UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR … · licenciado en laboratorio clínico e histotecnológico cuyo...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO “FACTORES CLÍNICOS ASOCIADOS A MULTIRRESISTENCIA BACTERIANA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS N1 EN EL PERIODO ENERO-SEPTIEMBRE 2015” Trabajo de fin de Carrera previo a la obtención del Título de Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico AUTOR: Asimbaya Alvarado Danny Xavier TUTOR: Lcda. Eliana Maribel Champutiz Ortiz QUITO, ABRIL 2016
Transcript of UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR … · licenciado en laboratorio clínico e histotecnológico cuyo...
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO
“FACTORES CLÍNICOS ASOCIADOS A MULTIRRESISTENCIA
BACTERIANA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS
FUERZAS ARMADAS N1 EN EL PERIODO ENERO-SEPTIEMBRE
2015”
Trabajo de fin de Carrera previo a la obtención del Título de Licenciado en
Laboratorio Clínico e Histotecnológico
AUTOR: Asimbaya Alvarado Danny Xavier
TUTOR: Lcda. Eliana Maribel Champutiz Ortiz
QUITO, ABRIL 2016
ii
DEDICATORIA
A Dios por guiarme y acompañarme en cada paso dado para la finalización de este
trabajo.
A mis padres que con su aliento y apoyo incondicional ayudaron a cumplir cada
una de las metas que me he ido proponiendo a los largo de mi vida.
A la Licenciada Eliana Champutiz que a lo largo de estos años y gracias a sus
conocimientos ha sabido guiarme, ayudando en mi formación profesional y
personal, trabajando con ética y moral.
A mis maestros que se han convertido en mis amigos gracias a ellos y su proceder
he ido fortaleciendo mi carácter y me han ido inculcando lo valioso de ser un buen
profesional y una persona de bien.
A mi Universidad por haberme acogido estos años, brindándome las herramientas
necesarias y así ayudarme en mi formación personal y profesional.
iii
AGRADECIMIENTO
A Dios por permitirme alcanzar una de las metas propuestas en mi vida, y por su
eterno amor.
A mis padres que con su apoyo incondicional han ayudado a que una meta en mi
vida se cumpla.
Al Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 que me abrieron las
puertas y me dieron las facilidades para culminar con éxito este trabajo
A mis profesores que me brindaron sus conocimientos y experiencias y así
permitirme ser un excelente profesional y una buena persona.
A mi Universidad por haberme permitido culminar con esta gran profesión, y
acogerme por cuatro años.
iv
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo, Asimbaya Alvarado Danny Xavier, en calidad de autor del Trabajo de
Investigación realizada sobre: “Factores Clínicos Asociados a Multirresistencia
Bacteriana en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N1 en el
Periodo Enero-Septiembre 2015”, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me
pertenecen o de parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad
Intelectual y su Reglamento.
Quito, 01/04/2016
Asimbaya Danny
CI: 172421357-2
Telf: 0994235919
E-mail: [email protected]
v
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutora del Trabajo de Grado, presentado por el señor,
Asimbaya Alvarado Danny Xavier, para optar por el Título o Grado de
Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico cuyo título es de
“FACTORES CLÍNICOS ASOCIADOS A MULTIRRESISTENCIA
BACTERIANA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS
FUERZAS ARMADAS N1 EN EL PERIODO ENERO-SEPTIEMBRE 2015”,
Considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser
sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinar que
se designe.
En la ciudad de Quito a los 30 días del mes Noviembre de 2015
Lcda. Eliana Maribel Champutiz Ortiz
C.I N 040126417-1
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DEDICATORIA ..................................................................................................... ii
AGRADECIMIENTO ........................................................................................... iii
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL ..................................... iv
APROBACIÓN DEL TUTOR ................................................................................ v
ÍNDICE DE CONTENIDOS ................................................................................. vi
LISTA DE ANEXOS ............................................................................................. ix
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................. x
LISTA DE TABLAS ............................................................................................. xi
LISTA DE GRÁFICOS ........................................................................................ xii
RESUMEN ........................................................................................................... xiii
ABSTRACT ......................................................................................................... xiv
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
CAPITULO I ......................................................................................................... 3
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN..................................................................... 3
UBICACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................... 3
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................... 3
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................... 4
OBJETIVO GENERAL .......................................................................................... 4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................. 4
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA ................................................................... 5
PREGUNTAS DIRECTRICES .............................................................................. 6
HIPOTESIS ............................................................................................................. 6
CAPITULO II ....................................................................................................... 7
MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 7
ANTECEDENTES DEL ESTUDIO ....................................................................... 7
ESCHERICHIA COLI ............................................................................................ 7
KLESBIELLA ........................................................................................................ 8
PROTEUS-MORGANELLA-PROVIDENCIA ..................................................... 9
PSEUDOMONA ..................................................................................................... 9
STAPHYLOCOCCUS AUREUS ......................................................................... 10
MUTIRRESISTENCIA BACTERIANA.............................................................. 10
vii
BETA-LACTAMASAS TIPO AMPC .................................................................. 11
AMPC CROMOSÓMICAS INDUCIBLES ......................................................... 11
AMPC CROMOSÓMICAS NO INDUCIBLES (CONSTITUTIVAS) ............... 11
AMPC PLASMÍDICAS INDUCIBLES Y AMPC PLASMÍDICAS
CONSTITUTIVAS ............................................................................................... 12
MÉTODOS DE DETECCIÓN FENOTÍPICA DE BETALACTAMASAS AMPC
............................................................................................................................... 12
MÉTODO DE APROXIMACIÓN DE DISCOS .................................................. 12
DETECCIÓN DE AMPC USANDO INHIBIDORES ESPECÍFICOS ............... 13
TÉCNICA CON AFB EN CASOS DE COEXISTENCIA BLEE – AMPC ........ 14
BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE) ........................ 15
MÉTODOS DE DETECCIÓN FENOTÍPICA DE BETALACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO ................................................................................... 15
MÉTODO DE SINERGIA DE DOBLE DISCO .................................................. 15
ENSAYOS CONFIRMATORIOS DE LA PRESENCIA DE BLEE ................... 16
TÉCNICA DE E-TEST ......................................................................................... 17
CARBAPENEMASAS ......................................................................................... 17
DETECCIÓN FENOTÍPICA DE CARBAPENEMASAS ................................... 20
TEST ÁCIDO BORÓNICO- IMIPENEM ........................................................... 21
TEST EDTA-IMIPENEM .................................................................................... 21
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA (SARM) ..... 22
PRUEBA DE DIFUSIÓN EN DISCO DE CEFOXITINA ................................. 22
MECANISMOS DE RESISTENCIA ................................................................... 23
BARRERAS DE PERMEABILIDAD .................................................................. 24
ALTERACIÓN DEL SITIO BLANCO ................................................................ 25
EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................... 26
VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN ................................................. 28
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................ 28
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES .............................. 30
CAPÍTULO III .................................................................................................... 31
METODOLOGÍA ................................................................................................. 31
TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 31
viii
NIVEL DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................... 31
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 31
POBLACIÓN Y MUESTRA ................................................................................ 32
POBLACIÓN ........................................................................................................ 32
MUESTRA ............................................................................................................ 32
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................. 32
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ........................................................................... 32
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................ 33
TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS DE
RESULTADOS ..................................................................................................... 33
CONSIDERACIONES ÉTICAS .......................................................................... 34
MARCO LEGAL .................................................................................................. 34
MARCO LEGAL GUBERNAMENTAL ............................................................. 34
MARCO LEGAL INSTITUCIONAL: ................................................................. 37
CAPÍTULO IV .................................................................................................... 38
RESULTADOS ..................................................................................................... 38
DISCUSIÓN ......................................................................................................... 46
CONCLUSIONES ................................................................................................ 47
RECOMENDACIONES ....................................................................................... 48
CAPÍTULO V ...................................................................................................... 49
PROPUESTA ........................................................................................................ 49
REFERENCIAS .................................................................................................... 52
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ..................................................................... 55
RECURSOS HUMANOS ..................................................................................... 55
RECURSOS MATERIALES Y ECONÓMICOS ................................................ 55
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................ 56
ANEXOS .............................................................................................................. 57
ANEXO 1 .............................................................................................................. 57
ANEXO 2 .............................................................................................................. 58
ANEXO 3 .............................................................................................................. 59
ix
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Hoja de recolección de datos…………………………………………..57
Anexo 2. Ensayo confirmatorio de la presencia de BLEE……………………….58
Anexo 3. Ensayo confirmatorio de la presencia de KPC test de Hodge…………59
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Método de aproximación de discos para AmpC cromosómicas
inducibles…………………………………………………………………...……13
Figura 2. Detección de AmpC usando inhibidores específicos AmpC…………..14
Figura 3. Método de sinergia de doble disco para detección de BLEE………….16
Figura 4. Método confirmatorio para detección de BLEE……………………….17
Figura 5. Método E-test para detección de BLEE………………………………..17
Figura 6. Método de Hodge modificado…………………………………………21
Figura 7. Efecto sinérgico entre el disco de ácido fenilborónico (APB) con los
carbapenems……………………………………………………………………...22
xi
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Antimicrobianos inductores de AmpC cromosómicas inducibles……...13
Tabla 2. Clasificación general de las carbapenemasas…………………………...19
Tabla 3. Tipo de Resistencia y factor clínico Tabla 4. Sexo y factor clínico……45
xii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Estudios de casos por sexo……………………………………………38
Gráfico 2. Estudios de casos por edad…………………………………………...39
Gráfico 3. Estudios de casos por tipo de muestra………………………………..40
Gráfico 4. Estudios de casos por tipo de bacteria…………………………..……41
Gráfico 5. Estudios de casos que presentan resistencia bacteriana……………...42
Gráfico 6. Estudios de casos por tipo de resistencia……………………………..43
Gráfico 7. Estudios de casos por factor clínicos…………………………………44
xiii
Tema: “Factores clínicos asociados a multirresistencia bacteriana en el hospital
de Especialidades de las Fuerzas Armadas N1 en el periodo enero-septiembre
2015”
Autor: Asimbaya Alvarado Danny Xavier
Tutor: Lcda. Eliana Maribel Champutiz Ortiz
RESUMEN
Este estudio determinó los factores clínicos asociados a multirresistencia bacteriana
en el Hospital de Especialidades FFAA N1 en el periodo enero-septiembre del 2015,
hasta el momento del estudio no se contaba con datos epidemiológicos de los
principales factores clínicos, bacteria y tipo de muestra, relacionados con la
multirresistencia bacteriana en una población y tiempo determinado. Se recopilaron
datos demográficos de edad y sexo excluyendo datos incompletos. Los resultados de
este estudio concuerdan con otros estudios donde nos indica que los factores para que
se presente resistencia bacteriana ha sido el abuso de antimicrobianos en un 40.91%,
en un 21.82% por antecedentes clínicos como diabetes mellitus, infecciones de vías
urinarias (IVU), pielonefritis, etc., 20.91% por el uso de dispositivos médicos como
sonda vesical, ventilación mecánica, catéteres, etc., y 16.36% por una hospitalización
prolongada, demostrando la hipótesis formulada en el presente estudio.
