UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR€¦ · NEUROCISTICERCOSIS EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO

ESPECIALIDAD MEDICINA INTERNA

Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la presentación

clínica de la Neurocisticercosis en los pacientes hospitalizados en el servicio de

neurología del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el

período enero 2014 -mayo 2016.

Informe final de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del

Título: Médico Especialista en Medicina Interna.

Autora: Zambrano Cobeña Gema Lisbeth. Tutor: Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski.

QUITO, Diciembre 2016.

ii

DERECHOS DE AUTORIA

Yo, Gema Lisbeth Zambrano Cobeña, en calidad de autora del trabajo de

investigación: HALLAZGOS TOMOGRAFICOS COMO MARCADORES DE

LA SEVERIDAD DE LA PRESENTACION CLINICA DE LA

NEUROCISTICERCOSIS EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL

SERVICIO DE NEUROLOGIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE LA

CIUDAD DE QUITO DURANTE EL PERIODO ENERO 2014 - MAYO 2016,

autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos

que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente

académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en

los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su

Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización

y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de

conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación

Superior.

------------------------------------------

Gema Lisbeth Zambrano Cobeña

C.C.N°: 1721311411.

e-mail: [email protected].

Fijo: 025148830.

Celular: 0990539366

mailto:[email protected]

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Robert Gonzalo Salinas Suikouski, en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por Gema Lisbeth

Zambrano Cobeña, cuyo título es “HALLAZGOS TOMOGRAFICOS COMO

MARCADORES DE LA SEVERIDAD DE LA PRESENTACION CLINICA DE

LA NEUROCISTICERCOSIS EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL

SERVICIO DE NEUROLOGIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE LA

CIUDAD DE QUITO DURANTE EL PERIODO ENERO 2014 - MAYO 2016,”,

previo a la obtención del título de Especialista en Medicina Interna, considero que

el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y

epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal

examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea

habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la

Universidad Central del Ecuador

En la ciudad de Quito a los veinte y ocho del mes de diciembre del 2016.

iv

Índice de Contenidos

DERECHOS DE AUTORIA ................................................................................................................ II

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN.............................................................. III

LISTA DE ANEXOS. ....................................................................................................................... VI

LISTA DE TABLAS ........................................................................................................................ VII

LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................................................... VIII

RESUMEN .....................................................................................................................................IX

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 1

CAPÍTULO I. ................................................................................................................................... 4

1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN. ........................................................................................ 4

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. .............................................................................. 4

1.1.1. Antecedentes del Problema ........................................................................................................ 4

1.1.2. Descripción y definición del problema ....................................................................................... 6

1.1.3. Pregunta de investigación .......................................................................................................... 7

1.2. OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................ 8

1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................................... 8

1.4. JUSTIFICACIÓN. ............................................................................................................... 9

CAPÍTULO II. ................................................................................................................................ 11

2. MARCO TEORICO. ................................................................................................................. 11

2.1. GENERALIDADES ........................................................................................................... 11

2.2. FACTORES SOCIO DEMOGRÁFICOS. .......................................................................... 13

2.2.1. Neurocisticercosis y edad ................................................................................................... 13

2.2.2. Neurocisticercosis y género. ............................................................................................... 14

2.3. HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS. .................................................................................... 15

2.3.1. Clasificación Topográfica. ................................................................................................. 15

2.3.2. Estadios Evolutivos. ........................................................................................................... 18

2.3.3. Diagnóstico ........................................................................................................................ 21

2.4. PRESENTACIÓN CLÍNICA .............................................................................................. 23

2.4.1. Síndromes de presentación clínica. .................................................................................... 23

2.4.2. Severidad de la presentación clínica. ................................................................................. 24

2.4.3. Hidrocefalia........................................................................................................................ 25

v

CAPÍTULO III ................................................................................................................................ 27

3. HIPÓTESIS .............................................................................................................................. 27

3.1. PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS. ......................................................................... 27

3.2. MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES ....................................................................... 27

3.3. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. ............................................... 28

CAPÍTULO IV. ............................................................................................................................... 30

4. METODOLOGÍA. .................................................................................................................... 30

4.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................................. 30

4.2. POBLACIÓN Y MUESTRA ............................................................................................... 30

4.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. .......................................................................................... 30

4.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. ......................................................................................... 31

4.5. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR ............................. 31

4.6. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD ........................................................................................ 31

4.6.1 Alcances y Límites ..................................................................................................................... 32

4.7. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS..................................................... 32

4.8. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS. .................................................... 33

4.9. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS. ................................................................................. 33

CAPÍTULO V. ................................................................................................................................ 35

5. RESULTADOS ........................................................................................................................ 35

5.1 DESCRIPCIÓN .................................................................................................................. 35

5.2. DISCUSIÓN ...................................................................................................................... 46

5.3. CONCLUSIONES. ............................................................................................................ 50

5.4. SUGERENCIAS. ............................................................................................................... 51

BIBLIOGRAFÍA. ............................................................................................................................ 53

ANEXOS. ...................................................................................................................................... 56

CURRICULUM VITAE .................................................................................................................... 58

vi

LISTA DE ANEXOS.

1. Formulario de recolección de datos…………………………………...66

2. Curriculum vitae de la autora…………………………………………68

vii

LISTA DE TABLAS

Tabla 1: Medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable

edad…………………………………………………………………………...…...35 Tabla 2: Distribución de frecuencias de la variable edad en intervalos de clase.36 Tabla 3: Distribución de frecuencias de la variable procedencia………………..37 Tabla 4: Distribución de frecuencias de la variable ocupación…....…………….37 Tabla 5: Distribución de frecuencias de la variable localización topográfica.…..38 Tabla 6: Distribución de frecuencias de la variable estadío evolutivo…………..38 Tabla 7: Distribución de frecuencias de la variable manifestaciones clínicas…..39

Tabla 8: Distribución de frecuencias del cruce de variables localización

topográfica, severidad de la presentación clínica y grupos de edad………….....40

Tabla 9: Distribución de frecuencias del cruce de variables estadío evolutivo,

severidad de la presentación clínica y grupos de edad……………………….….41


topográfica, severidad de la presentación clínica y género…………………..…..51


severidad de la presentación clínica y género………………………………….....42


topográfica, severidad de la presentación clínica y procedencia………….….….43


severidad de la presentación clínica y procedencia………………………………43


topográfica, severidad de la presentación clínica y ocupación………………...…44


severidad de la presentación clínica y ocupación…………………………....…..45

viii

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Localización topográfica: Resonancia Magnética Nuclear: Múltiples quistes parenquimatosos, con visualización de escólex…… .............................. ....16

Gráfico 2. Localización topográfica: TAC Simple de cráneo: Múltiples quistes racemosos de predominio en valle silviano derecho………………………...….. 16

Gráfico 3. Localización topográfica: TAC Simple de cráneo: Lesiones en los ventrículos laterales, se aprecia escólex…………………….…….………. ……..17

Gráfico 4. Estadio evolutivo: TAC Simple de cráneo: estadio vesicular

parenquimatoso frontal, se aprecia escólex…………………….….…………….18

Gráfico 5. Estadio Evolutivo: TAC Simple de cráneo: Estadio vesicular, racemoso

localizado en valle silviano derecho. ………..…………………………….……..19

Gráfico 6. Estadio Evolutivo. Resonancia Magnética simple y difusión:

neurocisiticerco estadio coloidal, obsérvese el intenso edema peri-lesional, se

aprecia escólex………………………………………………………………..…...19

Gráfico 7. Estadio Evolutivo. (A) Tomografía simple de cráneo, (B) Resonancia

Magnética simple y difusión: neurocisticerco estadio nodular granulomatoso, se

aprecia escólex, obsérvese escaso edema peri-lesional, en la resonancia Magnética Nuclear……………………………………………………………….……………20

Gráfico 8. Estadio Evolutivo. Tomografía simple de cráneo: se aprecia múltiples

calcificaciones intra-parenquimatosas……………………………………...……21

Gráfico 9. Hidrocefalia. Tomografía simple………………………………..……25

Gráfico 10: Diagrama de caja y bigotes que compara la variable edad según el

sexo, en la investigación: Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad

de la presentación clínica de la neurocisticercosis en pacientes del servicio de

neurología. Hospital Eugenio Espejo. Quito. 2014 a

2016………………………………………………………………………………..36

ix

RESUMEN

TEMA: Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la presentación

clínica de la neurocisticercosis en los pacientes hospitalizados en el servicio de Neurología

del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el periodo enero 2014 - mayo

2016.

Autor: Gema Lisbeth Zambrano Cobeña. Tutor: Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski.

Dr. Marco Aurelio Guerrero Figueroa

Diciembre, 2016.

RESUMEN.

La neurocisticercosis es la enfermedad parasitaria más frecuente del sistema

nervioso central humano, es prevalente en el Ecuador, por lo que el presente

estudio se propone determinar la relación existente entre los hallazgos

tomográficos y la severidad de la presentación clínica en los pacientes con

diagnóstico de neurocisticercosis, con la finalidad de utilizar los resultados para

influir en el manejo de ésta enfermedad, modificar su curso natural e intervenir

para evitar complicaciones...Se realizó un estudio epidemiológico, observacional, y

transversal, el instrumento de la investigación fue la recopilación documental, con

la conformación de un formulario de datos individual, con una población de 51

pacientes, hospitalizados en el servicio de neurología del Hospital Eugenio Espejo

de la ciudad de Quito durante el periodo enero 2014 - mayo 2016, de los cuales el

56,9% fueron mujeres. La media de edad general fue 48 años, con un rango entre

16 y 76 años. La mayoría de los pacientes provienen de las provincias de Pichincha

e Imbabura. Los hallazgos tomográficos, más frecuentes son la localización

topográfica de los valles silvianos con el 43,1% y el estadío evolutivo vesicular en

igual porcentaje...Las crisis convulsivas fueron el síntoma más frecuente con un

39,2%.En el análisis de la severidad de la presentación clínica, solamente hubo

pacientes severos y muy severos, siendo la categoría severa la más frecuente

(70,6%). La hidrocefalia como complicación se presentó en el 43,1% de los

pacientes, y de estos 68,1% requirió tratamiento quirúrgico. En conclusión, se

encontró relación entre los hallazgos tomográficos: localización topográfica del

parásito y la severidad de la presentación clínica en los pacientes con diagnóstico

de neurocisticercosis, así los pacientes con lesiones en valles silvianos tienen un

riesgo 4,4 veces mayor de presentar clínica más severa que los pacientes con

cisticercos en otras localizaciones.

DESCRIPTORES: NEUROCISTICERCOSIS, SEVERIDAD DE PRESENTACION

CLÍNICA, HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS.

x

TITLE: Tomographic findings as makers of the severity of the clinical presentation

of neurocysticercosis in patients hospitalized at the Neurology service at Eugenio

Espejo Hospital, in the city of Quito, throughout the period between January 2014

and May 2016.

Author: Gema Lisbeth Zambrano Cobeña Tutor: Dr. Robert Gonzalo Salinas S.

Dr. Marco Aurelio Guerrero Figueroa

January, 2017.

ABSTRACT

Neurocysticercosis is the most frequent parasitic disease of the human central

nervous system. It is prevalent in Ecuador, which is why this study of the clinical

presentation of the disease in patients diagnosed with Neurocysticercosis. The

results of the study will help influence how the disease is controlled, how its

natural course is modified, and how to intervene in order to avoid complications.

