UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”...

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD

POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL

COMPORTAMIENTO DE LA TRÍADA DE LA MUERTE EN PACIENTES

POLITRAUMATIZADOS CON SHOCK HIPOVOLÉMICO.

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL.

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA.

Por: RAMÓN E. BRICEÑO BARCO.

Barquisimeto, 2010

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD

POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL





Trabajo de grado para optar al Título de Especialista en Cirugía General


Barquisimeto, 2010

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APROBACIÓN DEL TUTOR

Quién suscribe, Manuel Guerrero González, C.I. N° 4.675.883, en mi carácter de Tutor del

Trabajo titulado: COMPORTAMIENTO DE LA TRÍADA DE LA MUERTE EN

PACIENTES POLITRAUMATIZADOS CON SHOCK HIPOVOLÉMICO.

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

ANTONIO MARÍA PINEDA, presentado por el ciudadano: Ramón Ezequiel Briceño

Barco, C.I. N° 10.766.756, para optar al Grado de Especialista en Cirugía General,

considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometida a la

presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto, a los 24 días del mes de Febrero del 2010.

________________________

Tutor

i v






Trabajo de grado aprobado

______________________ ____________________

Dr. Manuel Guerrero (Jurado)

Tutor

____________________

(Jurado)

Barquisimeto, ___ de __________de 2010.

v

DEDICATORIA

A mi Padre, por ser mi gran

inspiración en tan hermosa profesión.

A mi Madre por brindarme el apoyo

que siempre necesite en la vida.

A mi Esposa e Hijos por ser la fuente

de alegría sobre todo en los momentos

más difíciles.

A mi familia por compartir momentos

tan preciados.

A los Pacientes a quienes

verdaderamente debemos lo que

somos.

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I N DI CE DE CONTENIDO

PAG.

DEDICATORIA v

INDICE DE GRAFICOS vii

INDICE DE CUADROS ix RESUMEN x

INTRODUCCION 1

CAPITULO

I EL PROBLEMA 3

Planteamiento del Problema 3

Objetivos de la Investigación 5

General 5

Específicos 5

Justificación e Importancia 6

Alcance y Limitaciones 7

II MARCO TEORICO 8

Antecedentes de la Investigación 8

Bases teóricas 11

Bases Legales 20

Operacionalización de las variables 22

III MARCO METODOLOGICO 25

Tipo de Investigación 25

Población y Muestra 25

Diseño de la investigación 27

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 28

Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos 28

IV RESULTADOS 31

V DISCUSION 39

VI CONCLUSIONES 42

VII RECOMENDACIONES 43

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 44

BIBLIOGRAFÍA 49

ANEXOS 50

A. Currículum Vitae del Autor 51

B. Consentimiento Informado 55

C. Instrumento de Recolección de Datos 57

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INDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICOS PAG

1 Distribución por sexo de los pacientes politraumatizados con Shock

Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital

Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio 2007- Septiembre

2009.……..…………………..…………………………………………. 31

2 Distribución por grupo etario de los pacientes politraumatizados con Shock



2009…………………………………………………..………………… 32

3 Distribución según el mecanismo del trauma de los pacientes

politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de

Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el

lapso julio 2007- Septiembre 2009…………….……......………………. 32

4 Distribución por grados de Shock Hipovolémico de los pacientes



lapso julio 2007- Septiembre 2009…………….………....................... 33

5 Descripción de los Hallazgos Operatorios de los pacientes politraumatizados

con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del

Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio 2007-

Septiembre 2009……………………………………………………….. 33

6 Comportamiento de los niveles de Gasometría de los pacientes



lapso julio 2007- Septiembre 2009……………………………………. 34

7 Comportamiento de los niveles Temperatura de los pacientes



lapso julio 2007- Septiembre 2009……………………………………. 35

8 Comportamiento de los niveles de Tiempo de Protrombina de los pacientes


v i i i


lapso julio 2007- Septiembre 2009……………………………………… 36

9 Comportamiento de los niveles Tiempo Parcial de Tromboplastina de los

pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio

de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en

el lapso julio 2007- Septiembre 2009………………………………….. 37

10 Porcentaje de fallecidos de los pacientes politraumatizados con Shock



2009………………………………………………………………….… 38

i x

INDICE DE CUADROS CUADROS PAG

1 Niveles de Gasometría de pacientes politraumatizados con Shock



2009………………………………………………………………….. 34

2 Niveles de Temperatura en los pacientes politraumatizados con Shock



2009………………………………………………………………….. 35

3 Niveles de Tiempo de Protrombina de los pacientes politraumatizados con

Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital


2009………………………………………………………………….. 36

4 Niveles Tiempo Parcial de Tromboplastina de pacientes politraumatizados con

Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio

de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en

el lapso julio 2007- Septiembre 2009………………………………. 37

x

U N IV E R S ID A D CE NT R OC C ID E NT A L “ L IS A N D R O A L V A RAD O ”

D E C AN AT O D E M E D IC IN A

P O S T G RA D O DE C IR U G ÍA GE N E R AL

C O M P O RT AM I EN TO D E LA TR Í AD A D E L A M UE R T E E N

P A CI EN T ES P O LI TR A UM ATI ZA DO S CO N S H O CK

H I P O VO L ÉM I CO .

S E R VI C I O DE CI RU G Í A GE N ER A L.

H O S P I T A L C E NT R A L U NI VE R S I T A RI O AN TO N I O M ARÍ A

P I N E DA .

A u to r : Ramó n E . Br i ceñ o Ba r co .

Tu t o r: M anu e l Gu er r e r o G onz á l ez

R ES U ME N

E l t r aum a es un a l e s ió n ca r ac t e r i z ad a p o r un a a l t e r ac ión

e s t r u c t u r a l o un d es equ i l i b r io f i s io l ó g i co caus ado p or l a

ex po s i c i ón agud a a en e r g í a mecán i ca , t é rm ica , e l é c t r i c a o q u ím ica .

A p es a r d e l a o r gan iz ac ió n d e lo s s i s t em as t r aum at o ló g i co s , l a t a sa

d e m o r t a l id ad d e los p ac i en t e s p o l i t r au m at i z ados s i gu e s i end o a l t a .

La ap a r i c i ón d e l a c a s cad a mo r t a l d e acon tec imi en to s co mo l a

a c i dos i s m et abó l i ca , h ip o t e rm ia y co agu lo pa t í as , ace l e r a es t e

d e s en l ace f a t a l . La d e t e rmi n ac i ón d e l a p re s en c i a y

co mp or t ami en to de e s t a t r i ad a n o s i em p re s e l l ev a a c ab o en los

c en t r os ho sp i t a l a r i os , p o r t a l mo t i vo s e r e a l i z ó un e s t ud io

d e s c r ip t iv o t r ansv e r s a l , d on de s e e s t ud i a r on p ac i en t es

p o l i t r aum a t i z ad os co n sh o ck h i pov o l ém i co qu e in g r e s an a l

S e rv i c io d e C i ru g í a G en e r a l d e l Ho sp i t a l C en t r a l Un iv e rs i t a r io

A n to n io M ar í a P i ned a en Ba rq u i s im et o , en e l p e r ío do J u l i o 2 00 7 -

S ep t i em b re 20 09 , co n e l o b j e t i vo d e an a l i z a r e l co mp o r t am ien t o de

l a T r í ad a d e l a Mu e r t e en p ac i en t es p o l i t r aum at i z ado s con s ho ck

h ip ov o l ém ico . La mu es t r a fu e d e t i po n o p ro bab i l í s t i c a , s e

s e l ecc io na r on l os p ac i en t es qu e cu mpl i e r on los c r i t e r i os de

i n c lu s i ón y co r r e s p o nd i ó a t o do s l os p ac i en te s po l i t r aum at i z ados

co n sh o ck h i po vo lémi co d i agno s t i c ad os p o r c l í n i ca y e s t ud ios

p a r ac l ín i cos d e am bo s s ex o s y m a yo r e s d e 1 3 añ os de ed ad . Se

ex c lu ye r o n l os pac i en t es co n an teced en t es p a to l ó gi cos , qu e

p r e s en t a ro n en f e rm ed ad es s i s t émi cas . Lo s p a r ám et r os ev a lu ados

f u e r on : t emp e r a t u ra , t i em pos d e coagu l ac i ón y p H san gu ín eo ,

d u r an t e e l i n g r e so a Em er genc i a , en e l a c t o o p er a to r io y en

r ecu pe r ac i ón po s top e r a t o r i a . S e d emues t r a l a a l t a f r e cuen c ia con

q u e s e p r es en t an l os e l em en t os d e l a Tr í ad a d e l a M u e r t e en

p ac i en t e s po l i t r aum at i z ad os . S e p ro p on e u n i f i c a r c r i t e r i os y

e s t ab l ece r p au t a s p a r a l a d e t ecc ió n , e s t ud i o y m an e jo d e e s t os

p ac i en t e s en t r e l o s s e r v i c i os i n vo lu c rad os d e un a f o r m a m ás r áp ida

y e f i c az .

Pa l ab ra s c la v es : p o l i t r aum at i zado , h ip ov o l emi a , h ip o t e r mia ,

a c i dos i s , coagu lo p a t í a s .

1

INTRODUCCIÓN

El politraumatizado es todo individuo que presenta lesiones óseas traumáticas,

con afectación de una o más vísceras y que entrañan repercusiones respiratorias

y/o circulatorias que colocan al paciente en una situación crítica que requiere una

valoración y tratamiento inmediato. (Domínguez, 2005)

Los traumatismos de origen civil son la cuarta causa de muerte en los Estado

Unidos y la causa de mortalidad más frecuente en menores de 45 años, no

escapando Venezuela de este flagelo que progresivamente se incrementa al pasar

de los años. Más de la mitad de las muertes están relacionadas con accidentes

automovilísticos. Otras causas comunes son las heridas por arma de fuego y arma

blanca, caídas, quemaduras, etc.

Existen factores que pueden determinar la correcta evolución del paciente,

desde los cuidados médicos prehospitalarios, el tiempo de acceso al servicio de

urgencias, el cuidado disponible en el departamento de urgencias y la presentación

del conjunto de lesiones de cada paciente, así como sus características personales.

Muchos de estos pacientes ingresan en estado de shock hipovolémico

manifestando así insuficiencia circulatoria periférica que hace que el riego de los

tejidos sea inadecuado, haciendo más tórpida la evolución del paciente afectado.

Todo cirujano ha encontrado durante los procedimientos quirúrgicos algún

paciente que manifieste la Tríada de la Muerte, la cual no es una causa inicial de

catástrofe, sino una manifestación relativamente tardía de un trastorno importante

del equilibrio molecular, celular y hemodinámico. La triada conduce de manera

rápida a complicaciones secundarias sostenidas y cada vez peor. En este caso, se

deben tener en cuenta los tres factores de la Tríada de la Muerte constituida por un

estado de acidosis (pH <7,35), hipotermia (T<35 °C) y Coagulopatía (PT>13,5

seg; PTT>35 seg), que desde el punto de vista fisiológico, llevan al paciente a un

punto de no retorno. (Andrade y col, 2006)

Una vez que el paciente manifiesta coagulopatía clínicamente, se presenta

un agotamiento metabólico claro y una alta mortalidad. La incidencia de

coagulopatía en pacientes traumatizados es un importante predictor de mortalidad.

(Morales y col, 2006)

2

En humanos, por cada grado centígrado que disminuye la temperatura, el

consumo de oxígeno baja en 5-15%. En la hipotermia severa el metabolismo se

convierte en anaerobio, con acumulación intracelular de lactato y acidosis

metabólica. (Celis y col, 2006)

La acidosis metabólica en pacientes con traumatismos ocurre primariamente

como resultado de la producción de ácido láctico, ácido fosfórico y aminoácidos

inoxidados, producto del metabolismo anaeróbico causado por la hipoperfusión

orgánica.

