UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS ... · vasoactivos. El lactato inicial mostró...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSGRADO

POSTGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE LACTATO Y SU UTILIDAD COMO

PREDICTOR PARA EL USO DE AGENTES VASOACTIVOS EN LOS

PACIENTES ADULTOS CON SHOCK SÉPTICO DEL SERVICIO DE

EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO Y HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS NO 1. JULIO -OCTUBRE, 2016

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el Titulo de:

Especialista en Medicina de Emergencias y Desastres

Autor: Mayra Alexandra Padilla León

Tutor de Tesis: Dra. Shicela Maribel Cruz Nato

Quito, enero 2017

ii

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Mayra Alexandra Padilla León, en calidad de autora del trabajo de investigación

“EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE LACTATO Y SU UTILIDAD COMO




ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS NO 1. JULIO -OCTUBRE, 2016”,

autorizo a la Universidad Central del Ecuador hacer uso de todos los contenidos que

me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente

académicos o de investigación.

Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en

los artículos 5,6,8;19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su

Reglamento.

Mayra Alexandra Padilla León

C.I. N° 0302098009

Email: [email protected]

Convencional: 025143239

Celular: 0982514417

iii

APROBACION DEL TUTOR

DEL TRABAJO DE TITULACION

Yo, Maribel Cruz en calidad de tutora del trabajo de titulación, modalidad, Trabajo de

Titulación, elaborado por MAYRA ALEXANDRA PADILLA LEÓN; cuyo título es:





ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS NO 1. JULIO -OCTUBRE, 2016,

previo a la obtención de Grado de Especialista en Medicina de Emergencias y

Desastres; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el

campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte

del tribunal examinador que se designe, por lo que apruebo, a fin de que el trabajo sea

habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad

Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 09 días de enero del 2017.

Dra. Shicela Maribel Cruz Nato

DOCENTE – TUTORA

C.C: 1713835401

iv

DEDICATORIA

Esta tesis la dedico en primer lugar a Dios por darme la vida y la bendición de contar

cada día con personas que me apoyen y permitan cumplir esta meta tan añorada. A

mi amado esposo Marco Brito, por luchar junto a mí, haciendo mis cargas más

livianas. A mis hijos que con tan sola una sonrisa incentivan mi día a día y son la luz

que me ilumina mi vida. A mis padres por el sacrificio de toda una vida, para

permitirme llegar tan lejos. Y me la dedico a mí, por continuar cumpliendo cada una

de las metas que me he propuesto.


v

AGRADECIMIENTO

Agradezco de todo corazón a mi tutora la Dra. Maribel Cruz quien me ha guiado en la

parte académica y me permitió recolectar los datos en el Servicio de Emergencia del

Hospital Eugenio Espejo. También extiendo mis agradecimientos al Dr. William

Montaluisa por brindarme su ayuda e incentivarme a realizar este trabajo en el

Hospital de las Fuerzas Armadas No 1.

Además expreso mi gratitud a los Hospitales Eugenio Espejo y Hospital de las

Fuerzas Armadas, en donde a través del Comité de Bioética tuve apertura para

recolectar mi muestra.


vi

ÍNDICE DE CONTENIDO

pp

CONTRAPORTADA……………………………………………………………….i

© DERECHOS DE AUTOR .................................................................................... ii

APROBACION DEL TUTOR ................................................................................. iii

DEL TRABAJO DE TITULACION ....................................................................... iii

DEDICATORIA ...................................................................................................... iv

AGRADECIMIENTO............................................................................................... v

ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................... viii

RESUMEN ............................................................................................................... ix

ABSTRACT .............................................................................................................. x

CAPITULO I ................................................................................................................. 1

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 1

CAPITULO II ............................................................................................................... 5

2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 5

2.1 Antecedentes ....................................................................................................... 5

2.2 Definición y epidemiología del shock séptico .................................................... 6

2.3 Fisiopatología del shock séptico ................................................................... 7

2.4 Manifestaciones clínicas del shock séptico ....................................................... 11

2.5 Diagnóstico de shock séptico ............................................................................ 12

2.6 Lactato y shock séptico ..................................................................................... 13

CAPITULO III ............................................................................................................ 17

3. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ................................................................. 17

3.1 Justificación....................................................................................................... 17

3.2 Hipótesis ............................................................................................................ 17

3.3 Objetivo general ................................................................................................ 18

3.4 Objetivos específicos ........................................................................................ 18

3.5 Operacionalización de variables ....................................................................... 19

vii

Elaborado por: MD. Alexandra Padilla León ............................................................. 21

CAPITULO IV ............................................................................................................ 22

4. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................. 22

4.1 Proceso de selección de la muestra ............................................................. 22

4.2 Criterios de inclusión y exclusión ..................................................................... 23

4.2.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 23

4.2.2 Criterios de Exclusión .................................................................................... 23

4.2 Descripción general de los instrumentos a utilizar ..................................... 23

4.3 Consideraciones bioéticas ........................................................................... 24

4.5 Procedimiento para el análisis de los datos ....................................................... 24

CAPÍTULO V ............................................................................................................. 27

5. RESULTADOS ............................................................................................... 27

CAPÍTULO VI ............................................................................................................ 37

6. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 37

CAPÍTULO VII .......................................................................................................... 40

7.CONCLUSIONES ............................................................................................... 40

REFERENCIAS BILBIOGRAFICAS .................................................................... 42

ANEXOS .................................................................................................................... 49

ANEXO 1 ................................................................................................................... 50

ANEXO 2 ................................................................................................................ 51

RECURSOS DISPONIBLES.................................................................................. 51

Recursos Materiales ................................................................................................ 51

Recursos Institucionales .......................................................................................... 51

Recursos Financieros ............................................................................................ 52

ANEXO 3 ................................................................................................................ 53

viii

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, por sexo y grupos

etarios, H. Eugenio Espejo y H. de las Fuerzas Armadas, Julio a Octubre 2016........ 27

Tabla 2. Pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, por signos vitales,

H. Eugenio Espejo y H. de las Fuerzas Armadas, Julio a Octubre 2016 .................... 28

Tabla 3. Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el promedio

de las características clínicas del Hospital Eugenio Espejo y Hospital de

Especialidades Fuerzas Armadas No 1. Julio -Octubre de 2016. ............................... 29

Tabla 4. Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según la causa de

shock séptico, Hospital Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas

Armadas No 1. Julio -Octubre de 2016. ...................................................................... 30

Tabla 5. Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el promedio

de lactato sérico y depuración de lactato, Hospital Eugenio Espejo y Hospital de

Especialidades Fuerzas Armadas No 1. Julio -Octubre de 2016. ............................... 30

Tabla 6. Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el uso de

vasoactivos, Hospital Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas

No 1. Julio -Octubre de 2016. ..................................................................................... 31

Tabla 7. Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el uso de 2 o

más vasoactivos, Hospital Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas

Armadas No 1. Julio -Octubre de 2016. ...................................................................... 32

Tabla 8. Pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, por punto de corte,

área bajo la curva, sensibilidad, especificidad, índice de Youden y distance to ROC

del lactato inicial y la depuración de lactato para determinar el uso de 2 o más

vasoactivos, Hospital Eugenio Espejo y H. Militar, Octubre a noviembre de 2016. .. 33

Tabla 9. Asociación entre el sexo, edad, lactato sérico y depuración de lactato con el

uso de 2 o más vasoactivos. ........................................................................................ 34

Tabla 10. Regresión logística múltiple para determinar el uso de 2 o más vasoactivos.

..................................................................................................................................... 36

ix





ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS NO 1. JULIO-OCTUBRE, 2016.

Autora: MD. Mayra Alexandra Padilla León

Tutor Científico: Dra. Maribel Cruz

Tutor Metodológico: MSc. Lcdo. José Madero

Febrero, 2017.

RESUMEN

Introducción: En la actualidad el shock séptico constituye un reto para la salud

pública, donde no existe un consenso sobre el uso de indicadores, como el lactato,

que puedan predecir una terapéutica intensiva precoz y oportuna. Objetivos: Evaluar

los niveles de lactato y su utilidad como predictor para el uso de agentes vasoactivos

en pacientes con shock séptico. Metodología: Se realizó un estudio cuantitativo,

analítico y transversal en el cual se seleccionaron 79 pacientes con shock séptico del

Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo y Hospital de especialidades

Fuerzas Armadas No 1, Julio - Octubre, 2016. Se determinaron los niveles de lactato

al inicio y a las 24 horas. Se determinó el área bajo la curva (ABC) del lactato y

depuración del lactato para el uso de 2 o más vasoactivos, así como un modelo de

regresión logística para evaluar su utilidad predictiva mediante los odds ratio (OR).

Resultados: El promedio de lactato inicial fue de 4,16±2,97 mmol/L y la depuración

de lactato a las 24 horas de 24,62±52,51%. El 21,5% ameritó el uso de 2 o más

vasoactivos. El lactato inicial mostró un ABC=0,645 para el uso de vasoactivos,

siendo similar a la depuración de lactato a las 24 horas (ABC=0,651). La presencia de

una depuración de lactato menor a 30% fue el factor más significativo para predecir

el uso de 2 o más vasoactivos (OR=6,72), junto con el lactato inicial mayor o igual a

3 mmol/L (OR=6,60). Conclusiones: El lactato inicial y su depuración tienen utilidad

para predecir el uso de 2 o más vasoactivos en los pacientes con shock séptico,

indicativo de una peor evolución clínica, por lo que su uso debe realizarse

rutinariamente para establecer protocolos de manejo intensivo en los pacientes que

muestren alteraciones en estos indicadores.