This was an epidemiological, observational and cross-sectional study; the research

instrument was documental review, with the elaboration of an individual

information form on a sample of 51 patients hospitalized at the Neurology service

of Eugenio Espejo Hospital, in the city of Quitothroughout the period between

January 2014 and May 2016, from which 59.6% were women. The average age of

the participants was 48 years, with ages ranging between 16 and 76 years. Most

patients were from the provinces of Pichincha and Imbabura. The most frequent

tomographic findings were the topographic localization of Sylvian fissures (43.1%)

and identification of the state of vesicular progression (43.1%). Convulsive crises

were the most frequent symptom (39.2%). The analysis of severity of clinical

presentation showed only patients in severe highly sever states, the former being

the most frequent (70.6%). Hydrocephaly was a complication in 43.1% of patients,

from which 68.1% required surgical intervention. In conclusion, there was a

relation between tomographic findings: topographic localization of the parasite and

the severity of presentation of the disease in patients with diagnosed with

neurocysticercosis; patients diagnosed with lesions in Sylvian fissures are at 4.4

times greater risk of presenting more severe cases of neurocysticercosis than

patients with cysts in other locations.

Keywords: NEUROCYSTICERCOSIS / SEVERITY OF CLINICAL

PRESENTATION / TOMOGRAPHIC FINDINGS.

1

INTRODUCCIÓN

La cisticercosis es considerada una enfermedad endémica en algunas regiones de

centro y sur América, África medial, sureste asiático, India y China2. La

incidencia puede llegar al 3.6 por ciento, de la población en algunas de estas

regiones. Es poco frecuente en los países desarrollados y se encuentra más en los

inmigrantes de estas poblaciones. La neurocisticercosis es más común en la raza

latina y asiática por sus preferencias alimenticias y culturales. Es muy raro

encontrar neurocisticercosis en países musulmanes y en Israel, ya que la religión

musulmana y judía prohíben la ingesta de carne de cerdo. (1), (2).

El hallazgo incidental de calcificaciones cerebrales debidas a neurocisticercosis,

se encuentra en 10%, de la población general en lugares endémicos con un

estimado de 75 millones en América latina, 400000 de los cuales son

sintomáticos. (3).

Ecuador es considerado un país endémico, la tasa de incidencia anual de

cisticercosis en el año 2007 fue de 1.32 que corresponden a 179 casos reportados

en las unidades de salud, de los cuales las provincias de Zamora Chinchipe,

Chimborazo y Loja registran las tasas más altas. (4).

Investigaciones realizadas por Rodríguez en el mismo año refieren una incidencia

baja y moderada de Teniosis/cisticercosis en algunas provincias de la Sierra, como

Bolívar, Sucumbíos e Imbabura. Alcívar, et al; en el 2010, indicó resultados

relativamente altos encontrados en la región Costa específicamente en la provincia

de Manabí. (4).

2

La neurocisticercosis prevalente aún en los hospitales de nuestro país pese a la

implementación de las campañas de desparasitación escolares, las cuales han

disminuido la prevalencia de cisticercosis a nivel nacional como lo evidencia el

Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, hasta el 2007; aunque no hay

información de esta patología en los indicadores de salud del 2013. (5).

La neurocisticercosis es una enfermedad pleomórfica debida a diferencias

individuales en número, localización topográfica, tamaño y etapa evolutiva de los

parásitos, y al grado de respuesta inflamatoria del huésped.

Los hallazgos clínicos más frecuentes incluyen epilepsia (52% de los casos), y el

dolor de cabeza (43%), seguidos de los causados por la obstrucción del LCR

(hasta un tercio de los casos), A diferencia de la vasculitis y los signos de

irritación meníngea que son poco frecuentes <2% de los casos. Los síntomas

pueden retrasarse durante varios años o puede permanecer sub-clínicos, así como

algunos pacientes pueden presentar riesgo de vida. (1)

Una preocupación actual y propósito de éste estudio es identificar los hallazgos

tomográficos más frecuentes encontrados según la localización y el estadio

evolutivo del parasito, con la finalidad de utilizar los resultados para influir en el

manejo de ésta enfermedad, modificar su curso natural e intervenir para evitar

complicaciones que pueden dejar secuelas neurológicas permanentes en los

pacientes, se realizó una investigación descriptiva, epidemiológica y transversal

en los pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis, ingresados en el Hospital

Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, se determinó la severidad de la

presentación clínica y se relacionó la misma con los hallazgos tomográficos.

Se consideró como limitaciones durante el desarrollo del estudio la toma de la

información de las historias clínicas de los pacientes puesto que, al no contar con

expedientes completos, o con resultados de tomografía axial computarizada se

tuvo que excluir a algunos pacientes. Los alcances de este estudio pueden lograr

cambiar la visión de los profesionales de la salud encargados del manejo de los

3

pacientes, y también servirá como incentivo para la realización de futuras

investigaciones.

4

CAPÍTULO I.

1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN.

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

1.1.1. Antecedentes del Problema

La neurocisticercosis es una infección parasitaria causada por la ingesta de los

quistes de Taenia solium en agua o alimentos contaminados con heces de

animales portadores del parásito, se presenta en poblaciones con factores de riesgo

como nivel sociocultural medio a bajo, residir en áreas rurales, dedicarse a la

crianza de ganado porcino, o veterinaria. (6).

En nuestro país la historia de ésta patología se remonta a 1969, donde se realizó la

identificación de los primeros casos, el Dr. Marcelo Cruz Utreras, en su informe

“Veinticinco Años de Neurología en el Ecuador” publicado en 1994, describe

como en algunas provincias del Ecuador, durante el siglo pasado, se evidenció la

presencia de la enfermedad llamada “triquina” o “coscoja”, causada por el

consumo de alimentos contaminados con huevos de la Tenia solium. La neuro-

epidemiología ecuatoriana demostró con este estudio que las epilepsias eran 3 a 4

veces más frecuentes que en países en desarrollo y, que esto era debido a la

invasión al cerebro de la larva de la tenia del cerdo, la T. solium. (7).



por el instituto nacional de estadísticas y censos (INEC). (5).

En un estudio realizado en los hospitales “Abel Gilbert Pontón” y clínica

5

Kennedy, en la ciudad de Guayaquil, Ecuador, en el periodo 1995 – 1999; con 53

pacientes, la evidencia radiológica fue 49 pacientes evaluados con tomografía

computada (92.45%) y 4, con resonancia magnética (7.55%). Encontrándose

según el estadío evolutivo: (50,94%) formas vesiculares, (3.77%) la forma miliar,

y los estadios nodular granulomatoso y calcificado nodular. Además 7.55%

evidenciaron hidrocefalia. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron

cefalea (38%), crisis convulsivas (36%), ictus apopléjico (16%), demencia (5%),

hipertensión endocraneana (5%), (8). Otro estudio realizado en la ciudad de México identificó todos los registros

clínicos de pacientes ingresados en el Instituto Nacional de Neurología y

Neurocirugía en los años 1995 y 2009, encontrando que la frecuencia de

neurocisticercosis fue 2,4% de las consultas atendidas, e indican que, a pesar de

las campañas implementadas, el parásito sigue causando síntomas en un

importante número de sujetos infectados.

En Chile en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco entre los años

2000-2006, se realizó otro estudio con 26 pacientes encontrándose una media de

edad al diagnóstico de 33,6 años; predominio del sexo masculino65, 3%, a todos

los pacientes se le realizó estudio imagenológico de encéfalo. El 61,5% se estudió

sólo con TAC de encéfalo, el 23,1% con TAC más Resonancia Nuclear Magnética

(RNM) de encéfalo y el 15,4% sólo con RMN, encontrándose en el 80,7%lesiones

múltiples de ubicación parenquimatosa. En el 50% de ellos se realizó instalación

de válvula derivativa debido a hidrocefalia secundaria. (9).

En el estado de California entre los años 2009 y 2011, en 29 condados,

especialmente en Los Ángeles, se realizó un estudio con 304 pacientes, con los

siguientes hallazgos demográficos: La edad promedio fue 43,5 años; con

predominio del sexo masculino (58%), así los hombres hospitalizados presentaron

mayor severidad de la enfermedad, con aumento en los costos y más larga

estancia hospitalaria. (10).

6

En Burkina Faso en el 2012 se realizó un estudio para conocer la prevalencia de

neurocisticercosis en una población seleccionada al azar, se tomó a 888 aldeanos y

se investigó sobre antecedente de convulsiones encontrando 68 participantes con

epilepsia, de los cuales se diagnosticó a 20 pacientes (46,9%), con enfermedad

definitiva o probable, con una tomografía simple de cráneo positiva para

neurocisticercosis según los criterios Del Brutto et al. (11).

1.1.2. Descripción y definición del problema

En el servicio de neurología del Hospital de Especialidades “Eugenio Espejo” de

la ciudad de Quito, se utiliza de forma aislada los hallazgos tomográficos en el

momento del diagnóstico, pero no es usada como herramienta para calificar la

gravedad y estimar el pronóstico de los pacientes con neurocisticercosis, por lo

que hasta el momento se desconoce si el comportamiento clínico y radiológico de

la enfermedad se relacionan en éste grupo de pacientes.

Los pacientes hospitalizados con neurocisticercosis son una población variada ya

que la parasitosis afecta a hombres y mujeres, de todas las edades, la presentación

de la enfermedad es florida desde un cuadro de cefalea, crisis convulsivas, hasta

un estado de coma con riesgo de muerte por hidrocefalia con aumento de la

presión endocraneana. Los síntomas pueden retrasarse durante varios años o

puede permanecer sub-clínicos, así como algunos pacientes pueden presentar

riesgo de vida. (12).

Los estudios de neuroimagen usados como herramienta para calificar la gravedad

de la neurocisticercosis, permiten conocer la extensión de la lesión cerebral,

comparar la gravedad de la localización, y de ésta manera mejorar el diagnóstico,

tratamiento y la calidad de vida del paciente.

El uso exclusivo de los hallazgos tomográficos para diagnosticar la

neurocisticercosis, no realizándose la identificación del estadío evolutivo del

parasito y/o ubicación topográfica de las lesiones, impide la valoración

complementaria del grado de compromiso neurológico individual en la evaluación

7

clínica de los pacientes atendidos en el Servicio de Neurología del Hospital de

Especialidades “Eugenio Espejo” de la ciudad de Quito, limitando al médico a

diagnosticar y dar tratamiento, sin valorar la individualidad y pronóstico que cada

lesión o síntoma representa.

1.1.3. Pregunta de investigación

Ante esta problemática surge una interrogante principal:

¿Existe relación entre los hallazgos tomográficos (localización topográfica y los

estadios evolutivos del parasito) y la severidad de la presentación clínica de la

neurocisticercosis en los pacientes hospitalizados en el servicio de Neurología del

hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el periodo enero 2014 -

mayo 2016?

Y algunas interrogantes secundarias:

1. ¿Cuáles son los hallazgos tomográficos más frecuentes encontrados según

la localización y el estadio evolutivo del parasito, en los pacientes

hospitalizados con diagnóstico de neurocisticercosis?

2. ¿Cuál es el grado de severidad de la presentación clínica de los pacientes

hospitalizados con diagnóstico de neurocisticercosis?

3. ¿Cuáles son los síndromes de presentación clínica más frecuentes en los

pacientes hospitalizados con diagnóstico de neurocisticercosis?

4. ¿Cuál es la frecuencia de hallazgos tomográficos de neurocisticercosis en

relación con la severidad de la presentación clínica, según la edad de los

pacientes hospitalizados?


relación con la severidad de la presentación clínica, según el género, de los

pacientes hospitalizados?

8


relación con la severidad de la presentación clínica, según la procedencia,

de los pacientes hospitalizados?

1.2. OBJETIVO GENERAL

Determinar la relación existente entre los hallazgos tomográficos y la severidad de

la presentación clínica en los pacientes con diagnóstico de Neurocisticercosis

hospitalizados en el servicio de neurología del Hospital Eugenio Espejo de la

ciudad de Quito durante el periodo enero 2014 - mayo 2016.