Como se ha visto, los elementos de la Tríada de la Muerte se transforman en

un círculo vicioso mortal, que ameritan ser detectados precozmente en la sala de

urgencias y así brindar una mejor oportunidad de vida al paciente.

En vista de la ausencia de trabajos regionales que demuestren la presencia de

los factores determinantes de la Tríada de la Muerte en los pacientes

politraumatizados con shock hipovolémico en el Servicio de Cirugía General del

Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, se consideró importante la

realización del presente estudio, de tipo descriptivo transversal y de esta manera

tomar las medidas pertinentes para evitar el desenlace fatal que conlleva la

aparición de la Tríada de la Muerte en los pacientes politraumatizados.

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

El trauma se define como una fuerza externa, estrés o acto de violencia física

contra un ser humano. Constituye un gran problema de salud pública, y es la

primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva en el país. En

Colombia ocurren aproximadamente 40.000 muertes violentas cada año. En los

Estados Unidos el trauma es la cuarta causa de muerte luego de la enfermedad

coronaria, el cáncer y enfermedades cerebro-vasculares. (Camacho y col, 2007)

En Venezuela según la Inspectoría General de Tránsito Terrestre, las cifras de

accidentes, heridos y muertes, en los últimos 5 años, la tasa de letalidad al ocurrir

el accidente, osciló entre el 9 % y el 12 %, Es decir, en el promedio, por cada 10

heridos en accidentes de tránsito ocurrió una lesión fatal. (Avilán, 2002) En el

anuario de mortalidad del Ministerio de Salud del 2005 en Venezuela, dentro de

las veinticinco principales causas de muerte diagnosticadas, se encuentran el

suicidios y homicidios, en cuarto lugar con 7,31% (Homicidios 6,45% y suicidios

0,86%); en quinto lugar los accidentes de todo tipo con 7,19% (Accidentes de

trafico de vehículos de motor 4,57% y otros accidentes 2,62%). (Ministerio de

Salud, 2006)

E e r e tim e e i e i e ept e “ tr e

”, procedimiento que se emplea en pacientes que se encuentran en

condiciones de desangramiento, mediante la realización de una laparotomía

abreviada y empaquetamiento abdominal, combinando resucitación fisiológica

con control de las lesiones viscerales en una segunda operación diferida. (Patiño,

2007) El tiempo operatorio debe abreviarse con el fin de trasladar al paciente a la

Unidad de Cuidados Intensivos para dar paso a la corrección de las alteraciones

metabólicas e interrumpir la progresión de la Tríada Letal de Burch o Tríada de la

Muerte (acidosis, hipotermia y coagulopatía), y al mismo tiempo, apartarse de la

posibilidad de que la Tétrada de Asensio haga su aparición (complejo letal

4

consistente en la Tríada de Burch más disritmia cardíaca asociada), lo cual traduce

un estado crítico y una alta probabilidad de mortalidad. (Garcías y col, 2006)

El shock hemorrágico sigue siendo la causa principal de muerte evitable en los

politraumatizados. Entre el 15 y el 40% de las muertes traumáticas que ocurren en

hospitales se deben a una hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible. El

reconocimiento precoz del shock, la reposición rápida de la volemia y la cirugía

urgente son esenciales para minimizar la disfunción multiorgánica y la

morbimortalidad. Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimación

adecuada de un paciente que ha perdido el 40% de su volemia, pueden traducirse

en una incapacidad para restaurar la perfusión tisular de forma efectiva y en un

incremento de la mortalidad. El paciente politraumatizado con una hemorragia

profusa entrará en un círculo vicioso caracterizado por hemodilución,

politransfusión, consumo de factores de la coagulación, fibrinolisis, hipotermia,

acidosis y finalmente fallo multiorgánico y muerte. (Morales y col, 2006)

Todo cirujano durante su práctica quirúrgica ha encontrado algún paciente

politraumatizado que, después de arduos esfuerzos por controlar una hemorragia

severa, manifiesta la Tríada de la Muerte, que conduce de manera rápida a

complicaciones sostenidas y cada vez peores, que se evidencian en los hallazgos

transoperatorios, como los siguientes: Los capilares del campo quirúrgico parece

manifestar hemorragia desangrante; sobrevienen arritmias cardíacas; emana un

olor fétido del campo operatorio; los órganos se ven color cenizos y edematosos;

en los órganos visibles se observan ingurgitación venosa; los tejidos están fríos al

tacto; etc. (Gómez y col, 2006) A esto se le suma el ambiente físico hostil del

pabellón; con frecuencia es imposible hacer una sola operación y la fisiología del

paciente determina los resultados. Generalmente un paciente lesionado llega al

servicio de urgencia con una temperatura de 94 a 96 grados Fahrenheit (30-32°C),

frío, acidótico, hipovolémico y con coagulopatía. (Mattox, 2005)

La frecuente presencia de pacientes politraumatizados en emergencia y su

curso dramáticamente grave, induce a revisar la literatura actual, en busca de la

mejor evidencia posible para su tratamiento. La Tríada de la Muerte representa un

desafío importante para las distintas especialidades involucradas en su manejo.

5

Pese a los avances en cirugía, cuidados intensivos, en técnicas de diagnóstico y

laboratorio, continúa presentando una tasa de mortalidad muy elevada.

Actualmente aunado a las múltiples lesiones del paciente politraumatizado, se

le suman el ambiente hostil donde es manejado y la falta de recursos físicos y

materiales para solventar correctamente los elementos de la triada, no obstante de

forma rutinaria o como pautas en el Servicio de Emergencia ni en el área de

Pabellón, no se determinan si realmente los elementos de la Tríada de la Muerte

se encuentran presentes en dichos pacientes, por tal motivo es necesario

detectarlos a tiempo, de forma eficaz y de esta manera disminuir la mortalidad del

politraumatizado.

Por las razones expuestas y determinándose la problemática presente en la

detección de los elementos de la Tríada de la Muerte, se llevará a cabo un estudio

que pretende dar un aporte beneficioso para el manejo oportuno de pacientes

politraumatizados con shock hipovolémico.

Objetivos

Generales:

Analizar el comportamiento de la Tríada de la Muerte en pacientes

politraumatizados con shock hipovolémico que ingresan al Servicio de Cirugía

General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el lapso Julio

2007- Septiembre 2009.

Específicos:

1. Determinar la frecuencia de acidosis, hipotermia y coagulopatía en

pacientes politraumatizados con shock hipovolémico.

2. Describir los hallazgos operatorios encontrados en cada uno de los

pacientes llevados a pabellón.

3. Especificar la evolución del paciente de acuerdo con la terapéutica

utilizada en las primeras 24 horas de su ingreso.

6

4. Comparar los indicadores pronósticos usados en el manejo de los pacientes

con acidosis, hipotermia y coagulopatías, en el momento de su ingreso, en

el acto operatorio y en la Unidad de Cuidados Postanestesia.

5. Determinar la mortalidad en pacientes con la Tríada de la Muerte.

Justificación e importancia

Con el incremento en las últimas décadas de los traumatismos de diferente

origen, a predominio de la población en edad productiva, que poco a poco se van

deteriorando en complicaciones propias de la injuria, motivó a llevar a cabo este

estudio, ya que frecuentemente los pacientes politraumatizados con shock

hipovolémico que acuden al Servicio Cirugía General, presentan los elementos de

la Tríada de la Muerte, dados por la acidosis, hipotermia y coagulopatía, que se

manifiestan en un círculo vicioso mortal, durante la evolución de la enfermedad,

teniendo así un alto índice de mortalidad, siendo apremiante la necesidad de

determinar si se diagnostican en forma precoz y como evolucionan durante el

tratamiento brindado en las primeras 24 horas de su ingreso. Como no se realiza

de forma rutinaria o como pauta, la detección de los mismos, se podría estar

pasando por alto elementos mórbidos que podrían llevar a la muerte a estos

pacientes, que de ser diagnosticados de forma precoz se podría dar una atención

adecuada y oportuna, disminuyendo la posibilidad de un desenlace fatal.

De demostrarse la alta frecuencia con que se presentan los elementos de la

Tríada de la Muerte en pacientes politraumatizados, se podría unificar criterios y

establecer pautas para la detección, estudio y manejo de estos pacientes entre los

servicios involucrados.

Es particularmente llamativo el hecho de que en la actualidad se presenta una

escasez de estudios nacionales y regionales que aborden el tema expuesto a pesar

de su gran importancia, dando pie a la apertura de un nuevo ciclo de investigación

en el ramo de la salud, que aportará beneficios considerables a la población

expuesta, en cuanto a la prevención y tratamiento oportuno antes de presentarse el

desenlace fatal que origina la aparición de la acidosis, hipotermia y coagulopatía

en este tipo de pacientes en particular.

7

Alcance de la Investigación

Este estudio permite tomar como herramientas a los elementos que componen

la Triada de la Muerte como factores pronósticos en pacientes politraumatizado

que ameriten resolución de su patología mediante acto quirúrgico, tomándolos al

ingreso, durante intervención y en el postoperatorio, permitiendo la vigilancia y

seguimiento hospitalario y la toma de decisiones protocolizadas para

contrarrestarla, minimizando de esta forma las complicaciones postoperatorias y

evitando el desenlace fatal que desencadena la aparición y el tardío diagnóstico de

la triada de la Muerte. Tomando en cuenta una corrección precoz de los mismos,

se minimiza la estancia hospitalaria y reducción de los costos sanitarios.

Limitaciones de la Investigación

La toma de muestra a estudiar y su seguimiento en el acto quirúrgico y

postoperatorio de los pacientes politraumatizados que ameritaron acto quirúrgico

fueron dificultosos, debido a que no todos los días se contaba con todos los

elementos necesarios para procesar las muestras (humano y electrónico).

El instrumental electrónico usado para la determinación de la Gasometría

Arterial y los Tiempos de Coagulación con los que se disponían para procesar las

muestra de los pacientes estudiados, en algunas oportunidades carecían de

reactivo o estaban dañadas por un período determinado, por tal motivo se retrasó

la toma de la muestra y fue necesario el recorte del número de pacientes a estudiar

en vista del vencimiento de los 4 años de escolaridad.

8

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la investigación

Steiner, un cirujano ortopédico, fue el primero en darse cuenta de que la

atención inicial a los pacientes politraumatizados no se hacía de un modo

sistematizado, tras el accidente que tuvo con su avioneta en febrero de 1976. Junto

a un grupo de médicos identificaron la falta de formación de los médicos en la

atención inicial al paciente politraumatizado e instauraron un programa ATLS

(Advanced Trauma Life Support). (Colegio Americano de Cirujanos, 1997).

La investigación de Feliciano y colaboradores en 1988 de 300 heridas

abdominales por arma de fuego, efectuando exploración, control y reparación

definitiva, produjo una tasa de supervivencia de 88,3%. Sin embargo en pacientes

con traumatismos vasculares importantes la tasa de supervivencia disminuyó al

60%, concluyendo que la acidosis, coagulopatías y la hipotermia contribuyeron en

85% de las defunciones en el estudio. (Hirshberg y col, 1997).

Se calcula que por cada persona que muere por trauma hay tres lesionados, lo

cual se traduce en un gran costo económico, moral y social. En Colombia la

mortalidad es máxima en las heridas por armas de fuego, seguida por el trauma

cerrado; de último se encuentran las heridas por armas blancas. La tasa de

mortalidad es de 3-10% en las heridas del tórax por arma blanca y de 14-20% en

las producidas por arma de fuego. (Camacho y col, 2007).

La exanguinación es uno de los motivos fundamentales de fallecimiento en las

primeras horas después del trauma. Estos pacientes presentan severas

anormalidades metabólicas, con el desencadenamiento de la Tríada Mortal, por tal

motivo reaparece la cirugía de control de daños, que tiene como objetivo esencial

la restauración de la fisiología normal por encima de la anatomía, en un intento de

romper el círculo vicioso de la Tríada. Morales y colaboradores, en Enero del

9

2006 en su trabajo revisan las causas, consecuencias y tratamiento de los

componentes de la Tríada Mortal, para una mejor atención del paciente

traumatizado grave exanguinado. (Morales y col, 2006).

