UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ......No se sale adelante celebrando éxitos sino...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA

Evaluación de dos métodos para descontaminación de esputo en pacientes con sospecha

de tuberculosis pulmonar

Trabajo de titulación, modalidad proyecto de investigación para la obtención del título

Bioquímica Clínica

AUTOR: Jhonatan Alexis Moreano Terán

TUTOR: Dr. Jorge Aníbal Reyes Chacón

DM Quito, diciembre 2019

II




DERECHOS DEL AUTOR

Yo, Jhonatan Alexis Moreano Terán con CI: 1804489019, en calidad de autor y titular de los

derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación: “Evaluación de dos métodos para

descontaminación de esputo en pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar”,

modalidad trabajo de investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO

DE ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador la licencia gratuita,

intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente

académicos. Conservados a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en

la normativa citada.

Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y

publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto

en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de

expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por

cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad

Central del Ecuador

III




ACEPTACIÓN DEL TUTOR

Yo, Dr. Jorge Aníbal Reyes Chacón en mi calidad de tutor del trabajo de investigación titulado

“Evaluación de dos métodos para descontaminación de esputo en pacientes con sospecha de

tuberculosis pulmonar”, elaborado por el señor estudiante Jhonatan Alexis Moreano Terán de la

carrera de Bioquímica Clínica, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el

campo metodológico y epistemológico, por lo que APRUEBO, a fin que sea sometido a la evaluación

por parte del tribunal calificador que se designe. En la ciudad de Quito a los 26 días del mes de

noviembre de 2019.

IV




APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL

El Tribunal constituido por el Dr. Jorge Reyes, el Dr. Eduardo Mayorga y la Dra. Inés Echeverría, luego

de revisar el trabajo de investigación titulado: “Evaluación de dos métodos para

descontaminación de esputo en pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar”, previo a la

obtención del título de Bioquímico Clínico presentado por la Sr Jhonatan Alexis Moreano Terán,

APRUEBA el trabajo presentado. Por constancia de lo actuado firman:

V

LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN

El presente trabajo titulado: “Evaluación de dos métodos para descontaminación de

esputo en pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar”, se realizó en las

instalaciones del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, ubicado en la Av.

Gran Colombia s/n y calle Yaguachi.

VI

DEDICATORIA

No se sale adelante celebrando éxitos sino superando fracasos.

Orison Swett Marden

Se la dedico al forjador de mi camino; mi padre celestial, el que me acompaña y siempre me

levanta de cada tropiezo, quien ha permitido que termine este pequeño paso en mi vida y me

ha ayudado a sobrellevar la carga en los momentos difíciles.

A mi familia que gracias sus consejos y palabras de aliento crecí como persona. Gracias por

ayudarme a cumplir mis objetivos como persona y estudiante.

A mi padre por bríndame los recursos necesarios y por guiarme siempre por el camino del bien;

hoy, su esfuerzo da frutos.

A mi madre por estar apoyándome a través de consejos, enseñanza y amor. Hoy todo su cariño

se ve plasmado en mi realización profesional, gracias a ella, hoy puedo decir que tengo un

propósito cumplido y meta menos en la lista de deseos.

A mi hermano por estar siempre apoyándome y siempre darme la mano cuando lo necesito.

A mi prima; Magaly, quien esperaba con ansias que llegué este día y aunque hoy no se

encuentre entre nosotros, sé que, desde el cielo, regocija de alegría. Gracias por apostar por mí,

no te defraude.

A Johan, Liseth, Marissa y Jennifer, por ser parte de mi vida y ayudarme a crecer como persona,

por hacer mi vida en la universidad más fácil. Ustedes se han convertido en mi familia de

corazón que han llegado como una mano derecha, les agradezco por todas sus excelentes

ayudas y aportes a lo largo de la vida, al igual que todos los buenos momentos pasados.

Este nuevo logro se lo debo en gran parte a ustedes; he logrado concluir con éxito un proyecto

que parecía interminable. Quisiera dedicar mi tesis a ustedes, seres que me han brindado su

amistad y confianza y que, gracias a su aporte como un granito de arena, hoy se formó una

pirámide sólida y resistente.

VII

Agradecimiento

A Dios por permitirme culminar este proyecto y avanzar un peldaño más en mi realización

profesional.

A mis padres porque a pesar de la distancia física, siempre estuvieron pendiente de mí y me

enseñaron que una palabra de aliento es lo más importante cuando estas a punto de tirar la

toalla.

Al Hospital de Especialidades Eugenio Espejo y su personal, por abrirme sus puertas y permitir

que realice mi proyecto de titulación en su laboratorio.

Al bioquímico clínico Wilson Espinoza por confiar en mí y ayudarme a llevar acabo mi

proyecto, por ser una mano amiga. Le agradezco por fomentar y fortalecer las destrezas

necesarias para realizar con éxito este proyecto.

Al doctor Jorge Reyes por ser mi guía y darme las pautas necesarias para llevar a cabo este

propósito.

A mi hermano; mi roommate, porque siempre estuvo apoyándome y socapando mis locuras;

sin él, habría muerto de estrés. Gracias por hacer esta etapa de la vida más amena.

A mis tíos; Edison y Homero, por sus aportes y ayuda en la modificación del perfil de tesis.

A mis amigas porque me demostraron que una verdadera amistad siempre estará en los

momentos más difíciles, gracias por su apoyo y por hacer la vida de la universidad más corta

y divertida.

Por último; a ti, gracias por haber confiado en mí y demostrarme que puedo llegar lejos si me

lo propongo. Gracias por reconstruir mi mente y alma con el fin de demostrarle al mundo que

cuando se quiere se puede renacer como un fénix. Fuiste mi pilar; no mi cúpula, pero al final

llegué a donde un día planeamos y hoy parte de esta meta cumplida te la debo a ti.

Stay Alive.

VIII

Índice de contenido

PORTADA .................................................................................................................................................. I

DERECHOS DEL AUTOR ........................................................................................................................... II

ACEPTACIÓN DEL TUTOR ....................................................................................................................... III

APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL .......................................................................... IV

LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN ...................................................................................... V

DEDICATORIA ......................................................................................................................................... VI

AGRADECIMIENTO ................................................................................................................................ VII

Índice de contenido ............................................................................................................................. VIII

Índice de Tablas ..................................................................................................................................... XI

Índice de Gráficos ................................................................................................................................. XII

Índice de Ilustraciones ......................................................................................................................... XIII

Abreviaturas ......................................................................................................................................... XIV

RESUMEN .............................................................................................................................................. XV

SUMMARY ............................................................................................................................................ XVI

INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................................... 1

Capítulo I: El problema ............................................................................................................................ 3

1.1 Planteamiento del problema .................................................................................................. 3

1.2 Formulación del problema ...................................................................................................... 5

1.3 Preguntas directrices .............................................................................................................. 6

1.4 Objetivos de la investigación .................................................................................................. 6

1.4.1 Objetivo general. ............................................................................................................. 6

1.4.2 Objetivos específicos....................................................................................................... 6

1.5 Justificación ............................................................................................................................. 7

1.6 Limitaciones ............................................................................................................................ 9

Capítulo II: Marco referencial ............................................................................................................... 11

1.7 Antecedentes de la investigación ......................................................................................... 11

1.8 Marco teórico ........................................................................................................................ 13

1.8.1 Tuberculosis. ................................................................................................................. 13

IX

1.8.2 Etiología......................................................................................................................... 13

1.8.3 Epidemiologia. ............................................................................................................... 14

1.8.4 Fisiopatología. ............................................................................................................... 15

1.8.5 Población de riesgo para la tuberculosis. ..................................................................... 19

1.8.6 Microbiología diagnostica. ............................................................................................ 20

1.8.7 Examen microscópico o directo baciloscopia ............................................................... 20

1.8.8 Preparación de la muestra de esputo según OMS ........................................................ 21

1.8.9 Baciloscopia con tratamiento: Digestión y descontaminación del esputo ................... 22

1.8.10 Tinción de Zielh Neelsen ............................................................................................... 24

1.8.11 Causas de error en el diagnóstico microscópico falsos positivos-falsos negativos ...... 27

1.9 Marco legal ........................................................................................................................... 28

1.10 Hipótesis................................................................................................................................ 29

1.11 Conceptualización de las variables ....................................................................................... 30

CAPITULO III: METODOLOGÍA ............................................................................................................... 31

1.12 Diseño de la investigación ..................................................................................................... 31

1.13 Población y muestra.............................................................................................................. 31

1.13.1 Población. ...................................................................................................................... 31

1.13.2 Muestra. ........................................................................................................................ 31

1.14 Criterios de inclusión............................................................................................................. 32

1.15 Criterios de exclusión ............................................................................................................ 32

1.16 Materiales y métodos ........................................................................................................... 32

1.16.1 Materiales y equipos ..................................................................................................... 32

1.16.2 Procesamiento de las muestras. ................................................................................... 32

