Universidad de Deusto Informacion de Tesis en Calidad de Vida en Pacientes Con IRC2
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Universidad de Deusto (Tercer Ciclo)
Programa: Salud y Familia
EFECTOS PSICOLÓGICOS DE LA INSUFICIENCIA
RENAL CRÓNICA: DIFERENCIAS EN FUNCIÓN DE
LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS
Tesis doctoral presentada por Dña. Ángela Magaz Lago
Dirigida por la Dra. Dña. Mª Carmen Bragado Álvarez
Bilbao, a 12 de Junio de 2003
DEDICADA A:
DEDICADA A:
AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS
La ayuda de Rosa Bersabé en los análisis y en la elaboración de resultados ha sido
decisiva, no sólo para finalizar este trabajo, también para descubrir una profesional con
dominio técnico y práctico en metodología de investigación y análisis de datos en
psicología.
Gracias a Begoña Matellanes inicié mi actividad profesional con personas afectadas por
la Insuficiencia Renal Crónica. En ALCER Vizcaya me facilitaron el conocimiento de
los problemas relacionados con la IRC y, sobre todo, los enfermos renales y sus
familiares me permitieron conocer estrategias para vivir con una enfermedad crónica:
Carmen, Paz, Antonio, Bernardo, Emiliano, Isabel, Nati, María, Bego, Pilar, Jose
Luis,... gracias a TODOS.
Jesús Montenegro confió en mí en las Primeras Jornadas de Diálisis Peritoneal que
organizó en el Hospital de Galdakao en 1991, y me permitió realizar mi primera
exposición en público, presentando el Estudio Piloto que precedió a esta tesis.
Joseba Aranzabal me facilitó todo lo necesario para conocer la población renal de la
CAPV y además con él aprendí habilidades para la vida profesional que no enseñan en
la Facultad ni aparecen en los manuales.
El ánimo y la disposición de los nefrólogos y profesionales de enfermería, responsables
de los servicios de nefrología de la CAPV, me han ayudado en todo momento para que
esta tesis pudiera finalizarse y para desarrollar mi trabajo con eficacia; gracias a todos
por vuestra comprensión y apoyo.
En mi afán por conocer más, viajé a Canadá y Estados Unidos, donde los Dres. Evans,
Laupaquis, Devins, Torrance y Nancy Puss me facilitaron el acceso a todos sus
materiales y recursos sobre evaluación e intervención en calidad de vida y otros
aspectos psicológicos con enfermos renales.
Con los coordinadores de trasplante aprendí que se podía trabajar y disfrutar a la vez,
aprendí a hacer exposiciones en público que, además de técnicamente correctas, fueran
amenas; aprendí qué era y cómo se hacía un trabajo eficaz en equipo, GRACIAS a
todos.
Con los coordinadores de trasplante aprendí que se podía trabajar y disfrutar a la vez,
aprendí a hacer exposiciones en público que, además de técnicamente correctas, fueran
amenas; aprendí qué era y cómo se hacía un trabajo eficaz en equipo, GRACIAS a
todos.
Pablo Buisán ha acercado el arte a esta tesis, no sólo en los dibujos, también en el
espíritu de la autora; muchas gracias por enseñarme a disfrutar con formas y colores.
Carlos Urío ha puesto todo su empeño para que este texto fuera “perfecto”... y se
terminara. Muchas gracias por tu ayuda y, especialmente, por los ánimos que me has
dado cada día.
Y por último, desde 1989 mi MAESTRO, E. Manuel García Pérez: gracias por exigirme
trabajar siempre con ...“un Compromiso de Calidad”.
Índice General
Índice General
1ª PARTE: REVISIÓN TEÓRICA
Introducción
1. La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la
función renal 6
1.1. Anatomía y fisiología renal 7
1.2. La Insuficiencia Renal Crónica (IRC): cuando fallan los riñones 8
1.3. Tratamientos sustitutivos de la función renal 9
1.3.1. La diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal continua ambulatoria 9
1.3.2. Ventajas e inconvenientes de cada una de las técnicas de diálisis 13
1.4. El trasplante renal 15
1.5. Algunos datos históricos 16
1.6 Resumen y conclusiones 18
2. Las repercusiones psicológicas de la Insuficiencia Renal Crónica y sus
tratamientos 20
2.1 . El impacto de la IRC y sus tratamientos en el estilo de vida de los pacientes 22
2.2 Calidad de vida e Insuficiencia Renal Crónica 27
2.3. Resumen y conclusiones 32
3. Ansiedad en enfermos renales crónicos 47
3.1. Fuentes de estrés en pacientes renales, comunes y específicas de cada
tratamiento 49
3.2. Diferencias en ansiedad en función del tratamiento y otras variables
concurrentes 51
3.3. Resumen y conclusiones 53
4. Depresión en enfermos renales crónicos 60
4.1. Factores predisponentes de la depresión en pacientes con IRC 64
4.2. Diferencias en depresión en función del tratamiento y otras variables
concurrentes 66
4.3. Resumen y conclusiones 68
5. Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos 79
5.1. El concepto de salud percibida 81
5.2. Indicadores de salud percibida en enfermos renales crónicos 81
5.3. Diferencias en salud percibida en función del método de tratamiento
y otras variables 83
5.4. Indicadores de funcionamiento físico en enfermos renales crónicos 85
Índice General
Índice General
.
Diferencias en funcionamiento físico en función del tratamiento 86
5.6. Relaciones entre funcionamiento físico, salud percibida y otras variables
psicológicas 87
5.7. Resumen y conclusiones 89
2ª PARTE: ESTUDIO EMPÍRICO
1. Planteamiento y objetivos 100
1.1. Planteamiento 101
1.2. Objetivos e hipótesis 103
2. Metodología 104
2.1. Sujetos 105
2.1.1. Selección de la muestra 105
2.1.2. Características socio-demográficas de la muestra 106
2.1.3. Características médicas de la muestra 107
2.2. Diseño 109
2.3. Variables e instrumentos de medida 109
2.4. Procedimiento 115
2.5. Análisis estadísticos 116
3. Resultados 118
3.1. Diferencias en ansiedad, depresión, percepción de salud, características
médicas y psico-sociales en los tres grupos de pacientes 119
3.1.1. Diferencias en problemas emocionales: ansiedad y depresión 119
3.1.2. Diferencias en percepción de salud 120
3.1.3. Diferencias en aspectos psico-sociales 121
3.1.4. Diferencias en variables médicas 122
3.2. Factores asociados con la ansiedad y la depresión 123
3.3. Factores asociados con la percepción de salud 128
3.4. Modelos explicativos de la ansiedad y la depresión 131
3.5. Modelos explicativos de la percepción de salud 133
4. Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 135
3ª PARTE: REFERENCIAS Y ANEXOS
1. Referencias Bibliográficas 147
2. Anexos 187
Índice General III
Índice General III
FIGURA 1: Riñones en la cavidad
abdominal...............................................................................7
FIGURA 2: Riñón y
Nefrona.......................................................................................................... 8
FIGURA 3:
Difusión ...................................................................................................................... 10
FIGURA 4:
Ósmosis......................................................................................................................10
FIGURA 5: Fístula y
Aguja ........................................................................................................... 11
FIGURA 6: Catéter en el abdomen
(sección) ............................................................................. 12
FIGURA 7: Proceso de intercambio de
líquidos........................................................................ 13
ÍNDICE DE TABLAS
1ª PARTE: REVISIÓN TEÓRICA
Tabla 1: Ventajas e inconvenientes de la Hemodiálisis Hospitalaria (HDH) y la Diálisis
Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA)........................................................................
14
Tabla 2: Calidad de vida y aspectos psicológicos en enfermos con
IRC..................................... 33
Tabla 3: Estresores en pacientes con
IRC ....................................................................................... 55
Tabla 4: Depresión en enfermos renales
crónicos..................................................................... 69
Tabla 5: Salud percibida en pacientes con
IRC...............................................................................91
Tabla 6: Indicadores de funcionamiento
físico............................................................................... 95
2ª PARTE:ESTUDIO EMPÍRICO
Tabla 1.- Características Socio-
demográficas .................................................................................. 106
Tabla 2.- Características médicas de la muestra (medias y desviaciones
típicas)........................ 107
Tabla 3.- Características médicas de los tres grupos de tratamiento
renal..................................108
Tabla 4.- Diferencias en ansiedad
estado/rasgo ............................................................................. 119
Tabla 5.- Diferencias en depresión (ANOVA vía test de Kruskal-
Wallis) ................................. 119
Tabla 6.- Diferencias en percepción de salud (ANOVA vía test de Kruskal-
Wallis)................ 120
Tabla 7.- Diferencias en variables psico-sociales 1
(ANOVA)..................................................... 121
Tabla 8.-Diferencias en variables psico-sociales 2
(c2 )................................................................. 121
Tabla 9.- Diferencias en variables psico-sociales 3 (ANOVA vía test de Kruskal-
Wallis).......122
Tabla 10.- Diferencias en características médicas 1
(ANOVA).................................................... 122
Índice General IV
Índice General IV
ANEXOS
Anexo 1. Entrevista e Instrumentos de
Medida ...................................................................... 188
Anexo 2. Resumen del Proyecto de
Investigación .................................................................. 201
Anexo 3. Solicitud de Colaboración al Personal
Sanitario ..................................................... 205
Anexo 4. Instrucciones para el Personal Sanitario que Cita a los
Pacientes........................ 209
Anexo 5. Guía de Entrevista de
Selección................................................................................ 214
Anexo 6. Manual de
Referencia ................................................................................................. 216
Anexo 7.
Abreviaturas ................................................................................................................. 230
Introducción
Introducción
Introducción
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es una enfermedad terminal que consiste en un
fallo en el funcionamiento de ambos riñones, cuya actividad queda reducida en un 90%.
Por ser estos órganos vitales, es necesario un tratamiento sustitutivo de diálisis o un
trasplante, para que la persona afectada pueda sobrevivir (Llach y Valderrábano, 1990).
Además, para vivir bien será necesario desarrollar habilidades para adaptarse a esta
dolencia, especialmente al conjunto de síntomas que conlleva.
Más allá de las condiciones físicas asociadas, las características psicológicas de las
personas con Insuficiencia Renal Crónica han resultado intrigantes para los
profesionales de la nefrología e incluso para los familiares de los propios enfermos.
Con frecuencia, se escuchan expresiones con calificaciones negativas de su
comportamiento, tales como: “se comporta como un niño”, “se ha vuelto egoísta”,
“siempre está exigiendo”, “piensa que nadie le comprende”, “parece que sólo
existe su enfermedad”, o por el contrario expresiones positivas, indicadoras de
adaptación y ajuste a su situación: “a pesar de su enfermedad sigue trabajando”, “no
permite que digamos que es un enfermo” o “da ánimos a los demás”. Sin duda, cada
persona responde de un modo diferente ante esta situación, con percepciones muy
diferentes a las de los profesionales sanitarios o de los miembros de la familia, quienes,
con frecuencia, valoran que el impacto de la enfermedad es menor que el descrito por el
paciente (Bedell, Kilpatrick, Robinson, Gilbert y Miller, 1978).
Los grandes interrogantes, que permanecen pendientes de respuesta, son: ¿cuáles son las
variables que afectan al bienestar de estos pacientes?, y, en definitiva, ¿cómo se les
puede ayudar a vivir mejor?
El número de estos enfermos renales ha aumentado considerablemente en las últimas
décadas y las previsiones muestran que cada vez serán más las personas afectadas por la
IRC que tendrán que someterse a las restricciones impuestas por unos tratamientos con
efectos secundarios o consecuencias indeseables a corto, medio y largo plazo (Fast,
1988; Vestegaard y Lokkegaard, 1997). Según los datos del informe de diálisis y
trasplante de la Sociedad Española de Nefrología correspondiente al año 1996, a 31 de
Diciembre de dicho años, en España había 26.042 personas con IRC, lo que supone una
prevalencia de 702 por millón de población Amenabar, García-López, Robles y
Saracho, 1999). En la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV), en la misma
fecha había registradas un total de 1296 personas, 619 por millón de
Introducción
Introducción
En los últimos años ha habido avances importantes en el tratamiento de la IRC, entre los
que cabe destacar la tecnología de la hemodiálisis y de la diálisis peritoneal continua
ambulatoria, la administración de la Eritropoyetina (EPO) para reducir la anemia de los
pacientes en diálisis, y los tratamientos inmunosupresores más eficaces y cómodos en su
administración, para los pacientes trasplantados. Todo ello ha favorecido una
disminución de la mortalidad en este colectivo (Maththews, 1980; Kalman, Wilson y
Kalman, 1983; Thomson, Scott, Cesnik, Hooke,
Wood et al., 1989; Kaplan De-Nour, 1990; Levy y Owen, 1996) hasta el punto de que
en la actualidad, la supervivencia de un paciente con IRC se estima por encima de 20
años (Blagg, 1992; Rigden, Mehls y Gellert, 1999). Sin embargo, estas técnicas
sustitutivas de la función renal tienen consecuencias indeseables: disminución de la
capacidad funcional, restricciones dietéticas, cambios aleatorios en el estado de salud,
etc... En definitiva, se trata de tratamientos paliativos, no curativos, especialmente las
diálisis, que implican la dependencia de la tecnología médica para vivir (Mingardi,
1998).
A medida que la supervivencia de los pacientes ha ido en aumento, el interés de los
profesionales se ha ido centrando en el estudio del bienestar que proporciona cada uno
de los
tratamientos, partiendo de la hipótesis de la existencia de diferencias en los efectos
psicológicos
derivados de las diferencias clínicas y técnicas entre ellos. Como consecuencia, han
proliferado las
investigaciones bajo el epígrafe de "calidad de vida en personas con IRC" (Lee, 1996).
Gran parte
de los investigadores y profesionales de la salud comparten la noción de que el
trasplante renal es
el tratamiento con menos efectos psicológicos indeseables y con el que los pacientes
tienen una
mejor percepción de salud (Kutner, Brogan y Kutner, 1986; Russell, Beecroft, Ludwin y
Churchill,
1992). No obstante, todavía no hay suficientes datos que permitan llegar a conclusiones
definitivas, sobre todo cuando se comparan las implicaciones psicológicas de las dos
técnicas de
diálisis más generalizadas en España: la Hemodiálisis Hospitalaria (HDH) y la Diálisis
Peritoneal
Continua Ambulatoria (DPCA) (detalladas en capítulo 1, apartado 1.3.1. y 1.3.2.). De
hecho, en la
bibliografía consultada descubrimos que gran parte de los estudios presentan
importantes
deficiencias metodológicas, destacando: la selección de los sujetos, los procedimientos,
las
Introducción
Introducción
Otra línea de investigación, en la que se incluye la valoración de las implicaciones
psicológicas de la IRC y sus tratamientos, son los estudios sobre los costes económicos
de la
diálisis y el trasplante, en los que se han empezado a considerar, como indicadores de
eficacia
de los tratamientos, los resultados en términos de calidad de vida y consecuencias
psicológicas
(Bryan y Evans, 1980; Levy, 1988; Garofano, Sánchez, Moya y Gil, 1990; Aranzabal,
Magaz,
Lavari y Villar, 1994; Gudex, 1995; Klahr, 1996).
En cualquier caso, padecer una enfermedad renal y “vivir bien”, “con una buena
calidad de vida” no es incompatible. El trabajo cotidiano con enfermos renales en una
consulta
de psicología clínica en la Asociación para la Lucha Contra las Enfermedades Renales
de Vizcaya
(ALCER Vizcaya), nos ha permitido observar las diferencias en habilidades para la
adaptación
a la enfermedad entre pacientes con características socio-demográficas similares. El
desarrollo
de estrategias de análisis individual y de asesoramiento a estos enfermos y a sus
familiares, con
resultados satisfactorios, nos ha animado a emprender esta investigación, en un intento
de
contribuir a clarificar las variables asociadas a sus problemas psicológicos. Nuestro
objetivo
final consiste en facilitar una información que favorezca el desarrollo de programas de
intervención con pacientes renales que, además de asegurar su supervivencia, mejoren
su
calidad de vida.
Algunos enfermos renales a medida que acumulan experiencias relacionadas con la
enfermedad, van adquiriendo habilidades que favorecen la adaptación a los cambios en
el
estado de salud o en los tratamientos. Otros, por el contrario, no llegan a una fase de
adaptación, sino que desarrollan y mantienen problemas psicológicos en algunos casos
tan
crónicos como la propia insuficiencia renal (Devins, 1991). Encontrar los factores
asociados a
estas diferencias individuales constituyó la motivación más importante del trabajo de
investigación que desarrollamos después de buscar, sin éxito, una explicación a esta
cuestión en
la revisión bibliográfica que exponemos en la primera parte de esta tesis.
Las publicaciones sobre calidad de vida en enfermos renales constituyeron una
referencia
inestimable en nuestro proceso de investigación. Pudimos tener como modelos a
diferentes
Introducción
Introducción
Los resultados tan divergentes de las investigaciones sobre ansiedad y depresión en este
colectivo de enfermos, en lugar de desanimarnos, fueron el impulso definitivo para el
planteamiento de los objetivos concretos de nuestro estudio: determinar las diferencias
en
aspectos psicológicos en función del tratamiento al que estuviera sometido cada
paciente, y
averiguar las variables que mejor predicen la ansiedad, la depresión y la percepción de
salud.
En la primera parte de lo que constituye esta tesis doctoral resumimos los resultados de
la revisión bibliográfica realizada, reflejando los estudios con mayor rigor metodológico
y con
resultados más fiables, en los cuales nos hemos basado para el planteamiento de nuestra
investigación.
En la segunda parte exponemos con detalle el planteamiento y la metodología,
destacando la amplitud de la muestra de pacientes empleada y la entrevista como
método de
recogida de la información, para evitar los sesgos por mal entendimiento de las
preguntas,
frecuentes cuando los sujetos tienen edades avanzadas. Con la descripción detallada de
los
resultados, la discusión y las propuestas de futuro terminamos esta segunda parte.
Para finalizar, incluimos los anexos con todos los materiales empleados en el estudio,
tanto los instrumentos para la medida de las variables como para la coordinación entre
todos
los profesionales implicados en el proceso de selección de la muestra y en la ejecución
de las
entrevistas.
PRIMERA PARTE:
REVISIÓN TEÓRICA
1. 1.
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
Anatomía y fisiología renal
Normalmente, en el cuerpo humano existen dos riñones. Son órganos con forma de
alubia
y del tamaño de un puño. Su peso oscila entre 120 y 170 gramos y su color es de un
marrón
rojizo. Están localizados a ambos lados de la espina dorsal en la región lumbar, entre la
onceava y
duodécima costillas (Figura 1).
FIGURA 1: Riñones en la cavidad abdominal
El ser humano es capaz de sobrevivir bajo condiciones ambientales muy extremas; sin
embargo, para poder funcionar, las células de nuestro organismo necesitan estar en un
medio
líquido cuya composición se mantenga dentro de unos límites muy estrechos. Los
riñones son los
encargados de mantener el "equilibrio interno", tanto en cuanto al volumen de líquido
como en la
composición cualitativa de elementos. En concreto, eliminan los productos de desecho
del
metabolismo protéico, regulan el equilibrio químico y líquido del organismo, secretan
hormonas
que controlan la presión sanguínea y producen glóbulos rojos.
Para realizar las funciones depuradoras y reguladoras del medio interno, los riñones
utilizan
de uno a tres millones de estructuras tubulares llamadas "nefronas" (Figura 2), cuya
misión
consiste en filtrar la sangre y eliminar los desechos a través de la orina. Cada nefrona
está
compuesta por un diminuto filtro, el glomérulo y un sistema de túbulos con funciones
bien
diferenciadas. El glomérulo es el encargado de filtrar la sangre; los túbulos recuperan la
parte del
filtrado que es útil y secretan la parte restante que constituirá la orina, formada por agua
y
sustancias que están en cantidades excesivas en el organismo, por ejemplo, el sodio y el
potasio
que ingerimos con los alimentos. La orina que expulsa el cuerpo humano es la suma
total de la
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
FIGURA 2: Riñón y Nefrona
Otra de las funciones renales es la secreción de hormonas, entre las que destacan la
renina y
la eritropoyetina. La primera da origen a la angiotensina, sustancia que permite
mantener la presión
arterial en condiciones normales y cuyo exceso de producción causa hipertensión. La
eritropoyetina
estimula la producción de glóbulos rojos por la médula ósea. El riñón también es
necesario para la
producción del derivado más activo de la vitamina D, que contribuye a la regulación del
calcio en
la sangre y a la correcta mineralización del hueso (Hospital de la Seguridad Social de
Jerez de la
Frontera, 1987).
1.2. La Insuficiencia Renal Crónica (IRC): cuando fallan los riñones
Una persona puede mantenerse sana con un solo riñón, ya que éste es capaz de realizar
las
funciones de ambos. Sin embargo, cuando los dos riñones fallan, si no se proporciona
un
tratamiento sustitutivo de la función renal, se produce la muerte.
Entre las enfermedades primarias que pueden causar el fallo irreversible de la función
renal
destacan la glomerulonefritis, la pielonefritis, la nefroesclerosis, la nefropatía diabética
y la
poliquistosis u otras enfermedades congénitas o hereditarias. No obstante, en el 15,1%
de los
sujetos se desconocen las causas directas de la Insuficiencia Renal Crónica (Gobierno
Vasco,1995).
El fallo renal puede ser agudo o crónico; la diferencia entre ambos se establece
atendiendo a
las causas que generan el fallo y a su duración. El fallo renal agudo es una parada súbita
del
funcionamiento de los riñones que exige el tratamiento de diálisis hasta que vuelven a
funcionar, o
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
1.3. Tratamientos sustitutivos de la función renal
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) tiene dos alternativas de tratamiento: la diálisis o
el
trasplante. Las modalidades de diálisis que se utilizan con mayor frecuencia en España
son la
Hemodiálisis Hospitalaria (HDH) y la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria
(DPCA). Según
datos de la Sociedad Española de Nefrología (Amenabar, García-López, Robles y
Saracho, 1999),
en 1997, había 15.365 pacientes en diálisis de los cuales el 8,5% estaban en DPCA y el
91,5% en
HDH. Ninguna de estas alternativas consigue sustituir las funciones endocrinas y
metabólicas del
riñón, pero sí las de regulación del equilibrio hidroelectrolítico del organismo, lo cual es
suficiente
para que una persona con IRC pueda vivir. Por el contrario, mediante el trasplante renal
se
consigue restablecer en el organismo todas las funciones del riñón, de modo que, para
aquellas
personas con unas condiciones físicas adecuadas para someterse a un trasplante, la
diálisis es un
tratamiento de espera hasta que hay un órgano disponible.
1.3.1. La diálisis: Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria
La diálisis es el proceso por el cual se produce un movimiento de solutos en una
determinada dirección y concentración, a través de una membrana formada por un tejido
semi
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
La difusión consiste en un movimiento de partículas de una solución a otra a través de
una
membrana semi-permeable. Cuando la concentración de partículas es menor en una de
las
soluciones se produce el paso desde la solución con un mayor número de partículas a la
que tiene
una menor concentración. Cuando ambas soluciones se equilibran el intercambio
continúa,
pasando el mismo número de partículas de una a la otra (Figura 3).
FIGURA 3: Difusión
La ósmosis es un proceso que ocurre, siempre de manera simultánea a la difusión,
cuando
hay dos soluciones con diferente volumen. En este caso si ambas soluciones se separan
por una
membrana, el disolvente pasará de la solución con mayor volumen a la de menor
(Figura 4).
FIGURA 4: Ósmosis
La ultrafiltración consiste en una trasferencia simultánea de disolvente y solutos. Si la
solución que está a un lado de la membrana tiene una presión menor que la solución que
está al
otro lado, los líquidos de la zona donde hay mayor presión pasarán al lado de menor
presión.
En el caso de la diálisis, el líquido que se halla un lado de la membrana es la sangre y al
otro
el líquido de diálisis. En la sangre el disolvente es el agua y los solutos son: el sodio, el
potasio, el
cloro, la urea, la creatinina, etc... Durante la diálisis las moléculas de sustancias
perjudiciales para el
organismo pasan de la sangre al líquido de diálisis, proceso que provoca una menor
presión en el
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
Los dos tratamientos que se utilizan para depurar la sangre de las personas con IRC y
eliminar el agua sobrante se basan en los principios anteriormente mencionados, y se
denominan
hemodiálisis y diálisis peritoneal.
La hemodiálisis es un procedimiento que consiste en producir un intercambio de agua y
sustancias perjudiciales para el organismo entre la sangre y una solución específica, a
través de una
membrana artificial. El filtrado se realiza conectando al enfermo a una máquina, durante
3 ó 4
horas, una media de 3 veces por semana. Para que esta conexión sea posible es
necesario que el
enfermo tenga un acceso vascular especial que permita la realización de 6 punciones por
semana
con agujas de un calibre de 16 milímetros, aproximadamente (Figura 5). Normalmente
se somete
al paciente a una intervención quirúrgica de índole menor, donde se anastomosan una
arteria y
una vena superficiales, generalmente a la altura de la muñeca, provocando un mayor
flujo de
sangre a la vena y un engrosamiento de las paredes, lo cual facilita el pinchazo (Figura
5). Aunque
éste es el procedimiento más deseable, cuando el calibre de la vena es insuficiente o se
producen
trombosis irrecuperables se recurre a un auto-trasplante de vasos o a la implantación de
una
prótesis. El resultado final constituye la denominada fístula arteriovenosa.
FIGURA 5: Fístula y Aguja
Otros componentes necesarios para realizar la hemodiálisis son:
•
Dializador: es un cilindro donde se produce el intercambio de sustancias entre la sangre
y
el líquido de diálisis. Está formado por dos compartimentos separados por una
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
•
Líneas de diálisis: Son unos tubos de plástico, de un centímetro de diámetro
aproximadamente, que llevan la sangre del organismo al dializador y viceversa,
constituyendo un circuito continuo de flujo sanguíneo que sale y entra al cuerpo.
•
Máquina de diálisis: es un aparato en el que se soportan los elementos descritos
anteriormente, un computador y un monitor que refleja diversos parámetros del
organismo.
La Hemodiálisis se puede llevar a cabo en un centro sanitario con profesionales
especializados, es el caso de la HDH, o en el domicilio, donde se instala la máquina de
diálisis y
cada sesión es supervisada por un familiar entrenado para tal fin, es la Hemodiálisis
Domiciliaria (HDD).
Otro procedimiento de diálisis que se utiliza en España es la DPCA. En este caso el
proceso de diálisis no precisa ninguna máquina, se utiliza una membrana orgánica
situada en la
zona abdominal de todas las personas: el peritoneo. El propio paciente introduce el
líquido de
diálisis en la cavidad abdominal que queda a un lado del peritoneo. El proceso físico de
diálisis es
el mismo que hemos descrito, pero, a diferencia de la hemodiálisis, el intercambio entre
la sangre y
la solución de diálisis se realiza durante veinticuatro horas, ya que el líquido de diálisis
está en la
cavidad abdominal durante todo el día y la noche. Este líquido suele cambiarse tres o
cuatro veces
al día. La preparación del paciente para esta modalidad de diálisis consiste en realizar
una
intervención de cirugía menor, en la que se practica un orificio en el abdomen para
introducir en
él un catéter que ponga en contacto la cavidad del peritoneo con el exterior (Figura 6).
FIGURA 6: Catéter en el abdomen (sección)
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
FIGURA 7. Proceso de intercambio de líquidos
1.3.2. Ventajas e inconvenientes de cada una de las técnicas de diálisis
Las ventajas e inconvenientes de ambos procedimientos han sido comentadas por
diversos
autores, sin que exista un acuerdo completo entre ellos (Brown, Feins, Parke y Pauls,
1974; Baum,
et al., 1982; Oreopulus y Khanna, 1982; Bihl, Ferrans y Powers, 1988; Guyatt y
Jaeschke, 1990;
Hamburger et al., 1990; George, 1995; Aghanwa y Morakinyo, 1997). En la tabla 1
enumeramos
algunas de las ventajas y desventajas más citadas en la literatura especializada.
A modo de resumen, podemos destacar que los enfermos sometidos a Hemodiálisis
Hospitalaria deben acoplar su actividad cotidiana a las condiciones de tratamiento:
desplazarse
desde el domicilio al centro sanitario, estar conectado a una máquina de diálisis tres
veces por
semana y durante 3 o 4 horas al día, condicionar todos los desplazamientos fuera del
domicilio
habitual a la disponibilidad de la máquina de diálisis en el lugar al que se traslada,
experimentar
algunos síntomas en cada sesión, realizar los cuidados prescritos para mantener la
fístula en
condiciones óptimas y controlar de manera rigurosa la ingesta de líquidos.
Por otro lado, para efectuar la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria es preciso que
el
paciente sea cuidadosamente entrenado en el manejo del procedimiento. Debe aprender
a
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
Tabla 1: Ventajas e inconvenientes de la Hemodiálisis Hospitalaria (HDH) y la Diálisis
Peritoneal Continua Ambulatoria
(DPCA)
TÉCNICA VENTAJAS INCONVENIENTES
HDH 1. Hay cuatro días a la semana en los que no hay
que realizar el tratamiento.
2. No es necesario un entrenamiento del paciente.
1. Es necesario seguir una dieta baja en sodio,
potasio, etc..., y control estricto de la ingesta de
líquidos.
2. Hay unos cambios muy bruscos en la cantidad de
agua y de sustancias perjudiciales para el
organismo, ya que se van acumulando a lo largo
de dos o tres días y en tres o cuatro horas se
eliminan hasta llegar a niveles óptimos.
3. Son frecuentes los calambres, mareos, náuseas y
otros síntomas durante la sesión de Hemodiálisis.
4. Es una técnica que implica una agresión al
organismo obligándolo a funcionar durante tres o
cuatro horas a un ritmo diferente.
5. Necesidad de trasladarse al centro hospitalario
tres veces por semana.
6. Riesgo de problemas con el acceso vascular.
7. Aumenta el riesgo de infecciones hospitalarias.
DPCA 1. Se consigue mantener un equilibrio
hidroeléctrico constante en el organismo.
2. En la mayoría de los casos se preserva la función
renal residual.
3. El paciente no presenta sintomatología durante la
realización de la diálisis.
4. Es la técnica que más se parece al
funcionamiento del riñón, por lo cual es menos
agresiva para el organismo.
5. Los intercambios de líquido se pueden realizar en
un espacio físico seleccionado por el paciente.
6. Mayor independencia del centro sanitario.
7. Menores restricciones dietéticas y en la ingesta de
líquidos.
8. El coste económico es menor que el de la HDH.
1. Riesgo de complicaciones con el catéter.
2. Riesgo de peritonitis.
3. Necesidad de realizar de tres a cuatro
intercambios cada día, de 30 a 60 minutos de
duración cada uno.
4. Imposibilidad de continuar con esta técnica en el
caso de deterioro del peritoneo.
5. Necesidad de ocuparse de los auto-cuidados.
6. Mayor riesgo de desarrollar hernias.
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El trasplante renal
Es la alternativa terapéutica más deseada para el tratamiento de la IRC, tanto por los
afectados como por los profesionales sanitarios, ya que en la mayoría de los casos
permite
conseguir unas condiciones físicas óptimas (Matesanz y Miranda, 1995), aunque se
mantienen
efectos secundarios indeseables de la medicación inmunosupresora.
Para que el trasplante de riñón sea posible deben coincidir al menos dos circunstancias:
la
disponibilidad de un órgano adecuado y unas condiciones físicas óptimas, por parte del
receptor
potencial, para someterse a la intervención quirúrgica (Matesanz, 1995).
La disponibilidad de riñones depende del número de donantes que existan, siendo
donantes potenciales aquellas personas que fallecen en un hospital y que cumplen unos
requisitos clínicos determinados. Esto supone entre el uno y el dos por ciento de todos
los
fallecimientos que se producen en centros hospitalarios. Además, es necesario que el
familiar
más próximo acepte la donación, confirmando que el fallecido no se oponía en vida a
esta
práctica (Matesanz, 1995). En nuestro país existe una predisposición favorable a la
donación de
órganos (Martín, Martínez y López Martínez, 1995), lo que se traduce en el hecho de
que
España se encuentra situada a la cabeza de Europa en cuanto a tasa de donantes reales
(Organización Nacional de Trasplantes, 1997). El índice de donación se sitúa en una
media
estatal de 47,5 donantes por millón de población.
La disponibilidad de un órgano no implica que sea válido para todos los pacientes, sólo
los que tienen un grupo sanguíneo compatible y comparten determinadas características
físicas
son posibles candidatos a ese riñón. Una vez que se ha seleccionado a dos de los
posibles
receptores para cada riñón, se les cita en el hospital para practicarles una exploración y
decidir
quién es el más idóneo (Sánchez et al., 1995). Después de la intervención quirúrgica
transcurre
un período post-operatorio cuya duración media se estima en unos 15 días, con un rango
de 12
a 59 días (Gobierno Vasco, 1999).
Las personas trasplantadas tienen que tomar una medicación inmunosupresora que
controle el rechazo del injerto. Esta medicación tiene algunos efectos secundarios
indeseables,
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1.5. Algunos datos históricos
Entre los años 40 y 50 el desarrollo de la hemodiálisis fue lento. Todos los pacientes
tratados de modo experimental morían poco tiempo después del que lo hubieran hecho
sin el
tratamiento. Esto, unido a problemas mecánicos de la máquina de diálisis, hizo dudar a
un buen
número de miembros de la comunidad médica sobre el futuro del tratamiento. No
obstante, los
experimentos continuaron, y, en 1954, el director de la Sociedad Americana de Órganos
Artificiales declaró que el uso del riñón artificial pronto dejaría de considerarse como
un
experimento. En 1957 Kelemen y Kolff publicaron los resultados del tratamiento de
Hemodiálisis
que practicaban, señalando que el 52% de los 38 pacientes tratados consiguieron
sobrevivir.
Durante los años 50 la hemodiálisis se utilizaba para tratar transitoriamente a pacientes
con fallo
renal agudo.
En los años 60 comienzan a solucionarse algunos de los problemas técnicos de la
hemodiálisis y se implanta la primera fístula arteriovenosa, lo cual constituye una
solución al
problema del acceso vascular. En estas fechas ya se empiezan a plantear cuestiones
sobre las
implicaciones éticas, sociales y económicas de la hemodiálisis, fundamentadas en que
una sesión
de hemodiálisis duraba entre 10 y 12 horas, y no todos los pacientes podían acceder a
este
tratamiento, a pesar de que el 50% lograba sobrevivir durante siete años (Cheng,
1992a).
Paralelamente a la evolución de la hemodiálisis se inicia otra línea de investigación
sobre la diálisis
peritoneal y el trasplante renal.
A finales de la década de los 60, cuando la supervivencia de los pacientes estaba
garantizada,
comenzó el interés por otras cuestiones como la calidad de vida y el coste económico
del
procedimiento. Los profesionales sanitarios pronto descubrieron que la hemodiálisis
llevaba
asociados un buen número de problemas psicológicos y emocionales: ansiedad, fobias,
problemas
familiares, irritabilidad, etc... (Leach, 1970). A pesar de todo esto y de los elevados
costes
económicos, la hemodiálisis empezó a utilizarse con un número cada vez mayor de
pacientes,
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En 1964 se implementó la Hemodiálisis Domiciliaria en un intento por aumentar el
número
de pacientes que pudieran beneficiarse de este procedimiento, disminuyendo los costes
y el
número de profesionales sanitarios entrenados (Matesanz, Quereda, Liaño, Gallego y
Ortuño,
1987). Sin embargo, esta modalidad de tratamiento no ha evolucionado al mismo ritmo
que lo
han hecho la HDH y la DPCA. En España, el número de enfermos en HDD ha ido
decreciendo,
hasta el punto de que en 1991 de los 14.632 enfermos renales únicamente 182 estaban
en
Hemodiálisis Domiciliaria (Sociedad Española de Nefrología, 1992).
La Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) se empleó por primera vez en la
práctica clínica en 1975 (Gonsalves-Ebrahim, Gulledge y Miga, 1982). Este tratamiento
evolucionó rápidamente al mejorar la tecnología de las conexiones, reduciéndose las
infecciones
por peritonitis que eran la primera causa que obligaba a los pacientes a cambiar de
DPCA a HDH.
En 1997 había en España un total de 1.315 enfermos en DPCA (Amenabar et al., 1999).
Por otro lado, el primer trasplante renal en humanos fue practicado en 1933 por el Dr.
Voronoy. Esta experiencia resultó un fracaso total, ya que no se conocían las posibles
incompatibilidades y se trasplantó un riñón del grupo sanguíneo B a una paciente del
grupo O.
Las experiencias se continúan de forma anecdótica y sin éxito, hasta que aumentan los
conocimientos sobre inmunosupresión y técnica quirúrgica. En la primera mitad de los
años 60
no había más de diez equipos en todo el mundo con un programa de trasplante renal,
incluido el
del Hospital Clínico de Barcelona, en España. En la primera mitad de los años 60 la
mortalidad de
estos pacientes era del 50% en los primeros años y muy pocos injertos funcionaban a
medio
plazo. Sin embargo, la experiencia acumulada y el desarrollo de la investigación
permitieron una
rápida mejora de los resultados, hasta el punto de reducir la mortalidad al 25% y
aumentar el
tiempo de funcionamiento del injerto (Andreu, 1991; Levy, 1991; Poses, McCLish,
Smith, Bekles
y Scott, 1996). Hoy, el trasplante renal es una práctica generalizada y constituye la
alternativa
terapéutica más deseada por pacientes y profesionales sanitarios, alcanzando tasas de
La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal
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Esta breve revisión histórica es un indicador de la rapidez con que se han producido los
avances médicos y tecnológicos en este campo. Por ello, a la hora de valorar los
estudios sobre
calidad de vida y aspectos psicológicos en los pacientes renales, que presentamos en los
capítulos
siguientes, se hace necesario considerar el perfeccionamiento de cada tratamiento, ya
que, aunque
se mantienen los fundamentos, se aprecian grandes cambios en los tratamientos que
pueden
afectar a las condiciones físicas y psicológicas de los pacientes.