PALABRAS CLAVE: MULTIRRESISTENCIA BACTERIANA / FACTORES
CLÍNICOS / KPC / BLEE / AMPC
xiv
Title: “Clinical factors associated with bacterial multidrug resistance in Specialty
Hospital of Fuerzas Armadas N1 in the period January-September 2015”
Author: Asimbaya Alvarado Danny Xavier
Tutor: Lcda. Eliana Maribel Champutiz Ortiz
ABSTRACT
This study determined the clinical factors associated with multidrug resistance in
bacterias in Specialty Hospital of Fuerzas Armadas N1 in the period January-
September 2015, since before this study there were not available epidemiological data
from major clinical factors, bacteria and sample type, associated with multidrug
resistance in a bacterial population and time. Demographics of age and gender data
were collected. Poorly filled or incomplete data was excluded. The results of this
study are consistent with other studies, which indicate that the factors for bacterial
resistance include abuse of antimicrobials in 40.91%, 21.82% by medical history such
as diabetes mellitus, urinary tract infection (UTI), pyelonephritis, etc., 20.91% from
use of medical devices such as urinary catheter, mechanical ventilation, other
catheters, etc., and 16.36% for an extended hospital stay, consistent with studies in
other countries, proving the hypothesis formulated in this study.
KEYWORDS: BACTERIAL MULTIDRUG RESISTANCE / CLINICAL
FACTORS / KPC / ESBL / CAMP
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and a correct translation of the
original document in Spanish.
Hugo Muñoz de la Torre
Certified Translator
ID: 1702770155
1
INTRODUCCIÓN
Epidemiológicamente se define bacterias multirresistentes a aquellas que
presentan resistencia a uno o más tipos de antibióticos (Rodriguez & Pascual,
2004), cumpliendo con al menos dos escenarios: que exista resistencia a más de
una familia o grupo de antibióticos de uso habitual y que ésta resistencia presente
problemas al tratamiento.
El término "microorganismo multirresistente" se ha utilizado sobre todo para
bacterias clásicamente hospitalarias que han desarrollado resistencia a múltiples
antimicrobianos, que son capaces de ocasionar brotes, como Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (SARM), Enterococcus spp resistente a
glucopéptidos, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE) y Acinetobacter baumannii o Pseudomonas aeruginosa
resistentes a distintos grupos de antimicrobianos. Además, se suele calificar como
multirresistentes a bacterias intrínseca o naturalmente resistentes a múltiples
antimicrobianos, como Stenotrophomonas maltophilis o Clostridium difficile.
(Lopez, Barcenilla, Amaya & Garnacho, 2010)
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 2014 señala que más de 1.4
millones de personas adquieren infecciones hospitalarias. La prevalencia en los
países desarrollados de pacientes que adquieren este tipo de infección, esta entre
3.5 al 12%, en los países en desarrollo está entre el 5.7 al 19.1 %, alcanzando
incluso prevalencias mayores al 25%.
En un estudio realizado por Quinteros, Toro & Espina en 2015 indica que los
factores para que se presente resistencia bacteriana ha sido el abuso de
antimicrobianos, el aumento de uso de dispositivos, procedimientos médicos
invasores y hospederos más susceptibles; la consecuencia más importante de la
resistencia bacteriana es el fracaso de la terapia antimicrobiana con el
consiguiente aumento de la morbi-mortalidad y elevación los costos de
tratamiento.
2
Para el presente estudio se procedió a seleccionar con un muestreo aleatorio
simple los registros de pacientes cuyas muestras fueron procesadas en el
laboratorio de microbiología del hospital de especialidades de las Fuerzas
Armadas Nº1 desde los meses de Enero hasta Septiembre del 2015, mismos que
luego de la revisión y análisis de las historias clínicas de los pacientes que
presentaron algún tipo de resistencia se determinó los factores clínicos asociados a
multirresistencia.
3
CAPITULO I
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
La multirresistencia bacteriana es un problema de salud que se va acrecentando,
aumentando la morbilidad y la mortalidad (Villalobos et al., 2011), triplicando el
peligro en relación a las bacterias sensibles (Ospina et al., 2012), entre otros
riesgos que afectan a toda la población. Conocer los factores clínicos asociados a
la infección por bacterias multirresistentes es clave para una adecuada vigilancia y
control que permita mejorar la atención de los pacientes en el hospital, así como
su profilaxis y tratamiento oportuno.
UBICACIÓN DEL PROBLEMA
El Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N1 ubicado en la ciudad
de Quito es una casa de salud con altos estándares de calidad, dedicado a velar por
la salud de los ecuatorianos. El Laboratorio de microbiología, realiza el
diagnóstico de enfermedades causadas por bacterias. El trabajo que se realizan en
este laboratorio sobre sensibilidad y resistencia a los antimicrobianos son
efectuados con equipos , mismos que son siguen controles de calidad y conformó
la Red de Vigilancia de Sensibilidad y Resistencia a nivel nacional
REDNARBEC; aspecto que ha permitido el desarrollo del presente trabajo.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
No existen datos en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N1 de
la relación existente entre factores clínicos asociados a bacterias multirresistentes,
los que brindarían información clave para la profilaxis de dichas patologías, su
tratamiento oportuno y su adecuada vigilancia y control.
4
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo General
Determinar los factores clínicos asociados a la multirresistencia bacteriana
en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N1
Objetivos Específicos
Establecer los factores clínicos asociados a la multirresistencia bacteriana
según el sexo y edad de los pacientes.
Determinar las bacterias multirresistentes más frecuentes según el tipo de
muestra en relación a factores clínicos asociados.
Definir las bacterias multirresistentes más frecuentes según factores
clínicos asociados.
5
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
La presencia de infecciones por bacterias multirresistentes aumenta la morbi-
mortalidad (Villalobos et al., 2011), tres veces más que las producidas por las
bacterias sensibles (Ospina et al., 2012), además que prolonga la estancia del
paciente y eleva el coste de tratamiento, además de lo que significa para la salud,
la propagación de este tipo de bacterias es otro aspecto alarmante. (Villalobos et
al., 2011).
En los países latinoamericanos, el problema de la resistencia bacteriana está
incrementándose aceleradamente, lo que proyecta un escenario terrible por el
perfil epidemiológico de la región. La red nacional de resistencia bacteriana del
Ecuador (REDNARBEC) reportó en el año 2008 que a nivel hospitalario
Escherichia coli presentó hasta un 77% de resistencias, Klebsiella pneumoniae un
65%, seguidos de Enterobacter, Staphylococcus aureus, Acinetobacter
baumannii y Pseudomona aeruginosa. (Quizhpe, 2011).
Diversos factores clínicos se relacionan con la aparición de resistencia, entre ellos,
el uso indiscriminado de antibióticos especialmente los de amplio espectro como
los carbapenemicos (OMS, 2014), la hospitalización prolongada, procedimientos
como la diálisis y el uso de dispositivos invasivos como los catéteres
permanentes. Potencialmente, se considera que las enfermedades como la
hipovolemia y síndromes como el coma, el choque, hacen que el paciente sea
susceptible a las infecciones por microorganismos resistentes. (Crespo M., 2005),
en un estudio realizado por la comunidad científica Internacional de Control de
Infecciones Nosocomiales (INICC) concluyó que las infecciones nosocomiales
más prevalentes son las asociadas a dispositivos (IAD) que constituyen una de las
principales causas de prolongación en la estadía hospitalaria y mortalidad en
unidades de cuidados intensivos. (Quizhpe, 2011).
La población que asiste a las instituciones también es diferente y los factores de
6
riesgo para infección asociados a cada persona varían (edad, comorbilidades,
inmunosupresión, entre otros). Por lo tanto, se hace necesario conocer el
comportamiento de las infecciones a nivel local para poder establecer estrategias
para su control. (Quiteros, 2015).
En ese contexto, el presente estudio tiene como objetivo principal determinar los
factores clínicos asociados a multirresistencia bacteriana en el hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N1 en el periodo enero-septiembre del
2015, ya que al momento del estudio no se cuenta con datos epidemiológicos de
los principales factores clínicos, bacteria y tipo de muestra, relacionados con la
multirresistencia bacteriana en una población y tiempo determinado.
PREGUNTAS DIRECTRICES
¿El uso previo de antibióticos causa resistencia bacteriana?
¿El estar hospitalizado por un tiempo prolongado aumenta las probabilidades que
exista resistencia bacteriana?
¿Los dispositivos médicos como el catéter, las sondas, coadyuvan a que el
paciente presente resistencia bacteriana?
HIPOTESIS
En una población aleatoria, la existencia y asociación entre factores clínicos y
multirresistencia bacteriana, tal como se muestra en datos a nivel mundial.
7
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
Desde que en 1928 Fleming descubrió la penicilina, hasta el gran uso que se le dio
en la Segunda Guerra Mundial entre 1939 y 1945, se han reportado cepas
resistentes de Haemophilus influenzae y algunas enterobacterias por su capacidad
productora de penicilinasa. En consecuencia durante los años 1950 y 1960 se
desarrolla una penicilina sintética de amplio espectro, la ampicilina, la cual
combatiría los bacilos gramnegativos productores de penicilinasa. (Chiriboga &
Araujo, 2012)
En los años 1960 aparece la resistencia a la meticilina y posteriormente diversos
mecanismos de resistencia a los betalactámicos las más importantes las
betalactamasas de espectro extendido, así como resistencia a vancomicina
(enterococcus vancomicino resistente, staphylococcus aureus que presenta
disminución de la sensibilidad a la vancomicina) y la descripción de los diversos
mecanismos de resistencia a las quinolonas dentro de los que se subrayan los
mecanismos de eflujo (Gonzales, 2012).