PALABRAS CLAVES: LACTATO, DEPURACIÓN DE LACTATO, USO DE

VASOACTIVOS, SHOCK SÉPTICO.

x

EVALUATION OF LACTATE LEVELS AND THEIR USEFULNESS AS A

PREDICTOR FOR THE USE OF VASOACTIVE AGENTS IN ADULT

PATIENTS WITH SEPTICAL SHOCK OF THE EMERGENCY SERVICE OF

“EUGENIO ESPEJO” HOSPITAL AND “HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

FUERZAS ARMADAS NO 1”. JUY-OCTOBER, 2016.

Author: MD. Mayra Alexandra Padilla León

Scientific Tutor: MD. Maribel Cruz

Methodological Tutor: MSc. Lcdo. José Madero

February, 2017.

ABSTRACT

Introduction: Septic shock is currently a public health challenge, and there is no

consensus on the use of indicators, such as lactate, that can predict an early and

timely intensive therapy. Objectives: To evaluate lactate levels and their usefulness

as a predictor for the use of vasoactive agents in patients with septic shock. Methods:

A quantitative, analytical and cross-sectional study was carried out in which 79

patients with septic shock were selected from the Emergency Service of “Eugenio

Espejo” Hospital and “Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1”, July-

October, 2016. Initial lactate levels and at 24 hours were determined. The area under

the curve (AUC) of lactate and lactate clearance for the use of 2 or more vasoactive

was determined, as well as a logistic regression model to evaluate its predictive utility

using odds ratios (OR). Results: The mean initial lactate was 4.16±2.97 mmol/L and

lactate clearance at 24 hours of 24.62±52.51%. 21.5% merited the use of 2 or more

vasoactive drugs. Initial lactate showed an AUC = 0.645 for vasoactive use, similar to

lactate clearance at 24 hours (AUC = 0.651). The presence of a lactate clearance less

than 30% was the most significant factor to predict the use of 2 or more vasoactive

substances (OR=6.72), together with the initial lactate greater than or equal to 3

mmol/L (OR= 6.60). Conclusions: Initial lactate and its clearance are useful for

predicting the use of 2 or more vasoactive drugs in patients with septic shock,

indicating a worse clinical course, so its use should be routinely performed to

establish protocols for intensive management in patients that show alterations in these

indicators.

KEY WORDS: LACTATE, LACTATE CLEARANCE, USE OF

VASOACTIVES, SEPTIC SHOCK.

I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original

document in spanish.

-----------------------------

1

CAPITULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Descripción

En la actualidad “la sepsis sigue siendo un reto importante para la salud pública,

incluso después de años de estudio y la progresión en la comprensión de la

condición” (1,2). En los últimos años, “la incidencia de la sepsis ha ido en aumento, y

la mortalidad asociada sigue siendo alta, con gran variabilidad entre países y

continentes” (3). “En los Estados Unidos, la incidencia de la sepsis grave se estima en

300 casos por cada 100.000 habitantes” (4).

“Aproximadamente la mitad de estos casos se producen fuera de la

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Una cuarta parte de los pacientes

que desarrollan sepsis severa morirá durante su hospitalización. Por su

parte el shock séptico se asocia con la mortalidad más alta, acercándose a

50%. La presencia de insuficiencia multiorgánica es el predictor más

fuerte de muerte, tanto en términos del número de órganos afectados

como en el grado de disfunción de los mismos” (5).

Se ha determinado que alrededor de un “5% del total de pacientes con procesos

infecciosos que ingresan a los hospitales cumplen con los criterios de sepsis” (6), sin

embargo “esta cantidad supone unos 50.000 a 100.000 casos al año, de los cuales un

30% evolucionará a sepsis grave o shock séptico” (7), por lo que las cifras son altas y

en vista de la alta mortalidad, es un problema que debe ser estudiado en nuestra

localidad. Cabe destacar que en el año 2011, “Espinoza y Jiménez evaluaron la

mortalidad en pacientes sépticos del Hospital Eugenio Espejo de Quito-Ecuador,

encontrando una frecuencia de mortalidad del 33,3% en estos pacientes” (8).

“La sepsis se caracteriza por un patrón heterogéneo del flujo sanguíneo en la

microcirculación, presentando hipoperfusión tisular y la incapacidad de las células de

2

los tejidos para extraer y utilizar adecuadamente el oxígeno, por lo que se

compromete el metabolismo de las células aeróbicas” (9). “El desequilibrio entre el

suministro de oxígeno y la demanda metabólica de las células metabólicas es lo que

caracteriza al estado de shock” (10).

“El shock séptico se define por la necesidad del uso de agentes vasoactivos para

mantener la presión de perfusión después de la resucitación adecuada de los líquidos”

(2). “Esta enfermedad afecta a múltiples sistemas del organismo, donde la

hipoperfusión tisular contribuye al desarrollo de la disfunción celular, que puede

evolucionar a múltiples fallas orgánicas y muerte” (11).

“Debido a las alteraciones metabólicas que ocurren en la sepsis, es posible determinar

mediante pruebas paraclínicas la presencia de la hipoperfusión tisular por la presencia

de hiperlactatemia” (10).

“El hallazgo paraclínico de hiperlactatemia puede ser utilizado como un

indicador de severidad en estos pacientes críticos, por lo que sujetos con

lactato elevado deben de ser tratados más pronto e intensivamente. Rady

y colaboradores realizaron un estudio donde demostraron que las

intervenciones más rápidas e intensivas con la administración de

líquidos, agentes vasoactivos y transfusión de glóbulos rojos, en

pacientes con shock séptico produjo una reducción en la mortalidad”

(12).

Ante estos hallazgos, “se recomienda que la optimización de la perfusión tisular debe

realizarse rápidamente y agregarse como una meta en el tratamiento de esta población

de pacientes gravemente enfermos” (10). Por lo que el inicio de un tratamiento

adecuado es vital para el paciente.

“El uso de agentes vasoactivos es importante en el tratamiento del shock

séptico, no obstante si la respuesta a un solo vasoactivo no es

satisfactoria se debe considerar la administración de otros vasoactivos en

combinación, este tiempo de respuesta o no al agente es de gran

relevancia ya que el paciente puede empeorar su cuadro clínico y

3

fallecer. Por lo tanto, es sugestivo que el uso de agentes vasoactivos

combinados en pacientes con sepsis sea por su falta de respuesta y peores

condiciones clínicas, ante esto es de gran utilidad la decisión temprana de

tratamiento en estos pacientes” (13).

No obstante, no existe un consenso sobre cuál es el marcador biológico más útil que

permita la toma rápida de decisiones sobre la terapéutica a administrar, por lo que el

presente estudio busca evaluar la utilidad del lactato sérico y su depuración para el

uso de vasoactivos en los pacientes con shock séptico.

1.2 Definición

“No existe un protocolo definitivo para el tratamiento del shock séptico, lo cual se ve

reflejado en las constantes actualizaciones en las guías mundiales para el manejo de

estos pacientes” (14). El lactato sérico puede ser útil para la toma de decisiones

rápidas en los pacientes con shock séptico, “donde la hiperlactatemia puede ser

sugestiva de hipoperfusión tisular, por lo que requeriría un manejo más intensivo a fin

de revertir esta condición que pone en peligro la vida de los pacientes por la falla

multiorgánica (15).

En este orden de ideas, el lactato sérico o su depuración puede ser incluido en los

protocolos de manejo del paciente con shock séptico, y establecer que todo paciente

con alteración en este marcador deba recibir un tratamiento más intensivo, como el

uso de agentes vasoactivos combinados y un seguimiento más estrecho. Se entiende

que todo paciente que amerite más de un agente vasoactivo, tiene un mayor

compromiso en su enfermedad. Sin embargo, “en el caso de establecerse un

tratamiento combinado desde un inicio y de manera rápida puede producir beneficios

sobre su evolución” (16).

“Algunas directrices han sugerido como primera línea el tratamiento con

norepinefrina en los pacientes con shock séptico y su combinación en pacientes con

bajo gasto cardíaco” (16). “Ambas estrategias permiten la inducción de efectos

vasculares y cardíacos, pero el tratamiento combinado tiene la ventaja teórica al

4

permitir una modulación precisa de la hipoperfusión por diferentes mecanismos”

(17). Por lo tanto, los pacientes con shock séptico que presenten alteración en los

niveles de lactato sérico pueden ser candidatos para el uso de una terapia combinada

intensiva, no obstante no existen reportes previos que hayan realizado una

metodología similar al presente estudio, constituyendo la base científica para los

futuros estudios que se realicen para establecer un tratamiento adecuado y una mejor

comprensión sobre la presente problemática.

1.3 Interrogante

¿Cuál es la utilidad que tiene la medición de los niveles de lactato sérico y su

depuración para predecir el uso de agentes vasoactivos en los pacientes adultos con

shock séptico del Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo y Hospital de

Especialidades Fuerzas Armadas No 1?

5

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 Antecedentes

“Se ha determinado que el lactato puede predecir la mortalidad en pacientes

hospitalizados” (18), así como su “normalización o su depuración de más del 50%

son predictores de supervivencia (odds ratios de 5,2 para la normalización y 4,0 para

la depuración del lactato)” (19). De acuerdo con ello, “las guías de la Campaña de

supervivencia de la Sepsis recomiendan la normalización de lactato como un objetivo

de la reanimación del paciente con sepsis” (2).