1.6. Resumen y conclusiones
En este capítulo se han expuesto los conceptos básicos sobre la Insuficiencia Renal y
sus
tratamientos con el objetivo de mostrar la gravedad de la enfermedad, la complejidad de
los
tratamientos, los beneficios y perjuicios de cada uno de ellos, y la rápida evolución,
tanto de las
diálisis como del trasplante renal.
En cuanto a los tratamientos de diálisis, aunque conllevan procesos físico-químicos
semejantes, las exigencias y los efectos físicos en el paciente son muy diferentes entre
ellos. La
Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria implica tres intercambios diarios de líquido
que ha de
efectuar el propio paciente. La Hemodiálisis, por su parte, se realiza tres días a la
semana en un
Centro Sanitario y bajo el control de profesionales. En cuanto a los efectos físicos
destaca la
inconsistencia de las condiciones orgánicas en los pacientes en hemodiálisis frente a los
de Diálisis
Peritoneal. Las ventajas e inconvenientes de cada técnica de diálisis junto a las
características
físicas de cada enfermo, su estilo de vida y sus habilidades personales, son las variables
que se
consideran para la elección de uno u otro tratamiento (Whiittaker y Albee, 1996; Courts
y Boyette,
1998).
El otro tratamiento que se ha expuesto, el trasplante renal, supone una mayor
aproximación
a las condiciones normales de una persona sana. Sus dos inconvenientes más
destacables son los
efectos secundarios de la medicación inmunosupresora y el riesgo de rechazo.
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2. 2.
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Los problemas psicológicos de los pacientes renales, relacionados con la IRC, resultan
de gran interés para los profesionales sanitarios, quienes con bastante frecuencia los
incluyen
en aquellos estudios que tienen como objetivo valorar la calidad de los tratamientos de
diálisis
o el trasplante (Kovacs, Beck y Weissman, 1975; Lamping y Campell, 1990; Kurtin et
al., 1992;
Thornton y Hakim, 1997; Di Giulio, Meschini y Triolo, 1998). Prueba de ello, son las
numerosas publicaciones de profesionales de la Nefrología que, desde los años 70 hasta
la
actualidad, abordan temas tales como: reacciones emocionales, perturbaciones en el
estilo de
vida, valoración subjetiva de la salud o calidad de vida (Reichsman y Levy, 1972;
Abram, 1974;
Isiadinso, Sullivan y Baxter, 1975; Kaplan De-Nour y Shanan, 1980; Baldree, Murphy y
Powers,
1982; Hilbert, 1985; Miñarro, Simon y Castaño, 1985; Fukunishi, 1989; Patrick y Deyo,
1989;
Deniston, Carpentier-Alting, Kneisley y Port, 1989; Abbey, Kennedy, Kaplan, Toner y
Arfinkel, 1990; Stapleton, 1991; García et al., 1992; Iordanidis et al.,1993; Rutecki et
al., 1994;
Khan et al. 1995; Salek, 1995; Braun, Oberley, Sacksteder y Friedman, 1996;
Killinworth y Van
Den Akker, 1996; Kimmel et al. 1996; Moreno, Lopez, Sanz-Guajardo, Jofre y
Valderrabano,
1996b; Morton et al., 1996; Park et al., 1996; Christensen y Moran, 1998; Franke,
Heemann,
Khonle, Luetkes, Mahener y Reimer, 2000).
En los últimos años, algunos profesionales han planteado la necesidad de evaluar y
asesorar psicológicamente a todos los pacientes renales para conseguir mejorar su
calidad de
vida (Van Der Akken, 1996 y Zoccali, 1998).
A continuación expondremos los dos epígrafes bajo los que se ha planteado con mayor
frecuencia el tema de las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos: el
impacto de la
IRC en el estilo y la calidad de vida de los pacientes que sufren esta enfermedad.
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
El impacto de la IRC y sus tratamientos en el estilo de vida de los pacientes
Se suele denominar impacto de la enfermedad o “Illness Intrusiveness”, en el término
original inglés, a las perturbaciones en el estilo de vida, actividades e intereses
derivadas de los
cambios anatómicos, déficits funcionales y discapacidades físicas inducidas por la
enfermedad
(Revicky, 1989; Devins, Mandin et al. 1990; Kurtin et al. 1992; Devins, Edworthy,
Paul, et al.,
1993; Devins, 1994, Devins, Hunsley, Mandin, Taub y Paul, 1997).
Según Devins et al. (1997), el impacto de la enfermedad puede ser directo, indirecto o
derivado de consecuencias secundarias. El impacto directo ocurre cuando determinados
elementos del tratamiento (consecuencias fisiológicas, tiempo de dedicación, etc...)
entran en
conflicto con el estilo de vida y las actividades que desarrollaba el paciente antes de la
aparición
de la IRC. El impacto indirecto se refiere a los cambios que se producen en las
relaciones
familiares y sociales, asociados a los comportamientos de otras personas relacionadas
con el
enfermo. Finalmente, las consecuencias secundarias ocurren cuando, influido por los
factores
anteriormente mencionados, el paciente disminuye las actividades que realiza y la
posibilidad
de obtener gratificaciones con ellas (Devins et al., 1983). Estos autores también han
diferenciado entre el “impacto subjetivo” y el “impacto objetivo”. El subjetivo se refiere
a la
valoración del propio paciente sobre sus condiciones físicas o sobre su vida en general,
y el
objetivo a la valoración de terceras personas. Entre ellos parece haber una correlación
positiva,
excepto en el caso de las parejas de los pacientes quienes valoran el impacto de la IRC
en
menor grado que los propios pacientes (Devins et al., 1997). En otros estudios se ha
encontrado que la cuantificación del impacto de la IRC es menor cuando informan los
profesionales sanitarios acerca de lo que piensan de sus pacientes, que cuando lo hacen
los
propios afectados o sus familiares (Bedell et al, 1978; Meers y Hopman, 1995).
Uno de los cambios más llamativos en la vida cotidiana de los pacientes renales es el
abandono o la reducción de la actividad laboral o de estudio, sin volver a ellas aunque
reciban
un trasplante y desaparezcan muchas de las restricciones iniciales (Gobierno Vasco,
1999). Los
tres días semanales que tienen que acudir a realizar la Hemodiálisis al centro
hospitalario y los
recambios diarios de los pacientes en Diálisis Peritoneal suelen generar dificultades para
poder
desempeñar un trabajo o dedicarse a los estudios con cierta normalidad. Cuando el
paciente
está trasplantado, el temor al rechazo del injerto por sobreesfuerzo, junto a la dificultad
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
La mayoría de las investigaciones revisadas coinciden en que el impacto psicológico de
la
Insuficiencia Renal Crónica está relacionado con el tratamiento que recibe cada paciente
(Johnson, McCauley y Copley, 1982; Simmons, Anderson y Kamstra, 1984; Evans,
Manninen,
Garrison et al., 1985; Rodin et al., 1985; Toledo-Pereyra et al., 1985; Burton y Walls,
1987;
Griffin et al., 1995; Russell, Beecroft, Ludwin y Churchill, 1992; Park et al., 1996), con
el modo
en que evolucionan los síntomas físicos y las enfermedades concomitantes (Devins,
1991), así
como con el tipo de estrategias que emplea cada paciente para adaptarse a los cambios
impuestos por la enfermedad (Baldree et al., 1982; Binik, Devins y Orme, 1989;
Sánchez,
Garofano, Moya y Gil, 1990; Degen, 1991; Pelechano, 1992; Bremer, Haffly, Foxx y
Weaver,
1995; Kimmel, Peterson, Weihs, Simmens, Boyle, Verme et al., 1995; Devins et al.,
1997).
Los tratamientos que parecen implicar un impacto mayor son la Hemodiálisis
Hospitalaria y la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, y el menor el Trasplante
Renal (Devins
et al., 1983). No obstante, este hecho no ha sido confirmado en estudios posteriores en
los que no
se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los distintos
procedimientos,
aunque los datos van en la dirección señalada (Devins et al., 1997). Los resultados más
concluyentes son los referidos a los factores asociados a los efectos negativos de los
tratamientos.
En el caso de las diálisis parecen estar relacionados, fundamentalmente, con el tiempo
que hay que
dedicar al tratamiento, las restricciones dietéticas, los síntomas, los riesgos de recaídas y
el
deterioro físico progresivo (Schneider, Friend y Wadhwa, 1991). En los pacientes
trasplantados se
atribuyen a la necesidad de tomar medicación inmunosupresora en condiciones de
horarios
constantes, a sus efectos secundarios, al temor al rechazo y a las complicaciones físicas
(Rabin,
1983; Schelebush, 1985; Di Martini, Trzepac y Daviss, 1996; Romney y Evans, 1996;
Friend,
Hatchett, Schneider y Wadhwa, 1997).
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Los efectos de la IRC y sus tratamientos no son idénticos al inicio de la enfermedad y
durante el desarrollo de la misma. De hecho, no se habla del impacto de la enfermedad
hasta que
el paciente comienza la diálisis o hasta que se le prepara para ello, ya que el curso de la
enfermedad
puede durar años, manifestándose con escasos síntomas y sin más tratamiento que una
dieta
pobre en proteínas. Aunque se constata la existencia de un impacto psicológico desde
que el
paciente recibe el diagnóstico de enfermedad crónica, la fase pre-diálisis ha recibido una
escasa
atención (Klang, Björvell y Cronqvist, 1996; Klang, y Clyne, 1997).
Se han propuesto diferentes fases en el proceso de adaptación a la enfermedad, en las
que el impacto parece ser diferente.
Quienes introducen esta secuencia, Reichsman y Levy (1972), han planteado varias
fases:
período de "luna de miel", fase de desencanto y desánimo, y fase de adaptación a largo
plazo. Esta
fase comienza a las pocas semanas de iniciar la diálisis y se prolonga durante algunos
meses. El
paciente experimenta el paso de una situación de gran malestar físico a otra de
recuperación
producida por la diálisis. A menudo se encuentra en un estado tan eufórico que no puede
ver las
limitaciones que le impone este tratamiento. El período de desencanto aparece cuando
se propone
volver a sus actividades cotidianas y tiene que enfrentarse con estas limitaciones; suele
durar entre
tres y doce meses. De manera gradual pasa a la fase de adaptación, en la que asume sus
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Atendiendo a las reflexiones y propuestas de diferentes autores (Reichsman y Levy,
1972; Phillips, 1987; Nagle, 1998), y a nuestra propia experiencia de atención
psicológica a
pacientes renales entre los años 1989 y 1995, hemos diferenciado cuatro fases en el
transcurso de
la enfermedad: inicio, toma de conciencia, reflexión y readaptación.
1ª) Etapa del inicio de la enfermedad: experiencia de los síntomas.
La característica fundamental de esta fase es el temor a lo desconocido y la falta de
comprensión de la enfermedad. Aparecen los primeros síntomas, la persona descubre
que algo va
mal, con experiencias similares a las que ocurren en las enfermedades agudas: se
mantiene
contacto con profesionales sanitarios, se acude con frecuencia al hospital y se
interrumpen las
actividades cotidianas. El paciente, con frecuencia, espera que los síntomas
desaparezcan o
mejoren en un período breve de tiempo.
Posteriormente, el nefrólogo informará al paciente de la existencia de una enfermedad
crónica que necesitará tratamiento durante el resto de la vida. En este momento el
enfermo se
centra en las manifestaciones físicas, se siente preocupado por la gravedad de su
enfermedad, así
como por el pronóstico y el malestar físico que le acompaña. Tanto el enfermo como las
personas
que lo rodean centran su atención en los problemas orgánicos. A medida que pasan los
días,
aumenta el conocimiento de la enfermedad y la situación pierde el carácter de novedad,
iniciándose así el siguiente período.
2ª) Toma de conciencia: contacto con el papel de enfermo.
En este momento, el paciente comienza a familiarizarse con sus síntomas y piensa en las
repercusiones de su enfermedad que van más allá de las dolencias físicas del momento.
Conociendo que su enfermedad es crónica toma conciencia de los cambios que se van
operando
en su forma de vida: dieta, medicación, trabajo y, en general, reflexiona sobre sus
limitaciones y
capacidades. Esta visión sobre la enfermedad se apoya en los sistemas de valores y
creencias de la
sociedad en que vive; esto es, toma como referencia la valoración de los aquejados por
una
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
3ª) Reflexión y Análisis: Nuevo punto de referencia.
Al experimentar las consecuencias físicas y sociales de la enfermedad, el paciente puede
experimentar las limitaciones derivadas de la misma, pero también las capacidades que
le
permitirán continuar o iniciar hábitos agradables. Su estado de ánimo se caracteriza por
grandes
altibajos, ya que todavía no ha conseguido adaptarse a su situación. En algunos
momentos piensa
que tiene muchas capacidades intactas y en otros se percibe como un ser débil y
marginado.
Podría decirse que vive un periodo de desequilibrio, de formación de nuevos valores y
creencias
ante la enfermedad.
4ª) Readaptación: personal, social y familiar.
Antes de la aparición de la enfermedad la persona estaba adaptada, disponía de las
habilidades y recursos necesarios para dar respuesta a las exigencias planteadas por él
mismo y por
su entorno familiar y social. La presencia de una enfermedad crónica implica que quien
la padece
tiene que poner en marcha nuevos recursos y habilidades a fin de adaptarse a su nuevo
estado.
Gracias a este proceso de adaptación puede resolver muchas de las dudas que le
acosaban en el pasado: ¿qué puedo y no puedo hacer?, ¿cuál es mi papel en la familia?,
¿cuál es mi
papel en el grupo social?
El modo en que se resuelvan estas cuestiones será decisivo para la postura que adopte
ante la enfermedad. Algunas personas toman conciencia de sus limitaciones y
capacidades,
reconstruyen su imagen personal y sus relaciones familiares y sociales, y son capaces de
comenzar
un nuevo proyecto de vida. Otras ven sólo las limitaciones, adoptan una actitud pasiva y
de
dependencia, sin proyectos propios.
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
La mayoría de las personas con IRC suelen pasar por estas fases, si bien la duración de
cada una y los contenidos individuales pueden variar, lo cual influirá en el efecto de la
enfermedad
y su tratamiento (Devins, 1991).
En gran parte de las investigaciones que estudian la influencia del tipo de tratamiento
sobre los trastornos psicológicos del sujeto exigen como requisito que los enfermos
hayan
permanecido en diálisis por lo menos un año, ya que éste parece ser el tiempo medio de
adaptación a la nueva situación, después de superar el desconcierto inicial (Zahonero,
1986).
2.2. Calidad de vida e Insuficiencia Renal Crónica
El impacto de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se pone de relieve al considerar
cómo
influye la enfermedad en la “calidad de vida” de los enfermos. Este término comienza a
emplearse en la literatura médica en los años 70 (Bech, 1992) para designar el bienestar
general
de los sujetos en todas las áreas de su vida. Pese a que hoy es un concepto ampliamente
extendido todavía no se ha propuesto una definición consensuada (Sensky, 1993;
Killingworth
y Van Den Akker, 1996; Sullivan, Kempen, Van Soderen y Ormel, 2000). Cuando se
aplica a
enfermos renales parece equipararse con la definición de salud de la Organización
Mundial de
la Salud: “el grado de bienestar a nivel físico, emocional y social” (World Health
Organitation,
1958).
Evans (1990) llevó a cabo una revisión exhaustiva sobre 300 publicaciones relativas a la
“calidad de vida” de los pacientes renales, llegando a aislar hasta 40 indicadores
utilizados para
evaluar este concepto, y que podrían agruparse en las siguientes categorías generales:
físicos,
cognitivos, de actividad, emocionales, psicopatológicos y sociales. Cada uno de estos
grupos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
•
físicos: tolerancia al ejercicio, síntomas, vitalidad, fatiga, funcionamiento sexual y
motor, sueño, rehabilitación, dolor, apariencia física y apetito;
•
cognitivos: percepción de salud, imagen personal y corporal, crecimiento y
desarrollo personal, habilidades cognitivas, agudeza y funcionamiento mental;
•
de actividad: limitación en las actividades, vuelta al trabajo, búsqueda de
actividades recreativas, restricciones dietéticas, progresos académicos, auto-
cuidados, cuidado del hogar y tiempo de ocio;
•
emocionales: seguridad, bienestar, autoestima, ira, satisfacción en general,
satisfacción con la salud, con la vida sexual y con las relaciones sociales y familiares;
•
psicopatológicos: síntomas psicóticos, ansiedad y depresión;
•
sociales: vida familiar, vida social y relaciones familiares.
Esta relación ilustra la amplitud y vaguedad del término, al tiempo que apoya la noción
de que el concepto de calidad de vida hace referencia al funcionamiento general del
sujeto y al
grado de bienestar personal entendido en un sentido amplio: físico, psicológico, laboral,
social...
De todas las variables mencionadas, las que aparecen recogidas en la literatura con
mayor frecuencia son: los síntomas físicos, la ansiedad, la depresión u otros indicadores
de
bienestar psicológico, las relaciones sociales y las limitaciones o el impacto de la
enfermedad
(Levy, 1977; Fallowfield, 1990; Laupacis, Muirhead, Keown y Wong, 1992; Welch,
1994;
Chapman y Meyer, 1995; Christensen y Smith, 1995; Brickman, Yount, Blaney,
Rothberg y De-
Nour, 1996; Fallon, Gould y Wainwright, 1997; Lindquist, Carlsson y Sjoden, 2000).
Las variables que se incluyen en el concepto de “calidad de vida” y los instrumentos
que
se utilizan para su evaluación dependen del criterio de cada autor (Gudex, 1995; Park et
al., 1996).
Esta afirmación la corroboraron los resultados de Deniston et al. (1989), quienes
aplicaron 19
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las dificultades para comparar resultados de diferentes estudios provocaron, a mediados
de los años 80, un interés creciente por encontrar instrumentos generales de evaluación
de la
calidad de vida que incluyeran cuestiones relativas a las condiciones físicas,
emocionales y sociales
de los pacientes (Dehaes y Van Knippenberg, 1985; Edlund y Tancredi, 1985; Feinstein,
1987;
Morton et al., 1996) y que cumplieran los criterios de validez, fiabilidad y sencillez en
la aplicación
(Churchil et al., 1987; Retting et al., 1997). Este panorama ha mejorado en los años 90
gracias a
dos publicaciones internacionales que facilitan el intercambio de información sobre este
tema:
"Quality of Life News Letter" y "Quality of Life Research”, cuyos primeros números
aparecieron
en 1991 y 1992, respectivamente.
Por todo lo mencionado anteriormente, al valorar los resultados de los estudios sobre
calidad de vida en enfermos renales debemos tener en cuenta que pueden referirse a
cuestiones
diferentes en función de las variables que se incluyen y a la forma de evaluarlas o
analizarlas (Lock,
1988; Edgell et al., 1996; Fallon et al., 1997). Siguiendo a Kutner, Brogan, Fielding y
Dallas Hall
(1991) (p. 171), se puede afirmar que: "Las conclusiones acerca de la calidad de vida
dependen
del modo en que la calidad de vida es medida y analizada". Teniendo en cuenta la
diversidad de
marcos teóricos de referencia y de instrumentos empleados en los estudios sobre calidad
de vida
con enfermos renales, expondremos una síntesis de las conclusiones más relevantes
publicadas a
partir de los años 70. Los detalles sobre la metodología y las conclusiones de cada
investigación
aparecen recogidos en la Tabla 2. En ella se describen resultados referidos a variables
que no
mencionamos en el texto de este capítulo por considerar que no presentan suficiente
consistencia,
tales como: ingresos hospitalarios, actividad sexual, efecto del fallo del trasplante, y el
retorno a la
diálisis, comparaciones con otros grupos de enfermos crónicos, etc...
Los primeros estudios con pacientes con IRC (Levy y Wynbrandt, 1975; Johnson et al.,
1982; Churchill et al., 1984; Chubon, 1986; Oldernburg, Macdonald y Perkins, 1988)
incluían
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
La comparación entre pacientes en diálisis y trasplantados comienza a realizarse en
Israel
(Kaplan De-Nour y Shanan, 1980) y en Estados Unidos (Evans y Manninen, 1982a,
1982b;
Johnson et al., 1982; Evans, Manninen, Garrison et al., 1985; McGee y Bradley, 1994;),
con el fin
de justificar la superioridad del trasplante en cuanto a calidad de vida facilitada a los
pacientes, y
poner en marcha las estrategias necesarias para poder ofrecer esta terapéutica a los
pacientes que
pudieran someterse a la misma.
En los años 90 los estudios se orientan a la valoración del ratio coste-eficacia de los
tratamientos, siendo este objetivo uno de los motores de las investigaciones sobre
calidad de vida
en pacientes renales (Muthny y Koch, 1991; Gobierno Vasco, 1993; Norman, 1994;
Laupacis et
al., 1996; Rocco, Gassman, Wang y Kaplan 1997; Aranzabal, Teixeira, Darpon y
Martínez, 1999).
Los pacientes trasplantados parecen ser los que presentan indicadores de mejor
calidad de vida, seguidos de los de Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis (Johnson et al.,
1982;
Simmons et al., 1984; Evans, Manninen, Garrison, et al., 1985; Evans, Manninen, Maier
et al.,
1985; N.G. Kutner, Brogan y M.H. Kutner, 1986; Binik y Devins, 1986-7 Churchill et
al., 1987;
Parfrey et al., 1987; Bremer, McCauley, Wrona y Johnson, 1989; Koch y Muthny,
1990;
Simmons y Abress, 1990; Evans, 1991; Page y Weisberg, 1991; Matas et al., 1996;
Johnson,
Wicks, Milstead, Hartwig y Hathaway, 1998; Rebollo, González, Bobes, Sáiz y Ortega,
2000;
Majkowicz, Afeltowicz, Lichodziejewska-Niemierko, Debska-Slizien y Rutkowski,
2000). La
superioridad del trasplante parece clara, tal como se refleja en la revisión de 66 estudios
empíricos realizada por Dew et al., (1997), pero las diferencias entre los dos grupos de
diálisis
no siempre resultan estadísticamente significativas (Tucker, Ziller, Smith, Mars y
Coons, 1991).
No obstante, los resultados apuntan en la dirección de que los pacientes sometidos a
diálisis
peritoneal ambulatoria tienen mejor calidad de vida que los de hemodiálisis hospitalaria
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
De todos modos, se ha informado que, cuando se igualan los sujetos en las variables
médicas y demográficas, no aparecen diferencias significativas en los indicadores
emocionales y
sociales entre los dializados y los trasplantados (Devins, Mandin et al., 1990), lo cual
parece
confirmar la hipótesis de la relación existente entre condiciones físicas y calidad de
vida. Esto
explica que los pacientes tratados con fármacos que reducen los síntomas y las
complicaciones
presentan mejor calidad de vida que aquellos cuyo estado físico es peor. En el caso de
los
pacientes trasplantados, la incorporación de la Ciclosporina como medicación
inmunosupresora ha mejorado su estado físico, disminuyendo los episodios de rechazo
y las
infecciones. Al respecto, Simmons, Abress y Anderson (1988) y Simmons y Abress
(1990)
encontraron que los enfermos trasplantados y tratados con Ciclosporina tenían una
calidad de
vida superior a la de los tratados con otros fármacos inmunosupresores, e incluso
superior a la
de la población general, especialmente en la variable "bienestar emocional". Una
explicación de
este hecho puede ser que los pacientes trasplantados hayan estado sometidos a sesiones
de
diálisis que implican importantes limitaciones, que desaparecen cuando se reemplaza el
riñón.
Por ello, el trasplante permite recuperar algo de lo que han perdido y, a menudo, valoran
su
calidad de vida más positivamente que las personas de la población general que no han
experimentado limitaciones relevantes.
En esta línea, la reducción de la anemia, con la administración de la Eritropoyetina
Humana Recombinante (EPO), ha provocado una mejoría importante en la calidad de
vida de
los pacientes en diálisis (Lundin, 1989; Nissenson, 1989; Wolcott, Marsh, La Rue, Carr
y
Nissenson, 1989; Evans, Rader y Manninen, 1990; Evans, 1990; Laupacis, 1990; Levin,
1992).
No obstante, cuando se compara a los pacientes en diálisis que reciben EPO con los
trasplantados renales, estos últimos siguen teniendo los mejores resultados.
Otros factores de tipo ambiental, tales como las características del centro hospitalario
y de los profesionales sanitarios, y el apoyo social familiar, parecen influir en la calidad
de vida
de los pacientes; de modo que a mayor apoyo social por parte de la familia y más
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
2.3. Resumen y conclusiones
Las personas con IRC experimentan cambios en sus hábitos cotidianos y en su estado
emocional, relacionados con los efectos de la enfermedad, especialmente con las
condiciones
físicas y la modalidad de tratamiento. Gran parte de los estudios sobre estos y otros
aspectos
psicológicos de los pacientes renales, incluyen estos temas bajo los epígrafes “calidad
de vida
relacionada con la salud” o “impacto de la enfermedad”.
El conjunto de resultados (Tabla 2) sugiere que los pacientes trasplantados tienen
mejor calidad de vida y menos efectos negativos, considerando tanto indicadores físicos
como
psicológicos. En el grupo de DPCA también se aprecia una mejor calidad de vida que en
el de
HDH. No obstante, parece que no se ha logrado dar respuesta a la pregunta de cuál es la
variable que tiene mayor influencia en la calidad de vida de los pacientes renales: la
modalidad
de tratamiento, las condiciones físicas u otras variables psicológicas.
La revisión de las publicaciones sobre los aspectos psicológicos relacionados con la
IRC y sus tratamientos ha puesto de manifiesto la dificultad que existe para generalizar
los
resultados, debido fundamentalmente a la inclusión de variables diferentes y a otras
deficiencias metodológicas. A pesar de esto, en los últimos cinco años las
investigaciones sobre
calidad de vida y aspectos psicológicos en enfermos renales se han generalizado entre
los
profesionales que trabajan con enfermos crónicos y entre los organismos gestores, con
el objetivo
de optimizar los recursos disponibles.
La investigación más reciente se refiere a cada una de las variables que pueden incluirse
en el constructo “calidad de vida relacionada con la salud”, como variables
independientes, de
modo que los resultados aparecen con más claridad, y se evitan las confusiones
relacionadas con
el empleo del constructo genérico de calidad de vida (Claman, 1984; Schipper, Clinch y
Powell,
1990).
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos 33
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos 33
AUTOR-ES AUTOR-ES GRUPOS
(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES
MÁS RELEVANTES
Entrevista no estructurada 6 de los sujetos presentan una buena calidad de vida, 5
LEVY y
WYNBRANDT,
N=18 HDH Cuestionario estructurado adecuada y 7 mala, según los criterios
establecidos por
los autores
Los ingresos hospitalarios disminuyen después de la
(1975) H=10 entrada en hemodiálisis
La actividad sexual está afectada, especialmente, en los
M=8 varones
Se producen cambios en las relaciones sociales y en la
actividad laboral
Edad = [21-56]
Entrevista no estructurada Los pacientes trasplantados obtienen las mejores
KAPLAN
DE-NOUR y
N= 31 Diálisis Frases incompletas de Shanan
(conducta de afrontamiento)
Test de Rorschach
puntuaciones en: estado clínico y rehabilitación
profesional
Los problemas más frecuentes en los pacientes
SHANAN, (1980) H =20 Trasplante Datos médicos trasplantados son las relaciones
interpersonales y
sexuales
M =11 Los pacientes en diálisis presentan más complicaciones
psiquiátricas
No hay diferencias en las actividades sociales
Ambos tratamientos son valorados como estresantes
ABREVIATURAS:
N: Nº de sujetos de la muestra ; H: Hombre / M: Mujer ; Edad: Edad media o [rango de
edad]; Diálisis: no se especifica la modalidad; HD: Hemodiálisis, no se
especifica si es hospitalaria o domiciliaria; HDH: Hemodiálisis Hospitalaria ; HDD:
Hemodiálisis Domiciliaria; DPCA: Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria ; DP:
Diálisis Peritoneal, no se especifica el tipo; IRC: Insuficiencia Renal Crónica; CV ó
CVRS : Calidad de Vida Relacionada con la Salud; Tx antes-desp: Pacientes
trasplantados antes y después del trasplante; Tx post: Pacientes después de un
trasplante; PG: Población General
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Nº SUJETOS
Sexo/Edad
GRUPOS
(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES
MÁS RELEVANTES
Cuestionario de características La calidad de vida de los pacientes en hemodiálisis,
JOHNSON et al.,
(1982)
N = 59
Edad = [18-55]
HD sin
posibilidad
trasplante
HD en lista de
espera para
trasplante
HD con un
trasplante fallido
Trasplantados
Evaluar la conducta social,
los sentimientos y las
condiciones físicas, como
indicadores de calidad de
vida, y ver sus relaciones
con el tratamiento, la
situación en lista de espera y
la experiencia de un
trasplante fallido
demográficas y médicas
Escala de satisfacción con el
matrimonio
Escala de sentimientos positivos
Escala de sentimientos
negativos
Escala de equilibrio afectivo
Escala de readaptación social
Medidas fisiológicas y datos
médicos
estén o no en lista de espera, es peor que la de los
trasplantados
La peor calidad de vida corresponde a los pacientes en
hemodiálisis que han tenido un trasplante fallido
En las medidas objetivas del estado médico no hay
diferencias entre los cuatro grupos
Escala de síntomas urémicos La calidad de vida es mejor en los pacientes
SIMMONS et al.,
(1984)
N =458
Edad = [19-55]
HDH
DPCA
Trasplantados
Comparar el bienestar físico,
emocional y social en los
pacientes con IRC en
función de la modalidad de
tratamiento
Escala de dificultades de la vida
diaria
Escala de depresiónÍndice de bienestar de Campbell
Escala de bienestar social
Escala de independencia
Escala de control sobre el
destino
trasplantados que en los dializados. Presentan menos
síntomas urémicos, menos dificultades para desarrollar
actividades de la vida diaria, menos hospitalizaciones y
mejor rehabilitación social
Comparando los grupos de pacientes en HDH y
DPCA los primeros tienen el mayor número de
síntomas urémicos y más dificultades en las actividades
de la vida diaria, mientras que los segundos han
permanecido más días hospitalizados
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Nº SUJETOS
Sexo/Edad
GRUPOS
(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES
MÁS RELEVANTES
EVANS,
MANNINEN,
GARRISON et al.,
(1985)
N = 859
H =477
M=382
Edad = 47.6
(mayores de 18)
HDH
HDD
DPCA
Trasplantados
Averiguar si la CV objetiva
(capacidad para trabajar y
capacidad funcional) y
subjetiva (bienestar, afecto
psicológico y satisfacción
con la vida) está influida por
el tratamiento o por
características
sociodemográficas o
clínicas
Índice de capacidad funcional
de Karfsnosky
Autoinforme sobre la capacidad
para trabajarÍndice de afecto psicológicoÍndice de satisfacción general
con la vida
Índice de bienestar
Los grupos difieren en características
sociodemográficas y médicas: en los grupos de
trasplantados y HDD hay una proporción mayor de
personas casadas y propietarias de una vivienda, los
pacientes trasplantados son más jóvenes y tienen
menos enfermedades concomitantes
Las variables indicadoras de calidad de vida subjetiva
correlacionan positivamente con las indicadoras de
calidad de vida objetiva
La calidad de vida tanto objetiva como subjetiva es
mejor en el grupo de trasplantados, seguido del de
pacientes en HDD
Los pacientes con peores resultados, en los
indicadores subjetivos de calidad de vida, son los
sometidos a HDH seguidos de los de DPCA
En los indicadores objetivos los de DPCA tienen
peores puntuaciones que los de HDH
Índice de capacidad funcional Los pacientes trasplantados de corazón tienen mejor
EVANS,
MANNINEN,
N = 1300 HDH
HDD
Comparar la calidad de vida
objetiva y subjetiva de los
pacientes trasplantados
de Karfsnosky
Autoinforme sobre capacidad
para trabajar
capacidad funcional que el resto
Los trasplantados renales seguidos de los cardíacos
son los que presentan mejores resultados en capacidad
MAIER et al., H= 862 DPCA
cardíacos y renales,
pacientes en diálisis y
Perfil de impacto de la
enfermedad (Sickness Impact
para trabajar y estado general de salud
Los trasplantados renales superan a los cardíacos y a la
(1985) M =438
Trasplantados
renales
población general Profile - SIP)
Índice de afecto psicológicoÍndice de satisfacción general
población general en todas las medidas subjetivas de
calidad de vida
Los pacientes sometidos a diálisis tienen las peores
Edad= 43 (mayores con la vida puntuaciones en los indicadores subjetivos de calidad
de 18) Trasplantados
cardíacos
Índice de bienestar de vida y en capacidad funcional
Población general
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos 37
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos 37
Nº SUJETOS
Sexo/Edad
GRUPOS
(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES
MÁS RELEVANTES
BINIK y DEVINS, N =120 Diálisis sin
trasplante fallido
Valorar si el trasplante fallido
influye negativamente en la
Cuestionario de dolor de
MacGill
Inventario de Depresión de
No aparecen diferencias estadísticamente significativas
en la calidad de vida de los pacientes que han tenido
un trasplante fallido, los que no han sido trasplantados
(1986-7)
Diálisis con
calidad de vida percibida de
los pacientes con IRC
Beck (Beck Depresión
Inventory – BDI)
y los que su injerto funciona correctamente
trasplante fallido
Trasplantados sin
Inventario de autoestima
Escala de lugar de control
Autoinforme de desamparo
trasplante fallido
Trasplantados con
Autoinforme de percepción de
control
Escala de depresión de
trasplante fallido Hamilton
Perfil de estado de ánimo
Escala de equilibrio afectivo
Escala de nivel de satisfacción
con la vida
Inventario de síntomas
somáticos
Escala K del MMPI
Entrevista semiestructurada Los pacientes trasplantados y los de HDD son los que
KUTNER et al., N =150 HDH Explorar las relaciones entre
la modalidad de tratamiento
Valoración subjetiva de la fatiga
Escala de percepción del estado
presentan una mejor calidad de vida
Los pacientes que pasaron de diálisis a trasplante
(1986) HDD y la calidad de vida general de salud mejoraron su calidad de vida de modo
significativo
H =94 Trasplantados
(situación laboral, ansiedad,
depresión, satisfacción con
Valoración de diferentes áreas
de la vida
Los pacientes que pasaron de HDH a DPCA mejoran
ligeramente su calidad de vida
M= 56 la vida y valoración general Escalas de ansiedad y depresión
de salud) a lo largo de tres de Zung
años
Edad = 44 [18-79]
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Nº SUJETOS
Sexo/Edad
GRUPOS
(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES
MÁS RELEVANTES
CHURCHIL et al.,
(1987)
N= 272 HDH
HDD
DPCA
Trasplantados
Valorar el método Time-
Trade Off como sistema de
evaluación de la calidad de
vida de estos pacientes
“Time-Trade Off”
Índice de calidad de vida de
Spitzer
Escala analógica-visual
Los enfermos renales consideran que el aspecto más
importante de su vida es el funcionamiento físico,
frente al emocional y al social
Las mejores puntuaciones, en todas las áreas
evaluadas, corresponden a los pacientes trasplantados
y las peores a los de HDH
El método “Time-Trade Off “ cumple los criterios
psicométricos que permiten afirmar que es un buen
sistema para evaluar la calidad de vida global de estos
pacientes
Entrevista para pacientes La áreas más afectadas por la enfermedad son el
OLDENBURG et
al., (1988)
N = 102 HDH
HDD
Predecir la calidad de vida de
los pacientes sometidos a
diálisis, identificando las
renales
Escala de ajuste psicosocial a la
enfermedad
funcionamiento psicológico, sexual y profesional
El impacto de la diálisis sobre el funcionamiento físico
es mayor que sobre el psicológico y social
H= 53 DPCA
variables que influyen en la
misma
Inventario de Síntomas
Psicológicos (SLC-99)
La adaptación a la enfermedad puede estar influida por
las características del Centro Sanitario y los
M =49 Conducta de Lugar de Control
Escala de ajuste a la enfermedad
y al tratamiento
profesionales
Edad = 46,7
[18-75]
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Nº SUJETOS
Sexo/Edad
GRUPOS
(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES
MÁS RELEVANTES
Cuestionario de indicadores Los indicadores objetivos de calidad de vida son
BREMER et al.,
(1989)
N =489 HDH sin
autocuidados
HDH con
autocuidados
Valorar la calidad de vida
objetiva (indicadores
médicos, rehabilitación
laboral, índice de
comorbilidad, días
objetivos de calidad de vida
Escalas de estado emocional
positivo y negativoÍndice de estado emocional
generalmejores en todos los grupos de pacientes con
trasplante funcionante, seguidos de los pacientes en
HDD
Los indicadores subjetivos de calidad de vida son
mejores en todos los grupos de pacientes con
Edad = 46.4 hospitalizado, sueño, Índice de bienestar trasplante funcionante, seguidos
de los pacientes en
(mayores de 18) HDD
DPCA
Diálisis con
trasplante fallido
Trasplantados sin
trasplante fallido
Trasplantados con
trasplante fallido
tiempo de autocuidados,
actividades que deja de
hacer, dolor, actividad
sexual, y cansancio) y la
calidad de vida subjetiva
(afecto positivo y negativo,
afecto general, bienestar,
independencia, satisfacción
con diferentes áreas de la
vida), en función del
tratamiento y la experiencia
de un trasplante fallido
HDD y en HDH con autocuidados
Los pacientes con un primer trasplante funcionante
presentan mejores resultados en los indicadores
subjetivos de calidad de vida que la media establecida
en la población general
Los pacientes en HDH con autocuidados y en HDD
presentan puntuaciones muy próximas a la media de la
población general en los indicadores de calidad de vida
subjetiva
Los pacientes con un trasplante fallido que vuelven a
diálisis tienen peor calidad de vida que los
trasplantados con su primer injerto funcionando y los
HDD y similar al resto
Síntomas La percepción del impacto de la enfermedad es
DEVINS,
ARMSTRONG et
N = 100 HDH Comprobar si el dolor
persistente contribuye a
aumentar la percepción de
Encuesta de satisfacción con la
vida
Escala de desesperanza
superior en los pacientes que experimentan más
calambres musculares y dolores de cabeza
Los pacientes con dolor periódico presentan
al., (1990) H =57 HDD impacto de la enfermedad e
influye en la calidad de vida
Escala de situación afectiva
BDI
resultados peores, en los indicadores de calidad de vida
subjetiva
M =42
DPCA
Edad= 41
Trasplantados
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Nº SUJETOS
Sexo/Edad
GRUPOS
(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES
MÁS RELEVANTES
Valorar el nivel de Cuestionario semiestructurado Si se compara a los tres grupos los
que menos
KOCH y
MUTHNY , (1990)
N =1.119 Hemodiálisis
DPCA
rehabilitación biopsicosocial
(síntomas físicos y
psicosomáticos, bienestar
emocional, relaciones
familiares y de pareja,
con los componentes: historia
de la enfermedad y tratamientos,
quejas físicas y médicas,
satisfacción con la vida,
bienestar emocional, situación
síntomas presentan son los trasplantados seguidos de
los sometidos a DPCA y HDH. Los pacientes
trasplantados presentan mejores resultados en:
rehabilitación médica y ocupacional, bienestar
emocional, satisfacción con diferentes áreas de la vida,
Edad = 14,5 rehabilitación vocacional, laboral, relaciones familiares, funcionamiento
intelectual, relaciones con la pareja,
[14-85] Trasplantados ocio y satisfacción con el
trabajo) que se puede
conseguir después del
trasplante
Valorar la influencia de la
edad, el sexo, a situación
familiar, el tiempo de
enfermedad y la
rehabilitación médica en la
rehabilitación psicosocial
Establecer las diferencias en
calidad de vida en función
del tratamiento
actividades de tiempo libre,
datos socio-demográficos
vida sexual y actividades de ocio
Las mujeres presentan más problemas psicológicos,
digestivos y del sueño y más dolor de cabeza
Las áreas más afectadas por la enfermedad son las
siguientes: económica, profesional, sexual y física.