Moore, en el 2000, define grupos de pacientes de riesgo en quienes se deberían

aplicar cirugía de control de daño, comenzando la selección en el preoperatorio

tomando en cuenta la presencia de trauma de tronco de alta energía o un trauma

penetrante múltiple, especialmente si el paciente llega en shock, con acidosis o

coagulopatía. (Espinoza, 2004).

El defecto fisiológico predominante, resultado de la crisis persistente o

repetitiva de hipoperfusión es la acidosis metabólica. Esta relación entre las

concentraciones altas de lactato y el shock hipovolémico se describió hace 40

años, apreciándose bien en los últimos 25 años la relación entre las

concentraciones altas de lactato y la muerte. En 1993, Abramson y colaboradores

demostraron que la tasa de depuración de lactato es un factor pronóstico de la

supervivencia en los pacientes con traumatismo grave. En tanto sobrevivió 100%

de los pacientes con depuración de lactato a las 24 horas y solo el 14% de los

pacientes con depuración de lactato a las 48 horas. (Hirshberg y col, 1997).

Factores que inducen pérdida de calor del campo operatorio, exposición de las

cavidades corporales durante la intervención quirúrgica, trastornos en la

termogénesis y grado de transfusión, contribuyen a la relación entre hipotermia y

muerte. En 1985, Slotman y colaboradores identificaron una mortalidad de 40%

en 100 pacientes operados que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos con

hipotermia. En 1997, el análisis de Luna de 94 pacientes con traumatismo grave

indicó que 66% estaba hipotérmico al momento del ingreso. Jurkovich y

colaboradores, estudiaron 71 pacientes adultos con traumatismo grave,

encontrando un incremento de mortalidad desde 40% hasta 100% cuando se

compararon individuos con temperaturas centrales de 34 ºC con pacientes que

tenían 32 ºC o menores. (Hirshberg y col, 1997).

La hipotermia en pacientes quirúrgicos ocurre durante la ausencia de reflejos

normales que protegen el organismo, los cuales se inhiben por la administración

de agentes anestésicos. El 60% a 90% de los pacientes quirúrgicos experimentan

hipotermia. En 1988, Hare expresó su preocupación acerca de la hipotermia no

10

intencional en quirófanos y recomendó utilizar calor externo durante la anestesia.

Doce años después Fenton Turck delineó métodos para prevenir el shock

previniendo la perdida de calor por evaporación del área expuesta del paciente

utilizando bolsas estériles de goma llenas con agua estéril y calentadas a

temperatura deseada. (Fitzgerald y col, 2007).

Estudios de Morales y colaboradores sobre la hipotermia concluyen que

representa una complicación que agrava seriamente a los pacientes, pues produce

lesiones secundarias sistémicas en los pacientes con traumatismo grave; eleva

considerablemente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes, al enrolarse en

el círculo vicioso con la acidosis y la coagulopatía. (Morales y col, 2006).

Casi todos los aspectos fisiológicos de la coagulación se afectan en pacientes

traumatizados, hipotérmicos, acidóticos y que se están desangrando. La cascada

de coagulación se inhibe en grado relativo durante la hipotermia, dependiendo de

una serie de reacciones de esterasas dependientes de la serina sensible a la

temperatura. Reed y colaboradores describieron anomalías de la coagulación

equivalentes a las deficiencias profundas de factores durante la hipotermia. Valeri

y colaboradores, en 1987, demostraron que la hipotermia cutánea disminuía las

concentraciones plasmáticas de tromboxano e incrementaba los tiempos de

coagulación. (Hirshberg y col, 1997).

Linda, en 2002, en su estudio enmarca la coagulopatía grave como un tiempo

de protrombina y parcial de tromboplastina dos veces mayor que el de los

controles de laboratorio. La incidencia de coagulopatía en pacientes traumatizados

es un importante predictor de mortalidad. (Morales y col, 2006).

Stone en sus estudios, observando la coagulopatía clínica proporcionó

parámetros postoperatorios, enfocados en el tiempo de protrombina (TP), el

tiempo parcial tromboplastina (PTT), el tiempo de coagulación, la cuenta

plaquetaria, y nivel de fibrinógeno como factores predictivos para determinar el

momento oportuno de pasar nuevamente el paciente al quirófano. (Asensio y col,

2003).

Faringer observó que en pacientes con ausencia de traumatismo craneal masivo

y enfermedad preexistente, las amenazas de vida por coagulopatía fueron

asociadas con un pH de menos de 7.10, una temperatura menor de 34°C, un ISS

11

(Injury Severity Score) mayor de 25 y una tensión arterial sistólica de menos de

70 mmHg. Cuando factores contra todo riesgo estaban presentes, la incidencia de

coagulopatía era de 98 %. (Hardy y col, 2006).

Después de estudiar una serie de 200 pacientes Burch trató con técnicas poco

ortodoxas de abreviar la laparotomía y evitar la tríada de hipotermia, acidosis y

coagulopatía proponiendo un modelo basado en parámetros clínicos y de

laboratorio incluyendo la temperatura corporal de 32 C p .09 y un volumen

de concentrados globulares (PRBC) por transfusiones de 22 unidades. Sharp y

Locicero revisaron en 39 pacientes y propusieron un modelo que consiste en

p r metr b eti m temper t r 33 C p .1 e T 16 e ,

PTT 50 e e me e tr i 10 i e e re p r

indicar la necesidad de una cirugía abreviada. (Asensio y col, 2003).

Stone describió la necesidad de cirugía abreviada en lugar de procedimientos

quirúrgicos organizados para pacientes severamente heridos, después de observar

muertes tempranas por trastornos metabólicos y fisiológicos posterior a shock

hemorrágico e iniciada la Tríada Mortal. (Asensio y col, 2005).

A nivel mundial se han realizado estudios de diferente índole que reflejan la

importancia que representan los elementos que conforman la Tríada de la Muerte,

para la correcta y oportuna terapéutica a seguir en los pacientes que la presentan,

incentivando de esta manera a seguir en ese mismo esfuerzo para combatir este

flagelo, mediante la investigación.

Bases teóricas

La integridad y el desarrollo normal de las diferentes funciones celulares,

órganos, sistemas y en último término del cuerpo humano, dependen de su

capacidad de generar energía, fundamentalmente con la glucólisis. Habitualmente

se realiza en presencia de O2 (metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA, que

entra en el ciclo de Krebs produciéndose CO2 y agua con liberación de energía

(36 moles de ATP por cada mol de glucosa). En ausencia de O2 (metabolismo

anaerobio) se genera ácido láctico con liberación de sólo 2 moles de ATP por cada

12

mol de glucosa. El O2 no se almacena en ningún tejido, excepto en el músculo

donde puede encontrarse como parte de la oximioglobina, por ello el metabolismo

aerobio depende del aporte constante de O2. La cantidad de O2 transportado a los

tejidos está en función de la concentración de hemoglobina sanguínea, del O2

unido a ésta (saturación de hemoglobina) y del flujo sanguíneo (gasto cardíaco).

Para una misma demanda metabólica, si el transporte de O2 (DO2) disminuye,

la proporción de O2 que es extraída por los tejidos aumenta y el consumo de O2

(VO2) permanece constante. Es decir, un descenso del DO2 se compensa con un

incremento de la extracción tisular de O2 (REO2) sin que varíe el VO2. Sin

embargo, el aumento de la REO2 es limitado y cuando el DO2 alcanza un nivel

crítico (300-330 ml/min/m2), el desequilibrio entre la demanda metabólica de O2

y el DO2 se traduce en un déficit de O2 que conlleva un metabolismo celular

anaerobio con aumento de la producción de lactato y acidosis metabólica. Cuando

esta situación se prolonga lo suficiente, se agotan los depósitos intracelulares de

fosfatos de alta energía y se altera la función celular, con pérdida de la integridad

y lisis celular. Este proceso ocurre en el shock hipovolémico, en los que una

hipoperfusión celular global, consecuencia de un gasto cardíaco (GC) disminuido,

conlleva un importante descenso del DO2 circunstancia en la que el VO2 es

dependiente del O2 suministrado. (Barranco y col, 2006).

Shock es un estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por inadecuada

perfusión tisular que resulta en déficit de oxígeno y de nutrientes en la células y

en acumulación de metabolitos y productos de excreción, lo cual significa

alteración metabólica, disfunción y, finalmente, lisis celular. La falla

cardiocirculatoria puede ser el resultado de la disminución del volumen

circulatorio o hipovolemia, compresión del corazón o grandes vasos, falla del

corazón, pérdida del tono y control autonómico del sistema vascular o sepsis.

Desde el punto de vista clínico, shock es hipotensión; desde el punto de vista

fisiológico, shock es hipoperfusión; desde el punto de vista hemodinámico, shock

es hipovolemia, bajo gasto cardíaco y aumento de la resistencia vascular

periférica; desde el punto de vista metabólico, shock es déficit de oxígeno y un

ciclo metabólico intracelular ineficaz. Sin embargo, pueden conducir a

insuficiencia orgánica primaria, actividad inflamatoria persistente con disfunción

13

orgánica tardía, o aún a la refractariedad del shock, si éste es muy profundo o

duradero. El shock hemorrágico refractario suele asociarse con pérdidas

superiores al 40% de la volemia, y constituye una situación de emergencia que

requiere cirugía urgente, infusión rápida de cristaloides y coloides, y transfusión

inmediata de 15 ml/kg de concentrado de hematíes isogrupo.

El reconocimiento del estado de shock es el primer paso en su manejo. El

estado de shock está representado no sólo por la hipotensión arterial, sino por

palidez cutánea, frialdad, sudoración, taquicardia, confusión, obnubilación mental

y aprehensión. Tal estado corresponde a una condición hipodinámica de

disminución del gasto cardíaco, vasoconstricción periférica e hipometabolismo

general, oliguria, con volúmenes urinarios de menos de 0.5 ml/kg por hora en el

adulto y de menos de 1.0 ml/kg/hora en el niño, como consecuencia de la

disminución de la perfusión renal, signos electrocardiográficos de isquemia,

secundarios a insuficiente flujo coronario. Se considera que existe hipotensión

cuando el valor de la presión arterial (PA) sistólica desciende de su nivel normal.

Valores inferiores a 90 mm Hg son considerados como indicativos de estado de

shock o como shock inminente. Los fenómenos compensatorios pueden mantener

niveles normales de presión arterial, por lo cual puede llegarse a la pérdida hasta

del 30% del volumen circulatorio antes de que se produzca hipotensión clínica

(los signos precoces, la taquicardia y la palidez, permiten su reconocimiento).

Cuando aun está conservado el valor sistólico de la presión arterial, el paciente

presenta hipotensión postural u ortostática (el valor desciende más de 10 mm Hg

al sentar súbitamente a la persona o ponerla de pie). (Patiño, 2007)

El shock hipovolémico es causado principalmente por la hemorragia aguda. La

presencia de una herida penetrante abdominal asociada a distensión y shock,

indica la presencia de hemorragia libre, secundaria a lesión de un vaso grande.

El descenso en el valor del hematocrito es un parámetro de cuantificación y

monitoría de la hemorragia. Un descenso de 3-4% corresponde a una pérdida de

10% del volumen circulatorio, y un descenso de 6-8% indica una pérdida del

orden de 20%, o sea de aproximadamente un litro en el adulto.

Usualmente se establecen tres categorías o grados de hipovolemia: 1)

Hipovolemia leve (grado I). Corresponde a una pérdida < 20% del volumen

14

circulatorio; los fenómenos compensatorios mantienen la PA, pero hay

hipotensión postural. La hipoperfusión afecta sólo a ciertos órganos que la toleran

bien, como piel, grasa, músculo esquelético y huesos. 2) Hipovolemia moderada

(grado II). Corresponde a una pérdida de 20-40% del volumen circulatorio. Se

afectan órganos que toleran mal la hipoperfusión: hígado, páncreas, bazo, riñones.

