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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE

COLOMBIA

GUÍA PRESENTACIÓN CASOS CLÍNICOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

SEDE VILLAVICENCIO


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Johanna Carolina Arias

Ramírez

Julián Mora Reina Diana Forero escobar

Lorena Duran Arismendy

Docente Coordinador Docencia Servicios Jefatura de Programa

Decana

Elaboró Reviso - Valido Aprobó

OBJETIVO GENERAL Brindar a los estudiantes que cursan las Clínicas del Adulto, Niño y Cirugía Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad Cooperativa de Colombia Sede Villavicencio, una herramienta que presente de manera estructurada y lógica un caso clínico donde demuestre a través de un sustento científico un fenómeno relevante de sus pacientes.

PROCEDIMIENTOS PARA PRESENTAR UN CASO CLÍNICO IMPORTANTE: LA PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO DEBE REALIZARSE SOBRE LA PLANTILLA INSTITUCIONAL 1. DATOS PERSONALES A continuación se debe registrar los datos de identificación del paciente como:

- Nombre completo - Identificación (CC, NUIP o T.I.) según sea el caso. - Edad (Años y/o meses) - Género - Fecha y lugar de nacimiento - Procedencia

Esta diapositiva debe ir acompañada por una fotografía de frente del paciente con una franja negra que oculte los ojos.


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2. MOTIVO DE CONSULTA E HISTORIA DE LA AFECCIÓN PRESENTE

2.1 Motivo de Consulta Registre entre comillas, con las propias palabras del paciente y/o acudiente el motivo por el cual asiste al servicio de odontología.

2.2 Historia de la Afección Presente En este ítem se realiza una interpretación técnica del motivo de consulta del paciente o lo referido por el acudiente.

3. ANTECEDENTES PERSONALES En esta diapositiva en una tabla, registre aquellos eventos traumáticos, quirúrgicos u hospitalizaciones que haya presentado el paciente, para la clínica del niño realice el reporte teniendo en cuenta los eventos sucedidos desde su nacimiento. Anote edad del niño(a) al momento de sufrir el evento. Si el paciente no presenta ninguno, escriba “No refiere de importancia”.


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4. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES (aplica para clínica del niño) En este aparte se registra en un familiograma1, el núcleo familiar del paciente que presenta las siguientes convenciones:

Elemento Convención

Hombre

Mujer

Fallecido

Paciente

Matrimonio o unión libre

Separación o Divorcio

Convivencia bajo el mismo techo

Hay que hacer mención de aspectos como estrato socioeconómico, nivel de

escolaridad de los padres, ingresos mensuales y comportamiento del niño(a) con

sus pares. 5. ANTECEDENTES FAMILIARES

5.1 Médicos

Registre aquellas patologías sistémicas del núcleo familiar, que tienen alta frecuencia hereditaria tales como Diabetes Melittus, Cáncer, Hipertensión, entre otras. Si no hay presencia de algún tipo de patología sistémica escriba “No refiere de importancia médica”.

1 Alvarado-Bestene J. Introducción a la Clínica. Primera Edición. Centro de Edición Javeriano. Bogotá,

Colombia. 2003.


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5.2 Odontológicos (aplica para clínica del niño)

Registre aquellos diagnósticos orales que presenten manifestaciones hereditarias como prognatismo o retrognatismo de los maxilares, apiñamientos, dientes supernumerarios o agenesias dentales, entre otras anomalías. Si no hay presencia de algún tipo diagnóstico relevante escriba “No refiere de importancia”.

6. REVISIÓN POR SISTEMAS En este ítem registre en una tabla, aquellos antecedentes médicos personales del paciente que tenga relevancia médica, teniendo en cuenta los que se presenta con frecuencia en la población, de la siguiente manera:

Cabeza y cuello Presencia de linfoadenopatías, describiendo la cadena ganglionar afectada, tamaño del ganglio, duro o no, movilidad.

Cardiovascular Cardiopatías congénitas (CIA, CIV, Ductus arterioso persistente, soplos, etc.)

Respiratorio Rinitis, Sinusitis, Asma, Bronquiolitis, Neumonía, etc.

Gastrointestinal Aquí es importante mencionar la edad de control del esfínter anal para determinar el adecuado desarrollo del niño(a). (Aplica para clínica del niño).

Mencione las anomalías del sistema.

Genitourinario Aquí es importante mencionar la edad de control del esfínter vesical para determinar el adecuado desarrollo del niño(a) (Aplica para clínica del niño). Mencione las anomalías del sistema.