1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

a) Determinar los hallazgos tomográficos más frecuentes según la

localización topográfica y los estadios evolutivos del parasito, en los

pacientes hospitalizados con diagnóstico de neurocisticercosis.

b) Determinar el grado de severidad de la presentación clínica de los


c) Determinar los síndromes de presentación clínica más frecuentes en los


d) Determinar la frecuencia de hallazgos tomográficos (localización

topográfica y los estadios evolutivos del parasito) en relación con la

severidad de la presentación clínica, según la edad de los pacientes

hospitalizados con neurocisticercosis.

e) Determinar la frecuencia de hallazgos tomográficos (localización


severidad de la presentación clínica, según el género de los pacientes

hospitalizados.

9

f) Determinar la procedencia de los pacientes con hallazgos tomográficos de

neurocisticercosis y la severidad de su presentación clínica.

g) Determinar la frecuencia de hallazgos tomográficos (localización


severidad de la presentación clínica, según la ocupación, de los pacientes

hospitalizados.

1.4. JUSTIFICACIÓN.

En la actualidad, la neurocisticercosis representa la enfermedad parasitaria más

frecuente del sistema nervioso central humano, es la causa más común de

epilepsia adquirida en las zonas endémicas y un importante problema de salud

pública en todo el mundo. (13).


individuales en número, localización, tamaño y etapa evolutiva de los parásitos,

así como al grado de respuesta inflamatoria del huésped. La mayoría de los

pacientes sintomáticos se presentan en la edad adulta, sin aparente predilección

por el sexo o la raza. (1).

Los hallazgos clínicos más frecuentes incluyen las crisis convulsivas, la

hidrocefalia, cefaleas, la hipertensión intracraneal, la encefalitis y la meningitis.

(14), (3).

La neurocisticercosis pese a ser considerada una enfermedad propia de países en

vías de desarrollo, en la actualidad el Centro de Control de Enfermedades la ha

catalogado como una infección emergente, que es pertinente sea estudiada; en

Estados Unidos (EEUU) y Canadá, ha aumentado la incidencia de ésta patología y

se diagnostican hasta 1,000 casos nuevos al año, debido a la alta tasa de

inmigración. (14).

La relevancia de esta enfermedad radica en los distintos síndromes de

presentación clínica como son epilepsia secundaria, cefalea e hipertensión

10

endocraneana. En los hospitales los estudios de neuroimagen son usados

exclusivamente para el diagnóstico de la neurocisticercosis, pero al utilizarlos

como herramienta para calificar la gravedad de la neurocisticercosis, permiten

conocer la extensión de la lesión cerebral, comparar la gravedad de la

localización, y de ésta manera mejorar el diagnóstico, tratamiento y la calidad de

vida del paciente.

En el análisis preliminar de esta investigación de evidenció la factibilidad para

determinar las lesiones tomográficas más frecuentemente encontradas y la

relación con los aspectos clínicos de la neurocisticercosis dependiendo de la

localización de los parásitos y de su estadio evolutivo, información que no se

encuentra descrita en la población ecuatoriana.

Los alcances de éste estudio pueden permitir realizar intervenciones en el curso

natural de la enfermedad, y mejorar el manejo integral de los pacientes que

padecen las consecuencias de la neurocisticercosis.

11

CAPÍTULO II.

2. MARCO TEORICO.

2.1. GENERALIDADES

Las parasitosis intestinales constituyen un importante problema de salud pública

por sus altas tasas de prevalencia y amplia distribución mundial, sobre todo en las

regiones tropicales y subtropicales. En Latinoamérica, las parasitosis intestinales

afectan aproximadamente al 80% de la población, especialmente en países donde

prevalecen las áreas marginales o rurales, y en las zonas urbanas social y

económicamente menos privilegiadas. (15).

La cisticercosis es causada por el parasito Taenia solium, el ser humano es el

principal hospedero definitivo de este parásito, presentando dos tipos de cuadro

clínico: la Teniosis que afecta al intestino y las formas larvarias que afectan a los

tejidos. (14).

La neurocisticercosis es la parasitosis más frecuente del sistema nervioso central,

y es causada por la forma larvaria del helminto intestinal Taenia solium, la

enfermedad se produce cuando se consumen los quistes del parasito en agua,

alimentos, o la carne de cerdo contaminada. (6).

El hombre puede desarrollar dos tipos de infección: la Teniosis intestinal del

parásito adulto y la migración de larvas a los diferentes tejidos con predilección

por el sistema nervioso central. (6), (1).

En el cerebro los quistes larváticos, son protegidos por la respuesta inmune del

huésped y empiezan procesos degenerativos que dirigen a la muerte del parasito

12

con la subsecuente formación de un nódulo inerte, por lo que no siempre hay

respuesta inflamatoria, y esto depende de la integridad de la pared del quiste, al

romperse la pared, las glucoproteínas que la constituyen tienden a generar

respuesta inflamatoria. (6), (1).

Los cisticercos viables en el parénquima cerebral, se alojan habitualmente en la

corteza cerebral de los ganglios de la base, debido a la abundante vascularización

de éstas áreas del encéfalo; también se localizan dentro del surco cortical o en las

cisternas de la base del cerebro. Otros lugares menos frecuentes de localización

descritos son: el espacio subdural, la región selar, el globo ocular y la medula

espinal. (2).

El primer signo de involución del cisticerco es la etapa coloidal, y se da después

de un tratamiento o una buena respuesta inmune, se caracteriza por la muerte del

escólex, que se transforma en granuloma calcificado una vez que degenera el

quiste. Los granulomas calcificados son hallazgos comunes incidentales en

tomografías de pacientes asintomáticos, pero dependiendo de su localización

pueden causar manifestaciones. (2), (16).


individuales en número, localización topográfica, tamaño y etapa evolutiva de los

parásitos, y al grado de respuesta inflamatoria del huésped. La mayoría de los

pacientes sintomáticos se presentan en la edad adulta, sin predilección por el sexo

o la raza. (1), (17).

En América Latina incluyendo México, Perú, Ecuador Guatemala y Bolivia la

prevalencia de cisticercosis por T. Solium determinada mediante anticuerpos

ELISA y/o western blot es de 3.7-12.2%, 5-24%, 10.4%, 10-17% y 22.4%,

respectivamente. (13).



en las unidades de salud, investigaciones realizadas por Rodríguez en el mismo

13

año refieren una incidencia baja y moderada de Teniosis/cisticercosis en algunas

provincias de la Sierra, como Bolívar, Sucumbíos e Imbabura. Alcívar, et al; en el

2010, indicó resultados relativamente altos encontrados en la región Costa

específicamente en la provincia de Manabí. (18).

La neurocisticercosis prevalente aún en los hospitales de nuestro país pese a la

implementación de las campañas de desparasitación escolares, las cuales han

disminuido la prevalencia de cisticercosis a nivel nacional como lo evidencia el

Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, hasta el 2007; aunque no hay

información de la ésta patología en los indicadores de salud del 2013.(5).

2.2. FACTORES SOCIO DEMOGRÁFICOS.

La mayoría de los estudios indican que pacientes con neurocisticercosis

sintomáticos se presentan en la edad adulta sin determinación de un rango

específico, sin predilección por el sexo o la raza. (1), (17).Sin embargo haciendo

una revisión extensa de la literatura se encontró datos relevantes que se

mencionan a continuación.

2.2.1. Neurocisticercosis y edad

La edad promedio de los casos de neurocisticercosis hospitalizados es variable, la

mayoría de los pacientes sintomáticos son de 15 a 40 años de edad, lo que incluye

un amplio rango.

Croker, et al; en California en el 2009 reporta una edad promedio de 43,5 años,

mayor que la observada entre casos hospitalizados en 2001 por los mismos

autores. (10). En el 2004, Fleury, et al; en México encontró como promedio de

edad (38,1 años). (19).

En Chile, 2006 en el estudio de caracterización de los pacientes con

neurocisticercosis en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco,

realizado por Guajardo, et al; media de edad fue de 33,6 años. (9).

14

En un estudio realizado en México en el año 2012, sobre la incidencia y

presentación clínica de la neurocisticercosis en el Hospital Universitario José

Eleuterio González, el rango de edad fue desde los 5 hasta los 83 años con una

media de 45.9 años. (17).

Estudios recientes realizados por Sumana Prudhivi, et al; (2015) en el Sur de

India, y Kabemba E, et al; en el este de Zambia con edades de 20 y 30 años

respectivamente. (20), (21).

También algunos estudios de América Latina, Asia y el África subsahariana

demuestran claramente la neurocisticercosis en niños y adolescentes y por lo tanto

estos grupos de edad tienen que ser considerados cuando se trata de la

planificación de estudios basados en la comunidad. Además, hay que tener en

cuenta la presencia de neurocisticercosis en niños en el contexto de la

administración potencialmente peligrosa de fármacos en masa con albendazol y /

o praziquantel para otros parásitos helmínticos en campañas de desparasitación y

la evaluación de diagnósticos diferenciales en la epilepsia infantil. (13).

2.2.2. Neurocisticercosis y género.

El género predominante en la mayoría de los casos de neurocisticercosis

hospitalizados es masculino, así: Croker, et al; en California en el 2009 reporta

que los hombres son un poco más propensos a ser hospitalizados por

neurocisticercosis, (58%), reveló que los hombres tienen enfermedad más grave

que incluye hidrocefalia, hospitalizaciones más largas y más costosas en

comparación con mujeres hospitalizadas con la misma afección. Sugieren como

posible causa una mayor incidencia de localización extra-parenquimatosa. (10).

En Chile, 2006 en el estudio de caracterización de los pacientes con

neurocisticercosis en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco,

realizado por Guajardo, et al; el 65,3% fue de sexo masculino, presentando como

15

posible causa que la población urbana de Temuco tiene fuerte arraigo en el área

rural, principalmente los hombres por la ocupación ganadera. (9).

En otro estudio realizado en México en el año 2012, sobre la incidencia y

presentación clínica de la neurocisticercosis en el Hospital Universitario José

Eleuterio González, también se encontró predominio del género masculino con un

66,6%. (22).

2.3. HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS.

La neurocisticercosis puede encontrarse en cualquier parte del sistema nervioso

central (cerebro y médula espinal), múltiples lesiones en un mismo individuo son

comunes y se observan con frecuencia en diferentes estadios patológicos. Una

verdadera predilección por ciertas regiones cerebrales no se ha determinado,

aunque algunos autores afirman que la corteza y los ganglios basales son más

frecuentemente afectados. (13).

2.3.1. Clasificación Topográfica.

La neurocisticercosis se clasifica en diferentes síndromes dependiendo de la

clínica y la localización topográfica del cisticerco en los estudios de neuroimagen:

1. Neurocisticercosis parenquimatosa.

2. Neurocisticercosis sub-aracnoidea.

3. Neurocisticercosis ventricular.

4. Neurocisticercosis espinal.

5. Neurocisticercosis mixta.

1. Neurocisticercosis parenquimatosa: es la forma más común de la

neurocisticercosis. Esta se puede manifestar con una única lesión o como una

infección parasitaria masiva, el estadío granulomatoso de la evolución del parasito

es el más frecuente en los casos de neurocisticercosis parenquimatosa. Gráfico 1.

16

Gráfico 1. Localización topográfica: Resonancia Magnética Nuclear: Múltiples quistes parenquimatosos, con visualización de escólex. Fuente: Investigación. Fotografía y edición: Zambrano, G.

2. Neurocisticercosis sub-aracnoidea: es un síndrome común y sintomático de la

neurocisticercosis. La mayoría de los quistes dentro del espacio sub-aracnoideo se

localizan principalmente en la convexidad cisternas de la base y valles silvianos.