No se producen cambios relacionados con la
enfermedad en las relaciones familiares, de pareja y de
amistad
No existen diferencias e ansiedad en función del
tratamiento
SIMMONS y
ABRESS, (1990)
N =766
Edad=19-56
HDH sin
trasplante previo
DPCA sin
trasplante previo
HDH con
trasplante previo
DPCA con
trasplante previo
Trasplantados
Comparar la calidad de vida
de los pacientes sometidos a
HDH, DPCA y trasplante
renal.
Identificar la influencia de
un trasplante fallido en la
calidad de vida
Comparar la calidad de vida
de los pacientes
trasplantados tratados con
ciclosporina y prednisona y
los que reciben el
tratamiento
inmunosupresor
convencional
Cuestionario para pacientes
renales, con medidas utilizadas
en otros estudios que cumplen
los criterios psicométricos de
fiabilidad y validez
Los pacientes trasplantados tienen mejor calidad de
vida que los que están en diálisis, especialmente los
que reciben como medicación inmunosupresora
ciclosporina y prednisona
Entre los pacientes en diálisis, los de DPCA tienen
mejor calidad de vida que los de HDH
Los pacientes sometidos a diálisis que han tenido un
trasplante previo tienen peor calidad de vida que
aquellos que no han sido trasplantados
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Nº SUJETOS
Sexo/Edad
GRUPOS
(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES
MÁS RELEVANTES
Comparar la calidad de vida Batería de evaluación de la No hay diferencias
estadísticamente significativas entre
TUCKER et al.,
(1991)
N =51 Hemodiálisis de los pacientes sometidos a
hemodiálisis con los de
DPCA, incluyendo como
calidad de vida
Fichas de datos demográficos y
médicos
ambos grupos, en los indicadores de calidad de vida
estudiados
H =23 DPCA variables indicadoras de
calidad de vida las
Cuestionario sobre situación
vital del paciente
M =28 siguientes: seguimiento de la
dieta, autoestima, esperanza,
bienestar, felicidad en el
Escala de bienestar
Índice de auto-control
Orientación hacia uno mismo o
Edad = 49 matrimonio, percepción de
control, relaciones de
pareja, apoyo social, y
tiempo dedicado al trabajo,
ocio y actividades sociales y
recreativas
hacia los demás de Ziller
Índice de satisfacción marital
Analizar como es la Calidad “Hollingshead Two-Factor La diálisis afecta negativamente
a la Calidad de Vida de
KUTNER et al., N= 520 HDH de Vida en los pacientes
más ancianos
Index of Social Position” personas mayores, pero esto es significativamente
menor en las personas de color
1991 G. exp= 166
G. control= 354 DPCA
Edad= 67.7 Población General
[60-87]
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos 42
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos 42
Nº SUJETOS
Sexo/Edad
GRUPOS
(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES
MÁS RELEVANTES
N =27 Valorar los cambios en “Time-Trade Off” Las mejorías en calidad de vida
después del trasplante
RUSSELL et al.,
(1992)
H =20
M = 7
HDH
HDD
calidad de vida en pacientes
renales después de recibir
un trasplante
son significativas, tanto clínica como estadísticamente
Edad = 41,9 DPCA
Trasplantados
N =98 Comparar la calidad de vida Índice de capacidad funcional Ambos grupos de
pacientes informan de la misma
GRIFFIN et al.,
(1994)
H =61
M =37
Edad H= 54.9
HD
DP
y la severidad de la
enfermedad
de Karfsnosky cantidad de síntomas físicos
Los pacientes en HD perciben más malestar
relacionado con sus síntomas
Los pacientes en HD presentaban mejor ajuste
psicológico en varias dimensiones que los pacientes en
Edad M= 54.5 DP
KHAN et al.,
(1995)
HD: N= 43
DPCA: N=27
TX: N=102
PG: N=542
H =113
HD
DPCA
Comparar la percepción de
la salud de los pacientes
renales con la población
general
Valorar la validez
discriminante del SF-36
SF-36 SF-36 es un cuestionario capaz de discriminar entre
modalidades de tratamiento
Los pacientes en diálisis tienen una salud peor que los
trasplantados y la población general
M =72 Trasplantados
Edad: Población General
HD = 52.6
DPCA = 49.3
TX = 45.2
PG = 47.8
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Nº SUJETOS
Sexo/Edad
GRUPOS
(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES
MÁS RELEVANTES
HDD =95 Analizar y describir la CVRS Clasificación de estados de salud Los pacientes
con IRC presentan peor CVRS que la
GUDEX Edad= 54.7 HDD en pacientes con IRC
comparados con la
de Rosser
Cuestionario de Medidas de
población general
Los pacientes trasplantados presentan menor estrés,
(1995) HDH = 59 población general Salud depresión, ansiedad e incertidumbre acerca
del futuro
Edad = 48.8 HDH que los de diálisis
PG =93
Edad =58.2 DP
TX = 367
Edad=47.4 TX
N =50 Evaluar la Calidad de Vida Cuestionario propio El trasplante no sólo salva la
vida sino que mejora el
MAHDAVI y H =34 HD tras el trasplante nivel de satisfacción
SADEGHI, (1995) M=16
Edad= 31 TX
Valorar la calidad de vida y Escala de Ajuste Psicosocial a la De modo rutinario es
necesario tener en cuenta
KILLINGWORT N =170 HD las necesidades psicosociales
de los pacientes en diálisis
Enfermedad (Psychosocial
Adjustment to Ilness Scale –
aspectos psicosociales para el adecuado tratamiento de
los pacientes renales
H y VAN DEN HD: N= 70 Considerar la conveniencia PAIS) Las escalas analizadas
podrían incorporarse de modo
AKKER., (1996) DPCA: N=100 DPCA de una evaluación
psicosocial de los pacientes
en diálisis
Escala de Ansiedad y Depresión
Hospitalaria. (Hospital Anxiety
and Depression Scale – HADS)
Índice de calidad de vida
Escala de síntomas urémicos de
Leicester
Escala de actividades diarias,
para personas con IRC
“Chemistry Abnormality Score”
normalizado para evaluar la efectividad de las
intervenciones y así planificar la elección de
tratamiento para cada paciente
MORENO et al.,
N =1013 HD Valorar las diferentes
técnicas de diálisis para una
mejor calidad de vida
SIP
Índice de capacidad funcional
de KarfsnoskyNo aparecen diferencias en calidad de vida según las
diferentes técnicas de diálisis
Los pacientes más ancianos tienen una menor
(1996b) Edad = 53 DPCA Analizar el papel de la edad
en la calidad de vida
Índice de comorbilidad de
Friedman
capacidad funcional y la enfermedad repercute
negativamente en su calidad de vida
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Nº SUJETOS
Sexo/Edad
GRUPOS
(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES
MÁS RELEVANTES
PARK et al., (1996) Tx antes-desp:
N =16
Tx post: N=30
Diálisis: N =27
Diálisis
Trasplantados
Población General
Valorar los cambios antes y
después del trasplante
Valorar las diferencias entre
la calidad de vida de los
pacientes en diálisis y los
trasplantados
PAIS
Inventario de Ansiedad Estado-
rasgo (State Trait Anxiety
Inventory – STAI)
BDI
SIP
“The Sympton Checklist 90Revised”
“Affect-oriented and problemoriented
coping”
Hay diferencias en calidad de vida tanto físicas como
emocionales antes y después del trasplante
Los pacientes en diálisis presentan mayores niveles de
ansiedad, depresión y psicoticismo
Control: N =30
BRICKMAN et al.,
N =426
HD
Analizar el papel de las
variables demográficas,
neurofísicas, médicas,
Escala de dificultades cognitivas
“WAIS-R”
“Trail Making Test”
Los factores afectivos y personales son mejores
predictores de la memoria y la concentración en
pacientes HD que los factores médicos y
(1996) H =253 afectivas y psicológicas en la “Stroop Color-Word neurofisiológicos
M= 173 memoria y en la
concentración en pacientes
HD
Interference Test”
Test de memoria de Wechsler
(revisado)
Edad = 42.9 BDI
“NEO personality inventory”
LAUPACIS et al.,
(1996)
N =168
Edad= mayores de
18 años
HD
TX
Comparar la relación coste–
eficacia entre los pacientes
trasplantados y los de
diálisis.
SIP
“Time Trade-Off”
El trasplante es más eficaz y menos costoso que la
diálisis
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos 45
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos 45
Nº SUJETOS
Sexo/Edad
GRUPOS
(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES
MÁS RELEVANTES
Analizar la calidad de la vida “Quality of Well-Being Scale” Los pacientes con IRC
moderada tienen una calidad
ROCCO et al.,
(1997)
N =1284 Pacientes con IRC en estos pacientes que
sufren restricciones en la
dieta
“Sympton Checklist-90R”
Formulario de síntomas para
pacientes
de vida reducida y un incremento de los síntomas de
estrés
La correlación entre calidad de vida y grado de
H = 770 Correlacionar la calidad de
vida con variables
filtración glomerular es negativa
M=514 demográficas, médicas y
con resultados analíticos
Edad = 51
Conocer aspectos Cuestionario específico para La mayoría de los pacientes mejoran su
calidad de vida
WITZKE et al.,
(1997)
N =316 (de 626)
H =169
Trasplantados psicológicos de los
pacientes trasplantados
renales
este estudio después del trasplante
La calidad de vida no correlaciona con el tiempo
trasplantado, ni con los niveles de creatinina o
M =147 hemoglobina
Edad = 48,1
Determinar si el sexo o la SIP Se presentan diferencias en función del sexo y la raza,
JOHNSON et al., N =90 Trasplantados raza afectan a los cambios
en la calidad de vida en
Índice de calidad de vida de
Ferrans y Power
siendo los afroamericanos y las mujeres quienes tienen
peor calidad de vida que el resto de los grupos
(1998) H =63 pacientes no diabéticos Escala de imagen personal para
M =27 trasplantados adultos
Edad = 19-67
SHIDLER
PETERSON y
KIMMEL, (1998)
N =50 Pacientes con IRC
Analizar la importancia de
las variables psicosociales en
los pacientes con IRC
BDI
Cuestionario de efectos de la
enfermedad
Escalas multidimensionales de
soporte social
Escala de satisfacción con la
vida
Los pacientes con una percepción negativa de la
enfermedad presentan niveles mayores de depresión y
una peor calidad de vida
El soporte social contribuye a mejorar la calidad de
vida de estos pacientes
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos
Nº SUJETOS
Sexo/Edad
GRUPOS
(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN
CONCLUSIONES
MÁS RELEVANTES
FRANKE et al., Comparar las diferencias en Lista de calidad de vida de Los pacientes
trasplantados tienen una calidad de vida
(1999) N =527 (de 529) Trasplantados calidad de vida antes y
después de un trasplante
Munich
Inventario breve de síntomas
similar a la de la población general, y mejor que la de
los pacientes en diálisis en lista de espera para
H = 256 Diálisis en lista de renal Cuestionario de soporte social trasplante
M = 171 espera, sin El sexo no afecta a la calidad de vida pero sí lo hace la
edad, con mejor calidad de vida los pacientes más
Edad = 48 trasplante fallido jóvenes
Población general
REBOLLO, Evaluar la calidad de vida SF-36 Los pacientes trasplantados tienen mejor
calidad deGONZÁLEZ et
al., (2000) N =380 Trasplantados relacionada con la salud
Identificar las variables
sociodemográficas y clínicas
SIP vida relacionada con la salud que los dializados, y
similar a la de la población general
Las condiciones físicas están asociadas con la
Edad = 41 a 73 Hemodiálisis
Población general
que influyen en la calidad de
vida
Comparar la calidad de vida
relacionada con la salud
entre los pacientes renales y
la población general
percepción de salud
El sexo femenino está asociado a peor calidad de vida
relacionada con la salud
MAJKOVITZ et N =163 Comparar la calidad de vida Cuestionario de Calidad de Vida
Los pacientes en HD tienen peor calidad de vida que
al., (2000) DCPA de los pacientes en DCPA,
Hemodiálisis y la población
(QLQ-C30)
HADS
las personas de población general en todas las áreas,
excepto en los aspectos emocionales
HD = 65 general Los pacientes en DCPA tienen una calidad de vida
DCPA = 22 Hemodiálisis similar a la población general con diferencias
específicas, según el área evaluada
PG = 76
Población general
Los dos grupos de diálisis tienen una calidad de vida
similar en todas las áreas, excepto en aspectos
emocionales, que es mejor en el grupo de DCPA
Edad = 18-71 Los pacientes en HD tienen más síntomas que los de
DCPA y estos, similar a los de la población general
3.3.
Ansiedad en enfermos renales crónicos 48
Ansiedad en enfermos renales crónicos 48
Las características de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) y sus tratamientos parecen
predisponer para la aparición de ansiedad, debido a la presencia constante de situaciones
amenazantes en la vida de estos enfermos (Pelechano, 1992; Echeburúa, 1993b; Lock,
1996). De
hecho, el estudio de la ansiedad en los pacientes renales es uno de los problemas
psicológicos que,
junto con la depresión, ha recibido mayor atención en la literatura especializada
(Kutner, Pair y
Kutner, 1985; Everett, Brantley, Sletten, Jones y Mckinight, 1995; Gudex, 1995); lo
cual se puede
explicar por la elevada prevalencia de la ansiedad en este colectivo y por la relación
entre ansiedad
y salud. Llamativamente, se ha observado que cuando no hay riesgo de fallecimiento el
nivel de
ansiedad predice la supervivencia de los pacientes renales, incluso mejor que las
variables médicas
(Connolly, 1984). Todo parece indicar que la ansiedad generalizada y mantenida
perjudica no sólo
el bienestar de los enfermos renales, sino también sus condiciones físicas (Parkerson y
Gutman,
1997). Prueba de esta asociación entre ansiedad y estado físico son los hallazgos de
Juergensen et
al. (1996) que encontraron una relación estadísticamente significativa entre episodios de
peritonitis
y altos niveles de ansiedad en pacientes sometidos a DPCA.
A diferencia de lo que sucedía con la variable "calidad de vida", descrita en el capítulo
anterior, en los estudios con enfermos renales, la ansiedad ha sido evaluada con
instrumentos que
cumplen los criterios psicométrico de fiabilidad, aunque con una válidez de constructo
dudosa.
Los más utilizados han sido la "Escala para la Evaluación de la Ansiedad de Zung"
(Kutner et al.,
1985; Kutner et al., 1986; Gala, Pezzullo, de Vecchi, Conte y Invernizzi, 1990) y el
"Inventario
de Ansiedad Estado/Rasgo de Spielberger: STAI" (Parker, 1980; Cassileth et al., 1984;
West,
1984; Miñarro et al., 1985; Spielberger et al., 1986; Zahonero, 1986; Christensen,
Holman et al.,
1991). Algunos investigadores han optado por construir sus propias escalas (Kline,
Burton,
Kaplan De-Nour y Bolley, 1985; Chiou, 1998) y, en ciertos casos las preguntas se han
extraído de
Ansiedad en enfermos renales crónicos 49
Ansiedad en enfermos renales crónicos 49
Los objetivos que se han planteado los estudios sobre ansiedad en enfermos renales han
sido básicamente tres: identificar las fuentes de estrés, entendidas como las amenazas
que generan
ansiedad; describir las diferencias en ansiedad entre los pacientes sometidos a HDH,
DPCA y
trasplantados; e identificar otras variables que pueden afectar a los niveles de ansiedad.
3.1. Fuentes de estrés en pacientes renales, comunes y específicas de cada tratamiento
Habitualmente, se admite que las personas con Insuficiencia Renal Crónica están
sometidas a
más situaciones amenazantes que la población general. Este fenómeno es común a otros
pacientes
que sufren otras enfermedades crónicas sintomáticas o que reciben tratamientos que
incluyen
elementos aversivos y cambios en el estilo de vida (Nichols y Springford, 1984; Fallon
et al., 1997).
La amenaza que comparten los pacientes renales es el riesgo de empeoramiento de sus
condiciones
físicas (Meichenbaum, 1985; González y Seoane, 1986); lo cual hace de la
incertidumbre una
constante en la vida de estas personas.
Frecuentemente, los autores que han investigado los problemas de ansiedad en este
colectivo
han intentado identificar las fuentes de estrés que pueden favorecer la aparición de estos
problemas
o constituir amenazas para los enfermos renales, obteniendo resultados bastante
coincidentes (Levy,
1979; Jones, 1986; Bergström, 1993; Lye, Chan, Leong y Van der Straaten ,1997).
En la mayoría de los casos, el procedimiento utilizado para averiguar cuáles son las
fuentes de
estrés más relevantes ha sido la entrevista o el auto-informe. En la Tabla 3 se presentan
los
resultados más llamativos, agrupando las fuentes de estrés en siete categorías:
restricciones,
síntomas, aspecto físico, relaciones sociales y familiares, temores y otras.
Entre las fuentes de estrés mencionadas en la bibliografía especializada destacan los
siguientes sucesos, comunes a todos los tratamientos (diálisis y trasplante): restricciones
en la
dieta, disminución de la capacidad sexual, cambios en las relaciones sociales y
familiares, cambios
en la apariencia física, situación laboral y económica, dependencia de la tecnología
médica y del
personal sanitario, y disminución de la resistencia y fuerza física (Smith, Pelletier y
Powers, 1982;
Binik, 1983; Zahonero, 1986; Koch y Muthny, 1990). Es común también el temor a la
muerte, con
Ansiedad en enfermos renales crónicos 50
Ansiedad en enfermos renales crónicos 50
Tanto en los enfermos en Hemodiálisis Hospitalaria como en los sometidos a Diálisis
Peritoneal están presentes las siguientes fuentes de estrés: las restricciones en los
líquidos, la
debilidad o fatiga y la dependencia de los profesionales sanitarios (Friedman, 1979;
Devins et al.,
1981; Binik, 1983; Fuchs y Schreiber, 1988; Kline et al., 1985; Koch y Muthny, 1990;
Magaz y
García, 1994).
Entre los factores específicos que contribuyen a favorecer la ansiedad en la
Hemodiálisis
Hospitalaria son dignos de mención: la restricción de las vacaciones, de la actividad
física y del
tiempo disponible; los picores y las nauseas; el miedo a empeorar y el temor a un
posible fallo de la
máquina, el miedo al futuro y a los ingresos hospitalarios, así como a la dependencia de
la máquina
(Devins et al., 1981; Smith et al., 1982; Binik, 1983; Maher et al., 1983; Murphy,
Powers y Jalowiec,
1985; Zahonero, 1986; Fuchs y Schhreiber, 1988).
En el caso de la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, a las fuentes de estrés
comunes a la
diálisis y al trasplante, hay que añadir el tiempo dedicado a los recambios, las
dificultades para pasar
más de tres o cuatro horas fuera del domicilio, la presencia del catéter, la rutina exigida
por el
tratamiento, las infecciones, los trastornos del sueño y el dolor. En este grupo los
temores más
frecuentes también están relacionados directamente con complicaciones del tratamiento:
las posibles
peritonitis y el mal funcionamiento del catéter (Devins et al,, 1981; Binik, 1983; Fuchs
y Schhreiber,
1988; Koch y Muthny, 1990; Wuerth et al., 1997).
Por último, los pacientes trasplantados renales, aunque se encuentran en el tratamiento
más deseable, no están exentos de fuentes de estrés. Las más frecuentes son los efectos
secundarios de la medicación, el aspecto físico y el aumento de peso (Sutton y Murphy,
1989;
Ansiedad en enfermos renales crónicos 51
Ansiedad en enfermos renales crónicos 51
Como vemos, todas las fuentes de estrés están relacionadas con los síntomas o las
complicaciones físicas derivadas de la enfermedad, con la restricción de la actividad
cotidiana y con
los riesgos que conlleva cada tratamiento particular (Lindsay, 1982; Kline et al., 1985;
Eichel, 1986;
Bihl et al., 1988; Fuchs y Schhreiber, 1988). Por otro lado, los sucesos estresantes
tienden a
modificarse en el transcurso de la enfermedad. Al inicio de la diálisis, la principal
preocupación son
los síntomas físicos, seguidos de los cambios en el estilo de vida (ver apartado 2.1.).
Después,
cuando el paciente recibe un trasplante la principal preocupación es el temor a la
pérdida del nuevo
órgano (Sutton y Murphy, 1989).
3.2. Diferencias en ansiedad en función del tratamiento y otras variables concurrentes
Un buen número de trabajos han centrado su foco de atención en investigar si existen
diferencias en los niveles de ansiedad de los pacientes según el tipo de tratamiento que
reciben
(Lindsay, 1982; Kline et al., 1985; Eichel, 1986; Bihl et al., 1988) y en identificar las
variables que
modulan la ansiedad, destacando entre ellas el tiempo de tratamiento, las
complicaciones físicas, la
edad, el sexo, el estado civil, el apoyo social y la actividad laboral (Gentry y Davis,
1972; Parker,
1980; Kutner et al., 1985; Miñarro et al., 1985; Zahonero, 1986; Christensen, Holman et
al., 1991;
Levy, 1994; Gudex, 1995).
Los resultados obtenidos sugieren que los pacientes trasplantados presentan niveles de
ansiedad superiores a los de la población general y similares a los de los pacientes en
diálisis
(Miñarro et al., 1985; Kutner et al., 1986; Petrie, 1989; Gala et al., 1990; Hilbrands,
Hoitsma y
Koene, 1995). Aunque esto pueda parecer sorprendente, dada la mejor rehabilitación
física que
se consigue con el trasplante, una ansiedad elevada se encuentra fuertemente
relacionada con el
temor al rechazo, con la preocupación que generan las revisiones médicas y con
posibles
complicaciones (Simmons, Kamstra-Hennen y Thompson, 1981; Stewart, 1983;
Muthny, 1984;
Glass, Fielding, Evans, y Ashcroft, 1987; Christensen, Holman et al., 1991). En este
sentido, no
Ansiedad en enfermos renales crónicos 52
Ansiedad en enfermos renales crónicos 52
Cuando se comparan las dos modalidades de diálisis, las personas con mayores
puntuaciones
en ansiedad son las sometidas a hemodiálisis hospitalaria, seguidas de las de diálisis
peritoneal y
hemodiálisis domiciliaria (Zahonero, 1986; Gala et al., 1990); aunque, también se ha
señalado que
cuando las personas pasan de HDH a DPCA el grado de ansiedad aumenta (Kutner et
al., 1986) e
incluso que es mayor en los pacientes en DPCA (Griffin et al., 1994). En los casos en
que el cambio
de tratamiento es voluntario la ansiedad se suele atribuir a la preocupación que supone
someterse a
una nueva experiencia de tratamiento. Sin embargo, cuando el cambio se produce por
problemas
con la técnica de diálisis, la ansiedad puede ser aún mayor, debido a la incertidumbre
provocada por
la nueva técnica (DPCA) y a la experiencia negativa habida con la anterior (HDH).
Otro aspecto con el que parece correlacionar positivamente la ansiedad es con las
complicaciones físicas: a peores condiciones físicas mayor riesgo de ansiedad. Parker
(1980)
concluyó que las personas dializadas con más complicaciones (exceso de peso,
calambres, catarros,
dolor de garganta, dolor de oído, etc,...) son las que tienen mayores niveles de ansiedad.
En esta
misma línea, West (1984) indicó que las mayores puntuaciones en ansiedad las obtenían
los
pacientes en hemodiálisis que habían disminuido su capacidad funcional por
complicaciones físicas
(Aghanwa, Morakinyo y Aina, 1996).
Un tema de interés consiste en determinar si los sujetos son capaces de habituarse al
tratamiento, de manera que con el paso del tiempo se produzca una disminución de la
ansiedad.
En este sentido, cuando se analiza la relación entre duración del tratamiento y niveles de
ansiedad
los resultados difieren entre los pacientes trasplantados y los dializados. En los primeros
la
ansiedad aumenta a medida que pasa el tiempo, hasta el punto de alcanzar niveles de
significación
clínica (Kutner et al., 1986). Por el contrario, en los pacientes en diálisis la ansiedad se
mantiene
constante durante los seis primeros meses, aproximadamente y disminuye con el paso
del tiempo,
Ansiedad en enfermos renales crónicos 53
Ansiedad en enfermos renales crónicos 53
Al hacer una comparación entre sexos, Livesley (1979) encontró que las mujeres tenían
más
ansiedad que los hombres tal como parece suceder en la población general (Robins,
Helzer y
Weissman, 1984).
En cuanto a la variable edad, la ansiedad es mayor en los pacientes más jóvenes,
aproximadamente entre los 25 y 45 años, lo que suele explicarse por el hecho de que en
este
intervalo de edad existen más responsabilidades (Gentry y Davis, 1972; Zahonero,
1986). Además,
los niveles de ansiedad parecen ser mayores cuando la persona está casada, tiene hijos y
desarrolla
una actividad laboral (Zahonero, 1986; Devins, Hunsley, Mandin, Taub y Paul, 1998).
Entre las condiciones que disminuyen o rebajan la ansiedad se encuentra el apoyo
social. Por
ejemplo, Christensen, Turner, Slaughter y Holman (1989) observaron, después de
controlar
variables sociodemográficas y clínicas en 57 pacientes trasplantados, que los niveles de
ansiedad más
bajos correspondían a los que convivían en un entorno con más apoyo social.
Aunque los datos anteriores parecen indicar que las personas con IRC sufren un grado
de
ansiedad elevado, algunos estudios cuestionan este extremo. Diferentes autores
(Livesley, 1979;
West, 1981) compararon estos pacientes con sujetos procedentes de la población general
y con
grupos de pacientes atendidos en la práctica médica habitual, y no encontraron
diferencias
estadísticamente significativas en el grado de ansiedad.
3.3. Resumen y conclusiones
Los problemas de ansiedad en los enfermos renales resultan de gran interés para los
profesionales sanitarios por las repercusiones que pueden tener en sus condiciones
físicas y por el
sufrimiento adicional que generan.
La ansiedad elevada en este colectivo se ha relacionado con el hecho de que deben
enfrentarse a numerosas situaciones estresantes, derivadas tanto de la enfermedad como
del
tratamiento. En el caso de la diálisis, los estresores más relevantes parecen ser las
restricciones
Ansiedad en enfermos renales crónicos 54
Ansiedad en enfermos renales crónicos 54
En general, algunos de los factores que parecen estar relacionados con menores niveles
de
ansiedad son: la ausencia de complicaciones físicas y el apoyo social, y en relación con
el
tratamiento recibido, la habituación a la técnica de diálisis.
No obstante, se ha planteado que los problemas de ansiedad en este colectivo de
pacientes
se han sobreestimado. En nuestro estudio consideramos de interés el análisis de esta
realidad, ya
que es posible que la observación especial que se realiza sobre los pacientes renales esté
sobrevalorando la ansiedad cuando ésta es una respuesta patológica frecuente en la
población
general.
Ansiedad en enfermos renales crónicos 55
Ansiedad en enfermos renales crónicos 55
Ansiedad en enfermos renales crónicos
Ansiedad en enfermos renales crónicos
FUENTES DE ESTRÉS
MODALIDAD DE
TRATAMIENTO
HDH HDD DPCA TX
LEVY, (1979)
RESTRICCIONES: limitaciones en los líquidos y en la alimentación
SOCIALES: conflictos dependencia/independencia y situación laboral
OTRAS: temor a posibles fallos de la máquina de diálisis y pérdidas derivadas de la
enfermedad
X X
DEVINS et al.,
(1981)
RESTRICCIONES: restricciones en la dieta y en los líquidos y disminución de la
libertad de movimientos
SOCIALES: dependencia de los profesionales sanitarios y aumento de las cargas
económicas
OTRAS: riesgo de muerte, dependencia de la máquina y tiempo exigido por el
tratamiento
X X X
SMITH et al., (1982)
RESTRICCIONES: líquidos, dieta, disponibilidad de tiempo y actividades
físicasSÍNTOMAS: calambres musculares, fatiga, picores, nauseas y vómitos, parada de
la fístula, disminución de la capacidad
sexual, trastornos del sueño y rigidez en las articulacionesASPECTO FÍSICO: cambios
en la apariencia física y limitaciones en la forma de vestir
SOCIALES: Interferencias en el trabajo, limitaciones para salir de vacaciones, temor a
quedarse solo/a, dependencia de
los profesionales sanitarios y reducción de las relaciones sociales
FAMILIARES: situación económica, cambios en las responsabilidades familiares,
cambios en el papel con los hijos y
cambios en el papel con la pareja
OTRAS: incertidumbre acerca del futuro, frecuencia de ingresos hospitalarios y
transporte al/del centro de diálisis
X
BINIK, (1983)
RESTRICCIONES: líquidos, dieta, actividades de ocio, movilidad, disponibilidad de
tiempoSÍNTOMAS: malestar general y efectos secundarios de la medicación en los
trasplantadosASPECTO FÍSICO: cambios en la apariencia física y limitaciones en la
forma de vestir
SOCIALES: cambios en las relaciones sociales y pérdida del trabajo o disminución de
los ingresos
FAMILIARES: cambios en las relaciones familiares y disminución de la capacidad para
procrear
OTRAS: incertidumbre acerca de la supervivencia y dependencia de la máquina, en la
Hemodiálisis
X X X X
MAHER et al., (1983)
RESTRICCIONES: dieta y líquidosSÍNTOMAS: disminución de la capacidad sexual y
deterioro físico progresivo
SOCIALES: pérdida del empleo y reducción de los ingresos
FAMILIARES: cambios en las relaciones familiares
TEMORES: incertidumbre respecto al futuro
OTRAS: amenaza de fallecimiento
X
Estresores en pacientes con IRC
Estresores en pacientes con IRC
FUENTES DE ESTRÉS
MODALIDAD DE
TRATAMIENTO
HDH HDD DPCA TX
MURPHY et al.,
(1985)
RESTRICCIONES: dieta, líquidos, tiempo de tratamiento y vacacionesSÍNTOMAS:
problemas con la fístula, síntomas físicos asociados a la diálisis, funcionamiento sexual,
problemas del
sueño y disminución de la capacidad para procrear.
SOCIALES: relaciones sociales, trabajo y temor a estar solo
FAMILIARES: cambios en los roles familiares
OTRAS: disminución de la capacidad funcional, incertidumbre sobre el futuro, coste del
tratamiento y transporte
X X
KLINE et al.,
(1985)
RESTRICCIONES: líquidos y dietaSÍNTOMAS: debilidad física, disminución de la
capacidad sexual, altibajos en el estado de salud, infecciones, picores,
problemas con el sueño, dolores de cabeza. calambres, dolor durante la diálisis y
coagulación de la sangre
SOCIALES: cambios en las relaciones sociales
FAMILIARES: cambios en las relaciones familiares
ASPECTO FÍSICO: cambios en la apariencia física y limitaciones en la forma de vestir
OTRAS: pérdida de la plaza de diálisis en la Hemodiálisis y temor a la muerte
X X
JONES, (1986)
RESTRICCIONES: dieta, líquidos, limitaciones en las actividades físicas y
vacacionesSÍNTOMAS: nauseas y vómitos, fatiga, calambres musculares, disminución
de la capacidad sexual, picores, trastornos
en el sueño, rigidez en las articulaciones, pérdida del correcto funcionamiento físico y
disminución de la capacidad para
procrear
SOCIALES: disminución de las relaciones sociales, interferencias en el trabajo,
situación económica, dependencia de los
profesionales sanitarios y temor a quedarse solo/a
FAMILIARES: cambios en las responsabilidades familiares, cambios en el papel
desempeñado en la familia y cambios
en el papel con los hijosASPECTO FÍSICO: cambios en la apariencia física, presencia
del catéter y limitaciones en la forma de vestir
OTRAS: frecuencia de los recambios, aburrimiento por la rutina, incertidumbre acerca
del futuro, frecuencia de ingresos
hospitalarios, transporte al/del centro de diálisis, miedo a las peritonitis, sentimientos
relacionados con el tratamiento,
temor a un mal funcionamiento del catéter y el entrenamiento para realizar los
recambios
X
ZAHONERO,
(1986)
SOCIALES: dependencia del personal sanitario, la familia e, incluso, de la sociedad y
fallecimiento de compañeros de la
unidad de diálisis
OTRAS: vivencia de la Insuficiencia Renal Crónica con los condicionantes de una
enfermedad crónica, dependencia de
la máquina, sensación de incapacidad e imposibilidad de luchar contra él, frecuencia
elevada de enfermedades
concomitantes e inicio del tratamiento sin información sobre el mismo
X
Estresores en pacientes con IRC
Estresores en pacientes con IRC
FUENTES DE ESTRÉS
MODALIDAD DE
TRATAMIENTO
HDH HDD DPCA TX
FUCHS y
SCHHREIBER,
(1988)
RESTRICCIONES: alimentación, actividades físicas, tiempo y lugar de
vacacionesSÍNTOMAS: fatiga, trastornos del sueño, disminución de la capacidad
sexual, calambres, rigidez en las articulaciones,
picores y dolor de espalda
SOCIALES: dependencia de otras personas, disminución de la vida social, reducción de
los ingresos y pérdida o cambio
de empleo
OTRAS: incertidumbre sobre el futuro, baja autoestima, tiempo que hay que dedicar a
la diálisis y pérdida de la
capacidad para orinar
X X X
HAYWARD et al.,
(1989)
RESTRICCIONES: dieta y posibilidad de viajarSÍNTOMAS: efectos secundarios de la
medicación, cambios en la actividad sexual, dolor asociado a la intervención y
manejo de las complicaciones físicas en el domicilio
SOCIALES: cambios en las actividades sociales, pérdida de contacto con los pacientes
en diálisis, cambios en los
amigos, coberturas de los seguros sanitarios, cambios en el trabajo, oportunidades de
trabajo y tiempo que no pueden
trabajar
FAMILIARES: cambios en las responsabilidades familiaresASPECTO FÍSICO:
cambios en la apariencia física
TEMORES: posibilidad de rechazo, posibilidad de infección, incertidumbre acerca del
futuro, riesgo de hospitalización,
desconfianza en los médicos y enfermeras, procedimientos diagnósticos, riesgo de
fallecimiento, procedimientos
médicos nuevos, proceso de admisión para trasplante, cuidados de los estudiantes de
enfermería y ambientes
hospitalarios novedosos
OTRAS: coste de la medicación, aburrimiento, la espera de la llamada para trasplante,
aislamiento durante la
hospitalización, transporte al hospital para las revisiones, frecuentes extracciones de
sangre, disponibilidad de la
medicación, revisiones periódicas, cambios en las actividades espirituales, cambios en
la ingesta de líquidos y
competencia de los profesionales de enfermería
X
SUTTON y
MURPHY, (1989)
RESTRICCIONES: limitaciones en las actividades físicas
SÍNTOMAS: ganancia de peso
SOCIALES: factores económicos
TEMORES: rechazo del injerto
OTROS: incertidumbre acerca del futuro
X
KOCH y
MUTHNY, (1990)
SÍNTOMAS: efectos secundarios del tratamiento o la medicación y peritonitis (en
DPCA)
TEMORES: rechazo del injerto (en trasplantados)
OTROS: la fístula, riesgo de complicaciones
X X X
Estresores en pacientes con IRC 59
Estresores en pacientes con IRC 59
FUENTES DE ESTRÉS
MODALIDAD DE
TRATAMIENTO
HDH HDD DPCA TX
WHITE, KETEFIAN,
STARR y VOEPELLEWIS,
(1990)
ASPECTO FÍSICO: preocupación por los cambios en el aspecto físico
SOCIALES: cambios en la vida social.
OTROS: incertidumbre acerca del éxito del trasplante, riesgo de infecciones y
preocupación por los efectos
secundarios de la medicación
X
KURTIN et al., (1992) SINTOMAS: Dolor, falta de energía X
CARBONELL et al.,
(1992)
TEMORES: fracaso renal y muerte
RESTRICCIONES: dieta, medicamentos, viajes, capacidad física
SOCIALES: aspecto laboral, problemas conyugales y sexuales
X X X X
BERGSTRÖM, (1993) TEMORES: ingresos hospitalarios pre y post trasplante X
LAUPACIS et al.,
(1993)
TEMORES: problemas físicos, proyecto de trasplante, incertidumbre sobre futuro
SOCIALES: relaciones familiares, disminución de capacidad sexual
X
MATAS et al., (1996) SOCIALES: problemas socioeconómicos y laborales X
FALLON et al., (1997) TEMORES: Rechazo del trasplante, alteraciones de la imagen
corporal
SOCIAL: relaciones sociales con la familia
OTROS: miedo a las hospitalizaciones
X
LYE et al., (1997) RESTRICCIONES: dieta.