ESCHERICHIA COLI
Es llamada así en honor del pediatra que la aisló y caracterizó en 1885. Junto a
otras especies de incidencia excepcional, forma el género Escherichia. Constituye
la especie dominante de la flora aerobia del tubo digestivo, más de 10 serotipos
coexisten normalmente en el mismo individuo. Son estas mismas bacterias
integrantes de la flora normal las que pueden causar en diversas circunstancias
infecciones abdominales, septicemias, meningitis, etc. El poseer determinadas
8
características antigénicas, como el antígeno de envoltura K1, muy parecido por
su composición en ácido siálico al antígeno capsular de Neisseria meningitidis del
grupo B, daría a este germen potencialidades invasivas. El 80% de E. coli aisladas
de meningitis del recién nacido poseen este antígeno K1. Como ya fue
mencionado E. coli puede integrar la flora normal, causar diarrea, infección
urinaria, meningitis, etc. Pero una cepa que causa diarrea no causara infección
urinaria ni meningitis. La versatilidad de este microorganismo esta dado porque E.
coli ha adquirido conjuntos diferentes de genes de virulencia. E. coli es un
excelente ejemplo de que el poseer un conjunto de genes es lo que hace que una
bacteria sea patógena, y no la designación de género o especie. Se ha propuesto
para E. coli agente de diarrea una clasificación de acuerdo a sus mecanismos de
virulencia, los llamados virotipos. Aunque arbitraria, esta clasificación es muy
útil. Se describen 5 virotipos. E. coli enterotoxigenico (ETEC), E. coli
enteroagregativo (EAggEC), E. coli enteropatogénico (EPEC), E. coli
enterohemorrágico (EHEC), y E. coli enteroinvasor (EIEC).
KLESBIELLA
La principal especie de este género es Klebsiella pneumoniae, muy expandida en
la naturaleza. Se la aísla frecuentemente de materias fecales del hombre y los
animales, pero también de aguas, vegetales y alimentos. Son bacilos Gram
negativos inmóviles, a menudo capsulados. La cápsula es de naturaleza
polisacárida. Las propiedades bioquímicas se describen en la tabla
correspondiente. Desde el punto de vista antigénico, es útil en epidemiología la
determinación de los antígenos capsulares. Existen más de 70 tipos capsulares
diferentes. Pueden existir reacciones cruzadas con antígenos capsulares de otras
especies bacterianas. El poseer cápsula otorga a estas bacterias un aspecto colonial
mucoide. Se trata de patógenos oportunistas, pueden provocar diversos cuadros
clínicos en el hombre: infecciones urinarias, bacteriemias, neumonías, infecciones
hepatobiliares, etc. Un porcentaje elevado de aislamientos de Klebsiella,
particularmente aquellos de infecciones nosocomiales, contienen plásmidos de
9
resistencia a los antibióticos. Puede ser resistencia a betalactámicos,
aminoglucósidos, etc.
PROTEUS-MORGANELLA-PROVIDENCIA
Estos tres géneros forman un grupo caracterizado por poseer la capacidad de
desaminar oxidativamente los aminoácidos formando ácidos cetónicos. Habitan el
tubo digestivo del hombre y los animales, encontrándose también en el suelo,
vegetales y aguas. Las especies más frecuentemente aisladas en cada género son
Proteus mirabilis, Morganella morgagnii y Providencia rettgeri.
Son bacilos Gram negativos muy polimorfos, móviles. Proteus spp. poseen una
movilidad extrema que les permite invadir los medios sólidos bajo forma de
“hauch”. Las propiedades bioquímicas se describen en la tabla correspondiente.
Desde el punto de vista patogénico, son agentes de infecciones del tracto urinario,
pudiendo causar infecciones sistémicas en huéspedes inmunocomprometidos. P.
mirabilis ha sido más estudiado, encontrándose factores de virulencia para el
aparato urinario, tales como adhesinas y una hemolisina; se ha sostenido por años
el papel de la ureasa producida por Proteus y Morganella en la patogenia de
pielonefritis.
PSEUDOMONA
De las numerosas especies de Pseudomonas descritas sólo unas pocas tienen
importancia en patología humana. Pseudomonas mallei y P. pseudomallei causan
enfermedad severa en el hombre, pero se aíslan raramente en el hemisferio
occidental. Por otra parte P. cepacia es un oportunista poco frecuentemente
asociado con enfermedad en el hombre. Nos referiremos en particular a la especie
Pseudomonas aeruginosa por su frecuencia en patología humana y por estar mejor
estudiada que otros. Es un microorganismo versátil, ampliamente distribuido en el
suelo, agua, plantas e intestino de animales. Puede causar enfermedad en el
hombre, ciertos animales, plantas e insectos. El agua contaminada puede ser una
fuente de infección para el hombre. Es susceptible a la desecación, pero sus
habilidades metabólicas le permiten sobrevivir y multiplicarse en líquidos y
10
ambientes húmedos de los hospitales. Sus requerimientos nutricionales son
variados, se ha aislado P. aeruginosa de aguas termales, e incluso de soluciones
desinfectantes en el hospital. La mayoría de las infecciones humanas están
restringidas a los pacientes hospitalizados, que adquieren el microorganismo de
fuentes ambientales (infección exógena) por contacto con vectores humanos o
inanimados.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Es una bacteria anaerobia facultativa, Gram positiva, productora
de coagulasa, catalasa, inmóvil y no esporulada que se encuentra ampliamente
distribuida por todo el mundo, estimándose que una de cada tres personas se
hallan colonizadas, aunque no infectadas, por ella.
Puede producir una amplia gama de enfermedades, que van desde infecciones
cutáneas y de las mucosas relativamente benignas, tales como foliculitis,
forunculosis o conjuntivitis, hasta enfermedades de riesgo vital, como celulitis,
abscesos profundos, osteomielitis, meningitis, sepsis, endocarditis o neumonía.
Además, también puede afectar al aparato gastrointestinal, ya sea por presencia
física de Staphylococcus aureus o por la ingesta de la enterotoxina
estafilocócica secretada por la bacteria.
MUTIRRESISTENCIA BACTERIANA
La definición de multirresistencia bacteriana debe encerrar al menos dos
condiciones: que exista resistencia a más de una familia o grupo de
antimicrobianos de uso habitual (López, 2011), y que esa resistencia tenga
relevancia clínica (es decir, que se le atribuya una dificultad para el tratamiento) y
otra epidemiológica (posibilidad de brotes epidémicos, transmisión del
mecanismo de resistencia, etc.).
El término microorganismo multirresistente se ha utilizado sobre todo para
bacterias clásicamente hospitalarias que han desarrollado resistencia a múltiples
antimicrobianos, y que son capaces de ocasionar brotes, como Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (SARM), Enterococcus spp., resistente a
glucopéptidos, enterobacterias productoras de betalactamasas (betalactamasas de
11
espectro extendido BLEE) y Acinetobacter baumannii o Pseudomonas aeruginosa
resistentes a distintos grupos de antimicrobianos. (Rodriguez & Pascual, 2004)
La multirresistencia bacteriana es un problema de salud global, tanto en el
ambiente hospitalario como en el comunitario, con fuertes impactos en la
morbilidad, mortalidad y costos. (Quizhpe, 2011)
BETA-LACTAMASAS TIPO AMPC
Las AmpC son serin-betalactamasas pertenecientes al grupo 1 según la
clasificación de Bush-Jacoby-Medeiros. (Martínez, 2009), son llamadas
cefalosporinasas, estas tienen resistencia a las cefalosporinas de tercera
generación, aztreonam, cefemicinas (cefoxotín y cefotetán) e inhibidores de beta–
lactamasas. Algunas bacterias Gram negativas, como E. cloacae, Citrobacter
freundii, Serratia marcescens, P. aeruginosa y A. baumannii, poseen el gen ampC
en los cromosomas, mientras que otras, como K. pneumoniae y Salmonella spp.,
han adquirido el gen a través de plásmidos.
Las AmpC tienen una baja afinidad a los carbapenemicos, pero cuando la enzima
se hiperproduce y la bacteria cierra porinas, la baja cantidad del antibiótico
presente en el espacio periplasmático permite que la enzima hidrolice al
antibiótico y así ocurra resistencia a los carbapenemicos. (Suarez, 2016)
Se clasifican en tres tipos según la localización y expresión del gen AmpC:
AMPC CROMOSÓMICAS INDUCIBLES
Se producen de manera natural y se inducen en presencia de betalactámicos,
aunque estos pueden derreprimirse, perdiendo su característica inductora. Son
ejemplos: Enterobacter spp., M. morganii, Providencia spp. P. aeruginosa, entre
otras.
AMPC CROMOSÓMICAS NO INDUCIBLES (CONSTITUTIVAS)
Se expresa a niveles muy bajos y no muestran resistencia, pero cuando se
hiperproducen pueden crear resistencia a todos los betalactámicos con excepción a
12
las cefalosporinas de cuarta generación y carbapenéminos, la E. coli es la bacteria
más representativa de este grupo.
AMPC PLASMÍDICAS INDUCIBLES Y AMPC PLASMÍDICAS
CONSTITUTIVAS
Estudios por biología molecular propone que los genes que codifican estas
enzimas, provienen de los genes ampC cromosómicos. Los genes ampC mediados
por plásmidos han sido encontrados en bacterias como Salmonella spp., K.
pneumoniae y Proteus mirabilis que naturalmente no poseen estos genes, se han
descrito más de 20 familias de AmpC plasmídicas entre las cuales se destacan:
ACC, FOX, MOX (incluyen tipo CMY), DHA, CIT y EBC. De estas, 5 son de
expresión inducible: DHA-1, DHA-2, ACT-1, CMY-13 y CFE-1. Las AmpC
plasmídicas otorgan resistencia a un amplio espectro de betalactámicos
incluyendo penicilinas, oxyminocefalosporinas, cefamicinas y, de manera versátil,
al aztreonam. La AmpC plasmídica tipo ACC-1 representa una excepción debido
a que no confiere resistencia a cefamicinas.
MÉTODOS DE DETECCIÓN FENOTÍPICA DE BETALACTAMASAS
AMPC
En CLSI no ha estandarizado métodos para la detección fenotípica de AmpC, sin
embargo existen métodos con elevada sensibilidad y especificidad. El European
Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) propone métodos
fenotípicos para la detección AmpC plasmídica. (Navarro, 2013)
MÉTODO DE APROXIMACIÓN DE DISCOS
Sanders y Sanders plantearon un método aplicable a las AmpC inducibles,
consiste en realizar un antibiograma convencional, luego se coloca una un disco
de cefoxitina o cualquier otro antimicrobiano inductor (Tabla 1) a una distancia de
27 mm centro-centro de un disco de cefamandol, ceftazidima, ceftriazona o
cefotaxima (antimicrobiano sustrato, revelador o testigo). La bacteria producirá
una betalactamsa inducible si existe la presencia de un halo de inhibición truncado
del antimicrobiano sustrato, testigo o revelador. (Figura 1) Se han evaluado
13
diversas combinaciones presentando mayor sensibilidad y especificidad la
combinación imipenem-piperacilina/tazobactam.