“Un estudio prospectivo realizado en el año 2013 por Marty y colaboradores en 94

pacientes con shock séptico demostró que durante las primeras 24 horas en la UCI, la

depuración de lactato fue el mejor parámetro asociado con la mortalidad al día 28 en

los pacientes sépticos” (20). De manera similar “un estudio realizado en el 2012 por

Saldaña Vázquez en 34 pacientes con sepsis severa y shock séptico, se determinó que

los pacientes con una depuración del lactato menor al 10% a las 6 horas tuvieron un

mayor riesgo de mortalidad” (21). Por otra parte, en relación al riesgo de mortalidad,

“Wacharasint y colaboradores en el año 2012 observaron que a mayores niveles de

lactato sérico mayor riesgo de mortalidad presentaron los pacientes con shock

séptico” (22).

Se describe además que el lactato juega un papel importante en la resucitación inicial

del paciente con sepsis, en la cual “el paciente debe ser manejado con una

administración endovenosa rápida de fluidos, antibióticos y el uso de agentes

vasoactivos (en caso no haber respuesta con la terapia inicial)” (23). Los pacientes

generalmente acuden hipovolémicos con un alto déficit hídrico, por lo que se

“recomienda la administración de 30 mL/Kg (usualmente 2 litros) de soluciones

6

cristaloides” (2,24), con el “objetivo de reponer la perfusión tisular y la volemia para

incrementar el gasto cardiaco y el aporte de oxígeno a los tejidos” (24).

Sin embargo “los pacientes que presenten hipotensión después de la

administración de la fluidoterapia, signos de hipoperfusión o de lesión

orgánica, así como hiperlactatemia mayor a 4 mmol/L serán considerados

como shock séptico, los cuales deberán recibir agentes vasoactivos

(dopamina, norepinefrina, vasopresina, dobutamina) de no obtener

respuesta con la continuación de la fluidoterapia” (23).

Ante todos estos hallazgos, el lactato presenta utilidad para la clasificación de la

sepsis y pronóstico de mortalidad o supervivencia; sin embargo una problemática a

resolver es que aún no se han descritos estudios a nivel local, nacional o internacional

que determinen un valor de lactato sérico que permita predecir de manera temprana el

uso de agentes vasoactivos, lo que se traduciría en una mejoría precoz del paciente y

en una repercusión favorable sobre la supervivencia del paciente con shock séptico.

Por lo que se hace prioritaria la elaboración de un estudio que permita caracterizar

este comportamiento del lactato en los pacientes con shock séptico en nuestra región.

2.2 Definición y epidemiología del shock séptico

La sepsis es una respuesta sistémica perjudicial del huésped ante la infección, que

puede conducir a la sepsis severa (disfunción orgánica aguda secundaria a una

infección documentada o sospechada) o al shock séptico (sepsis grave, más

hipotensión no se invierte con la reposición de líquidos). “La sepsis grave y shock

séptico son los principales problemas de salud, que afectan a millones de personas en

todo el mundo cada año, matando a uno de cada cuatro pacientes y su incidencia se ha

aumentado” (2). Se destaca que de manera similar a los politraumatismos, infarto

agudo de miocardio o enfermedad cerebrovascular, la velocidad y las decisiones del

manejo en las primeras horas después del diagnóstico de sepsis grave o shock séptico

es de suma importancia ya que influye en la evolución del cuadro.

7

En general, la sepsis ocurre en aproximadamente el 2% de todas las hospitalizaciones

en países desarrollados. Puede ocurrir entre 6 y 30% de todos los pacientes de la

unidad de cuidados intensivos (UCI), con una variación sustancial debido a la

heterogeneidad entre las UCI (25). En general, más del 50% de los pacientes con

sepsis severa necesitarán servicios de cuidados intensivos.

“En la mayoría de los países desarrollados, la incidencia de shock séptico se ha

identificado entre 50 y 100 casos por 100.000 personas en la población” (26). En

general, “la incidencia de sepsis es de tres a cuatro veces mayor, lo que refleja el

porcentaje relativo de pacientes que desarrollan disfunción orgánica y por lo tanto se

ajustan a definiciones más severas como el shock séptico” (25).

“Se ha identificado un aumento en la incidencia de shock séptico entre los pacientes

hospitalizados en un 8,7% por año” (27). En la actualidad, “se estima que hay más de

1.000.000 casos de sepsis entre los pacientes hospitalizados cada año en los EE.UU.

Numerosos informes han demostrado que la incidencia de sepsis y shock séptico

aumenta en exceso del crecimiento de la población” (25,28).

2.3 Fisiopatología del shock séptico

2.3.1 Respuesta del huésped

A medida que el concepto de la teoría del huésped surgió, se asumió por primera vez

que las características clínicas de la sepsis eran el resultado de una inflamación

excesivamente exagerada. Posteriormente, “Bone y colaboradores describieron que la

respuesta inflamatoria inicial da paso al síndrome de respuesta compensatoria

antiinflamatoria” (29). Sin embargo, se ha puesto de manifiesto que “la infección

desencadena una respuesta del hospedante mucho más compleja, variable y

prolongada” (11).

8

“Tanto los mecanismos proinflamatorios como los antiinflamatorios pueden

contribuir a la resolución de la infección y la recuperación tisular, por un lado, pero

pueden producir lesiones orgánicas e infecciones secundarias por otro” (30).

“La respuesta específica en cualquier paciente depende del patógeno

causante (carga y virulencia) y del huésped (características y

enfermedades coexistentes), con respuestas diferenciales a nivel local,

regional y sistémico. La composición y la dirección de la respuesta del

huésped probablemente cambian con el tiempo en paralelo con el curso

clínico. En general, se cree que las reacciones proinflamatorias (dirigidas

a eliminar los patógenos invasores) son responsables del daño del tejido

colateral en el shock séptico, mientras que las respuestas

antiinflamatorias (importantes para limitar la lesión local y sistémica del

tejido) están implicadas en la susceptibilidad aumentada a las infecciones

secundarias” (4).

2.3.2. Inmunidad innata

La comprensión del reconocimiento de patógenos ha aumentado enormemente en las

últimas décadas. “Los patógenos activan las células inmunitarias a través de una

interacción con receptores de reconocimiento de patrones, de los cuales existen cuatro

clases principales: receptores tipo toll, receptores de lectina de tipo C, receptores del

tipo 1 del gen inducible por ácido retinoico y receptores de tipo oligomerización de

unión a nucleótidos” (31). Estos receptores reconocen estructuras que se conservan

entre las especies microbianas, los denominados patrones moleculares asociados a

patógenos, lo que da como resultado la regulación positiva de la transcripción de

genes inflamatorios y la iniciación de la inmunidad innata.

“Dichos receptores también detectan moléculas endógenas liberadas de células

alteradas, llamados patrones moleculares asociados al daño, o alarminas, tales como

la proteína de grupo de alta movilidad B1, proteínas S100 y ARN extracelular, ADN

e histonas” (32). “También se liberan alarminas durante una lesión estéril tal como un

trauma, dando lugar al concepto de que la patogénesis de la falla de múltiples órganos

9

en la sepsis no es fundamentalmente diferente de la de la enfermedad crítica no

infecciosa” (4).

2.3.3. Anomalías de la coagulación

“El shock séptico se asocia casi invariablemente con coagulación alterada, lo que

frecuentemente conduce a la coagulación intravascular diseminada” (33).

“El exceso de deposición de fibrina es impulsado por la coagulación a

través de la acción del factor tisular, una glicoproteína transmembrana

expresada por varios tipos celulares; por mecanismos anticoagulantes

deteriorados, incluyendo el sistema de proteína C y antitrombina; y por la

eliminación comprometida de la fibrina debido a la depresión del sistema

fibrinolítico” (33).

“Los receptores activados por proteasa (PARs) forman el enlace

molecular entre la coagulación y la inflamación. El PAR1 ejerce efectos

citoprotectores cuando se estimula mediante la proteína C activada o la

trombina en baja concentración, pero ejerce efectos disruptivos sobre la

función de barrera de las células endoteliales cuando se activan grandes

cantidades de trombina. El efecto protector de la proteína C activada en

los modelos animales de sepsis depende de su capacidad para activar

PAR1 y no de sus propiedades anticoagulantes” (34).

2.3.4. Mecanismos antiinflamatorios e inmunosupresión

“El sistema inmunológico alberga mecanismos humorales, celulares y neurales que

atenúan los efectos potencialmente dañinos de la respuesta proinflamatoria” (30).

“Los fagocitos pueden cambiar a un fenotipo antiinflamatorio que promueve la

reparación tisular y las células T reguladoras así como las células supresoras

derivadas de mieloides pueden reducir la inflamación. Además, existen mecanismos

neuronales pueden inhibir la inflamación” (35).

“En el llamado reflejo neuroinflamatorio, la entrada sensorial se

transmite a través del nervio vago aferente al tronco encefálico, desde el

10

cual envía una respuesta eferente al nervio esplénico del plexo celíaco,

dando como resultado liberación de norepinefrina en el bazo y la

secreción de acetilcolina por un subconjunto de células T CD4+. La

liberación de acetilcolina se dirige a los receptores colinérgicos α7 en los

macrófagos, suprimiendo la liberación de citocinas proinflamatorias”

(36).

En modelos animales de sepsis, “la ruptura de este sistema basado en neurosis por

vagotomía aumenta la susceptibilidad al choque endotoxínico, mientras que la

estimulación eferente al receptor α7 colinérgico atenúa la inflamación sistémica” (4).