Los quistes gigantes en el espacio sub-aracnoideo dan la falsa impresión de ser

intra-axiales. En ocasiones los quistes invaden la cisterna Silviana y crecen hasta

varios centímetros produciendo efecto de masa. Los quistes en el espacio sub-

aracnoideo pueden obstruir el flujo del líquido céfalo-raquídeo produciendo

hidrocefalia y síndrome de hipertensión endocraneana. Los quistes racemosos en

las cisternas basales pueden producir una reacción inflamatoria intensa que puede

producir fibrosis, aracnoiditis crónica, vasculitis infartos peri-ventriculares e

hidrocefalia. (14). Ver gráfico 2.

Gráfico 2. Localización topográfica: TAC Simple de cráneo: Múltiples quistes racemosos de predominio en valle silviano derecho, Fuente: Investigación. Fotografía y Edición: Zambrano, G.

17

3. Neurocisticercosis ventricular: es menos frecuente en comparación con las

lesiones de otra localización. Los quistes interventriculares usualmente son únicos

y se encuentran en la mayoría de los casos en el cuarto ventrículo. También se

pueden encontrar en el tercer ventrículo y en los ventrículos laterales. Estos

quistes pueden estar flotando libremente en el líquido céfalo-raquídeo o pegados a

los plexos coroides y al epéndimo. Cuando los cisticercos están vivos y activos no

producen inflamación o irritación pero pueden producir hidrocefalia obstructiva.

En caso de muerte del cisticerco se puede producir una ependimitis granular que

produce cambios inflamatorios en el epéndimo que conllevan a una obstrucción

del flujo de líquido céfalo raquídeo a nivel del foramen magno o en el acueducto. (23). Ver gráfico 3.

Gráfico 3. Localización topográfica: TAC Simple de cráneo: Lesiones en los ventrículos laterales, se aprecia escólex. Fuente: Investigación. Fotografía y Edición: Zambrano, G. 4. Neurocisticercosis espinal: Es una enfermedad leptomeníngea extra-medular,

en donde en cisticerco viaja por el espacio sub-aracnoideo con el flujo del líquido

cefalorraquídeo hacia la región espinal. El cincuenta por ciento de los casos de

neurocisticercosis espinal intramedular presenta evidencia de cisticercosis en otra

región.8.

No se valorará ésta localización en el presente estudio. (17).

5. Neurocisticercosis mixta o diseminada: Se puede presentar asociado

cisticercosis espinal, ocular o muscular. En la cisticercosis diseminada se

18

encuentran un número grande de cisticercos intra-cerebrales que pueden ser tan

numerosos que no se puedan contar y tiene aspecto radiológico de noche

estrellada. (6). No se valorará esta localización en el presente estudio. (23).

2.3.2. Estadios Evolutivos.

Según los hallazgos tomográficos u de otros estudios de neuro-imagen, la

neurocisticercosis se divide en 5 estadios: no quístico, vesicular, vesicular-

coloidal, nodular-granulomatoso y nodular-calcificado. (1), (16).

1. Estadio no quístico: Representa la invasión tisular por el cisticerco.

Normalmente esta fase es asintomática, por lo cual generalmente no se obtienen

estudios de neuro-imagen. Si se realizan, se manifiesta como un foco localizado

de edema, que puede asociarse a un realce nodular tras la administración de

contraste, tanto en la tomografía de encéfalo como en la resonancia. No se analizó

éste estadio en el presente estudio.

2. Estadio vesicular: Mínima reacción inflamatoria. El cisticerco se observa

como un quiste redondeado con una cápsula fina que rodea a una larva viable y a

su vesícula ocupada por líquido. En los estudios de resonancia magnética el quiste

tiene señal idéntica a la del líquido cefalorraquídeo, mide 5-20 mm, y presenta un

nódulo mural de 2-4 mm que corresponde al escólex. Este aparece iso-intenso con

respecto al parénquima cerebral en todas las secuencias y muestra realce con el

contraste intravenoso.

Gráfico 4. Estadio evolutivo: TAC Simple de cráneo: estadio vesicular parenquimatoso frontal,

se aprecia escólex. Fuente: Investigación. Fotografía y Edición: Zambrano, G.

19

Gráfico 5. Estadio Evolutivo: TAC Simple de cráneo: Estadio vesicular, racemoso localizado en valle silviano derecho. Fuente: Investigación. Fotografía y Edición: Zambrano, G.

3. Estadio vesicular-coloidal: Se caracteriza por la muerte del parásito, que

desencadena una reacción inflamatoria por liberación de productos metabólicos.

Esta reacción inflamatoria condiciona un intenso edema peri-lesional y la

formación de una cápsula que es hipo intensa en las secuencias ponderadas en T2.

Ver gráfico 6. Tras la administración de contraste se observa un realce anular de la

pared en 2/3 de los casos. Como consecuencia de la muerte del escólex hay un

aumento de la atenuación en la tomografía, y un aumento de la señal en

secuencias de resonancia magnética.

Gráfico 6. Estadio Evolutivo. Resonancia Magnética simple y difusión: neurocisticerco estadio coloidal, obsérvese el intenso edema peri-lesional, se aprecia escólex. Fuente: Investigación.

Fotografía y Edición: Zambrano, G.

20

4. Estadio nodular-granulomatoso: En este estadio la absorción del líquido del

quiste hace que este se retraiga, que su cápsula se vuelva más gruesa y que el

escólex se calcifique. La tomografía muestra un quiste isodenso con un escólex

calcificado hiperdenso. Aún hay edema periférico y realce con el contraste.

Gráfico 7.

(A)

(B)

Gráfico 7. Estadio Evolutivo. (A) Tomografía simple de cráneo, (B) Resonancia Magnética

simple y difusión: neurocisticerco estadio nodular granulomatoso, se aprecia escólex,

obsérvese escaso edema peri-lesional, en la resonancia Magnética Nuclear. Fuente:

Investigación. Fotografía y Edición: Zambrano, G.

21

5. Estadio nodular-calcificado: Corresponde a la involución final del quiste. La

lesión granulomatosa se ha contraído hasta una fracción de su tamaño. (1), (16).

Ver Gráfico 8.

Gráfico 8. Estadio Evolutivo. Tomografía simple de Cráneo: se aprecia múltiples calcificaciones intra-parenquimatosas. Fuente: Investigación. Fotografía y Edición:

Zambrano, G.

2.3.3. Diagnóstico

En el año 2000, un grupo de expertos propusieron una serie de criterios

diagnósticos basados en 4 categorías, las mismas que son aceptadas a nivel

mundial, sin embargo, los criterios propuestos carecen de definiciones e incluyen

un cuerpo complejo de categorías y grados de certeza que pueden ser difíciles de

aplicar en la práctica clínica, por lo que Carpio y colaboradores publicaron en

Septiembre del 2016 nuevos criterios diagnósticos que aún no son

internacionalmente aceptados. Tabla 1. (12).

1. Criterios absolutos:

a) Demostración histológica del parásito en biopsia de lesión cerebral o

espinal.

b) Presencia de lesiones quísticas con escólex en tomografía o resonancia

magnética.

c) Visualización directa del parásito por oftalmoscopia. 2. Criterios mayores:

22

a) Lesiones altamente sugestivas de neurocisticercosis en estudios de

neuroimagen.

b) Inmunoblot positivo para detección de anticuerpos anti cisticerco.

c) Resolución de lesiones quísticas con albendazol o praziquantel.

d) Resolución espontánea de lesiones anulares hipercaptantes únicas. 3. Criterios menores:

a) Lesiones compatibles con neurocisticercosis en estudios de neuroimagen.

b) Manifestaciones clínicas sugestivas de neurocisticercosis

c) ELISA positivo para detección de anticuerpos o antígenos de cisticerco en

liquido céfalo raquídeo.

d) Presencia de cisticercosis fuera del sistema nervioso. 4. Criterios epidemiológicos:

a) Existencia de un contacto doméstico infectado con Taenia solium.

b) Individuos que residan o provengan de áreas endémicas.

c) Historia de viajes frecuentes hacia áreas endémicas. De acuerdo a los criterios se concluyó varios grados de certeza diagnostica:

a) Diagnóstico definitivo cuando se cuenta con un criterio absoluto o, dos

criterios mayores más uno menor y uno epidemiológico.

b) Diagnóstico probable con la presencia de un criterio mayor más dos

menores o, un criterio mayor más uno menor y uno epidemiológico; o en

su defecto la presencia de tres criterios menores y uno epidemiológico.

En cuanto al diagnóstico diferencial de la neurocisticercosis se debe incluir a

todas aquellas enfermedades que frecuentemente se asocian con manifestaciones

del tipo de meningitis crónica, hidrocefalia, lesiones parenquimatosas ocupantes

de espacio o la combinación de cualquiera de ellas, como son la toxoplasmosis

cerebral, el linfoma cerebral primario, el tuberculoma, el absceso cerebral, la

aspergilosis cerebral, los tumores intracraneales y metástasis cerebrales. (24).

23

2.4. PRESENTACIÓN CLÍNICA

La presentación clínica de pacientes con neurocisticercosis es altamente variable y

no específica depende del número, ubicación, tamaño y etapa de involución de los

parásitos, así como el grado de la respuesta inflamatoria del huésped. Además, las

respuestas individuales al parásito difieren, por ejemplo, algunos pacientes con

quistes múltiples no muestran evidencia de inflamación o síntomas; mientras que

otros con menos quistes presentan edema grave y cuadro clínico complejo. (25).

2.4.1. Síndromes de presentación clínica.

Casi cualquier síntoma neurológico puede ser presentación de ésta enfermedad,

según reportes de la literatura las crisis convulsivas son el signo más frecuente

(52% de los casos), el dolor de cabeza (43%) es el más común de los síntomas,

seguidos de los causados por la obstrucción del LCR hasta en un tercio de los

casos. (12). A diferencia de los signos de irritación meníngea que son poco

frecuentes <2% de los casos. (23).

Las presentaciones clínicas más comunes son: Convulsiones como resultado de la

inflamación peri-lesional en los quistes degenerados, aunque el infarto y la

vasculitis también pueden actuar como factores predisponentes, e incluso los

granulomas calcificados han sido implicados en esta presentación clínica. (24).

Aproximadamente 50% -70% de los pacientes experimentan convulsiones

recurrentes. (26).

La hipertensión intracraneal y la encefalitis son explicados por dos mecanismos: (a) obstrucción del flujo debido a quistes intra-ventriculares, aracnoiditis, o

ependimitis secundaria a inflamación masiva en respuesta a una carga pesada de

parásitos y (b) efecto de masa en casos de quistes muy grandes. Este escenario es

más común en mujeres jóvenes, en niños, o después del tratamiento con

antihelmínticos. Los pacientes con neurocisticercosis del cuarto ventrículo pueden

desarrollar el denominado síndrome de Bruns, que es caracterizado por cefalea,

24

papiledema e incluso alteración del estado de consciencia, con una rápida

recuperación provocada por movimientos giratorios de la cabeza. (14).

Las complicaciones cerebro-vasculares, que son resultado de múltiples

mecanismos, incluyendo estrechamiento luminal debido a lesiones sub-intimales,

vaso-espasmo debido a arteritis en medianos y pequeños vasos del cerebro. El

espectro de complicaciones vasculares incluye ya sea un infarto lacunar o una

enfermedad de vasos grandes, con isquemia transitoria y hemorragia cerebral.

(15).

