtenidoencadaítema

valorarse.

ESCALANUTRIC(sinIL-6)

EDAD

RANGO PUNTUACIÓN MARCAR

<50 0

50-75 1

APACHEIIINGRESO

<15 0

15–20 1

20–28 2

>28 3

SOFAINGRESO

<6 0

6–10 1

>10 2

NUMERODE

COMORBILIDADES

0-1 0

>1 1

DIASDE

HOSPITALIZACIÓN

0-1 0

>1 1

SUMATORIADEPUNTAJE

5-9 ALTORIESGO

0-4 BAJORIESGO

3. Se marcará con X el casillero que corresponda al dato obtenido en cada

ítem a valorarse, en caso de solicitarse, se hará constar datos numéricos.

VARIABLE INDICADOR MARCAR

40

RAZA MESTIZA

AFROAMERICANA

BLANCA

INDIGENA

APACHEIIEGRESO <15

15–20

20–28

>28

SOFAEGRESO <6

6–10

>10

VENTILACIONMECÁNICASI

NO

NUMERODEDIASDEVENTILACIÓNMECÁNICA

NUMERODEDIASDEHOSPITALIZACIÓNENUCI

CONDICIÓNALALTA VIVO

MUERTO

41

Anexo B: PuntuaciónAPACHEII

https://pseudomonas.jimdo.com/medicina-interna/unidad-de-cuidados-intensivos-uci/escala-de-apache-ii/

42

Anexo C:EscalaSOFA

European Society of Intensive Care Medicine and Society of critical care

Medicine. JAMA 2016. Disponibleen:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pmc/articles/PMC4252062/.

43

AnexoD EscalaNUTRIC(sinInterleuquina6)

Disponibleen:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3388687/.

44

AnexoEFlujograma

Criteriosdeinclusión

SI

APACHEII SOFA NUTRICSCORE

RIESGOALTO RIESGOBAJO

NO

Eliminardelestudio

REGISTRAR:

Díasdeventilaciónmecánica,sobreinfecciones,desenlace

45

AnexoFAprobacióndeltrabajodetitulación

46

AnexoGAprobacióndelcomitédeBioética

47

AnexoGAprobacióndelaUnidaddeCuidadosIntensivosdelHEE

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