“Los pacientes que sobreviven a la sepsis temprana pero siguen dependiendo de la

terapia intensiva tienen evidencia de inmunosupresión, reflejada en parte por la

reducción de la expresión de HLA-DR en las células mieloides” (37). “Estos

pacientes frecuentemente tienen focos infecciosos a repetición, a pesar de la terapia

antimicrobiana, o por reactivación de infección viral latente” (38).

“Varios estudios han documentado la reducción de la respuesta de los leucocitos

sanguíneos a patógenos en pacientes con sepsis, diversos hallazgos han corroborados

el deterioro de los esplenocitos obtenidos de pacientes que habían muerto de sepsis en

la UCI” (37). Además del bazo, “los pulmones también mostraron evidencia de

inmunosupresión; ambos órganos tenían una expresión aumentada de ligandos para

receptores inhibidores de células T en células parenquimatosas” (37).

“La apoptosis, especialmente de células B, células T CD4+ y células dendríticas

foliculares, ha estado implicada en la inmunosupresión asociada a la sepsis y la

muerte, por lo que la regulación de la expresión génica también puede contribuir a la

inmunosupresión asociada a la sepsis” (39).

2.3.5. Disfunción Multiorgánica

Aunque los mecanismos que subyacen a la falla de órganos en la sepsis han sido sólo

parcialmente entendidos, la oxigenación tisular deteriorada desempeña un papel clave

para la falla multiorgánica en el shock séptico. Varios factores que incluyen a la

11

hipotensión, reducción de la deformabilidad de los eritrocitos y trombosis

microvasculares, contribuyen a disminuir el suministro de oxígeno en shock séptico.

“La inflamación puede causar disfunción del endotelio vascular, acompañada de

muerte celular y pérdida de integridad de la barrera capilar, dando lugar a edema

subcutáneo y de la cavidad corporal” (40). Además, “el daño mitocondrial causado

por el estrés oxidativo y otros mecanismos alteran el uso del oxígeno celular” (41).

2.4 Manifestaciones clínicas del shock séptico

Las manifestaciones clínicas del shock séptico son muy variables, dependiendo del

sitio inicial de la infección, el organismo causante, el patrón de disfunción aguda de

órganos, el estado de salud subyacente del paciente y el intervalo antes del inicio del

tratamiento. “Los signos de infección y disfunción de órganos pueden ser sutiles y,

por lo tanto, las más recientes guías internacionales de consenso proporcionan una

larga lista de señales de advertencia de sepsis incipiente” (4).

“La disfunción orgánica comúnmente afecta a los sistemas respiratorio y

cardiovascular. El compromiso respiratorio se manifiesta clásicamente como el

síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que se define como hipoxemia con

infiltrados bilaterales de origen no cardiaco” (42). “El compromiso cardiovascular se

manifiesta principalmente como hipotensión o nivel elevado de lactato sérico.

Después de una expansión volumétrica adecuada, la hipotensión con frecuencia

persiste, requiriendo el uso de agentes vasoactivos desde el momento de su

diagnóstico clínico” (2).

El cerebro y los riñones también son afectados a menudo. La disfunción del sistema

nervioso central se manifiesta típicamente como obnubilación o delirium. Los

estudios de imagen generalmente no muestran lesiones focales, y los hallazgos en la

electroencefalografía son generalmente consistentes con la encefalopatía no focal.

“La polineuropatía y la miopatía por enfermedad crítica también son comunes,

especialmente en pacientes con estancia prolongada en la UCI” (43).

12

“La lesión renal aguda se manifiesta como disminución de la producción

de orina y un aumento de la creatinina sérica y con frecuencia requiere

tratamiento con terapia de reemplazo renal. El íleo paralítico, los niveles

elevados de aminotransferasa, el control glucémico alterado, la

trombocitopenia y la coagulación intravascular diseminada, la disfunción

suprarrenal y el síndrome eutiroideo enfermo son comunes en pacientes

con shock séptico” (4).

2.5 Diagnóstico de shock séptico

El diagnóstico del shock séptico ha cambiado durante las últimas décadas,

anteriormente era considerado como “la presencia de 2 o más criterios de síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica; a) temperatura: >38°C o <36°C; b) frecuencia

cardíaca >90/min; c) frecuencia respiratoria >20/min; d) leucocitos >12000 o <4000;

con un foco infeccioso sospechado o determinado y que presente signos de

hipoperfusión, hipotensión o hipovolemia posterior a la instauración de la

fluidoterapia” (44).

En la actualidad el Tercer Consenso Internacional definió la sepsis como una

"disfunción orgánica potencialmente mortal debido a una respuesta del huésped

desregulada a la infección" (45). En ausencia de una prueba estándar de oro para el

diagnóstico de sepsis o shock séptico, se han utilizado varios dominios de validez y

utilidad para evaluar potenciales criterios clínicos para operacionalizar esta

definición. Entre los cuales se encuentran “diversas escalas para determinar la

sospecha de infección en la UCI, SOFA y LODS han mostrado estadísticamente

mayor validez predictiva en comparación con los criterios de SIRS que se utilizaban

antes” (46).

Cabe destacar que para determinar “la escala SOFA, se requiere la determinación de

diversos parámetros, a los cuales se les va a añadir un puntaje de acuerdo a la

presencia o no de su alteración, dentro de los criterios que evalúa se encuentran los

13

siguientes: PaO2/FIO2, SaO2/FIO2, plaquetas, bilirrubina, hipotensión, uso de

agentes vasoactivos, escala de Glasgow y creatinina” (47).

“Sin embargo, fuera de la UCI, un modelo simple (qSOFA) de alteración

de la mentalidad, baja presión arterial sistólica, y la frecuencia

respiratoria elevada tenían una validez predictiva estadísticamente mayor

que la puntuación SOFA. La validez predictiva de qSOFA fue robusta a

la evaluación bajo condiciones de medición variadas, en hospitales

académicos y comunitarios, en ubicaciones internacionales de atención,

para infecciones adquiridas en la comunidad y en el hospital, y después

de múltiples imputaciones de datos faltantes. Sin embargo, fue

estadísticamente inferior comparado con el SOFA para los pacientes en

la UCI y tiene una validez de contenido estadísticamente menor como

medida de disfunción multiorgánica. Por lo tanto, el grupo de trabajo

recomendó el uso de una puntuación SOFA de 2 puntos o más en los

pacientes con infección y el uso de qSOFA en entornos no-UCI para

considerar la posibilidad de sepsis” (46).

2.6 Lactato y shock séptico

2.6.1 Lactato sérico y depuración de lactato

“El lactato sérico es un producto metabólico que refleja un balance entre

la producción y la captación de lactato en los tejidos, cuyos valores de

referencia se encuentran entre 0,5-1,8 mmol/L. El lactato surge de la

reducción del piruvato en la vía de la glucolisis anaeróbica, el cual es

metabolizado mediante la oxidación a piruvato en la reacción catalizada

por la misma enzima lactato deshidrogenasa. El destino metabólico del

piruvato es principalmente la oxidación mitocondrial a CO2 y agua, junto

con la producción de equivalentes reductores y energía en forma de ATP.

El último eslabón de la secuencia de reacciones es el oxígeno, en la

cadena transportadora de electrones, esto quiere decir que un aporte

14

insuficiente de oxígeno a los tejidos, producirá un aumento del lactato”

(48).

“La captación del lactato sérico ocurre principalmente en el hígado y el corazón,

donde será utilizado para la formación de glucosa o como energía. Este indicador

tiene utilizad en los pacientes con shock séptico, ya que la existencia de

hiperlactatemia o una depuración disminuida del lactato, sirve para estratificar la

severidad y riesgo de mortalidad en estos pacientes” (48). Con utilidad prometedora

para la toma de decisiones tempranas al momento de la administración del

tratamiento.

El lactato se ha catalogado como un indicador biológico que puede tener utilidad

diagnóstica como terapéutica en pacientes con sepsis o shock séptico. Incluso en

pacientes con signos vitales normales, el lactato sérico puede ser útil para estimar el

estado de perfusión tisular. Sin embargo, el clearance de lactato tiene gran utilizad

también ya que en algunas patologías el lactato puede permanecer elevado luego de

haberse resuelto la causa de elevación. “Varios estudios han demostrado que un pobre

clearance de lactato se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes con

trauma o shock séptico” (49).

“La depuración de lactato es la eliminación del lactato por su metabolismo, evaluado

en una determinación inicial, para luego ser comparada con una segunda

determinación. Es frecuente observar que los estudios analizan la eliminación durante

un período de tiempo prolongado (24 h)” (49).

2.6.2 Lactato sérico y depuración de lactato en shock séptico

“En el Tercer Consenso Internacional de la Definición de Sepsis y Shock Séptico

publicado a principios del año 2016” (14), se reconoce que “la sepsis involucra la

activación temprana de respuestas tanto pro-inflamatorias como anti-inflamatorias”

(50), así como “grandes modificaciones en vías no inmunológicas tales como

cardiovasculares, neuronales, autonómicas, hormonales, bioenergéticas, metabólicas

y de la coagulación” (11,51), las cuales tienen una gran importancia en el pronóstico.

Asimismo se reconoce que “la disfunción de órganos, aun cuando es grave, no está

15

asociada del todo con muerte celular sustancial. Una perspectiva más amplia también

enfatiza la heterogeneidad biológica y clínica significativa de la sepsis en las personas

afectadas” (52), “que puede variar con la edad, comorbilidades subyacentes, lesiones

simultáneas (incluyendo la cirugía), los medicamentos administrados y la fuente de

infección, lo que añade mayor complejidad en la comprensión y manejo de esta

patología” (53).