Tabla 1.
Antimicrobianos inductores de AmpC cromosómicas inducibles
Antimicrobianos con acción
inductora elevada
Antimicrobianos con acción
inductora débil
Benzil y aminopenicilinas
Ureidopenicilinas
Cefalosporinas de 1era generación Cefalosporinas de 3era generación
Ácido clavulánico Cefalosporinas de 4ta generación
Cefoxitin Aztreonam
Imipenem
Nota. Recuperado de Martínez Rojas, D. D. V. (2009). Betalactamasas tipo AmpC : generalidades
y métodos para detección fenotípica. Revista de La Sociedad Venezolana de Microbiología, 78–
83.
Figura 1. Método de aproximación de discos para AmpC cromosómicas inducibles. TZP:
piperacilina-tazobactam (100/10µg), IPM: imipenem (10µg), CAZ: cezftazidima (30µg).
Recuperado de Martínez Rojas, D. D. V. (2009). Betalactamasas tipo AmpC : generalidades y
métodos para detección fenotípica. Revista de La Sociedad Venezolana de Microbiología, 78–83.
DETECCIÓN DE AMPC USANDO INHIBIDORES ESPECÍFICOS
Cuando existen cepas derreprimidas, con hiperproduccion o AmpC plasmídicas
constitutivas, el anterior método no es útil, en estas circunstancias se debe agregar
cloxacilina un inhibidor de AmpC. La técnica reside en inocular la cepa estudio en
14
placas agar Muller-Hinton, para luego colocar un disco de cloxacilina (500µg) y a
ambos lados, discos de ceftazidima (30µg) y cefotaxima (30µg) a una distancia de
25 mm centro-centro. Un aumento en el halo de inhibición de las cefalosporinas
contiguas a la cloxacilina demuestra la producción de AmpC; la oxacilina y el
aztreonam, muestran semejante acción inhibitoria. (Figura 2)
La técnica de sinergia de doble disco también es otra sencilla elección para la
detección de AmpC usando ácido fenil borónico (AFB), la técnica consiste en
inocular en un agar Mueller-Hinton con la cepa a estudiar, se coloca un disco de
AFB (300µg) posteriormente poner a ambos lados discos de cefotaxima (30µg) y
ceftazidima (30µg) a una distancia centro-centro de 18 mm. Después de incubar si
se observa una expansión (distorsión) del halo de inhibición de una o de las dos
cefalosporinas en las proximidades al disco de AFB indica positivo para la
producción de AmpC. (Figura 2)
Figura 2. Detección de AmpC usando inhibidores específicos AmpC. CTX: cefotaxima (30µg),
CAZ: cezftazidima (30µg), CLO: cloxacilina (500µg), BOR: ácido fenil borónico (500µg).
Recuperado de Navarro, F. Infección urinarias por Enterobacterias portadoras de Beta-lactamasa
AmpC plamídica inducible (2013).
TÉCNICA CON AFB EN CASOS DE COEXISTENCIA BLEE – AMPC
Cuando una cepa produce al mismo tiempo BLEE y AmpC, el AFB tiene un papel
muy útil. El CLSI recomienda utilizar ácido clavulánico para confirmar una
BLEE, se conoce que las AmpC resisten la inhibición por el clavulanato, es así
que la presencia de BLEE puede ser enmascarada por la producción de AmpC,
15
dando falsos negativo para BLEE. Song y col. modificaron la técnica establecida
por el CLSI, ésta consiste en añadir 20µl de una solución comercial de AFB
(20g/l), a discos de cefotaxime (CTX) de 30µg (o ceftazidime de 30µg) y CTX
con ácido clavulánico (10µg) (o ceftazidime-ácido clavulánico). Luego de
inocular una placa con agar Mueller-Hinton según el método convencional, se
coloca el disco de CTX+AFB y el de CTX-ácido clavulánico+AFB. Un aumento
de 3 mm o más en el diámetro del halo del disco de CTX+ácido
clavulánico+AFB, en comparación con el disco de CTX+AFB, se considera una
prueba positiva para BLEE. El AFB inhibe la AmpC permitiendo determinar la
presencia de BLEE. (Martínez, 2009)
BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE)
Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) presentan resistencia a todos
los betalactamicos excepto a las cefamicinas y los carbapenémicos, los plásmidos
que codifican las BLEE contienen con frecuencia otros genes de resistencia para
distintos antimicrobianos como los aminoglucósidos, las tetraciclinas y el
cotrimoxazol. (Lopez-Pueyo et al., 2011) La mayoría de las BLEE derivan de
TEM o SHV, sin embargo se ha incrementado la incidencia de otras familias
como CTX-M, OXA y PER. (Truppia et al.,2005). En Latinoamérica y Ecuador la
forma de BLEE más habitual pertenece a los tipos TEM, SHV y CTX (inducida
por cefotaxima). (Chiriboga & Araujo, 2012)
Los expresión genética mutada originan las BLEE ya sea que estén presentes en el
cromosoma o sea de origen plasmídica, esta última es responsable de la
resistencia adquirida. (Crespo, 2005)
MÉTODOS DE DETECCIÓN FENOTÍPICA DE BETALACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO
MÉTODO DE SINERGIA DE DOBLE DISCO
La prueba reside en situar un disco de amoxicilina/ ac.clavulánico (20/10 μg/ml)
en el centro de una placa de Mueller Hinton a distancia de 30 mm de un disco de
16
ceftazidima (30 μg) y cefotaxima (30 μg) (Figura 3). Se puede utilizar además
aztreonam y ceftriaxona. Las placas se incuban 18-24 h a 37 °C en atmósfera
aeróbica.
El sinergismo entre algunas de las cefalosporinas y la amoxicilina/ac.clavulánico
indica la producción de la BLEE. Este método con el fin de mejorar su eficiencia
la distancia entre los discos ha disminuido a 20 mm, además se utiliza cefepime
para detectar BLEE en los microorganismos productores de AmpC que podrían
ocultar la expresión de BLEE.
Figura 3. Método de sinergia de doble disco para detección de BLEE. CTX: cefotaxima (30µg),
CAZ: cezftazidima (30µg), AMC: amoxicilina/ácido clavulánico (30µg), Recuperado de: E.,
Mattar, S., & Martínez, P. (2007). Emergencia de la resistencia antibiótica debida a las β-
lactamasas de espectro extendido (BLEE ): detección , impacto clínico y epidemiología. Infectio,
11(1), 23–35.
ENSAYOS CONFIRMATORIOS DE LA PRESENCIA DE BLEE
Este método fue estandarizado por el CLSI, se utiliza discos de cefalosporinas de
3era generación, con y sin ácido clavulánico, comercialmente se cuenta con
ceftazidima/ac. Clavulánico (30/10mg), cefotaxima/ac. clavulánico (30/10mg) y
cefpodoxima/ac. Clavulánico (10/10 mg). Se corrobora la presencia de BLEE
cuando el halo de inhibición de la combinación es => 5 mm respecto de la
cefalosporina sola. (Figura 4) (Álvarez, 2010)
17
Figura 4. Método confirmatorio para detección de BLEE. CAZ/CLA: ceftazidima/ac. clavulánico
(30/10µg), CAZ: cezftazidima (30µg), Recuperado de: Perozo, A. J., & Castellano, M. J. (2009).
Detección de Betalactamasas de Espectro Extendido en cepas de la familia Enterobacteriaceae.,
37(1), 25–37.
TÉCNICA DE E-TEST
En esta técnica se utiliza tiras de papel que contiene antimicrobianos que miden
las concentraciones mínimas inhibitorias (MIC), en un extremo se encuentra una
cefalosporina en concentración decreciente y en el otro extremo también una
cefalosporina en concentración decreciente añadido con ácido clavulánico con una
concentración fija (2 µg), si el producto es mayor a 8 es positivo para BLEE
también puede considerarse la prueba positiva cuando se observa una zona
fantasma en el centro de la tira producto de la inhibición de la betalactamasa
producida por el ácido clavulánico. (Figura 5)
Figura 5. Método E-test para detección de BLEE. Cefotaxima (CT) y Cefotaxima/ácido
clavulánico (CTL), Recuperado de: Perozo, A. J., & Castellano, M. J. (2009). Detección de
Betalactamasas de Espectro Extendido en cepas de la familia Enterobacteriaceae., 37(1), 25–37.
CARBAPENEMASAS
Hace pocos años se ha producido una gran preocupación por el brote
epidemiológico por bacilos gramnegativos resistentes a carbapenémicos que
tienen la capacidad de ser transferibles genéticamente que por lo general son de
18
tipo KPC, aunque existen otras de gran intranquilidad científica, las enzimas
productoras se denominan carbapenemasas, estas se agrupan en diferentes clases
moleculares según Ambler las mismas que se relacionan con los grupos
funcionales de Bush y Jacoby del año 2010. En la Tabla 2 se indican estas
clasificaciones, las enzimas más relevantes y los microrganismos que presentan
estas resistencias frecuentemente, así como su localización genética. Una de las
carbapenemasas que más frecuencia tiene en el Hospital Militar N1 son las KPC
(por haber sido encontrada por primera vez en Klebsiella pneumoniae) estas
pertenecen al grupo 2f de según Bush- Jacoby y la clase A de Ambler, estas son
parcialmente inhibidas por ácido clavulánico, sulbactán y tazobactán, y al ácido
borónico. (Nicola et al., 2012) (Calvo et al., 2008)
Las enzimas IMP y VIM tienen un perfil hidrolítico que incluye todos los
antibióticos betalactámicos con la excepción del aztreonam y no se inhiben por el
ácido clavulánico, sulbactan y tazobactam. Sin embargo se inhiben por agentes
quelantes de cationes divalentes como el EDTA.
En el grupo de las OXA (clase D de Ambler y 2df de Bush y Jacoby) también se
encuentran variantes que hidrolizan los carbapenémicos. Entre ellas destacan las
variantes de los subgrupos OXA-23, OXA-24, OXA-58, OXA-143 y, en menor
medida, OXA-51 descritas en Acinetobacter spp. y sobre todo la OXA-48 descrita
en enterobacterias.
Tabla 2.