1.16.3 Métodos de descontaminación de esputo. .................................................................. 33

1.16.4 Tinción de Zielh Neelsen ............................................................................................... 35

1.17 Operacionalización de las variables ...................................................................................... 35

1.18 Técnica e instrumentos de recolección de datos.................................................................. 38

1.19 Validez y confiabilidad .......................................................................................................... 38

1.20 Técnicas de procesamiento de datos (análisis estadístico) .................................................. 38

1.21 Aspectos éticos ..................................................................................................................... 39

CAPITULO IV: ANÁLISIS DE RESULTADOS .............................................................................................. 40

1.22 Análisis e interpretación de resultados ................................................................................ 40

1.22.1 Análisis de las variables demográficas .......................................................................... 40

1.22.2 Análisis de las variables clínicas .................................................................................... 42

1.23 Análisis de las variables ......................................................................................................... 44

X

1.23.1 Eficiencia en el resultado .............................................................................................. 45

1.23.2 Tiempo de descontaminación de la muestra ................................................................ 47

1.23.3 Costo por muestra ........................................................................................................ 49

1.23.4 Relación costo y volumen de la muestra. ..................................................................... 50

1.23.5 Relación tiempo y volumen de la muestra ................................................................... 51

1.24 Cálculo de la sensibilidad ...................................................................................................... 53

1.25 Cálculo de la especificidad .................................................................................................... 54

1.26 Correlación de métodos analizados con el cultivo sólido ..................................................... 55

Capítulo V: Conclusiones y recomendaciones ...................................................................................... 59

1.27 Conclusiones ......................................................................................................................... 59

1.28 Recomendaciones ................................................................................................................. 60

Bibliografía ............................................................................................................................................ 61

Anexos .................................................................................................................................................. 66

Anexos A. Árbol de problema .............................................................................................................. 66

Anexos B. Categorización de variable .................................................................................................. 67

Anexo C. Instrumento de recolección de datos ..................................................................................... 68

Anexo D. Matriz de Validación del Instrumento de recolección de datos ............................................ 69

Anexo E. Autorización del Subcomité de ética de Investigación en seres humanos de la Universidad

Central del Ecuador ............................................................................................................................... 72

Anexo F. Autorización del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo .............................................. 73

Anexo G. Protocolo tinción de Zielh Neelsen ...................................................................................... 74

Anexo H. Protocolo de la baciloscopia tradicional ............................................................................... 75

Anexo I. Observación de la placa con la baciloscopia tradicional ........................................................ 76

Anexo J. Protocolo del método de NaOH al 4% – N-acetilcisteína ...................................................... 77

Anexo K. Observación de la placa con el método de NaOH al 4% – N-acetilcisteína ......................... 79

Anexo L. Protocolo del método de NaClO al 5% ................................................................................. 80

Anexo M. Observación de la placa con el método de NaClO al 5% .................................................... 82

Anexo N. Datos recolectados durante la investigación ......................................................................... 83

XI

Índice de Tablas

Tabla 1. Agentes más utilizados para la descontaminación de las muestras ..................................... 223

Tabla 2: Preparación de la muestra .................................................................................................... 266

Tabla 3: Causas de error en el diagnóstico ....................................................................................... 2727

Tabla 4: Materiales y reactivos empleados en la investigación ............................................................ 32

Tabla 5. Matriz de operacionalización de la variable independiente (Tuberculosis Pulmonar) ........... 36

Tabla 6. Matriz de operacionalización de la variable dependiente (Método de descontaminación) 367

Tabla7. Datos demográficos de los pacientes con tuberculosis pulmonar .......................................... 40

Tabla 8. Resultado de la baciloscopia de los métodos evaluados ........................................................ 45

Tabla 9. Anova para evaluar la eficiencia ............................................................................................ 446

Tabla 10. Tabla de Tukey para la eficiencia de los tres métodos evaluados ...................................... 446

Tabla 11. Duración de la descontaminación de la muestra de esputo ................................................. 47

Tabla 12. Análisis de varianza del tiempo de descontaminación por muestra de esputo ................... 48

Tabla 13. Cálculo para determinar el costo por mililitro de muestra .................................................. 49

Tabla 14. costo por muestra de esputo en los métodos evaluados .................................................... 49

Tabla 15. Análisis de varianza del costo por muestra ........................................................................... 50

Tabla 16. Tiempo por muestra de los métodos evaluados .................................................................. 51

Tabla 17. Verdaderos positivos y falsos negativos de los métodos analizados .................................... 53

Tabla 18. Verdaderos negativos y falsos positivos de los métodos analizados .................................... 54

Tabla 19. Comparación de la determinación de contagio .................................................................... 55

Tabla 20. Comparación entre el cultivo sólido y los dos métodos de estudio ..................................... 56

XII

Índice de Gráficos

Gráfico 1. Distribución por genero........................................................................................................ 41

Gráfico 2. Grupo etario ......................................................................................................................... 42

Gráfico 3. Distribución por servicio ....................................................................................................... 42

Gráfico 4. Coinfecciones encontradas en los pacientes ....................................................................... 43

Gráfico 5. Apariencia microscópica de la muestra ............................................................................... 44

Gráfico 7. Relación costo vs. Volumen de la muestra ........................................................................... 51

Gráfico 8. Relación volumen por muestra vs tiempo……..…………………………………………………………………52

XIII

Índice de Ilustraciones

Ilustración 1. Derrame de pleura por tuberculosis ............................................................................... 18

Ilustración 2. Cavernas pulmonares por tuberculosis .......................................................................... 18

Ilustración 3. Tuberculosis extrapulmonar (nódulos linfáticos) ........................................................... 19

Ilustración 4. Selección de la muestra .................................................................................................. 21

Ilustración 5. Observación de bacilos bajo el microscopio ................................................................... 24

Ilustración 6. Pasos de la tinción Zielh Neelsen .................................................................................... 25

Ilustración 7. Algoritmo para detección de tuberculosis pulmonar .................................................... 58

XIV

Abreviaturas

HEE: Hospital de Especialidades Eugenio Espejo

DOTS: siglas inglesas para el Sistema de Tratamiento por Observación Directa para

tuberculosis

TB: tuberculosis pulmonar

VIH: virus de imunodeficiencia humana

OMS: Organización Mundial de la Salud

NaOH: Hidróxido de sódio

NAC: N-acetilcisteína

NaClO: hipoclorito de sodio

Genexpert: es una prueba molecular para el diagnóstico de tuberculosis

BAAR: bacilo ácido/alcohol resistente

MSP: Ministerio de Salud Pública

XV

TÍTULO: Evaluación de dos métodos para descontaminación de esputo en pacientes con

sospecha de tuberculosis pulmonar



RESUMEN

El presente estudio tuvo como objetivo comparar dos métodos de descontaminación del esputo

en pacientes con sospecha de tuberculosis, debido a la baja sensibilidad que tiene la

baciloscopia tradicional. Se evaluó la descontaminación de las muestras con hidróxido de sodio

(NaOH) al 4% – N-acetilcisteína (NAC) (método de Petroff modificado) e hipoclorito de sodio

(NaClO) al 5%. Este proyecto de investigación se realizó en el periodo comprendido entre julio

y septiembre de 2019 (3 meses). Los datos fueron recogidos en una guía de observación

previamente diseñada por el autor y validada por tres especialistas en el tema. El autor evaluó

200 muestras de personas con sospecha de tuberculosis pulmonar que acudieron al hospital

durante el periodo de estudio. Los datos se procesaron mediante el paquete de programas IBM

SPSS Statistics Base 22.0 y STAT GRAPHICS Centurion XVI.I. El mejor método se

determinó aplicando un diseño experimental, se utilizó análisis de varianza, anova y Tukey en

las variables: costo, tiempo y eficiencia. El mejor tratamiento de esputo fue la

descontaminación con el método de Petroff modificado (NaOH al 4% – NAC) Este resultado

fue correlacionado y confirmado con el cultivo en medio sólido. Finalmente, se elaboró un

algoritmo de diagnóstico de tuberculosis pulmonar con los resultados obtenidos.

PALABRAS CLAVE: TUBERCULOSIS PULMONAR, DESCONTAMINACIÓN DE

ESPUTO, BACILOSCOPIA, CULTIVO SÓLIDO.

XVI

TITLE: Evaluation of two methods for sputum decontamination in patients with suspected

pulmonary tuberculosis



SUMMARY

The present study aimed to compare two methods of sputum decontamination in patients with

suspected tuberculosis, due to the low sensitivity of traditional smear microscopy.

Decontamination of the samples was evaluated with 4% sodium hydroxide (NaOH) - N-

acetylcysteine (NAC) (modified Petroff method) and 5% sodium hypochlorite (NaClO). This

research project was carried out in the period between July and September 2019 (3 months).