SOCIAL: problemas económicos, disfunciones sexuales y problemas en relaciones
familiares
X
TANAKA et al.,
(1999)
SÍNTOMAS: hormigueo en las piernas, picores
SOCIALES: empleo, relaciones sociales
X
LINDQUIST et al.,
(2000)
SOCIALES: deseo de independencia y normalidad X X X
4. 4.
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
Usando los criterios diagnósticos del DSM-III, Hinrichsen, Lieberman, Pollack y
Steinberg
(1989) encontraron un porcentaje de pacientes depresivos inferior a los señalados
anteriormente.
En una muestra de 124 pacientes, sometidos a hemodiálisis, un 17.7% presentaba
depresión
menor y un 6.5% depresión mayor; el 75.8% restante no cumplía los criterios exigidos
por el
DSM-III para asignar el diagnóstico de depresión. En la misma línea, Craven, Rodin,
Johnson y
Kennedy (1987) señalaron una tasa de prevalencia de depresión mayor del 8%, en una
población
de 99 pacientes sometidos a diferentes modalidades de diálisis.
Diversos estudios comparativos han indicado que los enfermos renales tienen un nivel
de depresión superior al de la población general, aunque inferior al de los pacientes
psiquiátricos (Royse y Toler, 1988), similar al de otros enfermos crónicos (Cassileth et
al., 1984
y West, 1984), y menor que el de los pacientes que acuden a Servicios Médicos de
Atención
Primaria (Parkerson y Gutman, 1997).
Una fuente de confusión en el diagnóstico de depresión en estos pacientes es la
presencia de síntomas físicos (derivados de la uremia) que son comunes a un estado de
ánimo
depresivo: apatía, dificultades para concentrarse, problemas relacionados con el sueño,
anorexia, fatiga, disminución del deseo sexual, etc.... (Craven et al., 1987; Hong, Smith,
Robson
y Wetzel, 1987; Binik, et al., 1.989). Cuando estos se consideran indicadores de
depresión se
puede llegar a sobrestimar su prevalencia en este colectivo (Binik et al., 1989; Burton,
Lindsay,
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
Por otro lado, la discrepancia en los resultados sobre la prevalencia de este trastorno en
enfermos renales viene dada por las diferencias en los criterios de diagnóstico y en los
instrumentos de evaluación y metodología utilizados (Radloff, 1977; Ware, Davies-
Avery y
Donald, 1978; Levenson y Glocheski, 1991; Levy et al., 1996). Smith et al. (1985)
evaluaron la
dependencia entre el diagnóstico de depresión y el instrumento de evaluación utilizado,
en una
muestra de 60 enfermos renales sometidos a diálisis y trasplantados, aplicando tres
instrumentos diferentes: DSM-III, Inventario de Depresión de Beck (BDI) y Multiple
Affect
Adjective Check List (MAACL). Los resultados indicaron una prevalencia de depresión
del
5%, según los criterios del DSM-III, 17% según el MAACL y del 47% según el BDI.
Craven, Rodin y Littlefield (1988) con 99 pacientes en diálisis encontraron que el
45.4%
de los pacientes estaba en el rango de sujetos depresivos según el Inventario de
Depresión de
Beck (puntuación mayor o igual a 10), mientras que, de acuerdo con el DSM III, este
porcentaje se reducía al 12%. Para no sobrestimar el diagnóstico de depresión e
identificar a
los sujetos que cumplían los criterios diagnósticos de depresión mayor y distimia (según
el
DSM-III), estos autores propusieron como punto de corte óptimo la puntuación de 15 en
el
Inventario de Depresión de Beck.
Sin que el problema del diagnóstico diferencial de la depresión en los pacientes renales
esté totalmente resuelto, se han propuesto una serie de alternativas para reducir al
mínimo las
fuentes de error. Entre ellas destacan: desarrollar instrumentos específicos para esta
población,
utilizar varios instrumentos de evaluación y hallar la correlación entre ellos para
confirmar o
ajustar los resultados, y diferenciar entre síntomas físicos y síntomas cognitivos en
aquellos que
incluyen ambas categorías (Yanagida y Streltzer, 1979; Shulman, Price y Spinelli,
1.989).
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
Por otro lado, la ansiedad y la depresión parecen compartir la capacidad de predicción
de
la supervivencia del paciente, mejor incluso que la edad y las variables clínicas (Ziarnik,
Freeman, Sherrad y Calsyn, 1977; Numan, Barklind y Lubin, 1981; Way, Burton,
Richmon y
Lindsay, 1981; Richmond, Lindsay, Burton, Conley y Way, 1982; Burton, Kline,
Lindsay y
Heidenheim, 1986; Burton, et al., 1989; Kimmel et al., 1993). De hecho, Shulman et al.
(1989),
consideran que lo que mejor predice la mortalidad de los enfermos es la presencia de
depresión
y ansiedad elevadas. No obstante, la relación entre depresión y mortalidad puede
deberse a que
los pacientes deprimidos son los que peor siguen las prescripciones médicas (Tracy,
Green y
McCleary, 1987; Kiley, Lam y Pollak, 1993; Christensen, Wiebe, Smith y Turner, 1994;
Friend,
Hatchett, Wadhwa y Suh, 1997), y además tienen un estado físico más deteriorado
(Friend,
Hatchett, Wadhwa et al. 1997).
Finalmente, ansiedad y depresión suelen estar altamente correlacionadas, hasta el punto
de que en muchos pacientes aparece un trastorno emocional global que incluye ambos
problemas (Kutner, et al., 1985; Tejero, Guimerá, Farré y Peri, 1986; Parkerson, et al.,
1997;
Christensen y Moran, 1998), por lo que no es de extrañar que algunos factores
predisponentes
sean comunes a los dos trastornos.
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
Factores predisponentes de la depresión en pacientes con IRC
Se consideran factores predisponentes de la depresión aquellas variables que favorecen
la
tristeza, la apatía y el desinterés (Seligman, 1975a; Segura, Sánchez y Barbado, 1991).
Gran parte de los factores predisponentes de la depresión, que pueden aparecer
esporádicamente en población general, tienen una presencia constante en los enfermos
renales:
la pérdida de salud, trabajo, estabilidad, movilidad, dieta, ingesta de líquidos o el riesgo
de
pérdida del trasplante; la reducción de las actividades de ocio y divertimento (Kaplan
De-Nour,
1980; Fernández, 1994); la experiencia de indefensión, por lo poco que puede hacer por
sí
mismo para cambiar sus condiciones físicas o las exigencias del tratamiento (Seligman,
1975b;
Maier y Seligman, 1976; Devins et al., 1983-84; Friiz y Nanjundappa, 1986; Benassi,
Sweeney y
Dufour, 1988; Burton, et al., 1989; Rydholm et al., 1991; Kimmel et al., 1993; Levy et
al.,
1996).
Por otro lado, en los enfermos sometidos a diálisis, la presencia de toxinas en el
organismo provoca también la aparición de síntomas depresivos tales como pérdida de
memoria, dificultad de concentración, apatía, anorexia, pérdida de peso, fatiga,
disminución del
deseo sexual, insomnio, etc... (Weissman, Sholomskas, Pottenger, Prusoff y Locke,
1977;
Harrison, 1979; Devins et al., 1986; Lorenzo, Torres, Hernández y Ayus, 1998;). En
general,
parece que es más probable que los pacientes con peores condiciones físicas desarrollen
y
mantengan una depresión (Cassileth et al., 1984; West, 1984; Christensen, Holman et
al., 1991),
aunque la gravedad de la misma dependerá del estilo de afrontamiento de cada uno
(Sacks et
al., 1990).
Una variable que se encuentra relacionada con la depresión es el "apoyo social" o las
características del medio social y familiar en que se desenvuelve habitualmente cada
persona
(Schwab, Bialow, Clemmons, Martin y Holzer, 1966; Tell, Mittelmark, Hylander,
Shumaker,
Russell et al., 1995; Parkerson y Gutman, 1997). Por ejemplo, Christensen et al. (1989)
encontraron que los pacientes con menor apoyo social tenían más síntomas depresivos
que los
que gozaban de mayor apoyo, especialmente cuando la percepción de disfunción física
era
mayor. Resultados similares fueron obtenidos por Errico, Dracup y Smith (1990),
quienes
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
Otro aspecto que parece influir en la gravedad de la depresión son las expectativas del
paciente respecto a la evolución de la enfermedad. Los sujetos con peores expectativas
de
futuro suelen presentar niveles de depresión más elevados, y aquellos que tienen
expectativas
positivas que no se cumplen, es probable que sufran también un cuadro depresivo
(Devins et
al., 1982).
Existe cierta controversia acerca de cómo afectan al grado de depresión otros factores
tales como la percepción de control, la edad, la actividad laboral y el tiempo en
tratamiento.
Algunos autores (Devins et al., 1981; Christensen, Turner et al., 1991; Bremer et al.,
1995) han
encontrado una relación inversa entre depresión y percepción de control, indicando que
los
sujetos que atribuyen sus condiciones de salud a factores personales son los más
deprimidos,
aunque los resultados de Tynes et al. (1993) reflejan justamente lo contrario: los
pacientes que
atribuyen al azar sus condiciones de salud son los que muestran más síntomas
depresivos.
Los datos relativos a la relación entre edad y depresión tampoco son claros. Algunos
estudios han señalado que la depresión es más frecuente entre los enfermos de más de
55 años
(Burton et al., 1989), otros indican que los pacientes de mayor edad tienen menos
depresión
(Cassileth et al., 1984; Seedat et al., 1987) y finalmente, en otras publicaciones se señala
la
ausencia de relación entre la depresión y la edad (Zahonero, 1986; Zahonero y Polaino
Lorente, 1986). Probablemente estos resultados tan dispares se deban a los criterios
diagnósticos, los instrumentos de medida y la influencia de otras variables extrañas. De
manera
similar, los resultados de ciertos estudios, apuntan hacia niveles mayores de depresión
en las
mujeres (Livesley, 1979; Gracia, Hernández y Rodríguez, 1986; Fast, 1988), mientras
que otros
(Sacks et al., 1990) no encuentran diferencias en función del sexo. Aunque
tradicionalmente la
prevalencia de la depresión parece ser mayor en mujeres que en hombres (Gracia et al.,
1986;
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
El efecto de la actividad laboral sobre la depresión también parece poco consistente en
los
enfermos renales. La mayoría de los resultados indican la existencia de un menor
número de
personas deprimidas entre las activas laboralmente (García et al., 1986; García et al.,
1992) aunque
esto se podría explicar porque los pacientes activos son los que tienen mejores
condiciones físicas
(Curtan, Oberley, Sacksteder y Friedman, 1996; Kouidi et al., 1997). También se han
publicado
datos contradictorios. Por ejemplo, Zahonero (1986) en una muestra de 15 sujetos
activos
laboralmente y 55 no activos ha encontrado niveles superiores de depresión en los
primeros,
explicándolo por el hecho de que quienes trabajan tienen mayores responsabilidades
familiares y
más riesgo de depresión por el temor a no poder cumplirlas.
Tampoco está claro el influjo del tiempo en tratamiento sobre la depresión (Sesso y
Yoshihino, 1997). Los resultados de Gentry y Davis, (1972) con pacientes en diálisis
mostraron
que aquellos que habían recibido un mayor número de sesiones presentaban menos
depresión, lo
cual puede ser un indicador de habituación a la técnica. Datos similares fueron
obtenidos por
Kutner et al. (1986), quienes encontraron que en los pacientes en diálisis la depresión
disminuía
con el paso del tiempo; las personas trasplantadas presentaban niveles de depresión
similares a los
de los pacientes en HDH, aunque en este grupo el nivel de depresión aumentaba desde
la primera
a la última evaluación. En general, después de los tres primeros meses de tratamiento en
los que
prácticamente todos los enfermos manifiestan síntomas depresivos, parece que la
depresión
tiende a aumentar con el paso del tiempo en los trasplantados (Royse y Toler, 1988) y a
mantenerse en los dializados (Cassileth et al., 1984; Aghanwa et al., 1996).
4.2. Diferencias en depresión en función del tratamiento y otras variables concurrentes
Uno de los objetivos de los estudios sobre depresión en enfermos renales ha sido
comparar la presencia de este trastorno en los pacientes sometidos a diferentes
tratamientos
(Devins, Mann et al., 1990; Zylber-Katz et al., 1994). En la tabla 4 se presentan algunas
de las
investigaciones en las que se analizan los niveles de depresión en enfermos renales
crónicos
sometidos a diálisis y trasplantados. Aunque hay algunos resultados incongruentes,
predominan
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
Los sujetos trasplantados suelen estar menos deprimidos que los dializados (Greene,
1984; Glass et al., 1987; Christensen, Holman et al., 1991; Park et al., 1996). Cuando se
igualan
los grupos en edad, tiempo en tratamiento, nivel educativo y situación familiar, las
diferencias
entre grupos se reducen (Sacks et al., 1990; Sayag, Kaplan De-Nour, Shapira, Kahan y
Boner,
1990). No obstante, los resultados de los estudios longitudinales apoyan la hipótesis de
que el
trasplante favorece un descenso de los síntomas depresivos. Christensen, Holman et al.
(1991)
evaluaron la depresión (Inventario de Depresión de Beck) en 35 pacientes sometidos a
diálisis
en dos ocasiones: antes y después del trasplante en 18 casos, y con un intervalo de 9
meses en
los 17 restantes. Los pacientes que recibieron un trasplante mostraron una reducción
estadísticamente significativa del nivel de depresión, mientras que los que permanecían
en
diálisis mantenían niveles similares. Por otro lado, estos mismos autores comprobaron
que la
depresión se incrementaba en los sujetos que volvían a diálisis después de un trasplante
fallido.
El trasplante es el tratamiento deseado por la mayoría de los pacientes y profesionales
sanitarios, aunque ello no significa que los trasplantados renales no presenten problemas
psicológicos (Fallon et al., 1997). En este sentido Greene (1984) ha denominado
"depresión
paradójica" al estado de ánimo que manifiestan los trasplantados, cuando cabría esperar
que la
mejoría física se acompañara de una mejoría emocional. Kutner et al, (1986) creen que
este
fenómeno se debe a los efectos secundarios de la medicación inmunosupresora y al
temor al
rechazo.
Al comparar los dos tipos de diálisis, Fast (1988) y Gala et al. (1990) no encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre ellos, aunque la proporción de pacientes
que
obtuvieron una puntuación indicativa de depresión fue mayor entre los sujetos
sometidos a
hemodiálisis hospitalaria que entre los tratados con hemodiálisis domiciliaria o diálisis
peritoneal
continua ambulatoria. Recientemente Courts y Boyette (1998) han encontrado
resultados similares
en una muestra de 30 pacientes, mientras que Griffin et al. (1994), en un estudio con 98
pacientes,
comprobaron que los sometidos a diálisis peritoneal tenían más depresión.
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
Resumen y conclusiones
Las publicaciones sobre depresión en enfermos renales son abundantes, pero no por ello
se
pueden extraer conclusiones consistentes. Como se puede observar en la tabla 4, los
instrumentos
de evaluación, los criterios de diagnóstico y las características demográficas y médicas
de las
muestras no son uniformes, lo cual explicaría que existan conclusiones divergentes. Por
otro lado,
los tratamientos de la IRC se han modificado de manera considerable a lo largo del
tiempo, lo que
impide comparar los estudios realizados en distintos momentos (Levenson et al., 1991).
Además, ciertas condiciones de los pacientes renales pueden provocar síntomas
similares a
los de la depresión. Por ello, antes de diagnosticar una depresión en un paciente con
IRC,
convendrá valorar sus condiciones físicas, para no confundir los síntomas derivados de
la IRC
con los depresivos. Una de las propuestas formuladas para paliar estos problemas ha
sido
modificar la estructura de los instrumentos diagnósticos, aislando los síntomas
somáticos
potencialmente atribuibles a la enfermedad o al tratamiento (Hinrichsen et al., 1989).
Una conclusión a la que llegan numerosos autores es que la depresión parece ser un
buen
predictor de la mortalidad de los pacientes. Por ello puede resultar interesante
incorporar en los
protocolos de pacientes renales la evaluación de la depresión, para desarrollar planes de
tratamiento que disminuyan su incidencia y mejoren la supervivencia (Shulman et al.,
1989;
Peterson et al., 1991).
Los factores que contribuyen a modular la depresión en este colectivo suelen ser la
percepción de indefensión, la reducción de actividades, la gravedad de la enfermedad, el
apoyo
social y las expectativas de futuro.
Finalmente, por grupos, los sujetos trasplantados son los que presentan menos síntomas
depresivos, seguidos de los sometidos a DPCA y de los de HDH.
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
AUTOR-ES AUTOR-ES Nº SUJETOS
Sexo/ Edad OBJETIVOS
INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN DE LA
DEPRESIÓN
CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA
VARIABLE DEPRESIÓN
HDH
N= 70 Comprobar la teoría de la
DEVINS et al.
(1981)
HDD
HDH con
autocuidados
H= 46
M= 24
indefensión aprendida en
pacientes renales
Identificar la influencia de la
percepción de control en la
BDI
La percepción de control sobre áreas de la vida
independientes de la diálisis está inversamente
relacionada con la depresión
Se da una relación entre el estilo atribucional y las
depresión en pacientes puntuaciones en el "Inventario de Depresión de Beck"
Trasplantados Edad : 40.6 años renales
DEVINS et al.,
(1982)
Hemodiálisis
Trasplantados
N = 70
Valorar la relación entre el
estado de ánimo y
expectativas de resultado
BDI
La percepción de eficacia está asociada a niveles más
bajos de depresión
Los individuos con peores expectativas son los que
presentan niveles más elevados de depresión
Hay una correlación negativa entre percepción de
Hemodiálisis
N = 70
M= 29
Comprobar la relación entre
estado de ánimo y
percepción de control e
control y depresión y una correlación positiva entre
impacto de la enfermedad y depresión
La percepción de control y el impacto de la
DEVINS et al.,
(1983-84)
DPCA H= 41 impacto de la enfermedad
Identificar la dependencia o BDI enfermedad influyen de modo independiente sobre el
estado emocional
Trasplantados independencia entre Los niveles de depresión de esta muestra son
Edad : 41.6 años percepción de control e
impacto de la enfermedad
inferiores a los que aparecen en otros estudios, según
los autores debido al control de las variables
contaminadoras
Abreviaturas:
N= Nº de sujetos de la muestra ; H= Hombres / M= mujeres; Diálisis: no se especifica si
es hemodiálisis hospitalaria o domiciliaria o diálisis
peritoneal; HD o hemodiálisis: no se especifica si es hemodiálisis hospitalaria o
domiciliaria; DPI: diálisis peritoneal intermitente.; PEP:
pendiente de entrar en diálisis; DPCA: Diálisis peritoneal continua ambulatoria; HDH:
Hemodiálisis hospitalaria; DP: Diálisis peritoneal.
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
GRUPOS
(por tratamiento)
Nº SUJETOS
Sexo/ Edad OBJETIVOS
INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN DE LA
DEPRESIÓN
CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA
VARIABLE DEPRESIÓN
CASSILETH et al.,
( 1984)
HDH
DPCA
Otros enfermos
crónicos
N = 60
H =28
M= 32
Edad = 55
Comparar el estado
psicológico de pacientes
con artritis, depresión,
diabetes, cáncer, IRC y
trastornos dermatológicos
BDI
El estado psicológico de las personas con diferentes
enfermedades crónicas es similar
Los pacientes de más edad son los que presentan un
mejor estado psicológico
En los primeros meses después del diagnóstico de la
enfermedad es cuando aparecen más problemas
psicológicos, tales como ansiedad y depresión
WEST, (1984) Hemodiálisis
N = 31
H= 31
Edad =[28-76]
Identificar los problemas
que experimentan los
pacientes en hemodiálisis
Identificar las diferencias o
similitudes entre las
percepciones de los
pacientes y de los
profesionales sanitarios
Comparar los problemas
psicológicos de los
pacientes renales con los
lesionados medulares
BDI
Los cuatro problemas más importantes para los
pacientes renales son: limitaciones para viajar,
disminución de la actividad física, incapacidad para
trabajar tal como lo hacían antes y la dependencia de la
máquina y de los profesionales sanitarios
La percepción de los pacientes y de los profesionales
sanitarios sobre los problemas de los primeros es
diferente, especialmente la de los médicos
Los niveles de depresión de los pacientes renales son
superiores a los de la población general y similares a
los de los pacientes lesionados medulares
KUTNER et
al.,(1985)
HDH
HDD
N = 128
H = 82
M = 46
Evaluar la ansiedad y la
depresión en una muestra
de pacientes renales
"The Zung Self-Rating
Depression Scale"
La depresión es menor en los pacientes que han estado
más tiempo en diálisis
El 496% de los pacientes presenta síntomas clínicos de
depresión
Existe una correlación positiva entre las variables
depresión y ansiedad
HDH La prevalencia de la depresión varía en función del
SMITH et al.,
(1985)
HDD
DPCA
Trasplantados
N =60
H= 29
M = 31
Edad: 44 años
Evaluar las diferencias en el
diagnóstico de depresión en
pacientes renales en función
del método utilizado
Criterios Diagnósticos del
DSM-III
BDI
"Multiple Affect Adjective
Check List"
método de evaluación que se utilice
Según el Inventario de Depresión de Beck, el 47% de
los sujetos tenían depresión
Según el "Múltiple Affect Adjetive Check List" sólo el
17% de los sujetos tenían depresión
La prevalencia más baja de la depresión aparece
cuando se utilizan los criterios del DSM-III
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
GRUPOS
(por tratamiento)
Nº SUJETOS
Sexo/ Edad OBJETIVOS
INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN DE LA
DEPRESIÓN
CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA
VARIABLE DEPRESIÓN
HDH
N = 150
H = 94
Comparar la calidad de vida
de pacientes renales Los pacientes trasplantados presentan niveles de
KUTNER et al.,
(1986)
HDD
Trasplantados
M = 56
Edad : 44 años
[18-79]
sometidos a diferentes
modalidades de tratamiento
Identificar la influencia de la
variable tiempo en
tratamiento
“Zung Self- Rating Depression
Scale"
depresión similares a los sometidos a diálisis
A medida que pasa el tiempo la depresión aumenta en
los pacientes trasplantados y disminuye en los
sometidos a diálisis
Examinar la relación entre
BURTON et al.,
(1986)
HDD
N =167 factores psicológicos y
supervivencia en pacientes
con IRC, controlando la
influencia de factores
"Basic Personality Inventory"
Los niveles de depresión entre los pacientes fallecidos
eran mayores que entre los que permanecían vivos
La edad y los niveles de depresión eran los mejores
predictores de supervivencia
fisiológicos
Estudiar la incidencia de la
depresión e ideación suicida Las mujeres presentan mayores niveles de depresiónN =
108 en una muestra de pacientes que los hombres
GRACIA et al.,
(1986)
Diálisis renales
Identificar la influencia de la
"The Zung Self-Rating
Depression Scale"
Los pacientes que desarrollan alguna actividad laboral
tienen menos depresión
Edad: 14-76 profesión, situación laboral Los ingresos económicos y la depresión
correlacionan
y económica sobre la de forma negativa
depresión
CRAVEN et al.,
(1987)
HDH
HDD
DPI
DPCA
N = 99 "The Diagnosis of Major
Depression in Renal
Dialysis Patients"
"BDI
"Hamilton Rating Scale for
Depression"
Criterios Diagnósticos del
DSM-III
El 8% de los pacientes presentan depresión mayor, en
el momento de la evaluación
El 20% han sido diagnosticados de depresión en algún
momento de su vida
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
GRUPOS
(por tratamiento)
Nº SUJETOS
Sexo/ Edad OBJETIVOS
INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN DE LA
DEPRESIÓN
CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA
VARIABLE DEPRESIÓN
GLASS et al.,
(1987)
Diálisis
Trasplantados
N = 26
Edad : 32.5
Comparar el
funcionamiento sexual
masculino en pacientes
sometidos a diálisis y
trasplantados
“Irritability, Depression and
Anxiety Scale"
Los pacientes sometidos a diálisis tienen más
dificultades sexuales, especialmente en el
mantenimiento de la erección
Los pacientes sometidos a diálisis son los que
presentan mayores niveles de depresión que los
trasplantados
HONG et al.,
(1987)
HDH
HDD
Trasplantados
N = 60
H = 31
M = 29
Edad: 44
Describir la sintomatología
depresiva en pacientes
renales
Criterios Diagnósticos del
DSM-III
El 5% de los pacientes presentan depresión en el
momento de la evaluación
El 30% han sido diagnosticados de depresión en algún
momento de su vida
SEEDAT et al.,
(1987)
HDH
HDD
DPCA
Trasplantados
N = 128
H = 79
M = 49
Edad: 39.5
Valorar la calidad de vida en
términos de indicadores
objetivos y subjetivos
BDI
La prevalencia de la depresión era alta entre los
pacientes en HDH y media en los de DPCA
La depresión no estaba relacionada con la edad,
aunque la depresión moderada a severa era más
frecuente en el grupo de 20 a 50 años
SHULMAN et al.,
(1987)
HDH
HDD
N = 64
Examinar el
funcionamiento social de
los pacientes sometidos a
hemodiálisis
BDI
Los pacientes con depresión tienen peor
supervivencia que el resto
Los pacientes con depresión presentan un peor
funcionamiento social que el resto
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
GRUPOS
(por tratamiento)
Nº SUJETOS
Sexo/ Edad OBJETIVOS
INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN DE LA
DEPRESIÓN
CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA
VARIABLE DEPRESIÓN
TRACY et al.,
(1987)
Hemodiálisis
N = 15
H =10
M = 5
Edad: 52 [23-72]
Identificar la relación entre
la falta de cumplimiento de
las prescripciones médicas y
variables relativas al
tratamiento y a las
características de
personalidad de los
pacientes
BDI
Los pacientes que peor seguían las prescripciones
médicas eran los que presentaban mayores niveles de
depresión
HDH N = 99
H = 35 Según los criterios del DSM-III, el 122% de los
CRAVEN et al.,
(1988)
HDD
DPI
DPCA
M = 64
Edad : 51.7
Determinar la relación entre
el diagnóstico de depresión
del BDI y los criterios del
DSM-III
BDI
Criterios Diagnósticos del
DSM-III
pacientes presentan depresión
Según las puntuaciones en el Inventario de Depresión
de Beck, el 454% de los pacientes presentan depresión
(teniendo como punto de corte >10)
FAST, (1988)
HDH
HDD
DPCA
N = 66
H = 33
M = 33
Edad: 58.7 [28-84]
Recoger datos descriptivos
de una muestra de pacientes
renales
Valorar las diferencias en
modos de afrontamiento,
depresión y urea en función
del sexo y la modalidad de
tratamiento
Valorar si hay diferencias en
modos de afrontamiento y
depresión en función de los
niveles de urea
BDI
"Crandell Cognitions
Inventory"
La puntuación media en la variable depresión es de
157, para el grupo total
Las mujeres tienen puntuaciones más altas que los
hombres
Los pacientes en HDH tienen mayores niveles de
depresión (17) que el resto (12), aunque las diferencias
no son estadísticamente significativas
No hay diferencias en función de los niveles de urea
Existe una correlación significativa entre los dos
instrumentos de evaluación de la depresión
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
GRUPOS
(por tratamiento)
Nº SUJETOS
Sexo/ Edad OBJETIVOS
INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN DE LA
DEPRESIÓN
CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA
VARIABLE DEPRESIÓN
ROYSE y
TOLER, (1988)
Hemodiálisis
N = 156
H = 71
M =85
Edad: 48 [19-80]
Identificar los problemas
psicológicos asociados a la
diálisis
"The Symptom Checklist-90-R"
Las puntuaciones en depresión en los pacientes renales
son superiores a las de la población general
A medida que pasa el tiempo en diálisis aumentan los
niveles de depresión
CHRISTENSEN
et al., (1989)
Trasplantados
N = 57
H = 29
M =28
Edad: 39
Identificar el efecto del
apoyo familiar y la
percepción de impacto de la
enfermedad en el bienestar
psicológico
BDI
SCL-90
Los pacientes con mayor percepción de disfunción
física, relacionada con la enfermedad, y con menor
apoyo social son los que presentan mayores niveles de
depresión
Los pacientes con más complicaciones físicas son los
que tienen más depresión
HINRICHSEN et
al., 1989
HDH
N = 124
H =70
M = 54
Edad : 53.5
Examinar la prevalencia de
depresión mayor y menor
en pacientes sometidos a
HDH
Identificar los síntomas de
depresión que mejor
discriminan entre los
diagnosticados de depresión
mayor y menor
"Scale for Affective Disorders
and Schizophrenia"
Criterios Diagnósticos del
DSM-III-R
Según los criterios del DSM-III R el 177% de los
pacientes presentan depresión menor y el 65%
depresión mayor
Las ideas suicidas son las que mejor discriminan entre
los grupos de depresión mayor y menor
SHULMAN et al.,
(1989)
HDH
HDD
N = 64
H = 45
M =19
Edad: 38.4[15-63]
Identificar los factores
biopsicosociales que
influyen en la supervivencia
de los pacientes
BDI La depresión y la edad de los pacientes son las
variables que mejor predicen la supervivencia
DEVINS, MANN
et al., (1990)
Hemodiálisis
DPCA
Trasplantado
N = 97
H = 56
M = 41
Edad: 40.3[16-79]
Identificar la relación entre
síntomas depresivos y
supervivencia en los
pacientes renales
BDI
La relación entre variables psicosociales y la
supervivencia de los pacientes es escasaÚnicamente hay una correlación positiva, entre
satisfacción con la vida y la realización de actividades
de ocio con la supervivencia
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
GRUPOS
(por tratamiento)
Nº SUJETOS
Sexo/ Edad OBJETIVOS
INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN DE LA
DEPRESIÓN
CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA
VARIABLE DEPRESIÓN
ERRICO et al.,
(1990)
HDH
N = 32
H =12
M = 20
Edad : 51
Identificar las relaciones
entre soporte social y
depresión
BDI
Hay una correlación negativa entre depresión y
soporte social
El 31% de los pacientes presenta depresión media, el
16% moderada a media, el 3% moderada a severa y el
6% severa
GALA et al.,
(1990)
HDH
HDD
DPCA
N = 39
H = 20
H = 19
Edad : 44
Identificar la relación
entre variables
sociodemográficas,
modalidad de diálisis y
tiempo en tratamiento
con depresión, ansiedad y
calidad de vida
"Zung Rating Scales for
Depression and Anxiety"
El 33% de los pacientes presenta depresión
Los pacientes en HDH son los que tienen niveles más
elevados de depresión
No hay diferencias, en los niveles de depresión, entre
los candidatos a trasplante y los no candidatos
SACKS et al.,
(1990)
Hemodiálisis
DPCA
PEP
N = 73
Evaluar la depresión en
los pacientes con IRC
Ver las diferencias entre
los distintos tratamientos
sustitutivos
BDI
"Perception of Illness and
Depression in Chronic Renal
Patients"
El 26% de los pacientes presentan depresión,
considerando ésta cuando las puntuaciones son
superiores a 16
No hay diferencias estadísticamente significativas entre
los diferentes grupos
La percepción de salud correlaciona negativamente
con la depresión, tanto con los ítems cognitivos como
con el total
No hay diferencias en función del sexo en la depresión
CHRISTENSEN,
TURNER et al.,
(1991)
Hemodiálisis
N = 99
H = 61
M = 38
Edad : 41.7
Valorar la relación entre el
locus of control y la
enfermedad y depresión
BDI
Los sujetos con mayor percepción de auto-control
sobre su salud, presentan menores niveles de
depresión
CHRISTENSEN,
HOLMAN et al.,
(1991)
Diálisis
Trasplantados
N = 35
H = 21
M = 14
Valorar la influencia de un
trasplante fallido en la
calidad de vida
BDI
Los sujetos que han tenido un trasplante fallido tienen
menor percepción de auto-control sobre su salud y
mayores niveles de depresión
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
GRUPOS
(por tratamiento)
Nº SUJETOS
Sexo/ Edad OBJETIVOS
INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN DE LA
DEPRESIÓN
CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA
VARIABLE DEPRESIÓN
N=90
TYNES et al.,
(1993) HD
H= 53
H=37
Analizar los niveles de
depresión en los pacientes
en HD
“BDI”
“MHLG”
Los pacientes en diálisis tienen un mayor riego de
presentar depresión que otros desórdenes psicológicos
Edad= 55 [20-81]
N (HD)= 35
H=23
GRIFFIN et al.,
(1994)
HD
DP
M=12
Edad= 54.5
N (DP)= 63
H =38
M= 25
Comparar la severidad y
la calidad de vida entre los
pacientes en HD y los
pacientes en DP
Índice de capacidad funcional
de Karfsnosky
Los pacientes en DP presentan mayores niveles de
depresión y ansiedad que los que están en HD, causa
de ello puede ser que los pacientes en DP tienen
mayor nivel de estrés por la falta de apoyo social
Edad= 54.9
BDI
KIMMEL,
PETERSON,
WEIHS,
SIMMENS,
BOYLE, CRUZ et
al., (1995)
HD
N =149
H =92
M =57
Edad= 54.4
Valorar la calidad de vida
de pacientes con IRC
basándome en indicadores
psicológicos, sociales y de
severidad de la
enfermedad
IEQ
“Multidimensional Scale of
Perceived Social Support”
SWLS
“Psychosocial Adjustment to
Illness Scale”
Dyadic Adjustment ScaleÍndice de capacidad funcional
La percepción de enfermedad y la depresión son
variables que están influyendo en la calidad de vida
Intervenciones psicológicas en aspectos como la
depresión o el apoyo social pueden determinar, junto a
los aspectos médicos, la mejora en calidad de vida de
pacientes HD
de Karfsnosky
ESRD severity coefficient
STEELE et al.,
(1996) DPCA
N = 49
Edad =55.5 (± 15)
Valorar la calidad de vida
en enfermos con IRC que
reciben DPCA
Identificar la relación
entre la diálisis adecuada y
los síntomas psicológicos
BDI
Patient Rated Anxiety Scale
Kupfer-Detre System-2
El número de síntomas somáticos correlacionaba
negativamente con la calidad de vida
Síntomas psicológicos (especialmente depresión) son
importantes en la calidad de vida, de ahí que sean
aspectos a cuidar en pacientes con IRC
Depresión en enfermos renales crónicos
Depresión en enfermos renales crónicos
GRUPOS
(por tratamiento)
Nº SUJETOS
Sexo/ Edad OBJETIVOS
INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN DE LA
DEPRESIÓN
CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA
VARIABLE DEPRESIÓN
O´DONNELL y
CHUNG, (1997) Diálisis N =80
Valorar la sensibilidad de
instrumentos para
diagnosticar la depresión en
pacientes con IRC
BDI
Criterios Diagnósticos del
DSM-III-R
The Hamilton Depression
Rating Scale
The Mini Mental Status
Examination
Índice de capacidad funcional
de Karfsnosky
Es dificultoso la aplicación de los criterios DSM para
el diagnostico de la depresión en pacientes con IRC y
es necesario crear una guía especifica para el citado
diagnostico
La sensibilidad del "Beck Depression Inventory" es
baja para estos pacientes
FRIEND,
HATCHETT,
WADHWA et al.,
(1997)
DPCA
HDH N=72 Determinar la relación entre
la albumina y la depresión
BDI
La depresión influye en el estado nutricional indicado
por el nivel de albumina
Un nivel nutricional pobre puede mediar en la relación
entre depresión y mortalidad en la IRC
KIMMEL et al.,
(1998)
HDH
DCPA
N= 15701
Determinar la prevalencia
de trastornos psiquiátricos
entre los pacientes en
diálisis
Diagnóstico psiquiátrico
El 8,9 % de los pacientes en diálisis fue hospitalizado
con un diagnóstico psiquiátrico
Los pacientes en HDH tenían más problemas
psiquiátricos que los de DPCA
Uno de los diagnósticos más frecuentes era el de la
depresión
5. 5.
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Aunque todavía no se han unificado los criterios sobre cuáles son las variables que
expresan con mayor precisión la percepción de salud, la consideración de algunos
indicadores de
“salud percibida” ha supuesto un gran avance en la evaluación de los tratamientos
(Goldstein,
1976; Bergner, 1985; Kutner, 1994). De hecho, la información del sujeto respecto al
grado de
mejoría experimentado ha comenzado a considerarse tan importante como la mejoría
observada
en las pruebas médicas objetivas (Bergström, 1993).
Podemos diferenciar dos grandes grupos de investigaciones en torno a la “valoración
del estado de salud de un colectivo”: las que consideran como indicadores de salud las
pruebas
médicas y las que incluyen las valoraciones psicológicas y sociales (Lock, 1988;
Björvell y
Hylander, 1989). En las primeras, los cambios en variables fisiológicas o clínicas sirven
para
identificar los tratamientos más eficaces para controlar o eliminar los síntomas, lesiones
o
efectos orgánicos indeseables asociados a una enfermedad. Se trata de investigaciones
de
carácter clínico, con rigurosos controles experimentales, cuyos resultados contribuyen al
avance de la ciencia médica. Por otro lado, los objetivos de las investigaciones psico-
sociales
hacen referencia al bienestar general de las personas enfermas y, en algunos casos, al de
sus
familiares. Ejemplos de este tipo de investigación son los que se han descrito en los
apartados
anteriores. En ellas, el funcionamiento físico, valorado en función de resultados
analíticos,
síntomas, enfermedades, etc... suele considerarse un indicador de salud parcial, por lo
que, en
la valoración de eficacia de diferentes tratamientos, se añade la variable “salud
percibida”. No
obstante, hay que señalar que entre ambos factores, indicadores físicos y salud
percibida, hay
una estrecha relación ya que la mejoría física suele ir acompañada de una mejor
percepción de
salud (Khan et al., 1995). Siguiendo a Bremer et al. (1989), consideramos que la salud
de los
enfermos renales crónicos se puede analizar desde dos puntos de vista: a) objetivo,
cuando se
realiza una valoración del estado físico de una persona de acuerdo con unos parámetros
previamente establecidos por la comunidad científica, y b) subjetivo, cuando se toma
como
referencia la valoración individual.