“Los niveles de lactato sérico se han utilizado para estratificar la sepsis de una mejor

forma y éstos se han empleado en todo el mundo” (1,54,55), la literatura actual

demuestra buenos resultados para “el uso de lactato sérico como un marcador de

pronóstico, así como para la toma de decisiones terapéuticas y la clasificación clínica

en pacientes sépticos” (56). “Los estudios de la hipoxia, estados de bajo gasto y el

shock séptico han generado un campo para conceptualizar la hiperlactatemia (lactato

arterial o venoso >2mmol/L) como una manifestación del inadecuado aporte de

oxígeno a los tejidos y por consiguiente un metabolismo anaeróbico” (57).

Es importante destacar que la hipoxia produce una alteración en la fosforilación

oxidativa, lo que inhibe la producción de adenosin trifosfato (ATP) y la reoxidación

de la coenzima nicotinamina adenina dinucleótido (NADH), lo que promueve la

acumulación de piruvato; “la conversión del piruvato a lactato es necesaria para

reoxidar el NADH a NAD+ a través de la enzima lactato deshidrogenasa lo que

incrementa la concentración de lactato con respecto al piruvato en una proporción de

10:1” (57). Sin embargo en la sepsis, “las causas no hipoxémicas como la

inflamación, un acelerado metabolismo de la glucosa, estimulación de la actividad de

las bombas ATPasa de sodio-potasio, una inhibición de la enzima piruvato

deshidrogenasa en compartimientos específicos como los pulmones y el músculo, así

como una disminución en metabolismo hepático del lactato, son los factores más

importantes que contribuyen a la hiperlactatemia” (57). Por lo tanto, “la

categorización de la acidosis láctica por la presencia (tipo A) o ausencia (tipo B) de

signos de hipoxia tisular puede ser engañosa debido a que el lactato no es sensible ni

específico para la hipoxia” (57).

16

Diversos estudios han mencionado la utilidad que tienen la depuración del lactato

para predecir evolución clínica o mortalidad, “Régnier y colaboradores observaron

que la depuración de lactato mostró una buena área bajo la curva para la

determinación de mortalidad (ABC=0,70)” (49). Por lo tanto, “el lactato puede

predecir la mortalidad en pacientes hospitalizados” (18), así como “su normalización

o su depuración de más del 50% son predictores de supervivencia” (19).

“Marty y colaboradores en su estudio reportaron que la depuración de lactato fue el

mejor parámetro asociado con la mortalidad al día 28 en los pacientes sépticos” (20).

Mientras que “Saldaña Vázquez evidenció que la depuración del lactato menor al

10% a las 6 horas tuvo un mayor riesgo de mortalidad” (21). Asimismo,

“Wacharasint y colaboradores correlacionaron el riesgo de mortalidad con el mayor

nivel de lactato sérico en pacientes con shock séptico” (22).

17

CAPITULO III

3. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

3.1 Justificación

La sepsis es una respuesta sistémica perjudicial del huésped ante la infección, que

puede conducir a la sepsis severa (disfunción orgánica aguda secundaria a una

infección documentada o sospechada) o al shock séptico (sepsis grave, más

hipotensión no se invierte con la reposición de líquidos). “La sepsis grave y shock

séptico son los principales problemas de salud, que afectan a millones de personas en

todo el mundo cada año, matando a uno de cada cuatro pacientes y su incidencia se ha

aumentado” (2).

En busca de un mejor manejo de la sepsis se ha implementado “el uso del lactato

sérico para clasificar a la sepsis o para determinar el pronóstico de mortalidad” (19),

sin embargo no se han reportado estudios que utilicen el lactato como un marcador

temprano para predecir el uso de agentes vasoactivos, que ante la presencia de una

cifra determinada le permita al médico tomar la decisión de implementar agentes

vasoactivos de inicio junto con la terapia convencional del shock séptico sin tener que

esperar a que el paciente responda o no a la fluidoterapia, lo que produciría una

instauración del tratamiento más precoz y en consecuencia una mejoría más pronta

del paciente lo cual pudiera disminuir la mortalidad. Por lo tanto, este estudio que no

tiene precedentes en nuestra región permite al médico conocer el comportamiento del

lactato y su utilidad en el manejo de los pacientes con shock séptico del Hospital

Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1; ya que en estos

hospitales existe alta prevalencia de pacientes con dicha patología.

3.2 Hipótesis

La hiperlactatemia es un predictor para el uso de agentes vasoactivos en los pacientes

con shock séptico del Servicio de Emergencia.

18

3.3 Objetivo general

Evaluar los niveles de lactato y su utilidad como predictor para el uso de agentes

vasoactivos en pacientes adultos con shock séptico del Servicio de Emergencia del

Hospital Eugenio Espejo y Hospital de las Fuerzas Armadas.

3.4 Objetivos específicos

Caracterizar a la muestra de pacientes con shock séptico de acuerdo al sexo,

edad, comorbilidades, foco infeccioso y signos vitales (tensión arterial,

frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura).

Describir el comportamiento del lactato a la primera hora, sexta hora y a las

veinte y cuatro horas en los pacientes con shock séptico.

Establecer un punto de corte de lactato sérico para el uso de agentes

vasoactivos en los pacientes con shock séptico.

19

3.5 Operacionalización de variables

3.5.1 Matriz de variables

Variables independientes:

Sexo, edad, shock séptico, foco

infeccioso, signos vitales, lactato

sérico y depuración de lactato a las

24 horas.

3.5.2 Operacionalización de variables

Variables dependientes:

Uso de vasoactivos

VARIABLE DEFINICIÓN TIPO ESCALA INDICADOR

Sexo Características fenotípicas que

diferencia hombres y mujeres

Categórica 1. Mujer

2. Hombre

Porcentaje

Edad Tiempo transcurrido desde el

nacimiento hasta la fecha de

evaluación integral

Ordinal Adulto joven (20

a 44 años)

Adulto medio (45

a 65 años)

Adulto mayor

(Más de 65 años)

Porcentaje

Shock Séptico Definido como la presencia de 2 o

más criterios de síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica; a)

temperatura: >38°C o <36°C; b)

Categórica Si

No

Porcentaje

20

frecuencia cardíaca >90/min; c)

frecuencia respiratoria >20/min; d)

leucocitos >12000 o <4000; con un

foco infeccioso sospechado o

determinado y que presente signos de

hipoperfusión, hipotensión o

hipovolemia posterior a la

instauración de la fluidoterapia.

Foco infeccioso Presencia de fuente de infección

como desencadénate de shock

séptico

Categórica Pulmonar

Urinaria

Tejidos blandos

Sistema nervioso

central

Otros

Porcentaje

Signos vitales Signos percibidos por el médico al

momento del diagnóstico del

paciente, que determinan la

severidad de la patología.

Cuantitativa

Cuantitativa

Cuantitativa

Cuantitativa

Temperatura

Frecuencia

Cardíaca

Frecuencia

Respiratoria

Presión arterial

°C

Latidos/min

Resp/min

mm Hg

Lactato sérico Cuantificación del lactato sérico de

los pacientes mediante una toma de

muestra de sangre venosa o arterial

al momento de diagnóstico, a la hora,

a la segunda hora y a las 24 horas.

Cuantitativa Lactato sérico mmol/L

Depuración de

lactato

Variación de la concentración de

lactato sérico desde el momento de

abordaje del paciente con respecto a

la medición a las 24 horas, mediante

la fórmula: Lactato inicial - lactato a

Cuantitativa Fórmula de

depuración del

lactato sérico

%

21

Elaborado por: MD. Alexandra Padilla León

las 24 horas / lactato inicial x 100.

Uso de

vasoactivos

Utilización de agentes vasoactivos

para el tratamiento del shock séptico:

1. Dobutamina

2. Dopamina

3. Norepinefrina

4. Vasopresina

5. Adrenalina

Categórica Si

No

Porcentaje

22

CAPITULO IV

4. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Se realizó un estudio cuantitativo, prospectivo y analítico en el cual se seleccionaron

pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo

y Hospital de especialidades Fuerzas Armadas No 1, a quienes se les determinaron

los niveles de lactato para determinar su utilidad como predictor en el uso de agentes

vasoactivos. El estudio se llevó a cabo en el periodo de Julio - Octubre, 2016.

4.1 Proceso de selección de la muestra

La Población o Universo se encontró representada por todos los pacientes que son

ingresados con Shock Séptico en el servicio de emergencia del Hospital Eugenio

Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1. De acuerdo a los datos

suministrados por las centrales de estadísticas en ambos hospitales, se obtuvo que en

el período de enero a junio del año 2016 se obtuvieron 200 pacientes con diagnóstico

de shock séptico en el Hospital Eugenio Espejo mientras que el Hospital de las

Fuerzas Armadas reportó 100 pacientes.

En base a estos datos se procedió a determinar una muestra representativa del

Hospital Eugenio Espejo (población 200 pacientes) y del Hospital de Especialidades

Fuerzas Armadas No 1 (población 100 pacientes), para ello se utilizó la fórmula de

Sierra Bravo, así como un nivel de confianza del 95% (Z=1,96), un error muestral del

5,8% y una prevalencia de sepsis de 5%:

n = N x Z2 x p x q

d2 (N- 1) + Z2 x p x q

Dicha fórmula estima el tamaño muestral de acuerdo a la prevalencia de la condición

a estudiar y el número de casos de la población, donde: n= Tamaño de la muestra;

23

N= Tamaño de la población total; Z= Intervalo de confianza (95% = 1,96); p=

Proporción estimada de la población con sepsis (5%); q= Proporción estimada de la

población sin sepsis (95%); d= Margen de error fijado (5,8%).