Clasificación general de las carbapenemasas
Clase Inhibición por
Localización
genética molecular
1
(Grupo
funcional2)
Enzimas CLA EDTA ATM Microorganismos
A (2f) Sme, IMI,
NmcA + - R
Serratia marcsens, Enterobacter
cloacae Crom
KPC + - R Enterobacterias Pl
GES + - R
Enterobacterias, Pseudomonas
aeruginosa Pl
B(3) L1, CcrA,
Cpha, Bcll - + S/R
3
Stenotrophomonas maltophilia ,
Bacteroides. Fragilis, Aeromonas
hydrophiia, Bacillus cereus
Crom
19
IMP, SPM,
SIM, GIM,
VIM, AIM,
DIM, KHM,
NDM
- + S Enterobacterias, Pseudomonas spp.
BGNNF Pl (Crom)
4
D (2df) OXA (OXA-
48) + S
Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacterias
Crom, Pl
Nota 1
Según la clasificación de Ambler. 2 Según la clasificación de Bush y Jacoby. 2010;
3 puede aparecer
resistente por la coexistencia con otros mecanismos de resistencia. 4
ocasionalmente de codificación
cromosómica. CLA. ácido clavulánico: ATM. aztreonam; BGNNF. bacilos gramnegativos no
fermentadores; Pl. plasmídica; Crom, cromosómica. Recuperado de Calvo, J., Cantón, R., Cuenca, F.,
Mirelis, B., & Navarro, F. (2008). Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en gramnegativos.
Seimc.Org.
Basándose en estudios moleculares las carbapenemasas son de dos clases. Las
primeras son enzimas que tienen serina en su sitio activo por lo que se les llama
serin carbapenemasas. La segunda clase son enzimas que en su sitio activo
necesitan zinc como cofactor para poder ejercer su actividad enzimática a estas se
las llama metalo-beta-lactamasas. Para que exista resistencia a carbapenemicos
además de la enzima se requiere la disminución de la permeabilidad de la
membrana externa mediante la pérdida de porinas. (Chinchilla, 2013)
Las serin carbapenemasas clase A (según Bush) tipo Sme, IMI y NMCA tienen
las siguientes características: 1) tienen una mayor capacidad hidrolítica contra
imipenem y meropenem; 2) A diferencia de las metalo-beta-lactamasas tienen
resistencia al aztreonam, mas no a las cefalosporinas de tercera generación. 3) son
inhibidas por el ácido clavulánico, y 4) son cromosómicas, se pueden inducir y
sólo se han encontrado en unas pocas cepas de Enterobacteriaceae. La serin-
carbapenemasas del tipo KPC hasta el momento, todos sus genes codificadores se
han encontrado en plásmidos. Todas las KPC presentan gran actividad hidrolítica
contra aminopenicilinas, ureidopenicilinas, aztreonam y los carbapenems, y baja
actividad hidrolítica contra las cefalosporinas de tercera generación.
Las oxacilinasas no han tomado tanta importancia como las metalo-beta-
lactamasas, se las debe considerar potencialmente peligrosas, que aunque su
actividad carbapenemas es baja, se puede aumentar si otros mecanismos de
resistencia están presentes (como bombas de flujo o disminución en la
20
permeabilidad ocasionada por cambios en las porinas o por modificaciones en las
proteínas de unión a las penicilinas).
Por otro lado, las metalo-beta-lactamasas incluidas en la clase B tienen dos
familias importantes, la VIM y la IMP, y aunque poseen baja homología en su
secuencia de aminoácidos (aproximadamente 30%), tienen propiedades similares.
Estas metalo-beta-lactamasas son transferibles ya que se encuentran en plásmidos
o transposones. (Suarez, 2016)
Las metalo-beta-lactamasas se caracterizan por generar resistencia a los beta-
lactámicos oxiimino cefalosporinas, cefamicinas, carbapenem), aminoglucósidos
y quinolonas, y presentan sensibilidad variable al aztreonam. Aunque el grado de
resistencia a imipenem varía, CIM entre 4 mg/dl y 128 mg/ dl, la resistencia a
ceftazidima es de alto grado, con CIM > 64 mg/dl. También se encuentran
ampliamente distribuidas a nivel mundial y han sido detectadas en cerca de 28
países y 5 continentes. (Chinchilla, 2013)
DETECCIÓN FENOTÍPICA DE CARBAPENEMASAS
El método de Hodge modificado fundamentada en una prueba de Gots et Al., en
1945, fue en 2009 que el CLSI recomendó este método como confirmativo,
teniendo una sensibilidad superior al 90% en las Klebsiella pneumoniae
productora de KPC, pero también se han probado en otras carbapenemasas como
en NDM dando buenos resultados. En las tipos OXA el test es menos útil.
Para aplicar este método a se debe hisopar una placa de agar Muller-Hinton con
un inóculo 0,5 McFarland (MF) de la cepa E. coli ATCC 25922 se realiza una
dilución 1:10 en agua destilada o solución salina. Se extiende el inóculo sobre la
superficie del agar Mueller-Hinton se coloca un disco de meropenem en el centro
del agar. Tomar de 3 a 5 colonias de un cultivo fresco del microorganismo a
probar y realice una estría desde el borde del disco hacia la periferia, la longitud
puede ser de 20-25 mm. Incube a 35ºC en aerobiosis durante 16-18 horas. Una
deformación del halo de inhibición se interpreta como un ensayo positivo (el
21
microorganismo produce la enzima que degrada antibiótico, permitiendo que la
cepa pueda desarrollar). (Figura 6)
Figura 6. Método de Hodge modificado. El círculo negro delimita el halo de inhibición circular
esperado con E. coli ATCC 25922. Las líneas rojas muestran el sobredesarrollo de E. coli ATCC
25922 hacia el disco del carbapenem, y los valores en milímetros obtenidos al cuantificarlo. En
esta fotografía se muestran los notorios sobredesarrollos observados con un aislamiento KPC
positivo y el control positivo (18 y 15 mm). Recuperado de Nicola, F. G., Nievas, J., &
Smayevsky, J. (2012). Evaluación de diversos métodos fenotípicos para la detección de
carbapenemasas KPC en Klebsiella pneumoniae. Revista Argentina de Microbiologia, 44(4), 290–
302.
TEST ÁCIDO BORÓNICO- IMIPENEM
Varios estudios sugieren la utilización de pruebas confirmatorias usando la técnica
de difusión de doble disco al cual se le añade inhibidores selectivos, en estos
estudios se señala la capacidad del ácido borónico de inhibir de manera reversible
a las enzimas de clase C y a las serin-carbapenemasas tipo KPC, GES, NMC-IMI.
(Figura 7)
TEST EDTA-IMIPENEM
Las metalo β-lactamasas poseen al Zinc como elemento esencial para su acción
enzimática, agentes quelantes como el EDTA actúan inhibiendo a este cofactor
por lo que se considera un inhibidor selectivos de estas enzimas y son la base para
los test de doble disco para determinar sinergismo. (Gómez, 2011)
22
Figura 7. Efecto sinérgico entre el disco de ácido fenilborónico (APB) con los carbapenems al
colocar los discos a una distancia de 2 cm (centro a centro), en la parte superior de la fotografía se
muestra cómo el efecto sinérgico deja de apreciarse al alejar los discos. Recuperado de Nicola, F.
G., Nievas, J., & Smayevsky, J. (2012). Evaluación de diversos métodos fenotípicos para la
detección de carbapenemasas KPC en Klebsiella pneumoniae. Revista Argentina de
Microbiología, 44(4), 290–302.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA (SARM)
Staphylococcus aureus resistente a meticilia (SARM) es uno de los patógenos
nosocomiales más importantes, además, las infecciones invasoras por SARM se
relacionan con mayor mortalidad y costo económico que las causadas por S.
aureus sensible. (Camarena & Sánchez, 2004)
El gen mecA es el causante de la resistencia a la meticilina, SARM hospitalario
presenta resistencia a oxacilina y corresistencia a otros antimicrobianos, existen
diferentes métodos fenotípicos para detectar este tipo de resistencia, aunque los
tres sugeridos por el CLSI son el crecimiento en agar suplementado con oxacilina,
la sensibilidad a la cefoxitina, ya que en 2014 el CLSI recomendó que la oxacilina
no es muy fiable y la tercera la determinación del gen mecA.
PRUEBA DE DIFUSIÓN EN DISCO DE CEFOXITINA
Se utilizaron discos de cefoxitina (30 µg). Se realiza una dilución escala 0,5
McFarland con un inóculo de 24 horas de crecimiento y se siembra por difusión
en una placa de agar Mueller Hinton. Las placas se incubadan a 37ºC por 18
horas. Se calificó de resistente a meticilina si presentaba un halo de inhibición de
23
cefoxitina <= 21 mm. (Horna et al., 2015)
MECANISMOS DE RESISTENCIA
Existen fundamentalmente tres mecanismos por los que una bacteria puede
volverse resistente a un determinado antimicrobiano, se debe mencionar que los
tres mecanismos pueden ocurrir paralelamente.
Destrucción e Inactivación del antibiótico.
Barreras de permeabilidad.
Alteración del sitio blanco del antibiótico.
DESTRUCCIÓN E INACTIVACIÓN DEL ANTIBIÓTICO
En este mecanismo las responsables de hidrolizar los antimicrobianos son
enzimas, como las b-lactamasa, b-lactamasa de amplio espectro, eritromicina
estereasa, lincosamidas y estreptograminas. (Sussmann, 2006)
Se conoce que los antibióticos, B-lactámicos como penicilina, oxacilina,
cefalosporinas, operan inhibiendo la enzima D-alanil D-alanin carboxipeptidasa
(PBPS) encargada de la síntesis de la pared. La B-lactamasa hidroliza el enlace
amida del anillo penicilánico o cefalosporínico resultando un derivado ácido
inactivo.
Este tipo de resistencia ocurre frecuentemente en bacterias Gram negativas, la
cual tiene varias clasificaciones, una de ellas la planteada por Bush. Por la forma
de producción se puede clasificar en:
• Por localización genética (cromosomas o plásmidos).
• Por exposición genética (constitutiva o inducida).
• Por producción primaria (dependiente de microorganismo).
• Por sustrato mayor (depende de la clase de antibiótico).
24
Se deben mencionar las codificadas por plásmidos ya que tienen una distribución
amplia:
• Enzimas de amplio espectro que hidrolizan las bencilpenicilinas y cefaloridina.
• Oxacilinasas que degradan oxacilinas y similares (OXA-1, OXA-2) la tipo A
producida por Staphylococus aureus, enterobacterias (TEM-1, SMV-1) éstas
últimas (E. coli y Klebsiella pneumoniae respectivamente) de alta importancia
pues codifican la B-lactamasa de amplio espectro capaz de hidrolizar
cefalosporinas de tercera generación y monobactámicos.
• Carbecilinasas que hidrolizan penicilina.