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
El concepto de salud percibida
En numerosas ocasiones se ha escrito que la salud de cada individuo se puede calificar
en función de cómo es percibida por él mismo (Meyer et al., 1994), teniendo en cuenta
que
esta percepción subjetiva está modulada por su propia personalidad (Palmer, Canzona,
Conley
y Wells, 1983) y por las características del entorno físico y social en el que vive (Ware,
1984).
Esto es, dos personas con la misma enfermedad y síntomas semejantes pueden tener una
percepción de su salud totalmente distinta.
El concepto de “salud percibida” comparte algunas características con el de "calidad de
vida", expuesto detalladamente en el tercer capítulo; se trata de un concepto abstracto y
multidimensional. No obstante, los expertos parecen estar de acuerdo en que cada
dimensión
debe evaluarse de manera independiente (Ware, 1984). La salud percibida hace
referencia al modo
particular en que una persona valora o percibe sus condiciones físicas, emocionales y
sociales. Tal
concepto es nombrado en algunas publicaciones con los términos de “calidad de vida
subjetiva”,
“satisfacción con la salud” o “bienestar” (Bremer et al., 1989; Edgell et al., 1996). En
otras
ocasiones se considera la “salud percibida” de modo indirecto, valorando el impacto de
la
enfermedad en distintas áreas de la vida (Devins, Mandin et al., 1990; Devins, 1994).
Con diferentes denominaciones, este tema ha sido ampliamente tratado en la literatura
sanitaria a partir de los años ochenta, cuando los profesionales sanitarios además de
interesarse
por la supervivencia de sus pacientes, deseaban conocer y mejorar el bienestar. A pesar
de
tratarse de un concepto abstracto y de ser evaluado con instrumentos diferentes (Ware,
1984;
Hart y Evans, 1987; Meyer et al., 1994; Moreno, Arancil, Pérez y Valderrábano, 1996),
se
puede encontrar cierta similitud entre los distintos estudios, tanto en las variables
consideradas
como en los resultados obtenidos (ver Tabla 5).
5.2. Indicadores de salud percibida en enfermos renales crónicos
Los indicadores subjetivos de salud más empleados en la investigación con enfermos
renales se encuentran recogidos en los siguientes instrumentos de evaluación: "Sickness
Impact
Profile" o Perfil de Impacto de la Enfermedad (Bergner et al., 1976; Hart y Evans, 1987;
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
El "Sickness Impact Profile" incluye dos dimensiones: física y psicosocial y tres
categorías independientes: sueño, trabajo y cuidado del hogar. En la dimensión física se
evalúa
el impacto de la enfermedad en el ocio y tiempo libre, caminar, movilidad física, auto-
cuidados
y movilidad general. La dimensión psicosocial incluye las interacciones sociales,
agudeza
mental, conducta emocional y comunicación.
El "Nottingham Health Profile" está formado por seis dimensiones relativas a:
movilidad física, dolor, sueño, reacciones emocionales, aislamiento social y energía.
Además, en
una segunda parte, evalúa cómo repercute el estado de salud en siete áreas de la vida
cotidiana:
el puesto de trabajo, los trabajos domésticos, la vida social, la vida familiar, la vida
sexual, los
pasatiempos y aficiones y los días de fiesta.
Por otro lado, la "Illnes Intrusiveness Scale" considera como indicador de la salud
percibida el grado en que la enfermedad o su tratamiento interfieren con los siguientes
aspectos de
la vida de una persona: la percepción de salud, la dieta, el trabajo, las actividades de
ocio que
implican actividad física, las actividades de ocio que no implican actividad física, la
situación
económica, las relaciones con la pareja, la vida sexual, las relaciones familiares, las
relaciones
sociales, el desarrollo personal, las creencias religiosas y las actividades cívicas o
comunitarias.
Aunque sólo mencionamos los tres instrumentos más utilizados, la relación de
cuestionarios sobre salud percibida es mucho más extensa, incluyendo escalas diseñadas
para
estudios específicos (Kutner, 1987; Bihl et al., 1988; Bergström, 1993). Este hecho es
fácilmente comprensible si tenemos en cuenta que el diseño de los estudios sobre
percepción
de salud ha partido de tres disciplinas diferentes: medicina, psicología y sociología.
Esta proliferación de instrumentos de evaluación de la “salud percibida” ha llevado a
algunos autores (Mc Dowell y Newell, 1987) a proponer algunos requisitos como
criterios de
calidad del instrumento:
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
•
El contenido ha de ser apropiado para el colectivo al que se va a aplicar
•
Los autores han de presentar el modelo conceptual de referencia
•
La aplicación del instrumento ha de ser lo más sencilla posible
•
Ha de estar clara la interpretación de las puntuaciones
•
Ha de detectar pequeños cambios en el estado de salud
•
Ha de cumplir las características psicométricas de validez y fiabilidad
Además, se considera importante incluir como indicadores de salud percibida algunas
cuestiones globales, tales como: ¿cómo valora su estado de salud?, ¿en qué medida está
satisfecho
con su estado de salud? o ¿cómo calificaría su salud?, ya que estas preguntas generales
suelen
correlacionar positivamente con las escalas multidimensionales.
En resumen, los indicadores de salud percibida aluden a la valoración subjetiva que
hace una persona sobre su salud de manera general o sobre aspectos físicos
determinados,
aspectos emocionales y sociales (Kutner, 1994). Algunos investigadores (Hunt,
McKenna,
McEwen, Backett et al., 1980; Devins et al., 1988 ) incluyen también el impacto de la
enfermedad sobre diferentes áreas de la vida, tema que hemos tratado en el capítulo tres.
5.3.
Diferencias en salud percibida en función del método de tratamiento y otras
variables
Un hecho llamativo, que se repite en diferentes resultados de investigaciones sobre
enfermos renales, es que la percepción de salud guarda una relación muy estrecha con
variables
sociodemográficas y psicológicas, en ocasiones mayor que la que mantiene con el tipo
de
tratamiento. También destaca de modo especial la asociación entre depresión elevada y
percepción negativa de salud, independientemente del tratamiento en que se encuentre
el
paciente (Sacks et al. 1990). Además, la percepción de salud, al igual que la depresión,
es un
buen predictor de la mortalidad, hasta el punto de que el riesgo de fallecimiento
asociado a la
percepción de salud es superior al asociado a la situación física del enfermo (Goldstein,
Siegel y
Boyer, 1984). No obstante, en general, de nuevo los pacientes trasplantados son los que
tienen
mejores resultados que los que se encuentran en diálisis.
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Entre las investigaciones llevadas a cabo sobre este tema cabe destacar el trabajo de
Hart y Evans (1987) realizado con una muestra amplia (859 sujetos) y con una
metodología
muy cuidada. El principal objetivo de esta investigación fue describir y comparar la
percepción
de salud de los pacientes según las diversas modalidades de tratamiento: trasplante,
hemodiálisis domiciliaria (HDD) y hemodiálisis hospitalaria (HDH), y diálisis
peritoneal
continua ambulatoria (DPCA). Además estudió otras variables que pudieran influir en
los
resultados, tales como edad, sexo, raza, nivel educativo, tiempo con IRC, presencia o no
de
diabetes, trasplante fallido, comorbilidad y tiempo en la modalidad de tratamiento
actual. Sus
conclusiones fueron las siguientes: a) los sujetos trasplantados tienen una mejor
percepción de
salud que los que están sometidos a diálisis, b) al comparar las modalidades de diálisis
no se
puede concluir cuál favorece una mejor “salud percibida”, debido a la influencia de las
variables: edad, nivel educativo, diabetes y otras enfermedades. Finalmente, cabe
destacar que,
en diversos estudios, las condiciones físicas están claramente asociadas con la
percepción de
salud (Chen, Hung, Kao, Tsai y Chen, 2000; Fujisawa et al., 2000)
Comparando los pacientes renales con la población general y con otros grupos de
enfermos crónicos, los primeros suelen percibir su salud de forma más positiva que
otros
enfermos crónicos y peor que la población general (Khan et al., 1995). De modo
específico,
Björvell y Hylander (1989) indicaron que la percepción de salud de los enfermos
renales era
mejor que la de los que tenían dolor de espalda crónico y, según Kutner (1987), mejor
que la
de los que tenían trastornos músculo-esqueléticos, neuro-musculares y cardíacos.
Otra de las cuestiones que se ha analizado es si la percepción de salud puede estar
afectada por el apoyo social. Según Christensen et al. (1989) los pacientes con menor
“apoyo
social”, entendido como la valoración de las relaciones sociales, presentan una
percepción de
salud peor; mientras que Kutner (1987) indica que no hay relación entre la cantidad de
apoyo,
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
En resumen, parece claro que los pacientes trasplantados son los que tienen una mejor
percepción de salud. Entre los grupos de pacientes sometidos a diálisis las diferencias
son más
dudosas, aunque el orden de mejor a peor percepción de salud parece ser: HDD, DPCA
y HDH.
Resultados similares han sido encontrados en otras variables psicológicas tales como
depresión o
ansiedad, lo cual confirma la hipótesis de una relación estrecha entre todas ellas.
Basándonos en
esto, los estudios sobre percepción de salud, cuyas conclusiones se consideran más
fiables son
aquellos que controlan las condiciones físicas previas al tratamiento y la depresión
(Kimmel,
Peterson, Weihs, Simmens, Boyle, Cruz et al., 1995).
5. 4. Indicadores de funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
La dimensión física de la salud puede incluir numerosas variables, con diferencias
considerables de un colectivo de enfermos a otro (Ware, 1984; Mosley, Brantley, Jones
y
Mcnight, 1992). En el caso de las personas con IRC, los indicadores de funcionamiento
físico
empleados con mayor frecuencia, en los estudios sobre aspectos psicológicos y/o
calidad de
vida, son los resultados analíticos y los síntomas físicos. Entre los primeros destacan, en
este
orden, la creatinina, la urea, el hematocrito o hemoglobina, el potasio y el fósforo. En
cuanto a
los síntomas se incluyen las náuseas, picores, calambres, cansancio o falta de energía,
dolor de
cabeza y problemas relacionados con el sueño.
Hay autores que han diseñado instrumentos específicos para evaluar las condiciones
físicas generales de los enfermos (Parfrey et al. 1989). Algunos, como el de Craven,
Littlefield,
Rodin y Murray (1991) alcanza una fiabilidad de r=0,92, evaluando el grado de
severidad de la
enfermedad mediante 11 preguntas relacionadas con trastornos asociados a la IRC:
insuficiencia
cardíaca, trastornos cerebro-vasculares, trastorno vascular periférico, neuropatía
periférica,
trastornos óseos, trastornos respiratorios, dificultades visuales, neuropatía del Sistema
Nervioso
Autónomo y dificultades relacionadas con la diálisis, diabetes y otras.
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
5.5. Diferencias en funcionamiento físico en función del tratamiento
De modo general, se acepta que el trasplante renal es el tratamiento que proporciona
las mejores condiciones físicas, ya que con él desaparecen gran parte de los síntomas
propios
de la IRC y se logran unas analíticas óptimas (Yoshimura, Ohmori, Tsuji y Oka, 1994).
Su
mayor inconveniente proviene de los efectos secundarios de la medicación
inmunosupresora:
hipertensión arterial, hipertricosis, hipertrofia gingival, infecciones urinarias, el riesgo
de
rechazo, la necesidad de seguir un régimen dietético y de someterse a revisiones
médicas
periódicas (Morlans y Piera, 1990; Nakamura et al., 1994; Fallon et al., 1997). Barrett,
Vavasour
y Parfrey (1989) compararon 83 pacientes trasplantados frente 191 sometidos a
diferentes
formas de diálisis. En todos los síntomas físicos evaluados los pacientes dializados
obtuvieron
puntuaciones significativamente más elevadas que los trasplantados, excepto en los
trastornos
en el sueño. Resultados similares fueron encontrados en los estudios presentados por
Parfrey
et al. (1989), donde los sujetos en diálisis presentaron más síntomas que los
trasplantados en
los siguientes aspectos: fatiga al caminar y subir escaleras, angina, catarro, náuseas,
vómitos,
dolor abdominal, calambres, debilidad, picores, cansancio y trastornos del sueño.
Los resultados no son tan claros cuando se comparan las diferentes modalidades de
diálisis entre sí, siendo uno de los obstáculos para realizar esta comparación la
asignación de
los pacientes a uno u otro tipo de diálisis en función de sus condiciones físicas (King,
1991;
Hernández, Carbonell y Ramos, 1994; Levinsky y Mesler, 1994; Nissenson, 1994). De
hecho,
hay una tendencia a tratar con DPCA a los pacientes mayores, con más complicaciones
cardiovasculares y con patología diabética, incrementándose en este grupo el riesgo de
mortalidad y las complicaciones asociadas (Levine, 1985). A pesar de esto, cuando se
compara
el índice de mortalidad de estos pacientes con la de los sometidos a HDH no aparecen
diferencias estadísticamente significativas (Goakl et al., 1987). En cuanto a los
indicadores
analíticos los resultados son contradictorios; Soskolne y Kaplan De-Nour, (1987) no
encuentran diferencias entre los pacientes en HDH y en DPCA, mientras que Bihl et al.
(1988)
cuando compararon los niveles de creatinina, urea, potasio, fósforo y hematocrito en
una
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Por otro lado, tal como señalábamos en el capítulo 2, los rápidos avances médicos
han dado lugar a importantes modificaciones en el tratamiento dialítico, lo que
contribuye a la
variabilidad de los resultados según el año de publicación. Dos de los cambios que más
han
contribuido a la mejora de las condiciones físicas de los pacientes en diálisis han sido el
uso de
la eritropoyetina (Paganini, 1994; Moreno, Arancil et al., 1996; Valderrábano, 1996) y
la mejora
de las conexiones del catéter peritoneal (Cruz, Montenegro y Olivares, 1994). Con la
eritropoyetina se ha conseguido reducir la anemia de los pacientes en hemodiálisis, y la
perfección de las conexiones de los catéteres peritoneales reducen las infecciones por
peritonitis en la DPCA, una de las principales causas de ingreso hospitalario en este
grupo. En
el caso del trasplante el descubrimiento de la ciclosporina, como nueva medicación
inmunosupresora, ha disminuido los efectos secundarios de la medicación y ha
incrementado
la supervivencia tanto del injerto como del paciente (Morlans y Piera, 1990).
De modo general se puede concluir que los pacientes trasplantados tienen menos
síntomas y mejores analíticas, aunque esto no significa que sus condiciones físicas sean
óptimas, debido a los efectos secundarios de la medicación inmunosupresora y a las
complicaciones derivadas del trasplante. En el funcionamiento físico de los pacientes
sometidos a DPCA o a HDH parece que influyen otras variables tales como las
enfermedades
concomitantes, el tiempo en tratamiento y el seguimiento de las restricciones dietéticas
y de
líquidos.
5.6.
Relaciones entre funcionamiento físico, salud percibida y otras variables
psicológicas
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) describe un mal funcionamiento de los riñones; el
ser humano no sólo "tiene" esa enfermedad sino que "se siente" enfermo (Jeammet,
Reynaud y
Consoli, 1989). Dos personas en diálisis pueden tener idénticos síntomas y, sin
embargo,
pensamientos o sentimientos relacionados con la enfermedad totalmente distintos.
Admitiendo
esta formulación para un análisis individual de cada paciente renal, debemos considerar
el
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Como mencionábamos en los capítulos anteriores, los desajustes metabólicos asociados
a la IRC y el mal funcionamiento orgánico percibido por el paciente influyen
negativamente en
sus reacciones emocionales, llegando a provocar trastornos psiquiátricos (West, 1984;
Rodin y
Voshart, 1986; Oldenburg et al., 1988; Rodin, 1994; Rowan Wilson, 1998). De hecho,
cuando se
han comparado pacientes en diálisis, trasplantados y personas que acudían a consulta de
medicina
general, el 43% de los pacientes en diálisis presentaban alguna patología psiquiátrica,
frente al 27%
de los trasplantados y al 30% de los sujetos de consultas de medicina general (Petrie,
1989).
La correlación entre el estado físico percibido por el paciente y las alteraciones
emocionales se ha puesto de manifiesto en diversos estudios. Una muestra puede ser el
publicado por Barret, Vavasour, Major y Parfrey (1990). Estos autores preguntaron a
147
pacientes en hemodiálisis y a 44 pacientes en DPCA sobre la percepción de ocho
síntomas
físicos (cansancio, trastornos del sueño, calambres, picores, dolor de cabeza, náuseas,
disnea y
dolor en las articulaciones), once indicadores psicológicos (determinación para seguir
adelante,
confianza en que las cosas saldrán bien, sentimientos de confusión, percepción de sí
mismo
como diferente, estar enfadado, asustado, indefensión, soledad, estar harto, tristeza y
desesperación), y sobre su calidad de vida. Con ambos grupos igualados en severidad de
la
enfermedad, según criterios clínicos y analíticos, encontraron una elevada correlación
entre la
percepción de síntomas físicos, la calidad de vida y el estado emocional. A medida que
se
incrementaba la gravedad de los síntomas físicos percibidos, las puntuaciones en cada
una de
las medidas de calidad de vida y situación emocional eran peores, mientras que no había
una
correlación significativa entre la percepción de síntomas y las variables clínicas o
analíticas. Más
recientemente, Chacko, Harper, Kunik y Young (1996) hallaron una incidencia mayor
de
trastornos psiquiátricos o problemas psicológicos en los pacientes trasplantados que
tenían una
percepción peor de su estado físico. En pacientes en diálisis peritoneal, Steele et al.
(1996)
comprobaron que la percepción de salud estaba más relacionada con los niveles de
ansiedad y
depresión que con los resultados analíticos, indicadores de funcionamiento físico.
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
La relación entre el grado de sintomatología física percibida y el estado emocional se ha
puesto de manifiesto tanto en los contextos clínicos como en los de investigación
(Björvell y
Hylander, 1989; Christensen et al., 1989; Hilbrands et al., 1995). Hay que resaltar que
eventos
como las hospitalizaciones sufridas hacen que tengan una percepción de salud negativa.
Datos
aportados por Gobierno Vasco (1999) muestran que los pacientes en hemodiálisis son
los que
tienen un mayor número de hospitalizaciones (por complicaciones) frente a los
pacientes
trasplantados.
Respecto a la influencia de los tratamientos dialíticos en el estado emocional de los
pacientes, algunos investigadores mantienen que ambos aspectos son independientes
(Wolcott,
Nissenson y Landsverk, 1988; Kimmel, Peterson, Weihs, Simmens, Boyle, Cruz et al.,
1995), ya
que parece que son las variables sociodemográficas, médicas y de personalidad las que
más
influyen en el estado emocional del individuo y no el método de diálisis o las
condiciones
analíticas (Steele et al., 1996), tal como señalábamos en los capítulos 3 y 4.
A partir de estos estudios podemos extraer una conclusión general: que el estado físico
se decanta como un factor relevante para los pacientes, más que los problemas
emocionales o
el funcionamiento social (Churchill et al., 1987).
5.7. Resumen y conclusiones
Los enfermos en diálisis tienen una percepción de salud peor que la de la población
general, mientras que los trasplantados suelen percibir su salud de forma similar al resto
de la
población. No existen resultados concluyentes respecto a que una de las dos
modalidades de
diálisis favorezca una mejor percepción de salud, debido a que los criterios de
asignación a
uno u otro tipo de técnica varían entre centros. Aunque el concepto de “salud percibida”
es
entendido como la conjunción de factores emocionales, tipo de actividades y
características de
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
En cuanto a la “salud objetiva” los indicadores clínicos y analíticos indican un mejor
funcionamiento físico en los pacientes trasplantados que en los dializados, con
resultados
discordantes respecto al tipo de diálisis.
Por el contrario, la percepción de síntomas y la “salud objetiva”, expresada en
resultados
analíticos y clínicos, no están relacionadas, lo cual parece indicar que la percepción que
tiene
cada paciente de su estado físico influye en su bienestar, más incluso que las
condiciones físicas
reales.
Por ello, la conclusión más evidente es que, a pesar de que las condiciones médicas sean
desfavorables, si se lograran reducir los síntomas percibidos mediante tratamientos
médicos o
psicológicos se podría mejorar el estado emocional y, en definitiva, el bienestar de los
enfermos renales.
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
AUTOR AUTOR
Nº SUJ.
Edad/Sexo
INSTRUMENTOS CONCLUSIONES
KUTNER et al.,
(1986)
HDH
HDD
Trasplantados
N= 150
H= 94
M=56
Edad= 44 (18-79)
Escala específica Los pacientes en HDH son los que tienen una peor
percepción de salud
Entre los 113 pacientes que se trasplantan en un período de
tres años, no aparecen cambios en la percepción de salud antes
y después del trasplante
KUTNER, (1987) Músculo-esqueléticos y
Neuro-musculares
Cardíacos
IRC
Mus-neu=100
Card= 101
IRC = 131
H= 184
M= 148
Edad= 43 (18-79)
Escala específica Los pacientes con IRC tienen mejor percepción de salud que el
resto
No hay relación entre el soporte social y la percepción de salud
HART y
EVANS, (1987)
HDH
HDD
DPCA
Trasplantados
HDH = 347
HDD = 287
DPCA = 81
TX = 144
H= 464
M= 395
Edad= 46.4
SIP El menor impacto de la enfermedad corresponde a los
pacientes trasplantados y el mayor al grupo de HDH, en el
factor psicológico, y al de DPCA, en el factor físico
El grupo de pacientes en diálisis con un trasplante fallido tiene
mayor impacto de la enfermedad que el resto
BIHL et al.,
(1988)
Hemodiálisis
DPCA
HD = 20
DPCA= 18
Edad = 50 (24-75)
Escala específica La percepción de salud es mejor en los pacientes sometidos a
hemodiálisis, aunque las diferencias no son estadísticamente
significativas
Abreviaturas:
N: Nº de sujetos de la muestra; H: Hombre / M: mujer ; Edad: edad media de los
grupos; TX : trasplantados; Diálisis: no se especifica si es hemodiálisis hospitalaria o
domiciliaria o diálisis
peritoneal ; HD: no se especifica si es hemodiálisis hospitalaria o domiciliaria; HDH:
hemodiálisis hospitalaria ; HDD: hemodiálisis domiciliaria ;DPCA: diálisis peritoneal
continua ambulatoria;
DP: Diálisis Peritoneal; IRC: Insuficiencia Renal Crónica; CV ó CVRS : Calidad de
vida relacionada con la salud ; Mus-neu: músculo-esqueléticos y neruro-musculares ;
Card: Cardíacos; PG:
Población general.
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicosGRUPOS
POR
TRATAMIENTO
Nº SUJ.
Edad/Sexo
INSTRUMENTOS CONCLUSIONES
LOCK , (1988) HDH
HDD
DPCA
Trasplantados
N= 859
Edad= 54 (15-65)
Perfil de Salud de Nottingham Los pacientes en DPCA son los que presentan peor
percepción de salud.
Las mujeres tienen peor percepción de salud que los hombres.
Las áreas más afectadas son las de energía y movilidad.
BJÖRVELL y
HYLANDER,
(1989)
HDH
Población General (control)
HDH =53
PG = 112
H= 24
M= 29
Edad= 60
SIP Los pacientes en diálisis tienen importantes restricciones en su
vida que afectan a la calidad de la misma.
CHRISTENSEN
et al., (1989)
Trasplantados
Diálisis
Traspl =38
Diálisis =19
H =29
M= 28
Edad =39
SIP Los pacientes con menor “apoyo social”, entendido como la
valoración de las relaciones sociales, presentan una percepción
de salud peor
SACKS et al.,
(1990)
Hemodiálisis
DPCA
IRC
HD =43
DPCA =14
IRC =16
"Illness Effects Questionnaire" La percepción de la enfermedad en los pacientes con
IRC es
negativa
La variable "percepción de salud" predice la presencia de
depresión, con mayor precisión que las condiciones físicas
DEVINS, (1991) Revisión de estudios SIP Los pacientes trasplantados son los que
presentan un menor
impacto de la enfermedad
No hay diferencias estadísticamente significativas entre las
diferentes modalidades de diálisis
BERGSTRÖM,
(1993)
Trasplantados N= 68
H = 39
M = 29
Edad = 43.9 (18-73)
Entrevista de elaboración propia Los pacientes informan de que el periodo de diálisis
fue una
“etapa mala” en su vida mientras que después del trasplante se
“sienten bien”
MEYER et al.,
(1994)
HDH
DPCA
N=112
H= 72
M= 40
Edad= 53.3 (18-83)
“SF-36” La evaluación de la percepción de salud de modo sistemático
en las unidades de diálisis facilita información útil para el
asesoramiento de los profesionales sanitarios que tratan al
paciente
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
GRUPOS POR
TRATAMIENTO
Nº SUJ.
Edad/Sexo
INSTRUMENTOS CONCLUSIONES
KHAN et al.,
(1995)
Trasplantados
HDH
DPCA
Población General
Tras =102
HDH = 43
DPCA= 27
P.G. = 542
SF-36 La percepción de salud de los pacientes en diálisis es peor que
la de los trasplantados y la población general
MORENO,
ARANCIL et al.,
(1996)
Diálisis N = 1013
Edad= 53 (± 15)
SIP
Índice de capacidad funcional de
Karfsnosky
“Friedman Comorbility Index”
No hay diferencias según distintas técnicas de diálisis
Los pacientes de más edad tenían menos capacidad funcional y
mayores repercusiones de la enfermedad en la calidad de vida
CHEN et al.,
(2000)
DCPA N=67
H=46
M=21
EDAD=(18-82)
SF-36 Una mejor adecuación de la diálisis aparece asociada a una
mejor percepción de salud
FUJISAWA et al.,
(2000)
Trasplante
Hemodiálisis
N=231
H=132
M=99
EDAD= 33 (±9,5)
SF-36 Los pacientes trasplantados tienen mejor funcionamiento
físico, social, salud general y menos dolor que los pacientes en
hemodiálisis
El factor que más afecta a la calidad de vida son los niveles de
creatinina
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
GRUPOS
(por tratamiento)
INDICADORES
ANALÍTICOS SÍNTOMAS OTROS
SIMMONS et
al., (1984)
Hemodiálisis
DPCA
Trasplantados
Control:
Trasplantados con
más de 10 años
con el injerto
Náuseas
Cansancio
Debilidad
Dolor de cabeza
Dolor general
Hinchazón
Problemas con la visión
Confusión
Dificultades con las
actividades de la vida diaria
Hospitalizaciones
SEEDAT et al.,
(1987)
HDH
HDD
DPCA
Trasplante
Enfermedades concomitantes:
Respiratorias,
gastrointestinales, musculoesqueléticas,
hepatológicas,
hematológicas y neurológicas,
angina y otros problemas
cardio-vasculares
WOLCOTT et
al., (1988)
DPCA
Hemodiálisis
Creatinina
Urea
Potasio
Fósforo
Hematocrito
Presión arterial
Ganancia de peso
OLDENBURG
et al., (1988)
HDH
HDD
Creatinina
Urea
Potasio
Fósforo
Dolor de cabeza
Debilidad general
Cansancio y fatiga
Dolor y calambres
musculares
Dificultades de
concentración y memoria
WOLCOTT et
al., (1988)
HDH
DPCA
Calcio
Creatinina
Hemoglobina
Fatiga
Abreviaturas:
TX : trasplantados; Diálisis: no se especifica si es hemodiálisis hospitalaria o
domiciliaria o diálisis peritoneal; HD: no se
especifica si es hemodiálisis hospitalaria o domiciliaria; HDH: hemodiálisis
hospitalaria; HDD: hemodiálisis domiciliaria;
DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria; DP: Diálisis Peritoneal; PG: población
general;.
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
GRUPOS INDICADORES
(por tratamiento) ANALÍTICOS SÍNTOMAS OTROS
PARFREY et al.,
(1989)
Diálisis sin trasplante
fallido
Diálisis con trasplante
fallido
Trasplante funcionante
Cansancio
Debilidad muscular
Dolor de cabeza
Calambres
Picores
Dificultad para respirar
Dificultades para dormir
Dolor en las articulaciones
Náuseas o vómitos
Dolores estomacales
Angina
BJÖRVEL y
HYLANDER,
(1989)
HDH
PG
Cansancio
Náuseas
Picores
Estreñimiento
Dificultades respiratorias
Dolor de cabeza
Calambres
Diarrea
Taquicardia
Vómitos
Sed
Sequedad de boca
FUKUNISHI,
(1989)
HD
(mayores de 65 años)
P. G
(mayores de 65 años)
Picores
Anemia
Hipertensión
Arteriosclerosis
Hepatopatías
Trastornos nerviosos
Trastornos óseos
SHULMAN et
al., (1989)
HDH
HDD
Calcio
Creatinina
Hemoglobina
Fatiga Presión arterial.
Ganancia de peso.
BARRETT et
al., (1989)
HDH
HDD
DPCA
Trasplantado
Cansancio
Trastornos del sueño
Dolor de cabeza
Dolor en las articulaciones
Picor
Dificultades para respirar
SACKS et al.,
(1990)
HDH
DPCA
Creatinina
Urea
BARRETT et
al., (1990)
HDH
HDD
DPCA
Creatinina
Urea
Hemoglobina
Parathormona
Fosfato Alcalino
Cansancio.
Trastornos del sueño
Calambres.
Picores.
Dolor de cabeza.
Náuseas.
Disnea.
Dolor en articulaciones.
Presión arterial.
Ganancia de peso.
CRAVEN et al.,
(1991)
HDH
DPCA
Hemoglobina Diabetes
Problemas de visión
RUSSELL et al.,
(1992)
HDH
Albumina
Creatinina
Hematocrito
Hemoglobina
Tiempo en diálisis
Diabetes
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos
GRUPOS INDICADORES
(por tratamiento) ANALÍTICOS SÍNTOMAS OTROS
IFUDU et al.,
(1995) HDH
Albumina
Creatinina
Hematocrito
Hemoglobina
Presión arterial
Nutrición
BEUSTERIEN
et al., (1996)
HD
DPCA
Otras
Hematocrito Vitalidad
Dolores corporales
Presión arterial
Diabetes
STEELE et al.,
(1996) DPCA Urea
Concomitantes
Tiempo desde que empezó
diálisis
Energía
KLANG y
CLYNE, (1997)
HDH
DPCA
Creatinina
Albumina
Hemoglobina
Urea
Bicarbonato
Fósforo
Calcio
Ansiedad
Fatiga
Falta de energía
Picores
Calambres
SLOAN et al.,
(1998)
Hemodiálisis
Albumina
Hematocrito
Urea
Hipotensiones
Dolor de espalda
Dolor de cabeza
Hormigueo
Calambres
Náuseas
Cansancio
Taquicardia
Debilidad
BRO et al.,
(1999)
DPCA
Diálisis Peritoneal
Automatizada
Hemoglobina
Creatinina
Urea
Potasio
Sodio
Calcio
Albumina
Cansancio
Dolor de cabeza
Concentración
Memoria
Picores
Hormigueo
Dolor de espalda
Dolores óseos
Náusea
Vómito
Ardores
Kt/V
Aclaramiento de urea
Aclaramiento de creatinina
Comorbilidad
LEANZA et al.,
(2000)
Hemodiálisis
Urea
Albumina
Hemoglobina
Transfemina
Fenitina
Parathormona
Kt/V
Comorbilida
SEGUNDA PARTE:
ESTUDIO EMPÍRICO
1. 1.
Planteamiento y objetivos 101
Planteamiento y objetivos 101
Planteamiento
Los avances de las técnicas de diálisis y el trasplante renal (Capítulo I) permiten que
personas cuyos riñones no funcionan, continúen con vida, aunque no todas con unas
condiciones óptimas de salud. En los estudios sobre calidad de vida, ansiedad, depresión
y
percepción de salud, comentados en los Capítulos II a V (apartado teórico), aparecen
efectos
indeseables relacionados con la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) y sus tratamientos,
con
diferencias inter-individuales en función de variables personales, sociales y médicas.
La investigación sobre aspectos psicológicos en enfermos renales, iniciada en los años
60
(Reichsman y Levy, 1974), se centró en identificar las variables que facilitaban o
perjudicaban la
adaptación a la hemodiálisis, restringiendo la entrada en diálisis a los pacientes con
mejor
pronóstico (Christensen, 1997).
Desde los años 70, en los países desarrollados, la diálisis es un tratamiento al que
pueden acceder todas las personas afectadas por la IRC, sin selección previa, y el
trasplante se ha
generalizado a los pacientes que tienen unas condiciones físicas apropiadas (Ministerio
de
Sanidad y Consumo, 1982). Por ello, los objetivos de la investigación psicológica con
pacientes
renales han cambiado considerablemente, pudiéndose resumir en dos: a) analizar si
existen
consecuencias psicológicas distintas en función del tipo de tratamiento empleado
(Hemodiálisis
Hospitalaria, Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria y Trasplante) y b) identificar los
factores
psico-sociales que pueden intervenir en la adaptación de los pacientes a la Insuficiencia
Renal
Crónica y a sus tratamientos.
Aunque se han realizado numerosos estudios con objetivos semejantes a los
mencionados, los resultados obtenidos no son concluyentes. Tal como se ha podido
comprobar
en la revisión de la literatura, hay dos factores que permiten explicar esta situación: por
un lado
los cambios técnicos acaecidos en los tratamientos, por otro, las deficiencias
metodológicas ya
comentadas. No obstante, sí parece demostrado que los factoress estresantes,
relacionados con la
enfermedad y el tratamiento, tienen alguna influencia en la presencia de ansiedad y
depresión en
los pacientes renales. La consideración de estos problemas como “consecuencias
naturales” de la
Planteamiento y objetivos 102
Planteamiento y objetivos 102
Los factores psicológicos más investigados en el colectivo de pacientes renales han sido
la ansiedad, la depresión y la percepción de salud (Capítulos III al V del apartado
teórico). El
conocimiento de las variables que favorecen el desarrollo de problemas en estas áreas
permitiría
identificar factores de riesgo y, basándose en ellos, desarrollar programas de prevención
e
intervención, dirigidos a facilitar la adaptación a la enfermedad y a cada tratamiento
concreto
(Thornton y Hakim, 1997).
Por otro lado, la efectividad de los tratamientos existentes se ha estudiado destacando
los cambios en el estado físico de los pacientes, y dejando en un segundo plano el
estudio de sus
efectos psicológicos. Esto ha resultado de especial interés en los inicios de la diálisis y
el trasplante;
sin embargo, en el momento actual, cuando ya se ha demostrado la bondad de todas las
alternativas de tratamiento en cuanto a beneficios físicos, se echa en falta realizar una
valoración
comparativa fiable de los efectos psicológicos. Los resultados de esta línea de
investigación
podrían utilizarse en el momento de asesorar a cada paciente sobre la elección de la
técnica de
diálisis, cuando ello sea posible, y, en todos los casos, para informarles a ellos y a sus
familias
sobre algunos efectos psicológicos relacionados con la enfermedad y el tratamiento, y
sobre los
posibles cambios en diferentes áreas de su vida: familia, trabajo, relaciones sociales y
actividades
habituales.
En este estudio hemos pretendido analizar las diferencias psicológicas en tres grupos de
pacientes renales: trasplantados, en hemodiálisis hospitalaria y en diálisis peritoneal
continua
ambulatoria, con el propósito final de disponer de información que permita desarrollar
protocolos de intervención para mejorar el bienestar de los pacientes y, en definitiva, los
resultados de los tratamientos.
Planteamiento y objetivos 103
Planteamiento y objetivos 103
Objetivos e hipótesis
Basándonos en las necesidades detectadas y en los resultados de las investigaciones
revisadas en la primera parte de este trabajo, nos propusimos los objetivos e hipótesis
que se
enumeran a continuación:
1.
Determinar las diferencias existentes en ansiedad, depresión, percepción de salud, y
otras
variables médicas y psico-sociales, en enfermos renales crónicos sometidos a
hemodiálisis hospitalaria (HDH), diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y
trasplante renal (TR).
Hipótesis 1.Los pacientes trasplantados presentarán menos problemas psicológicos y
sociales, y
mejores condiciones físicas que los dializados
Hipótesis 2.Los pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria presentarán menos
problemas
psicológicos y sociales, y mejores condiciones físicas que los sometidos a
hemodiálisis hospitalaria.
2.
Averiguar qué variables, de todas las estudiadas, predicen mejor la presencia de
ansiedad,
depresión y percepción negativa de la salud.
2. 2.
Metodología 105
Metodología 105
Sujetos
Los sujetos de este estudio pertenecían a la población de personas con IRC que estaban
en tratamiento dialítico en la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV) o que
habían sido
trasplantados, y que residían en la CAPV en el período de tiempo comprendido entre
Diciembre
de 1991 y Junio de 1992. Los centros de procedencia fueron siete hospitales públicos
(Cruces,
Basurto, Galdakao, Txagorritxu, Santiago Apóstol, Ntra. Sra. de la Antigua y Ntra. Sra.
de
Aránzazu), tres hospitales privados concertados (Policlínica Gipuzkoana, San Juan de
Dios y
Virgen Blanca), un centro ambulatorio (Portugalete) y un “club de diálisis” (Dialbilbo).
2.1.1. Selección de la muestra
Inicialmente, se hizo una selección de la muestra a través de unos criterios de inclusión
y
exclusión (Anguera et al., 1995). Los criterios de inclusión en el estudio fueron: tener
una edad
superior a los 18 años, no padecer enfermedad aguda o síndrome urémico, residir en la
Comunidad Autónoma del País Vasco y haber permanecido en el tratamiento actual por
un
periodo de al menos 10 meses. Una vez seleccionada la muestra inicial, se realizó en
cada centro
un muestreo aleatorio estratificado por sexos. Éste consistió en seleccionar en cada
centro al 50%
de la lista completa de pacientes que cumplían los criterios, de forma que la proporción
de
hombres y mujeres en la población de pacientes renales se mantuviera en la muestra.
Un total de 419 sujetos fueron seleccionados, de los cuales 398 aceptaron colaborar de
modo voluntario (índice de respuesta 94,9%). Diez sujetos fueron eliminados de la
muestra por
encontrarse en alguna de las siguientes circunstancias: no cumplimentar al menos el
70% de los
cuestionarios, o estar hospitalizado o de vacaciones en el momento de realizar la
entrevista. La
muestra final quedó integrada por 388 pacientes que fueron divididos en 3 grupos en
función del
tratamiento que estaban recibiendo: hemodiálisis hospitalaria (177), diálisis peritoneal
continua
ambulatoria (47) y trasplante (164).