The data were collected in an observation guide previously designed by the author and

validated by three specialists in the field. The author evaluated 200 samples of people with

suspected pulmonary tuberculosis who came to the hospital during the study period. The data

was processed using the IBM SPSS Statistics Base 22.0 and STAT GRAPHICS Centurion

XVI.I. The best method was determined by applying an experimental design, analysis of

variance, anova and Tukey was used in the variables: cost, time and efficiency. The best sputum

treatment was decontamination with the modified Petroff method (4% NaOH - NAC). This

result was correlated and confirmed with the culture in solid medium. Finally, a diagnostic

algorithm for pulmonary tuberculosis was developed with the results obtained.

KEYWORDS: PULMONARY TUBERCULOSIS, SPUTUM DECONTAMINATION,

SMEAR MICROSCOPY, SOLID CULTURE.

1

INTRODUCCIÓN

Este proyecto de investigación se lo realizó en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo

(HEEE) en el periodo de julio - septiembre del 2019 y tuvo como objetivo principal, determinar

el método adecuado y rápido para el tratamiento del esputo previo a la realización de la

baciloscopia, se analizaron dos métodos NaOH – NAC al 4 % e NaClO al 5 %. Se intenta

promover a futuras investigaciones a analizar nuevas alternativas para favorecer a este grupo

de pacientes. El correcto desarrollo de este estudio se lo ha desglosado en capítulos, detallados

de tal modo que faciliten una rápida comprensión del estudio.

En el capítulo 1 se analizó la problemática y su correcto planteamiento, haciendo uso de las

preguntas directrices para llegar a plantear los objetivos del proyecto y justificar el respectivo

estudio, teniendo muy en cuenta las limitaciones respectivas para abordar correctamente el

estudio.

En el capítulo 2 se realizó una recolección de los antecedentes del proyecto, los cuales

contribuyeron con la investigación en el desarrollo del marco teórico donde se explicó de

manera amplia los temas relacionados con el problema planteado, para esto se dio a conocer

la definición de cada variable que fueron propuesta por el investigador. Se adjuntó un marco

legal donde se detalló los artículos de la ley de derechos del paciente y la ley orgánica de la

salud. Finalmente, se estableció la hipótesis que sutentó la conclusión del proyecto.

El capítulo 3 explica el desarrollo de la metodología aplicada en la presente investigación, es

decir la forma en que se realizó el estudio. Para esto, se respalda en el paradigma cuantitativo

y el nivel de investigación explicativo, además se utilizan los tipos de investigación de campo

y observación. Debido a que un número grande de población es importante para obtener

mejores resultados en el estudio, se optó por trabajar con todas las muestras analizadas en el

periodo antes mencionado. Se empleó la técnica de la observación y como instrumento una

guía de observación, donde se recolectó la información, mientras que para comprobar los

objetivos y la hipótesis planteada se utilizó ANOVA, tukey y análisis de varianzas.

El capítulo 4 tiene como eje principal el análisis de los resultados, en donde consta del proceso

experimental aplicado para el cumplimiento correcto de esta investigación hasta culminar con

la interpretación de los resultados y la conclusión sobre el comportamiento de cada uno de los

métodos analizados en el presente trabajo.

2

El capítulo 5 finaliza la investigación con las conclusiones finales y recomendaciones para

futuras investigaciones.

3

Capítulo I: El problema

1.1 Planteamiento del problema

La tuberculosis pulmonar (TB) es considerada a nivel mundial, como un problema de salud

pública; y se ha estimado que alrededor de la tercera parte de la población está infectada con

el bacilo Mycobacterium tuberculosis. La Organización Mundial de la Salud (OMS)

juntamente con los países del mundo se comprometieron a promover la implementación de

acciones exhaustivas para frenar y restituir la incidencia de la TB en el año 2000 (OMS, 2018).

Desde esa fecha hasta la actualidad se ha logrado un progreso en el control de esta enfermedad

con la estrategia “Alto a la Tuberculosis” de la OMS, esto mediante sus 6 componentes (OMS,

2006): Proseguir la expansión de un DOTS de calidad y mejorarlo; abordar la coinfección

TB/VIH, la tuberculosis multirresistente y las necesidades de las poblaciones pobres y

vulnerables; Contribuir al fortalecimiento del sistema de salud basado en la atención primaria;

involucrar a todos los proveedores de salud; empoderar a los afectados por la tuberculosis y a

las comunidades mediante alianzas; posibilitar y promover investigaciones ( OMS,2006).

Cada uno de estos componentes han sido adoptados por la Organización Mundial de la Salud

en mayo de 2014 (OMS, 2018); sin embargo, aun constituye un desafío para la salud pública

debido a su presencia en todos los países. Se desarrolla en un grado considerable dependiendo

de las condiciones económicas y de su propio desarrollo; además, es considerada una

enfermedad infecciosa y transmisible que afecta especialmente a los grupos de estatus social

bajo y más vulnerables entre los que encontramos inmunodeprimidos.

A pesar de que la OMS con su plan “Alto a la tuberculosis” brinda a los países del mundo un

plan para lograr erradicar esta epidemia con la finalidad de reducir los índices de mortalidad y

la incidencia de dicha enfermedad (OMS, 2018), el perfil de esta enfermedad se ha modificado

al asociarla con otras enfermedades que generan una inmunodepresión como: VIH, diabetes

mellitus, adicciones y desnutrición; entre las más importantes.

La tuberculosis asociada con VIH constituye un problema, generando una proliferación más

rápida y brusca de la enfermedad. Según datos confirmados por la OMS, en el 2012 “manifestó

que de los 1,1 millones de casos de coinfección Tuberculosis-VIH notificados, 31 000 casos se

encontraban en Latinoamérica” (Escobar, 2016).

4

Los individuos que han sufrido un contagio con el bacilo causante de la tuberculosis, tienen un

riesgo muy poco probable de padecer tuberculosos, siendo de 5 a 15%, sin embargo, estos

índices no se comparan al grupo de personas inmunodeprimidas, o las que sufren de VIH, altos

niveles de desnutrición, enfermedades crónicas como la diabetes o cáncer y sin dejar a un lado

las personas que son consumidores de tabaco, mantienen un riesgo mayor de padecer la

infección de tuberculosis, lo que es un grave problema para la humanidad. Es importante que

sean implementados programas para realizar una mitigación y afrontamiento a la infección y

así dar mejores estilos de vida a las personas (OMS, 2018).

A nivel mundial, el índice de mortalidad a causa de la tuberculosis fue de 1.4 millones, mientras

que los afectados con VIH como coinfección, fue alrededor de 400.000 adicionales; por otro

lado, el Sistema Nacional de Salud en Ecuador (SNS) diagnosticó y notificó 5.215 casos de los

cuales 5097 corresponden a nuevos casos y pacientes con recaídas, mientras que, 118 casos

han sido previamente tratados. En cuanto a pacientes con coinfección de VIH se han registrado

545 casos, lo que equivale al 10,45 % de los casos de tuberculosis (Ministerio de Salud Pública

del Ecuador, 2018).

Un examen microscópico de una muestra de esputo es el método tradicional más utilizado para

la detección de tuberculosis por alrededor de 100 años, constituyéndose como una técnica

principal en lugares con bajo presupuesto. El diagnostico se fundamenta principalmente en la

técnica de tinción de Ziehl-Neelsen y el análisis de un frotis bajo el microscopio. A pesar de

los resultados que se obtienen con este método, únicamente se revela alrededor del 60 a 70%

de los posibles casos de tuberculosis Pérez et al., (2002).

Hasta antes del 2007 por lo general para diagnosticar la tuberculosis se utilizaba principalmente

el método de baciloscopia y el cultivo, desde entonces se ha generado una necesidad de realizar

diagnósticos más rápidos y sensibles de tal forma que permitan determinar adecuadamente, el

perfil de resistencia que suelen desarrollar los pacientes. Por otro lado, el avance de la

tecnología en el sector salud, ha permitido que se desarrollen test diagnósticos que se basan en

pruebas a nivel molecular. Dichos test se recomiendan con más frecuencia para su uso

pragmático por parte de la OMS; así, por ejemplo, en la investigación realizada por Arias y

Herrera se describen métodos que actualmente, son implementados para que la OMS pueda

evaluarlos y aprueben su uso para la detección de TB (Arias & Herrera, 2016, pág. 254).

5

En dicho estudio, se plantean nuevas técnicas y métodos que son aprobados y recomendados

por la Organización Mundial de la Salud, estos van desde cambios en las recetas y estados de

los medios de cultivo, ya sean para un diagnostico eficiente o para determinar la susceptibilidad

frente a medicamentos. Por otro lado, el uso del método de microscopia LED y técnicas

moleculares como el Genexpert juntamente con los ensayos de sonda en línea (LPA) son los

métodos de diagnóstico más efectivos

El método Genexpert tiene un tiempo de respuesta menor a dos horas mientras que la

sensibilidad para muestras pulmonares en personas adultas es de casi el 88% para baciloscopia

BAAR (+), el 68% para BAAR (-) y 79% para personas con VIH, mientras que en muestras de

niños el porcentaje de sensibilidad es de 66%. Por otro lado, los ensayos realizados con Sonda

en Línea (LPA); utilizan tecnología DNA, tiene una duración de 3 días en el tiempo de

respuesta y una sensibilidad del 95,3%.