Además, los pacientes son propensos a la oclusión porque quistes se desarrollan

en la región inter-peduncular y cisternas pre pontinas, donde la aracnoiditis

cisticercósica es más intensa. Estos pacientes suelen tener antecedentes de

Hidrocefalia debida a la aracnoiditis difusa, con reingreso unos meses más tarde

debido al deterioro del estado de conciencia, que se manifiesta como

somnolencia, paraparesia, alteración de la mirada vertical, fija y dilatada pupilas o

incontinencia urinaria. (27).

2.4.2. Severidad de la presentación clínica.

El índice de Severidad de Enfermedad consiste en una medida genérica, (no es

específica de un diagnóstico), de la gravedad de los pacientes, clasificándolos en

uno de cuatro niveles. El nivel 1es de menor severidad, mientras que el nivel 4 es

el de mayor gravedad. Se trata pues de una escala ordinal. Para su determinación,

se toman en cuenta variables del peso que representan la enfermedad del paciente.

En éste estudio se calculó el índice de severidad de enfermedad propuesto por

Horn, a partir de las valoraciones de las siguientes variables:

El estado del diagnóstico principal y las manifestaciones clínicas.

La tasa de respuesta al tratamiento.

La hospitalización.

Las complicaciones del diagnóstico principal. (Hidrocefalia).

25

Los procedimientos (incluyendo aquellos realizados en sala de

operaciones).

Con el resultado se clasificó la presentación clínica de la enfermedad en cuatro

categorías, leve, moderada, severa y muy severa. (28), (29).

2.4.3. Hidrocefalia

La Hidrocefalia es una acumulación anormal del líquido cerebroespinal en los

ventrículos. La neurocisticercosis ventricular aislada se ha notificado en un tercio

de los casos, a menudo conduce a obstrucciones Hidrocefalia y ventriculitis

debida a la respuesta inflamatoria ependimal (es decir Ependimitis granular y

gliosis sub-ependimal) o adhesiones debido a infestación ventricular previa. (27).

El hallazgo radiológico fundamental es la dilatación del sistema ventricular, en

particular de las astas frontales de los ventrículos laterales, desproporcionado a la

apariencia de los surcos corticales. Ver Gráfico 9.

Gráfico 9. Hidrocefalia. Tomografía simple. Fuente: Investigación. Fotografía y Edición:

Zambrano, G.

El índice de Evans (marcador de dilatación ventricular: distancia inter-astas

frontal dividido por el diámetro biparental en atrios), es patológico por encima de

26

0,30; pero no sirve aisladamente. Esta dilatación de las astas frontales y un tercer

ventrículo con morfología esférica son indicativos de hidrocefalia del adulto. (25).

Croker, et al; en California en el 2009 encontró que la neurocisticercosis más

grave es la que incluye hidrocefalia, y sugiere una mayor incidencia de lesiones

extra-parenquimatosas. Hidrocefalia y convulsiones se encontró en (7,5%).

Muchos pacientes recibieron un procedimiento neurológico durante la

hospitalización (41,0%), en los cuales se incluyó procedimiento de derivación

ventricular en un (14,8%) o la extirpación [o destrucción] de una lesión cerebral

en un (8,2%). (10).

27

CAPÍTULO III

3. HIPÓTESIS

3.1. PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS.

Existe relación entre los hallazgos tomográficos (localización topográfica;

estadío evolutivo) y la severidad de la presentación clínica de la

neurocisticercosis en los pacientes hospitalizados en el servicio de

Neurología del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el

periodo enero 2014 - mayo 2016.

3.2. MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES

Hallazgos tomográficos de la

Severidad de la presentación neurocisticercosis:

Localización topográfica y clínica de la neurocisticercosis.

estadio Evolutivo.

- Hospitalización.

- Hidrocefalia.

- Colocación de VDVP. Lista de variables.

1. Edad

2. Género

3. Procedencia

28

4. Ocupación.

5. Síndromes de presentación clínica.

3.3. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.

VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA

EDAD Tiempo transcurrido

desde el nacimiento

hasta la fecha de

evaluación

Años cumplidos. Medidas de

tendencia

central y de

dispersión.

Numeral

GENERO Determinación del

aspecto fenotípico

para diferenciar

hombre - mujer.

1.Femenino

2.Masculino

Frecuencia Nominal

Dicotómica

OCUPACION Se toma en cuenta las

que según la

literatura tienen

factor de riesgo más

importante.

Se medirá según el

registro establecido

Agricultor: 1

Ama de casa:2

Estudiante:3

Albañil:4

Otros:5

Frecuencia Nominal

Politómica

PROCEDENCIA Lugar De Residencia

(Provincia) Habitual

Del Paciente

Se medirá según el


Chimborazo:1

Imbabura:2

Loja:3

Pichincha: 4

Carchi: 5

Cotopaxi: 6

Otros: 7

Frecuencia Nominal

Politómica

HOSPITALIZACIÓ

N. Tiempo transcurrido

desde el ingreso hasta

el alta del paciente.

Se medirá en

cantidad de días

que el paciente

requirió

hospitalización

para tratamiento.

Medidas de

tendencia

central y de

dispersión.

Numeral.

HALLAZGOS

TOMOGRAFICOS.

1. ESTADIOS

EVOLUTIVOS.

Lesiones compatibles

con los distintos

estadios evolutivos

del parasito en la

tomografía o

resonancia magnética

cerebral.

Estadios

encontrados en la

tomografía simple

de cráneo:

1.Vesicular.

2. Coloidal.

3.Nodular-

Granulomatoso.

4.Nodular-

Calcificado.

Frecuencia Nominal

Politómica

29

HALLAZGOS

TOMOGRÁFICOS

2.LOCALIZACIÓN

TOPOGRÁFICA.

Lesiones descritas

según localización

topográfica del

Localizaciones

encontradas en

tomografía: simple

Valles silvianos: 1

Ventrículos: 2

Cisterna de base: 3

Corticales: 4

Frecuencia. Nominal

Politómica

SINDROMES DE

PRESENTACION

CLINICA DE LA

NEURO-

CISTICERCOSIS.

Conjunto de signos y

síntomas agrupados

en síndromes de

presentación para

valoración clínica y

tratamiento.

Síndromes:según el


Crisis convulsiva: 1

Meningitis

/encefalitis: 2

Trastorno de

conciencia: 3

Cefalea: 4

Movimientos

Involuntarios: 5.

Frecuencia. Nominal

Politómica

HIDROCEFALIA Hidrocefalia es una

Complicación

obstructiva causada

por cualquier lesión

de cisticerco cisticerco

dependiendo de su

localización.

Presencia o

ausencia de

dilatación de los

sistemas

ventriculares en

estudios de imagen.

Frecuencia Nominal

Dicotómica

COMPLICACION:

NECESIDAD DE

PROCEDIMIENT

O QUIRÚRGICO

En los pacientes que

presentaron

hidrocefalia como

complicación, se

toma como criterio de

severidad clínica, la

necesidad de

colocación de válvula

de derivación

ventrículo peritoneal

Colocación

VDVP: se

según el

establecido:

1:SI

2:NO

Frecuencia Nominal

Dicotómica

30

CAPÍTULO IV.

4. METODOLOGÍA.

4.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Este es un estudio epidemiológico, observacional, y transversal, en el cual se

analizaron los resultados obtenidos de las historias clínicas, y exámenes de neuro-

imagen de los pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis para determinar la

relación entre los hallazgos tomográficos y la severidad de la presentación clínica

de la enfermedad.

4.2. POBLACIÓN Y MUESTRA

La población fue conformada por 51 pacientes con diagnóstico de

neurocisticercosis que ingresaron al servicio de neurología del Hospital Eugenio

Espejo en el periodo comprendido entre los meses de enero del 2014 y mayo del

2016; con edades comprendidas entre los 16 y 76 años. El procedimiento para

seleccionar la muestra fue el cálculo maestral con la fórmula para estudio de

proporciones con marco maestral desconocido.

4.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

a) Casos confirmados con estudios de imagen, según criterios diagnósticos de

neurocisticercosis.

b) Casos probables según criterios diagnósticos de neurocisticercosis.

c) Pacientes que requirieron hospitalización.

d) Adultos mayores de 16 años.

31

4.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

a) Pacientes ambulatorios.

b) Pacientes con probable diagnóstico de neurocisticercosis que son

manejados exclusivamente en el área de neurocirugía, infra diagnosticados

por el servicio de neurología.

c) Pacientes con hallazgos probables de neurocisticercosis por estudios de

neuroimagen que se encontraban asintomáticos.

4.5. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR

Para la obtención de datos se coordinó con el personal del Servicio de Neurología,

y del Archivo del Hospital Eugenio Espejo, el instrumento fue la recopilación

documental se obtuvo las historias clínicas completas y los estudios de neuro-

imagen de los pacientes, y se llenó el formulario de datos individual y numerado

para cada paciente, además se fotografió las tomografías y/o resonancias

magnéticas y se archivó cada imagen con el número del formulario del paciente. Se conformó una base de datos en el programa Microsoft Office Excel versión

2010, la cual se depuró, y se trasladó la información a una base de datos del

programa estadístico SPSS, Statistics Base, versión 22.0.

4.6. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD

El formulario de cada paciente fue redactado por el autor del estudio, aprobado

por el tutor científico y el comité de investigación y docencia del Hospital

Eugenio Espejo. Llenado manualmente por el autor del estudio, luego de la

observación de la información de las historias clínicas, se revisó los estudios de

neuroimagen con sus respectivos informes, conjuntamente con un especialista de

neurología, se tabuló los hallazgos tomográficos.

32

4.6.1 Alcances y Límites

Alcances: Ecuador, siendo un área endémica de Neurocisticercosis, tiene pocos

estudios acerca de características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con

dicha infección. Por lo que este estudio permite la adquisición de nueva

información y abre nuevas interrogantes para futuros estudios.

Límites: No hubo contacto con el paciente, por lo tanto la obtención de datos

quedo delimitada a lo descrito en los expedientes clínicos. Otra limitación

encontrada durante la realización de la presente investigación fue que algunos de

los expedientes que se revisaron, estaban incompletos, ya sea por falta de datos

generales del paciente o porque no había resultado de estudios imagenológicos de

dicho paciente.

4.7. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

Se identificó los casos de neurocisticercosis a través de los registros de ingresos

hospitalarios en el Servicio de Neurología del Hospital Eugenio Espejo. Se revisó

manualmente 450 historias clínicas con los siguientes diagnósticos: crisis

convulsivas, hidrocefalia e hipertensión intra craneana y neurocisticercosis, para

minimizar el sub diagnostico al constar en archivos, los pacientes con un código

internacional para la Clasificación de las enfermedades diferente al de la

Neurocisticercosis. Se incluyó todos los pacientes que cumplieron con los

criterios de O. H. del Brutto como casos definitivos o probables, detectados desde

enero del año 2014 a mayo del año 2016, se revisó los estudios de neuroimagen

con sus respectivos informes, se tabuló los hallazgos tomográficos, según los

estadios evolutivos del parasito, y localización topográfica. Para la variable

severidad de la presentación clínica de la enfermedad se determinó el índice de

severidad de la enfermedad, propuesto por Horn, con el resultado se clasificó la

presentación clínica de la enfermedad en cuatro categorías, leve, moderada, severa

y muy severa.

Posteriormente se procedió la estandarización de la información en seis pasos:

33

1. Recolección de la información mediante la revisión de las historias

clínicas.

2. Verificación de criterios de inclusión y criterios de exclusión.

3. Redacción de un formulario por cada paciente.

4. Conformación de una base de datos con la información de los formularios

y las fotografías de los estudios de imagen.

5. Depuración de la base de datos.

6. Manejo de los datos obtenidos para el análisis estadístico.

4.8. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS.