Metodología 106
Metodología 106
Características socio-demográficas de la muestra
La distribución de la muestra se corresponde con la del colectivo de enfermos renales
de la CAPV en el año de recogida de los datos (Gobierno Vasco, 1993).
Se han estudiado las características sociodemográficas que se citan con más frecuencia
en las investigaciones revisadas: “edad”, “sexo” y “situación laboral” (Miñarro et al.,
1985;
Zahonero y Polaino, 1986; Rocco et al., 1997; Johnson et al., 1998), además de “estado
civil” y
“nivel de estudios”.
Los grupos resultan bastante homogéneos en “sexo”, “nivel educativo” y “estado civil”
(la mayoría de los pacientes están casados en los tres grupos, aunque aparecen
diferencias
estadísticamente significativas entre ellos), y más heterogéneos en “edad” y en
“situación
laboral” (Tabla 1). Los trasplantados son más jóvenes que los pacientes en diálisis, con
diferencias estadísticamente significativas con el grupo de HDH (test de Mann-
Whitney,
p<0,05). Además hay más pacientes trasplantados activos laboralmente, lo cual puede
estar
relacionado con las diferencias en edad, ya que al ser mayores los pacientes en diálisis,
hay más
que están jubilados.
Tabla 1.- Características Socio-demográficas
Total HDH DPCA Trasplante Estadístico / p
EDAD (n)388 177 47 164
(media)48,02 50,32 49,14 45,14 F(2,385)= 6,22 / 0,002
(D.Típica) (13,91) (14,94) (16,63) (11,31)
SEXO (n) 388 177 47 164
Hombres (%) 58,17 58,24 53,26 59,89 c2 (2)= 0,65 / 0,723
Mujeres (%) 41,83 41,76 46,74 40,11
SIT. LABORAL (n) 368 161 45162
Trabaja (%) 15,5310,62 8,9322,16Estudia (%) 2,62 2,48 6,73 1,95 c2 (6)= 14,35 / 0,026
Tareas de casa (%) 24,71 24,21 22,24 25,94
No activo (%) 57,14 62,69 62,25 49,95
ESTADO CIVIL (n) 388 177 47 164
Soltero (%)
Casado (%)
24,98
69,6128,83
61,5919,08
76,6124,22
74,64
c2 (4)= 16,25 / 0,002
Otros (%) 5,41 9,58 4,31 1,14
ESTUDIOS (n) 388 177 47 164
Graduado o menos (%)
Bachiller (%)
72,88
21,9274,53
21,4561,7
27,7
74,42
20,72
c2 (4)= 5,02 / 0,286
Superiores (%) 5,20 4,02 10,6 4,86
Metodología 107
Metodología 107
Características médicas de la muestra
Como era previsible, por las características de los tratamientos, las diferencias en los
resultados analíticos son importantes entre los tres grupos de pacientes,
fundamentalmente en
creatinina y urea, con valores normales en los pacientes trasplantados y más altos de lo
deseable en los dializados; lo cual va acompañado de una menor percepción de síntomas
físicos en este grupo de pacientes que en los grupos de HDH y DPCA. En cuanto a los
síntomas físicos referidos por los médicos, coinciden las diferencias, estadísticamente
significativas, entre HDH y trasplante (Tabla 2).
Tabla 2.-Características médicas de la muestra (medias y desviaciones típicas)
Grupo (n) Media
(Desviación. Típica.)* Estadístico/p
Síntomas físicos
(referidos por el paciente)
HDH
DPCA
Trasplante
(177)
(46)
(164)
20,87 (9,87) A
15,72 (8,33) A
10,32 (7,75) A
c2 (2)= 109,54 / 0,0001
Síntomas físicos
(referidos por el médico)
HDH
DPCA
Trasplante
(142)
(27)
(74)
2,58 (2,36) A
1,67 (1,84) A
1,42 (1,92) A
c2 (2)= 17,05 / 0,0002
HDH (168) 2,58 (1,61) AB
Hospitalizaciones DPCA (43) 3,18 (1,05) A c2 (2)= 41,82 / 0,0001
Trasplante (149)3,37 (1,18) B
HDH (163) 11,97 (2,71) A
Creatinina DPCA (45) 10,66 (3,14) Ac2 (2)= 268,88 / 0,0001
Trasplante (157) 1,69 (1,31) A
HDH (164) 182,58 (40,35) A
Urea DPCA (45) 159,40 (40,61) AF (2,339)=450,5 /0,0001
Trasplante (133) 53,16 (32,88) A
HDH (162) 28,93 (5,37) A
Hematocrito DPCA (44) 30,45 (5,13) BF (2,335)=242,4 /0,0001
Trasplante (132) 43,42 (6,43) AB
HDH (167) 36,71 (38,65) AMeses en el tratamiento actual DPCA (45) 22,09 (19,40)
Bc2 (2)= 30,71 / 0,0001
Trasplante (153) 50,81 (40,15) AB
Tiempo total en tratamiento
(en años)
HDH
DPCA
Trasplante
(168)
(45)
(152)
4,04 (3,62) A
2,35 (1,89) A
8,19 (4,25) A
c2 (2)= 122,53 / 0,0001
NOTA: Las diferencias entre los tres grupos se analizaron a través del ANOVA (F) o
con el test de Kruskal-Wallis (c2).
* Los grupos con letras iguales difieren entre sí, (p<0,05 para el test de Student-
Newman-Keuls; p<0,05/3 para el test de Mann-
Whitney)
Metodología 108
Metodología 108
Los dos grupos de pacientes en diálisis tenían un porcentaje similar de pacientes
activos en lista de espera para trasplante; lo cual indica que en ambos tipos de diálisis la
proporción de sujetos que reunían las condiciones físicas para recibir un trasplante renal
era
similar, a pesar de que en DPCA hubiese una proporción más elevada de patologías
graves en
relación con las enfermedades renales primarias (ERP), tales como la diabetes y las
enfermedades vasculares (Tabla 3).
Respecto al rechazo de un trasplante, en los pacientes en DPCA no había ninguno en
esta situación, lo cual se podía explicar por el menor tiempo en tratamiento de este
grupo.
Tabla 3.- Características médicas de los tres grupos de tratamiento renal
Total HDH DPCA Trasplante Estadístico / p
ERP (n) 388 177 47 164
Glomerulonefritis (%) 29,1123,73 27,73 35,43
Congénitas o Hereditarias (%) 17,5 21,54 12,8414,68
No filiada (%) 14,39 16,93 6,43 14,04Pielonefritis (%) 11,0811,9212,81 9,87c2
(14)=25,9 /0,026
Nefroesclerosis (%) 4,62 5,57 4,23 3,65Nefropatía Diabética (%) 3,93 1,68 12,70
3,59Vasculares (%) 3,93 3,37 8,43 2,91
Otras (%) 15,44 15,26 14,83 15,83
SITUACIÓN EN LISTA DE ESPERA
(n) 224 177 47 (no procede)
Activo (%)
Pasivo (%)
62,52
30,3863,76
27,6657,39
40,38
c2 (2)=4,3 /0,115
Contraindicación temporal (%) 7,10 8,58 2,23
RECHAZO TRASPLANTE PREVIO
(n)
Sí rechazo (%)
No rechazo (%)
388
6,96
93,04
177
10,67
89,33
47
0
100
164
4,89
95,11
c2 (2)=8,50 /0,0142
Metodología 109
Metodología 109
Diseño
En esta investigación coexisten dos diseños diferentes que se corresponden con
nuestros dos objetivos.
Para el primero se ha seguido un diseño cuasi-experimental de comparación de
grupos no equivalentes (Campbell y Stanley, 1966; Pereda, 1987): Hemodiálisis
Hospitalaria
(HDH), Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) y Trasplante Renal (TR).
Para
determinar las diferencias entre ellos, se consideró como variable independiente la
modalidad de
tratamiento, y como variables dependientes: ansiedad, depresión, percepción de salud,
actividad
laboral o de estudios, las variables psico-sociales (apartado 1.2.) y todas las variables
médicas, a
excepción de meses en el tratamiento actual, tiempo total de tratamiento en años y
fracaso de
algún trasplante renal, aunque sí se tuvieron en cuenta en los análisis realizados para
cubrir
nuestro segundo objetivo.
Para averiguar qué variables predecían mejor la presencia de ansiedad, segundo
objetivo del estudio, se ha empleado un diseño de casos y controles. El grupo de “casos”
quedó formado por aquellos que superaban la mediana de la puntuación total de
ansiedad. El
grupo de “controles” estaba integrado por los que obtuvieron una puntuación inferior a
la
mediana. Este mismo procedimiento se aplicó para formar los grupos de “casos” y
“controles”
en las variables de depresión, y percepción negativa de la salud en las áreas: energía,
dolor,
reacciones emocionales, movilidad, aislamiento social y sueño.
2.3. Variables e instrumentos de medida
La variable independiente es la modalidad de tratamiento: hemodiálisis hospitalaria
(H.D.H.), diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA.) y trasplante, descrita
ampliamente
en el capítulo 2 de la primera parte.
Las variables dependientes: ansiedad, depresión y percepción de salud, quedan
definidas por los constructos incluidos en los instrumentos de medida utilizados, que
describimos a continuación:
Metodología 110
•
Versión Española (Sección de Estudios de Test de TEA Ediciones, S.A.) del
Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) de Spielberger, Goursch y
Lushene (1970). Este cuestionario consta de cuarenta preguntas agrupadas en dos
subescalas,
ansiedad estado (AE) y ansiedad rasgo (AR), de veinte ítems cada una,
cuantificados de 0 a 3 (casi nunca, a veces, a menudo, casi siempre), con una
puntuación total que oscila entre 0 y 60. El punto de corte para la población masculina
es de 28 y 25 en AE y AR, respectivamente, y para la población femenina de 31 y 32.
La sub-escala AE tiene como finalidad determinar la intensidad de la ansiedad en el
momento concreto de la aplicación de la prueba, mientras que la sub-escala AR trata
de evaluar la predisposición de los sujetos a percibir amenazas del medio y responder
ante situaciones de estrés con niveles elevados de ansiedad. La versión española de esta
prueba posee unos índices de consistencia interna situados entre 0,90 y 0,93 en AE y
entre 0,84 y 0,87 en ansiedad rasgo. La fiabilidad alcanza unos valores similares: 0,94
en
AE y 0,86 en AR. Con el propósito de averiguar la idoneidad de este instrumento
llevamos a cabo un análisis de fiabilidad con los sujetos que participaron en nuestro
estudio, obteniendo unos valores ligeramente inferiores a los anteriores: alpha de
Cronbach de 0.84 para AE y de 0.79 para AR.
•
Versión española (Conde, Esteban y Useros, 1976) del Inventario de Depresión
de Beck (BDI), Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh. (1961). Esta versión consta
de veintiún ítems con diferentes opciones de respuesta (entre 4 y 8), cada una de las
cuales tiene un valor entre 0 y 3, donde 0 se corresponde con una respuesta que indica
ausencia de sintomatología y 3 máxima gravedad. El sujeto sólo selecciona una
respuesta y el item puntuará el valor asignado a dicha respuesta. La puntuación total
más elevada que se puede obtener en la escala es de 63; normalmente en los enfermos
renales se admite que una puntuación global menor de 5 indica ausencia de problemas
depresivos, a partir de 10 y hasta 15 se considera que hay depresión leve, de 16-23
depresión moderada, y las puntuaciones mayores de 24 depresión grave (Craven et al.,
1988).
Las propiedades psicométricas del BDI son buenas según se desprende de la revisión de
Beck, Steer y Garbin (1988) quienes indicaron una fiabilidad media de coeficiente alpha
Metodología 111
Metodología 111
Cuando se utiliza el BDI con muestras de sujetos enfermos, Beck et al. (1988)
aconsejan analizar de modo independiente los ítems de contenido cognitivo y los de
contenido fisiológico, para evitar la confusión de síntomas depresivos con los
derivados de la propia enfermedad.
Igual que con el instrumento anterior procedimos a determinar los índices de fiabilidad
del BDI para enfermos renales. El alpha de Cronbach para el total de la escala fue de
0.79, y de 0.75 y 0.67 para los ítems de contenido cognitivo y fisiológico,
respectivamente, bastante similares a los informados por otros investigadores en
población general (Aragón, Bragado y Carrasco, 1999).
•
Versión española (Alonso, Antó y Moreno, 1990) del Perfil de Salud de
Nottingham de Hunt, McKenna, McEwen, Williams y Papp, (1986). Este
instrumento fue concebido por sus autores para evaluar la percepción subjetiva del
estado de salud, y ha sido ampliamente utilizado con enfermos renales. Consta de dos
partes bien diferenciadas; la primera está formada por treinta y ocho afirmaciones (con
dos alternativas de respuesta, Si-NO) agrupadas en seis dimensiones (energía, dolor,
reacciones emocionales, sueño, aislamiento social y movilidad física). La respuesta
afirmativa puntúa como 1 y la negativa como 0, considerando para los cálculos de las
puntuaciones totales, en cada dimensión, el porcentaje de respuestas afirmativas, tal
como proponen los autores (Alonso, Antó y Moreno, 1990). De este modo a medida
que aumenta la puntuación hay más indicadores de percepción de dificultades o
problemas en el área correspondiente. La segunda parte contiene una serie de
cuestiones relativas a siete aspectos de la vida cotidiana que también están
habitualmente alterados en los casos de enfermedad crónica (el puesto de trabajo, los
trabajos domésticos, la vida social, la vida familiar, la vida sexual, los pasatiempos y
aficiones, y los días de fiesta). En nuestro estudio utilizamos solamente la primera
parte, ya que la segunda no era bien comprendida por los sujetos, que solicitaban
Metodología 112
Metodología 112
La fiabilidad test-retest, con población renal española, se sitúa entre el 0.69 y 0.85 y la
consistencia interna es de 0.91 (Badía, Alonso, Broxa y Lock, 1994).
También con este instrumento calculamos los coeficientes alpha de Cronbach, con la
muestra de este trabajo, para el total de la escala (0.91) y las seis dimensiones
mencionadas
más arriba, obteniendo los siguientes valores: energía (0.67), dolor (0.80), reacciones
emocionales (0.74), sueño (0.82), aislamiento social (0.73) y movilidad física (0.73).
Para evaluar las otras variables elaboramos dos instrumentos específicos: una Entrevista
Estructurada y un Cuestionario de Datos Médicos. La entrevista consta de 12 preguntas
destinadas a
recabar información sobre las variables socio-demográficas y psico-sociales; el
cuestionario
recoge todas las variables médicas, a excepción de la percepción de síntomas por parte
del
paciente que está incluida en la entrevista (ver anexo número 1).
Variables Sociodemográficas:
•
edad del paciente en el momento de la recogida de datos
•
sexo
•
estado civil: soltero, casado y otras situaciones (viudo, separado, divorciado u otras)
•
nivel educativo: estudios primarios o inferiores , medios y universitarios
•
actividad laboral o de estudios: trabajo por cuenta propia o ajena, estudios, labores de
casa, sin actividad
Variables Médicas:
•
hematocrito: relación entre el porcentaje de eritrocitos por volumen sanguíneo. Los
valores normales son de 36 a 47% para mujeres y de 40 a 54% para hombres
Metodología 113
•
nivel de creatinina: producto de deshecho que se forma en el músculo por la
degradación de la fosfo-creatina en cantidad proporcional a la masa y función
muscular. Los valores vienen expresados en miligramos por decilitro y el rango de
normalidad se encuentra entre 0,6 y 1,2 mg/dl en mujeres y entre 0,7 y 1,4 mg/dl en
hombres
•
nivel de urea: líquido que contiene gran cantidad de nitrógeno y constituye la mayor
parte de la materia orgánica contenida en la orina en su estado normal. Se ha expresado
en miligramos por decilitro y el rango normal es de 10 a 50 mg/dl
•
días de hospitalización en el último año
•
número de síntomas indicados por el médico: calambres, cefaleas, náuseas, vómitos,
hipotensión o hipertensión, problemas con la fístula, reacciones alérgicas a los
elementos de diálisis, peritonitis, infecciones del catéter peritoneal, otras infecciones e
hipertrofia gingival
•
número de síntomas referidos por el paciente: diarrea, estreñimiento, picores,
calambres, hipotensión, cefaleas, infecciones, problemas con la fístula, fiebre, náuseas,
vómitos, mareos, dolores de pecho o espalda, dolor en las articulaciones, debilidad o
cansancio, dificultades para respirar o para dormir, problemas para controlar el peso,
sequedad de boca, sed, dificultad de concentración, pérdida de memoria, nerviosismo
•
meses en el tratamiento actual (en el momento de la realización del estudio)
•
tiempo total de tratamiento en años: suma de todos los años que el paciente ha
permanecido en alguna de las modalidades de diálisis o ha estado trasplantado
•
enfermedad renal primaria, causante de la necesidad de tratamiento sustitutivo de la
función renal
Metodología 114
•
situación en lista de espera para trasplante (activo, pasivo o en contraindicación
temporal; no procede para los trasplantados)
•
rechazo de algún trasplante renal previo
Variables Psicosociales:
•
apoyo social: percepción de la ayuda total recibida por parte de familiares, pareja,
amigos, personal sanitario y otros enfermos, para afrontar la enfermedad (con las
opciones de respuesta: nada, un poco, bastante y mucho)
•
percepción de control: valoración que realiza el paciente respecto a la relación existente
entre sus actuaciones y lo que le suceda en el futuro (con las opciones de respuesta:
nada=0 , un poco=1, bastante=2 y mucho=3)
•
fuentes físicas de estrés: número de preocupaciones suscitadas por la variabilidad del
estado de ánimo, el tratamiento, el peso, el aspecto físico, la muerte, las restricciones
alimenticias o en la ingesta de líquidos, la dependencia de las máquinas, las dificultades
del sueño, las limitaciones para viajar, los posibles ingresos hospitalarios, las posibles
intervenciones quirúrgicas y los resultados de las revisiones
•
fuentes generales de estrés: número de preocupaciones relacionadas con la situación
laboral, la incertidumbre respecto al futuro, la situación económica, la pareja, la familia,
las responsabilidades, la posible pérdida de seres queridos, la dependencia de los demás
y las relaciones sociales
•
expectativas respecto a la salud: valoración acerca de si su salud va a empeorar (=0),
mantenerse igual que ahora en el futuro (=1) o mejorar (=2). Con el fin de facilitar una
respuesta cuantitativa apropiada se les proporcionó un diagrama de barras para que
tuvieran un referente sobre la progresión constante de la cantidad.
Metodología 115
•
cogniciones respecto a la salud: pensamientos acerca de cómo es su salud en el
momento actual (muy mala=0, mala=1, regular=2, buena=3). Tambien aquí se empleó
un refernte visual (diagrama de barras).
•
efectos perturbadores del tratamiento: cómputo de trastornos o dificultades derivados
de las limitaciones o alteraciones producidas por el tratamiento en el estado físico, el
trabajo, la alimentación, las relaciones sociales, la vida familiar, los pasatiempos y
aficiones, la situación económica, las vacaciones, las creencias religiosas, lo que desea
hacer y el auto-concepto
2.4. Procedimiento
En primer lugar, se solicitó a cada uno de los Centros de Diálisis de la Comunidad
Autónoma del País Vasco (un total de doce) la autorización para poder realizar este
estudio, así
como la colaboración del personal sanitario, mediante entrevistas con los Jefes de los
Servicios de
Nefrología. Con el fin de que estuvieran informados sobre los objetivos y el
procedimiento
previsto, se les entregó un resumen del proyecto de investigación, una propuesta de
colaboración
con la descripción de las tareas que deberían asumir. También se les facilitó una
separata del
artículo en el que se describía el estudio piloto previo a esta investigación (Magaz y
Bragado,
1992).
Una vez obtenida la aceptación de todos los Centros se mantuvieron una serie de
contactos con los Supervisores de Enfermería y los Nefrólogos que iban a colaborar en
el estudio,
para asegurar una correcta ejecución. La labor de los profesionales de enfermería
consistió en
facilitar un listado de enfermos, pedirles si deseaban participar en el estudio y
proporcionar un
lugar para realizar las entrevistas.
La recogida de información se llevó a cabo por 12 licenciadas en psicología que fueron
seleccionadas de un total de 60 que respondieron a un anuncio en la prensa local, y que
fueron
entrenadas durante un tiempo aproximado de 20 horas. El entrenamiento consistió en
familiarizarlos con la IRC y en que aprendieran a manejar con soltura los instrumentos
de
evaluación. Para ello se efectuaron diversos ensayos simulados de entrevista y de
corrección de las
Metodología 116
Metodología 116
Se programó un máximo de cuatro pacientes, por entrevistadora y día, que eran citados
en el Hospital por el personal sanitario que colaboraba en el estudio. La doctoranda
supervisó las
dos primeras entrevistas de cada entrevistadora a fin de detectar posibles fuentes de
error. Al
finalizar la primera semana, mantuvo reuniones con cada una de las entrevistadoras para
su
evaluación. Por último cada nefrólogo participante proporcionó los datos médicos de los
pacientes.
Todos los sujetos fueron evaluados de manera individual en el Hospital o Centro donde
recibían diálisis, y algunos en los despachos de ALCER (Asociación de Lucha Contra
las
Enfermedades Renales de Vizcaya). El orden de aplicación de los instrumentos fue el
siguiente:
Entrevista Estructurada, STAI/E, Cuestionario de Depresión de Beck y el Perfil de
Salud de
Nottinghan, STAI/R
Una descripción más detallada sobre el desarrollo de la entrevista aparece en el “Manual
de Referencia” (anexo 1).
2.5. Análisis estadísticos
Los análisis han sido elaborados empleando el programa estadístico SPSS para
Windows, versión 6.0.1. A continuación, se describen los procedimientos utilizados
para cada
uno de los objetivos del estudio.
Objetivo 1:
a)
Para analizar las diferencias entre los tres grupos de tratamiento en variables
cuantitativas se empleó un análisis de varianza univariado (ANOVA). Los contrastes
binarios a posteriori se realizaron mediante la prueba de Student-Newman-Keuls.
b) Cuando en la variable cuantitativa no se cumplía la homogeneidad de varianzas entre
los tres grupos (test de Levine), se recurrió a un contraste no paramétrico: la prueba de
Metodología 117
Metodología 117
c)
Cuando la variable dependiente era categórica se acudió a la prueba Chi-cuadrado. De
nuevo, en las comparaciones por pares se dividió el nivel de significación entre el
número de contrastes (a/3). En las tablas de contingencia 2x2, se aplicó la corrección
de continuidad.
Objetivo 2:
El análisis de datos se llevó a cabo en dos fases. En la primera, se realizó un análisis
univariado de regresión logística para cada una de las variables predictoras por
separado.
Las variables que resultaron significativas (NC=95%) en este primer análisis, fueron
posteriormente incluidas en un análisis multivariado de regresión logística. El objetivo
de
esta segunda fase era examinar la contribución conjunta de las variables predictoras a
través de un único modelo (sin los términos de interacción) que eliminara los factores
redundantes. El procedimiento empleado para seleccionar el modelo seguía el principio
de eliminación de factores hacia atrás por pasos (backward stepwise), tomando como
criterio de parada una p<0,01 para el estadístico de razón de verosimilitud.
3.3.
Resultados 119
Resultados 119
Diferencias en ansiedad, depresión, percepción de salud, características médicas y
psico-sociales en los tres grupos de pacientes
3.1.1. Diferencias en problemas emocionales: ansiedad y depresión
Como queda patente en la Tabla 4 el análisis de varianza señaló que existían diferencias
entre los tres grupos de pacientes en ansiedad rasgo y en ansiedad estado. En general,
los
sujetos trasplantados eran menos ansiosos que los dializados, y entre estos los sometidos
a
DPCA menos que los que estaban en HDH. No obstante, sólo se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre el grupo de trasplante y el de HDH.
Tabla 4.- Diferencias en ansiedad estado/rasgo
Grupo (n) Media
(Des. Típica.)
Diferencias
inter-grupos* Estadístico / p
HDH (175) 20,02 (12,01) A
Ansiedad Estado DPCA (46) 18,12 (9,82) F (2,382)= 9,41 / <0,0001
Trasplante (164) 14,33 (12,91) A
HDH (175) 20,04 (10,52) A
Ansiedad Rasgo DPCA (46) 19,13 (9,83) F (2, 382)= 7,20 / 0,0001
Trasplante (164) 16,04 (9,33) A
* Test de Student-Newman-Keuls. Los grupos con letras iguales difieren entre sí
(p<0,05).
En todos los indicadores de depresión (Tabla 5) existían diferencias estadísticamente
significativas, estando más deprimidos los sujetos de los grupos de diálisis.
Tabla 5.- Diferencias en depresión (ANOVA vía test de Kruskal-Wallis)
Grupo (n) Media
(Des. Típica.)
Diferencias
inter-grupos* Estadístico / p
HDH (175) 12,79 (7,73) A
Depresión total DPCA (46) 12,34 (6,70)B c2 (2)= 56,58 / 0,0001
Trasplante (161) 7,32 (6,11) A, B
Depresión: indicadores
Cognitivos
HDH
DPCA
Trasplante
(175)
(46)
(161)
6,47 (5,52)
6,50 (4,53)
4,62 (4,53)
A
B
A, B
c2 (2)= 14,69 / 0,0006
Depresión: indicadores
fisiológicos
HDH
DPCA
Trasplante
(175)
(46)
(161)
12,79 (7,72)
12,34 (6,78)
7,32 (6,17)
A
B
A, B
c2 (2)= 87,18 / 0,0001
* Test de Mann-Whitney. Los grupos con letras iguales difieren entre sí (p<0,05/3).
Resultados 120
Resultados 120
3.1.2. Diferencias en percepción de salud
En todas las áreas del constructo “percepción de salud” existían diferencias,
estadísticamente significativas, entre cada uno de los grupos de pacientes en diálisis y el
grupo
de trasplantados, con mejor percepción de salud en estos últimos (Tabla 6).
Entre los dializados, los pacientes en DPCA presentan peor percepción de salud que
los sometidos a HDH en las áreas “reacciones emocionales”, “movilidad” y “energía”,
aunque
el grupo de HDH obtiene peores puntuaciones en “dolor”, “aislamiento social” y
“sueño”,
con diferencias no significativas estadísticamente.
Tabla 6- Diferencias en percepción de salud (ANOVA vía test de Kruskal-Wallis)
Grupo (n) Media
(Des. Típica.)
Diferencias
inter-grupos* Estadístico / p
HDH (174) 27,94 (33,22) A
Energía DPCA (46) 39,84 (35,67)B c2 (2)= 66,29 / <0,0001
Trasplante (161) 7,01 (19,58) AB
HDH (174) 20,26 (25,67) A
Dolor DPCA (46) 17,12 (18,57) B c2 (2)= 19,43 / <0,0001
Trasplante (161) 10,64 (19,75) AB
HDH (174) 19,65 (22,04) A
Reacciones emocionales DPCA (46) 21,48 (23,95) B c2 (2)= 19,40 / <0,0001
Trasplante (161) 11,17 (17,46) AB
HDH (174) 28,74 (22,93) A
Movilidad DPCA (46) 32,60 (20,85) B c2 (2)= 58,82 / <0,0001
Trasplante (161) 13,28 (16,18) AB
HDH (174) 12,64 (21,29) A
Aislamiento social DPCA (46) 11,74 (19,10)B c2 (2)= 19,63 / <0,0001
Trasplante (161) 4,84 (13,22) AB
HDH (174) 33,56 (35,50) A
Sueño DPCA (46) 32,17 (34,63) B c2 (2)= 29,96 / <0,0001
Trasplante (161) 14,78 (24,32) AB
* Test de Mann-Whitney. Los grupos con letras iguales difieren entre sí (p < 0,05/3).
Resultados 121
Resultados 121
Diferencias en aspectos psico-sociales
En los tres grupos de pacientes no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas
en el soporte social, las fuentes generales de estrés y la percepción de control sobre el
futuro
(Tablas 7 y 9).
En el resto de variables estudiadas: fuentes físicas de estrés, cogniciones sobre su estado
de
salud actual y efectos perturbadores del tratamiento, los pacientes trasplantados
obtienen mejores
resultados que los dializados (Tablas 7, 8 y 9).
Tabla 7.- Diferencias en variables psico-sociales 1 (ANOVA)
Grupo (n) Media
(Des. Típica.)
Diferencias
inter-grupos* Estadístico / p
HDH (152) 13,11 (5,44)
Apoyo social DPCA (33) 14,42 (4,52) F (2,325)= 2,54 / <0,0800
Trasplante (143) 14,39 (5,02)
HDH (177) 12,63 (7,18) A
Fuentes físicas de estrés DPCA (46) 10,59 (7,23)B F (2, 384)= 21,60 / <0,0001
Trasplante (164) 7,74 (6,58) A B
* Los grupos con letras iguales difieren entre sí.
Tabla 8.-Diferencias en variables psico-sociales 2 (c2 )
Total HDH DPCA Trasplante Estadístico / p
Expectativas respecto a la salud (n) 374 177 44 153
Empeorar (%)
Igual (%)
37,19
35,28
45,17
23,19
47,67
20,49
24,77
53,59
c2 2(4)= 38,64/ <0,0001
Mejorar (%) 27,53 31,64 31,84 21,64
Cogniciones respecto a la salud(n) 38717746164
Mala (%) 0,58 0,68 2,34 0Muy mala (%) 6,65 10,35 14,02 0,32 c2 (6)= 63,56 / <0,0001
Regular (%) 37,32 48,72 50,07 21,45
Buena (%) 56,03 40,93 35,91 78,23
Percepción de control (n) 385 175 46 164
Mucho (%) 25,71 23,43 30,43 26,83
Bastante (%) 35,32 36,57 34,78 34,15 c2 (6)= 7,18 / <0,3049
Un poco (%) 19,48 16,00 17,39 23,78
Nada (%) 19,48 24,00 17,39 14,24
Resultados 122
Resultados 122
Media Diferencias
Grupo (n)
Estadístico / p
(Des. Típica.) inter-grupos*
HDH (177) 7,46 (5,34)
Fuentes generales de
DPCA (47) 9,02 (6,73) c2 (2)= 6,88 / <0,0320
estrés
Trasplante (164) 6,48 (5,22)
HDH (175) 0,65 (0,51) A
Efectos perturbadores del
DPCA (46) 0,60 (0,54) B c2 (2)= 115,48 / <0,0001
tratamiento
Trasplante (160) 0,19 (0,36) AB
* Test de Mann-Whitney. Los grupos con letras iguales difieren entre sí (p < 0,05/3)
3.1.4. Diferencias en variables médicas
Las diferencias en las condiciones físicas son bastante notorias entre los tres grupos de
pacientes, tanto en síntomas como en resultados analíticos y hospitalizaciones. En casi
todas
las variables se pone de manifiesto que las condiciones físicas de los pacientes
trasplantados
son mejores que las del resto, destacando las analíticas (urea, hematocrito y creatinina)
y los
síntomas, tanto los referidos por el paciente como por el médico (tablas 10 y 11).
El grupo de pacientes en DPCA tiene mejores resultados analíticos en los niveles de
urea
y creatinina, que el grupo de HDH y, tanto según su percepción como la de los médicos,
tienen
menos síntomas físicos (Tablas 10 y 11).
Tabla 10.- Diferencias en características médicas 1 (ANOVA)
Grupo (n) Media
(Des. Típica.)
Diferencias
inter-grupos* Estadístico / p
Síntomas físicos
referidos por el médico
HDH
DPCA
Trasplante
(142)
(27)
(75)
2,58 (2,41)
1,67 (1,82)
1,42 (1,93)
AB
B
A
F (2,240)= 7,51 / <0,0007
HDH (164) 182,58 (40,33) AC
Urea DPCA (45) 159,40 (40,68)BC F (2, 339)= 450,52 / <0,0001
Trasplante (133) 53,16 (32,97) AB
HDH (162) 28,93 (5,46) A
Hematocrito DPCA (44) 30,45 (5,14) B F (2, 335)= 242,49 / <0,001
Trasplante (132) 43,42 (6,43) AB
* Test de Student-Newman-Keuls. Los grupos con letras iguales difieren entre sí
(p<0,05)
Resultados 123
Resultados 123
Tabla 11.- Diferencias en características médicas 2 (ANOVA vía test de Kruskal-
Wallis)
Grupo (n) Media
(Des. Típica.)
Diferencias
inter-grupos* Estadístico / p
Síntomas físicos HDH (177) 20,87 (9,91) AB
referidos por el DPCA (46) 15,71 (8,33) AC X 2(2)= 109,54 / <0,0001
paciente Trasplante (164) 10,32 (7,65) BC
HDH (168) 4,38 (5,63)A
Hospitalizaciones DPCA (43) 5,19 (5,05)A X 2(2)= 41,82 / <0,0001
Trasplante (149) 5,37 (4,86)
HDH (163) 11,97 (2,79) AB
Creatinina DPCA (45) 10,66 (3,10)AC X 2(2)= 262,88 / <0,0001
Trasplante (157) 1,69 (1,39) BC
Meses en el
tratamiento actual
HDH
DPCA
Trasplante
(168)
(45)
(152)
36,71 (38,68)
22,08 (19,47)
50,80 (40,17)
A
C
AC
X 2(2)= 30,71 / <0,0001
Tiempo total en
tratamiento (años)
HDH
DPCA
Trasplante
(167)
(45)
(153)
4,03 (3,66)
2,35 (1,94)
8,19 (4,22)
AB
AC
BC
X 2(2)= 122,52 / <0,0001
* Test de Mann-Whitney. Los grupos con letras iguales difieren entre sí (p < 0,05/3).
3.2. Factores asociados con la ansiedad y la depresión
En la Tabla 12 se detallan las variables relacionadas significativamente con la ansiedad,
estado y rasgo, donde destaca de modo especial que ninguna de las variables socio-
demográficas
afecte a los niveles de ansiedad, quedando únicamente como relevantes las variables
médicas y
algunas psico-sociales.
Resultados 124
Resultados 124
Respecto a los síntomas físicos percibidos por el paciente, un aumento de ellos supone
un incremento de la probabilidad de sufrir ansiedad, con más precisión de lo que sucede
con
los síntomas informados por el médico, únicamente asociados a la ansiedad estado y con
un
nivel de significación menor.
Las variables analíticas están asociadas con la ansiedad, de modo que los pacientes con
niveles de creatinina y hematocrito óptimos tienen menos riesgos de presentar ansiedad.
El tiempo que ha estado el paciente en el tratamiento actual no está relacionado con la
ansiedad, aunque conviene recordar que todos los pacientes llevaban más de 10 meses
en dicho
tratamiento. Sin embargo, parece que cuanto mayor es el tiempo en tratamiento
sustitutivo de la
función renal existe menor riesgo de sufrir ansiedad, aunque el nivel de significación es
bajo
(OR=0,99; p=0,076).
Ni la enfermedad renal primaria ni el hecho de haber rechazado previamente un
trasplante,
lo cual sólo ocurrió en los pacientes sometidos a HDH y trasplantados, parecen tener
relación con
la ansiedad.
La percepción de apoyo social globalmente considerada: familia, amigos, otros
enfermos y
profesionales sanitarios no está relacionada con la ansiedad, tal como sucede con la
percepción de
control y las expectativas sobre la enfermedad, que tampoco afectan a la ansiedad. Sin
embargo,
cuando separamos los componentes del apoyo social, encontramos que la percepción de
apoyo
por parte de otros enfermos es un factor protector para la ansiedad-estado (OR=0,80;
p=0,014) y
para la ansiedad-rasgo, aunque en este caso la significación estadística no llega a ser
aceptable
(OR=0,86; p=0,086).
Las fuentes de estrés, relacionadas con aspectos físicos y con aspectos generales de la
vida
de los pacientes, y los efectos perturbadores relacionados con el tratamiento están
claramente
asociadas con la ansiedad, de modo que, como era previsible, a más fuentes de estrés y
más
Resultados 125
Resultados 125
Finalmente las cogniciones respecto a la salud están asociadas con la ansiedad, de modo
que
los pacientes que piensan que su salud es mejor tienen menos probabilidad de presentar
ansiedad.
Tabla 12.- Odds Ratios (OR) de los factores de riesgo asociados a la ansiedad (análisis
univariado de regresión logística)
ANSIEDAD-estado ANSIEDAD-rasgo VARIABLES OR (p) OR (p)
Médicas
Tratamiento:
HDH vs DPCA--------------------------------------------------------
HDH
vs trasplante 0,37 (< 0,0001)0,47 (0,001)
Síntomas físicos ( referidos por el paciente) a 1,10 (< 0,0001) 1,08 (< 0,0001)
Síntomas físicos (referidos por el médico) a 1,17 (0,01) ----------------------------
Hospitalizaciones
a ---------------------------------------------------------
Creatinina a 1,10 (< 0,0001) 1,06 (0,002)
Urea a 1,00 (0,01) -----------------------------
Hematocrito a 0,98 (0,04) 0,97 (0,017)
Meses en el tratamiento actual a --------------------------------------------------------
Tiempo
total en tratamiento (años) a 0,95 (0,02) ----------------------------ERP
--------------------------------------------------------
Rechazo
previo de trasplante --------------------------------------------------------
Psico-sociales
Apoyo social a --------------------------------------------------------
Percepción
de control --------------------------------------------------------
Fuentes
físicas de estrés a 1,13 (< 0,0001) 1,13 (< 0,0001)
Fuentes generales de estrés a 1,13 (< 0,0001) 1,16 (< 0,0001)
Expectativas respecto a la salud a --------------------------------------------------------
Cogniciones
respecto a la salud a 0,38 (< 0,0001) 0,46 (< 0,0001)
Efectos perturbadores del tratamiento a 5,17 (< 0,0001) 4,67 (< 0,0001)
Socio-demográficas
Edad a --------------------------------------------------------
Sexo
--------------------------------------------------------
Situación
laboral --------------------------------------------------------
Estado
Civil --------------------------------------------------------
Nivel
educativo --------------------------------------------------------
Nota: la p corresponde al estadístico de Wald, a Variable cuantitativa
Resultados 126
Resultados 126
Como se puede observar en la Tabla 13, el hecho de estar en diálisis, tener más síntomas
físicos y peores resultados analíticos, implica un mayor riesgo de sufrir depresión. A
estos
factores se añaden las fuentes de estrés, tanto físicas como generales, las cogniciones
negativas
respecto a la salud y los efectos perturbadores relacionados con el tratamiento, estos
últimos
con una correlación muy alta. Las expectativas respecto a la salud se relacionan
levemente con
los indicadores físicos de depresión, siendo peores, como es esperable, cuando las
expectativas
son que su salud empeorará.