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Locomotor Mencione los hitos del desarrollo psicomotor en meses (sostén cefálico, sedestación, gateo, bipedestación), coordinación de la marcha.

Nervioso Epilepsia, Síndromes.

Endocrino Registre las principales anomalías de este sistema sobre todo relacionado con la hormona del crecimiento y las tiroideas.

Hematopoyético Presencia de discrasias sanguíneas (anemias, hemofilia, púrpuras, etc)

Inmunológico Verifique si el paciente adulto o niño(a) cuenta con el esquema de vacunación completo para la edad, si hay presencia de alergias, enfermedades autoinmunes, inmunodeficiencias.

Piel y anexos Si hay presencia de cicatrices, nevus (lunares) u otro tipo de lesiones. Registre la ubicación anatómica, longitud y diámetro de la lesión.

7. EXAMEN EXTRAORAL Inicialmente presente en la diapositiva con foto de frente y perfil derecho del paciente, los índices cefálico y facial según sea el caso, con una franja negra que oculte los ojos.


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7.1 Análisis Frontal

En esta diapositiva presente en una foto de frente, dibuje la línea media y las líneas para determinar los quintos y observar si hay simetría transversal, si la línea de los cantos internos coinciden con la anchura nasal, si la línea del iris coincide con las comisuras labiales y la proyección de las orejas. No olvide mencionar el sellado labial.

7.2 Análisis Sagital En una fotografía de perfil, trace las líneas en tejidos blandos según los puntos cefalómetricos (Gla-Sn-Pog) para determinar el perfil facial. A continuación, trace la Línea E de Ricketts (Pn-Pog) para determinar la posición de los labios. Ángulo nasolabial para medir la inclinación de la columnela con respecto al labio superior.2

2 Graber LW, Vanarsdall RL, Vig KWL. Ortodoncia: Principios y técnicas actuales. 5ta Edición. Editorial

Elsevier. Barcelona, España. 2012.


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7.3 Análisis Vertical En una fotografía de frente, trace una línea que pase por la implantación más baja del cabello (trichion), otra que pase por el punto (glabela) tejidos blandos, la siguiente línea debe pasar por el punto (subnasal) en la base de la nariz y la última línea debe pasar por el punto (mentón)3,4. Determine las medidas de cada tercio para verificar si existe o no proporcionalidad de la cara. Adicione una línea que pase por el punto más bajo del labio superior (estomion superior), para determinar la proporción del labio superior que debe ser 1/3 del tercio inferior de la cara.

8. EXAMEN INTRAORAL Para el examen intraoral, presente en una diapositiva las fotografías del arco superior e inferior y señale a través de una tabla las anormalidades que presente en esta exploración (mucosas, frenillo, paladar, piso de boca, lengua, orofaringe). De lo contrario, mencionar: “En normalidad” o “aparentemente sano”.

3 Burgué-Cedeño J. La Cara, sus Proporciones Estéticas. Clínica Central “Cira García”, La Habana, Cuba.

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/protesis/la_cara,_sus_proporciones_esteticas.pdf 4 Ustrell i Torrenti JM. Ortodoncia. 2da Edición. Publicaciones y Ediciones de la Universitat de Barcelona.

2002.


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9. CONTROL DE HIGIENE ORAL En esta diapositiva, presente el Índice de Placa Bacteriana de O’Leary inicial de su paciente, comparándolo con el o los controles realizados durante el semestre para observar el progreso o retroceso de la higiene oral. Durante la presentación, hay que hacer mención de la técnica de cepillado y elementos de higiene oral que esté utilizando el paciente.

10. ODONTOGRAMA Para éste ítem presente de manera gráfica el odontograma del paciente, además de los índices ceo-d y COP-D, de acuerdo a las convenciones de la Historia Clínica Electrónica para adulto y cirugía; para las clínicas del niño represente las siguientes convenciones:

HALLAZGO CONVENCIONES

Caries Sombrear la superficie afectada con

rojo Obturación en resina o ionómero

Sombrear la superficie con amarillo Obturación en amalgama

Sombrear la superficie con azul Extracción indicada

Trazar una “equis” de color rojo sobre el diente con extracción indicada

Sellante Dibuje la letra “s” de color negro,

sobre la superficie En erupción

Dibuje una flecha al lado distal del diente que está en emergencia, con dirección según sea el caso.