La variable numeral edad se analizó con medidas de tendencia central, dispersión

y posición. Las variables nominales se analizaron según la frecuencia absoluta y

relativa con su respectivo intervalo de confianza del 95%. En el cruce de variables

se utilizaron las medidas de frecuencias absoluta y relativa. Para demostrar la hipótesis se recurrió a la construcción de modelos de regresión

logística binaria para lo cual fueron transformadas las variables localización

topográfica, estadío evolutivo y severidad clínica en variables dummy. Se

estableció como error alfa p<0,05.

4.9. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS.

Se obtuvo información de Expedientes de pacientes que ingresaron con

diagnóstico de síndrome convulsivo, hidrocefalia e hipertensión intra-craneana

y/o Neurocisticercosis al Servicio de Neurología del Hospital Eugenio Espejo los

datos obtenidos en el formulario son exclusivos para la interpretación y análisis de

este estudio; cumpliendo las exigencias éticas del secreto profesional y

condicionando la reserva de información sobre la identidad del paciente y su

historia clínica; por lo que se solicitó autorización al Comité de Bioética y a

Docencia e Investigación, Sub Director de Docencia, Líder del servicio de

34

Estadística, Líder del servicio de Neurología del mencionado Hospital para

realizar la Investigación.

Se mantendrá la confidencialidad de los datos obtenidos y los resultados serán

publicados de forma global para los fines pertinentes. Los recursos humanos,

materiales y financieros son disponibles.

Al ser éste un estudio observacional, no se realizó intervención en sujetos objetos

del mismo, por lo que no se realizó consentimiento informado.

35

CAPÍTULO V.

5. RESULTADOS

5.1 DESCRIPCIÓN

De la muestra calculada (n=51) el 56,9% (IC 95% 43,27 a 70,46) fueron mujeres

y el 43,1% (IC 95% 29,54 a 56,73) fueron hombres. La media de edad general fue

de 48 años (IC 95% 42,7 a 52,8 años). Con una media algo mayor 52 años (IC

95% 43,92 a 59,71 años) para los hombres, y 45 años para las mujeres (IC 95%

37,91 a 51,4 años). La edad máxima fue 76 años y la edad mínima fue 16 años

considerando para el manejo clínico adultos a los jóvenes mayores de 15 años.

Tabla1: Medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable edad en la

investigación sobre: Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la

presentación clínica de la neurocisticercosis en pacientes del servicio de neurología. Hospital Eugenio Espejo. Quito. 2014 a 2016.

Edad General Masculino Femenino

Media 47,75 51,82 44,66

Límite 42,70 43,92 37,91 IC 95%

para inferior

la media Límite 52,79 59,71 51,40 superior

Mediana 48 56 47

Varianza 321,91 317,01 314,16

Desviación estándar 17,94 17,80 17,72

Mínimo 16 19 16

Máximo 76 74 76

Rango 60 55 60

Rango intercuartil 31 27 29

Error estándar 2,51 3,80 3,29

Coeficiente de variación 37,57 34,36 39,69

Fuente: Investigación Elaboración: Zambrano, G

36

Gráfico 1: Diagrama de caja y bigotes que compara la variable edad según el sexo, en

la investigación: Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la

presentación clínica de la neurocisticercosis en pacientes del servicio de neurología. Hospital Eugenio Espejo. Quito. 2014 a 2016.


Se elaboran siete intervalos de clase para agrupar la variable edad, y en la

distribución de frecuencias se observa que la categoría de 41 a 50 años es la más

numerosa con el 23,5% del total de la muestra. (IC 95% 11,89 a 35,17).

Tabla 2: Distribución de frecuencias de la variable edad en intervalos de clase, en la


presentación clínica de la neurocisticercosis en pacientes del servicio de neurología.

Hospital Eugenio Espejo. Quito. 2014 a 2016.

Grupos de edad en Frecuencia Porcentaje IC 95%

años

<= 20 5 9,8 1,64 - 17,97

21 - 30 5 9,8 1,64 - 17,97 31 - 40 6 11,8 2,92 - 20,61 41 - 50 12 23,5 11,89 - 35,17 51 - 60 8 15,7 5,71 - 25,67 61 - 70 9 17,6 7,18 - 28,11

71+ 6 11,8 2,92 - 20,61

Total 51 100,0


37

La mayoría de los pacientes provienen de las provincias de Pichincha e Imbabura

con el 25,5% (IC 95% 13,53 a 37,45) y el 21,6% (IC 95% 10,28 a 32,86)

respectivamente.

Tabla 3: Distribución de frecuencias de la variable procedencia, en la investigación

sobre: Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la presentación

clínica de la neurocisticercosis en pacientes del servicio de neurología. Hospital

Eugenio Espejo. Quito. 2014 a 2016.

Provincia Frecuencia Porcentaje IC 95%

Pichincha 13 25,5 13,53 - 37,45

Imbabura 11 21,6 10,28 - 32,86

Loja 6 11,8 2,92 - 20,61

Carchi 6 11,8 2,92 - 20,61

Chimborazo 4 7,8 0,46 - 15,22

Otras 11 21,6 10,28 - 32,86

Total 51 100,0


En relación a la ocupación la mayoría de pacientes son mujeres amas de casa con

el 45,1%, (IC 95% 31,44 a 58,75). seguida por los paciente hombres agricultores

con 27,5%, (15,20 - 39,70).

Tabla 4: Distribución de frecuencias de la variable ocupación, en la investigación




Ocupación Frecuencia Porcentaje IC 95%

Agricultor 14 27,5 15,20 - 39,70

Ama de casa 23 45,1 31,44 - 58,75

Estudiante 7 13,7 4,28 - 23,17

Albañil 4 7,8 0,46 - 15,22

Otras 3 5,9 (-0,576) - 12,34

Total 51 100,0


38

En cuanto a los hallazgos tomográficos, la localización topográfica de los valles

silvianos fue la localización más frecuente con el 43,1% (IC 95% 29,54 a 56,73),

y según el estadío evolutivo del parásito el hallazgo tomográfico más frecuente fue el vesicular en el mismo porcentaje.

Tabla 5: Distribución de frecuencias de la variable localización topográfica, en la

investigación: Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la



Localización Topográfica Frecuencia Porcentaje IC 95%

Valles silvianos 22 43,1 29,54 - 56,73

Ventrículos 13 25,5 13,53 - 37,45

Cortical 10 19,6 8,71 - 30,50

Cisterna de la base 6 11,8 2,92 - 20,61

Total 51 100,0

Fuente: Investigación

Elaboración: Zambrano, G

Tabla 6: Distribución de frecuencias de la variable estadío evolutivo, en la




Estadío Evolutivo Frecuencia Porcentaje IC 95%

Vesicular 22 43,1 29,54 - 56,73

Nodular calcificado 11 21,6 10,28 - 32,86

Vesicular + Nodular calcificado 9 17,6 7,18 - 28,11

Coloidal 5 9,8 1,64 - 17,97

Nodular granulomatoso 4 7,8 0,46 - 15,22

Total 51 100,0



De las manifestaciones clínicas presentadas por los pacientes, la mayoría

corresponde a crisis convulsivas con un 39,2% (IC 95% 25,82 a 52,62), seguidas

39

de las cefaleas y los trastornos del estado de conciencia, ambos con un 21,6% (IC

10,28 - 32,86). Las manifestaciones menos frecuentes fueron la meningitis y la

encefalitis con 7,8% (IC 95% 0,46 a 15,22).

Tabla 7: Distribución de frecuencias de la variable manifestaciones clínicas, en la

investigación sobre: Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la presentación clínica de la neurocisticercosis en pacientes del servicio de neurología.


Manifestaciones

Clínicas Frecuencia Porcentaje IC 95%

Crisis convulsiva 20 39,2 25,82 - 52,62

Trastorno de conciencia 11 21,6 10,28 - 32,86

Cefalea 11 21,6 10,28 - 32,86

Movimientos

involuntarios 5 9,8 1,64 - 17,97

Meningitis/encefalitis 4 7,8 0,46 - 15,22

Total 51 100,0



La severidad de la presentación clínica se clasificó como severa y muy severa. La

categoría severa fue más frecuente con el 70,6% (IC 95% 58,08 a 83,09); y la

categoría muy severa fue de 29,4% (IC 95% 16,91 a 41,92).

Al cruzar las variables localización topográfica, severidad clínica y grupos de

edad se pudo observar que la categoría de edad de 41 a 50 años cuya localización

del parásito fue en valles silvianos y con presentación clínica determinada como

severa, tiene una mayor frecuencia (11,8% con un IC 95% 2,92 a 20,61). Siendo

menos frecuente en los grupos etareos extremos, los menores de 20 años y años

mayores de 71 años.

Tabla 8: Distribución de frecuencias del cruce de variables localización topográfica,

severidad de la presentación clínica y grupos de edad, en la investigación sobre:

Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la presentación clínica de

la neurocisticercosis en pacientes del servicio de neurología. Hospital Eugenio Espejo.

Quito. 2014 a 2016.

40

Localización Topográfica

Grupos

Cisternas de la

Valles silvianos

Ventrículos

base

Cortical

de Edad

Muy

Muy

Muy

Muy

en Años

severo

Severo severo Severo severo Severo severo Severo

% % % % % % % del % del del del del del del del

n total n total n total n total n total n total n total n total

<= 20 1 2,0% 3 5,9% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%

21 - 30 0 0,0% 2 3,9% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0% 1 2,0%

31 - 40 0 0,0% 2 3,9% 0 0,0% 1 2,0% 1 2,0% 1 2,0% 0 0,0% 1 2,0%

41 - 50 0 0,0% 6 11,8% 2 3,9% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 3 5,9%

51 - 60 0 0,0% 2 3,9% 3 5,9% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 3,9%

61 - 70 2 3,9% 3 5,9% 2 3,9% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 1 2,0%

71+ 0 0,0% 1 2,0% 1 2,0% 1 2,0% 1 2,0% 1 2,0% 0 0,0% 1 2,0%


Al cruzar las variables estadío evolutivo del parasito, severidad de la

presentación clínica y grupos de edad se pudo observar que la categoría de edad

de 41 a 50 años con estadío evolutivo del parásito vesicular más nodular

calcificado y de presentación clínica determinada como severa, tiene una mayor

frecuencia (9,8% con un IC 95% 1,64 a 17,97). Seguida por el estadio evolutivo

vesicular con presentación clínica determinada como severa en al mismo grupo

etareo.

Tabla 9: Distribución de frecuencias del cruce de variables estadío evolutivo, severidad

de la presentación clínica y grupos de edad, en la investigación sobre: Hallazgos

tomográficos como marcadores de la severidad de la presentación clínica de la

neurocisticercosis en pacientes del servicio de neurología. Hospital Eugenio Espejo.

Quito. 2014 a 2016.

Continua Tabla 9; en la siguiente página.

41

ESTADÍO EVOLUTIVO

GRUPOS

Vesicular + Nodular Nodular Nodular

DE

Vesicular Coloidal granulomatoso calcificado calcificado

EDAD

Muy

Muy

Muy

Muy

Muy

EN

severo Severo severo Severo Severo Severo severo Severo severo Severo

AÑOS

%

%

%

%

%

%

%

%

%

%

del del del del Del del del del del del

n total n total n total n total n Total n total n total n total n total n total

<= 20 1 2,0% 3 5,9% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%

21 - 30 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0% 2 3,9% 0 0,0% 0 0,0%

31 - 40 1 2,0% 1 2,0% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 2 3,9% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0%

41 - 50 1 2,0% 3 5,9% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0% 1 2,0% 5 9,8%

51 - 60 2 3,9% 1 2,0% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 1 2,0% 2 3,9% 0 0,0%

61 - 70 2 3,9% 3 5,9% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0% 1 2,0% 1 2,0% 1 2,0% 0 0,0%

71+ 1 2,0% 2 3,9% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0% 2 3,9% 0 0,0% 0 0,0% Fuente: Investigación Elaboración: Zambrano, G


severidad de la presentación clínica y género, en la investigación sobre: Hallazgos



Quito. 2014 a 2016.