Además tanto el tiempo en el tratamiento actual como el tiempo total en tratamiento
sustitutivo de la IRC afectan a la depresión, de modo que los pacientes que llevan más
tiempo
en tratamiento tienen menos riesgo de presentar depresión. Esto apoya el modelo de
ajuste a la
enfermedad, presentado en la revisión bibliográfica. A medida que pasa el tiempo los
enfermos
renales consiguen adaptarse a su enfermedad reduciendo los problemas depresivos.
Destaca de modo especial el hecho de que los síntomas físicos de la depresión están
asociados a variables médicas, psico-sociales y socio-demográficas; mientras que los
síntomas
psicológicos aparecen asociados a las variables médicas y psicosociales, pero no a las
socio-
demográficas (Tabla 13). Esto nos permite considerar menos relevante el riesgo que
suponen
estos factores que, por otro lado, son los más difíciles e incluso imposibles de modificar.
El sexo y los estudios realizados no están relacionados con la depresión, pero sí lo están
-al menos en la puntuación total y en los indicadores físicos- la edad, la actividad
laboral y el
estado civil. A medida que aumenta la edad, los pacientes tienen más riesgo de tener
depresión,
especialmente los viudos, divorciados y que no desarrollan una actividad laboral o se
dedican a
las tareas del hogar, quienes tienen una probabilidad tres veces mayor de tener
depresión que
los casados o que realizan actividades laborales. Parece, por lo tanto, que el hecho de
trabajar
fuera del hogar protege de la depresión.
Tabla 13.- Odds Ratios (OR) de los factores de riesgo asociados a la depresión (análisis
univariado de regresión logística)
Resultados 127
DEPRESIÓN-total DEPRESIÓN
síntomas físicos
DEPRESIÓN
síntomas psicológicosVARIABLES
OR (p) OR (p) OR (p)
Médicas
Resultados 127
DEPRESIÓN-total DEPRESIÓN
síntomas físicos
DEPRESIÓN
síntomas psicológicosVARIABLES
OR (p) OR (p) OR (p)
Médicas
Tratamiento:
HDH vs DPCA--------------------------------------------------------
----------------------------
HDH
vs trasplante 0,25 (< 0,0001) 0,16 (< 0,0001) 0,52 (0,003)
Síntomas físicos ( referidos por el
paciente) a 1,13 (< 0,0001) 1,16 (< 0,0001) 1,07 (< 0,0001)
Síntomas físicos (referidos por el
médico) a 1,28 (0,001) 1,22 (0,002) 1,29 (0,002)
Hospitalizaciones a --------------------------------------------------------
-----------------------------
Creatinina a 1,12 (< 0,0001) 1,14 (< 0,0001) 1,05 (0,01)
Urea a 1,00 (< 0,0001) 1,01 (< 0,0001) 1,00 (0,051)
Hematocrito a 0,93 (< 0,0001) 0,91 (< 0,0001) 0,97 (0,009)
Meses en el tratamiento actual a 0,99 (< 0,0001) 0,99 (0,016) 0,99 (0,005)
Tiempo totat en tratamiento (años) a 0,88 (< 0,0001) 0,88 (< 0,0001) 0,94 (0,012)
ERP --------------------------------------------------------
----------------------------
Rechazo
previo de trasplante --------------------------------------------------------
----------------------------
Psico-sociales
Apoyo social a --------------------------------------------------------
----------------------------
Percepción
de control --------------------------------------------------------
----------------------------
Fuentes
físicas de estrés a 1,16 (< 0,0001) 1,13 (< 0,0001) 1,12 (< 0,0001)
Fuentes generales de estrés a 1,15 (< 0,0001) 1,12 (< 0,0001)1,15 (< 0,0001)
Expectativas respecto a la salud a ----------------------------0,77
(0,045)----------------------------Cogniciones
respecto a la salud a 0,26 (< 0,0001) 0,18 (< 0,0001) 0,42 (< 0,0001)
Efectos perturbadores del tratamiento a
5,58 (< 0,0001) 5,53 (< 0,0001) 3,77 (< 0,0001)
Socio-demográficas
Edad a 1,02 (0,005) 1,03 (< 0,0001) ----------------------------Sexo
--------------------------------------------------------
----------------------------
Situación
laboral
Trabaja vs no trabaja2,55 (0,003) 2,97 (0,001) ----------------------------Trabaja
vs estudia--------------------------------------------------------
----------------------------
Trabaja
vs tareas del hogar 2,99 (0,002) 3,07 (0,002) ----------------------------Estado
Civil
Soltero vs casado--------------------------------------------------------
----------------------------
Soltero
vs otros ----------------------------4,29
(0,009) ----------------------------Nivel
educativo --------------------------------------------------------
----------------------------
Nota: la p corresponde al estadístico de Wald, a Variable cuantitativa
Resultados 128
Resultados 128
Factores asociados con la percepción de salud
Casi todas las variables incluidas en el análisis univariante estaban asociadas a alguna
de las
áreas de percepción de salud. Las únicas que no mostraron ninguna asociación fueron:
la
enfermedad renal primaria, el rechazo previo de un trasplante y la percepción de
control.
Las variables relacionadas significativamente con todas las áreas de la percepción
negativa
de salud fueron: el tratamiento de HDH, más síntomas físicos percibidos por el paciente
y
referidos por el médico, mayores niveles de creatinina y urea, y menores de
hematocrito, menos
años en tratamiento (excepto para la percepción de dolor), más fuentes de estrés físicas
y
generales, cogniciones negativas respecto a la salud, efectos perturbadores del
tratamiento, edad
avanzada (excepto para reacciones emocionales) y no desarrollar actividades laborales
(excepto
para aislamiento social).
Nuevamente el grupo de trasplantados presenta mejores condiciones psicológicas,
asociándose el trasplante con una percepción de salud mejor que la diálisis, sin
diferencias entre
los grupos de DPCA y HDH.
Al aumentar el número de síntomas físicos referidos tanto por el paciente como por el
médico, se incrementa la probabilidad de tener una percepción negativa de salud,
asociada
también con niveles más altos de creatinina y urea, y más bajos de hematocrito.
Además,
cuanto más tiempo ha permanecido el paciente en tratamiento sustitutivo de la función
renal
más probabilidades tiene de percibir problemas en las áreas energía, reacciones
emocionales,
movilidad, aislamiento social y sueño, asociándose el menor tiempo en el tratamiento
actual
con menos percepción de problemas de energía.
Cuanto mayores son las fuentes de estrés y los efectos perturbadores relacionados con
el tratamiento, peor es la percepción de salud. Como era de esperar, quienes piensan que
su
salud es mala o muy mala (cogniciones respecto a la salud) presentan una percepción
negativa
en todas las áreas del Perfil de Salud de Nottingham; así mismo, el apoyo social se
encuentra
asociado negativamente con el aislamiento social, quienes perciben menos apoyo social
tienen
mayor percepción de aislamiento.
Los pacientes que no esperan que su salud mejore (expectativas respecto a la salud)
tienen más percepción de dolor, dificultades en la movilidad y aislamiento social.
Resultados 129
Resultados 129
Tabla 14a.- Odds Ratios (OR) de los factores de riesgo asociados a la percepción de
salud (análisis univariado de regresión logística)
VARIABLES
REACCIONES
ENERGÍA DOLOR
EMOCIONALES
OR (p) OR (p) OR (p)
Médicas
Tratamiento:
HDH vs DPCA
HDH vs trasplante
Síntomas físicos (referidos por el
paciente) a
Síntomas físicos (referidos por el
médico) a
Hospitalizaciones a
Creatinina a
Urea a
Hematocrito a
Meses en el tratamiento actual a
Tiempo totat en tratamiento (años) a
ERP
Rechazo previo de trasplante
0,25 (< 0,0001)
1,13 (< 0,0001)
1,28 (0,001)
1,12 (< 0,0001)
1,00 (< 0,0001)
0,93 (< 0,0001)
0,99 (< 0,0001)
0,88 (< 0,0001)
0,43 (< 0,0001)
1,11 (< 0,0001)
1,21 (0,002)
1,06 (0,002)
1,00 (0,004)
0,96 (0,004)
0,45 (<0,0001)
1,14 (< 0,0001)
1,25 (0,002)
1,06 (0,002)
1,00 (0,032)
0,96 (0,001)
0,94 (0,011)
Psico-sociales
Apoyo social a
Percepción de control
Fuentes físicas de estrés a
Fuentes generales de estrés a
Expectativas respecto a la salud a
Cogniciones respecto a la salud a
Efectos perturbadores del tratamiento a
1,16 (< 0,0001)
1,15 (< 0,0001)
0,26 (< 0,0001)
5,58 (< 0,0001)
1,04 (0,003)
0,75 (0,027)
0,42 (< 0,0001)
1,88 (0,005)
1,15 (< 0,0001)
1,11 (< 0,0001)
0,37 (< 0,0001)
3,18 (< 0,0001)
Socio-demográficas
Edad a
Sexo
Situación laboral
Trabaja vs no trabaja
Trabaja vs estudia
Trabaja vs tareas del hogar
Estado Civil
Soltero vs casado
Soltero vs otros
Nivel educativo
Primarios o menos vs bachiller
Primarios o menos vs superiores
1,02 (0,005)
2,55 (0,003)
2,99 (0,002)
0,53 (0,021)
7,50 (< 0,0001)
2,97 (0,001)
1,82 (0,015)
5,62 (0,002)
0,44 (0,002)
1,63 (< 0,021)
2,08 (0,016)
5,91 (0,033)
2,59 (0,007)
0,47 (0,003)
Nota: la p corresponde al estadístico de Wald, a Variable cuantitativa
Resultados 130
Resultados 130
AISLAMIENTO
MOVILIDAD
SUEÑO
SOCIAL
VARIABLES
OR (p) OR (p) OR (p)
Médicas
Tratamiento:
HDH vs DPCA--------------------------------------------------------
----------------------------
HDH
vs trasplante 0,25 (< 0,0001) 0,35 (< 0,0001) 0,36 (<0,0001)
Síntomas físicos ( referidos por el
paciente) a 1,12 (< 0,0001) 1,08 (< 0,0001) 1,11 (< 0,0001)
Síntomas físicos (referidos por el
médico) a ----------------------------1,16
(0,017) 1,25 (0,001)
Hospitalizaciones a --------------------------------------------------------
-----------------------------
Creatinina a 1,12 (< 0,0001) 1,07 (0,001) 1,08 (< 0,0001)
Urea a 1,00 (< 0,0001) 1,00 (0,004) 1,00 (0,014)
Hematocrito a 0,93 (< 0,0001) 0,95 (0,001) 0,96 (0,001)
Meses en el tratamiento actual a --------------------------------------------------------
-----------------------------
Tiempo
totat en tratamiento (años) a 0,95 (0,040) 0,93 (0,012) 0,95 (0,025)
ERP --------------------------------------------------------
----------------------------
Rechazo
previo de trasplante --------------------------------------------------------
----------------------------
Psico-
sociales
Apoyo social a ----------------------------0,94
(0,020) ----------------------------Percepción
de control --------------------------------------------------------
----------------------------
Fuentes
físicas de estrés a 1,07 (< 0,0001) 1,09 (< 0,0001) 1,08 (< 0,0001)
Fuentes generales de estrés a 1,07 (0,001) 1,10 (< 0,0001) 1,08 (< 0,0001)
Expectativas respecto a la salud a 0,67 (0,003) 0,75 (0,056) ---------------------------
Cogniciones
respecto a la salud a 0,33 (< 0,0001) 0,37 (< 0,0001) 0,42 (< 0,0001)
Efectos perturbadores del tratamiento a 2,90 (< 0,0001) 3,03 (< 0,0001) 2,21 (< 0,0001)
Socio-demográficas
Edad a
Sexo
Situación laboral
Trabaja vs no trabaja
Trabaja vs estudia
Trabaja vs tareas del hogar
Estado Civil
Soltero vs casado
Soltero vs otros
Nivel educativo
Primarios o menos vs bachiller
Primarios o menos vs superiores
1,05 (< 0,0001)
----------------------------9,84
(<0,0001)
7,13 (0,009)
8,97 (< 0,0001)
1,62 (0,048)
3,50 (0,018)
--------------------------------------------------------
1,02
(0,050)
--------------------------------------------------------
----------------------------
----------------------------
0,55
(0,023)
--------------------------------------------------------
----------------------------
1,04
(< 0,0001)
----------------------------2,36
(0,006)
----------------------------2,51
(0,009)
----------------------------4,30
(0,009)
--------------------------------------------------------
Nota: la p corresponde al estadístico de Wald, a Variable cuantitativa
Resultados 131
Resultados 131
Modelos explicativos de la ansiedad y la depresión
Todas las variables que estaban asociadas significativamente a ansiedad y depresión, en
los análisis univariados, fueron incluidas en un análisis multivariado, excepto los
síntomas
físicos referidos por el médico. El motivo, fundamental, para excluir dicha variable fue
la
pérdida de casos por no hallarse recogida en la mitad de los sujetos; además implica la
valoración de una persona diferente al propio paciente y su utilidad parece reducida,
dadas las
discrepancias con la percepción de síntomas físicos referidos por el paciente, ya que en
un
análisis de la fiabilidad entre-jueces (médico-paciente), el mayor coeficiente Kappa
encontrado
fue de 0,185.
Los modelos estimados para ansiedad estado y rasgo, y para depresión e indicadores
físicos y psicológicos de depresión se encuentran reflejados en la Tabla 15.
El riesgo de sufrir ansiedad estado (AE) o ansiedad rasgo (AR) se encontró relacionado
con la mayor percepción de síntomas físicos, niveles más altos de creatinina (AE), más
fuentes
físicas y generales de estrés (AR) y con el hecho de pensar que su salud va a empeorar.
Destaca
de modo especial que, excepto las fuentes generales de estrés, los demás factores se
refieren al
estado físico del paciente o a su valoración del mismo.
En cuanto a los diversos indicadores de depresión (global, físicos o psicológicos), a los
factores de riesgo para sufrir ansiedad hay que añadir: estar en diálisis, tener un
hematocrito
bajo, percibir efectos perturbadores del tratamiento y tener una edad avanzada.
Los pacientes en DPCA tienen un riesgo algo mayor de presentar indicadores globales
de depresión que los pacientes en HDH, sin que aparezca esta asociación al dividir los
síntomas depresivos en físicos y psicológicos. Sin embargo, por cada 13,7 pacientes en
diálisis
(1/OR) con depresión hay uno trasplantado que la presenta, considerando tanto los
síntomas
físicos como los psicológicos.
Resultados 132
Resultados 132
ANSIEDAD
Estado
ANSIEDAD
rasgo
DEPRESIÓN
total
DEPRESIÓN
síntomas físicos
DEPRESIÓN
síntomas
psicológicos VARIABLES
OR (p) OR (p) OR (p) OR (p) OR (p)
Médicas
Tratamiento:
HDH vs DPCA
HDH vs trasplante
Síntomas físicos
referidos por el
paciente a
Hospitalizaciones a
Creatinina a
Urea a
Hematocrito a
__
__
1,04 (0,015)
__
1,11 (0,05)
__
__
__
__
1,03 (0,041)
__
__
__
__
2,74 (0,034)
__
1,06 (0,006)
__
__
__
__
__
0,27 (0,093)
1,12 (<0,0001)
__
0,86 (0,020)
__
0,95 (,037)
__
0,33 (0,074)
__
__
__
__
__
Psico-sociales
Fuentes físicas de estrés a
Fuentes generales de
estrés a
Cogniciones respecto a
la salud
Efectos perturbadores
del tratamiento a
1,08 (0,001)
__
0,58 (0,016)
__
1,07 (0,006)
1,08 (0,006)
__
__
1,09 (0,001)
1,09 (0,010)
__
__
__
__
0,47 (0,006)
2,26 (0,045)
1,08 (<0,0001)
1,08 (0,008)
__
__
Socio-demográficas
Edad a __ __ 1,03 (0,017) 1,03 (0,14) __
% predicciones correctas 70,32% 64,92% 72,73% 81,63% 67,14%
Nota: la p corresponde al estadístico de Wald, a Variable cuantitativa
Resultados 133
Resultados 133
Modelos explicativos de la percepción de salud
En este análisis multivariado para estimar los riesgos de tener una percepción negativa
de salud se incluyeron todas las variables que resultaron significativas en los análisis
univariados, exceptuando los síntomas físicos referidos por el médico, por las razones
expuestas en el apartado anterior.
Los únicos factores de la variable percepción de salud asociados con la modalidad de
tratamiento son la energia y la movilidad. Los pacientes en DPCA tienen una
probabilidad 5 y
7 veces mayor de percibir problemas relacionados con la energía y la movilidad
(respectivamente) que los del grupo que están en HDH. En contraposición los pacientes
trasplantados perciben menos problemas de este tipo que los de HDH (OR=0,26 y 0,48,
energía/movilidad, respectivamente). Otras variables específicamente asociadas a la
energía y a
la movilidad son los años en tratamiento y las fuentes generales de estrés (Tabla 16).
Siguiendo con las variables médicas, los síntomas físicos referidos por el paciente
constituyen un factor de riesgo para todos los indicadores de percepción negativa de
salud, de
modo que, a más síntomas, peor percepción en todas las áreas del Perfil de Salud de
Nottingham.
Respecto a las variables psicosociales, y como era de esperar, las fuentes físicas de
estrés
y las cogniciones negativas respecto a la salud se asociaban a las reacciones
emocionales, estas
últimas, junto con la falta de apoyo social incrementaban el riesgo de aislamiento social.
En cuanto a las variables sociodemográficas, la edad resultó positivamente asociada a
todos los problemas de salud, excepto a las reacciones emocionales y al aislamiento
social, en
tanto que realizar una actividad laboral parecía funcionar como un factor de protección
para la
percepción subjetiva de dolor y la movilidad, dado que las personas que no trabajaban
tenían
más riesgo de percibir negativamente estas áreas.
Resultados 134
Resultados 134
VARIABLES
REACCION.
ENERGÍA DOLOR
MOVILID. AISL. SOC. SUEÑO
EMOC.
OR (p) OR (p) OR (p) OR (p) OR (p) OR (p)
Médicas
Tratamiento:
HDH vs DPCA5,18 (0,001) __ __ 6,75 (0,001) __ __
HDH vs trasplante 0,26 (0,001) __ __ 0,48 (0,05) __ __
Síntomas físicos referidos
por el paciente a 1,11 (<0,0001) 1,10 (<0,0001) 1,11 (<0,0001) 1,12 (<0,0001) 1,06
(0,001) 1,11 (<0,0001)
Urea a __ __ 1,00 (0,045) __ __ __
Tiempo total en
tratamiento (años) a 1,12 (0,008) __ __ 1,13 (0,003) __ __
Psico-sociales
Apoyo social a __ __ __ __ 0,94 (0,064) __
Fuentes físicas de estrés a __ __ 1,06 (0,015) __ __ __
Fuentes generales de estrésa 1,13 (<0,0001) __ __ 1,07 (0,047) __ __
Cogniciones respecto a la
salud a __ __ 0,49 (0,005) __ 0,40 (<0,0001) __
Socio-demográficas
Edad a 1,07 (<0,0001) 1,04 (<0,0001) __ 1,07 (<0,0001) __ 1,04 (<0,0001)
Situación laboral
Trabaja vs no trabaja__ 4,25 (0,003) __ 4,93 (0,005) __ __
Trabaja vs estudia__ __ __ 7,86 (0,046) __ __
Trabaja vs tareas del hogar __ 4,55 (0,004) __ 6,10 (0,003) __ __
Estado Civil
Soltero vs casado__ __ __ __ __ __
Soltero vs otros __ __ __ __ 5,45 (0,037) __
% predicciones correctas 88,13% 74,44% 67,56% 78,44% 96,05% 71,45%
Nota: la p corresponde al estadístico de Wald, a Variable cuantitativa
4. 4.
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 136
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 136
Nuestros resultados han confirmado la menor incidencia de problemas psicológicos en
los sujetos trasplantados frente a los sometidos a hemodiálisis o diálisis peritoneal, de
manera
coincidente con lo informado por otros investigadores (Devins et al., 1983; Miñarro et
al.,
1985). Sea cual sea la modalidad de diálisis, estos pacientes presentan más problemas
de
ansiedad y depresión que los trasplantados, así como una peor percepción de salud. A
pesar de
ello, las diferentes investigaciones revisadas no presentan conclusiones absolutamente
homogéneas, tal como se expuso en la revisión teórica y como será discutido en este
apartado.
En cuanto al segundo objetivo, llama la atención que los pacientes con mejores
condiciones
físicas son los que se encuentran mejor emocionalmente, siendo mucho menor la
contribución
a su bienestar de variables tales como el apoyo social, las cogniciones respecto a la
salud, la
modalidad de tratamiento, la edad, el sexo o la actividad laboral, que aparecían como
predictoras de problemas emocionales en otros estudios mencionados en la primera
parte de
esta tesis.
Pese a las limitaciones de nuestra investigación, la procedencia de la muestra de una
sola
región y el diseño cuasi-experimental, hemos llegado a cuatro conclusiones, que
responden
claramente al primer objetivo:
1.
Los pacientes trasplantados experimentan menos ansiedad y depresión, y tienen
mejor percepción de salud que los dializados.
2.
Los pacientes en diálisis, tanto en DPCA como en HDH, tienen niveles similares en
ansiedad y depresión, y una percepción de salud sin diferencias significativas.
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 137
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 137
.
Los aspectos psico-sociales en los que hay diferencias entre las tres modalidades de
tratamiento son: fuentes físicas de estrés (los pacientes en diálisis tienen más fuentes
físicas de estrés que los trasplantados, sin diferencias entre los dos grupos de diálisis) ,
expectativas (la mitad de los pacientes trasplantados piensan que su salud
permanecerá igual que en el momento actual y la mitad de los dializados cree que
empeorará) y cogniciones respecto a la salud y efectos perturbadores del tratamiento
(la mayoría de los pacientes trasplantados piensan que su salud es buena y que hay
pocos efectos perturbadores del tratamiento, mientras que los dializados creen que su
salud es mala o regular, y que tienen muchos efectos perturbadores relacionados del
tratamiento).
4.
En las variables médicas hay diferencias entre los tres grupos en: urea, síntomas
físicos referidos por el paciente y creatinina, además de en los años en tratamiento
siendo los más cortos los del grupo en DPCA, seguidos de HDH y finalmente los
trasplantados. En todos los casos las condiciones médicas de los pacientes
trasplantados son mejores.
En resumen, la hipótesis de que los pacientes trasplantados tendrán mejores
condiciones físicas y psicológicas que los dializados se cumple completamente, y sólo
de
modo parcial la referida a la comparación entre HDH y DPCA.
Respecto a cuáles son las variables que predicen mejor la presencia de ansiedad,
depresión y percepción negativa de la salud, las conclusiones más relevantes son:
1.
La percepción de síntomas por parte del paciente es la variable que mejor
predice las tres variables dependientes estudiadas (ansiedad, depresión y
percepción de salud).
2.
El resto de variables, incluidas las psico-sociales y socio-demográficas, tienen
efectos predictores de muy diversa índole.
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 138
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 138
Al investigar qué variables predicen la aparición de ansiedad, para dar respuesta al
segundo objetivo, los análisis univariados sugieren una incidencia muy reducida de las
variables
sociodemográficas en los niveles de ansiedad de estos grupos de pacientes. Edad, sexo,
situación
laboral, estado civil o nivel educativo no son variables predictoras de ansiedad, lo cual
no nos
sorprende teniendo en cuenta la variabilidad e incluso incongruencia de los resultados
encontrados en diversos estudios que consideraban estas cuestiones (Gentry y Davis,
1972;
Kutner et al., 1985; Zahonero, 1986; Gala et al., 1990 )
Algo similar sucede en cuanto al tiempo en tratamiento y al apoyo social que aunque en
algunos estudios aparecen como variables explicativas de la ansiedad, no resultan
significativas en
nuestros análisis multivariantes. Esto puede deberse al hecho de que todos nuestros
pacientes
llevan, al menos, 10 meses en el tratamiento al que estaban sometidos en el momento en
el que
fueron entrevistados, además de presentar una alta y generalizada percepción de apoyo
social en
la mayoría de ellos.
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 139
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 139
Estos resultados, confirman firmemente que los factores físicos tienen un peso mayor
que los psico-sociales a la hora de predecir problemas emocionales en enfermos renales,
de
manera análoga al estudio publicado recientemente por Tamaka et al. (1999). En
definitiva, las
personas con más percepción de síntomas físicos y más fuentes físicas de estrés tienen
un riesgo
mayor de sufrir problemas emocionales que el resto.
Por otra parte, la desaparición de la modalidad de tratamiento, las variables socio-
demográficas y las psico-sociales, como predictoras de la ansiedad, en favor de los
síntomas
físicos percibidos y las fuentes físicas de estrés, sugiere que ni el tipo de tratamiento, ni
la edad, ni
el sexo, ni las cogniciones respecto a la salud, etc..., por sí solos, explican los niveles de
ansiedad,
sino que el estado emocional depende claramente de los síntomas físicos percibidos y
las fuentes
físicas de estrés.
La presencia de depresión es muy variable entre las tres modalidades de tratamiento; los
enfermos en HDH tienen más depresión que los sometidos a DPCA y estos, a su vez,
más que
los trasplantados, con diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos,
tanto en la
puntuación total del BDI como en los factores físicos y cognitivos considerados de
modo
independiente. De esta manera, se confirma la superioridad del trasplante en cuanto a
beneficios
emocionales para los pacientes (Greene, 1984; Magaz y García Pérez, 1995; Rebollo,
Ortega et al.,
2000). Por otra parte, el mayor nivel de depresión en los pacientes que reciben HDH
frente a los
de DPCA concuerda con el estudio piloto, previo al que describimos en esta tesis,
realizado con
otra muestra de pacientes procedentes de un solo hospital (Magaz y Bragado, 1992).
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 140
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 140
Por otro lado, aunque la relación con la edad no es definitiva (Zahonero, 1986;
Iacovides
et al., 2002), en nuestro estudio aparece un mayor riesgo de depresión conforme
aumenta la edad
de los individuos, manteniéndose este efecto en el análisis multivariante. No obstante,
los
pacientes mayores también son los que peores condiciones físicas tienen, por lo que su
estado
emocional podría explicarse, nuevamente, por la percepción de síntomas físicos y no
por la edad
en sí misma. Un efecto similar se encuentra en la variable actividad laboral que aparece
asociada a
los indicadores físicos de depresión y a la puntuación total, probablemente porque las
personas
activas laboralmente son las que están en mejores condiciones físicas, explicándose por
ello que
tengan menos depresión.
Contrariamente a lo que señalan diversos estudios (Christensen et al., 1989, Errico et al.,
1990; Parkenson y Gutman, 1997), el análisis multivariante que realizamos no refleja
ninguna
asociación entre apoyo social y depresión. La explicación a esta discrepancia con los
hallados en
muestras de otros países puede encontrarse primero en el apoyo social elevado percibido
por los
pacientes de nuestro estudio, además de por las diferencias en el modo de medir este
constructo.
Los efectos perturbadores del tratamiento, las cogniciones sobre el estado de salud y las
expectativas respecto a la salud parecen tener algún valor predictivo sobre la depresión,
pero
únicamente para los indicadores físicos, por lo que no podemos considerar estos
resultados
consistentes, tal vez por la diversidad individual en estas valoraciones, tal como señalan
Devins et
al. (1982).
La asociación más sobresaliente aparece entre el estado físico, nuevamente, y la
depresión: cuando el paciente percibe más síntomas físicos y los resultados analíticos
son
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 141
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 141
Resulta significativa la coincidencia con los de otros autores (Cassileth et al., 1984;
West, 1984; Christensen, Holman et al., 1991), al encontrar que los pacientes renales
con
peores condiciones físicas reales y percibidas tienen más problemas emocionales, tanto
de
ansiedad como de depresión. Además, en el modelo explicativo de la depresión se
mantienen las
variables que explican la ansiedad: síntomas referidos por el paciente y fuentes físicas
de estrés,
añadiéndose en este caso la modalidad de tratamiento, más benigna en los pacientes
trasplantados.
Al observar estas similitudes en los factores explicativos de la ansiedad y la depresión,
correlacionamos las puntuaciones de ansiedad rasgo y estado con las de depresión total
e
indicadores físicos y cognitivos. Encontramos puntuaciones positivas, estadísticamente
significativas en todos los casos (p<0,001), lo que anima a considerar la ansiedad y la
depresión
como un trastorno emocional global que incluye ambos componentes, tal como ya
indicaron
Kutner, et al. (1985), Tejero et al. (1986), Parkerson y Gutman (1997), y Christensen y
Moran
(1998). Estos resultados, unidos a los que muestran que las fuentes de estrés físicas
predicen la
presencia de ansiedad y de depresión, nos lleva a compartir las teorías que relacionan la
ansiedad excesiva y prolongada en el tiempo con la depresión (Labrador, 1992)
explicando lo
que les sucede a los enfermos renales. La depresión aparece después de haber estado
sometidos durante mucho tiempo a situaciones de estrés tales como los cambios en el
tratamiento, complicaciones físicas, hospitalizaciones, etc... Sin embargo, a medida que
aumenta el tiempo de tratamiento la probabilidad de tener depresión disminuye, lo cual,
aunque parezca contradictorio, se puede explicar por un proceso de adaptación a la
enfermedad conforme pasa el tiempo, reduciendo así las respuestas de estrés y
protegiéndose
de la depresión (Reichsman y Levy, 1972; Phillips, 1987; Nagle, 1998).
Respecto a la percepción de salud, nuestros resultados son congruentes con los de la
investigación más rigurosa desarrollada hasta el momento (Hart y Evans, 1987). En
todos los
factores analizados (energía, dolor, reacciones emocionales, movilidad, aislamiento
social y sueño),
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 142
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 142
La mayoría de las variables predictoras de una percepción de salud negativa, están
asociadas con casi todos los factores evaluados por el Perfil de Salud de Nottingham,
destacando:
la hemodiálisis como modalidad de tratamiento, la cantidad elevada de síntomas físicos
referidos
por el paciente y por el médico, los peores resultados analíticos, menos tiempo en el
tratamiento
actual y menos años desde el inicio del tratamiento sustitutivo de la función renal,
mayor cantidad
de fuentes físicas y generales de estrés, las cogniciones negativas respecto a la salud,
mayor
percepción de efectos perturbadores del tratamiento, más edad y no desarrollar una
actividad
laboral. El hecho de que, en todos los componentes del constructo “percepción de
salud”, las
diferencias entre los grupos de diálisis y trasplante sean las mismas, así como que sean
siempre las
mismas variables las que están asociadas con casi todos ellos, confirma la posibilidad de
considerar
la percepción de salud como un constructo único, tal como han propuesto los autores de
la
versión española del Perfil de Salud de Nottingham (Alonso et al., 1990).
Los datos menos consistentes y con más variabilidad respecto a los factores que afectan
a
la percepción de salud son los referidos a meses en el tratamiento actual, apoyo social,
expectativas respecto a la salud, sexo, actividad laboral, estado civil y nivel educativo.
En cuanto
al apoyo social, no aparece asociación alguna con la percepción de salud (Kutner, 1987;
Christensen et al., 1989). De hecho, el apoyo social únicamente afecta al aislamiento
social,
reflejando así un efecto de colinealidad.
En el modelo explicativo final de la percepción de salud, resultante del análisis de
regresión logística multivariado, destaca el poder predictivo de la variable “síntomas
físicos
referidos por el paciente”. Cuantos más síntomas perciben, peor es la percepción de
salud en
todas las áreas, coincidiendo con todos los estudios que informan de una relación
estrecha entre
las condiciones físicas del paciente y la percepción de salud (Barret et al., 1990), así
como con los
resultados sobre factores asociados a ansiedad y depresión. El resto de variables
incluidas en el
modelo explicativo resultante permiten predecir algunos factores pero no todos. La
modalidad de
tratamiento, los años en tratamiento, las fuentes generales de estrés y la edad, son
predictoras de
energía y movilidad; presentando mejor percepción de estos aspectos los pacientes
trasplantados
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 143
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 143
Como dato complementario, los resultados de los análisis de regresión logística no
mostraron ninguna asociación entre ansiedad, depresión y percepción de salud y las
variables:
hospitalizaciones, enfermedad renal primaria, rechazo de un trasplante previo y
percepción de
control; y una escasa asociación con las expectativas respecto a la salud, el nivel
educativo y el
estado civil.
Definitivamente, la aportación fundamental de los resultados de nuestra investigación es
la
de señalar claramente que los síntomas percibidos son los que constituyen el factor de
riesgo de
problemas emocionales, ansiedad y depresión, y los que afectan a la percepción
negativa de salud,
minimizando el efecto de otras variables sociodemográficas y psicológicas. No obstante,
en cada
caso individual, los valores y hábitos personales pueden constituir los factores de riesgo
y de
mantenimiento de los problemas emocionales, dada la gran variabilidad de factores que
afectan al
estado emocional y a la percepción de salud.
Como primera aplicación práctica de nuestros resultados, destacamos que la modalidad
de diálisis, por sí misma, no predice ni la ansiedad, ni la depresión, ni la percepción
negativa de
salud en los pacientes renales. Por ello, y dado que los síntomas percibidos son los
mejores
predictores de estos problemas psicológicos, la elección de una técnica u otra deberá
realizarse
teniendo en cuenta las manifestaciones sintomáticas que cada una ocasionará al
paciente,
orientándole hacia aquella con la que se anticipan menos síntomas percibidos y menos
estresores físicos.
Otro tema de interés profesional, es la adecuación y los beneficios de las terapias
sustitutivas de la función renal en personas de edad avanzada. En este aspecto, un dato
llamativo se refiere a las diferencias en ansiedad, depresión y percepción de salud
relacionadas
con la edad de los pacientes. Nuestros resultados, coincidentes con los de otros
investigadores
españoles, indican la ausencia de relación entre dichos aspectos, lo cual sugiere que, en
el
momento actual, sería deseable una evaluación de la calidad de vida de los pacientes de
edad
avanzada para mostrar evidencias de los beneficios de los tratamientos sustitutivos de la
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 144
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 144
Orientándonos hacia el desarrollo de programas de intervención para mejorar la calidad
de vida de los pacientes renales, proponemos que se estudien detenidamente las fuentes
de
estrés físico que les afectan, en función del tratamiento en el que se encuentran.
Conociendo
este detalle, se podrían diseñar estrategias de asesoramiento encaminadas a controlar
esas
fuentes de estrés y a regular la percepción de los síntomas, de modo que su influencia en
el
estado emocional sea lo más baja posible.
Con los resultados de esta investigación confirmamos nuestra intuición inicial, al
revisar los estudios publicados sobre el tema: no es suficiente la acumulación de datos
de
investigaciones realizadas con muestras reducidas, para poder determinar los factores
predictores del bienestar en los enfermos renales. Sólo estudios con grupos amplios, en
los que
se recojan las variables que mejor identifican el estado físico del paciente, y en los que
los
cuestionarios psicológicos se apliquen con una metodología rigurosa, permitirán
clarificar la
situación de confusión en que nos encontramos respecto al influjo que pueden ejercer
ciertos
factores psico-sociales en el bienestar de estos enfermos.
Para ello, consideramos que los estudios sobre aspectos psicológicos de los enfermos
renales han de incluir el control riguroso de la influencia de las condiciones físicas,
comenzando con una recogida exhaustiva y fiable de esta información. De este modo se
podría
aislar la influencia de otras variables psico-sociales, que ya se sabe que afectan al
bienestar de
los pacientes, aunque no se haya llegado a conocer la cantidad y características de su
influencia.
Los registros de enfermos renales, tales como el UNIPAR (Gobierno Vasco, 1993),
pueden
constituir un recurso para integrar las variables psicológicas y las físicas en la
investigación de la
calidad de vida de los enfermos renales. Por otro lado, constituyen la vía para recopilar
datos
de poblaciones completas pertenecientes a una región o país.
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 145
Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 145
Finalmente, coincidimos con las conclusiones a las que llegaron Cameron et al. (2.000):
“a pesar de la evidencia de algunos datos que indican que la calidad de vida de los
pacientes
renales difiere en función de la modalidad de tratamiento a la que está sometidos, no
está claro
si esto ocurre por las diferencias previas entre los pacientes o una combinación de
diversas
variables. En cualquier caso son necesarias investigaciones futuras”.
TERCERA PARTE:
REFERENCIAS Y ANEXOS
1.1.
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2.2.
Anexos 188
Anexos 188
Anexos 189
Anexos 189
C
NOTA: Entre paréntesis se indica el nombre de la variable evaluada
1. ¿Cuándo ha nacido usted? (“edad”)
2. Sexo (“sexo”)
3. ¿Esta Ud....? Soltero / Casado/ otros (“estado civil”)
4.
¿Qué estudios ha realizado usted? (“nivel educativo”)
-graduado
-bachiller
-diplomado
5.
¿Cuál es su ocupación actual “real”? (“situación laboral”)
-trabaja por cuenta propia o ajena
-estudia
-labores de casa
-no trabaja ni estudia
6. ¿Cree que en los próximos años sus condiciones físicas van a ....mejorar/ empeorar/
mantenerse igual ? (“expectativas respecto a la salud”)
0 = Empeorar 1 = Mantenerse igual 2 = Mejorar
7.
En los últimos meses ¿Cuánto ha estado preocupado/a por:....? (“fuentes físicas de
estrés”)
0 = Nada 1 = Un poco 2 = Bastante 3 = Mucho
-Variabilidad en su estado de ánimo
-El tratamiento
-Ganancia o perdida de peso
-Su aspecto físico
-Temor a la muerte
-Restricciones en los líquidos
-Restricciones en la alimentación
-Dependencia de las máquinas o de tratamiento farmacológico
-Dificultades durante el sueño
-Limitaciones para viajar
-La posibilidad de ingresos hospitalarios
-La posibilidad de intervención quirúrgica
-Los resultados de las revisiones
Anexos 190
Anexos 190
.