Existen dos métodos de gran eficiencia, como se pudo observar en el en el párrafo anterior,

pero en la práctica surge el inconveniente del costo, dado que son muy elevados porque utilizan

tecnología DNA. En el Ecuador el ARCSA es la única institución que utiliza el método

Genexpert, mientras que los métodos de, baciloscopia, cultivo sólido y cultivo Líquido se los

utiliza en hospitales. Los Centros de Salud utilizan la baciloscopia por su bajo costo y bajo

riesgo de contagio. El método de cultivo se lo utiliza solamente cuando existe la sospecha de

tuberculosis en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.

Por esta razón se busca optimizar el proceso de descontaminación mediante un correcto y eficaz

diagnóstico con la evaluación de los dos métodos de tratamiento de esputo, logrando así

determinar la existencia de la enfermedad en los pacientes con sospecha de tuberculosis de una

forma más rápida, consiguiendo un tratamiento oportuno en menor tiempo y una respuesta

favorable al tratamiento con pronta recuperación en los pacientes.

1.2 Formulación del problema

Debido a que la baciloscopia tradicional retrasa el diagnóstico y un tratamiento adecuado en

los pacientes, dado que, al no detectar casos de tuberculosis activa, surge, la necesidad de

mejorar este método tradicional y por el costo elevado de los nuevos métodos aprobados por

la OMS, es necesario mejorar la sensibilidad de los ya utilizados en la actualidad, encontrando

una nueva alternativa; para esto se procedió a evaluar dos métodos simples y que estén a

disposición de los sectores con bajos recursos económicos. El problema se formuló de la

6

siguiente manera: ¿Influye la descontaminación del esputo con NaOH al 4% –NAC, en o con

el NaClO al 5% para realizar un diagnóstico efectivo de tuberculosis pulmonar mediante la

baciloscopia?

1.3 Preguntas directrices

Para entender el fenómeno del que se va a tratar en esta investigación y canalizar el trabajo que

se realizará, se han formulado las siguientes preguntas:

¿Qué método emplea menos tiempo en su proceso?

¿Qué método puede realizarse en lugares de recursos económicos limitados?

¿Qué método entrega mejores resultados al final del análisis de la información

obtenida?

¿Se puede establecer una relación entre los hallazgos microscópicos de los métodos

evaluados y el cultivo sólido?

¿Se puede elaborar un algoritmo para el diagnóstico efectivo de tuberculosis pulmonar

basado en los hallazgos?

1.4 Objetivos de la investigación

Para lograr resolver el problema de esta investigación se han planteado los siguiente los

siguientes objetivos:

1.4.1 Objetivo general.

Evaluar dos modificaciones del tratamiento del esputo para el diagnóstico de

tuberculosis pulmonar mediante la baciloscopia.

1.4.2 Objetivos específicos.

Implementar los métodos modificados del tratamiento del esputo (NaOH al 4%-NAC

y NaClO al 5%) y comparar con el método tradicional.

Establecer la correlación entre los métodos modificados (NaOH al 4%-NAC y NaClO

al 5%) y el método tradicional con el cultivo sólido.

Desarrollar un algoritmo diagnóstico basado en los hallazgos.

7

1.5 Justificación

En el informe mundial de tuberculosis realizado por la (OMS, 2017) presenta como metas

actualizadas, las estrategias para poner fin a esta enfermedad, con el fin de lograr que se reduzca

el índice de mortalidad en un 90% y la incidencia y aparición de casos nuevos en un 80% esto

hasta el año 2030. El cumplimiento de estos objetivos se logrará solo con el estudio de los

métodos para detección de la enfermedad y tratamiento mediante la utilización de nueva

tecnología, el avance de la lucha en contra de esta enfermedad es un proceso lento tanto así

que, la TB es la novena causa mundial de muerte y la primera por enfermedades infecciosas”

donde “De los 10,4 millones de casos incidentes de TB en 2016, se calcula que 1,9 millones

eran atribuibles a la desnutrición, 1,0 millones a la infección por el VIH, 0,8 millones al

tabaquismo y 0,8 millones a la diabetes (OMS, 2017).

Los datos del avance de la mitigación y eliminación de este mal son poco favorables dado que

la disminución por año es muy lenta presentando cifras aproximadas de un 3% para la tasa

mundial de mortalidad y un 2% para la incidencia; el 16% de los casos de TB mueren por esta

causa. Estas cifras tendrían que aumentar al 4–5% y 10% anual, si se desea alcanzar con las

metas para el año 2020, claro está que se lograría evitar gran cantidad de muertes al obtener un

diagnóstico precoz acompañado con un tratamiento adecuado, debido a la existencia de

lagunas en la detección y el tratamiento (OMS, 2017).

Para lograr un avance en la detección de TB, es necesario centrarse en grupos o subgrupos de

alto riesgo, especialmente en países con alta incidencia de esta enfermedad. En este contexto,

se tiene que 10 países alrededor del mundo representan el 76% de incidencia y casos

confirmados de TB. Los países que ocupan el primer lugar son: India con el 25%, Indonesia

con el 16% y Nigeria con el 8%. Por otro lado, se tiene que la población asociada al VIH y TB

confirmada, corresponde a la región de África (OMS, 2017).

El Ecuador en el 2019 impulsa una estrategia para reducir la tuberculosis (el telégrafo, 2019)

donde los datos de las personas afectadas con esta enfermedad que han logrado su recuperación

son de 3.874 personas mientras que 3.146 actualmente siguen en tratamiento. El Ministerio de

Salud Pública (MSP) registró, hace dos años, 6.023 pacientes con TB sensible y 252 resistentes,

esta enfermedad viene acompañada de afecciones como son lesiones pulmonares y hepáticas,

fibrosis, insuficiencia renal mientras que por los tratamientos las secuelas suelen ser sordera y

ceguera “Los casos por TB resistentes son tratados en los hospitales Eugenio Espejo, Pablo

8

Arturo Suárez, ambos de Quito, y en el Hospital del Guasmo Sur, en Guayaquil”, en el trabajo

de García et al., (2018) establece que: “El diagnóstico de confirmación de una tuberculosis se

realiza por la detección del microorganismo en muestras del paciente. La baciloscopia es la

forma más habitual de diagnóstico a nivel mundial”.

En Ecuador, se ha logrado una reducción en el índice de mortalidad a causa de TB ya que en

el año 2005 se reportaron 6.11 casos por cada 100000 habitantes, mientras que para el año 2012

se registró 2.7 casos para la misma población. De igual manera se ha registrado un aumento en

el presupuesto destinado al diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas de 1 millón

de dólares asignados en el 2006 a 4.3 millones en el año 2013. Se sabe que la tuberculosis

infecciosa y de alto riesgo de contagio que es producida por el bacilo de la tuberculosis, con

frecuencia, ataca directamente a los pulmones. Su alto nivel de contagio se debe a que se

transmite a través del aire convirtiéndola en una enfermedad crónica debido a su facilidad de

contagio y propagación. La sintomatología más recuente es tos y flema por más de 15 días,

agotamiento físico y constante, pérdida de apetito, fiebre, sudoración en las noches, dolor al

momento de respirar, pérdida de peso y en algunos casos deshidratación. Para lograr combatir

esta enfermedad, es necesario un diagnóstico oportuno para determinar el tratamiento adecuado

y eficaz ya que se ha registrado un 80% de éxito en el tratamiento oportuno. Para hacerle frente

a la enfermedad, es necesario realizar una búsqueda activa de todos aquellos que presenten

síntomas relacionados y se les aplica una baciloscopia para confirmar o descartar un caso de

TB (Ministerio de Salud Pública, s.f.).

En los hospitales del país la detección de esta enfermedad se la realiza mediante baciloscopia

que es considerado como un método efectivo debido a que sus resultados son aceptables en un

rango de 48 horas a un costo muy bajo. Los tratamientos pueden ir desde 6 meses hasta más de

un año dependiendo el caso. En caso de un tratamiento con larga duración, el Ecuador ofrece

un apoyo económico de $240 mensuales para padres y madres que padecen de esta enfermedad

mientras dure la intervención para que logren apoyar a su hogar sin abandonar el tratamiento

(Ministerio de Salud Pública, s.f.).

En centros, subcentros de salud y hospitales del país se realizaron una serie de acciones de

sensibilización, difusión y comunicación, enfatizando el compromiso y responsabilidad del

personal de salud, pacientes, familiares, para alcanzar un Ecuador libre de TB. Las acciones

fueron organizadas por el equipo de trabajo que conforman el Programa de Control de la

9

Tuberculosis y el equipo de Abogacía, Comunicación y Movilización Social (Organización

Panamericana de la Salud, s.f.).