Obteniéndose una muestra representativa de n=44 en el Hospital Eugenio Espejo y de

n=35 en el Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1, para un total de 79

pacientes con shock séptico como muestra total del estudio.

4.2 Criterios de inclusión y exclusión

4.2.1 Criterios de inclusión

El criterio de inclusión fue todo paciente con una edad mayor a 18 años, con la

presencia del diagnóstico de shock séptico, cuyos familiares hayan firmado el

consentimiento informado.

4.2.2 Criterios de Exclusión

El criterio de exclusión en aquel paciente que sea menor de edad, toda paciente

embarazada al momento del estudio, diagnóstico no confirmado de shock séptico y

que los familiares se rehúsen a que el paciente participe en el estudio; así como todo

paciente con diagnóstico de shock séptico que haya sido tratado previamente en otras

Unidades de Salud.

4.2 Descripción general de los instrumentos a utilizar

A todos los pacientes se les aplicó un instrumento de recolección de datos (ANEXO

1) que recopiló datos sociodemográficos, comorbilidades patológicas personales,

signos vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura), valores de

laboratorio (lactato sérico). Todos estos datos fueron utilizados posteriormente

mediante la evaluación estadística respectiva.

24

4.3 Consideraciones bioéticas

Para que los pacientes fueran incluidos en el estudio sus familiares debían

previamente firmar un consentimiento informado (ANEXO 2) basado en la

Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM) – principios éticos

para las investigaciones médicas en seres humanos (27). La Declaración de Helsinki

se promulgó como una propuesta de principios éticos en la investigación médica en

los seres humanos, incluidas la investigación del material humano y de información

identificables. En el consentimiento informado se expone el respeto a la vida, la

confidencialidad, la intimidad, la salud y la dignidad el cual debe ser leído y firmado

por el paciente antes de realizarles la historia clínica, el examen físico y los

cuestionarios, así como debe de conocer los objetivos del estudio y su beneficio para

el paciente. Asimismo esta investigación avala los principios de la confidencialidad,

no maleficiencia y beneficiencia del paciente. Por otra parte, cabe destacar que la

investigadora declara que no existen conflictos de interés en este estudio.

4.5 Procedimiento para el análisis de los datos

La base de datos con la información recolectada fue elaborada en una primera

instancia en el programa Excel para luego ser exportada al programa estadístico SPSS

(de sus siglas en inglés, Statistical Package for the Social Sciences), versión 15. Las

variables cualitativas fueron representadas como frecuencias absolutas y relativas

(porcentaje). Las variables cuantitativas fueron evaluadas de acuerdo a su distribución

de normalidad en medias con su desviación estándar. Para evaluar la presencia o no

de asociación se aplicó la prueba de chi cuadrado entre las variables cualitativas.

Se utilizó la construcción de Curvas ROC (Característica Operativa de Receptor) para

la determinación de un punto de corte de nivel sérico de lactato para el uso de

vasoactivos en los pacientes con shock séptico. Por medio de éste método se dió a

25

conocer la especificidad y sensibilidad que tiene el lactato para determinar el uso de

vasoactivos.

El área bajo la curva (ABC) fue empleada como medida de poder diagnóstico del

lactato. Para la selección del punto de corte óptimo de lactato para el uso de

vasoactivos se utilizó el índice de Youden [J = Sensibilidad + Especificidad–1 = S-(1-

Es)] y el cálculo de la distancia mínima a la curva ROC (0,1) √[(1-Sensibilidad)2 +

(1-Especificidad)2] (26). Por otra parte se realizó un modelo de regresión logística

para determinar el riesgo que produce un nivel determinado de lactato para el uso de

vasoactivos en los pacientes con shock séptico el cual fue ajustado por las covariables

del presente estudio. Los resultados de las pruebas estadísticas se consideraron como

significativos cuando el valor de p sea menor a 0,05.

27

CAPÍTULO V

5. RESULTADOS

5.1. Características del paciente:

5.1.1 Características demográficas

De los 79 pacientes que presentaron shock séptico, atendidos en el servicio de

emergencia, el 57% correspondió al sexo masculino; y el 43,0% al femenino. El

40,5% (32 pacientes) pertenecieron al grupo etario de adulto mayor, ver tabla 1.

Tabla 1

Pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, por sexo y grupos etarios, H. Eugenio

Espejo y H. de las Fuerzas Armadas, Julio a Octubre 2016

Características demográficas Pacientes con shock séptico

Número Porcentaje

Sexo

Femenino 34 43,0

Masculino 45 57,0

Total 79 100,0

Grupos etarios

Adulto joven 24 30,4

Adulto medio 23 29,1

Adulto mayor 32 40,5

Total 79 100,0

Fuente: Historias clínicas

Elaboración: MD. Mayra Alexandra Padilla León

28

5.1.2 Características clínicas

El promedio de edad fue de 57,73±22,18 años; temperatura: 36,77±1,63 °C;

frecuencia cardíaca: 102,53±21,75 latidos por minuto; frecuencia respiratoria:

24,70±6,88 respiraciones por minuto; presión arterial sistólica: 86,56±23,46 mmHg y

presión arterial diastólica 51,57±15,86 mmHg. Ver tabla 2 y tabla 3.

Tabla 2

Pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, por signos vitales, H. Eugenio Espejo y

H. de las Fuerzas Armadas, Julio a Octubre 2016

Signos vitales Pacientes con shock séptico

Número Porcentaje

Temperatura

Temperatura normal 52 65,8

Fiebre 13 16,5

Hipotermia 14 17,7

Total

Taquicardia

Si 50 63,3

No 29 36,7

Total 79 100,0

Taquipnea

Si 67 84,8

No 12 15,2

Total 79 100,0

Hipotensión

Si 62 78,5

No 17 21,5

Total 79 100,0



29

Tabla 3

Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el promedio de las características

clínicas del Hospital Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1. Julio -

Octubre de 2016.

Promedio de las variables clínicas Media DE

Edad (años) 57,73 22,18

Temperatura (°C) 36,77 1,63

Frecuencia cardíaca (lpm) 102,53 21,75

Frecuencia respiratoria (rpm) 24,70 6,88

Presión arterial sistólica (mmHg) 86,56 23,46

Presión arterial diastólica (mmHg) 51,57 15,86



5.1.3 Características del paciente según la causa de Shock Séptico:

La causa más frecuente del shock séptico fue el foco pulmonar 30,4% seguido del

foco abdominal con 17,7%. Ver tabla 4.

Tabla 4

30

Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según la causa de shock séptico, Hospital

Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1. Julio -Octubre de 2016.

Foco infeccioso Pacientes con shock séptico

Número Porcentaje

Pulmonar 24 30,4

Abdominal 14 17,7

Urinario 8 10,1

Partes blandas 6 7,6

SNC 5 6,3

Otro 22 27,8

Total 79 100,0



5.2 Lactato sérico y depuración:

El promedio de lactato inicial fue de 4,16±2,97 mmol/L; lactato a las 6 horas

3,37±2,84 mmol/L y lactato a las 24 horas de 2,70±2,51 mmol/L. El promedio de

la depuración de lactato fue de 24,62±52,51%. Ver tabla 5.

Tabla 5

Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el promedio de lactato sérico y

depuración de lactato, Hospital Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas

No 1. Julio -Octubre de 2016.

Niveles de lactato Media DE

Lactato inicial (mmol/L) 4,16 2,97

Lactato a las 6 horas (mmol/L) 3,37 2,84

Lactato a las 24 horas (mmol/L) 2,70 2,51

Depuración de lactato (%) 24,62 52,51



31

5.3 Distribución de pacientes según el uso de vasoactivos:

El vasoactivo utilizado con mayor frecuencia fue la norepinefrina con el 100%;

seguido por la adrenalina con 7,6%; dobutamina 6,3% y en menor frecuencia la

dopamina 5,1%. Ver tabla 6.

Tabla 6

Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el uso de vasoactivos, Hospital

Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1. Julio -Octubre de 2016.

Uso de vasoactivos Número Porcentaje

Norepinefrina

Si 79 100,0

No 0 0

Adrenalina

Si 6 7,6

No 73 92,4

Dobutamina

Si 5 6,3

No 74 93,7

Dopamina

Si 4 5,1

No 75 94,9

Total 79 100,0



32

5.3.1 Distribución de pacientes según el uso de dos o más vasoactivos:

El 21,5% de los pacientes con shock séptico reportaron el uso de 2 o más vasoactivos.

Ver tabla 7.

Tabla 7

Pacientes con shock séptico del servicio de emergencia, según el uso de 2 o más vasoactivos,

Hospital Eugenio Espejo y Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas No 1. Julio -Octubre de

2016.

Uso de dos o más vasoactivos Número Porcentaje

Si 17 21,5

No 62 78,5

Total 79 100,0

Fuente:Historiasclínicas


5.3.2 Curva COR para lactato sérico y depuración de lactato en paciente con uso de

dos o más vasoactivos:

El lactato sérico mostró un área bajo la curva (ABC) de 0,645 y la depuración de

lactato de 0,651 para la determinación del uso de 2 o más vasoactivos. Ver figura 1.

33

Figura 1. Construcción de curvas COR de lactato sérico y depuración del lactato

para la determinación del uso de 2 o más vasoactivos.