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11. HALLAZGOS DENTALES: CRITERIOS ICDAS Con una fotografía intraoral de arco superior e inferior, describa los hallazgos encontrados en la valoración clínica de caries de su paciente en cada arco, de acuerdo a la codificación realizada por el Sistema Internacional para la Detección y Valoración de la Caries (ICDAS):

Fuente: http://www.colgateprofesional.com.ec/LeadershipEC/NewsArticles/NewsMedia/MMCariologia_ICDAS_Espanol.pdf

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11.1 Otros Hallazgos Dentales 11.2

En este ítem se debe presentar en diapositivas con fotografías de arco superior e inferior como también de lado derecho e izquierdo, para determinar las siguientes características:

Anomalías de posición: rotaciones, versiones, gresiones

Forma de arco: superior e inferior

Espacios del primate: superior e inferior (dentición temporal)

Relación Canina: derecha e izquierda

Relación Molar: derecha e izquierda, teniendo en cuenta el tipo de dentición

Sobremordida: Horizontal (overjet, mm) y Vertical (overbite, %) NOTA: las fotografías pueden ir acompañadas de fotografías de modelos, siempre y cuando éstos se encuentren formaleteados.


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12. ANÁLISIS FUNCIONAL En esta diapositiva se debe presentar la exploración realizada de las funciones del sistema estomatognático a través de una tabla:

VALORACIÓN ANÁLISIS

Labios Presentan o no sellado labial, hiper o hipotónicos.

Lengua Movilidad adecuada, presencia de anquiloglosia.

Respiración Nasal, oral, mixta

Deglución Normal, atípica

Succión Digital Duración, intensidad y frecuencia

Onicofagia Duración, intensidad y frecuencia

Otros Dislalias, bruxismo, mordedura de objetos, succión lingual, etc.

13. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO A continuación se presenta las principales radiografías usadas para el diagnóstico, presente aquellas requeridas por el paciente:

13.1 Análisis Radiografía periapical En una diapositiva, presente la(s) radiografía(s) periapical(es) de su paciente, con una descripción estructurada de los hallazgos encontrados en la misma. Debe mencionar el o los dientes analizados e iniciar con la presentación de los hallazgos a nivel coronal (radiolucidez compatible con caries, radiopacidad compatible con restauración desbordante, etc) y finalizar con la descripción de los hallazgos encontrados a nivel radicular (radiolucidez mesial a raíz distal de 36 compatible con lesión periapical, etc).


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13.2 Análisis Radiografía coronal o de aleta de mordida (aplica para

clínica del niño)

Este tipo de radiografía es la más usada en la práctica de Odontopediatría y está indicada para la detección de caries interproximales, cuando se observa clínicamente espacios interproximales muy estrechos en zona de molares5. En ella debe identificar los hallazgos a nivel coronal de todos los dientes presentados en la radiografía como la presencia de obturaciones o lesiones cariosas.

13.3 Análisis Radiografía panorámica

La radiografía panorámica es muy útil en el periodo de dentición mixta temprana, intertransicional y mixta tardía, para determinar posibles alteraciones a nivel dental o de los maxilares y con base a ello, plantear un adecuado tratamiento. Durante la presentación hay que identificar las cinco (5) regiones anatómicas al momento de evaluar este tipo de rafiografía y son las siguientes:

Región Nasomaxilar: Identificar septum nasal, cornetes, meatos, senos maxilares.

Región ATM: Identificar las estructuras de la ATM como la posición del cóndilo en la cavidad glenoidea, cabeza y cuello del cóndilo, escotadura sigmoidea y apófisis coronoides.

5 Boj JR, Catalá M, García-Ballesta C, Mendoza A. Odontopediatría. 1ra Edición. Editorial Masson S.A.

Barcelona, España. 2004.


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Región Dentición Superior: Identificar los diferentes estadios según Nolla de la dentición, como también vías de erupción, anomalías de estructura o número, quistes o tumores odontogénicos, entre otros.

Región Dentición Inferior: Identificar los diferentes estadios según Nolla de la dentición, como también vías de erupción, anomalías de estructura o número, quistes o tumores odontogénicos, entre otros.

Región Mandibular: Identificar trabeculado óseo, escotadura antegonial, si se encuentran o no simetrías en cuerpo, rama o cóndilo de la mandíbula.

13.4 Análisis Radiografía de perfil (aplica para clínica del niño) La radiografía de perfil o lateral de cráneo, es útil para observar los cambios durante el crecimiento y desarrollo activo de paciente, así como también, los cambios terapéuticos con procedimientos de ortodoncia, ortopedia maxilar o cirugía ortognática. Permite relacionar espacialmente las bases óseas (maxilar y mandíbula) con respecto a la base del cráneo, el tamaño de las bases óseas, posición de los dientes en los maxilares6. Para el caso clínico debe presentar la radiografía junto con los trazos cefalométricos para evaluar los resultados del análisis de Steiner y McNamara. Para realizar los análisis cefalométricos se pueden remitir al Capítulo 2 del libro del Dr. Gonzalo Uribe, Ortodoncia: teoría y clínica6.