• Betalactamasas de espectro extendido.
• Oximino B-lactamasa diferentes a las Betalactamasas de espectro extendido.
• Enzimas que hidrolizan cefamicinas y oximinobetalac-támicos y son resistentes
a la inhibición del clavulanato.
• Carbapenemasas.
La modificación enzimática del antibiótico inactiva en mismo, como las enzimas
que modifican a los aminoglucósidos que son codificadas por plasmidos. Las
principales enzimas que catalizan esta modificación están la acetil transferasa
(AAC), fosfatidil transferasa (APH) y adenil transferasa (ANT o AAD). Cuando
se inactiva un aminoglucósido ya no se puede ensamblar a la subunidad 30s, y de
esta forma no interfiere en la síntesis de proteínas. (Gonzales, 2012)
BARRERAS DE PERMEABILIDAD
Contiene tres elementos principales:
La conformación de la membrana externa de la bacteria.
Porinas: son canales inespecíficos que excluyen el antibiótico por tamaño
molecular
Características fisicoquímicas del antimicrobiano. Como en los
medicamentos hidrofílicos (imipenem) necesitan la presencia de porinas para
su transporte al interior de la célula.
25
Existen fundamentalmente dos mecanismos de resistencia:
1. Entrada disminuida:
1.1. Permeabilidad de la membrana externa: Los Gram negativos que poseen una
membrana lipídica externa que compone una barrera intrínseca para la penetración
de antibiótico.
1.2. Permeabilidad de la membrana interna: reside en una modificación energética
que compromete el transportador aniónico que lleva el antibiótico hacia el interior
de la célula. La presencia de capa lipídica en la membrana actúa como un
mecanismo de resistencia para medicamentos hidrofóbicos. (Gonzales, 2012)
1.3. Porinas: Estos canales de difusión se encuentran en la membrana externa de
las bacterias, cuando existe una mutación de las proteínas hay una disminución
para el paso del antimicrobiano, podemos mencionar a Serratia marcescens, E.
coli y Pseudomonas aeruginosa contra aminoglucósidos y carbapenem.
2. Eflujo activo: cuando existe la presencia de proteínas de membrana
especializada se altera la producción de energía, así se disminuye la entrada del
antimicrobiano y se disminuye la concentración del mismo, promoviendo su
extracción activa, confiere resistencia a tetraciclinas, fluoroquinolonas,
cloramfenicol y B-lactámicos.
ALTERACIÓN DEL SITIO BLANCO
Existe modificación en algunos sitios de la anatomía celular, como la pared
celular, subunidad 50s, 30S ribosomales, etc. Así la alteración de enzimas
catalizadoras en la elaboración de proteoglicanos celulares, conferirán resistencia
a los b-lactámicos dado que es esta enzima su sitio de acción.
La resistencia a las quinolonas de gérmenes como Pseudomonas aeruginosa,
Citrobacter freundii, Escherichia coli y Staphylococcus aureus cumple una
26
modificación por mutación de los genes GyrA y Gyr B que codifican para las
topoisomerasas II y IV. Las mutaciones descritas se presentan como
cromosómicas y no como plasmídicas.
Las sulfonamidas y trimetoprim presentan un mecanismo similar, donde se
muestran modificaciones de la sintetasa de hidropteorato y dihidrofolato
reductasa.
Se encuentran además modificaciones a nivel de las subunidades 30s, 50s. Sitios
de acción de aminoglucósidos, lincosamidas, macrólidos y tetraciclinas, se pueden
mencionar la metilación ARN ribosomal de la subunidad 50S es el mecanismo de
resistencia de S. aureus, Bacteroides fragilis y Clostridium perfringens a
tetraciclinas, cloramfenicol y macrólidos. El mecanismo de resistencia
(ribosomal) a gentamicina, tobramicina y amikacina es poco frecuente y consiste
en la mutación del péptido S12 de la subunidad 30S
Los mecanismos de meticilino resistencia por producción de una proteína ligadora
de penicilina (PBP), la resistencia a penicilina por S. pneumoniae, la resistencia a
glicopéptidos por S. aureus. (Sussmann, 2006)
EPIDEMIOLOGIA
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) señala que más de 1.4 millones
de personas adquieren infecciones hospitalarias. La prevalencia en los países
desarrollados de pacientes que adquieren este tipo de infección, esta entre 3.5 al
12%, en los países en desarrollo está entre el 5.7 al 19.1 %, alcanzando incluso
prevalencias mayores al 25%, las infecciones neonatales adquiridas en el hospital
no pueden ser tratadas en un 70% en los países de bajos y medios ingresos. En
2009 se informó que 28 de 62 pacientes en un hospital de Uganda no respondieron
a antimicrobianos recomendados por la Organización Mundial de Salud (OMS),
teniendo como responsable a la multirresistencia bacteriana en el cual el 86%
fueron recién nacidos. (Villalobos etal., 2014) (Quishpe, 2015)
En un estudio realizado en 2003 nos indica que los factores para que se presente
27
resistencia bacteriana ha sido el abuso de antimicrobianos, el aumento de uso de
dispositivos, procedimientos médicos invasores y hospederos más susceptibles; la
consecuencia más importante de la resistencia bacteriana es el fracaso de la
terapia antimicrobiana con el consiguiente aumento de la morbi-mortalidad y
aumento en los costos.
En los Estados Unidos de América se calcula un gasto anual como consecuencia
de la resistencia bacteriana, de aproximadamente 4 billones de dólares. Por otra
parte, para poder contener el problema y evitar las consecuencias, el uso prudente
de los antimicrobianos y el adecuado control en la infecciones intrahospitalarias
parecen ser las mejores herramientas de combate contra la diseminación de la
resistencia bacteriana. (García, 2003)
En lo que se refiere a las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos (IAD)
que constituyen una de las principales causas de días extra de estadía hospitalaria
(DEH) y mortalidad en unidades de cuidados intensivos (UCI). En un estudio
realizado en los hospitales miembros de la INICC (Comunidad Científica
Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales), se encontró que la tasa
total de infección nosocomial fue del 13,9% y de 21,6 por 1000 días de cama.
28
VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE
INTERVINIENTE
Edad
Sexo
Tipo de muestra
VARIABLE DEPENDIENTE
Bacterias Multirresistentes
VARIABLE
INDEPENDIENTE
Factores Clínicos:
Dispositivos médicos
Hospitalización prolongada
Antecedentes clínicos
Uso previo de antimicrobianos
29
VARIABLE DEFINICIÓN
CONCEPTUAL INDICADORES ESCALA TÉCNICA INSTRUMENTO
INDEPENDIEN
TE
Factores
Clínicos:
Es cualquier rasgo,
característica o
exposición de un
individuo que
aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad o
lesión.(1)
Presencia de
algún elemento
clínico.
Presencia:
Si
No
Observacion
al
Historias Clínicas
Antecedentes
clínicos
Acción, o circunsta
ncias
clínicas que sirve p
ara comprender o v
alorar hechos
posteriores. (3)
Presencia de
antecedentes
clínicos como:
diabetes mellitus,
infecciones
recurrentes de
vías urinarias
(IVU),
pielonefritis, etc.
Presencia:
Si
No
Observacion
al
Historias Clínicas
Dispositivos
médicos
Cualquier
instrumento,
aparato,
implemento,
máquina, reactivo o
calibrador in vitro,
material u otro
artículo similar o
relacionado,
previsto por el
fabricante para ser
empleado en seres
humanos, solo o en
combinación. (2)
Presencia de
dispositivos
médicos como:
sonda vesical,
ventilación
mecánica,
catéteres,etc.
Presencia:
Si
No
Observacion
al
Historias Clínicas
Hospitalizació
n prolongada
Estancia
hospitalaria que
dura más tiempo de
lo regular.(3)
Más de 15 Días
de estancia en el
hospital
Presencia:
Si
No
Observacion
al
Historias Clínicas
Uso previo de
antimicrobian
os
Empleo previo de
antimicrobianos.(3)
Empleo previo de
antibióticos
Uso de
antibiótico
s previos:
Si
No
Observacion
al
Historias Clínicas
30
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
1. Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS)
2. Según Ministerio de Salud de Perú
3. Según la Real Academia Española (RAE)
CONTROLA
DA
Edad
Sexo
Tipo de
muestra
Tiempo
transcurrido entre el
nacimiento y la
fecha actual(3)
Variable biológica
y genética
diferenciada por
caracteres sexuales
primarios y
secundarios(3)
Diversas partes que
se considera
representativa para
someterla a
estudio(3)
Años
Hombre y mujer
Secreciones
biológicas:
Secreciones
respiratorias.
Sangre
Orina
Secreciones
vaginales y semen
Otros (catéter y
heces)
Edades con
un rango
de 9.8 años
Hombre /
Mujer
Si/ no
Si /no
Si /no
Si no
Observacion
al
Observacion
al
Observacion
al
Hoja de recolección
de datos
DEPENDIEN
TE
Bacterias
Multirresisten
tes
Bacterias que
presentan
resistencia a uno o
más tipos de
antibióticos(3)
Presencia de:
Betalactamasas
tipo AmpC
Carbapenemasas.
Betalactamasas de
espectro
extendido, y,
SARM
Presencia:
Si
No
Identificació
n bioquímica
y de
susceptibilid
ad a los
antimicrobia
nos
mediante la
técnica de
microdilució
n en caldo
por el
sistema
VITEK, y
antibiograma
.
Hoja de recolección
de datos
31
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
Tipo de investigación
La presente investigación es de tipo descriptivo, analítico, puesto que realizó un
análisis de los resultados que fueron obtenidos por un diagnóstico laboratorial por
identificación bioquímica y de susceptibilidad a los antimicrobianos mediante la
técnica de microdilución en caldo por el sistema VITEK, y confirmados a través
del método de determinación de la sensibilidad por el método de difusión de disco
basado en recomendación del CLSI, para luego seleccionar y analizar las historias
clínicas de los pacientes que tuvieron la presencia de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE), betalactamasa tipo AmpC y KPC y en grampositivos se
consideraron Staphylococcus aureus (S. aureus) meticilino resistente.
Nivel de la investigación
Este estudio, de tipo documental y observacional, se fundamentó en intensas
búsquedas y revisiones bibliográficas que apoyan sustentablemente su factibilidad
y desarrollo.
Diseño de la investigación
Se usó un diseño de corte transversal, ya que no hay análisis en escala en el
tiempo, únicamente se establecen datos de un solo análisis en tiempo.
32
Población y muestra
Población
La población consta de todas las muestras procesadas en el laboratorio de
microbiología del hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1 desde
enero a septiembre del 2015.