A BLactato inicial

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

Especificidad

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Sen

sib

ilid

ad

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

Especificidad

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Sen

sib

ilid

ad

Depuración del lactato

ABC=0,645

Pto. Corte=3 mmol/L

Sen=0,765

Esp=0,516

ABC=0,651

Pto. Corte= 30%

Sen=0,647

Esp=0,645

J=0,28

DtR=0,53

J=0,29

DtR=0,50

Fuente: Instrumento de recolección de datos

Elaborado por: Mayra Alejandra Padilla León

5.3.3 Indice de Youden y distance to ROC del lactato sérico y depuración de lactato

para el uso de dos o más vasoactivos:

El punto de corte de lactato sérico inicial fue de 3 mmol/L, con una sensibilidad de

76,5% y especificidad del 51,6% para determinar el uso de 2 o más vasoactivos. El

punto de corte para la depuración de lactato fue de menos de 30% con un 64,7% de

sensibilidad y 64,5% de especificidad para detectar el uso de 2 o más vasoactivos.

Ver tabla 8.

Tabla 8

34

Pacientes con shock séptico del Servicio de Emergencia, por punto de corte, área bajo la curva,

sensibilidad, especificidad, índice de Youden y distance to ROC del lactato inicial y la

depuración de lactato para determinar el uso de 2 o más vasoactivos, Hospital Eugenio Espejo y

H. Militar, Junio a Octubre de 2016.

Prueba Punto de corte ABC Sensibilidad

(%)

Especificidad

(%)

Índice de

Youden

Distance to

ROC

Lactato inicial ≥3 mmol/L 0,645 76,5 51,6 0,28 0,53

Depuración de

lactato <30% 0,651 64,7 64,5 0,29 0,50



5.3.4 Asociación entre el sexo, edad, lactato sérico y depuración de lactato con el uso

de 2 o más vasoactivos

La edad y el sexo no mostraron asociación significativa para el uso de 2 o más

agentes vasoactivos, mientras que el lactato inicial mayor o igual a 3 mmol/L

presentó mayor porcentaje de uso de 2 o más vasoactivos con una asociación

significativa (p=0,039), asimismo la depuración baja (menor a 30%) presentó mayor

porcentaje de uso de 2 o más agentes vasoactivos, mostrando asociación significativa

para dicho uso (p=0,042), ver tabla 9.

Tabla 9

Asociación entre el sexo, edad, lactato sérico y depuración de lactato con el uso de 2 o más

vasoactivos.

Uso de 2 o más vasoactivos

Si No

Número Porcentaje Número Porcentaje χ2 p*

Sexo

0,867 0,352

35

Femenino 9 26,5 25 73,5

Masculino 8 17,8 37 82,2

Grupo etario

1,380 0,502

Adulto joven 6 25,0 18 75,0

Adulto medio 3 13,0 20 87,0

Adulto mayor 8 25,0 24 75,0

Lactato inicial

4,242 0,039

Menor de 3 mmol/L 4 11,1 32 88,9

Mayor o igual a 3 mmol/L 13 30,2 30 69,8

Depuración de lactato

4,148 0,042

Más de 30% 6 13,3 39 86,7

Menos de 30% 11 32,4 23 67,6

* Chi cuadrado, asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05.

Fuente: Historias Clínicas

Elaborado por: MD. Mayra Alexandra Padilla León

5.3.5 Regresión logística múltiple para el uso de dos o más vasoactivos:

Del total de factores evaluados, los principales determinantes del uso de 2 o más

vasoactivos fueron el lactato inicial (OR= 6,60; IC95%: 1,56-27,96; p=0,010) y la

depuración de lactato (OR=6,72; 1,67-27,06; p=0,007). Donde el lactato inicial

mayor o igual a 3 mmol/L tuvo 6,60 veces más probabilidades de uso de 2 o más

vasoactivos comparado al lactato menor a 3 mmol/L. Asimismo la depuración de

lactato menor al 30% en 24 horas mostró una probabilidad 6,72 veces mayor riesgo

para el uso de 2 o más vasoactivos, comparado con una depuración de lactato mayor

al 30%, con un valor de p más significativo que el lactato inicial. Ver tabla 10.

Tabla 10

36

Regresión logística múltiple para determinar el uso de 2 o más vasoactivos.

Uso de 2 o más vasoactivos

Si No

Número Porcentaje Número Porcentaje OR (IC95%)* p

Sexo

Femenino 9 26,5 25 73,5 1,00 -

Masculino 8 17,8 37 82,2 0,58 (0,17-1,95) 0,381

Grupo etario

Adulto joven 6 25,0 18 75,0 1,00 -

Adulto medio 3 13,0 20 87,0 0,51 (0,09-2,79) 0,442

Adulto mayor 8 25,0 24 75,0 1,76 (0,40-7,64) 0,449

Lactato inicial

Menor de 3 mmol/L 4 11,1 32 88,9 1,00 -

Mayor o igual a 3 mmol/L 13 30,2 30 69,8 6,60 (1,56-27,96) 0,010

Depuración de lactato

Más de 30% 6 13,3 39 86,7 1,00 -

Menos de 30% 11 32,4 23 67,6 6,72 (1,67-27,06) 0,007

* Modelo de regresión logística binaria ajustado por sexo, edad, lactato inicial y depuración de lactato.

Fuente: Historias Clínicas

Elaborado por: MD. Mayra Alexandra Padilla León

37

CAPÍTULO VI

6. DISCUSIÓN

La sepsis y el shock séptico son cuadros clínicos de alta prevalencia en los servicios

de medicina interna, emergencia y unidad de cuidados intensivos a nivel mundial,

siendo una importante causa de fallo multiorgánico y muerte en los afectados (60).

Según estimaciones, en los últimos 30 años la incidencia se ha incrementado 13,7%

anualmente y este ascenso se ha justificado principalmente al aumento en la

esperanza de vida y por ende al número de adultos mayores de 65 años, los cuales

representan hasta un 60% de los sujetos con sepsis (61). Es por ello que en nuestro

estudio la mayoría de sujetos pertenecen a este grupo etario (40,5%), pudiéndose

evaluar de manera adecuada el comportamiento epidemiológico del lactato y su

carácter predictivo.

En este sentido, los valores obtenidos de lactato sérico promedio inicial (4,16±2,97

mmol/L) son superiores casi el doble a los mostrados por Filho y colaboradores, en

un estudio retrospectivo en 443 sujetos brasileños con sepsis severa y shock séptico

admitidos a una unidad de cuidados intensivos (62). De igual manera, en la actualidad

no solo el lactato inicial constituye una marcador de severidad en los pacientes

sépticos, diversos estudios han demostrado que el porcentaje de depuración de lactato

(tras instaurarse la terapéutica) podría emplearse como un predictor pronóstico (63);

evidenciándose que el porcentaje de depuración promedio en nuestro estudio

(24,62±52,51%) fue superior al mostrado por Saldaña y colaboradores, en 34

pacientes mexicanos ingresados a una unidad de cuidados intensivos, cuyo promedio

fue de -10,56±95,73 % (64).

En cuanto al origen del proceso infeccioso similar a nuestros resultados, la

infecciones del tracto respiratorio se ubican entre las más frecuentes en reportes del

sur de Suecia con un 41,7% (65), de Barcelona, España con un 55,2% (66) y de un

hospital de Brasil con 50,6% (62); lo cual demuestra la importancia de manejar de

38

forma oportuna los cuadros clínicos respiratorios no complicados tomando en cuenta

los diversos factores de riesgo e índices de severidad, así como promover las medidas

preventivas de enfermedades del tracto respiratorio a nivel comunitario (67). Otros

sistemas afectados varían de acuerdo a la serie estudiada siendo el foco urinario y

abdominal los que siguen en frecuencia en la mayoría de reportes.

Tal como se recomienda en las guías de manejo de la sepsis, el fármaco vasoactivo

empleado de primera línea, ante cuadros refractarios a la terapia de resucitación

inicial, fue la norepinefrina (100% de uso en el estudio) (68). La cual ha demostrado

en términos de supervivencia ser superior a la dopamina, con una menor tasa de

eventos adversos cardiovasculares y un incremento en el índice de resistencia

vascular sistémica (69). No obstante, la combinación de vasoactivos es un aspecto

con grandes interrogantes en el ámbito de la medicina crítica, ya que no existe

evidencia que demuestre la superioridad de alguna combinación en particular. El uso

de 2 o más agentes vasoactivos en nuestro estudio demuestra la severidad del grupo

de pacientes siendo la combinación de norepinefrina y adrenalina la más utilizada.

Asimismo, la campaña de supervivencia de la sepsis plantea que los criterios para el

inicio de fármacos vasopresores, es la presencia de presión arterial media <65mmHg

(pese a la terapia de resucitación inicial), Lactato sérico: >4mmol/L, Gasto urinario:

<0.5 mL/kg/hora, Déficit de base: -10; todos parametros indicadores de hipoperfusión

y daño tisular (60). No obstante, nuestros resultados demuestran que un valor de

lactato sérico: ≥3mmol/L o una depuración de lactato <30% podrían constituir

criterios para el inicio temprano con 2 o más fármacos vasoactivos.

En relación a la utilidad de estos parámetros como guía para el manejo, hasta ahora

no conocemos un estudio que plantee el uso oportuno de vasopresores basándose en

estas variables, sin embargo; Jansen y colaboradores, han demostrado que en

pacientes con niveles mayores de 3mmol/L, guiar la terapéutica basado en una

depuración de 20% por 2 horas se asocia a una menor mortalidad hospitalaria y

menor estancia en unidad de cuidados intensivos (56). De igual manera, Jasso y

39

colaboradores, plantean valores más elevados de lactato sérico (4,9 mmol/L) como

punto de corte asociado a un incremento en la mortalidad en pacientes mexicanos con

shock séptico (70).