6 Uribe G. Ortodoncia: teoría y clínica. 1ra Edición. Centro de Investigaciones Biológicas. Medellín,

Colombia.2004.


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14. DIAGNÓSTICOS De acuerdo a la valoración exhaustiva de su paciente clínica y radiográficamente, elabore una tabla de diagnósticos presentándolos de manera descendente, desde lo general o macro hasta lo particular o micro, de la siguiente manera:

DIAGNÓSTICOS

Sistémico Según lo referido en la revisión por sistemas: Discrasias sanguíneas, Asma, Hipertiroidismo, etc.

Psicosocial (aplica

para clínica del niño) De acuerdo a la dinámica familiar y social del paciente: alto, medio o bajo riesgo.

Craneal Dolicocéfalo, Braquicéfalo, Mesocéfalo

Facial Leptoprosopo, Euriprosopo, Mesoprosopo

Funcional Onicofagia, bruxismo, succión digital, incompetencia labial, etc.

Periodontal Gingivitis asociada a placa bacteriana

Oclusal Mordidas cruzadas, abiertas, profundas, malposiciones dentales, pérdidas de espacio.

Pulpar Pulpitis, Periodontitis, Abscesos

Dental Caries coronal primaria o secundaria, fluorosis, amelogenésis, etc.

15. PRONÓSTICO Con base a los diagnósticos encontrados en su paciente, la actitud del mismo y el acudiente, determine el pronóstico de las patologías halladas que pueden conllevar al éxito o fracaso del posible plan de tratamiento. De acuerdo a lo anterior, clasifíquelo en Bueno, Favorable, Malo, Reservado. Puede realizarlo general o individual según sus diagnósticos. 16. PLAN DE TRATAMIENTO A continuación, presente el conjunto de medidas optadas en su paciente, que conllevaron a la eliminación o modificación de factores de riesgos para la presencia de las patologías halladas, la promoción de la salud oral, tratamientos restauradores y ortopédicos del mismo. Básese de acuerdo al cuadro de diagnósticos elaborado anteriormente.


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17. REVISIÓN DEL TEMA Después de haber realizado la presentación del caso clínico de su paciente y de acuerdo al hallazgo más relevante encontrado en el mismo como un antecedente médico, aspectos funcionales u oclusales, tratamiento realizado, entre otros, presente ese tema relevante a través de una búsqueda de información científica (artículos, libros), donde se obtenga un argumento o criterio válido que conllevaron al manejo indicado del paciente. Debe presentar en las diapositivas, las referencias bibliográficas de su búsqueda. Las pautas básicas para presentar el tema son las siguientes:

Definición

Historia (en caso de patologías sistémicas, prótesis o aparatología)

Epidemiología (en caso de patologías sistémicas)

Manifestaciones orales (en caso de patologías sistémicas)

Manejo odontológico (en caso de patologías sistémicas)

Indicaciones, contraindicaciones (en caso de prótesis, aparatología o tratamiento operatorio)

Ventajas y desventajas (en caso de prótesis o aparatología) Éste punto es el más importante de la presentación del caso clínico, donde se evalúa la rigurosidad de la búsqueda de información, logrando en el estudiante la argumentación de casos con criterios científicos. BIBLIOGRAFÍA 1. Alvarado-Bestene J. Introducción a la Clínica. Primera Edición. Centro de

Edición Javeriano. Bogotá, Colombia. 2003. 2. Graber LW, Vanarsdall RL, Vig KWL. Ortodoncia: Principios y técnicas

actuales. 5ta Edición. Editorial Elsevier. Barcelona, España. 2012. 3. Burgué-Cedeño J. La Cara, sus Proporciones Estéticas. Clínica Central “Cira

García”, La Habana, Cuba. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/protesis/la_cara,_sus_proporciones_esteticas.pdf

4. Ustrell i Torrenti JM. Ortodoncia. 2da Edición. Publicaciones y Ediciones de la Universitat de Barcelona. 2002.

5. Boj JR, Catalá M, García-Ballesta C, Mendoza A. Odontopediatría. 1ra Edición. Editorial Masson S.A. Barcelona, España. 2004.

6. Uribe G. Ortodoncia: teoría y clínica. 1ra Edición. Centro de Investigaciones Biológicas. Medellín, Colombia.2004.

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