Aparece la sed como manifestación clínica; puede haber hipotensión en la

posición de decúbito dorsal; la hipotensión postural es manifiesta, y hay oliguria y

taquicardia leve o moderada. 3) Hipovolemia severa (grado III). El déficit del

volumen circulatorio es > 40%, las manifestaciones de shock son claras y hay

hipoperfusión del corazón y del cerebro. (Patiño, 2007)

En la fluidoterapia para restituir volemia las soluciones cristaloides son tan

efectivas como las coloidales, más baratas e inocuas, pero para conseguir los

mismos efectos expansores se precisa cuatro veces más cantidad de volumen de

infusión, dado que sólo un 25 % de líquido permanece en el compartimiento

vascular, difundiendo el resto al intersticio con el consiguiente riesgo de aparición

de edema. El empleo de sangre se hace necesario sólo en aquellas situaciones de

pérdidas por hemorragias superiores a 2 litros, pudiendo en este caso

complementarse con soluciones de cristaloides para reponer las pérdidas

intersticiales acompañantes. Se considera óptimo en las situaciones de shock un

hematocrito entre 30-35 %, que permite un transporte de oxígeno suficiente con

una viscosidad sanguínea reducida. (Barranco y col, 2007)

Se ha validado estadísticamente y se recomienda la estrecha monitorización de

los siguientes marcadores transoperatorios como indicadores pronósticos de

mortalidad: 1) volumen de transfusión >4,000 ml de concentrado eritrocitario, 2)

volumen de transfusión >5,000 ml si se han usado de manera conjunta

concentrados eritrocitarios y otros componentes sanguíneos, 3) volumen total

infundido >12,000 ml, si se han empleado cristaloides, coloides y productos

sanguíneos, 4) pH <7.2, 5) temperatura <34°C y 6) pérdida estimada de sangre de

más de 5,000 ml. (Garcías y col, 2006)

La concentración de hidrogeniones dentro de ciertos límites origina el pH

sanguíneo. La acidez se expresa en la escala pH, en la que 7,0 es el valor neutro,

por encima es básico (alcalino) y por debajo es ácido. Un ácido fuerte tiene un pH

15

muy bajo (cercano al 1,0), mientras que una base fuerte tiene un pH muy elevado

(cercano al 14,0). La sangre es por lo normal ligeramente alcalina, con un pH que

varía entre 7,35 y 7,45, siendo incompatible con la vida cuando llega a 7,00 o

7,80. (Merck Sharp & Dohme, s/f)(Ángel, 2003)

La temperatura corporal normal, de acuerdo con la Asociación Médica

Americana, puede oscilar entre 97,8° Fahrenheit, equivalentes a 36,5° Celsius y

99°F (37,2°C). (University of Virginia, 2004) La hipotermia se ha clasificado en

escalas de severidad de acuerdo con los cambios fisiológicos que ocurren en la

medida que desciende la temperatura: Hipotermia leve: 35ºC a 32ºC. Hay cambios

cardiovasculares leves, como vasoconstricción, taquicardia, aumento en la presión

sanguínea, todos orientados a mantener la temperatura corporal. Otros cambios

son de tipo neurológico: disartria, amnesia, alteración del juicio y ataxia. Todos

estos cambios son reversibles con medidas básicas de recalentamiento.

Hipotermia moderada: 32ºC a 28ºC. Se presentan cambios en la conducción

cardiaca. Hipotermia severa: 28ºC a 20ºC. La producción de calor y los

mecanismos de conservación térmica comienzan a fallar. Hipotermia profunda:

20ºC a 14ºC. Los pacientes se encuentran en asistolia. Hipotermia extrema: menos

de 14ºC. Es incompatible con la vida, excepto cuando es inducida y controlada

terapéuticamente. (Celis, 2006)

La hipotermia sigue un patrón típico durante la anestesia general, con la

disminución más dramática de la temperatura central durante la primera hora

(aproximadamente de 1.5º C), seguido por la disminución de aproximadamente

0.5º C por hora por 2 a 3 horas, hasta que la temperatura central alcanza una

meseta. La pérdida inicial del calor es primordialmente un resultado de la

redistribución interna del calor corporal de los tejidos centrales hacia los

periféricos, debido a que la anestesia induce la vasodilatación e incrementa el

intercambio de calor en las coyunturas arteriovenosas. La anestesia general

elimina las respuestas de comportamiento al frío dejando respuestas autónomas

solas, disponibles para responder a los cambios de temperatura. Los agentes

anestésicos reducen la producción metabólica de calor hasta un 40%, reduciendo

el metabolismo e inhibiendo el temblor. (Fitzgerald y col, 2007).

16

La temperatura se puede tomar en la boca utilizando el termómetro clásico o

los termómetros digitales más modernos que usan una sonda electrónica para

medir la temperatura. Las temperaturas que se toman en el recto (utilizando un

termómetro de vidrio o digital) tienden a ser de 0,5 a 0,7°F más altas que si se

toma en la boca. La temperatura axilar se puede tomar debajo del brazo utilizando

un termómetro de vidrio o digital. Las temperaturas que se toman en esta zona

suelen ser de 0,3 a 0,4°F más bajas que las que se toman en la boca. En el oído

con un termómetro especial se puede medir rápidamente la temperatura del

tímpano, que refleja la temperatura central del cuerpo (la temperatura de los

órganos internos). (University of Virginia, 2004).

Otro de los elementos que conforman la tríada Mortal es la coagulopatía

determinada como una condición en la cual la sangre no coagula correctamente.

Ésta se intensifica mientras la temperatura corporal del paciente disminuye a

35°C; sólo 1°C debajo de la normotermia, el tiempo de coagulación del paciente

es ya 10% más lento que lo normal. Se afectan negativamente por la hipotermia

dos mecanismos de coagulación: la formación de tapones plaquetarios se

disminuye y la formación de fibrinas que contienen el tapón en su lugar también

se hace más lenta. La hipotermia reduce la función de las plaquetas y disminuye la

activación de la coagulación. Prolonga el Tiempo de Protrombina (PT) y el

Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT) por inhibición directa de la producción

de enzimas del factor de Coagulación. (Fitzgerald y col, 2007).

La alta incidencia de trauma abdominal está favorecida por los accidentes en el

tránsito automotor, los accidentes de aviación, las guerras, la delincuencia en las

grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus

diferentes modalidades, cada vez más competitivos y violentos.

Hemorragias ocultas, no controladas pueden causar rápidamente la muerte en

un politraumatizado, y por otro lado la isquemia no diagnosticada o no tratada a

tiempo puede llevar a la pérdida de extremidades, necrosis intestinal y falla

orgánica múltiple (FOM) entre otras. El tejido muscular es capaz de mantenerse

isquémico durante 3 a 6 horas y aún recuperar su función con aporte de oxígeno,

sin embargo el tejido nervioso es mucho más sensible, lo que se traduce en déficit

prolongado o irrecuperable en períodos mucho más breves, generalmente no más

17

de 3 horas. Si se logra revertir la isquemia, ocurre una liberación súbita y masiva

de mediadores de inflamación, ácido láctico, potasio y otros detritus intracelulares

a la circulación sistémica pudiendo causar depresión miocárdica severa,

vasodilatación generalizada, desencadenando el Síndrome de Respuesta

Inflamatoria Sistémica (SIRS), pudiendo causar la muerte del enfermo.

Una cirugía de alto riesgo involucra la presencia de alguna de las siguientes

características en el preoperatorio y se asocia con una probabilidad de morir de

30%, sumando el infortunio de que el paciente sea politraumatizado acrecentando

así la posibilidad de muerte: Edad >70 años y evidencia de limitación de la

reserva de un sistema, enfermedad cardiorrespiratoria previa (IAM, EPOC, ACV),

enfermedad vascular terminal que incluye la aorta, insuficiencia respiratoria:

PaO2 <60 mmHg con FiO2 >0.4, QS/QT >30%, necesidad de ventilación

mecánica por más de 48 h., insuficiencia renal aguda: creatinina >3 mg/dL, BUN

> 50 mg/dL., insuficiencia hepática: bilirrubina total > 5 mg/dL, elevación de las

enzimas hepáticas, problemas nutricionales severos, catástrofe abdominal aguda

con inestabilidad hemodinámica, sepsis, cirugía ablativa extensa (>8 h). En

trauma mayor el riesgo se acentúa con: Intervención quirúrgica indicada por shock

hipovolémico, apertura de dos cavidades, transfusión de cuatro o más unidades en

el primer día, infusión de 6 ó más durante la cirugía o 10 ó más en las primeras 24

horas, ISS >24 ó ATI >24. (García, 2007)

Desde el punto de vista de los compartimentos corporales ocurren unos

cambios característicos, que permiten dividir el shock en tres fases secuenciales:

fase I, de pérdida de volumen; fase II, de acumulación intersticial de líquidos y

fase III, de redistribución. Fase I: Inicia con el evento que produce la hemorragia

y termina con el evento que la controla. Durante esta fase, el volumen

intravascular se encuentra contraído; el volumen intracelular puede aumentar, por

edema celular secundario a la disfunción de las bombas de membrana y el espacio

intersticial se contrae, gracias a que cede líquido a los compartimentos intracelular

y vascular. Fase II: Empieza cuando se obtiene el control de la hemorragia y

termina en el momento de máxima ganancia de volumen intersticial. Durante esta

fase, el balance de líquidos, que resulta de restar los egresos de los ingresos, es

positivo, debido a la expansión del espacio intersticial, la cual tiene una duración

18

y magnitud proporcionales a la severidad del trauma y de la hipovolemia. La

retención de líquidos ocasiona edema periférico, ganancia de peso. Esta fase dura

entre uno y cuatro días y durante su tratamiento se requiere administrar un

volumen de líquidos superior al usual, para mantener la normovolemia y permitir

la expansión intersticial. Al final de esta fase el balance de líquidos es

gradualmente menos positivo y finalmente se hace neutro. Fase III:

Redistribución. Inicia en el momento de mayor ganancia de peso y termina

cuando el paciente llega a su peso más bajo. La transición entre las fases II y III es

espontánea y ocurre cuando el intersticio comienza a contraerse, después de

alcanzar su máxima expansión, transfiriendo agua, proteínas y electrolitos al

espacio intravascular. (García, 2007)

Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de

emergencia es la evaluación de pacientes con traumatismo abdominal, aún más, en

aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes, con

trauma múltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo

criterio clínico para llegar al diagnóstico y así tomar decisión quirúrgica, ayudado

en gran parte de los casos por métodos auxiliares como paracentesis (P), lavado

peritoneal diagnóstico (LPD), ultrasonografia (US) y tomografía axial

computarizada (TAC). La laparotomía exploradora constituye un método

terapéutico en pacientes con traumatismo abdominal y sospecha de lesiones

viscerales, permite reparar de inmediato las lesiones graves producidas por el

trauma. La elección de este examen está determinado por el estado hemodinámico

del paciente traumatizado, lo mismo que por el mecanismo de la lesión. En la

actualidad la laparoscopia, que es un procedimiento técnico, puede ser diagnóstico

de primera intención, para aclarar si el caso requiere una exploración quirúrgica y

a la vez de ser posible, servir para solucionar el problema en cuestión. (Losada y

col, 2005)

Los datos de laboratorio proporcionan poca ayuda en el diagnóstico inicial de

las lesiones vasculares abdominales. Tiempo de Protrombina (vía intrínseca) y el

Tiempo Parcial de Tromboplastina (Vía extrínseca) son exámenes que miden el

tiempo de coagulación del plasma. Es un examen de tamizaje amplio para muchos

19

tipos de trastornos de sangrado. (Enciclopedia médica en español, 2005)(Flores,

2006).