Muestra
Las muestras fueron seleccionadas mediante un muestreo aleatorio simple de los
pacientes cuyas muestras fueron procesadas en el laboratorio de microbiología del
hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1 desde los meses de Enero
hasta Septiembre del 2015, de las que se seleccionó las historias clínicas de
pacientes que presentaban algún tipo de resistencia.
La muestra seleccionada cumplió con los criterios de inclusión y exclusión, consta
de 382 casos, este número de casos constituye el cien por ciento del desarrollo del
presente trabajo, este porcentaje permite obtener resultados estadísticamente
significativos.
Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión para el estudio son resultados de muestras de pacientes
que cumplan con:
Edad: Todas las edades.
Sexo: hombres y mujeres.
Presencia o no de multirresistencia
Datos correctamente ingresados
Criterios de exclusión:
Datos incorrectos
33
Técnicas e Instrumentos de recolección de datos
Se calculó el tamaño de la muestra en la página web de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional del Nordeste Argentina
http://www.med.unne.edu.ar/biblioteca/calculos/
calculadora.htm con un nivel de confianza del 95% y un porcentaje de error del
5%, teniendo como resultado un tamaño de muestra de 382 casos. Las variables
estudiadas fueron el sexo, edad, tipo de muestra, tipo de bacteria y tipo de
muestra, la información de las variables fue registrada en un formato en Microsoft
Excel (Anexo 1), la base de datos final fue analizada en el programa estadístico
SPSS 22.0. Se calcularon los porcentajes de cada variable con su respectivo
grafico circular. Además se obtuvieron tablas cruzadas de diferentes variables.
La identificación de los microorganismos a partir de los diferentes cultivos y su
sensibilidad a antimicrobianos se obtuvo por el sistema automatizado VITEK y
cumpliendo con las políticas internas del laboratorio de microbiología del
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1, donde se utiliza una
determinación turbidimétrica de la rapidez de crecimiento del microorganismo en
presencia de agentes antimicrobianos para obtener un análisis de regresión lineal y
posteriormente determinar un algoritmo derivado de la concentración inhibitoria
mínima (CIM). Luego para confirmar la presencia de resistencia tipo BLEE o
KPC se utilizaron métodos estandarizados. (Anexos 2 y 3)
Técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados
La información recopilada fue ingresada en una base de datos de Microsoft Excel
donde constan los datos: Sexo, edad, número de historia clínica, tipo de bacteria,
tipo de resistencia y tipo de muestra, luego se depuro la información buscando la
historia clínica de los casos que presentaron multurresitencia, empleando el
software hospitalario. La multirresistencia se definió en bacterias gramnegativas
que presentaron la presencia de betalactamasas de espectro extendido (BLEE),
betalactamasa tipo AmpC y KPC y en grampositivos se consideraron
Staphylococcus aureus (S. aureus) meticilino resistente.
34
El tipo de muestra, edad y sexo se clasificó en base a estudios análogos
(Villalobos et al), en donde el tipo de muestra se definió como orina, sangre,
muestras respiratorias, líquidos orgánicos y otros.
Las variables cuantitativas son señaladas en porcentajes, mientras que la variable
cualitativa se indica en frecuencias y porcentajes.
Luego se analizaron los datos utilizando el software estadístico SPSS 22.0 con la
finalidad de validar los resultados y se aceptará una p<0,5.
Consideraciones éticas
La información recolectada del laboratorio de Microbiología del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1 para el este estudio, se presenta con la
mayor confidencialidad ya que esta información se utilizará con fines académicos
y científicos, además en ningún documento se obtienen nombres o datos que
pudieran identificar al paciente.
MARCO LEGAL
MARCO LEGAL GUBERNAMENTAL
En la sección séptima de la salud en el Art.32 dice:
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se
vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
En la Sección segunda de salud dice
Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo,
protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida
saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad
social y cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema
nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e
interculturalidad, con enfoque de género y generacional.
35
Art. 359.- El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas,
políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del
derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el
control social.
Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la
promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con
base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención;
y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas.
La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará
conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la
seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos
jurídicos, operativos y de complementariedad.
Art. 361.- El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad
sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y
normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así
como el funcionamiento de las entidades del sector.
Art. 362.- La atención de salud como servicio público se prestará a través de las
entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud
serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el
acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes.
Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los
niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico,
tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios.
Art. 363.- El Estado será responsable de:
1. Formular políticas públicas que garanticen la promoción, prevención, curación,
rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas saludables en los
36
ámbitos familiar, laboral y comunitario.
2. Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la calidad y
ampliar la cobertura.
3. Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano y
proporcionar la infraestructura física y el equipamiento a las instituciones públicas
de salud.
4. Garantizar las prácticas de salud ancestral y alternativa mediante el
reconocimiento, respeto y promoción del uso de sus conocimientos, medicinas e
instrumentos.
5. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos
en la Constitución.
6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y
garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el
embarazo, parto y postparto.
7. Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad, seguros y
eficaces, regular su comercialización y promover la producción nacional y la
utilización de medicamentos genéricos que respondan a las necesidades
epidemiológicas de la población. En el acceso a medicamentos, los intereses de la
salud pública prevalecerán sobre los económicos y comerciales.
8. Promover el desarrollo integral del personal de salud.
Art. 364.- Las adicciones son un problema de salud pública. Al Estado le
corresponderá desarrollar programas coordinados de información, prevención y
control del consumo de alcohol, tabaco y sustancias estupefacientes y
psicotrópicas; así como ofrecer tratamiento y rehabilitación a los consumidores
ocasionales, habituales y problemáticos.
En ningún caso se permitirá su criminalización ni se vulnerarán sus derechos
constitucionales.
Art. 366.- El financiamiento público en salud será oportuno, regular y suficiente, y
deberá provenir de fuentes permanentes del Presupuesto General del Estado. Los
recursos públicos serán distribuidos con base en criterios de población y en las
37
necesidades de salud.
El Estado financiará a las instituciones estatales de salud y podrá apoyar
financieramente a las autónomas y privadas siempre que no tengan fines de lucro,
que garanticen gratuidad en las prestaciones, cumplan las políticas públicas y
aseguren calidad, seguridad y respeto a los derechos. Estas instituciones estarán
sujetas a control y regulación del Estado.
La presente investigación se realiza bajo autorización del personal responsable del
laboratorio del Hospital Fuerzas Armadas No. 1 y la información necesaria fue
obtenida de su base de datos.
Toda la información se la considera de carácter confidencial y está sometida a
revisión del laboratorio de dicha institución.
MARCO LEGAL INSTITUCIONAL:
El Laboratorio de Microbiología y Serología, realiza el diagnóstico de
enfermedades causadas por bacterias, hongos, mico bacterias, virus y formas
atípicas del material del paciente a investigarse.
Esta información se obtiene a través de cultivos, pruebas bioquímicas, serológicas
e inmunológicas, que responden a infecciones, y determina la sensibilidad
microbiana, desarrollando el aislamiento, identificación y sensibilidad del germen,
ante los antimicrobianos.
Los trabajos de investigación que se realizan en este laboratorio sobre sensibilidad
y resistencia a los antimicrobianos y ayudaron a conformar la Red de Vigilancia
de Sensibilidad y Resistencia a nivel nacional REDNARBEC y en la actualidad
las muestras que se investigan son efectuados con modernos equipos electrónicos,
que son reconocidos a nivel internacional
38
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Para obtener los resultados se utilizó el software estadístico SPSS 22.00
Gráfico 1. Estudios de casos por sexo
Elaborado por: Asimbaya D. Quito, 2015
Fuente: Laboratorio Microbiología, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1
Del estudio realizado en los casos se verificó que el 39.64% son hombres y la
diferencia el 60.36% corresponden a mujeres, como se observa en la gráfico 1.
39
Gráfico 2. Estudios de casos por edad
Elaborado por: Asimbaya D. Quito, 2015
Fuente: Laboratorio Microbiología, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1
De los casos estudiados se distribuyeron las edades con un rango de 9.8 años
obteniendo como resultado los siguientes porcentajes: 0 años el 1.55 %, de 1 a 10
años el 15.80% , de 11 a 20 años el 3.37%, de 21 a 29 años el 8.81%, de 30 a 39
años el 10.62%, de 40 a 49 años el 9.59%, de 50 a 59 años el 10.10%, de 60 a 69
años el 8.03%, de 70 a 78 años el 13.73%, de 79 a 88 años el 12.95% y a mayores
de 89 años el 5.44%.
40
Gráfico 3. Estudios de casos por tipo de muestra
Elaborado por: Asimbaya D. Quito, 2015
Fuente: Laboratorio Microbiología, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1
Se realizó el análisis de los tipos de muestra en los 386 casos en los siguientes
porcentajes: en orina al 52.59%, en sangre al 6.48%, en muestras respiratorias
como aspirados traqueales, esputo, etc. al 14.77%, en líquidos orgánicos como
semen, secreciones vaginales, etc. al 19.17% y otros como puntas de catéter,
heces, etc. al 6.99%, como se demuestra en la gráfico 3.
41
Gráfico 4. Estudios de casos por tipo de bacteria
Elaborado por: Asimbaya D. Quito, 2015
Fuente: Laboratorio Microbiología, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1
Del estudio realizado y mediante la utilización del software SPSS 22.0, se
determina que de los 386 casos 254 presentan algún tipo de bacterias, mientras
que 132 no presentan, las mismas que fueron separadas. Por lo que los 254 casos
representan el 100% de los casos estudiados, verificando que: el 47.24% presenta
E.coli, el 16.93% presenta K.pneumoniae, el 6.30% presenta S.aureus, el 2.76%
presenta P.aeruginosa, y el 26.77% presenta otro tipo de bacterias como:
Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis.
42
Gráfico 5. Estudios de casos que presentan resistencia bacteriana
Elaborado por: Asimbaya D. Quito, 2015
Fuente: Laboratorio Microbiología, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1
El análisis efectuado de los 386 casos que representan el 100% de los casos
estudiados se ha demostrado que la prevalencia de la presencia de resistencia en el
periodo de Enero a Septiembre del 2015 en el hospital de las Fuerzas Armadas
Nº1, en el laboratorio de microbiología fue del 28.80 % que corresponde a 110
casos, mientras que el 71.20% que corresponde a 276 casos, no presento
resistencia, como se observa en la gráfico 5.