El presente proyecto de investigación surge de la inquietud por conocer si el uso de principios

activos como el NaOH al 4% – NAC y NaClO al 5% en el tratamiento de la muestra de esputo

ofrecen un mejor resultado en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, para esto se realizó una

descontaminación del esputo mediante la combinación de un medio físico (centrifugación) que

permitió concentrar la muestra y el uso de un medio químico como es el NaOH al 4% – NAC

y NaClO al 5%.

Con este trabajo de investigación se buscó despertar el interés por parte de los alumnos,

docentes, a que se preocupen por el éxito en la detección de esta enfermedad, dado que, esta

investigación podrá brindar una importante estrategia en el diagnóstico de tuberculosis

pulmonar, específicamente en la baciloscopia con el tratamiento del esputo (NaOH al 4% –

NAC y NaClO al 5%), que son sustancias de fácil adquisición y disponibles en la mayoría de

los sitios con recursos limitados.

1.6 Limitaciones

Este estudio se realizó en el periodo comprendido de 3 meses, tiempo en el que el investigador

realizó el estudio del problema y presentó los resultados en la fecha indicada. Con estos

resultados se espera realizar un diagnóstico efectivo de tuberculosis pulmonar al encontrar un

método eficaz, de bajo costo y rápido para el tratamiento del esputo previa a la baciloscopia.

La investigación se centra específicamente en evaluar dos métodos para la descontaminación

de esputo en pacientes que se sospeche tuberculosis pulmonar y asistan al HEEE mediante la

utilización de centrifugación y respectivo tratamiento de la muestra con NaOH al 4% –NAC y

NaClO al 5%, excluyendo otros métodos utilizados para la descontaminación de la muestra y

el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.

Respecto a la población, solo se evaluó los resultados de las baciloscopias en los pacientes que

se sospeche tuberculosis pulmonar en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo para poder

cumplir con los objetivos planteados, por esta razón exceptúa del estudio las muestras que no

cumplan con las condiciones del estudio o procedan de otra institución de salud pública. La

evaluación de los métodos tuvo como eje principal tres parámetros, los que permitieron obtener

10

el mejor método para la descontaminación del esputo; limitando el estudio a: costo, tiempo y

eficiencia.

11

Capítulo II: Marco referencial

1.7 Antecedentes de la investigación

En un estudio realizado por Cabrera en la Habana-Cuba, se presentó un caso de tuberculosis

pulmonar con un error en el diagnóstico y tratamiento en la atención primaria. El paciente es

un adolescente de 18 años con problemas respiratorios de aproximadamente un mes de

evolución y la sintomatología presentada fue fiebre, cansancio, pérdida de peso y apetito. Se

realizó un análisis de esputo negativo y un examen radiológico con resultado positivo por lo

que se receta un tratamiento antituberculoso efectivo según lo establecido por el Programa

Nacional de Control de Tuberculosis. Como conclusión de la investigación se tiene que, a pesar

de los avances tecnológicos en salud, los fármacos usados y los programas de control, nos sigue

desafiando. Lo que es un factor importante para la investigación donde menciona que existe un

déficit de la baciloscopia, ya que solo diagnostica cuando la infección está completamente

avanzada (Cabrera, 2015).

Por otro lado, en investigaciones realizadas previamente, se ha logrado describir el

comportamiento clínico-epidemiológico de la tuberculosis pulmonar, así como de los

indicadores que permiten diagnosticar la enfermedad, dichos indicadores son planteados por el

Programa Nacional de Control de la tuberculosis en la ciudad Cienfuegos y que estan vigentes

desde el año 2006. En dicha ciudad se llevó a cabo un estudio con la finalidad de establecer el

índice de incidencia de la enfermedad a través de los años, para ello se realizó una regresión

lineal tomando como base los 105 casos confirmados en el periodo 2006-2015. Es este estudio

se reportó que los hombres tienen mayor incidencia de padecer tuberculosis, adicionalmente la

tendencia fue fluctuante obteniendo un mayor índice de incidencia para el año 2014 y el mejor

indicador para establecer un índice de incidencia apropiado fue el tiempo de aparición del

primer síntoma hasta el diagnostico final (Aldereguía, 2017).

En el estudio ejecutado por Núñez et al., se evaluó la calidad muestras de esputo tomadas antes

y después del análisis preliminar del paciente. El estudio presentado tuvo un diseño cuasi

experimental del grupo único no aleatorio. Los participantes de este estudio fueron pacientes

que presentaron algún síntoma relacionado a la tuberculosis pulmonar y problemas

respiratorios por más de 3 semanas. De igual manera eran pacientes mayores de 18 años de

ambos sexos y sin antecedentes de tuberculosis registrados con anterioridad. La intervención

médica consistió; en primer lugar, en orientaciones individualizadas sobre la recolección de la

12

muestra de esputo al paciente y que han sido realizadas bajo las indicaciones y directrices

establecidas por el Ministerio de Salud de Brasil. Como resultados se obtuvo que 138 pacientes

presentaron sospechas de tuberculosis pulmonar, la muestra tomada fue de 5 ml y la incidencia

de la enfermedad aumentó después de la intervención médica para la toma de la muestra. Como

conclusión se tuvo que la intervención médica permitió tomar muestras de mejor calidad con

el volumen adecuado para la detección oportuna de tuberculosis Núñez et al., (2016),

En la investigación realizada por Pérez (2014), se menciona que una ventaja del método de

tratamiento de la muestra con NaOH al 4 %-NAC es que se puede cultivar el mismo depósito

centrifugado, a diferencia de cuando se usa NaClO para la licuefacción. Estas aseveraciones

fueron confirmadas con los resultados obtenidos en una revisión sistemática en la que se evaluó

el tratamiento a la muestra con diferentes sustancias químicas, donde se concluye que la

centrifugación con cualquier modificación química aumenta la sensibilidad de la microscopía

para el diagnóstico de tuberculosis; sin impacto sobre la especificidad, y que no había pruebas

suficientes para determinar el valor de los métodos de procesamiento del esputo en pacientes

con el virus de la inmunodeficiencia humana.

Por último, en un estudio sobre los métodos diagnósticos de tuberculosis realizado por Arevalo

et al., se tiene que la tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de muerte en todo

el mundo especialmente en zonas poco desarrolladas y con recursos limitados. Esta situación

se agrava por la presencia de Mycobacterium tuberculosis que son multirresistentes a los

fármacos desarrollados. Adicionalmente, se tiene que los análisis microbiológicos se realizan

por medio de cultivo y para complementar se realiza un antibiograma para conocer la

sensibilidad antibiótica. Como conclusión, se tiene que dichas pruebas presentan importantes

limitaciones ya que se presentan como test lentos y que demandan de equipos de alto costo.

Por esta razón, es necesario dar a conocer nuevas técnicas que posibiliten un a diagnóstico más

rápido y eficiente, en donde entran las pruebas moleculares que han contribuido grandemente

a mejorar los análisis de detección de tuberculosis Arévalo et al., (2015).

Otra investigación en la que se evaluó el tiempo de centrifugación y el uso de NaOH al 4% –

NAC, confirmó que esta pequeña modificación hace una gran diferencia al momento de buscar

un diagnóstico, este estudio llegó a la conclusión que: La sensibilidad del frotis directo mejoró

del 63% al 92% (P

13

1.8 Marco teórico

1.8.1 Tuberculosis.

La tuberculosis es una infección producida por la Mycobacterium tuberculosis, que por lo

general, afecta a los pulmones, la infección se transmite a través del aire y cuando una persona

sana está en contacto directo con una persona enferma, esto ya que el paciente enfermo al toser

o estornudar, expulsa los gérmenes causantes de la enfermedad, lo que puede predisponer a la

persona de quedar infectada (OMS, 2018).

La forma activa de la enfermedad es cuando se manifiestan los síntomas comunes como puede

ser la tos, alta temperatura, sudoración en la noche, pérdida de apetito y peso. Estos síntomas

suelen presentarse de manera leve durante las primeras semanas lo que origina que los

pacientes tarden en buscar ayuda especializada lo que puede provocar contagio a otras personas

e incrementar la gravedad de la enfermedad. Con base a lo anterior, se tiene que una persona

enferma puede infectar de 10 a 15 personas y si no reciben un tratamiento oportuno y eficiente

alrededor de las dos terceras partes de los enfermos mueren (OMS, 2018).

La tuberculosis al ser diagnosticada tarde puede causar daños en regios diferentes del

organismo como en los intestinos y aparato reproductor, así mismo puede evidenciarse una

extensión hacia los huesos, de esta manera el paciente puede manifestar otros síntomas

asociados a la infección, lo que generara una complicación del esto del paciente (Sánchez

Portela, Verga Tirado, & Sánchez Cámara, 2012).

Los síntomas de la enfermedad son: tos progresiva, hipertemia, pérdida de apetito, cansancio

y malestar en general. Para realizar un diagnóstico, generalmente se realiza un frotis y cultivos

de esputo y complementadas con pruebas moleculares de rápido diagnóstico. El tratamiento

requiere una serie de antibióticos, administrados al menos durante 6 meses (Manual MSD

Versión para profesionales, 2018).