El hemograma inicial generalmente muestra una disminución en la

hemoglobina y el hematocrito. La gasometría arterial determinará el pH inicial, la

presencia de acidosis, la oxigenación y ventilación del paciente. El control de los

gases arteriales ayudará a monitorizar el proceso de resucitación. En los pacientes

hipotensos, es conveniente obtener valores basales de ácido. El ultrasonido

abdominal es útil para detectar líquido libre, pero ofrece escasa información

acerca del retroperitoneo y sus vasos. Una radiografía simple de abdomen puede

ser de ayuda en aquellos pacientes con heridas penetrantes por arma de fuego,

pues ayuda a establecer la localización y posible trayectoria de la bala. Puede

realizarse un pielograma en urgencias o en el quirófano, siempre y cuando el

paciente esté estable, con el fin de comprobar la función de ambos riñones. Una

tomografía computarizada (TAC) debe realizarse en aquellos pacientes estables

hemodinámicamente con o sin hematuria y que han sufrido un traumatismo

abdominal, para detectar hematomas retroperitoneales o la falta de eliminación

renal del medio de contraste, secundaria a lesión de los vasos renales. La

angiografía sigue siendo el "Gold Standard". Sin embargo, frecuentemente no es

realizable en el manejo agudo de estos pacientes. (Asensio y col, 2001)

En urgencias todos los pacientes traumatizados deben ser evaluados y

resucitados mediante los protocolos del ATLS (Advanced Trauma Life Support).

La atención rápida dirigida a proveer una vía aérea adecuada, accesos venosos,

colocación de sonda nasogástrica y sondaje vesical, así como un rápido reemplazo

de volumen con Lactato de Ringer y sangre son los pilares para una correcta

evaluación inicial y adecuada resucitación. Deben administrarse antibióticos de

amplio espectro de forma profiláctica. En pacientes con paro cardiorrespiratorio o

shock profundo, refractario a la reposición de líquidos, se debe realizar una

toracotomía de urgencia para dar masaje cardiaco abierto y pinzamiento de la

aorta descendente, permitiendo la redistribución del volumen intravascular. El

cirujano debe confirmar que haya sangre preparada para una transfusión rápida.

También debe evitarse en lo posible la hipotermia del paciente, mediante la

aplicación de mantas en la mesa de operaciones, cubriendo las extremidades

20

inferiores y la cabeza, con colchones de aire caliente, aumentando la temperatura

del ventilador a 42°C y teniendo a disposición líquidos calientes. La posibilidad

de contar con un aparato de autotransfusión puede ser de gran ayuda. Las lesiones

abdominales deben ser exploradas a través de una laparotomía media xifopúbica.

El control inmediato de la hemorragia y de la fuente de contaminación

intraabdominal, en caso de que exista, son los objetivos inmediatos que deben

conseguirse, seguido por una minuciosa exploración del resto de la cavidad

abdominal. El retroperitoneo debe ser explorado de forma sistemática, puesto que

las estructuras vasculares se localizan en esta zona, lo que exige un profundo

conocimiento anatómico de la región por parte del cirujano (Asensio y col, 2001)

Esta serie de eventos que manifiesta el paciente politraumatizado originado por

las injurias ocasionadas sobre su organismo, que poco a poco van dando cabida

hacia los temibles eventos que conforman la Tríada de la Muerte, inspira a la

lucha, tomando en cuenta la gran gama de elementos disponibles para su

reconocimiento temprano y de esta manera poder solventarlos de manera

oportuna, permitiendo así una esperanza de vida al paciente politraumatizado.

Bases legales

El presente estudio se realizó bajo el estricto cumplimiento de las leyes

nacionales, sanitarias y éticas actualmente vigentes, atendiendo a los principios

básicos establecidos en la Constitución de la República Bolivariana de

Venezuela, Ley del Ejercicio de la Medicina y Código de Deontología Medica,

que rigen el desenvolvimiento diario del médico.

Al investigar con seres humanos, el comportamiento moral debe ser pulcro y

El Estado velará por dichas acciones, citando en el Artículo 46 de la Constitución

Nacional: “El Estado garantizará el cumplimiento de los principios éticos y

legales que deben regir las actividades de investigación científica, humanística y

tecnológica”. (Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, 2000)

21

De los Deberes de los Médicos como seres pertenecientes a una sociedad, su

comportamiento debe ser digno, por tal motivo en el Código de Deontología en el

Artículo 11 se cita: “Los médicos deben observar una actitud decorosa y

honorable, dispensándoles la cortesía que impone su condición profesional y

respetando las normas señaladas por la técnica y por las respectivas leyes de

ejercicio profesional”. (Código de Deontología Médica, 1996)

Como todo estudio realizado en seres humanos, siendo semejantes, sin

distinción de raza o religión, se llevó a cabo dentro de lo estipulado en las leyes

que guían la profesión del médico, citando en la Ley de Ejercicio de la Medicina,

Artículo 103: “La investigación clínica debe inspirarse en los más elementales

principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de

suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de

experimentación”. (Ley de Ejercicio de la Medicina, 1982). Así mismo la

investigación constó con la supervisión de personal científicamente calificado

(Artículo 104). Además que la realización del mismo no presentó riesgos para el

paciente estudiado.

Como parte de la aceptación del paciente a participar en el estudio, se le

notificó detalladamente el procedimiento como se iba a realizar la investigación,

como se estipula en la Ley de Ejercicio de la Medicina, Artículo 108: “La persona

debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y de sus riesgos y

dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el

consentimiento se obtuvo por escrito del representante legal del paciente y a falta

de éste, de su familiar más cercano y responsable.” (Ley de Ejercicio de la

Medicina, 1982)

La investigación clínica y procedimiento terapéutico que se realizó en el

paciente traumatizado, fue acorde con los parámetros necesarios para la

terapéutica del mismo y de esta manera a su vez se adquirieron nuevos

conocimientos médicos en pro del paciente.

22

Operacionalización de las variables

1. Politraumatizado: Todo paciente que presenta dos o más heridas

traumáticas graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que

conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo

vital para el paciente.

2. Shock Hipovolémico: Estado en que el flujo sanguíneo y la perfusión

tisular periférica son inadecuados a causa de un volumen intravascular

insuficiente. Grados: I: Pérdida > 15% volemia (500 750cc); II: Pérdida

15 - 30% volemia (750 1500cc); III: Pérdida 30 - 40% volemia (1500

2000cc); IV: Pérdida > 40% volemia (>2000cc).

3. Tríada de la Muerte: Manifestación catastrófica potencialmente letal, que

generalmente se presenta en pacientes con traumatismos graves,

constituida por la acidosis metabólica, coagulopatías y la hipotermia.

4. Acidosis Metabólica: resultado de la producción de ácido láctico, ácido

fosfórico y aminoácidos inoxidados, producto del metabolismo anaeróbico

causado por la hipoperfusión orgánica, presentándose así un pH

sanguíneo bajo (pH <7,18). Las variantes del pH sanguíneo son: acidosis:

< 7,35; normal: entre 7,35 y 7,45 y alcalosis: > 7,45.

5. Coagulopatías: Imposibilidad de la sangre de mantener un estado normal

de coagulación, resultado de una depleción, dilución o inactivación de los

factores de la coagulación, expresándose con Tiempos de coagulación

prolongados: Tiempo de Protrombina (TP) > 14,2 segundos y Tiempo

Parcial de Tromboplastina (TPT) > 38,4 segundos y por trombocitopenia.

Las variantes de los Tiempos de coagulación son: TP: disminuidos <11

seg. / rango normal 11 a 13,5 seg. / prolongados > 13,5 seg.; TPT:

disminuidos <25 seg. / rango normal 25 a 35 seg / prolongados >35 seg.

Trombocitopenia menor e 150 000 L. Recuento de Plaquetas: normal

entre 150.000 a 400.000 por mm3.

6. Hipotermia: Temperatura corporal central por debajo de 35 ºC (95º

Fahrenheit). Clasificada como leve: 35ºC a 32ºC, moderada: 32ºC a 28ºC,

severa: 28ºC a 20ºC, profunda: 20ºC a 14ºC, extrema: menos de 14ºC.

23

Variantes de la temperatura corporal: hipodérmico <35 ºC; normotérmico

entre 36.5-37.5 oC e hipertérmico>37.5

oC.

24

VARIABLE

DEFINICIÓN CONCEPTUAL

DIMENSIONES

INDICADORES NIVEL DE MEDICIÓN

Politraumatizado

Todo herido que presenta dos o más heridas traumáticas graves

periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el

paciente.

Examen físico

Shock Hipovolémico

Estado en que el flujo sanguíneo y la perfusión tisular periférica son inadecuados a causa de un volumen intravascular insuficiente

Examen físico Volemia: % o en cc

I: Pérdida > 15% (500 750cc).

II: Pérdida 15 - 30% (750 1500cc). III: Pérdida 30 - 40% (1500 2000cc).

IV: Pérdida > 40% (>2000cc).

Acidosis Metabólica

(tríada de la

Muerte)

Resultado de la producción de ácido láctico, ácido fosfórico y aminoácidos inoxidados, producto del metabolismo anaeróbico causado

por la hipoperfusión orgánica

Paraclínicos pH entre 7,35 y 7,45

Acidosis: < 7,35.

Normal: entre 7,35 y 7,45.

Alcalosis: > 7,45.

Coagulopatía

(tríada de la

Muerte)

Imposibilidad de la sangre de mantener un estado normal de

coagulación, resultado de una depleción, dilución o inactivación de los

factores de la coagulación

Paraclínicos

Tiempos de coagulación

prolongados:

TP > 13.5 segundos. TPT > 35 segundos

Trombocitopenia menor de

150,000/ L.

TP:

Disminuidos <11 seg. Normal 11 a 13,5 seg.

Prolongados > 13,5 seg.

TPT:

Disminuidos <25 seg. Normal 25 a 35 seg. Prolongados >35

seg. Recuento de Plaquetas:

Normal entre 150.000 a 400.000 por mm3.

Hipotermia

(tríada de la

Muerte)

Temperatura corporal central por debajo de 35 ºC Paraclínicos

Temperatura: debajo de

35 ºC (95º Fahrenheit).

leve: 35ºC a 32ºC,

moderada: 32ºC a 28ºC,

severa: 28ºC a 20ºC,

profunda: 20ºC a 14ºC,

Extrema: menos de 14ºC.

Hipodérmico<35 ºC.

Normotérmico entre 36.5-37.5oC.

Hipertérmico>37.5oC.

25

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

El presente estudio, de tipo descriptivo transversal, tuvo como objetivo

analizar un grupo de pacientes que presentaron una condición en común, como lo

fue la evolución natural de una enfermedad, permitiendo así conocer la estabilidad

o cambios de ciertas características seleccionadas y describir los resultados

observados en un tiempo determinado, que se presentan como parte del

tratamiento que recibió dentro del proceso habitual de atención y que no se

administró de forma deliberada para la realización del estudio, o estimar la

frecuencia de una enfermedad en un grupo de sujetos. (Armigón, 2005) Se

describió el comportamiento y las características más importantes de un problema

de salud en una población bien definida y se tomaron muestras para exámenes

paraclínicos específicos en tres momentos diferentes durante la evolución

inmediata de la patología, a corto plazo, (24 horas) dándole un carácter transversal

al estudio, permitiendo de esta manera el análisis de los elementos que conforman

la Tríada de la Muerte, como lo son la acidosis, hipotermia y coagulopatía, en

pacientes politraumatizados con shock hipovolémico, que ingresaron al Servicio

de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el

lapso Julio 2007- Septiembre 2009.

Población y muestra

Población:

La población estuvo conformada por todos los pacientes politraumatizados con

shock hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital

26

Central Universitario Antonio María Pineda en el lapso Julio 2007- Septiembre

2009. Según datos aportados por el Departamento de Registro y Estadística de

Salud del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en un período de

3 años, desde 2004 al 2006, se ingresaron 477 pacientes de ambos sexos, mayores

de 13 años con diagnóstico de politraumatizados, ameritando intervención

quirúrgica 147 de ellos y del total de ingresos fallecen 108, habiendo

predominancia en edades comprendidas entre 13 y 30 años y del sexo masculino.