43
Gráfico 6. Estudios de casos por tipo de resistencia
Elaborado por: Asimbaya D. Quito, 2015
Fuente: Laboratorio Microbiología, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1
Como se demuestra en la gráfico 4, el análisis efectuado al 28.80% que
corresponde a los 110 casos se verifica que: el 79.09% presenta resistencia tipo
BLEE, el 8.18% presenta resistencia tipo AmpC, el 5.45% presenta resistencia
tipo KPC, y el 7.27% presenta resistencia tipo SARM, como se aprecia en la
gráfico 6.
44
Gráfico 7. Estudios de casos por factor clínicos
Elaborado por: Asimbaya D. Quito, 2015
Fuente: Laboratorio Microbiología, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1
De igual forma de los 110 pacientes que corresponden al 100% de las historias
clínicas verificadas y analizadas de los casos que registraron presencia de
resistencia como se observa en la gráfico 4, se determina que estos casos han sido
expuestos a diferentes factores clínicos, que analizados se han verificado en los
siguientes porcentajes: 40.91% por el uso previo de antimicrobianos, 21.82% por
antecedentes clínicos como diabetes mellitus, infecciones de vías urinarias (IVU),
pielonefritis, etc., 20.91% por el uso de dispositivos médicos como sonda vesical,
ventilación mecánica, catéteres, etc., y 16.36% por una hospitalización
prolongada, concordando con estudios realizados en otros países y demostrando la
hipótesis formulada en el presente estudio.
45
Tabla 3. Tipo de Resistencia y factor clínico
Factor Clínico
Total
Hospitalización
prolongada(1)
Uso de
dispositivos(2)
Antecedentes
clínicos(3)
Uso previo
antimicrobianos(4)
Tipo de
Resistencia
BLEE 12 18 20 37 87
13,8% 20,7% 23,0% 42,5% 100,0%
AmpC 1 3 1 4 9
11,1% 33,3% 11,1% 44,4% 100,0%
KPC 5 1 0 0 6
83,3% 16,7% 0,0% 0,0% 100,0%
SARM 0 1 3 4 8
0,0% 12,5% 37,5% 50,0% 100,0%
Total 18 23 24 45 110
16,4% 20,9% 21,8% 40,9% 100,0%
1. Más de 15 días de hospitalización
2. Uso de dispositivos médicos como: sonda vesical, ventilación mecánica, catéteres.
3. Diabetes mellitus, infecciones recurrentes de vías urinarias (IVU), pielonefritis, etc.
4. Antimicrobianos de amplio espectro como los carbapenemicos, trimetoprim/sulfametoxazol y a las
quinolonas (ciprofloxacina y norfloxacina)
Elaborado por: Asimbaya D. Quito, 2015
Fuente: Laboratorio Microbiología, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1
Tabla 4. Sexo y factor clínico
Factor Clínico Total
Hospitalización
prolongada(1)
Uso de
dispositivos(2)
Antecedentes
clínicos(3)
Uso previo
antimicrobianos(4)
Sexo Masculino 15 6 13 23 57
26,3% 10,5% 22,8% 40,4% 100,0%
Femenino 3 17 11 22 53
5,7% 32,1% 20,8% 41,5% 100,0%
Total 18 23 24 45 110
16,4% 20,9% 21,8% 40,9% 100,0%
1. Más de 15 días de hospitalización
2. Uso de dispositivos médicos como: sonda vesical, ventilación mecánica, catéteres.
3. Diabetes mellitus, infecciones recurrentes de vías urinarias (IVU), pielonefritis, etc.
4. Antimicrobianos de amplio espectro como los carbapenemicos, trimetoprim/sulfametoxazol y a las
quinolonas (ciprofloxacina y norfloxacina)
Elaborado por: Asimbaya D. Quito, 2015
Fuente: Laboratorio Microbiología, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1
46
VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS
La investigación y estudios realizados a las muestras obtenidas en el laboratorio
de microbiología del hospital de las Fuerzas Armadas Nº1 en el periodo Enero a
Septiembre del 2015, y luego de haber revisado y analizado todas las historias
clínicas de los pacientes que presentaron las diferentes resistencias se ha
verificado y demostrado que si existen factores clínicos que provocan la
resistencia bacteriana como el uso de dispositivos médicos, hospitalización
prolongada, antecedentes clínicos y el uso previo de antimicrobianos,
concordando con estudios efectuados en otros países sobre este mismo tema.
(Quintero, Toro & Espina, 2015).
DISCUSIÓN
Luego del estudio y análisis realizados, en donde consta que los 110 casos
analizados como se detalla en la tabla 3, se demostró que principal factor clínico
para que se presente la resistencia tipo BLEE es el uso de antimicrobianos como
los de amplio espectro como los carbapenemicos, trimetoprim/sulfametoxazol y a
las quinolonas (ciprofloxacina y norfloxacina) con un 42.5%, lo que concuerda en
el estudio realizado en 2015 por Quintero, Echeverri y Ospina donde señala que el
principal antimicrobiano causante de la resistencia es trimetoprim/sulfametoxazol,
seguido por antecedentes clínicos en el 23%. En 2012 en un estudio realizado por
Araya, Boza y Arguedas las dos principales bacterias fueron la Escherichae coli y
Klebsiella pneumoniae productores de BLEE. La resistencia tipo AmpC es
causada por el uso de antimicrobianos en el 44.4%, seguido por el uso de
dispositivos que constituye el 33.3%, en el estudio realizado por Jiménez,
Alvarado, Gómez, en 2013, el uso de dispositivos médicos mostró asociación
significativa con la multirresistencia bacteriana. La resistencia tipo KPC en este
estudio demuestra que es provocada por la hospitalización prolongada teniendo 5
casos que corresponden a un porcentaje de 83.3%, seguido del uso de dispositivos
en el 16,7%.
En cuanto a la edad y sexo no se evidencian diferencias estadísticas sustanciales
como consta en la tabla 4.
47
CONCLUSIONES
Se determinó que el primer factor clínico en el hospital de Especialidades
de las Fuerzas Armadas N1 asociados a multirresistencia bacteriana es el
uso previo de antimicrobianos, seguido de antecedentes clínicos que
presentan los pacientes.
Se concluyó que la utilización y manejo de dispositivos médicos como el
catéter venoso y las sondas están asociados a la multirresitencia
bacteriana.
Se estableció que la muestra más frecuentes relacionada con los factores
de riesgo en el hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N1 es
la orina.
Se determinó que la bacteria más frecuente relacionada con los factores
clínicos en el hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N1 es la
Echerichae coli, seguida de la Klebsiella pneumoniae
48
RECOMENDACIONES
Recomendar el monitoreo y control del uso adecuado de antibióticos ya
que su mal manejo constituye la primera causa de multirresistencia
bacteriana.
Recomendar el manejo adecuado de dispositivos médicos, como el catéter
venoso central, para que sea utilizado en casos necesarios y por el menor
tiempo posible.
Recomendar que la estancia en el hospital sea del tiempo necesario,
evitando que sobrepase el tiempo recomendando de quince días.
.
49
CAPÍTULO V
PROPUESTA
La multirresistencia bacteriana es un problema de salud que se va acrecentando,
aumentando la morbilidad y la mortalidad (Villalobos et al., 2011), triplicando el
peligro en relación a las bacterias sensibles (Ospina et al., 2012), entre otros
riesgos que afectan a toda la población. Conocer los factores clínicos asociados a
la infección por bacterias multirresistentes es clave para una adecuada vigilancia y
control que permita mejorar la atención de los pacientes en el hospital, así como
su profilaxis y tratamiento oportuno.
En ese contexto, el presente estudio tiene como objetivo principal determinar los
factores clínicos asociados a multirresistencia bacteriana en el hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N1 en el periodo enero-septiembre del
2015, ya que al momento del estudio no se cuenta con datos epidemiológicos de
los principales factores clínicos, bacteria y tipo de muestra, relacionados con la
multirresistencia bacteriana en una población y tiempo determinado.
50
51
52
REFERENCIAS
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49892011001200022
55
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
RECURSOS HUMANOS
El talento humano consta de:
Autor: ASIMBAYA A., Danny
Director de tesis: Lcda. Eliana Champutiz O.
RECURSOS MATERIALES Y ECONÓMICOS
Servicios/Materiales/Insumos Cantidad Precio
Unitario
Precio
Total
Copias (material de consulta y otros) 400 0.02 8.00
Impresiones (color-b&n por hoja) 2500 0.01 25.00
Papel bond (resmas) 6 6.00 36.00
Internet (calculado semestral horas) 240 1.00 240.00
Anillados 10 3 30.00
Memory flash 1 10.00 10.00
Empastados 5 10 50.00
TOTAL 399.00
56
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6
Presentación del tema
Elaboración del protocolo
Recopilación de bibliografía
Recopilación de resultados
Elaboración de la tesis
Presentación y aprobación de la
tesis
Defensa de la tesis
57
ANEXOS
Anexo 1
Hoja de recolección de datos
N°
#
HCl Nombre Edad Sexo Microorganismo Resistencia Tipo muestra
58
Anexo 2
ENSAYO CONFIRMATORIO DE LA PRESENCIA DE BLEE
1. Con una escala de dilución de McFarland de 0,5 en solución salina, se
siembra una colonia representativa en una placa agar Muller-Hinton.
2. se utiliza discos de cefalosporinas de 3era generación, con y sin ácido
clavulánico, comercialmente se cuenta con ceftazidima/ac. Clavulánico
(30/10mg), cefotaxima/ac. clavulánico (30/10mg) y cefpodoxima/ac.
Clavulánico (10/10 mg).
3. Las placas se incuban 18-24 h a 37 °C en atmósfera aeróbica.
4. Se corrobora la presencia de BLEE cuando el halo de inhibición de la
combinación es => 5 mm respecto de la cefalosporina sola.
59
Anexo 3
ENSAYO CONFIRMATORIO DE LA PRESENCIA DE KPC
TEST DE HODGE
1. Hisopar una placa de agar Muller-Hinton con un inóculo 0,5 McFarland de
la cepa E. coli ATCC 25922.
2. Realizar previamente una dilución 1:10 en agua destilada o solución
salina.
3. Extender el inóculo sobre la superficie del agar Mueller-Hinton.
4. Colocar un disco de meropenem en el centro del agar.
5. Tomar de 3 a 5 colonias de un cultivo fresco del microorganismo a probar
y realice una estría desde el borde del disco hacia la periferia, la longitud
puede ser de 20-25 mm.
6. Se colocan controles positivos y negativos de cepas control, de la misma
forma que el paso 5.
7. Incubar a 35 ºC en aerobiosis durante 16-18 horas.
8. Una deformación del halo de inhibición se interpreta como un ensayo
positivo (el microorganismo produce la enzima que degrada antibiótico,
permitiendo que la cepa pueda desarrollar).