De acuerdo a nuestros hallazgos, la depuración de lactato menor a <30% fue la

variable más relacionada con el uso de 2 o más agentes vasoactivos, seguida por el

lactato ≥3 mmol/L; por lo tanto sería la más idónea en la guía del manejo de los

pacientes con shock séptico. Similares planteamientos han realizado Sánchez y

colaboradores, en 31 pacientes mexicanos con sepsis severa o shock séptico donde

evidenciaron el carácter pronóstico del aclaramiento de este biomarcador para

mortalidad (71). Asimismo, Zhang y colaboradores, en un meta-análisis de 15

estudios demostraron una relación inversa entre el porcentaje de depuración y el

menor riesgo de muerte a largo plazo (72). Aspecto que debe ser motivo de próximos

estudios en nuestra región dada la importante proporción de muertes en este grupo de

pacientes.

En conclusión, el shock séptico es un cuadro clínico de suma importancia en nuestra

localidad, especialmente en adultos mayores y con origen infeccioso respiratorio, lo

cual se debe orientar a una identificación temprana para un manejo oportuno, a fin de

disminuir la alta proporción de muertes relacionadas. De igual forma, los

biomarcadores séricos como el lactato y su porcentaje de depuración son

herramientas útiles para el clínico como guía en el manejo terapéutico,

particularmente este último; siendo la instauración de 2 o más fármacos vasoactivos

una estrategia prometedora en el abordaje intensivo de este grupo de pacientes.

40

CAPÍTULO VII

7.CONCLUSIONES

El promedio de lactato inicial fue elevado (4,16±2,97 mmol/L). Así como la

depuración del lactato (a las 24 horas de 24,62±52,51%); los dos mostraron

similares áreas bajo la curva para determinar el uso de 2 o más vasoactivos.

La principal causa de shock séptico fue el foco infeccioso pulmonar con

30,4%..

La norepinefrina es el vasoactivo mayormente utilizado en el 100% de los

pacientes, encontrándose asociación de dos o más vasoactivos en el 21,5%;

siendo esto indicativo de una peor evolución del paciente.

En la determinación del uso de 2 o más vasoactivos el lactato inicial mostró

un punto de corte mayor o igual a 3 mmol/L con una sensibilidad de 76,5% y

51,6%; mientras que la depuración de lactato tuvo un punto de corte menor a

30% con una sensibilidad de 64,7% y especificidad de 64,5%.

La presencia de una depuración de lactato menor a 30% fue el factor más

significativo para determinar el uso de 2 o más vasoactivos (OR=6,72), junto

con el lactato inicial mayor o igual a 3 mmol/L (OR=6,60).

Si bien la sensibilidad y especificidad del lactato como único predictor de uso

de dos o más vasoactivos no es tan alto, se deberá usar en conjunto con otros

biomarcadores para el manejo de los pacientes con shock séptico.

7.2 Recomendaciones

En vista que la causa de shock séptico más frecuente fue el foco infeccioso

pulmonar, se deben establecer y cumplir los protocolos de manejo; para

reducir la presencia de esta complicación que incrementa la mortalidad, así

como la estancia hospitalaria y los costos hospitalarios.

41

En vista de que la limitante del presente estudio es que fue retrospectivo con

una muestra de 79 pacientes, se sugiere que se realice un estudio prospectivo

con una muestra más grande para confirmar o descartar la utilidad de los

valores de depuración de lactato y de lactato sérico inicial para el desarrollo

de shock séptico y por lo tanto la necesidad del uso de 1 o más vasoactivos.

Una limitación para el estudio fue el encontrar historias clínicas completas de

pacientes con diagnóstico de sepsis, se debería crear una base de datos que

permita acceder en forma efectiva y rápida a las HCL; así como se deberá

exigir un correcto llenado ya que es un documento médico legal e

indispensable para la realización de investigaciones científicas.

Se recomienda utilizar la metodología del presente estudio (Indice de Youden

y Regresión Logística) en estudios prospectivos, tanto en el Hospital Eugenio

Espejo así como en el Hospital de las Fuerzas Armadas No 1, para evaluar el

comportamiento de la depuración del lactato en los pacientes con shock

séptico, si se realizan futuras estudios ,para aumentar el acervo de

conocimiento sobre el comportamiento y utilidad de este biomarcador.

42

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Reappraisal? a Retrospective Cohort Study. Shock. 2016;46(5):480-485.

63. Bermudez-Rengifo WA, Fonseca NJ.

Utilidaddellactatoenelpacientecríticamenteenfermo. Acta Colomb Cuid

Intensivo. 2016;16(2):80-89.

64. Saldaña R, et al. Depuración de lactato como marcador pronóstico en pacientes

con sepsis severa y choque séptico en la UCI. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int

2012;26(4):194-200.

65. Mellhammar L, et al. Sepsis Incidence: A Population Based Study. Open Forum

Infect Dis. 2016;3(4):ofw207.

66. Almirall J, Güell E, Capdevila JA, et al. Epidemiology of community-acquired

severe sepsis. A population-based study. Med Clin (Barc). 2016;147(4):139-43.

67. De Benedetto, F. Sevieri, G. Multidiscip Respir Med 2013; 8: 33.

48

68. Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for

Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Jan

18. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6.

69. Zhou F et al. Vasopressors in septic shock: a systematic review and network

meta-analysis. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:1047-59.

70. Jasso-Contreras G, et al. Niveles de lactato como predictor de mortalidad en

pacientes con choque séptico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(3):316-

21.

71. Sánchez VM, et al. Depuración de lactato y gasto urinario como factores

pronóstico en sepsis severa y choque séptico. Rev Asoc Mex Med Crit Ter Int

2016;30(3):161-166.

72. Zhang Z, Xu X. Lactate clearance is a useful biomarker for the prediction of all-

cause mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis.

Crit Care Med. 2014;42(9):2118-25.

49

ANEXOS

50

ANEXO 1

Hoja de Recolección de datos en pacientes con Shock Séptico

Información General

Historia Clínica: ____________________

Sexo: Masculino: _____; Femenino: _______

Edad (años):_______ cumplidos

Foco de infección:

____________________________________________________________________

________________________________________________________________

Valoración del paciente al momento del diagnóstico:

Temperatura: _____ grados

Frecuencia cardíaca: ______ lpm

Frecuencia respiratoria: ______rpm

TA: ___ mmHg

Lactato Sérico

A la primera hora: ________ mmol/L

A la sexta hora: ________ mmol/L

A las 24 horas: ________ mmol/L

¿El paciente ameritó qué tipo de agentes vasoactivos?:

Tipo de agente utilizado y dosis:

Dobutamina: Si______; No_______

Dopamina: Si______; No_______

Norpinefrina: Si______; No_______

Vasopresina: Si______; No_______

Adrenalina: Si______; No_______

51

ANEXO 2

RECURSOS DISPONIBLES

Recursos Materiales

En cuanto a los recursos materiales, se utilizaron laptops o computadoras de escritorio

para la elaboración de la base de datos el programa Excel que luego fue exportada al

programa estadístico SPSS versión 21 para los posteriores análisis estadísticos.

Recursos Institucionales

Investigadora: Mayra Alexandra Padilla León

Asesor metodológico: Lcdo. José Madero

Tutora científica: Dra. Marinel Cruz.

Médicos Tratantes del Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo y

Hospital de especialidades Fuerzas Armadas No 1, Quito-Ecuador.

Los hospitales Hospital Eugenio Espejo y Hospital de especialidades Fuerzas

Armadas No 1, como institución facilitó todo el material necesario para el

procesamiento de las muestras de laboratorio, así como como los kits reactivos para

la determinación sérica del lactato, otros exámenes de laboratorio en sus respectivos

servicios de bioanálisis, los antibióticos utilizados en los pacientes con shock séptico,

las soluciones cristaloides o coloides empleadas y de igual manera los fármacos

vasoactivos que se requirieron para ser administrados según sea el caso.

52

Recursos Financieros

PRESUPUESTO DEL PROYECTO DE TESIS

ITEMS VALOR

UNITARIO

CANTIDAD

($)

VALOR

TOTAL ($)

Copias 0,02 500 10

Impresión a B/N 0,15 500 75

Impresión a colores 0,50 50 25

Suscripción a revistas medicas 10,00 10 100

Artículos y equipos de oficina 100

Horas Internet 0,80 100 80

Empastado del proyecto de tesis 30,00 4 120

Anillados del proyecto de tesis 2,00 10 20

CD 2,00 5 10

Transporte e Imprevistos 250

TOTAL 790

53

ANEXO 3

CRONOGRAMA DE TRABAJO

Actividades Jun

2016

Jul

2016

Ago

2016

Sep

2016

Oct

2016

Nov

2016

Dic

2016

Ene

2017

Responsable

Presentación y

evaluación de

protocolo

X Md. Alexandra

Padilla

Correcciones del

protocolo

X X Md. Alexandra

Padilla

Aprobación por el

consejo académico

X X UCE

ISP

Presentación y

aprobación Comité

Bioética

X X HEE y H. Militar

Recolección de datos X X Md. Alexandra

Padilla

Plan de análisis X Md. Alexandra

Padilla

Análisis y

elaboración de

informes

descriptivos

X Md. Alexandra

Padilla

Informe final X Md. Alexandra

Padilla

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