1.8.2 Etiología.

La tuberculosis es una enfermedad producida por los bacilos Mycobacterium tuberculosis

(Manual MSD Versión para profesionales, 2018) pueden surgir síntomas de una enfermedad

similar causada por una infección “por micobacterias estrechamente relacionadas, como el M.

bovis, el M. africanum y el M. microti, que se conocen en conjunto como complejo

14

Mycobacterium tuberculosis”, esta enfermedad se contagia por inhalación de partículas en el

aire que contiene “M. tuberculosis y se dispersan sobre todo a través de la tos, el canto y otras

maniobras respiratorias realizadas con esfuerzo por individuos con TBC pulmonar activa y

con esputo cargado de un número significativo de microorganismos”.

El mayor número de contagios es causado por un alto contenido de bacterias que pueden

permanecer en el aire durante horas aumentando el riesgo de diseminación. Se sabe que las

personas que padecen tuberculosis activa tienen más capacidad de contagio, debido a que

ciertas cepas de M. tuberculosis al no ser tratadas y ser muy variables son más contagiosas

(Manual MSD Versión para profesionales, 2018).

El contagio se incrementa cuando existe una frecuente y prolongada exposición a pacientes no

tratados los cuales dispersan una gran cantidad de bacilos; de igual manera en ambientes

cerrados y superpoblados y con poca ventilación las bacterias causantes se proliferan y aumenta

el contagio. Como consecuencia, los individuos que viven en ambientes aislados son los que

presentan un mayor riesgo. Como resultado, los índices de contagio varían ampliamente, y de

acuerdo a ciertos estudios se tiene que 1 de cada 3 personas tienen alto riesgo de contagio. A

pesar de esto, gran parte de los infectados no desarrollan la enfermedad, mientras que si se

suministra un tratamiento rápido y eficaz el riesgo de contagio disminuye (Manual MSD

Versión para profesionales, 2018).

Con menor frecuencia el contagio se produce por la aerosolización de los microorganismos tras

la irrigación de heridas infectadas, en laboratorios de micobacteriología o en la morgue, en

Europa el contagio a través de lácteos, fue eliminado por “sacrificio de las vacas que obtenían

resultados positivos en la prueba cutánea de tuberculina y a la pasteurización de la leche”, en

países en vía de desarrollo la tuberculosis bovina es endémica y es “causada por M. bovis”

(Manual MSD Versión para profesionales, 2018).

1.8.3 Epidemiologia.

Alrededor de una tercera parte de la población del mundo aún se encuentra infectada (Manual

MSD Versión para profesionales, 2018) según algunos estudios realizados por pruebas

cutáneas de tuberculosis en el 2015 se produce un número más o menos de 14.4 millones de

casos de tuberculosis en el mundo 6 países representan el 60% de los casos principalmente en

India Indonesia China y Nigeria. Alrededor del mundo, se ha reducido la incidencia de la

15

tuberculosis y se mantiene en un 1.5% en el 2014 2015, en Estados Unidos se detectaron que

existen una tasa de “3 casos por cada 100.000 personas” “El tratamiento eficaz y el manejo de

los efectos adversos, el compromiso de la comunidad y el apoyo social han generado una

tendencia epidemiológica más favorable para la tuberculosis resistente a fármacos en algunas

regiones” (Manual MSD Versión para profesionales, 2018) .

1.8.4 Fisiopatología.

El bacilo de la tuberculosis, al principio de la infección, no produce síntomas y al finalizar

ingresan en una fase de reposo para luego manifestar signos y síntomas de la enfermedad. La

enfermedad no se puede transmitir durante el estado inicial del contagio sino una vez que es de

estado avanzado y los síntomas son presentados de forma intolerable para el paciente.

1.8.4.1 Infección primaria.

Para que un individuo sea infectado por esta enfermedad requiere estar expuesto a la inhalación

de los bacilos causantes de la enfermedad, los cuales logran atravesar el sistema defensivo de

un organismo y se alojan en las regiones más profundas de los pulmones, por lo general se

colocan en los espacios aéreos subpleurales de los lóbulos medio o interior cuando las

partículas son más grandes, suelen alojarse en las vías aéreas más proximales no produciendo

la infección. Esta enfermedad por lo general se origina en un solo núcleo de gotas; estás

transportan pocos microorganismos, de tal forma que tan sólo un microorganismo puede ser

capaz de causar la infección en una persona que sea susceptible. Por otro lado, las personas que

son más resistentes requieren de exposición repetida para que la infección pueda desarrollarse.

El proceso de infección inicia cuando los macrófagos alveolares ingieren los bacilos de la

tuberculosis y no son destruidos. Se replican dentro de los macrófagos matándolos, esto lo

hacen mediante la cooperación con los linfocitos CD8. Alrededor del 95% de los casos, al cabo

de 3 semanas de incubación, el sistema inmunitario reprime la replicación bacilar,

generalmente, antes de que se manifiesten los síntomas. De igual manera, los bacilos presentes

en los pulmones pueden transformarse en granulomas de células epitelioides, que pueden tener

centros caseosos y necróticos (Manual MSD Versión para profesionales, 2018) .

Las células de los bacilos pueden sobrevivir durante años sin manifestar síntoma alguno hasta

que se presente un agente precursor de la enfermedad pasando de su forma latente a forma

activa. Las células infecciosas pueden producir cicatrices fibronodulares en los ápices de uno

16

o ambos pulmones que generalmente se generan como resultado de la llegada por vía

hematógena desde otro sitio de infección o pequeñas zonas de consolidación (focos de Ghon).

Un foco de Ghon con afectación ganglionar es un complejo de Ghon que, si se calcifica, se

llama complejo de Ranke (Manual MSD Versión para profesionales, 2018).

En menor porcentaje el foco primario causado por esta enfermedad aguda vine relacionado con

la neumonía, derrame pleural y un aumento significativo de los ganglios linfáticos. Los niños

y pacientes inmunodeprimidos suelen comprimir los bronquios. Es importante recalcar que la

tuberculosis extrapulmonar puede aparecer en cualquier sitio y manifestarse sin ninguna

evidencia pulmonar. Las adenopatías tuberculosas son la presentación extrapulmonar más

común; no obstante, la meningitis es la más temida debido a su elevada tasa de mortalidad en

los extremos de la vida (Manual MSD Versión para profesionales, 2018).

1.8.4.2 Enfermedad activa.

En realidad, existen personas sanas contagiadas con tuberculosis, mismas que presentan un

riesgo del 5 al 10% de desarrollar la enfermedad, aunque este porcentaje varía dependiendo de

la edad y otros factores de riesgo, existen personas que tienen esta enfermedad de manera activa

en un porcentaje del 50 al 80%, esta puede manifestarse dentro de los dos primeros años o

puede tardar varias décadas. La evolución de la tuberculosis varía mucho y esto es en función

de la virulencia del microorganismo que la causa además del sistema inmune deficiente del

huésped es decir existen huéspedes que son muy resistentes a desarrollarla de tal forma que la

evolución puede ser rápida en algunos miembros de la población que no han desarrollado

inmunidad innata o natural la de esta enfermedad lo general de las poblaciones europeas y

estadounidenses la evolución es lenta y silenciosa debido a que en estas regiones se han

presentado una serie de casos y tratamientos por lo que el virus ha evolucionado así como las

adicciones inmunes de los sistemas de los individuos (Manual MSD Versión para

profesionales, 2018).

Las patologías que deterioran la inmunidad celular (que es esencial para la defensa contra la

tuberculosis) facilitan significativamente la reactivación. Por lo tanto, los pacientes

coinfectados por el HIV tienen un riesgo del 10% anual de desarrollar la enfermedad activa.

Otras patologías que facilitan la reactivación, pero en menor medida que la infección por HIV,

son la diabetes, el cáncer de cabeza y cuello, la gastrectomía, la cirugía de derivación

yeyunoileal, la enfermedad renal crónica dependiente de diálisis, y la pérdida de peso

17

significativa. Los medicamentos que suprimen el sistema inmunitario también facilitan el

desarrollo de tuberculosis activa. Los pacientes que requieren inmunosupresión después de un

trasplante de órganos sólidos presentan mayor riesgo, pero otros inmunosupresores, como los

corticosteroides y los inhibidores del TNF, también causan reactivación. El tabaquismo es

también un factor de riesgo (Manual MSD Versión para profesionales, 2018).

Por lo general en algunos pacientes de esta enfermedad activa es desarrollada al momento de

ser infectados y este nuevo virus que ingresa al organismo en realidad es muy difícil determinar

si la enfermedad activa es el resultado de una infección o de una reactivación. La TB es capaz

de lesionar los tejidos pulmonares, ocasionada por una reacción de hipersensibilidad retardada

que puede provocar una necrosis granulomatosa típica que se asemeja a una necrosis caseosa.