Indique el grado de preocupación que ha sentido, en los últimos 6 meses, por las
siguientes
cuestiones: (“fuentes generales de estrés”)
0 = Nada
1 = Un poco 2 = Bastante 3 = Mucho
-Su situación laboral
-La incertidumbre respecto a su futuro
-La situación económica
-La pareja
-La familia
-Las responsabilidades
-La posibilidad de perder seres queridos
-La dependencia de los demás
-Las relaciones sociales
9.
Indíqueme en que medida le han ayudado a enfrentarse a su enfermedad cada una de
las personas que le mencionaré a continuación: ? (“apoyo social”)
0 = Nada 1 = Un poco 2 = Bastante 3 = Mucho
-Su pareja
-La familia con la que vive u otros familiares
-Sus amigos
-El personal sanitario (de enfermería y médicos)
-Otros enfermos renales
10.
En los últimos 6 meses ¿con qué frecuencia ha sentido Ud.. :... (“número de síntomas
referidos por el paciente”)
0 = Nunca
1 = Pocas veces 2 = Bastantes veces 3 = Muchas veces
-Diarrea
-Estreñimiento
-Picores
-Calambres
-Hipotensión
-Dolor de cabeza
-Infecciones
-Problemas con la fístula
Anexos 191
Anexos 191
e
-Nauseas
-Vómitos
-Mareos
-Dolor de pecho o espalda
-Debilidad y cansancio
-Dificultades para respirar
-Dificultades para dormir
-Problemas para controlar el peso
-Dolor de articulaciones
-Boca seca
-Sed
-Dificultades para concentrarse
-Perdida de memoria
-Nerviosismo
11. ¿En qué medida cree Ud. qué lo que le suceda en el futuro dependerá de lo que Ud.
haga?
(“percepción de control”)
0 = Nada 1 = Un poco 2 = Bastante 3 = Mucho
12. ¿Cómo diría que es su salud actualmente? (“cogniciones respecto a su salud”)
3 = Buena 2 = Regular 1 = Mala 0 = Muy mala
Anexos 192
Anexos 192
O
¿En qué medida el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica interfiere o le causa
problemas con: (“efectos perturbadores del tratamiento”)
0 = Casi nada (casi ningún problema)
1 = Un poco (algunos problemas)
2 = Bastante (bastantes problemas)
3 = Mucho (muchos problemas)
1. Su bienestar físico
2. Su trabajo o estudios
3. Las cosas que puede comer o beber
4. Sus relaciones sociales
5. Su vida familiar
6. Sus pasatiempos o aficiones
7. Su situación económica
8. Las vacaciones (verano, Navidad, fines de semana, ...)
9. Las creencias religiosas
10. Lo que desea hacer
11. Su concepto sobre sí mismo-a
Anexos 193
Anexos 193
M
A continuación verás algunos de los problemas que la gente puede tener en la vida
diaria
Lea atentamente la lista de problemas
En cada problema, si usted lo tiene, marque una cruz en la casilla del “SI”
Si usted no tiene ese problema, marque una cruz en la casilla del “NO”
Por favor, conteste a todas las preguntas. Si no esta muy seguro/a de contestar “SI” o
“NO”,
señale la respuesta que usted crea es la más cierta en la actualidad.
Siempre estoy fatigado/a
Tengo dolor por las noches
Las cosas me deprimen
Tengo un dolor insoportable
Tomo pastillas para dormir
He olvidado qué es pasarlo bien
Tengo los nervios de punta
Tengo dolor al cambiar de postura
Me encuentro solo
Sólo puedo andar por dentro de casa
Me cuesta agacharme
Todo me cuesta un esfuerzo
Me despierto antes de la hora
Soy totalmente incapaz de andar
Últimamente me resulta difícil contactar con la gente
Los días se me hacen interminables
Me cuesta subir y bajar escaleras
Me cuesta coger las cosas
Anexos 194
Anexos 194
muletas o alguien que me ayude)
Tengo dolor al subir y bajar escaleras
Me despierto desanimado/a
Tengo dolor cuando estoy sentado/a
Anexos 195
Anexos 195
K
A continuación se expresan varias respuestas posibles a cada uno de los 21 apartados.
Marque
con una cruz el punto que mejor refleje su situación actual, delante de cada frase.
(Con dificultades de lectura o comprensión, realizar en forma de entrevista)
1
•
Esta tristeza me produce verdaderos sufrimientos
•
No me encuentro triste
•
Me siento algo triste y deprimido
•
Ya no puedo soportar esta pena
· Tengo siempre como una pena encima que no me la puedo quitar
2
•
Me siento desanimado cuando pienso en el futuro
•
Creo que nunca me recuperaré de mis penas
•
No soy especialmente pesimista, ni creo que las cosas me vayan a ir mal
•
No espero nada bueno de la vida
· No espero nada. Esto no tiene remedio
3
•
He fracasado totalmente como persona (padre, madre, marido, hijo, profesional,
etc...)
•
He tenido más fracasos que la mayoría de la gente
•
Siento que he hecho pocas cosas que valgan la pena
•
No me considero fracasado
· Veo mi vida llena de fracasos
4
•
Ya nada me llena
•
Me encuentro insatisfecho conmigo mismo
•
Ya no me divierte lo que antes me divertía
•
No estoy especialmente insatisfecho
•
Estoy harto de todo
Anexos 196
Anexos 196
A veces me siento despreciable y mala persona
· Me siento bastante culpable
· Me siento prácticamente todo el tiempo mala persona y despreciable
· Me siento muy infame (perverso, canalla) y despreciable
· No me siento culpable
6
· Presiento que algo malo me puede suceder
· Siento que merezco ser castigado
· No pienso que esté siendo castigado
· Siento que me están castigando o me castigarán
· Quiero que me castiguen
7
· Estoy descontento conmigo mismo
· No me aprecio
· Me odio (me desprecio)
· Estoy asqueado de mí
· Estoy satisfecho de mí mismo
8
· No creo ser peor que otros
· Me acuso a mí mismo de todo lo que va mal
· Me siento culpable de todo lo malo que ocurre
· Siento que tengo muchos y muy graves defectos
· Me critico mucho a causa de mis debilidades y errores
9
· Tengo pensamientos de hacerme daño, pero no llegaría a hacérmelo
· Siento que estaría mejor muerto
· Siento que mi familia estaría mejor si yo muriera
· Tengo planes decididos de suicidarme
· Me mataría si pudiera
· No tengo pensamientos de hacerme daño
Anexos 197
Anexos 197
· No lloro más de lo habitual
· Antes podía llorar, ahora no lloro ni aún queriéndolo
· Ahora lloro continuamente. No puedo evitarlo
· Ahora lloro más de lo normal
11
· No estoy más irritable que normalmente
· Me irrito con más facilidad que antes
· Me siento irritado todo el tiempo
· Ya no me irrita ni lo que antes me irritaba
12
· He perdido todo mi interés por los demás y no me importa en absoluto
· Me intereso por la gente menos que antes
· No he perdido mi interés por los demás
· He perdido todo mi interés por los demás y apenas tengo sentimientos hacia ellos
13
· Ahora estoy inseguro de mí mismo y procuro evitar el tomar decisiones
· Tomo mis decisiones como siempre
· Ya no puedo tomar decisiones en absoluto
· Ya no puedo tomar decisiones sin ayuda
14
· Estoy preocupado porque me veo más viejo y desmejorado
· Me siento feo y repulsivo
· No me siento con peor aspecto que antes
· Siento que hay cambios en mi aspecto físico que me hacen parecer desagradable
(o menos atractivo)
15
· Puedo trabajar tan bien como antes
· Tengo que esforzarme mucho para hacer cualquier cosa
· No puedo trabajar en nada
· Necesito un esfuerzo extra para empezar a hacer algo
· No trabajo tan bien como lo hacía antes
Anexos 198
Anexos 198
•
Duermo tan bien como antes
•
Me despierto más cansado por la mañana
•
Me despierto una o dos horas antes de lo normal y me resulta difícil volver a
dormir
•
Tardo una o dos horas en dormirme por la noche
•
Me despierto sin motivo en mitad de la noche y tardo en volver a dormirme
•
Me despierto temprano todos los días y no duermo más de cinco horas
•
Tardo más de dos horas en dormirme y no duermo más de cinco horas
· No logro dormir más de tres o cuatro horas seguidas
17
•
Me canso más fácilmente que antes
•
Cualquier cosa que hago me fatiga
•
No me canso más de lo normal
· Me canso tanto que no puedo hacer nada
18
•
He perdido totalmente el apetito
•
Mi apetito no es tan bueno como antes
•
Mi apetito es ahora mucho mejor
· Tengo el mismo apetito que siempre
19
•
No he perdido peso últimamente
•
He perdido más de 2 ½ kgs
•
He perdido más de 5 kgs
· He perdido más de 7 ½ kgs
20
•
Estoy tan preocupado por mi salud que me es difícil pensar en otras cosas
•
Estoy preocupado por dolores y trastornos
•
No me preocupa mi salud más de lo normal
•
Estoy constantemente pendiente de lo que me sucede y de cómo me encuentro
Anexos 199
Anexos 199
Estoy menos interesado en el sexo que antes
· He perdido todo mi interés por el sexo
· Apenas me siento atraído sexualmente
· No he notado ningún cambio en mi atracción por el sexo
Anexos 200
Anexos 200
S
1. De las analíticas más recientes:
-Hematocrito
-Creatinina
-BUN (urea)
2. Días de hospitalización en el último año
3. Síntomas o alteraciones sintomáticas asociados al tratamiento
-Calambres
-Cefaleas
-Nauseas
-Vómitos
-Hipotensión o hipertensión
-Problemas con la fístula
-Reacciones alérgicas a los elementos de diálisis
-Peritonitis
-Infecciones del catéter peritoneal
-Otras Infecciones
-Hipertrofia gingival
-Otras
4. Situación en lista de espera para trasplante
5. Número de meses en el tratamiento actual
6. Tiempo total en tratamiento de la IRC
7. Enfermedad renal primaria
8. Rechazo de un trasplante previo
Anexos 201
Anexos 201
Anexos 202
Anexos 202
L
CRÓNICA: DIFERENCIAS EN FUNCIÓN DE LOS
TRATAMIENTOS MÉDICOS
Ángela Magaz Lago (*)
Carmen Bragado Alvarez (**)
(Resumen del proyecto de tesis doctoral)
(*)
Doctoranda. Dpto. de Psicología Básica. Univ. de Deusto, Contacto en el Tno. 94485
0497
(**)
Directora. Dpto. de Personalidad, Evaluación y Psicología Clínica, Fac. de Psicología.
Univ.
Complutense de Madrid
PALABRAS CLAVE:
Insuficiencia Renal Crónica (I.R.C.), Hemodiálisis Hospitalaria
(H.D.H.), Hemodiálisis Domiciliaria (H.D.D.), Diálisis
Peritoneal Continua Ambulatoria (D.P.C.A.), Trasplante
Renal (T.R.), Ansiedad, Depresión, Salud Percibida y Salud
Objetiva.
Anexos 203
Anexos 203
La presente investigación se encuadra dentro del conjunto de estudios que sobre
enfermos
renales crónicos se vienen desarrollando en el ámbito de la Psicología Clínica y la
Psiquiatría.
Desde que las técnicas de diálisis comenzaron a generalizarse, los profesionales de la
salud se
han venido interesando por las repercusiones psicológicas de esta enfermedad. Los
datos
clínicos ponen de manifiesto que la I.R.C. no constituye únicamente un trastorno
funcional de
un órgano aislado, sino que afecta a diversas áreas de la vida de cada persona enferma.
El
individuo que padece esta enfermedad se ve obligado a afrontar súbitamente un gran
número
de cambios en su entorno personal: cambios físicos, psicológicos, sociolaborales, etc...,
los
cuales van a repercutir en su grado de adaptación psicológica.
Existen suficientes datos que avalan la eficacia y adecuación rehabilitadora, en su
aspecto
meramente físico, de las técnicas sustitutivas de la función renal que actualmente se
utilizan.
No ocurre lo mismo en la idoneidad de dichas técnicas para la rehabilitación y
adaptación
psicológica de los enfermos sometidos a ellas. Básicamente por esta razón nos
planteamos
llevar a cabo una investigación que nos permita dar respuesta a ciertas preguntas:
1.
¿Influye el tipo de tratamiento elegido en el grado de ansiedad, depresión y en
la salud objetiva del sujeto o en la percepción que tiene de ella?
2.
¿Existen unos tratamientos "mejores que otros" respecto a las variables
anteriores?
3.
¿Qué características específicas poseen los sujetos que parecen mejor
adaptados en dichos indicadores, en cada uno de los tratamientos?
Nuestro propósito final consiste en obtener unos datos que complementen el
conocimiento
médico con el fin de conseguir el máximo nivel de bienestar y calidad de vida para el
enfermo.
Para que los resultados posean un grado de generalización adecuado, pretendemos
realizar esta
investigación con enfermos pertenecientes a las tres provincias de la Comunidad
Autónoma
Vasca.
Trabajamos con tres grupos de pacientes: enfermos sometidos a H.D.H., D.P.C.A. y
trasplantados. Las variables, básicas, a investigar son: ansiedad, depresión, salud
percibida,
Anexos 204
Anexos 204
La selección de la muestra se efectuará al azar entre los enfermos renales crónicos de
cada uno
de los centros de la comunidad que acepten participar en nuestra investigación. Para
recoger la
información realizaremos entrevistas psicológicas a los pacientes seleccionados, que
estén
dispuestos a colaborar en el estudio.
A excepción de la entrevista estructurada y el cuestionario de datos médicos, el resto de
los
instrumentos serán pruebas validadas con población española.
El procesamiento de la información lo realizaremos utilizando el programa "SPSS".
Anexos 205
Anexos 205
Anexos 206
Anexos 206
L
CRÓNICA: DIFERENCIAS EN FUNCIÓN DE LOS
TRATAMIENTOS MÉDICOS
Ángela Magaz Lago (*)
Carmen Bragado Alvarez (**)
(Solicitud de colaboración dirigida a los Servicios de
Nefrología de los Centros Sanitarios pertenecientes a
la Comunidad Autónoma Vasca)
(*) Doctoranda. Univ. de Deusto, Dpto. de Psicología Básica. Contacto en el Tno.
944850497
(**) Directora. Univ. Complutense, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamientos
Psicológicos
Anexos 207
Anexos 207
ÁREAS DE COLABORACIÓN
1.1. MUESTRA DE SUJETOS
Enfermos con I.R.C. sometidos a H.D.H., H.D.D., D.P.C.A. o T.R.
1.2. JUECES DE CUESTIONARIOS DE SALUD Y VARIABLES MÉDICAS
Personal Sanitario: médicos y enfermería
II.
FASES PREVISTAS EN LA INVESTIGACIÓN Y COLABORACIÓN
SOLICITADA
2.1.
EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA
Nos facilitarán un listado de los enfermos compuesto por: nombre y apellidos,
modalidad de tratamiento y teléfono.
Sería conveniente que, para facilitar la colaboración de los enfermos en el estudio, un
miembro del de enfermería se pusiera en contacto telefónico con los seleccionados
para concertar una cita teniendo en cuenta las posibilidades del servicio y del enfermo.
Anexos 208
Anexos 208
REALIZACIÓN DE LAS ENTREVISTAS:
Un profesional ajeno al centro y entrenado para tal fin, realizará la aplicación de los
instrumentos de evaluación en un despacho del centro sanitario.
Sería deseable que los datos del "Cuestionario de Salud Objetiva" los proporcionara un
miembro del personal sanitario que conozca al enfermo y tenga acceso a su historia
clínica.
2.3. JUICIO DE LOS CUESTIONARIOS DE SALUD OBJETIVA.
Entregaremos a algunos miembros del personal sanitario de la unidad, unos protocolos
que serán cumplimentados de manera individual, para realizar un juicio, desde el punto
de vista clínico sobre las variables que se pretenden incluir en ellos.
Anexos 209
Anexos 209
s
Pacientes
Anexos 210
Anexos 210
A
A LOS PACIENTES RENALES DE LA C.A.P.V.
(Instrucciones para el personal sanitario que cita a los pacientes)
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN:
"Aspectos psicológicos de los pacientes renales sometidos a
diferentes modalidades de tratamiento".
INVESTIGADORA: Ángela Magaz Lago.
Departamento de Psicología Básica de la Universidad de
Deusto
DIRECTORA: Dra. Carmen Bragado Alvarez.
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento de
la Universidad Complutense.
Anexos 211
Anexos 211
Para que estos objetivos puedan cumplirse es fundamental conseguir que participe el
mayor
número de pacientes de los que se han seleccionado al azar entre todo el colectivo.
Teniendo en cuenta que el personal del centro sanitario es el que conoce al enfermo,
consideramos que puede haber más participación si sois vosotros los que pedís la
colaboración
al enfermo/a.
Dicha colaboración consistirá en realizar una entrevista individual con una psicóloga en
un
despacho del centro hospitalario, durante una hora y media o dos horas, y,
complementariamente, tendrá que rellenar unas breves encuestas.
Con el objeto de que haya homogeneidad en los aspectos básicos de la solicitud de
colaboración a los/as enfermos/as los apartados básicos que se formularán al realizar
dicha
solicitud serán los siguientes:
1. ¿QUE ESTAMOS HACIENDO?
Hay unas psicólogas que están haciendo una investigación en la que pretenden conocer
en qué medida la
Insuficiencia Renal Crónica afecta a la vida de los/as enfermos/as y a su bienestar
general. Con esto esperan
obtener una información que permita mejorar la asistencia a las personas con I.R.C.
Anexos 212
Anexos 212
¿QUE SE LES PIDE?
Para que esto se pueda llevar a cabo es necesario realizar a las personas con I.R.C., que
han salido elegidas por
azar, una entrevista durante una hora y media, aproximadamente. Para esto tienen que
venir al centro un día
que les resulte posible dentro de los plazos que tenemos para estas citas.
3. ¿QUÉ SE HARÁ CON ESA INFORMACIÓN PERSONAL?
La información será absolutamente confidencial ya que no se usarán los datos de
ninguna persona
individualmente, sino sólo los datos del colectivo general.
FORMAS DE REALIZAR LA SOLICITUD
Preferiblemente de manera directa si se ve al paciente el día de diálisis o un día de
consulta.
Por teléfono en caso de que no se vea al paciente durante el período de las citas.
SI EL PACIENTE DUDA
Indicarle lo importante que es su participación para que el estudio se pueda realizar
con éxito.
SI PLANTEA PROBLEMAS CON EL TRANSPORTE
A los que están en hemodiálisis: Se avisará al vehículo que les trae, habitualmente, a la
diálisis para que les recojan como si vinieran a una consulta.
A los trasplantados o C.A.P.D. se les pide que vengan en el medio que utilizan para
acudir a las consultas.
Anexos 213
Anexos 213
Es importante pedir a los enfermos/as que usen gafas para ver a distancias cortas (leer)
que no
olviden traerlas.
OTROS ASPECTOS DE LA RECOGIDA DE DATOS EN LOS QUE SE
NECESITA LA COLABORACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO
1.
Presentar al enfermo/a, la psicóloga que le hará la entrevista.
2.
Algunas personas remitirán por correo los cuestionarios que se les pide que
rellenen en su domicilio. Estos cuestionarios vendrán dirigidos al/la
supervisor/a de enfermería y deberán ser entregados a la psicóloga que ha
entrevistado al paciente.
Anexos 214
Anexos 214
Anexos 215
Anexos 215
_
NOMBRE:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO: ___________________
MOTIVACIÓN - EXPECTATIVAS:
EXPERIENCIA PROFESIONAL - OTROS TRABAJOS REALIZADOS:
ORIENTACIÓN TEÓRICA:
TRABAJOS O ACTIVIDADES QUE REALIZA EN EL MOMENTO ACTUAL:
DISPONIBILIDAD DE TIEMPO:
POSIBILIDADES DE DESPLAZAMIENTO:
SITUACIÓN LABORAL:
COMENTARIOS:
APTITUDES:
DESPLAZAMIENTO:
EXPECTATIVAS ECONÓMICAS:
PRESENCIA:
Anexos 216
Anexos 216
Anexos 217
Anexos 217
"
MATERIALES DE APOYO AL SEMINARIO DE FORMACIÓN
PARA EL PERSONAL ENCARGADO DE LA RECOGIDA DE
DATOS INDIVIDUALES
Anexos 218
Anexos 218
S
1.
LA INVESTIGACIÓN
2.
LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
2.1. Qué es la I.R.C.
2.2. Formas de aparición.
2.3.
Modalidades de tratamiento para los enfermos renales.
** Repercusiones físicas.
** Repercusiones psicológicas.
2.4. Palabras Clave.
ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS DE NEFROLOGÍA
4.
UN ESTUDIO PILOTO
5.
FASES DE LA RECOGIDA DE DATOS
6.
PROCESO DE CITACIÓN DE LOS ENFERMOS
6.1.
Acuerdos sobre quién realizará las citas.
6.2.
Entrega a algunos miembros del personal sanitario de los protocolos de solicitud
de colaboración dirigida a los enfermos renales.
6.3.
Materiales para el proceso de citas.
7.
COORDINACIÓN PERSONAL SANITARIO - ENTREVISTADORAS
7.1.
Personas con las que ponerse en contacto.
7.2.
Recogida de las citas.
7.3.
Presentación del enfermo.
8.
REALIZACIÓN DE LAS ENTREVISTAS
8.1.
Materiales para la entrevista.
8.2.
Fase previa al encuentro con los pacientes.
8.3.
Presentación a los pacientes.
8.4.
Desarrollo de la entrevista.
8.5.
Coordinación con los investigadores.
9.
CORRECCIÓN DE LOS INSTRUMENTOS Y REGISTRO DE LOS DATOS
9.1.
Codificación y recogida de datos de la entrevista.
9.2.
Corrección de los instrumentos psicométricos.
10.
PROBLEMAS QUE PUEDEN APARECER
Anexos 219
Anexos 219
LA INVESTIGACIÓN
TITULO:
Ansiedad, Depresión, Salud Percibida y Salud Objetiva de los pacientes renales
sometidos a
diferentes modalidades de tratamiento.
(Proyecto de Tesis Doctoral inscrita en la Universidad de Deusto)
INVESTIGADORA: Ángela Magaz Lago.
Departamento de Psicología Básica de la Universidad de Deusto
DIRECTORA: Dra. Carmen Bragado Alvarez.
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento de la
Universidad Complutense.
2. LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Los contenidos de este apartado están desarrollados en las copias del "Manual para el
Enfermo
Renal" y el artículo sobre con estudio piloto que se adjuntan.
PALABRAS CLAVE
· T.R.: Trasplante Renal
· I.R.C.: Insuficiencia Renal Crónica
· H.D.H.: Hemodiálisis Hospitalaria
· D.P.C.A.: Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria
· FÍSTULA ARTERIOVENOSA
· CATÉTER
Anexos 220
Anexos 220
ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS DE NEFROLOGÍA
3.1 PERSONAL:
· Nefrólogo/a Jefe del Servicio
· Otros/as Nefrólogos/as
· Enfermero/a Supervisor/a
· A.T.S. y Auxiliares
3.2 ACTIVIDADES:
· Consultas a enfermos renales crónicos.
· Atención a los enfermos en H.D.H. durante las sesiones.
· Entrenamiento a enfermos para D.P.C.A.
3.3 INFRAESTRUCTURA:
· Sala de hemodiálisis.
· Sala de entrenamiento en D.P.C.A.
· Sala de intervenciones para D.P.C.A.
· Despachos para consultas.
4. UN ESTUDIO PILOTO
Ver el artículo: Magaz, A. y Bragado, C.: "Aspectos psicológicos diferenciales en
enfermos con I.R.C., en función del método de tratamiento. Un estudio piloto."Clínica
y Salud, 1.992, v.3.
5.
FASES DE LA RECOGIDA DE DATOS
5.1.
SOLICITUD DE ACCESO A LOS ENFERMOS A TRAVÉS DE LOS
CENTROS HOSPITALARIOS.
5.2.
SOLICITUD DE COLABORACIÓN, DEL PERSONAL SANITARIO.
1 La solicitud de colaboración se ha realizado hace un año.
Anexos 221
Anexos 221
· En todos los casos: los/as jefes del Servicio.
· En la mayoría de los casos a los/as supervisores/as de enfermería.
3
Todos los centros han aceptado participar en el desarrollo de la
investigación.
5.3.
PETICIÓN DE LOS LISTADOS DE ENFERMOS.
5.4.
INICIO DE RECOGIDA DE DATOS PARA EL "REGISTRO DE
ENFERMOS RENALES DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA VASCA"
1 En este momento se está finalizando la recogida de datos para el Registro.
2 Si el personal sanitario plantea alguna cuestión relacionada con el mismo
remitirles al Dr. Joseba Aranzábal o a Ángela Magaz.
5.5.
ELECCIÓN DE LA MUESTRA.
1 La muestra se ha elegido al azar.
2 La muestra está formada por cuatro grupos:
· Enfermos en H.D.H.
· Enfermos en D.P.C.A / C.A.P.D.
· Enfermos con T.R.
3 No todas las entrevistadoras tendrán enfermos de los cinco grupos.
4 Se revisarán los listados de enfermos a citar de la muestra inicial y todos
los enfermos de la muestra inicial que no se entrevisten habrá que
señalar en el diario, y en el listado de las citas en los casos de negativas,
los motivos por los que no se les entrevistará. Esta información se
recogerá SIEMPRE en los casos de las negativas y en otros casos
cuando el personal sanitario la proporcione de forma no sistematizada.
5.6. CITAS A LOS ENFERMOS.
· Por teléfono.
· Durante la diálisis.
· En una consulta rutinaria.
Anexos 222
Anexos 222
.
COORDINACIÓN PERSONAL SANITARIO - ENTREVISTADORAS.
5.8.
REALIZACIÓN DE LAS ENTREVISTAS.
5.9.
ENTREGA Y SOLICITUD DEL CUESTIONARIO DE "SALUD
OBJETIVA" AL PERSONAL SANITARIO.
5.10.
CORRECCIÓN O CODIFICACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
RECOGIDA DE DATOS.
5.11.
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN.
6.
PROCESO DE CITACIÓN DE LOS ENFERMOS
6.1. ACUERDOS SOBRE QUIÉN REALIZARÁ LAS CITAS.
· Personal de Enfermería.
· Nefrólogos.
6.2. ENTREGA A ALGUNOS MIEMBROS DEL PERSONAL SANITARIO DE
LOS "PROTOCOLOS DE SOLICITUD DE COLABORACIÓN" DIRIGIDA
A LOS ENFERMOS RENALES.
6.3. MATERIALES PARA EL PROCESO DE CITAS.
· Relación de enfermos para citar
· Calendario de citas
7.
COORDINACIÓN PERSONAL SANITARIO-ENTREVISTADORAS
7.1. PERSONAS CON LAS QUE PONERSE EN CONTACTO.
Anexos 223
•
En la primera entrevista nos presentaremos a las personas que más
relación han tenido con la investigación.
•
A cada entrevistadora le daremos un esquema con el personal del centro
que le corresponda y su relación con él.
7.2. RECOGIDA DE LAS CITAS.
•
A partir de la primera entrevista todos los días se contrastarán los
calendarios y citas con el miembro del personal sanitario con el que se
haya acordado hacer esto.
•
Se hará personalmente cuando se vaya al centro a hacer alguna entrevista
o por teléfono si no se acude al centro todos los días.
•
Si hay dos días seguidos sin enfermos o sólo con uno, preguntar si han
tenido problemas para citarlos y llamar a la investigadora.
7.3. PRESENTACIÓN AL/LA ENFERMO/A.
•
Lo ideal es que algún miembro del personal sanitario presente al/la
enfermo/a y a la entrevistadora.
•
No siempre podrá ser así.
•
Si el enfermo no viene al lugar de la entrevista se le irá a buscar a la sala
donde esté la persona que le ha citado.
•
Si no acude a la cita se preguntará al personal sanitario por su teléfono y se
le sugerirá que le llamen para conocer el motivo de la no asistencia.
Anexos 224
Anexos 224
8.1.
MATERIALES PARA LA ENTREVISTA.
· Individuales para cada caso:
•
Entrevista.
•
Cuestionario de ansiedad estado: STAI/E.
•
Cuestionario de depresión de Beck.
•
Perfil de salud.
•
Cuestionario de ansiedad rasgo: STAI/R.
•
Dificultades relacionadas con el tratamiento.
•
Sobre y sello.
· Para todos los casos:
•
Instrucciones del STAI.
•
Tarjetas de las escalas análogo-visuales.
•
Tarjetas con dibujos.
•
Bolígrafo azul.
•
Lapicero.
•
Tarjetas de la entrevistadora.
8.2.
FASE PREVIA AL ENCUENTRO CON LOS PACIENTES.
· Llevar todos los materiales de cada paciente en un dossier.
Anotar antes del encuentro con el enfermo los datos de identificación
que se conocen.
8.3.
PRESENTACIÓN A LOS PACIENTES.
•
Soy ------------- encargada de hacer las entrevistas a los pacientes de este centro.
•
Ya le ha informado la persona que le ha llamado sobre los motivos por los que nos
hemos puesto en contacto con UD
•
Si el enfermo tiene dudas sobre la razón por la que está ahí se le
explica:
Anexos 225
Anexos 225
Estamos haciendo una investigación sobre aspectos psicológicos de los
enfermos renales, concretamente queremos ver cómo afecta la enfermedad
renal a la vida en general de las personas.
2
El objetivo final es obtener información que nos permita ver cómo se puede
mejorar la asistencia sanitaria a las personas con I.R.C., para que
aumente su bienestar.
•
Esto lo estamos realizando con una muestra de 400 enfermos renales de toda la
Comunidad Autónoma, elegidos al azar.
•
La información que UD me proporcione es absolutamente confidencial. De hecho lo
que realmente nos interesa no son sus datos individuales sino Cómo responden la
mayoría de las personas con I.R.C. a estas cuestiones.
•
Hay muchos datos que son personales e íntimos. Es importante que responda a todos
ellos lo más sinceramente posible.
•
La entrevista tiene dos partes: Una primera parte que haremos juntos y en la que
UD tendrá que responder a las preguntas que yo le haga y una segunda en la que
UD rellenará unos cuestionarios.
•
Preguntar si tiene alguna dificultad para leer y/o escribir y en ese caso se le dice que le
ayudaremos a hacer los cuestionarios.
•
La entrevista es bastante larga ya que como le han dicho durará aproximadamente
una hora y media. La razón de hacerla así es que necesitamos toda la información y
si sólo hacemos una hora tendría UD que venir dos días y creemos que eso le
supondría más esfuerzo.
•
Con esto exploramos si estaría dispuesto a venir otro día en caso de que tengamos
dificultades para hacerla en una sola sesión.
•
Para que no se nos prolongue mucho en el tiempo va a intentar responder de forma
precisa únicamente a lo que yo le pregunte.
•
Si alguna pregunta no está lo suficientemente clara, no dude en decírmelo.
Anexos 226
Anexos 226
DESARROLLO DE LA ENTREVISTA.
•
Adaptar el lenguaje de la entrevista al nivel de comprensión de cada
enfermo/a, haciendo las aclaraciones necesarias que no cambien el
contenido de las cuestiones.
•
Formular las preguntas de forma clara y precisa.
•
Dirigir la entrevista intentando que el enfermo se desvíe lo menos posible
del contenido estricto de las preguntas.
•
Cuando se observe una disminución de la atención, introducir algún
estímulo distractor:
•
Cambio del tono de voz,
•
"¿Se cansa?”
•
"Vamos a cambiar de tema".
•
"¿Qué le parece todo esto?"
•
Si aparece alguna duda anotar con lapicero para resolverla en la reunión
con la investigadora. En cualquier caso, en las preguntas en las que se
presenten dudas, pedir y anotar la máxima información aclaratoria del
propio enfermo/a.
•
El orden de aplicación de los instrumentos será el siguiente:
•
Entrevista.
•
Cuestionario de ansiedad estado: STAI/E.
•
Cuestionario de depresión de Beck.
•
Perfil de salud.
•
Cuestionario de ansiedad rasgo: STAI/R.
•
Dificultades relacionadas con el tratamiento.
•
Si el/la enfermo/a está cansado o agota el tiempo, se le propone la
posibilidad de cumplimentar los dos últimos cuestionarios en su domicilio.
Esto sólo se sugerirá en aquellos casos en los que el/la entrevistado/a no
presente dificultades con la lectura. Si acepta, se le proporcionará un sobre
Con dirección, remite y sello para que lo envíe al centro por correo.
Anexos 227
Anexos 227
COORDINACIÓN CON LA INVESTIGADORA.
•
Materiales:
•
Protocolos de entrevista.
•
Observaciones de la entrevista.
•
Diario.
•
Siempre que sea necesario, contacto telefónico (No permitir
que se acumulen los problemas o dificultades).
•
1ª Entrevista con un paciente: Entrega de materiales definitivos.
•
1ª Reunión (Después de una semana):
•
Revisión del trabajo realizado.
•
Entrega por parte de la investigadora y comentario del
protocolo de codificación inicial.
•
Entrega de la hoja de respuestas abiertas.
•
Solución de problemas.
•
2ª Reunión (Entre la 2ª y 3ª semanas):
•
Revisión de los enfermos entrevistados.
•
Valoración del cumplimiento de los plazos y objetivos.
•
Las posteriores reuniones en función de necesidades: Codificación,
problemas, plazos,...
•
Última reunión para entregar todos los materiales.
•
Los protocolos originales irán en una caja archivadora de cartón.
•
Las hojas de codificación general en dossieres abiertos, agrupadas en
función de la modalidad de tratamiento y ordenados alfabéticamente.
•
Las hojas de los diarios en dossier abierto.
•
Las hojas de los comentarios en dossier abierto agrupadas por
modalidad de tratamiento y ordenadas alfabéticamente.
Anexos 228
Anexos 228
.
CORRECCIÓN Y CODIFICACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS
9.1.
STAI
•
Ver manual de instrucciones. (Spielberger, Goursch y Lushene (1970
Spielberger, Goursch y Lushene, 1970)
•
Los resultados se anotarán en la hoja “Resultados del STAI”.
9.2.
PERFIL DE SALUD
DIMENSIONES ITEMS
Sueño 5, 13, 22, 29, 33
Energía 1, 12, 26
Dolor 2, 4, 8, 19, 24, 28, 36, 38
Reacciones Emocionales 3, 6, 7, 16, 20, 23, 31, 32, 37
Movilidad Física 10, 11, 14, 17, 18, 25, 27, 35
Aislamiento social 9, 15, 21, 30, 34
•
Se obtiene una puntuación para cada dimensión.
•
Esta puntuación es el resultado de sumar una unidad por las respuestas SI de cada
dimensión.
•
La puntuación definitiva se obtiene en forma de porcentaje de respuestas
afirmativas de cada dimensión. Este dato se obtiene al dividir la suma de las
respuestas afirmativas (1 punto por cada una) por el número de items que haya en
cada dimensión.
•
Las puntuaciones de las 5 dimensiones y las de las variables del último grupo se
anotarán en la hoja "Resultados del Perfil de Salud ", la cual aparece en la página
siguiente.
Anexos 229
Anexos 229
D
DIMENSIONES ITEMS Nº
PORCENTAJE
Nº de “Si”
Nº items
x 100
Energía 1, 12, 26
3
Dolor 2, 4, 8, 19, 24, 28,
36, 38
8
Sueño 5, 13, 22, 29, 33
5
Reacciones Emocionales 3, 6, 7, 16, 20, 23,
31, 32, 37
9
Movilidad Física 10, 11, 14, 17, 18,
25, 27, 35
8
Aislamiento social 9, 15, 21, 30, 34 5
RESULTADOS DEL STAI
(Introducir en la base de datos sólo la puntuación centil)
PUNTUACIÓN DIRECTA PUNTUACIÓN
CENTIL
AE P.D. = 30 + -=
AR P.D. = 21 + -=
Anexos 230
Anexos 230
Anexos 231
Anexos 231
AE ó A/E: Ansiedad estado
ALCER: Asociación de Lucha Contra las Enfermedades Renales de Vizcaya
ANOVA: Análisis de la Varianza
AR ó A/R: Ansiedad rasgo
BDI: Inventario de Depresión de Beck. Beck Depresión Inventory
CAPV: Comunidad Autónoma del País Vasco
CV ó CVRS: Calidad de Vida Relacionada con la Salud
DP: Diálisis Peritoneal, no se especifica el tipo
DPCA: Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria
DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EPO: Eritropoyetina Humana Recombinante
ER: Ansiedad estado-rasgo
ERP: enfermedades renales primarias
ESRD: End-Stage Renal Disease
H: Hombre
HADS: Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria. Hospital Anxiety and
Depression Scale
HD: Hemodiálisis, sin especificar si es hospitalaria o domiciliaria;
HDD: Hemodiálisis Domiciliaria
HDH: Hemodiálisis Hospitalaria
IEQ: Illness Effects Questionnaire
IRC: Insuficiencia Renal Crónica.
M: Mujer
MAACL: Multiple Affect Adjective Check List
MHLG: Multidimensional health locus of control
MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory
N: Nº de sujetos de una muestra
NC: Nivel de Confianza
OR: Odds Ratios
P.G.: Población General
Anexos 232
Anexos 232
:
Escala de Ajuste Psicosocial a la Enfermedad. Psychosocial Adjustment to
Illness Scale
QLQ-C30: Cuestionario de Calidad de Vida. Quality of Life Questionnaire
SIP: Perfil de impacto de la enfermedad – Sickness Impact Inventory
SLC-99: Inventario de síntomas psicológicos
SPSS: Statistical Packages for the Social Sciences
STAI: Inventario de ansiedad estado-rasgo. State Trait Anxiety Inventory
SWLS: Escala de Satisfacción con la vida Satisfaction With Life Scale
TR: Trasplante renal
Tx: Trasplante o pacientes trasplantados.
WAIS-R: Escala de Inteligencia Weschler para Adultos Revisada. Weschler Intelligence
Scale for Adults