Muestra:

La muestra fue de tipo no probabilística, ya que se desconocía la probabilidad

que poseía cada unidad de ser incluida en la muestra y la selección se realizó

mediante métodos en los que no intervino el azar y fue a conveniencia, puesto que

se seleccionaron los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión,

especificados en el protocolo de estudio, a medida que llegaron al Servicio de

Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, durante

un periodo determinado. (Armigón, 2005) La muestra calculada por el programa

EPI IMFO 2002, con un 95% de confiabilidad, fue de 90 pacientes, de los cuales

se tomaron solo 60, por limitantes expuestas en el estudio, todos ellos

politraumatizados con shock hipovolémico diagnosticados por clínica y estudios

paraclínicos, que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital Central

Universitario Antonio María Pineda en el lapso Julio 2007- Septiembre 2009, de

ambos sexos y mayores de 13 años de edad, previa valoración y aprobación por el

personal autorizado, tomando en cuenta el protocolo del estudio.

Los pacientes politraumatizados con shock hipovolémico que como

antecedentes patológicos presentaron enfermedades sistémicas como la diabetes

mellitus, colagenopatías, insuficiencia renal o hepática, coagulopatías,

enfermedades metabólicas, enfermedades broncopulmonares obstructivas

crónicas, patologías hormonales, oncológicas o aquellos pacientes cuyo daño

neurológico originado por el agente causal, representado por la suma de tres en la

escala de Glasgow (daño cerebral irreversible) fueron excluidos del estudio,

debido a que dichos elementos alteran las cifras de los exámenes paraclínicos

27

estudiados, al igual que los pacientes con edades de 12 años o menos que

correspondieron al manejo de Hospital Pediátrico.

Diseño de la investigación

Previa autorización por el Departamento de Cirugía General, se realizó la

evaluación de los pacientes que acudieron al Servicio de Cirugía General del

Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, que se ingresaron con el

diagnóstico de politraumatizados con shock hipovolémico en el lapso Julio 2007-

Septiembre 2009.

Los encargados de la evaluación y el manejo de los pacientes estudiados, fueron

los médicos adjuntos y residentes de los diferentes servicios a quienes compete

(Cirugía General, Emergenciología y Unidad de Cuidados Intensivos), los cuales

tienen amplio conocimiento sobre la definición de la Tríada de la Muerte y su

manejo.

Previa autorización mediante consentimiento informado (anexo A), se realizó

el seguimiento del paciente desde su ingreso en la Emergencia, donde se planteó

el diagnóstico correspondiente y la presencia de los elementos de la Tríada de la

Muerte, así como su evolución, tomando muestras para estudios paraclínicos

como son: Temperatura corporal central mediante el uso de un termómetro ótico;

pH sanguíneo (gasometría arterial) mediante la toma de muestra de sangre arterial,

que fue procesada en instrumento electrónico ubicado en la Unidad de Cuidados

Intensivos y tiempos de coagulación (TP y TPT) mediante la toma de muestra

sanguínea procesada en el Servicio de Laboratorio de la Institución. Las muestras

se tomaron en un primer tiempo durante su ingreso (área de Emergencia), en un

segundo tiempo durante el acto quirúrgico (área de Quirófano) y posteriormente

en un tercer tiempo en el período de recuperación postoperatoria (área de Unidad

de Cuidados Postanestesia), abarcando aproximadamente 24 horas todo el

proceso, desde el ingreso hasta el área de recuperación. Todos los datos se

plasmaron en el instrumento de recolección de datos (anexo B), que fue llenado

por el autor o residentes de Cirugía General autorizados, durante los periodos de

guardia (24 horas), cada 6 días, realizadas en la Institución Hospitalaria, durante el

lapso establecido.

28

Técnica e Instrumento de Recolección de Datos

El método de recolección de datos fue mediante el llenado de un instrumento

previamente elaborado (anexo C), que constó de cinco partes: la primera incluye

la identificación del paciente y el número de la historia clínica; la segunda,

antecedentes personales de importancia; la tercera parte incluye los resultados de

los métodos paraclínicos utilizados para orientar el diagnóstico, evolución y

pronóstico de la Tríada de la Muerte; la cuarta parte incluye la intervención

quirúrgica que ameritó el paciente para tratar el cuadro clínico y sus hallazgos; la

quinta parte contiene las evolución del paciente (satisfactoria, expectante, muerte)

de acuerdo a la evolución clínica del estado general del paciente; por último

adicionalmente se anexó el Consentimiento Informado (anexo B). Tanto la tercera

como la cuarta parte del instrumento se desglosaron en tres tiempos en que se

tomaron las muestras para los exámenes paraclínicos (en el ingreso, en el acto

operatorio y en recuperación postoperatorio).

Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos

La información obtenida con el llenado del instrumento de recolección de

datos recibió tratamiento estadístico descriptivo, mediante el cálculo de medidas

de tendencia central y medidas de dispersión correspondientes, utilizando para

ellos los programas de Windows, SPSS v.14 y Microsoft Excel 2003 y fueron

reflejados en gráficos y tablas correspondientes que permiten hacerlos

visualmente más representativos.

Aspectos administrativos

Recursos

Humanos:

-Médicos Adjuntos, Residentes y personal de Enfermería del Departamento de

Cirugía General, del Servicio de Emergencia, del Servicio de Pabellón y personal

29

técnico del Servicio de Laboratorio del Hospital Central Universitario Antonio

María Pineda.

-Pacientes del estudio.

-Familiares y representantes de pacientes estudiados.

-Bachilleres de 8º semestre y 5º año del Decanato de Medicina de la Universidad

Ce tr i e t “Li r A r ”.

Materiales

-Instrumento de recolección de Datos.

-Termómetro ótico.

-Aparato electrónico de medición de gasometría arterial.

-Aparato electrónico de medición de tiempos de coagulación.

Financieros:

-Propios del autor.

30

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

AÑOS

2007 2008 2009 2010

ACTIVIDADES Enero

Julio Enero -

Diciembre

Enero

Diciembre Febrero Abril Febrero Marzo Septiembre

Elaboración del Proyecto de Investigación

Presentación de Proyecto de Investigación

Aplicación del Instrumento y

Selección de la muestra

Elaboración de Tabla de Datos

Análisis Estadísticos

Elaboración de Conclusiones y

Recomendaciones

Realización de Tesis de Grado

Entrega de Trabajos de Grado

Defensa del Trabajo de Grado.

31

CAPITULO IV

ANALISIS DE RESULTADOS

Una vez desarrollada la investigación en su aspecto teórico y metodológico, se

interpretó el análisis de los resultados en función del instrumento aplicado, en aras

de determinar el Comportamiento de cada uno de los elementos que componen la

Triada de la Muerte en pacientes politraumatizados con diversos grados de Shock

Hipovolémico.

Según el gráfico número 1, los resultados arrojan que del 100% de los

pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio

de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, un

95% esta representados por el sexo masculino y solo el 5% por femenino.

32

En el gráfico número 2, los resultados demuestran que los grupos etarios

mayormente afectados están comprendidos entre los 21 y 29 años con un total de

21 pacientes representando el 35%, seguido por los menores de 20 años

representando el 25%.

El gráfico número 3, demuestra que el Mecanismo del Trauma mayormente

presentado por los pacientes afectados está representando por el Arma de Fuego

con 45 casos (75%), seguido por el arma Blanca con 17%.

33

En el gráfico número 4, los resultados demuestran que el grado de Shock

Hipovolémico mayormente presentando en los pacientes politraumatizados es el

II° con un 37% (22 casos), seguido por el de IV° con 32%.

0

20

40

1 1 1 1 2

17

36

10

3

15

3 25 4 5

13

33 52 4

1 1 21 1 2 2

Grafico 5.Hallazgos Operatorios en pacientes politraumatizados con shockhipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital CentralUniversitario Antonio María Pineda en el lapso Julio 2007- Septiembre 2009.

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

El gráfico número 5, demuestra los diferentes tipos de lesiones que presentaron

los pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico observando mayor

incidencia en lesiones de intestino delgado (36 casos), seguidas por las de colon

(17 casos), predominando en ambas las de II°.

34

Cuadro número 1. Niveles de Gasometría de pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron

al Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio 2007- Septiembre 2009

TOMA pH MIN pH MAX MEDIA

1° 7,11 7,56 7,34

2° 7,15 7,44 7,29

3° 7,04 7,49 7,29

En el cuadro número 1 se observa un pH mínimo de 7,04 representado en la 3°

toma y máximo de 7,56 en la 1° toma, con medias de 7,29 y 7,34

respectivamente, observando la tendencia general a la acidosis desde la 1° a la 3°

toma.

En el gráfico número 6, los resultados de los niveles de Gasometría Arterial de

los pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico presentan una

tendencia a la Acidosis en las tres tomas (en emergencia, pabellón y en

recuperación), con un nivel mayormente ácido a medida que pasa el tiempo

(tercera toma).

35

Cuadro número 2. Niveles de Temperatura en los pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María

Pineda, en el lapso julio 2007- Septiembre 2009

TOMA Temp. MIN Temp. MAX MEDIA

1° 32,2 39,9 35,59

2° 32 37,1 34,32

3° 32 36,3 33,94

El cuadro número 2 presenta una temperatura mínima de 32 representada en la 2°

y 3° toma y una máxima de 39,9 en la 1° toma, con una media de 34,32/33,94 y

35,59 respectivamente, observando la tendencia general a la Hipotermia desde la

1° a la 3° toma.

El gráfico número 7, representa los resultados de los niveles de Temperatura de

los pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico con una tendencia a

Hipotermia en las tres tomas (en emergencia, pabellón y en recuperación), con un

nivel mayormente de Hipotermia en la tercera toma.

36

Cuadro número 3. Niveles de Tiempo de Protrombina de los pacientes politraumatizados con Shock

Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio 2007- Septiembre 2009

TOMA TP MIN TP MAX MEDIA

1° 9,8 43 14,18

2° 11 20 14,49

3° 9,7 39,8 16,61

En el cuadro número 3 se observan niveles de Tiempo de Protrombina mínimo de

9,7 representada en la 3° toma y una máximo de 43 en la 1° toma, con una media

de 16,61 y 14,18 respectivamente, observando un nivel de prolongación de

coagulación mantenido en todas las tomas.

En el gráfico número 8, los niveles de Tiempo de Protrombina de pacientes

politraumatizados con Shock Hipovolémico presentan tendencia a la prolongación

del tiempo en segundos, en las tres tomas (en emergencia, pabellón y en

recuperación), con un mayor nivel de anticoagulación en la tercera toma e incluso

a no coagular en algunos de los casos.

37

Cuadro numero 4. Niveles de Tiempo Parcial de Tromboplastina de los pacientes

politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio

2007- Septiembre 2009

TOMA TPT MIN TPT MAX MEDIA

1° 19,9 57,4 28,93

2° 19,5 47,5 30,98

3° 23,7 108,8 36,31

El cuadro número 4 presenta niveles de Tiempo Parcial de Tromboplastina

mínimo de 19,5 representada en la 2° toma y uno máximo de 108,8 en la 3° toma,

con una media de 30,98 y 36,31 respectivamente, observando la tendencia general

a la prolongación de coagulación desde la 1° a la 3° toma.

En el gráfico número 9, los niveles de Tiempo Parcial de Tromboplastina de

pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico presentan prolongación del

tiempo en segundos, en las tres tomas (en emergencia, pabellón y en

recuperación), con una tendencia mayor nivel de la tercera toma e incluso a no

coagular en algunos de los casos.

38

El gráfico número 10, representa el porcentaje de pacientes vivos (96,7%) y el

de pacientes fallecidos (3,3%) que presentan politraumatismo con shock

Hipovolémico, cuyo manejo se estudio en 24 horas desde su ingreso.