Las lesiones pulmonares, por lo general suelen ser en las cavidades de los pulmones,

especialmente en pacientes con VIH y que presentan cierto compromiso con la

hipersensibilidad retardada (Manual MSD Versión para profesionales, 2018).

1.8.4.3 2.2.2 Tuberculosis pulmonar.

Esta es una de las más evidentes y específicas, la cual puede aparecer luego de la entrada del

bacilo al organismo, esta es conocida como una de las infecciones primarias. Cuando el

paciente tiene un estado de salud adecuado la enfermedad puede evidenciarse con diferentes

alteraciones en los pulmones y ganglios, pero cuando se determina un estado de desnutrición

pueden inferir otros síntomas que pueden complicar el diagnóstico, ya que el paciente puede

referir una obstrucción bronquial y derrame de pleura Méndez et al., (2016) Colocando en la

mesa un cuadro critico en la vida de los infectado con otras enfermedades.

18

En la ilustración 1 se puede observar el derrame pleural, como consecuencia de la complicación

de la tuberculosis pulmonar.

Ilustración 1. Derrame de pleura por tuberculosis

Fuente: (Manual MSD Versión para profesionales, 2018)

Cuando se habla de tuberculosis, se refiere a una infección pulmonar, esta al no ser

diagnosticada puede diseminarse a varias regiones el organismo, pero al afectar a los pulmones

la persona va a referir tos con esputo, y tos con sangre , cuando es diagnosticada a tiempo la

infección puede evidenciarse como un punto claro en los pulmones pero cuando ya está

avanzada dentro de los mismo puede causar cavernas que son características de la infección

(Miranda, 2004), como se puede evidenciar en la ilustración 2.

Ilustración 2. Cavernas pulmonares por tuberculosis

Fuente: (Guevara Cabrera, 2011)

19

1.8.4.4 Tuberculosis extrapulmonar.

Se refiere a la infección cuando toma otras partes del organismo como: los huesos, los

intestinos, riñones, cerebro, las articulaciones; esta bacteria donde se aloje puede causar una

infección. La infección “extrapulmonar supone el 10-20% del total de tuberculosis que padecen

los enfermos inmunocompetentes, aunque esta frecuencia se incrementa notablemente en las

personas portadoras de algún grado de inmunodeficiencia” (Falo & Tiberio López, 2007).

En la ilustración 3 se puede apreciar la tuberculosis extrapulmonar que ha afectado a los

ganglios linfáticos.

Ilustración 3. Tuberculosis extrapulmonar (nódulos linfáticos)

Fuente: (Manual MSD Versión para profesionales, 2018)

1.8.5 Población de riesgo para la tuberculosis.

La tuberculosis puede afectar principalmente a la población adulta en los años donde son

mayormente productivos, pero esto no significa que los demás grupos etarios no estén exentos

de riesgo. Más del 95% de los casos y de las muertes se concentran en los países en desarrollo.

Las personas con el VIH son unas de las que se encuentran expuestos a tener tuberculosis

aproximadamente de 20 a 30 veces más que cualquier persona sin el virus, todo riesgo está

determinado cuando el paciente tiene enfermedades que comprometen el sistema inmunológico

deteriorándolo mucho más (OMS, 2018).

20

También otra de las poblaciones que están propensos son los individuos que consumen tabaco,

tienen un riesgo de padecer de tuberculosis, en el mundo un 8% de infectados por la bacteria

de tuberculosis está asociada al consumo del tabaco. Además, que también las personas que

padecen de una desnutrición, en el año del 2016 aproximadamente “un millón de niños (de 0 a

14 años), y 250 000 niños (incluidos los niños con tuberculosis asociada al VIH) murieron por

esta causa” (OMS, 2018). Lo que quiere decir que la desnutrición aumenta el riesgo de padecer

la tuberculosis.

1.8.6 Microbiología diagnostica.

Cuando se observa la presencia de bacilos alcohol acido resistentes (BAAR) en un frotis de

esputo puede ser indicio de tuberculosis. La observación que se realiza a través de un

microscopio es sencilla, pero esta no confirma el diagnóstico de tuberculosis porque algunos

bacilos acidorresistentes no son M. tuberculosis. Es por ello que se debe realizar un cultivo de

diferentes muestras iniciales para tener un buen diagnóstico, aunque no será siempre un

resultado positivo, cuando se comience un tratamiento en contra de la infección. Al realizar un

cultivo de M. tuberculosis puede ser más efectivo y conocer los resultados para descartar o

comenzar el tratamiento (CDC, 2016).

El diagnóstico de la tuberculosis exige la detección, aislamiento e identificación de M.

tuberculosis, así como la determinación de su sensibilidad frente a las drogas tuberculostáticas.

La detección precoz del individuo bacilífero es uno de los pilares básicos de una buena

organización en la lucha contra la tuberculosis (Torroba & Dorronsoro, 2007).

1.8.7 Examen microscópico o directo baciloscopia

Es una de las técnicas que se utilizan para el diagnóstico de la tuberculosis; además es utilizada

para la operación del tratamiento, este es ejecutado para tener en cuenta si el paciente ha sido

infectado o no. Según el manual para el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis de la

OMS afirma que la “baciloscopia es la técnica de elección para el diagnóstico rápido y el

control del tratamiento de la tuberculosis pulmonar del adulto. Es simple, económica y eficiente

para detectar los casos infecciosos” (OMS, 2018). Es por ello que es denominada como una de

las herramientas fundamentales para el programa de control para la infección de la tuberculosis.

21

En si el procedimiento está basado en un procedimiento donde la micobacteria es expuesta a

colorantes para evidenciar su resistencia al ácido-alcohol. Pero uno de los puntos importantes

es su bajo costo, y que se puede utilizar en laboratorios de nivel básico.

La baciloscopia es utilizada para el diagnóstico de tuberculosis. En el caso de ser una pulmonar,

el esputo es analizado, permite que se tenga una sensibilidad de diagnóstico de un 90% y puede

ser especifica alcanzando aproximadamente el 98% ya que en la muestra hay una cantidad

grande de bacilos, se considera que una caverna de 1 cm2 tiene una población bacilar de 10x8

bacilos (Marín, Michel de la Rosa, Clavera, & Bermejo Navas, 2007). Lo que se puede decir

que en condiciones de mayor gravedad su diagnóstico es muy específico.

1.8.8 Preparación de la muestra de esputo según OMS

Para una selección adecuada de la muestra es necesario que se tome el aplicador en cada mano,

de esta manera se señalara apropiadamente la parte más densa del esputo para que sea tomado

como una muestra específica. En segundo lugar, al aplicador se le enrollará la muestra con la

ayuda del aplicador que está en la otra mano, tal como se puede observar en la ilustración 4. Si

en una muestra existen diversas porciones mucopurulentas, se debe mezclar cuidadosamente

usando palillos para tomar una porción de la muestra preparada (OMS, 2008) .

Ilustración 4. Selección de la muestra

Fuente: (OMS, 2008)

La selección de una muestra es el paso fundamental para el diagnostico y análisis de

tuberculosis a través de la técnica de baciloscopia directa de escupo. Se debe colocar la muestra

seleccionada encima del portaobjetos y extenderla realizando un frotis con movimientos

suaves, circulares tratando de que se distribuya homogéneamente en el centro de la lamina

22

tratando de no llegar al borde de la lámina. La muestra colocada en el portaobjeto no debe ser

fijada con fuego mientras esta húmeda ya que puede afectar la estructura de los bacilos e

imposibilita la tinción y ocasiona acrosoles (OMS, 2008).

Una vez que la muestra ha sido recolectada se debe realizar un proceso de descontaminación-

digestión del esputo debido a que los bacilos poseen en su pared celular una alta cantidad de

lípidos lo que las hacen mas resistentes a las soluciones acidas y alcalinas que por lo general

suelen eliminar a otras bacterias. De esta manera se puede usar agentes descontaminantes

basados en bactericidas que eliminen a bacterias que no interesen y que estén presentes en la

muestra a examinar. El cultivo de las muestras suele durar 3 semanas por lo que es necesario

sembrarlas con extermo cuidado para que no sufran contaminación que pueda afectar el cultivo

de interés (Mendoza, 2014).

Los procesos de digestión-descontaminación, solo pueden ser establecidos y realizados por

laboratorios clasificados en el nivel II de servicios. Estos procesos requieren de un manejo

cuidadoso dentro de una campana de seguridad junto con todas las medidas

de bioseguridad disponibles en las instalaciones del laboratorio de nivel II (Mendoza, 2014).

1.8.9 Baciloscopia con tratamiento: Digestión y descontaminación del esputo

La mayoría de las muestras que son remitidas al laboratorio proceden de zonas no estériles,

donde pude existir una compleja matriz, la cual puede ser orgánica contaminada, en gran parte

por una serie de microorganismos, lo que dificulta o impide el desarrollo de las micobacterias.