LOCALIZACIÓN SEVERIDAD CLÍNICA

TOPOGRÁFICA Muy severo Severo

Masculino Femenino Masculino Femenino

n

% del n

% del n

% del n

% del

total total total total

Valles silvianos 2 3,9% 1 2,0% 7 13,7% 12 23,5%

Ventrículos 3 5,9% 5 9,8% 2 3,9% 3 5,9% Cisterna de la 3 5,9% 0 0,0% 2 3,9% 1 2,0% base

Cortical 0 0,0% 1 2,0% 3 5,9% 6 11,8%


42

Al cruzar las variables localización topográfica, severidad de la presentación

clínica y género se pudo observar que aquellos pacientes que tienen localizado el

parásito en valles silvianos y que tiene la presentación clínica determinada como

severa, son en su mayoría de género femenino (23,5% con un IC 95% 11,89 a

35,17).


severidad de la presentación clínica y género, en la investigación sobre: Hallazgos



Quito. 2014 a 2016.

SEVERIDAD CLÍNICA

ESTADÍO

Muy severo Severo

EVOLUTIVO Masculino Femenino Masculino Femenino

n

% del n

% del n

% del n

% del total total total total

Vesicular 5 9,8% 3 5,9% 5 9,8% 9 17,6%

Coloidal 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0% 4 7,8%

Nodular 0 0,0% 0 0,0% 3 5,9% 1 2,0% granulomatoso Nodular calcificado

1 2,0% 2 3,9% 3 5,9% 5 9,8%

Vesicular + 2 3,9% 2 3,9% 2 3,9% 3 5,9%

Nodular calcificado



Al cruzar las variables compuestas localización topográfica, severidad de la

presentación clínica y procedencia se pudo observar que aquellos pacientes que

tienen a los valles silvianos como localización topográfica, y clínica definida

como severa, son en su mayoría provenientes de las provincias de Pichincha y

Carchi (9,8% con un IC 95% 1,64 a 17,97). Seguidos de los pacientes de la

provincia de Loja con igual determinación de presentación clínica severa y

localización en valles silvianos. (7,8%).

43


topográfica, severidad de la presentación clínica y procedencia, en la investigación




LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA

Valles silvianos Ventrículos Cisterna de la base Cortical

PROCEDENCIA

Muy Severo

Muy Severo

Muy Severo

Muy Severo

severo severo severo severo

% % % % % % % %

n del n del n del n del n del n del n del n del

total total total total total total total total

Pichincha 0 0,0% 5 9,8% 3 5,9% 1 2,0% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 3 5,9%

Imbabura 1 2,0% 3 5,9% 1 2,0% 2 3,9% 1 2,0% 1 2,0% 0 0,0% 2 3,9%

Loja 0 0,0% 4 7,8% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0%

Carchi 0 0,0% 5 9,8% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0%

Chimborazo 0 0,0% 1 2,0% 1 2,0% 1 2,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%

Otras 2 3,9% 1 2,0% 2 3,9% 1 2,0% 1 2,0% 1 2,0% 0 0,0% 3 5,9% Fuente: Investigación Elaboración: Zambrano, G


severidad de la presentación clínica y procedencia, en la investigación sobre:

Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la presentación



ESTADÍO EVOLUTIVO

Nodular

Nodular

Vesicular +

Vesicular

Coloidal

Nodular

granulomatoso

calcificado

PROCEDEN

CIA

calcificado

Muy

Muy

Muy

Muy

Muy

Severo

Severo

Severo

Severo

Severo

severo severo severo severo severo

% % % % % % % % % %

n del n del n del n del n del n del n del n del n del n del

total total total total total total total total total total

Pichincha 1 2,0 2 3,9 0 0,0 2 3,9 0 0,0 1 2,0 1 2,0 4 7,8 1 2,0 1 2,0 % % % % % % % % % %

Imbabura 1 2,0 3 5,9 0 0,0 1 2,0 0 0,0 2 3,9 0 0,0 1 2,0 2 3,9 1 2,0 % % % % % % % % % %

Loja 0 0,0 3 5,9 0 0,0 1 2,0 0 0,0 0 0,0 2 3,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0

% % % % % % % % % %

Carchi 0 0,0 2 3,9 0 0,0 1 2,0 0 0,0 1 2,0 0 0,0 1 2,0 0 0,0 1 2,0 % % % % % % % % % %

Chimborazo 1 2,0 1 2,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 2,0 1 2,0 0 0,0 % % % % % % % % % %

Otras 5 9,8 3 5,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 2,0 0 0,0 2 3,9

% % % % % % % % % % Fuente: Investigación Elaboración: Zambrano, G

44

Al cruzar las variables localización topográfica, severidad clínica y ocupación

se pudo observar que aquellos pacientes que tienen una localización

topográfica en valles silvianos, y están determinados como presentación

clínica severa, son en su mayoría amas de casa (21,6% con un IC 95% 10,28

a 32,86).


severidad de la presentación clínica y ocupación, en la investigación sobre: Hallazgos



Quito. 2014 a 2016.

LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA

Valles silvianos Ventrículos Cisterna de la base Cortical

OCUPACIÓN

Muy Severo

Muy Severo

Muy Severo

Muy Severo severo severo severo severo

% % del

% % % % % %

n del n n del n del n del n del n del n del total

total

total

total

total

total

total

total

Agricultor 2 3,9% 3 5,9% 1 2,0% 1 2,0% 2 3,9% 3 5,9% 0 0,0% 2 3,9%

Ama de casa 0 0,0% 11 21,6% 5 9,8% 2 3,9% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 5 9,8%

Estudiante 1 2,0% 3 5,9% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0% 1 2,0%

Albañil 0 0,0% 1 2,0% 1 2,0% 1 2,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%

Otras 0 0,0% 1 2,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0%


Al cruzar las variables estadío evolutivo, severidad de la presentación clínica

y ocupación se pudo observar que aquellos pacientes que tienen un estadío

evolutivo vesicular, la presentación clínica determinada como severa, son en

su mayoría amas de casa (13,7% con un IC 95% 4,28 a 23,17). Seguida por

los agricultores con un 7,8%.


severidad de la presentación clínica y ocupación, en la investigación sobre: Hallazgos



Quito. 2014 a 2016.

45

Continua Tabla 15; en la siguiente página.

ESTADÍO EVOLUTIVO

Nodular

Nodular

Vesicular +

Vesicular

Coloidal

Nodular

granulomatoso

calcificado

calcificado

OCUPACIÓN

Muy

Severo Muy

Severo Muy

Severo Muy

Severo Muy

Severo

severo

severo severo severo severo

% % del

% % % % % % % %

n del n n del n del n del n del n del n del n del n del

total

total

total

total

total

total

total

total

total

total

Agricultor 4 7,8% 4 7,8% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 3 5,9% 0 0,0% 2 3,9% 1 2,0% 0 0,0%

Ama de casa 2 3,9% 7 13,7% 0 0,0% 3 5,9% 0 0,0% 1 2,0% 1 2,0% 4 7,8% 2 3,9% 3 5,9%

Estudiante 1 2,0% 2 3,9% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0% 2 3,9% 0 0,0% 0 0,0%

Albañil 1 2,0% 1 2,0% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0%

Otras 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,0% 2 3,9% Fuente: Investigación Elaboración: Zambrano, G

Para demostrar la hipótesis se recurre a realizar modelos de regresión logística

entre las categorías de la localización topográfica, el estadío evolutivo y la

hidrocefalia con la severidad de la presentación clínica tomando el estado muy

severo como valor de referencia dependiente. De las categorías de estadio

evolutivo ninguna dio un valor estadísticamente significativo. Se construye un

modelo con las categorías de localización topográfica la cual resulta

estadísticamente significativo (Chi2=4,930; p=0,026); con un R

2 de

Nagelkerke=0,131. La categoría que resultó estadísticamente significativa en

relación a la categoría “muy severo” fue la localización en valles silvianos con un

valor de Wald=4,246; p=0,039; OR: 4,471 (IC 95% 1,676 – 18,576).

En el presente estudio los pacientes con hidrocefalia corresponden al 43,1% de la

muestra, y de éstos el 63,6% tuvieron una hospitalización mayor a 6 días. El

68,1% de los pacientes con hidrocefalia requirió la colocación de una válvula de

derivación ventrículo-peritoneal.

Se construyó también un modelo de regresión con la variable hidrocefalia y la

variable “muy severo” como dependiente, la cual resultó estadísticamente

46

significativa (Chi2=17,761; p=0,00014); R

2 de Nagelkerke=0,419; Wald=9,527;

p=0,002; OR: 16,212 (IC 95% 2,764 – 95,074).

5.2. DISCUSIÓN

Los hallazgos apoyan la noción de que la Neurocisticercosis sigue siendo un

problema de salud en Ecuador, el número de casos reportados por éste estudio,

corresponde aproximadamente a la tercera parte de los casos nuevos reportados a

nivel nacional por el instituto nacional de estadísticas y censos (INEC), en el

2007; lo que indicaría que la carga de la enfermedad no ha cambiado mucho en

los últimos 9 años en el país.

Se incluyó a 51 pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis de los cuales la

mayoría 56,9% fueron mujeres lo que contrasta con estudios realizados a nivel

internacional como en California en el año 2012 donde el sexo masculino fue

predominante con 58%; al igual que otro estudio realizado en México en el

mismo año con 66% de la población de sexo masculino, éste fenómenos e explica

por el rol que desempeñan las mujeres en los países sudamericanos, donde las

amas de casa, son las encargadas de la cría de los animales para consumo familiar

y de la preparación y cocción de los alimentos. (17).

La media de edad encontrada fue de 48 años, mayor que la observada en estudios

realizados internacionalmente así, en el estudio realizado en California en el 2012

por C. Croker, la media de edad fue de 43,5 años y en el realizado por Figueroa-

Sánchez, en México en el mismo año fue 45,9 años, que corresponde a adultos en

edad productiva, de lo que se deduce el impacto socio económico de ésta

enfermedad. Se considera que ésta edad, se debe al tiempo transcurrido entre la

aparición del primer síntoma habitualmente cefalea que es tratado con analgésicos

en el primer nivel de salud, hasta la aparición de un déficit neurológico, signo que

lleva al paciente a ser referido a un servicio de neurología, donde el paciente es

diagnosticado de neurocisticercosis. Otra posible explicación es que al ser mujeres

47

amas de casa, éstas no acuden al médico hasta presentar síntomas graves. Este

podría ser un punto importante para futuras investigaciones, puesto que una

proporción considerable de los pacientes presentaron evidencia clínica de la

enfermedad incluso años antes de su diagnóstico. Otra causa de la edad mayor de

presentación son las campañas de desparasitación implementadas en los últimos

años a nivel nacional en las escuelas, por lo que los pacientes con

neurocisticercosis son población adulta, que no recibió desparasitación en su

infancia y/o juventud, y que vivió en el Ecuador de los años ochenta cuando no se

disponía de una adecuada infraestructura sanitaria, ni de agua potable en la

mayoría de las ciudades.

Estudios realizados en áreas con un menor nivel socio económico la edad de

presentación se encuentra entre los 20 y 30 años para países de India y África,

debido a infestación por el neurocisticerco, facilitada por las deficiencias en

infraestructura sanitaria, ausencia de agua potable, y mala distribución de las

excretas. (21), (20).