39

CAPITULO V

DISCUSIÓN

En el presente estudio, representado por 60 pacientes politraumatizados con shock

hipovolémico, predominó el sexo masculino con 57 casos (95 %) sobre el sexo

femenino con 3 casos (5 %), siendo el grupo etario de mayor incidencia

comprendidos entre los 21 y 29 años con 35 %, con una edad media de 26.2 en el

sexo masculino y 28.9 en el femenino. Garrillo en su estudio realizado en 2009,

representado por 54 pacientes con Trauma Abdominal Penetrante predominó el

sexo masculino con 52 casos (96.3 %) sobre el sexo femenino 2 casos (3.7 %),

siendo el grupo entre los 20 y 29 años el de mayor incidencia con 39 %.

Sarmiento en 2004 y 2006 en el Hospital Central Universitario Antonio Maria

Pineda (HCUAMP), estudió 54 casos de Trauma Abdominal Penetrante,

observando una prevalencia en el sexo masculino de 65.3 % a predominio en el

grupo etario de 21 a 30 años con el 40.7 % del total de los casos. Según datos

aportados por el Departamento de Registro y Estadística de Salud del Hospital

Central Universitario Antonio María Pineda, en un período de 3 años, desde 2004

al 2006, se ingresaron 477 pacientes de ambos sexos, mayores de 13 años con

diagnóstico de politraumatizados, ameritando intervención quirúrgica 147 de ellos

y del total de ingresos fallecen 108, habiendo predominancia en edades

comprendidas entre 13 y 30 años y del sexo masculino.

En este estudio el mecanismo de lesión predominante es por Trauma Penetrante

por Arma de fuego con 75 % de los casos, sobre trauma cerrado con 17% y

Arma Blanca con 8 % de los casos. Garrillo reportó en 2009 el mecanismo de

lesión predominante de Trauma Penetrante a Abdomen fue por Arma de fuego

con 83 % de los casos, sobre Arma Blanca con 17 % de los casos. En forma

similar en Colombia, Camacho en 2007 reportó una mortalidad máxima en las

heridas por armas de fuego, seguida por el trauma cerrado y de último se

encuentran las heridas por armas blancas. La tasa de mortalidad es de 3-10% en

las heridas del tórax por arma blanca y de 14-20% en las producidas por arma de

fuego.

40

En el presente estudio se observó que la mayoría de los pacientes presentaron

shock hipovolémico de IIº (37%), IVº (32%), IIIº (23%) y Iº (8%). Garrillo en

2009, por otro lado observo el grado de shock hipovolémico que presentaron sus

pacientes con trauma abdominal penetrante reportando de la siguiente manera: IVº

(35.2%) y IIIº (31.5%) el resto Iº (25.9%) y IIº (7.4%),

En los hallazgos operatorios de los 60 pacientes politraumatizados, se evidenció

que tanto en los órganos macizos como en las vísceras huecas predominan las

lesiones de IIº y secundariamente las de IIIº. Así podemos detallar que el órgano

más frecuentemente lesionado en este estudio fue el intestino delgado con 36

casos, a predominio de lesiones de IIº seguidas de lesiones de IIIº; sigue en

frecuencia el Colon con 17 casos igualmente a predominio de lesiones de IIº,

seguidas de lesiones IIIº; en tercer lugar el hígado con 15 casos a predominio de

IIº, luego cardiovasculares con 13 casos, en su mayoría IIº. En el estudio de

Garrillo en 2009, en los hallazgos operatorios de los 54 pacientes con trauma

abdominal, se encontró un total de 266 lesiones intraabdominales, a predominio

de IIº 147 (55%), seguida de lesiones IIIº (25%) y finalmente 28 lesiones Iº

(11%), 21 IVº (8%) y 3 Vº (1%). En su estudio en los órganos macizos

predominan las lesiones IIIº a IVº, mientras que en las vísceras huecas

predominan las lesiones IIº a IIIº. Moreno en el HCUAMP en el 2007 reporta en

su estudio de 57 pacientes con trauma abdominal penetrante una mayor frecuencia

de lesiones de intestino delgado 56.14%, seguido del colon con 15.79% y un

28.07% de casos con lesiones combinadas. Estos hallazgos coinciden con Pinedo

Onofre en 2006 reportó que el órgano más frecuentemente lesionado fue el

intestino delgado con un promedio de 13.8%, seguido de colon, hígado y vías

biliares extrahepáticas con un promedio de 10.14%. Baradaran reporta en su

estudio igualmente una incidencia mayor de lesiones a intestino delgado y colon

con 9 casos cada uno (13%),

El presente estudio demuestra que los pacientes tienen una tendencia creciente

hacia la acidosis, con una cifra mínima de 7,04 y una máxima de 7,56. Faringer

observó que en pacientes con ausencia de traumatismo craneal masivo y

enfermedad preexistente, las amenazas de vida por coagulopatía fueron asociadas

con un pH de menos de 7.10, una temperatura menor de 34°C, un ISS (Injury

41

Severity Score) mayor de 25 y una tensión arterial sistólica de menos de 70

mmHg.

Las cifras mostradas de los pacientes estudiados presentan tendencia a la

hipotermia, con cifra mínima de 32 °C y máxima de 39,9 °C, destacándose la

acentuación de la hipotermia en la toma correspondiente al postoperatorio. En

1997, el análisis de Luna de 94 pacientes con traumatismo grave indicó que 66%

estaba hipotérmico al momento del ingreso. Reed y colaboradores describieron

anomalías de la coagulación equivalentes a las deficiencias profundas de factores

durante la hipotermia. Valeri y colaboradores, en 1987, demostraron que la

hipotermia cutánea disminuía las concentraciones plasmáticas de tromboxano e

incrementaba los tiempos de coagulación.

Tanto el Tiempo de Protrombina como el Tiempo Parcial de Tromboplastina en

los pacientes politraumatizados estudiados, se observan con una tendencia

aumentada de segundos, prolongándose a medida que trascurre el período de

estudio en 24 horas, con cifras mínimas de 9,7 y 19,5 segundos y máximas de 43

y 108,8 segundos respectivamente, e incluso se presentaron muestras que no

coagularon, observadas en pacientes con lesiones considerables, con Shock

Hipovolémico IV°.

Fallecieron 2 pacientes (3,3 %), ambos de sexo masculino, por traumatismo por

arma de fuego, presentando Shock Hipovolémico de IVº, acidóticos (con pH por

debajo de 7,19), temperatura menor a 32 °C y ambas muestras de los Tiempos de

Coagulación en ninguna de las tomas coagularon.

A nivel mundial se han realizado estudios de diferente índole que reflejan la

importancia que representan los elementos que conforman la Tríada de la Muerte,

para la correcta y oportuna terapéutica a seguir en los pacientes que la presentan,

pero a nivel regional no se han realizado estudios que involucren al mismo tiempo

los tres elementos de la Triada Mortal, con los que se puedan comparar el presente

estudio.

42

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

Con los resultados obtenidos en este estudio se puede concluir lo siguiente:

El Trauma Abdominal Penetrante sigue siendo una entidad clínica de alta

frecuencia en los servicios de urgencia de todos los hospitales del mundo, con una

incidencia elevada en el sexo masculino y en edad joven comprendida entre los 21

y los 29 años. En nuestro medio a diferencia de muchos lugares del mundo,

causado en un 75% de los casos por armas de fuego.

La presentación de los eventos se acompañan de shock hipovolémico grado II° y

IV° con un 37 y 32% respectivamente, con una mayor incidencia de lesiones en

intestino delgado de 36 casos y en colon de 17 casos.

Comparando gráficamente los diferentes elementos que componen la Triada de la

Muerte representados en el estudio, podemos observar cómo se comportan y

evolucionan hacia el deterioro la muestra representada, demostrando la presencia

de la Triada de la Muerte en pacientes Politraumatizados con Shock

Hipovolémico y la poca atención que se le presta a este comportamiento

catastrófico, que está diezmando a una gran parte de nuestra población en edad

productiva.

43

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

Implementar los elementos que componen la triada mortal en los estudios de

rutina en pacientes politraumatizados con shock hipovolémico que ingresen al

área de emergencia y ameriten intervención quirúrgica, para de esta manera

prevenir, controlar y corregir a tiempo los desequilibrios que puedan presentar

estos parámetros que pongan en peligro la vida de dichos pacientes. Considerarlos

como un importante predictor de mortalidad.

Incentivar a los residentes del Postgrado de Cirugía General a realizar estudios

sobre esta entidad clínica en sus diversas modalidades, a fin de fomentar una base

de datos que permita comparaciones con grandes centros de trauma en el mundo.

Unificar criterios y establecer pautas para la detección, estudio y manejo de estos

pacientes entre los servicios involucrados en la atención de los mismos.

Realizar campañas para concientizar a la población sobre la violencia desbordada

que vivimos actualmente y presentar posibles soluciones a las autoridades

competentes.

Al hacer el aseo en emergencia de los pacientes previo al acto quirúrgico, secarlos

y cubrirlos correctamente y no dejarlos expuestos.

Utilizar bolsas estériles de goma llenas con agua estéril, calentadas a temperatura

deseada y calor externo durante la anestesia en el acto quirúrgico, mediante la

aplicación de mantas en la mesa de operaciones, cubriendo las extremidades

inferiores y la cabeza, con colchones de aire caliente.

Calentar soluciones en emergencia o en pabellón y llevarlas a temperaturas

óptimas antes ser administradas al paciente.

Concientizar a la población para tener cultura de donantes de sangre y así tener

sangre y sus derivados preparados para una transfusión rápida de emergencia. La

posibilidad de contar con un aparato de autotransfusión puede ser de gran ayuda.

44

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50

ANEXOS

51

ANEXO A

RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR

DATOS PERSONALES:

Nombres y Apellidos: Ramón Ezequiel Briceño Barco

Lugar y Fecha de Nacimiento: Carora, 04 de Septiembre de 1973

Nacionalidad: Venezolano

Cédula de Identidad: 10.766.756

Telf.: 0251-2732042/ 04166515227/ 04145128377.

ESTUDIOS REALIZADOS:

Universitarios: Universidad Centroccidental Lisandro

Alvarado. 1992 2000 Título obtenido: Médico Cirujano.

Postgrado: Cirugía General. HCUAMP. Universidad

Centroccidental Lisandro Alvarado. 2006 2009 Título obtenido: Cirujano

General.

CURSOS:

Curso Total Nutritional Therapy. Federación Latino Americana de Nutrición

Parenteral y Enteral. Sociedad Venezolana de Nutrición Parenteral y Enteral.

Barquisimeto 21-22 de Marzo de 2009.

Taller de Abordaje Quirúrgico de la Glándula Tiroides. Jornadas 58°,

Sociedad Venezolana de Cirugía. Capítulo Larense. Federación Médica

Venezolana. 5 horas crédito. Barquisimeto, 23 de Marzo de 2007.

Diplomado de Gerencia Integral en Salud. Universidad Centroccidental

“Li r A r ” De t e e i i . Cr R Ve e Se cional

Lara. Barquisimeto, 11 de Agosto de 2005.

Diplomado de Ecografía Integral. U i er i “ erm T r ”. C b re.

Federación Médica Venezolana. Junio-Diciembre 2002. Título Otorgado:

Ecosonografista Integral.

Curso de Reanimación Cardiopulmonar Básica y Avanzada. Centro

Cardiovascular Regional Centroccidental Ascardio. Barquisimeto, 02-04 de

Marzo del 2001.

Curso de Cardiología Básica para Médicos Generales. Centro Cardiovascular

Regional Centroccidental Ascardio. Barquisimeto, 06 al 17 de Noviembre de

2000.

Curso de Instrumentación Quirúrgica. Fundación Clínica Adventista.

Barquisimeto, 27 de Febrero de 1997. Título Obtenido: Instrumentista

Quirúrgico.

DISTINCIONES:

Médico Residente de Cirugía del Año. Período 2004.2005. XIX Jornadas

Médicas. IV Simp i e E ermer . pit “Dr. t r Or pe Rier ”.