Por otro lado; al ser fluidos corporales, la digestión y descontaminación del esputo es necesario

para que su concentración pueda mejorar la detección, eso puede ser tanto en el examen

microscópico como en el cultivo Fernández et al., (2005).

Como se describió anteriormente, una vez obtenida la muestra a analizar, y es considerado el

diagnóstico microbiológico por cultivo, es necesario tener en cuenta el proceso de digestión-

descontaminación antes del inoculo en el medio de cultivo. Las muestras; respiratorias,

líquidos de lavado gástrico, heces, orina, tejidos postmortem, son unas de las muestras más

frecuentemente sometidas al proceso de digestión-descontaminación, en especial si estas

presentan una consistencia mucosa o que de antemano es reconocida como una muestra que

trae consigo un exceso de micro biota (Mendoza, 2014). De la siguiente manera en la tabla 1,

se puede observar los agente que son utilizados para la descontaminación de las muestras.

http://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/bioseguridad/bioseguridad.html#niveles_serviciohttp://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/bioseguridad/bioseguridad.html#campanahttp://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/bioseguridad/bioseguridad.html#bioseguridad_labhttp://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/bioseguridad/bioseguridad.html#niveles_serviciohttp://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/diagnostico/diagnostico.html#cultivohttp://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/diagnostico/diagnostico.html#cultivo

23

Tabla 1. Agentes más utilizados para la descontaminación de las muestras

Agente Comentarios

N-acetil-L-cisteína más 2

% de NaOH.

Solución de descontaminación leve con un agente mucolítico

NALC para liberar las micobacterias atrapadas en el mucus.

Límite de exposición al NaOH de 15 minutos.

Ditiotreitol más 2% de

NaOH.

Agente mucolítico muy efectivo usado con NaOH al 2%. El

nombre comercial del Ditiotreitol es Sputolysin. El reactivo

es más costoso que el NALC. Límite de exposición al NaOH

de 15 minutos.

Fosfato trisódico al 13 %

más cloruro de

benzalconio (Zephiran).

Preferido por los laboratorios que no pueden controlar

cuidadosamente el tiempo de exposición a la solución de

descontaminación. El Zephiran debe ser neutralizado con

lecitina y no inoculado a medio de cultivo sobre la base de

huevo

NaOH al 4 %

Es la solución tradicional de descontaminación y

concentración. El tiempo de exposición debe de ser

cuidadosamente controlado a no más de 15 minutos. El

NaOH al 4 % ejerce acción mucolítica para promover la

concentración para la centrifugación.

Fosfato trisódico al 13 %

Puede ser utilizada para la descontaminación de muestras

cuando el tiempo de exposición se puede controlar en forma

precisa. No es tan efectivo como la mezcla FTS-Zephiran.

Ácido oxálico al 5 % Más útil en el procesamiento de muestras que

contienen Pseudomona a eruginosa como contaminante.

Cloruro de cetilpiridio al

1% más 2% de NaCl

Efectivo como solución de descontaminación para muestras

de esputo enviadas a otros laboratorios. El bacilo tuberculoso

ha sobrevivido 8 días de tránsito sin pérdida significativa.

Fuente: (Mendoza, 2014)

Realizado por: Jhonatan Moreano

24

1.8.10 Tinción de Zielh Neelsen

Las micobacterias son difíciles de teñir con los colorantes utilizados habitualmente. Esto se

debe al alto contenido de lípidos que se pueden encontrar en las paredes celulares, y usualmente

por los ácidos grasos de cadena larga (ácidos micóticos). La penetración del colorante primario

se logra al recurrir al calor. Cuando el colorante ya ha penetrado, no podrá ser extraído tras la

exposición de alcohol acido o ácidos minerales (Fernández de Vega, Moreno, González Martín,

& Palacios Gutiérrez, 2005).

También es importante mencionar que al suspender el calentamiento aumenta la energía

cinética de las moléculas del colorante lo cual también facilita su entrada a las bacterias. Las

bacterias que resisten la decoloración son de color rojo, sobre un color azul (que lo provee el

colorante de contraste Azul de metileno), como se puede observar en la ilustración 5 (Suarez,

2014).

Ilustración 5. Observación de bacilos bajo el microscopio

Fuente: Fernández et al., (2005)

1.8.10.1 Procedimiento.

Para un buen procedimiento es necesario tener a la mano todos los utensillos y barreras de

protección necesarias para el desarrollo, para dar comienzo es importante, extender la muestra

por la gota de suero, la cual debe estar previamente preparada en el portaobjetos para fijar con

calor, con el mechero bunsen, una vez fijado, es colocada las muestras en el puente de tinción

y se comienza a cubrir con la fucsina básica. Este, es el primer colorante y penetra en la pared

de las bacterias, coloreándolas. Es necesario dejar descansar durante 5-10 minutos mientras se

pasa la torunda por debajo de estos. Pasados los minutos, se debe retirar la torunda y somerterla

25

en un vaso de precipitado grande con agua; después, se procede a quitar el colorante sobrante

de fucsina básica, con alcohol clorhídrico. Este, permite usarlo para decolorar la muestra y que

solo las micobacterias queden coloreadas con la fucsina básica. Seguidamente se procede a

teñir la muestra con azul de metileno hasta que esta quede totalmente cubierta. Este colorante

es de contraste y con él, se teñirán las bacterias que se han decolorado. Luego de ello se deja

descansar 3- 4 minutos y, una vez pasado ese tiempo, se lava con agua destilada. Después, la

muestra debe ser secada, es colocada una gota de aceite de inmersión y es observada con el

objetivo 100x (Hichan, 2017).

Se puede evidenciar en la siguiente figura la preparación y extendido de la muestra:

Ilustración 6. Pasos de la tinción Zielh Neelsen

Fuente: (Hichan, 2017)

26

En la tabla 2 se puede observar el proceso adecuado para la preparación de la muestra de

esputo que se debe realizar antes de la tinción Zielh Neelsen.

Tabla 2: Preparación de la muestra

Preparación del extendido

Ordenar las muestras

Marcar los portaobjetos

Partir el aplicador

Seleccionar la partícula más purulenta

Depositar el portaobjetos

Extender la muestra uniformemente

Fijar el extendió cuando esté totalmente seco

Fuente: (Hichan, 2017)

27

1.8.11 Causas de error en el diagnóstico microscópico falsos positivos-falsos negativos

Existen varios errores que van a ser causantes de un mal diagnóstico de tuberculosis pulmonar

mediante la baciloscopia y se los debe tener en cuenta para evitar falsos positivos- falsos negativos,

estas causas están citadas en la tabla 3.

Tabla 3: Causas de error en el diagnóstico

Falso

positivo

Falso

negativo

Inherente a la

muestra

• No representativa de lesión

• Recogida en momento inadecuado.

• Insuficiente.

• Mal conservado (bacteriolisis)

X

X

X

X

Inherente al

operador

• Mala selección de la partícula útil.

• Defectos en la realización del extendido:

- Extendidos finos, gruesos o poco homogéneos.

- Uso de portaobjetos rayados o sucios.

- Fijación de extendidos húmedos o a temperaturas

superiores a 60ºC.

• Defectos en la realización de la coloración:

- Calentamiento deficiente o excesivo.

- Decoloración insuficiente.

- Precipitación de cristales por uso de reactivos no

filtrados o calentamiento excesivo.

- Decoloración excesiva.

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

28

• Defectos en la lectura:

- Uso de microscopio en mal estado

- Lectura de un número insuficiente de campos.

- Observación de 1 solo nivel del extendido.

- Poca capacidad para diferenciar bacilos de artificios

de coloración.

• Dispensador de aceite de inmersión contaminado.

• Confusión de muestras y/o extendidos.

• Errores en transcripción de resultados

X

X

X

X

X

X

X

Inherente a la

técnica

• Límite de sensibilidad 5.000-10.000 bacilos/ml.

• Especificidad: se detectan BAAR que pueden ser o

no patógenos.

• Reproductividad: cercana al 100% si hay al menos

10 bacilos /100 campos. Inferior al 80%, cuando hay 1

a 9 bacilos/100 campos.

X

X

X

Fuente: Manual de Normas Técnicas y Procedimientos para el Diagnóstico de la Tuberculosis

por Microscopia Directa: Ministerio de Salud Pública; 2006

1.9 Marco legal

En el desarrollo de la presente investigación, se consideró la Ley de derechos del paciente:

Art. 2.- Derecho a una Atención Digna. - Todo paciente tiene derecho a ser atendido

oportunamente en el centro de salud de acuerdo a la dignidad que merece todo ser humano y

tratado con respeto, esmero y cortesía (LEY DE DERECHOS Y AMPARO DEL PACIENTE,

2006).

29

Art. 3.- Derecho a No ser Discriminado. - Todo paciente tiene derecho a no ser discriminado

por razones de sexo, raza, edad, religión o condición social y económica (LEY DE

DERECHOS Y

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ......No se sale adelante celebrando éxitos sino...

Documents

Transcript of UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ......No se sale adelante celebrando éxitos sino...