Acerca de la procedencia de los pacientes, la mayoría son originarios de la

provincia de Pichincha, seguida por la provincia de Imbabura lo cual puede

deberse a que, pese a ser un hospital de referencia nacional, geográficamente el

hospital Eugenio Espejo se encuentra situado en la Ciudad de Quito, recibiendo

mayor afluencia de pacientes de la sierra ecuatoriana, sin que se pueda inferir por

ello que la prevalencia de neurocisticercosis sea mayor en ésta región.

En relación a la ocupación se encontró que la mayoría de pacientes con

neurocisticercosis fueron mujeres amas de casa con el 45,1%, seguidas por los

agricultores con un 25,7%, debido esto que las amas de casa y los agricultores se

encuentran más expuestos a adquirir el parasito, durante la práctica de sus

actividades cotidianas, por el ciclo de vida del parasito. En el estudio realizado

por Cocker. C, en California en el 2012 se identificó la mayor frecuencia de

neurocisticercosis en el género masculino (58%), puesto que la mayoría de

48

pacientes fueron latinos inmigrantes latinos, que se dedicaban a trabajos de

lavaplatos, o estibadores. (19).

En cuanto a los hallazgos tomográficos de los neurocisticercos, la localización

topográfica sub-aracnoidea fue la más frecuente, similar a la reportada en la

literatura, con el 43,1% de neurocisticercos en valles silvianos y el 11,8% en

cisternas de la base. (25). Encontrando en los estudios de imagen desde pequeños

cisticercos sub-aracnoideos localizados en la profundidad de los surcos corticales

hasta formas racemosas en las cisuras de Silvio o en las cisternas basales. (27).

La segunda localización más frecuente según la literatura es la parenquimatosa,

(1). Lo que contrasta con los hallazgos de éste estudio, donde los cisticercos

ventriculares ocupan éste lugar con un 25,5%, con predomino a nivel de los

ventrículos laterales seguidos del cuarto ventrículo. En otros estudios la

neurocisticercosis intra-ventricular representa entre 0,7% y 33% de todos los

casos de neurocisticercosis siendo el cuarto ventrículo el sitio más común (50%),

seguido por los ventrículos laterales (35%), el tercer ventrículo (10%) y el

acueducto de Silvio (5%).(25).

Según la fase evolutiva y los hallazgos tomográficos, la neurocisticercosis tiene

una prevalencia mayor del estadio vesicular, seguido del nodular calcificado, y en

tercer lugar un 17,6% del total de los pacientes que presentaron ambas lesiones.

Similar a un estudio realizado en México donde los parásitos vesiculares estaban

presentes en 61% de los pacientes, mientras que 38,7% presentaron parásitos

calcificados, y 51,6% pacientes presentaron parásitos en etapas de desarrollo

mixtas. (26). En un estudio previo realizado en el país en el Hospital “Abel

Gilbert Pontón” se encontró resultados similares un 50,94% de parásitos en

estadio vesicular y 37,7% nodular calcificado.(8).Otro resultado frecuente en

nuestro estudio fue encontrar parásitos en diferentes estadios involutivos en el

mismo paciente, lo cual puede deberse a infecciones recurrentes o a una sola

infección en la que solamente algunos parásitos evaden la respuesta inmunitaria

mientras que otros son atacados intensamente.

49

En la mayoría de los artículos consultados, los tres principales síntomas, son las

convulsiones, la cefalea, y los déficits neurológicos focales. En la revisión de

casos de Carabin H. et al. Del 2011 se mencionan convulsiones en un 78,8%,

cefalea en un 37,9% y signos de hipertensión endocraneana en un 11,7%. En los

resultados de éste estudio igualmente las crisis convulsivas fueron el síntoma de

presentación clínica más frecuente con un 39,2%, seguida de trastornos del estado

de conciencia. Las meningitis y encefalitis solo se encontraron en un 7,8% de los

pacientes, un porcentaje alto en relación al descrito en la literatura <2%, lo cual

puede deberse al grupo de pacientes estudiados, puesto que solo se incluyó a

pacientes con severidad en su presentación clínica. (23).

En el análisis de la variable severidad de la presentación clínica, solamente hubo

pacientes severos y muy severos. La categoría severa fue más frecuente con el

70,6% y la categoría muy severa fue de 29,4%. (28).

Otro hallazgo interesante fue el promedio de días de hospitalización el cual fue de

15,2 días en nuestro estudio, en comparación con el resultado obtenido en

California con una a duración media de estancia hospitalaria de 6,5 días. Haciendo

énfasis en que más de 0,4 días es considerado larga estancia hospitalaria. Los

casos con hidrocefalia tuvieron mayor probabilidad de tener una estadía

prolongada en comparación con aquellos que no tenían dicha complicación

(63,2% vs. 34,2%, p, 0,001).(10). En el presente estudio los pacientes con

hidrocefalia corresponden al 43,1% de la muestra, y de éstos el 63,6% tuvieron

una hospitalización mayor a 6 días. El 68,1% de los pacientes con hidrocefalia

requirió la colocación de una válvula de derivación ventrículo-peritoneal.

Al cruzar las variables estadío evolutivo, severidad clínica y género se pudo

observar que aquellos pacientes que tienen el estadío evolutivo vesicular del

parásito y que tienen presentación clínica severa, son en su mayoría de género

femenino, y amas de casa; es posible que la diferencia en la gravedad de la

enfermedad por género identificado en nuestro estudio se debe a una diferencia en

50

la respuesta inmune y/o inflamatoria al cisticerco, se encontró que es mayor en

mujeres en una relación de 7 a 1 respecto a los varones con una p < 0.001 lo cual

explica la mayor frecuencia de problemas inmuno-patológicos cerebrales en

mujeres.(10).

Luego del análisis estadístico se encontró que si existe relación entre el hallazgo

tomográfico localización del parasito y la severidad de la presentación clínica, así

los pacientes que tienen una o varias lesiones ubicadas en silvianos tienen un

riesgo 4,4 veces mayor que los demás pacientes para presentar clínica muy severa,

con un valor de p significativo, menor a 0,039.

Además, la presencia de hidrocefalia en los estudios de imagen en un paciente con

neurocisticercosis le otorga un riesgo 16 veces mayor de presentar clínica severa

que aquellos pacientes sin hidrocefalia, lo cual resultó estadísticamente

significativo con una p menor a 0,002.

5.3. CONCLUSIONES.

a) Se determinó que existe relación entre los hallazgos tomográficos: localización

topográfica del parasito y la severidad de la presentación clínica en los

pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis hospitalizados en el servicio de

neurología del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el

periodo enero 2014 - mayo 2016, así los pacientes que tienen una o varias

lesiones ubicadas en valles silvianos tienen un riesgo 4,4 veces mayor que los

pacientes con cisticercos en otras localizaciones, para presentar clínica muy

severa.

b) La mayoría de los pacientes presentaron como hallazgo tomográfico

cisticercos en estadio vesicular, con localización topográfica: sub-aracnoidea a

nivel de valles silvianos.

51

c) Se determinó que la presencia de hidrocefalia en los estudios de imagen en un

paciente con neurocisticercosis le otorga un riesgo 16 veces mayor de

presentar clínica severa que aquellos pacientes sin hidrocefalia.

h) Los síndromes de presentación clínica más frecuentes en los pacientes

hospitalizados con diagnóstico de neurocisticercosis fueron las crisis

convulsivas, seguidas por la cefalea y alteración del estado de conciencia.

i) Según la edad de los pacientes hospitalizados con neurocisticercosis la

categoría entre 41 a 50 años fue la de mayor frecuencia con hallazgos

tomográficos de estadío evolutivo vesicular más nodular calcificado, y

localización en valles silvianos, con presentación clínica severa.

j) Según el género de los pacientes con neurocisticercosis se determinó que las

mujeres fueron mayormente afectadas, con hallazgos tomográficos de estadio

evolutivo vesicular y localización topográfica a nivel de valles silvianos,

presentado clínica severa.

k) Se determinó que los pacientes con neurocisticercosis procedentes de

Pichincha, con hallazgos de estadio evolutivo nodular calcificado y

localización en valles silvianos, tuvieron presentación clínica severa.

l) Se encontró que las amas de casa con neurocisticercos en estadio vesicular y/o

con localización topográfica en valles silvianos tuvieron presentación clínica

severa.

5.4. SUGERENCIAS.

- Presentar a Personal Médico de los servicios de Neurología y Medicina

Interna del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo los resultados de la

investigación realizada y los criterios diagnósticos de neurocisticercosis, con

52

miras a mejorar el enfoque diagnóstico y terapéutico de paciente con

sintomatología compatible con Neurocisticercosis.

- Incrementar en el medio Hospitalario las acciones de Educación Médica

continua relacionadas con Enfermedad Endémicas de carácter Zoonótico. - Diseñar otras investigaciones sobre Neurocisticercosis y los efectos de la

demora en asistir a la consulta médica sobre las actividades cotidianas,

económicas y productivas del paciente.

53

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Chile. REVISTA CHILENA DE INFECTOLOGIA. 2012;: p. 72-81.

56

ANEXOS.

1. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

1. Historia Clínica:…………………………C.I: ………………………… 2. Edad…………Años cumplidos. 4. Sexo………………………... 5. Lugar de procedencia: 1. Manabí. 2. Loja. 3. Zamora Chinchipe 4. Bolívar. 5. Imbabura 6. Sucumbíos. 7. El Oro 8. Otros………………….. 6. Ocupación:

1. Veterinarios 2. Carniceros 3. Agricultores 4. Amas de casa

7. Hallazgos Tomográficos en neurocisticercosis según el estadio evolutivo del

parasito:

1. Vesicular. 2. Coloidal. 3. Nodular Granulomatoso. 4. Nodular Calcificado. 7. Hallazgos Tomográficos en neurocisticercosis según la localización

topográfica del parasito:

57

8.

1. Subaracnoideos.

a) Cisternas de la base b) Valles silvianos

2. Parenquimatosos.

a) Supratentorial b) Infratentorial

3. Ventriculares.

a) V. laterales b) 3er Ventrículo c) 4to Ventrículo

9. Hidrocefalia) SI b) NO

10. Colocación de VDVP a) SI b) NO

11. Síndromes de Presentación Clínica de la Neurocisticercosis 1. Crisis Convulsivas. 2. Meningitis/Encefalitis. 3. Vasculitis 4. Movimientos Involuntarios. 5. Trastorno De La Conciencia. 7. Cefalea.

58

CURRICULUM VITAE

ZAMBRANO COBEÑA GEMA LISBETH

Nacida en Portoviejo, Provincia de Manabí – Ecuador, el 18 de Septiembre de

1986. Cursó sus estudios secundarios en el Colegio Raúl Gonzáles Astudillo “La

Providencia” en Santo Domingo de los Tsáchilas. En el año 2005, ingresa a la

carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central

del Ecuador. En diciembre de 2013 gana el concurso de merecimientos y

oposición para realizar su especialización en Medicina Interna en la Universidad

Central del Ecuador, terminando el postgrado en Diciembre del 2016.

Su práctica médica laboral inicia con su programa de Externado en el Hospital

“Carlos Andrade Marín de la Cuidad de Quito (2010), posteriormente inicia su

Internado en el Hospital Gustavo Domínguez Zambrano. MSP; de la ciudad de

Santo Domingo. (2011). Realiza su Medicatura rural en el mismo hospital (2012),

Y se desempeña como médico residente de Emergencia Médicas en el (2013).

En diciembre del 2016, termina sus estudios de postgrado en la Universidad

Central del Ecuador.

____________________________________________

DIRECCION DE CORRESPONDENCIA

E-mail: e-mail: [email protected].

Número Telefónico: Fijo: 025148830. - Celular: 0990539366

Dirección Domiciliaria Actual: Luis Mosquera y Versalles 0e-2-37 Edificio Maximiliano. (Quito).

mailto:[email protected]

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