Carora, del 12 al 15 de Octubre de 2005.

Diploma de Reconocimiento al excelente rendimiento académico como estudiante

de la Escuela de Medicina. Otorgado por Vice-Rectorado Académico,

Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. VI Año Lapso II 99.Diciembre

Del 2000.

52

Credenciales de mérito por obtener la calificación final de diecinueve puntos en

las asignaturas Medicina integral en el medio urbano y Medicina integral en el

medio rural y Administración Sanitaria. Otorgado por Decanato de Medicina,

universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. 06 de Noviembre del 2000.



Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. V Año. Lapso II-98. Abril del

2000.



Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Semestre IX. Lapso I-98. Abril

del 2000.



Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Semestre V. Lapso I-95. Febrero

de 1996.

TRABAJOS REALIZADOS Y PRESENTADOS:

Hernia diafragmática derecha postraumática. XXI Congreso Panamericano de

Trauma. VI Congreso Suramericano de Trauma Shock. III Jornadas Nacionales de

Trauma del IVSS. III Congreso Venezolano de Neurocirugía Pediátrica. Caracas,

3 al 6 de Noviembre del 2009. Venezuela. Poster. Pág.: 25. Autores: Briceño, R.;

Garrillo, B.; Mosquera, O.

Correlación de Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) y grado de shock

hipovolémico en la evolución postoperatoria en pacientes con trauma abdominal

penetrante. XXI Congreso Panamericano de Trauma. VI Congreso Suramericano

de Trauma Shock. III Jornadas Nacionales de Trauma del IVSS. III Congreso

Venezolano de Neurocirugía Pediátrica. Caracas, 3 al 6 de Noviembre del 2009.

Venezuela. Poster. Pág.: 18. Autores: Briceño, R.; Garrillo, B.

Tumor de mediastino posterior: Hemangiopericitomía de un caso. XXIII

Congreso Venezolano de Neumonología y Cirugía de Tórax. SOVETÓRAX.

Porlamar, Isla de Margarita, 19 al 23 de julio del 2009. Venezuela. Posters.

Autores: Briceño, R.; Carmona P.; Mosquera, O.

Hernia diafragmática derecha postraumática. XXIII Congreso Venezolano de

Neumonología y Cirugía de Tórax. SOVETÓRAX. Porlamar, Isla de Margarita,

19 al 23 de Julio del 2009. Venezuela. Posters. Autores: Briceño, R.; Carmona P.;

Mosquera, O.

Quiste de colédoco: A propósito de un caso. XVIII Congreso Latinoamericano de

Cirugía F.E.L.A.C. LXVI Jornadas de Cirugía. Caracas, 11 al 14 de julio del

2009. Venezuela. Publicada en el Programa General. Hepatobiliar. Posters. Pág.:

54. Autores: Briceño, R.; Colmenares, P.; Goitía, L.; Goitía, V.

Carcinoma Neuroendocrino de duodeno: A propósito de un caso. XVIII Congreso

Latinoamericano de Cirugía F.E.L.A.C. LXVI Jornadas de Cirugía. Caracas, 11 al

14 de julio del 2009. Venezuela. Publicada en el Programa General. Varios.

Posters. Pág.: 58. Autores: Ángeles, E.; Briceño, R.; DiSarli, J.; Nass, H.

Quimobezoar Gástrico: Reporte de un caso. XVIII Congreso Latinoamericano de

Cirugía F.E.L.A.C. LXVI Jornadas de Cirugía. Caracas, 11 al 14 de julio del

53

2009. Venezuela. Publicada en el Programa General. Varios. Posters. Pág.: 59.

Autores: Briceño, R.; Guarenas, Y.; Katiraee, B.; Ramírez, M.

Lesión de Dieulafoy duodenal: A propósito de un caso. XVIII Congreso


14 de julio del 2009. Venezuela. Publicada en el Programa General. Varios.

Posters. Pág.: 59. Autores: Briceño, R.; Colmenares, P.; Goitía, L.; Goitía, V.

Migración de Dispositivo Intrauterino: Reporte de 3 casos. XVIII Congreso


14 de julio del 2009. Venezuela. Publicada en el Programa General. Ginecología.

Posters. Pág.: 60. Autores: Briceño, R.; Colmenares, K.; Guarenas, Y.; Katiraee,

B.; Ramírez, M.

Cáncer de mama en el embarazo: A propósito de un caso. XVIII Congreso


14 de julio del 2009. Venezuela. Publicada en el Programa General. Ginecología.

Posters. Pág.: 61. Autores: Briceño, R.; Istúriz, L.; Nass, H.; Rodríguez, R.

Migración de Dispositivo Intrauterino a Vejiga. Reporte de un caso. XXIV

Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología. Sociedad de Obstetricia y

Ginecología de Venezuela. Maracaibo, 11 al 14 de Marzo de 2008. Venezuela.

Autores: Briceño, R.E.; Colmenares, K.B.; Katiraee, B.

Métodos Paraclínicos Utilizados en el Diagnóstico de Neumonía Adquirida en la

Comunidad en Pacientes Ingresados al Servicio de Medicina Interna. Hospital

Ce tr U i er it ri “Dr. A t i r i e ”. r i imet . L r . i

2002. Julio 2003. LV Convención Anual de ASOVAC. Caracas, del 20 al 25 de

Noviembre de 2005. Publicada en el Programa General, Medicina Interna C.1.

Biociencias. Pág. 47. Autores: Álvarez, I.; Ascanio, M.; Briceño, R.E.

Principales Síntomas y Signos en pacientes con Neumonía Adquirida en la

Comunidad Ingresados en el Servicio de Medicina Interna. Hospital Central

U i er it ri “Dr. A t i r i e ”. r i imet . L r . i 2002. i

2003. LV Convención Anual de ASOVAC. Caracas, del 20 al 25 de Noviembre

de 2005. Publicada en el Programa General, Medicina Interna C.1. Biociencias.

Pág. 48. Autores: Álvarez, I.; Ascanio, M.; Briceño, R.E.

Frecuencia de Anticuerpos Anti Trypanosoma cruzi en la Población Rural de

Arenales. Ambulatorio Rural Tipo II de Arenales. Estado Lara año 2003. LV

Convención Anual de ASOVAC. Caracas, del 20 al 25 de Noviembre de 2005.

Publicada en el Programa General, Medicina Interna C.1. Biociencias. Pág. 62.

Autores: Álvarez, I.; Ascanio, M.; Briceño, R.E.

Neumotórax Espontáneo Bilateral Primario Recidivante. Apropósito de un Caso.

VII r e i pit “Dr. t r Or pe Rier ”. C r r e 08 al 11

de Octubre de 2003. Autores: Briceño, R.E.; Ramírez, A.M.

Factores Epidemiológicos de las Enfermedades Hipertensivas del Embarazo. II

Convención Anual de ASOVAC. Barquisimeto, del 17 al 22 de Noviembre de

2002. Publicada en Acta Científica Venezolana Número 53 (sup. 1) 2002. Pág.

151. Autores: Aldana, A.; Bracho, P. Briceño, M.; Briceño, R.E.

Prevalencia de asma y cuidados maternos en niños de 4 a 6 años que acuden a los

pre-e re e re e i e i e mb t ri rb Tip II “Dr. A tín

bi ”. r i imet N iembre 1999 r 2000. V C re e i tri

Andrés Riera Zubillaga. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Junio

54

del 2000.Autores: Anzola, L.J.; Briceño, M.C.; Briceño, R.E.; Colina, M.E.;

Chacón, L.M.; Sánchez, L.

ASOCIACIONES CIENTIFICAS PERTENECIENTES:

Unidad de Cirugía de Invasión Mínima (UCIM). Capítulo Lara de la Sociedad

Venezolana de Cirugía. Miembro en calidad de Instructor. Barquisimeto 2008.

Venezuela.

Fundación Alzheimer de Venezuela, Capítulo Lara. Miembro Fundador en

Calidad de Tesorero. Barquisimeto 2004.

Sociedad de Médicos Internos y Residentes, Seccional Carora. SOMIRCA.

Miembro en calidad de Vicepresidente. Carora, Edo. Lara.2004.

Asociación Venezolana para el Avance de la Ciencia, Capitulo Lara. ASOVAC.

Miembro activo. Barquisimeto 2003.

55

ANEXO B

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO: CIRUGÍA GENERAL.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENTREVISTA

El objetivo del presente estudio es analizar el Comportamiento de la Tríada Letal

de Burch caracterizada por una serie de trastornos de la coagulación, temperatura

y metabólicos en individuos previamente determinados. Para alcanzar dicho

objetivo se realizarán observaciones en los pacientes participantes con el

diagnóstico de Politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresan al

Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María

Pineda. Para tal finalidad se realizarán entrevistas y se tomarán muestras de

sangre y de temperatura corporal, inherentes a la patología cursante y que son

inocuos para la salud del participante. El resto de la muestra de sangre sobrante

será eliminada. La finalidad de las entrevistas es la de recabar información básica

de antecedentes personales que podrían alterar o modificar los hallazgos sobre el

estudio y a su vez las muestras permitirán un mejor manejo y tratamiento del

paciente, contribuyendo así a la salud del mismo. Posteriormente el estudio será

presentado a las instancias correspondientes, donde podrán asistir los

participantes.

Se hace la acotación de que la información es completamente confidencial, los

exámenes no tendrá costo alguno y la persona participante se puede retirar

voluntariamente en el momento que lo desee sin ninguna repercusión.

_______________ _________________ _______________

Firma Paciente Firma Investigador Firma Testigo

Fecha: / /

56

TÉRMINOS DE COMPROMISO

Yo, Ramón E. Briceño B, investigador principal y responsable del proyecto

“C mp rt mie t e Tr e erte e ie te itr m ti

Shock Hipovolémico que ingresan al Servicio de Cirugía General del Hospital

Central Universitario Antonio María Pineda, me comprometo a utilizar la

información proporcionada en la entrevista obedeciendo a los términos del

presente consentimiento informado.

TÉRMINOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. Tit e I e ti i “C mp rt mie t e Tr de la Muerte en

Pacientes Politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresan al

Servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario Antonio María

Pineda.

2. Objetivos Generales: Analizar el comportamiento de la Tríada de la

Muerte en pacientes Politraumatizados con Shock Hipovolémico.

3. Descripción de los procedimientos: Preguntas directas a los pacientes,

familiares o representantes.

4. Garantía de Acceso: En cualquier etapa del estudio usted tendrá acceso al

profesional responsable del proyecto de investigación para aclarar

cualquier duda. El investigador responsable del proyecto es Ramón E.

Briceño B, quien puede ser localizado en el Hospital Central Universitario

Antonio María Pineda, con el Teléfono 0414-5128377. Si usted tuviese

cualquier duda sobre los aspectos éticos de este proyecto de investigación,

por favor entre en contacto con el investigador referido en este documento.

5. Garantía de salida: Está garantizada la libertad de retirarse de la

investigación, dejando de participar en ella sin que haya ninguna acción en

su contra.

6. Derecho de confidencialidad: será conservada su identidad, así como la

identidad de todas las personas referidas por usted en la entrevista.

57

ANEXO C

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

I PARTE: IDENTIFICACIÓN N° HISTORIA:

NOMBRE:

EDAD: ___________ SEXO: F_____ M______

DIRECCIÓN:

TELÉFONOS:

II PARTE: ANTECEDENTES PERSONALES

MÉDICOS:

QUIRÚRGICOS:

HÁBITOS:

III PARTE: PARACLÍNICOS

INGRESO

ACTO

QUIRÚRGICO

RECUPERACIÓN

POSTOPERATORIA

TEMPERATURA

TP

TPT

PH SANGUINEO

58

IV PARTE:

INTERVENCIÓN

HALLAZGOS

QUIRURGICOS

V PARTE: EVOLUCIÓN

SATISFACTORIA_____

EXPENTANTE______

MUERTE______

Fecha: / /

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”...

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